PEDOMAN PRAKTIK LAPANGAN

PENDIDIKAN DIPLOMA III KESEHATAN GIGI

POLITEKNIK KESEHATAN
KEMENTERIAN KESEHATAN PONTIANAK
TAHUN 2024
 DAFTAR ISI

BAB I. PENDAHULUAN

A. Latar Belakang ………………………………………………… 1

B. Maksud dan Tujuan …………………………………………… 2
C. Ruang Lingkup ……………………………………………....... 3
D. Dasar Hukum ………………………………………………….. 3

BAB II. PERSIAPAN PELAKSANAAN PRAKTIK KERJA LAPANGAN

A. Persyaratan Peserta PKL ………………………………………. 5

B. Administrasi dan Organisasi …………………………………… 5
C. Lahan Praktik Lapangan ……………………………………….. 9
D. Pembiayaan ……………………………………………………. 9
E. Materi............................................................................................ 10

BAB III. PELAKSANAAN PKL

A. Pembekalan ……………………………………………………. 14
B. Pelaksanaan ……………………………………………………. 14

BAB IV. EVALUASI PKL

A. Evaluasi ………………………………………………………... 16
B. Instrument Evaluasi ……………………………………………. 16
C. Waktu Pelaksanaan…......………………………………………. 16
D. Kriteria Kelulusan ……………………………………………... 17
E. Evaluator ……………………………………………………….. 17
F. Sistematika Laporan ……………………………………………. 18

BAB V. PENUTUP ……………………………………………………….. 19

LAMPIRAN
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Proses pembelajaran pendidikan Diploma III Kesehatan Gigi meliputi
pembelajaran teori dan praktik. Hal tersebut sesuai dengan ketentuan
Keputusan Menteri Pendidikan Nasional (Kepmendiknas) Nomor :
232/U/2000 tentang pedoman penyusunan kurikulum pendidikan tinggi
dan penilaian hasil belajar mahasiswa, beban studi pendidikan Diploma
terdiri dari 40 % teori dan 60 % praktik, untuk mencapai tujuan tersebut
diperlukan pembelajaran secara maksimal dan penatalaksanaan
pembelajaran, baik teori maupun praktik yang efektif dan efisien.

Kurikulum Program Diploma III Kesehatan Gigi 2021 mengamanatkan

pembelajaran praktik terdiri dari pembelajaran praktik pelayanan asuhan
keperawatan gigi klinik dan masyarakat serta pembelajaran praktik kerja
lapangan sebagai wadah yang tepat untuk mengaplikasikan pengetahuan
(kognitif), sikap (afektif) dan keterampilan (psikomotor) yang diperoleh
pada saat proses belajar mengajar. Dengan demikian Praktik Kerja
Lapangan adalah suatu program aplikasi dan terpadu dari seluruh
pengalaman belajar sebelumnya ke dalam program pelayanan asuhan
keperawatan gigi klinik dan masyarakat yang dilaksanakan di Puskesmas
atau sarana pelayanan kesehatan lainnya dan juga masyarakat di wilayah
Puskesmas/ instansi pelayanan kesehatan bersangkutan.

Praktik Kerja Lapangan merupakan proses pembelajaran langsung di

tengah-tengah masyarakat untuk menerapkan pengetahuan, sikap dan
keterampilan dalam rangka pembentukan kompetensi Diploma III
Kesehatan Gigi.

1
B. Maksud dan Tujuan
1. Maksud
Praktik Kerja Lapangan bermaksud meningkatkan kemampuan
mahasiswa dalam mengembangkan proses kepemimpinannya yang
diperlukan untuk menciptakan kerjasama baik bersama tim dan dalam
membuat keputusan baik untuk individu maupun tim. Kemampuan
melakukan kerjasama dengan para sejawat anggota tim kesehatan lain
serta mendorong peran anggota tim pemeliharaan kesehatan dalam
memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat.
2. Tujuan
a. Tujuan Umum
Praktik Kerja Lapangan ini bertujuan untuk memberikan
pengalaman belajar dan keterampilan kepada mahasiswa agar
memperoleh hasil yang efektif, efisien dan optimal dalam mencari,
mengolah, menganalisa data/informasi serta menginterpretasikan
hasilnya saat intervensi kepada masyarakat.
b. Tujuan Khusus
Dalam melaksanakan PKL diharapkan mahasiswa mampu :
1) Melakukan kegiatan promotif pada proses pelayanan asuhan
keperawatan gigi individu dan masyarakat
2) Melakukan kegiatan preventif pada proses pelayanan asuhan
keperawatan gigi individu dan masyarakat
3) Melakukan kegiatan kuratif pada proses pelayanan asuhan
keperawatan gigi individu dan masyarakat
4) Mampu melakukan pengkajian data hasil pemeriksaan gigi dan
mulut, menentukan diagnosa, merencanakan perawatan,
melakukan tindakan perawatan, serta evaluasi dengan
menggunakan teknik pelayanan asuhan keperawatan gigi.

2
C. Ruang Lingkup
1. Praktik Kerja Lapangan merupakan proses belajar mahasiswa pada
tahap analisis situasi dan prioritas masalah. Analisis situasi merupakan
tahap awal dari satu siklus pemecahan masalah (Problem Solving
Cycle). Tahapan analisis situasi dimulai dari mengumpulkan data dan
informasi sebanyak-banyaknya tentang kondisi kesehatan wilayah
yang akan berguna dalam menetapkan permasalahan dan dalam rangka
perencanaan program dan analisis hambatan. Selanjutrnya
mengidentifikasikan masalah-masalah kesehatan yang ada dan
merumuskan beberapa masalah kesehatan utama melalui tahapan
penentuan prioritas masalah di wilayah masing-masing.
2. Praktik Kerja Lapangan didasarkaan pada kompetensi dan sub
kompetensi yang tercantum dalam kurikulum D III Kesehatan Gigi
tahun 2021 (Kompetensi dan Sub Kompetensi terlampir).
3. Dalam Praktik Kerja Lapangan beban SKS PKL diterjemahkan ke
dalam hari praktik di lapangan. Mengacu kepada Permenristekdikti no
44 tahun 2015 pasal 17 maka diterjemahkan 1 SKS PKL setara dengan
170 menit, sehingga total waktu yang dibutuhkan untuk sks ( 4 Sks
PKL, setara dengan 168 jam), jika satu hari kita asumsikan 7 jam
kerja, maka diperlukan waktu 24 hari efektif.

D. Dasar Hukum
1. Undang-undang Nomor 20 tahun 2003, tentang Sistem Pendidikan
Nasional (Lembaran Negara Tahun 2003 No.78, Tambahan Lembaran
Negara No.4301);
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 2009 No.144, Tambahan
Lembaran Negara Tahun 2009 No.5063);
3. Peraturan Pemerintah RI Nomor 32 tahun 1996, tentang Tenaga
Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1996 No.49, Tambahan
Lembaran Negara No.3637);

3
4. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 19 Tahun 2005,
tentang Standar Nasional Pendidikan (Lembaran Negara Tahun 2005
No.41, Tambahan Lembaran Negara No.4496);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 17 tahun 2010, tentang Pengelolaan dan
penyelenggaraan Pendidikan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2010 Nomor 23, Tambaahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5105);
6. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 66 Tahun 2010,
tentang Perubahan atas Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2010
tentang Pengelolaan dan Penyelenggaraan Pendidikan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 112, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5157);
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
No.290/Menkes/Per/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran
8. Keputusan Mendiknas Nomor 232/U/2000 tentang Pedoman
Penyusunan Kurikulum Pendidikan Tinggi dan Penilaian Hasil Belajar
Mahasiswa
9. Keputusan Mendiknas Nomor 045/U/2002 tentang kurikulum inti
Pendidikan Tinggi
10. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor:
378/MENKES/SK/III/2007 tentang Standar Keperawatan Gigi.
11. Keputusan Kepala Badan Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber
Daya Manusia Kesehatan Nomor :HK.02.05/I/III/2/02239.1/2011
tentang Kurikulum inti Diploma III Keperawatan Gigi
12. Permenristekdikti no 44 tahun 2015 tentang Standar
Nasional .Pendidikan Tinggi.

4
 BAB II

PERSIAPAN PELAKSANAAN PRAKTIK KERJA LAPANGAN

Dalam pelaksanaan kegiatan Praktik Kerja Lapangan (PKL) diperlukan persiapan

administrasi sebagai berikut:
A. Persyaratan Peserta Praktik Kerja Lapangan
1. Mahasiswa aktif di Jurusan Kesehatan Gigi
2. Telah lulus semua mata kuliah prasyarat (semua mata kuliah semester I
sampai V)
3. Memenuhi persyaratan administrasi sesuai ketentuan yang berlaku
B. Administrasi dan Organisasi
Dalam pengorganisasian penyelenggaraan kegiatan PKL Jurusan Kesehatan
Gigi Pontianak membentuk kepanitian PKL berdasarkan SK Direktur. Panitia
dalam melaksanakan tugasnya bertanggung jawab langsung kepada direktur.
1. Kepanitiaan
a. Panitia PKL

NO KEPANITIAAN NAMA JABATAN

1. Penasehat Dr, Kelana Kusuma Dharma, S.Kp. Direktur Poltekkes
M.Kes Kemenkes
Pontianak
2. Penanggung jawab Hajimi, SKM, M.Kes Pudir I

3 Ketua Pelaksana Amakhul Husna, SKM, MDSc Ketua Jurusan

4. Sekretaris Umum Hervina Dwi Susilawati, S.ST, Ka.Sub.Bag
MDSc AAKPSI
5. Sekretaris Neny Setiawaty Ningsih, S.Si.T, Sekretaris Jurusan
M.Kes
5. Koord. Lapangan Budi Suryana, SKM, S.Si.T, MPH Dosen
6. Koord. Pembekalan drg. Erma Mahmiyah, M.Kes Koord. Akademik

7. Administrasi Didit Kurniawan, S.Kom Staf

8. Bendahara Mery Sartika, S.Tr.Kes Pj. Keuangan

12. Pembimbing 1. drg.Pawarti,MKM Dosen

5
 2. drg. Fathiah, M.Kes Dosen
3. Rusmali, S.Si.T, MDSc Dosen
4. Nike Haryani, S.Si.T, MDSc Dosen
5. drg. Sri Rezki, MSc Dosen
6. Dr. drg. Omry Pakpahan, Dosen
M.Kes
7. Amakhul Husna, SKM, MDSc Dosen
8. drg.Miftah Tri Abadi, M.Kes Dosen
9. drg. Erma Mahmiyah, M.Kes Dosen
10. Halimah, S.Si.T, MDSc Dosen
11. Damhuji, S.Si.T, MPH Dosen
12. drg. Jojok Heru Susatyo, M.Kes Dosen
13. drg. Yeni Maryani, MPH Dosen
14. Rita Herlina, S.Si.T, MPd Dosen
15. Budi Suryana, S.Si.T, SKM, Dosen
MPH
16. Dian Femala, S.Si.T, M.Kes Dosen
17. Neny Setiawaty Ningsih, S.Si.T, Dosen
M.Kes
18. Sumiyem, S.Tr.Kes PLP
19. Siti Anggareni, S.Tr. Kes PLP
20. Mery Sartika, S.Tr.Kes PLP
21. Fradita Fernanda, S.ST PLP
22. Asni, S.Tr.Kes PLP

b. Bagan Alur Pelaksanakan Kegiatan PKL

6
Pelaksanaan PKL terorganisir mengikuti alur pelaksanaan sebagaimana
digambarkan seperti berikut ini :

DIREKTUR
1
POLTEKKES KEMENKES

LAHAN 6 2
PRAKTIK RAPAT KOORDINASI
LAPANGAN 3
KETUA
DI JURUSAN
JURUSAN
(Kajur, sekjur dan
8 Administrasi)
9

HASIL :
 Kalender Kegiatan
11  Tim Buku Pedoman
 Panitia Pelaksana
7
PANITIA PELAKSANA
10
Buku Pedoman
11
PEMBIMBING
12 MAHASISWA
(PEMBEKALAN)
Keterangan :

1. Direktur sebagai Pengarah.

(Melalui bagian Administrasi pendidikan berkoordinasi dengan
Pemerintah Kabupaten/Kota sebagai Lahan PKL).
2. Ketua Jurusan Kesehatan Gigi sebagai Ketua Pelaksana PKL
berkoordinasi dengan Direktur Poltekkes Kemenkes bagian
Administrasi Pendidikan (Pudir I) sebagai Penanggung Jawab.
3. Ketua Jurusan melakukan rapat koordinasi dengan Sekjur,
Koordinator Lapangan dan Penanggung jawab administrasi
pendidikan.

7
4. Merumuskan kalender PKL, Tim Penyusunan Pedoman PKL dan
Panitia Pelaksana.
5. Rumusan hasil rapat koordinasi selanjutnya diusulkan ke Direktur
untuk penerbitan Surat Keputusan (SK) dan sekaligus Ketua Jurusan
menerbitkan surat tugas sebelum SK Direktur diterbitkan agar Tim
Penyusun Pedoman dan Panitia dapat segera malaksanakan tugas.
6. Tim penyusun buku pedoman dan panitia PKL melakukan rapat
berkoordinasi untuk menyusun perencanaan dan melaksanakan
kegiatan dan penggandaan buku pedoman PKL.
7. Tim teknis panitia PKL melaksanakan penjajakan lokasi PKL lahan
praktik.
8. Tim penjajakan lokasi melaporkan hasilnya ke Ketua Jurusan sebagai
bahan untuk penetapan lokasi.
9. Pembagian buku pedoman PKL ke mahasiswa dan seluruh panitia
PKL.
10. Panitia (Tim Teknis) dan Para Pembimbing berkoordinasi untuk
persiapan pelaksanaan pembekalan PKL
11. Panitia dan Pembimbing memberikan pembekalan PKL kepada
Praktikan (Mahasiswa)

2. Perijinan
Pelaksanaan perijinan Praktik Kerja Lapangan dilakukan mulai dari
Jurusan ke instansi yang dituju. Bentuk permohonan dilakukan dalam
bentuk tertulis berupa surat permohonan yang dilampiri dengan
kerangka acuan sesuai dengan jenis PKLnya. Setelah pihak jurusan
mendapat tanggapan/balasan mengenai ijin melaksanakan praktik,
untuk memudahkan pelaksanaan dalam menjalin kerjasama dengan
institusi di luar jurusan sebagai lahan praktik dapat dibuat MoU.
3. Dosen Pembimbing
Dosen Pembimbing Institusi adalah Dosen Tetap/PLP Praktik dengan
pengalaman membimbing klinik minimal 3 tahun.

8
 4. Instruktur Lapangan
Instruktur Lapangan adalah pembimbing yang berasal dari lahan
praktik dengan syarat pendidikan minimal D III Kesehatan Gigi.

C. Lahan Praktik Lapangan

1. Kriteria Lahan Praktik
a. Memiliki pembimbing teknis sesuai kualifikasi jenjang pendidikan
minimal D III Kesehatan Gigi
b. Tersedianya ruang praktik klinik yang dilengkapi dengan alat yang
standar untuk melakukan pemeriksaan dan perawatan
c. Tersedianya sarana sterilisasi meliputi: ruang sterilisasi dan
penyimpanan alat dan bahan
d. Memiliki nota kesepakatan (MoU)

2. Penjajakan Lokasi Praktik

Setelah proses perijinan maka tahap selanjutnya adalah penjajakan lokasi
praktik. Fungsi penjagaan lokasi praktik adalah untuk mengetahui
kelayakan lokasi, apakah lokasi dapat memenuhi tujuan dan tuntutan
kurikulum Jurusan Kesehatan Gigi.

D. Pembiayaan
Pembiayaan dalam kegiatan Praktik Kerja Lapangan ini sudah teralokasi dalam
DIPA/BLU Jurusan Kesehatan Gigi Poltekkes Kemenkes Pontianak tahun
2024

E. Materi
Struktur Program Praktek Kerja Lapangan sebagai Berikut:

9
Kode DOMAIN DESKRIPSI TUJUAN
KG3 VII Praktik Kerja Lapangan dapat 1. Memahami prinsip-prinsip
602 diartikan sebagai suatu program yang kehidupan bermasyarakat dalam
merupakan proses pembelajaran rangka melaksanakan kompetensi
langsung di tengah-tengah D III Keperawatan Gigi
masyarakat untuk menerapkan 2. Melakukan kerja sama tim dalam
pengetahuan, sikap dan keterampilan upaya-upaya kesehatan khususnya
dalam rangka pembentukan pelayanan kesehatan gigi dan mulut
kompetensi Diploma III 3. Melakukan perencanaan kegiatan
Keperawatan Gigi. Dengan demikian pelayanan kesehatan dan asuhan
Praktik Kerja Lapangan adalah suatu keperawatan gigi klinik, sekolah
program aplikasi dan terpadu dari dan masyarakat di Puskesmas /
seluruh pengalaman belajar sarana pelayanan kesehatan lainnya
sebelumnya ke dalam program 4. Melakukan implementasi kegiatan
pelayanan asuhan keperawatan gigi pelayanan kesehatan dan asuhan
klinik dan masyarakat yang keperawatan gigi klinik, sekolah
dilaksanakan di Puskesmas dan atau dan masyarakat di Puskesmas /
sarana pelayanan kesehatan lainnya sarana pelayanan kesehatan lainnya
dan juga masyarakat di wilayah 5. Melakukan kegiatan dental asistensi
Puskesmas/ instansi pelayanan di klinik gigi Puskesmas / sarana
kesehatan bersangkutan. pelayanan kesehatan lainnya
6. Melakukan evaluasi kegiatan
pelayanan kesehatan / kesehatan
gigi dan mulut di Puskesmas /
sarana pelayanan kesehatan lainnya
7. Membuat laporan PKL

No Kompetensi Sub Kompetensi

1. Komunikasi:

10
 Mampu berkomunikasi secara 1. Melakukan komunikasi dengan pasien
efektif dalam melaksanakan asuhan
keperawatan gigi
2. Upaya Peningkatan Kesehatan Gigi
dan Mulut
Mampu menyuluh dalam upaya
meningkatkan derajat kesehatan gigi
dan mulut
3. Pencegahan Penyakit Gigi dan Mulut
/Perlindungan Khusus
1. Mampu untuk melakukan
pemeriksaan dan pencatatan
2. Mampu melaksanakan profilaksis
mulut
4. Asuhan Keperawatan Gigi:
1. Mampu melakukan proses asuhan
keperawatan gigi
2. Mampu melakukan pencabutan
gigi
2. Melakukan pendidikan kesehatan gigi
3. Melakukan pengisian informed consent
4. Melakukan komunikasi terapeutik
1. 1. Mengidentifikasi karakteristik kelompok
sasaran penyuluhan
2. Memberi konseling pemeliharaan kesehatan
gigi
3. 3. Menggunakan media komunikasi untuk
promosi kesehatan
1.1. Melaksanakan pemeriksaan dan
pencatatan OHI-S dan CPIT-N
2.1. Melaksanakan scalling dan poles secara
benar dan aman
2.2. Menginstruksikan teknik menyikat gigi
yang benar
2.3. Melakukan fissure sealent
2.4. Melakukan topikal aplikasi pada pasien
dengan larutan fluor
1.1. Melakukan pengkajian keperawatan gigi
1.2. Merencanakan asuhan keperawatan gigi
1.3. Melakukan diagnosa keperawatan gigi
1.4. Melakukan evaluasi keperawatan gigi
1.5. Melakukan pendokumentasian asuhan
keperawatan kesehatan gigi dan mulut
2.1. Melakukan riwayat, pemeriksaan,
identifikasi dan perencanaan untuk pasien
dengan berbagai kondisi kesehatan gigi
dan mulut.
2.2. Kemampuan untuk melaksanakan
11

3.Mampu melakukan konservasi gigi
4. Mampu melakukan pertolongan
pertama (first aid/relief pain)
12
pencabutan gigi sulung dengan topikal
anaesthesi dan infiltras anaesthesi.
2.3. Kemampuan untuk melaksanakan
pencabutan gigi tetap akar tunggal dengan
infiltrasi anaesthesi.
2.4. Kemampuan melakukan perawatan pasca
pencabutan dan komplikasi.
3.1. Kemampuan mengidentifikasi karies gigi
dan menyeleksi kasus-kasus untuk
dilakukan perawatan konservasi sesuai
dengan kemampuannya / kewenangannya.
3.2. Kemampuan melakukan preparasi kavitas
dan penumpatan (gigi sulung dan gigi tetap
pada satu/dua permukaan menggunakan
amalgam, dan bahan sewarna gigi).
3.3. Kemampuan melakukan preparasi kavitas
dengan excavator dan penumpatan dengan
ART.
3.4. Kemampuan membersihkan dan memoles
gigi dan tumpatan.
4.1. Kemampuan mengelola dan membantu
tindakan darurat medik dan dental.
4.2. Kemampuan melakukan pertolongan
pertama untuk mengurangi rasa sakit pada
penyakit gigi akut.
4.3. Kemampuan mengidentifikasi dan
mengelola keadaan darurat yang terjadi
selama dan sesudah pengobatan gigi.
4.4. Kemampuan memberikan pertolongan
pertama pada trauma maxillo-facial,
absces, periodontitis.
 5.1.Mengenal pengetahuan dasar / bidang
5. Mampu melakukan rujukan kemampuan sendiri.
5.2. Kemampuan mengenal kasus-kasus yang
menjadi kewenangannya dan melaksanakan
rujukan.
5.3. Kemampuan mengenal berbagai penyakit
mulut dan manifestasi beberapa penyakit
infeksi yang harus dirujuk.

BAB III

PELAKSANAAN PRAKTIK LAPANGAN

13
A. Pembekalan
1. Metode/Strategi
Sebelum melaksanakan kegiatan PKL, mahasiswa memperoleh
pembekalan dari dosen atau lahan praktik. Tujuan pembekalan ini agar
mahasiswa mendapat pengetahuan dari materi yang terkait dengan
PKL.
2. Materi
Materi pembekalan yang diberikan sebagai berikut :
a. Etika dalam Pelaksanaan PKL
b. Pelaporan PKL Puskesmas dan Inform Concent
c. Program kerja dan kegiatan Puskesmas
3. Tempat dan Waktu
a. Tempat pembekalan di Jurusan Kesehatan Gigi Pontianak
b. Waktu pembekalan tanggal 2 Februari 2024

B. Pelaksanaan Praktik Kerja Lapangan

1. Tempat

Pelaksanaan Praktik Kerja Lapangan Jurusan Kesehatan Gigi

Poltekkes Kemenkes Pontianak dilaksanakan di 17 Puskesmas Kota
Pontianak. Nama Puskesmas sebagai berikut:

1. UPT Puskesmas Kampung Bali

2. UPT Puskesmas Alianyang
3. UPT Puskesmas Pal Tiga
4. UPT Puskesmas Pal Lima
5. UPT Puskesmas Perumnas I
6. UPT Puskesmas Kom Yos Sudarso
7. UPT Puskesmas Gang Sehat
8. UPT Puskesmas Purnama
9. UPT Puskesmas Kampung Bangka
10. UPT Puskesmas Saigon
11. UPT Puskesmas Kampung Dalam
12. UPT Puskesmas Parit Mayor
13. UPT Puskesmas Telaga Biru
14. UPT Puskesmas Siantan Hulu
15. UPT Puskesmas Perumnas II

14
 16. UPT Puskesmas Parit H Husin II
17. UPT Puskesmas Karya Mulia

2. Waktu pelaksanaan PKL di semester VI selama 24 hari dari tanggal 5

Februari s/d 6 Maret 2024 dengan jumlah sebanyak 91 Mahasiswa

BAB IV

EVALUASI

15
A. Evaluasi
Evaluasi dalam Praktik Kerja Lapangan yaitu untuk menilai kemampuan
mahasiswa dalam menerapkan teori yang berkaitan dengan bidang
kesehatan gigi. Evaluasi dilakukan oleh instruktur praktik yang telah
ditunjuk oleh pimpinan. Hasil evaluasi merupakan nilai akhir yang
dimiliki mahasiswa dan diarsipkan dan bentuk transkrip.

B. Instrumen Evaluasi
Instrumen evaluasi yang digunakan dalam penilaian ini adalah berupa
format penilaian harian yang diisi oleh pembimbing di lokasi PKL
(terlampir)
Instrumen evaluasi dibuat untuk menilai kemampuan mahasiswa peserta
praktik. Apek yang dinilai meliputi :
1. Aspek pengetahuan yang disesuaikan dengan materi praktik
2. Aspek sikap meliputi : tanggung jawab, disiplin, kesungguhan,
inisiatif, sopan santun, kerjasama, kreatifitas, ketelitian,keramahan.
3. Keterampilan disesuaikan dengan jenis PKL
4. Laporan untuk semua jenis PKL

C. Waktu Pelaksanaan
Waktu pelaksanaan penilaian dilakukan pada saat persiapan/pembekalan
dan saat melaksanakan praktik. Pada saat pembekalan dapat dilakukan
penilaian terhadap aspek pengetahuan dan kehadiran di kelas, sedangkan
aspek sikap dan keterampilan dilakukan secara bertahap yaitu pada saat
awal, tengah dan akhir praktik.
Bila pada saat penilaian ada mahasiswa praktik yang tidak lulus, maka
diharuskan mengulang praktik pada aspek pokok bahasan yang dianggap
kurang di lokasi yang sama atau tempat lain sepanjang dilakukan
pendekatan terlebih dahulu. Lama hari praktik mengulang ditentukan
berdasarkan aspek pokok bahasan tersebut.

16
D. Kriteria Kelulusan
Batas minimal nilai kelulusan adalah B

E. Evaluator
Evaluator atau penilai adalah seorang yang ditunjuk oleh pimpinan untuk
melakukan bimbingan dan penilaian kepada mahasiswa peserta praktik.
Penilai ditentukan berdasarkan kriteria yang telah ditentukan. Disamping
menilai mahasiswa praktik, evaluator juga menyerahkan hasil penilaian ke
Jurusan kesehatan Gigi dan melaporkan beberapa hal yang dianggap
penting yang mencakup sikap, pengetahuan dan keterampilan yang
dimiliki mahasiswa peserta praktik atau materi-materi yang diperlukan dan
atau harus dimiliki oleh mahasiswa agar mahasiswa dapat memperoleh
pengalaman selama praktik secara maksimal.

F. Sistematika Laporan
Sistematika laporan akhir yang disusun mahasiswa pedoman sebagai
berikut :
Halaman Judul

17
Halaman Pengesahan
Kata Pengantar
Daftar Isi
Daftar Tabel
Daftar Gambar
Daftar Lampiran
BAB I. PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Sasaran
C. Tujuan
BAB II. ANALISA KEGIATAN
A. Analisa Situasi
1. Data Epidemiologi
2. Data Lingkungan
3. Data Pengkajian Kesehatan Gigi dan Mulut
4. Data Subyektif
B. POA (plann of action)
BAB III. HASIL DAN PEMBAHASAN
1. Hasil
2. Pembahasan
BAB III. PENUTUP
A. KESIMPULAN
B. SARAN

DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN

BAB V

PENUTUP

18
Program Praktik Kerja Lapangan (PKL) bagi peserta didik Jurusan Kesehatan
Gigi Poltekkes Kemenkes Pontianak merupakan kegiatan yang mempunyai arti
strategis, karena peserta didik dapat menerapkan ilmu, keterampilan, dan
pengalamannya yang diperoleh setelah mengikuti kuliah dan praktikum yang
diberikan di intitusi.

Diharapkan dari program PKL yang telah dibakukan melalui Jurusan Kesehatan
Gigi dapat memberikan kontribusi positif bagi peserta didik, sehingga dapat
memperoleh pengalaman praktis yang dapat diharapkan di tempat kerja nanti
setelah lulus dari pendidikan.

Buku Pedoman PKL ini di harapkan dapat memberikan informasi pada pihak-
pihak yang terlibat dalam PKL, sehingga pelaksanaan program PKL yang
diselenggarakan Jurusan Kesehatan Gigi Poltekkes Kemenkes Pontianak dapat
dipersiapkan lebih seksama dan menggunakan sistem serta acuan yang sama,
sehingga kekurangan yang mungkin ada dapat diminimalkan guna mendapatkan
hasil yang optimal.

TATA TERTIB PKL

19
1. Menjaga nama baik alamater Jurusan Kesehatan Gigi Politeknik Kesehatan
Kemenkes Pontianak, berperilaku dan bertutur kata sesuai dengan nilai atau
norma yang berlaku di tempat PKL.
2. Menjaga kesopanan dan tidak dibenarkan melakukan kegiatan yang dapat
menimbulkan gangguan atau kerugian dalam masyarakat.
3. Dilarang melakukan kegiatan yang bersifat politik praktis.
4. Berangkat dan pulang di lokasi PKL mengikuti aturan yang berlaku di lokasi
PKL dan tidak dibenarkan keluar puskesmas tanpa seijin pembimbing
Puskesmas.
5. Pakaian rapi dan seragam PKL
6. Sederhana, tidak memakai perhiasan dan make up yang menyolok
8. Tepat waktu dan selalu mengisi daftar hadir.
7. Kehadiran Mahasiswa PKL adalah 100 % (Seratus Persen)
9. Tidak mengaktifkan Hp pada saat bekerja kecuali pada saat istirahat
10. Selalu menjaga protokol Kesehatan dalam mencegah penyebaran covid 19

20
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK
JURUSAN KESEHATAN GIGI

DAFTAR HADIR MAHASISWA

PRAKTIK KERJA LAPANGAN
Puskesmas :………………………………….

NAMA :

NIM :

Hari : Tanggal:

NO KEGIATAN MASUK PULANG KET

JAM PARAF JAM PARAF

....................................2024

Pembimbing

( )
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK
JURUSAN KESEHATAN GIGI
FORMAT PENILAIAN PRAKTIK LAPANGAN
TAHUN 2024

TEMPAT PRAKTIK :
PROGRAM PENDIDIKAN : D-III Kesehatan Gigi
JENIS KEGIATAN : PKL
TAHUN AKADEMIK : 2023/2024

ASPEK PENILAIAN
NO NAMA PESERTA NIM SIKAP PENGETAHUA KETERAMPILAN NILAI KETERANGAN
N
1

Keterangan Predikat dengan Nilai :

Pontianak, .......................... 2024
PREDIKAT NILAI
A = BAIK SEKALI 79 – 100
Pembimbing PKL
B = BAIK 68 – 78
C = CUKUP 56 – 67
D = KURANG 41 – 55
E = KURANG SEKALI < 40
(.................................)
Catatan : Batas Kelulusan B
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK
JURUSAN KESEHATAN GIGI

SISTEMATIKA PENULISAN LAPORAN

I. KETENTUAN UMUM
1. Setiap mahasiswa/kelompok wajib menyusun laporan kegiatan PKL
2. Penyusuna laporan sesuai format laporan catatan pelaksanaan pelayanan
kesehatan di Lahan Praktik yang telah ditanda tangani oleh pembimbing
Lahan Praktik dan Pembimbing Jurusan dan diketahui oleh Ketua Jurusan.

II. SISTEMATIKA PENULISAN LAPORAN

A. Bagian Awal
1. HALAMAN JUDUL
2. HALAMAN PENGESAHAN
3. KATA PENGANTAR
4. DAFTAR ISI
5. DAFTAR TABEL
6. DAFTAR GAMBAR
7. DAFTAR LAMPIRAN
B. Bagian ISI
BAB I. PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
B. SASARAN
C. TUJUAN
BAB II. ANALISA KEGIATAN
A. ANALISA SITUASI
1. Data Epidemiologi
2. Data Lingkungan
3. Data Pengkajian Kesehatan Gigi dan Mulut
4. Data Subyektif
B. POA (plann of action)
BAB III. HASIL DAN PEMBAHASAN
A. HASIL
B. PEMBAHASAN
BAB III. PENUTUP
A. KESIMPULAN
B. SARAN

DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN
 Daftar Nama Puskesmas, Mahasiswa dan Pembimbing PKL Mahasiswa Prodi D-III
Kesehatan Gigi Poltekkes Kemenkes Pontianak Tahun 2024

NO TEMPAT PKL NAMA NIM PEMBIMBING

MAHASISWA
1 UPT Puskesmas 1. Agung Air Gunawan 211051004 1. Damhuji, S.Si.T, MPH
Kampung Bali 2. Adhewita 211051001 2. drg. Popong Solihat
3. Domita Novianti 211051021 3. Handayani, Amd.KG
4. Paulina Lili 211051065
5. Sindy Vetra 211051080

2 UPT Puskesmas Gang 1. Agus Kurniawan 211051005 1. drg. Jojok Heru

Sehat 2. Julaiha 211051047 Susatyo, M.Kes
3. Kannaya Putri A. 211051048 2. drg. Mariati Tri
4. Nora 211051061 Wahyuni
5. Shindika 211051077 3. Mamik Sugiarti,
6. Maulidiani 211051051 Amd.Kes

3 UPT Puskesmas 1. Bayu Karsa 211051013 1. drg. Miftah Tri Abadi,

Kampung Bangka 2. Elvira Ayuni 211051007 M.Kes
3. Jessy Alpiorida 211051046 2. drg. Yusra Maulisa
4. Putiah Sari 211051066 3. Asmawaty, Amd.KG
5. Sri Wahyuni 211051081

4 UPT Puskesmas 1. Fikri 211051033 1. Fradita Fernanda, S.ST

Kampung Dalam 2. Rani Eka Pratiwi 211051071 2. drg. Niki Putri Irianti
3. Alya Putri Utami 211051008 3. Jumarni, Amd.KG
4. Roslina Esteria 211051075
5. Sheka Seftianda 211051076

5 UPT Puskesmas 1. Zacky Priangga 211051098 1. Rusmali, S.Si.T, MDSc

Telaga Biru 2. Adhinda Fitriani 211051002 2. Siti Anggareni,
3. Lisni 211051049 S.Tr.Kes
4. Miftahul Uluma 211051054 3. drg. Sonya Renny
5. Qarina Diah S. 211051069 Puspitasari
4. Rahmawati, Amd.KG

6 UPT Puskesmas 1. Fatur Hidayah 211051032 1. drg. Fathiah, M.Kes

Perumnas I 2. Aida nisrina 211051006 2. Rebeka Saurlina,
3. Nineng Nadila 211051060 Amd.Kes
4. Refi Fahlepi 211051072 3. Nurhazizah, Amd.Kes
5. Sri Winda 211051082

7 UPT Puskesmas 1. Naufal Nanda Saputra 211051058 1. Neny Setiawaty

Saigon 2. Meri Muti Andriani 211051053 Ningsih, S.Si.T, M.Kes
3. Farzah Eza Asifa 211051029 2. drg. Indri Fibrianti K
 4. Hilya Tuddiniah 211051042 3. Siti Aisyah, Amd.KG
5. Tiwi Utami 211051087
6. Afriani Situmorang 201051002

8 UPT Puskesmas Pal 1. Naufal Ramadefiyanto 211051059 1. Amakhul Husna,

Tiga 2. Indah Ari Purwani 211051044 S.Si.T, MDSc
3. Najwa Putri Fiyan Sakinah 211051099 2. drg. Misbahani
4. Aulia Rahmadanti 211051012 3. Raqibah, Amd.Kes
5 Luluh Indah N 211051050
6. Putri Hanisa 211051067

9 UPT Puskesmas Pal 1. Raffiq Perdana 211051070 1. drg. Sri Rezki, M.Sc
Lima 2. Monica Syafaria Setiawan 211051055 2. drg. Pawarti, M.KM
3. Adibah Rifqah Haya H. 211051003 3. drg. Endang
4. Dede Tri Utari 211051016 Herminingrum
5 Jennie Rose Charry 211051045 4. Rosmalina, Amd.KG
6. Eva Komalasari 211051027

10 UPT Puskesmas 1. Fallahudin 211051028 1. Budi Suryana, S.Si.T,

Alianyang 2. Putri Pramai Sela M. 211051068 SKM, MPH
3. Nanda Rajbani 211051057 2. drg. Yulida Tayyiba
4. Nurizka Fadia A. 211051062 3. Sumaryanti, Amd.KG
5. Fitri Ramadhaniah jamri 211051038

11 UPT Puskesmas 1. Virgilio Jesu Rolandi Wong 211051092 1. Nike Haryani, S.Si.T,
Siantan Hulu 2. Eka Wahyuni 211051023 MDSc
3. Fitrah Saedah 211051037 2. drg. Mayty Rahma
4. Urai Varadiva S. 211051091 Fitria
5. Elisabet Yuliheti 211051025 3. Sri Wiyanti, Amd.Kes

12 UPT Puskesmas Parit 1. Hamas Athar Fayyad 211051039 1. drg. Erma Mahmiyah,
Mayor 2. Eligia Da Silva 211051024 M.Kes
3. Nurul Hafiza 211051063 2. Asni, S.Tr.Kes
4. Imiliana 211051043 3. drg.Netty Herawati
5 Widea Adriana 211051093 4. Rini Kurniawati,
6. Tiyara 211051088 AM.KG
13 UPT Puskesmas 1. Hendro Kurniawan 211051041 1. Dr. drg. Omry
Purnama 2. Cinta Putri Shavira 211051016 Pakpahan, M.Kes
3. Selli Hastuti 211051075 2. drg. Suharyani
4. Susan Nurhasanah 211051083 3. Sartinem, Amd.Kes
5. Syia Manda Ervionita 211051086

14 UPT Puskesmas Kom 1. Yogi 211051096 1. Dian Femala, S.Si.T,

Yos Sudarso 2. Amanda Karina P. 211051009 M.Kes
3. Shinta Vidya Mudita 211051078 2. drg. Dentisia Ari
4. Nurul Qomariah 211051064 3. Ummi Kalsum,
5. Sahara Hinduan 211051074 Amd.KG
6. Eva Devianti 211051026

15 UPT Puskesmas 1. Daeng Febrio Akbar 211051018 1. drg. Yeni Maryani,

Karya Mulia 2. Hamri Syafari 211051040 MPH
3. Meissy Irna Melati 211051052 2. drg. Entang Kurniawati
4. Ulya hildayah 211051090 3. Suhartini, Amd.KG
5. Fatimah Az-Zahra 211051031

16 UPT Puskesmas 1. Wira Yuda 211051094 1. Halimah, S.Si.T,

Perumnas II 2. Firanti Nur Amanda 211051035 MDSc
3. Arsi Hernayanti 211051011 2. Mery Sartika, S.Tr.Kes
4. Tyara Febriani 211051089 3. drg. Nurul Rahmah
5. Bella Juliani 211051014 4. Ratna, Amd.Kes

17 UPT Puskesmas Parit 1. Fitrah Nizar Ulwan 211051036 1. Rita Herlina, S.si.T,
H. Husin II 2. Cintya Martianingrum 211051017 MPH
3. Fiorella Amanda 211051034 2. Sumiyem, S.Tr.Kes
4. Syalu Putri Nariska 211051084 3. drg. Ina Siswa Juniwati
5. Syarla Amani Fatiha 211051085 4. Susiana, Amd.KG