15062023-Buku Panduan PL I (Angkatan Ii)

BUKU PANDUAN
PRAKTIK LAPANGAN I
PROGRAM REKOGNISI PEMBELAJARAN LAMPAU
PROGRAM STUDI D3 REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN
TAHUN AKADEMIK 2022/2023
PROGRAM STUDI D3 REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SAPTA BAKTI
i
TIM PENYUSUN
Buku Pedoman Praktik Lapangan I Program Rekognisi Pembelajaran Lampau (RPL) Program Studi DIII Rekam
Medis dan Informasi Kesehatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Sapta Bakti
Tim Perumus
Penasehat
Hj. Djusmalinar, SKM, M.Kes
Penulis
Nofri Heltiani, S.Si, M.Kes
Deno Harmanto, S.Kep, M.Kes
Khoirunnisa Nahda Hanifa, S.Tr.Kom.RM
ii
KATA PENGANTAR
Puji syukur penyusun panjatkan kehadirat Allah SWTyang telah melimpahkan rahmad dan hidayah-Nya,
sehingga dapat menyelesaikan penulisan Buku Panduan Praktik Lapangan I bagi Mahasiswa RPL Program
Studi DIII Rekam Medis dan Informasi Kesehatan. Buku ini disusun dengan harapan agar dapat memberikan
teknik atau cara Praktik Kerja Lapangan di Unit Kerja Rekam Medis khususnya di Rumah Sakit.
Dalam Buku Panduan Praktik Lapangan I terdapat materi dan lembar kerja mahasiswa tentang Alur dan
Prosedur Pendaftaran Pasien Rawat Jalan/Rawat Inap/Gawat Darurat, Registrasi Pasien Manual dan/atau
Elektronik, Indentifikasi Pasien (Penamaan dan Penomoran), Assembling, Klasifikasi Kodefikasi, Indeks serta
Sistem Penyimpanan dan Penjajaran (Retensi, Penyusutan dan Pemusnahan).
Penyusun berterima kasih kepada semua pihak yang telah membantu penyusunan buku panduan ini, dan
penyusun dengan senang hati mengharapkan masukan, kritikan dan sarana dari pihak manapun untuk
perbaikan bersama dari kesempurnaan buku ini. Besar harapan kami panduan ini dapat membantu mahasiswa
dalam melakukan Praktik Lapangan I di lahan Praktik.
Bengkulu, Juni 2023
Penyusun
iii
DAFTAR ISI
Halaman
COVER ……………………………………………………………………………………………………... i
TIM PENYUSUN …………………………………………………………………………………………... ii
DAFTAR ISI ………………………………………………………………………………………………... iii
KATA PENGANTAR ……………………………………………………………………………………… iv
IDENTITAS MAHASISWA ……………………………………………………………………………….. v
BAB I PENDAHULUAN …………………………………………………………………………………. 1

A. Latar Belakang ………………………………………………………………………………. 1
B. Tujuan ………………………………………………………………………………………… 1
BAB II VISI, MISI DAN TUJUAN PROGRAM STUDI DIII REKAM MEDIS DAN INFORMASI 2
KESEHATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SAPTA BAKTI ………………....
A. Visi Program Studi …………………………………………………………………………… 2
B. Misi Program Studi ………………………………………………………………………….. 2
C. Tujuan Program Studi ………………………………………………………………………. 2
BAB III SASARAN PEMBELAJARAN …………………………………………………………………. 3

A. Kompetensi dan Target yang Harus Dicapai oleh Mahasiswa ………………………….. 3
B. Peserta dan Lokasi Praktik …………………………………………………………………. 6
C. Waktu …………………………………………………………………………………………. 6
D. Tata Tertib Praktik Lapangan ……………………………………………………………….. 7
E. Evaluasi ………………………………………………………………………………………. 8
BAB IV SISTEMATIKA PENULISAN LAPORAN PRAKTIK LAPANGAN I ……………………..... 9
BAB V PENUTUP …………………………………………………………………………………………. 10
LAMPIRAN ……………………………………………………………………………………………….... 11
Loogbook Praktik Lapangan I ……………………………………………………………………… 11
Kompetensi Praktik Lapangan I …………………………………………………………………… 13
Lembar Kerja Praktik Lapangan I ………………………………………………………………… 25
iv
IDENTITAS MAHASISWA
Nama : …………………………………………………………………………………………
NIM : 20……….
Tempat/Tanggal Lahir : …………………………… / …………………………………….19…
Jenis Kelamin : L/P *)pilih salah satu
Alamat : …………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………
Telepon/HP : 08………………………..
Tingkat/Semester : I/I
Lokasi Praktik Lapangan : …………………………………………………………………………………………
Nama Anggota Kelompok:
1. ……………………………………………………….
2. ……………………………………………………….
3. ……………………………………………………….
4. ……………………………………………………….
5. ……………………………………………………….
6. ……………………………………………………….
7. ……………………………………………………….
8. ……………………………………………………….
9. ……………………………………………………….
Mahasiswa,
Pasfoto
3x4
……………………………………….
NIM.
v
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Dalam rangka mencapai visi “Menghasilkan perekam medis dan informasi kesehatan yang terampil dan
kompeten dalam bidang kodefikasi di fasilitas pelayanan kesehatan di se-Sumbagsel Tahun 2030, serta
memberikan pengalaman dan keterampilan bagi mahasiswa Program Diploma III Rekam Medis dan
Informasi Kesehatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Sapta Bakti, diperlukan Praktik Lapangan di Unit /
Bagian Rekam Medis (Medical Record). Hal ini sesuai dengan pendidikan tingkat Diploma yang memberikan
porsi lebih besar pada praktik disamping teori yang diberikan. Praktik Lapangan ini diwujudkan dalam Mata
Kuliah Manajemen Rekam Medis yang merupakan Mata Kuliah Keahlian dengan bobot 2 SKS pada
Semester I.
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Mahasiswa mampu memberikan pelayanan pada pasien dan melakukan pengelolaan rekam medis di
Unit Kerja Rekam Medis Rumah Sakit.
2. Tujuan Khusus
Setelah melaksanakan Praktik Lapangan I diharapkan mahasiswa mampu:
1. Mampu mengidentifikasi alur prosedur rekam medis dan pelayanan pasien di Unit RJ, RI dan IGD,
meliputi:
a. Penerimaan pasien RJ, RI, IGD baru/lama
b. Melakukan prosedur pasien masuk untuk di rawat inap dan rawat darurat.
c. Prosedur selama pasien dirawat sesuai kedatangan.
2. Mampu melaksanakan sistem registrasi pasien rawat jalan dan rawat inap, meliputi:
a. Sistem penamaan pasien
b. Sistem penomoran pasien
c. Sumber/bank nomor rekam medis
d. Pembuatan Kartu Identitas Berobat (KIB) dan Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP)
e. Melakukan indeksing pasien dengan medis tersedia manual maupun elektronik
f. Mengisi identitas data sosial jenis-jenis formulir
g. Mengisi jenis-jenis buku register pendaftaran pasien baru/lama rawat jalan/inap
h. Melengkapi berkas rekam medis
3. Mampu menyusun dan membuat indeksing/tabulasi dengan menggunakan kartu
indeks/komputerisasi, meliputi:
a. Indeks pasien
b. Indeks wilayah
c. Indeks penyakit/diagnosa
d. Indeks dokter
e. Indeks tindakan
f. Indeks obat-obatan
g. Indeks kematian
1
4. Mampu melakukan kegiatan assembling berkas rekam medis, meliputi:
a. Perakitan berkas rekam medis pasien baru/lama (kunjungan baru) RJ, RI dan IGD sebelum
pelayanan.
b. Menyusun kembali berkas rekam medis RJ, RI dan IGD setelah pelayanan.
c. Mendistribusikan rekam medis ke Unit yang bersangkutan.
5. Mampu melakukan kegiatan penyimpanan, pengambilan kembali (retrieval) rekam medis untuk
kepentingan pelayanan atau lainnya, termasuk pembuatan/pemanfatan tracer rekam medis serta
penjajaran rekam medis sesuai kebijakan rumah sakit.
6. Mampu melakukan retensi, penyusutan dan pemusnahan berkas rekam medis, meliputi: pemilahan,
penyimpanan berkas rekam medis inaktif, penilaian dan pemusnahan berkas rekam medis.
7. Menetapkan kode diagnosis chapter:
a. Bab IX (I00-I99); Penyakit pada System Sirkulasi/Caardiovaskular
b. Bab X (J00-J99); Penyakit pada System Respirasi/Pernafasan
c. Bab XIII (M00-M99); Penyakit Sistem Musculoskeletal dan Jaringan Ikat.
2
BAB II
VISI, MISI DAN TUJUAN PROGRAM STUDI DIII REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN
A. Visi Program Studi

Menghasilkan Perekam Medis dan Informasi Kesehatan yang Terpercaya dalam Bidang Kodefikasi di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan se-Sumbagsel Tahun 2030”
B. Misi Program Studi

1. Menyelenggarakan pendidikan berorientasi hybrid learning di bidang rekam medis dan informasi
kesehatan.
2. Menyelenggarakan penelitian dan pengabdian kepada msyarakat untuk pengembangan pembelajaran
dan pengakuan IPTEKS bagi seluruh dosen rekam medis dan informasi kesehatan dalam rangka
memecahkan masalah kesehatan, mutu, manajemen dan sistem informasi kesehatan.
3. Menerapkan sistem penjaminan mutu Program Studi DIII Rekam Medis dan Informasi Kesehatan sesuai
SNPI menuju manajemen yang berkualitas, efisien, efektivitas dan professional.
4. Membina kerjasama dan kemitraan dengan berbagai institusi pendidikan, pemerintah daerah, pelayanan
kesehatan baik local, regional, nasional maupun internasional dalm rangka tri dharma perguruan tinggi
dan membuka peluang kerja bagi lulusan serta mampu mengantisipasi perkembangan kemajuan
teknologi dan tuntutan konsumen.
5. Menerapkan tata kelola program studi yang sehat.
C. Tujuan Program Studi

1. Menjadi program studi yang mampu menghasilkan lulusan yang kompeten.
2. Menjadi program studi yang mampu menghasilkan lulusan tenaga kesehatan amanah, responsive.
3. Menjadi program studi yang mempu menghasilkan penelitian civitas akademika yang menjadi masalah
kesehatan di masyarakat.
4. Menjadi program studi yang mampu melaksanakan kerjasama dan kemitraan dengan berbagai institusi
pendidikan dan pelayanan kesehatan untuk mendukung pelaksanaan kegiatan akademik, penelitian dan
pengabdian kepada masyarakat.
5. Menjadi program studi yang mampu menerapkan sistem penjaminan mutu pendidikan tinggi antara
penyelenggaraan pendidikan dengan pendidikan tinggi.
3
BAB III
SASARAN PEMBELAJARAN
A. Kompetensi dan Target yang Harus Dicapai oleh Mahasiswa

1. PROFESIONALISME YANG LUHUR, ETIKA DAN LEGAL
Kompetensi Inti:
Mampu melaksanakan sistem rekam medis dan informasi kesehatan secara profesional sesuai dengan
nilai dan prinsip ketuhanan, moral, luhur, etika, disiplin, hukum dan sosial budaya.
Mahasiswa Rekam Medis dan Informasi Kesehatan mampu:
a. Berketuhanan Yang Maha Esa
1) Bersikap dan berperilaku sebagai individu yang berketuhanan Yang Maha Esa dalam
melaksanakan sistem rekam medis dan informasi kesehatan.
2) Bersikap jujur dan mengutamakan kepentingan pelayanan diatas kepentingan pribadi dan
golongan.
b. Bermoral, Beretika dan Disiplin

1) Bersikap dan berperilaku sesuai kode etik profesi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan.
2) Senantiasa mempertimbangkan nilai-nilai moral yang berlaku di masyarakat dalam pelaksanaan
pelayanan rekam medis dan informasi kesehatan.
3) Mampu bersikap dan bertindak pada pelanggaran etika yang diketahui di fasilitas pelayanan
kesehatan.
4) Disiplin dan patuh pada standar profesi dan pelayanan rekam medis dan informasi kesehatan.
c. Sadar dan Taat Hukum

1) Memahami perundang-undangan dan peraturan kesehatan yang mengatur secara langsung
maupun tidak langsung Perekam Medis dan Informasi Kesehatan.
2) Bertanggungjawab dan menyadari konsekuensi hukum profesi Perekam Medis dan Informasi
Kesehatan.
3) Mentaati perundang-undangan dan peraturan yang berlaku.
4) Berperan serta dalam penegakan hukum dan keadilan sesuai bidang Perekam Medis dan
Informasi Kesehatan.
d. Berwawasan Sosial Budaya

1) Memahami aspek sosial dan budaya dalam pelayanan Rekam Medis dan Informasi Kesehatan.
2) Menghargai berbagai perbedaan karena latar belakang agama, suku, budaya, gender,
keterbatasan fisik dan lain sebagainya, dalam pelaksanaan tugas dan fungsi sebagai Perekam
medis dan Informasi Kesehatan.
e. Berperilaku Profesional
1) Memahami dan senantiasa menjalankan pekerjaan Perekam Medis dan Informasi Kesehatan
sesuai standar yang berlaku.
2) Mengutamakan kepentingan pengguna jasa pelayanan Rekam Medis dan Informasi Kesehatan.
3) Bekerjasama, berkoordinasi dan berkolaborasi dengan sesama Perekam Medis dan Informasi
Kesehatan dan tenaga kesehatan lain.
4) Mengelola pelayanan rekam medis dan informasi kesehatan dalam berbagai tingkatan organisasi/
jenis fasilitas kesehatan.
4
2. MAWAS DIRI DAN PENGEMBANGAN DIRI
Kompetensi Inti:
Mampu menyelenggarakan pelayanan rekam medis dan informasi kesehatan dengan menyadari
keterbatasan, mengatasi masalah personal, mengembangkan diri, mengikuti penyegaran dan
peningkatan pengetahuan secara berkesinambungan serta mengembangkan pengetahuan dan
keterampilan untuk penyelenggaraan pelayanan yang optimal.
Mahasasiwa Rekam Medis dan Informasi Kesehatan mampu:
a. Menerapkan Sikap Hati-Hati dan Mawas Diri
1) Senantiasa berperilaku cermat dan teliti dalam setiap langkah/ kegiatan untuk menghindari
kesalahan dan ketidaktepatan pelayanan.
2) Mengenal dan memahami keterbatasan pengetahuan dan ketrampilan dalam pengelolaan,
pelayanan rekam medis dan informasi kesehatan.
3) Tanggap terhadap tantangan pengembangan keprofesian maupun pelayanan rekam medis dan
informasi kesehatan.
4) Mengatasi keterbatasan kemampuan diri melalui konsultasi kepada yang lebih mampu di bidang
rekam medis dan informasi kesehatan dan kolaborasi dengan semua pihak untuk pengelolaan
rekam medis dan informasi kesehatan berkualitas.
5) Menerima dan merespon positif umpan balik dari pihak lain untuk pengembangan diri.
b. Mempraktikkan belajar sepanjang hayat

1) Mempertahankan kompetensi yang dimiliki melalui berbagai kegiatan pengembangan keprofesian
2) Mengembangkan pengetahuan dan ketrampilan untuk menyesuaikan dengan perkembangan imu
pengetahuan dan teknologi dalam bidang rekam medis dan informasi kesehatan, melalui
kemampuan identifikasi kelemahan dan kebutuhan pengembangan
3) Berperan aktif dalam upaya pengembangan keprofesian.
3. KOMUNIKASI EFEKTIF
Kompetensi Inti:
Mampu menggali, mengumpulkan informasi dari pemangku kepentingan, untuk digunakan sebagai bahan
pengambilan keputusan dalam pelayanan rekam medis dan informasi kesehatan.
a. Berkomunikasi dengan Pengguna Jasa Pelayanan Kesehatan
1) Menggali data dan informasi dari berbagai sumber.
2) Menyajikan data dan informasi melalui berbagai media untuk penyampaian data dan informasi
terkait pelayanan rekam medis dan informasi kesehatan.
3) Mengembangkan dan melaksanakan berbagai pendekatan untuk pembentukan kerjasama yang
efektif dengan semua pihak terkait dalam pengelolaan dan pelayanan rekam medis dan informasi
kesehatan.
4) Memberikan edukasi kepada pengguna jasa pelayanan rekam medis dan informasi kesehatan
untuk meningkatkan kesadaran semua pihak yang berkepentingan dengan data dan informasi
kesehatan.
b. Berkomunikasi dengan Mitra Kerja

1) Melakukan Konsultasi dan koordinasi dengan antar Perekam Medis dan Informasi Kesehatan
untuk pemberian pelayanan yang terkoordinasi.
2) Melakukan Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain untuk pelayanan rekam medis dan informasi
kesehatan secara terintegrasi.
5
3) Membangun jejaring komunikasi dengan tenaga kesehatan lain dengan lingkup lokal, nasional,
regional, dan internacional.
c. Penggunaan bahasa yang efektif

1) Mengembangkan dan membangun komunikasi efektif dengan penggunaan bahasa yang benar,
santun, dan mudah dipahami dengan seluruh pihak terkait
2) Mengembangkan komunikasi yang konstruktif dan efektif dalam pelayanan rekam medis dan
informasi kesehatan
4. KETERAMPILAN KLASIFIKASI KLINIS, KODIFIKASI PENYAKIT, DAN MASALAH KESEHATAN

LAINNYA, SERTA PROSEDUR KLINIS
a. Memahami konsep klasifikasi klinis, kodifikasi penyakit, dan masalah kesehatan lainnya, serta
prosedur klinis
1) Mengembangkan dan mengimplementasikan petunjuk standar klasifikasi klinis, kodifikasi penyakit,
dan masalah kesehatan lainnya, serta prosedur klinis
2) Memahami struktur, karakteristik sistem klasifikasi klinis, dan kodefikasi, dan masalah kesehatan
lainnya, serta prosedur klinis yang digunakan diberbagai tingkatan pelayanan kesehatan di
Indonesia, serta internasional
3) Memahami jenis-jenis klasifikasi, kodefikasi penyakit, dan masalah kesehatan lainnya, serta
prosedur klinis
b. Mampu menggunakan berbagai jenis klasifikasi klinis, penyakit dan masalah kesehatan lainnya, serta
prosedur klinis
1) Menggunakan klasifikasi klinis, kodifikasi penyakit dan masalah kesehatan lainnya seperti;
International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems ( ICD) di rumah
sakit umum
2) Menggunakan Klasifikasi prosedur klinis seperti: International Classification of Procedures di
rumah sakit umum
c. Mampu memahami dan menggunakan sistem pembiayaan pelayanan kesehatan yang menggunakan
dasar klasifikasi klinis, kodifikasi penyakit dan masalah kesehatan lainnya, serta prosedur klinis
1) Mampu memahami sistem pembiayaan secara manual maupun elektronik
2) Mampu menggunakan sistem pembiayaan secara manual maupun elektronik
3) Mampu menganalisis sistem pembiayaan secara manual maupun elektronik
4) Mampu mengevaluasi sistem pembiayaan secara manual maupun elektronik
d. Mampu memahami, membuat, dan menyajikan statistik dari klasifikasi penyakit dan masalah
kesehatan lainnya, serta prosedur klinis
1) Mampu memahami statistik dari klasifikasi penyakit dan masalah kesehatan lainnya, serta
prosedur klinis
2) Mampu membuat statistik dari klasifikasi penyakit dan masalah kesehatan lainnya, serta prosedur
klinis
3) Mampu menyajikan statistik dari klasifikasi penyakit dan masalah kesehatan lainnya, serta
prosedur klinis
4) Mampu menganalisis statistik dari klasifikasi penyakit dan masalah kesehatan lainnya, serta
prosedur klinis
6
5) Mampu mengevaluasi statistik dari klasifikasi penyakit dan masalah kesehatan lainnya, serta
prosedur klinis
5. MANAJEMEN PELAYANAN REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN

Kompetensi inti
Mampu mengelola pelayanan rekam medis yang bermutu sesuai alur sistem untuk memastikan rekam
medis tersedia saat diperlukan untuk pelayanan pasien secara manual dan elektronik di fasilitas
pelayanan kesehatan.
a. Mampu mengelola pelayanan rekam medis dan informasi kesehatan dengan berbagai media
1) Mengelola pelayanan rekam medis dan informasi kesehatan manual
2) Mengelola pelayanan rekam medis dan informasi kesehatan elektronik
b. Mampu mengelola pelayanan rekam medis dan informasi kesehatan di seluruh fasilitas kesehatan, di
antaranya Rumah Sakit.
c. Mampu mengelola mutu pelayanan rekam medis dan informasi kesehatan

1) Memahami konsep mutu pelayanan rekam medis dan informasi kesehatan
2) Menggunakan indikator mutu pelayanan rekam medis dan informasi kesehatan
3) Memanfaatkan indikator mutu pelayanan rekam medis dan informasi kesehatan untuk
meningkatkan kualitas.
d. Mampu menjaga Privasi, Keamanan dan Kerahasian Data dan Infomasi

1) Mengatur hak akses membuka rekam medis dan informasi kesehatan sesuai dengan kewenangan
individu.
2) Memperoleh surat kuasa dari pasien sebelum melepaskan informasinya ke pihak yang
berkepentingan.
Sumber: SK DPP Pormiki Nomor 14/PORMIKI/SK/VIII/2018
B. Peserta dan Lokasi Praktik

 Mahasiswa Angkatan II Program RPL Program Studi DIII Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Sekolah
Tinggi Ilmu Kesehatan Sapta Bakti Bengkulu Tahun Akademik 2022/2023 berjumlah 10 orang mahasiswa
yang tersebar di 9 lokasi praktik, yaitu 1 orang di RS. Hermina Palembang, 1 orang RS. Ar Rasyid
Palembang, 1 orang di RS Myria Palembang, 1 orang di RSUD Embung Fatimah Batam, 2 orang di
RSUD Rejang Lebong, 1 orang di RS Kepahiyang, 1 orang di UPTD Tempirai Sumatera Selatan, 1 orang
di UPTD Suakjaya Sumatera Selatan dan 1 orang di UPTD Bayung Lencir Sumatera Selatan selama 2
minggu.
 Praktik akan dilaksanakan di unit/bagian rekam medis rumah sakit. Apabila diperlukan, data dapat diambil
pada bagian lain dengan seizin rumah sakit, di antaranya:
1. Ruang Rekam Medis
2. Ruang Coder
C. Waktu
Kegiatan Praktik Lapangan I Rekam Medis dan Informasi Kesehatan dimulai dari 19 Juni s.d 1 Juli 2023.
7
D. Tata Tertib Praktik Lapangan
1. Mematuhi Protokol Kesehatan
a) Wajib rapid test sebelum melaksanakan praktik di rumah sakit.
b) Wajib melakukan 3M yaitu Memakai Masker, Mencucuii tangan minimal 20 detik sebelum dan
sesudah melaksanakan praktik di rumah sakit dan Menjaga Jarak.
2. Uniform dan Peraturan Individu

Mahasiswa diharuskan mengenakan seragam dan aksesoris yang telah ditentukan yaitu;
a) Memakai uniform (Hijau-Hijau lengkap dengan tanda pengenal (name taq dan pin), termasuk bagi
mahasiswa yang mengenakan pakaian muslim sesuai dengan ketentuan atau aturan uniform praktik
yang berlaku).
b) Bagi mahsiswa putri yang tidak menggunakan jilbab harus memakai kap sesuai dengan model yang
sudah ditentukan dan rambut disanggul rapi.
c) Memakai sepatu tumit rendah dengan warna putih, alas kaki karet/tidak berbunyi.
d) Tidak berkuku panjang, cat kuku dan tidak bermake-up berlebihan.
e) Tidak diperbolehkan memakai perhiasan, kecuali jam tangan/arloji.
3. Kehadiran
Praktik Lapangan dilaksanakan sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan dengan presentasi kehadiran
100%, dengan ketentuan jam dinas sebagai berikut;
a. Setiap mahasiswa harus praktik sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan.
b. Bagi mahasiswa yang tidak dinas sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan harus memberikan
alasan tertulis yang sah minimal sehari setelah tidak masuk praktik, dengan diketahui oleh
pembimbing akademik praktik.
c. Mahasiswa tidak hadir tanpa surat keterangan resmi harus mengganti dinas sebanyak 3 (tiga) kali
lipat dari jadwal yang ditentukan, sedangkan dengan surat keterangan resmi izin/sakit harus
mengganti dinas sesuai dengan ketidakhadiran dinasnya.
d. Apabila sakit lebih dari 3 (tiga) hari harus melampirkan surat keterangan dari dokter.
e. Setiap peserta wajib membawa buku harian praktik lapangan pada saat melakukan bimbingan baik
kepada CI maupun dosen pembimbing parktik di kampus.
f. Setiap peserta wajib mengikuti presentasi praktik lapangan sesuai dengan jadwal yang telah
ditentukan.
4. Laporan
a. Mahasiswa harus membuat laporan setiap hari sesuai dengan kompetensi yang harus dicapai.
b. Setiap Laporan harus disetujui oleh CI dan dosen pembimbing akademik praktik.
c. Bagi mahasiswa yang tidak membuat laporan ataupun terlambat mengumpulkan laporan maka
diangggap Alpa (1 hari alpa mengganti 3 hari dinas).
d. Pada akhir praktik, bagi mahasiswa yang laporannya tidak mencukupi target dianggap TIDAK LULUS
pada PL I.
5. Etika
a. Wajib mematuhi dan melaksanakan peraturan/tata tertib yang ada di tempat praktik.
b. Wajib menggunakan uniform lengkap.
c. Tidak boleh merokok di area lahan praktik.
d. Tidak boleh memakai perhiasan kecuali jam tangan dan subang/anting-anting yang tidak
mencolok/besar.
8
e. Tidak membawa barang-barang berharga dan berbahaya pada saat dinas.
f. Penggunaan handphone harus dibatasi pada hal-hal yang sangat penting/mendadak dan apabila
pada saat bekerja handphone harus di keep silent.
g. Bila mahasiswa melanggar ketentuan diatas akan diberikan sanksi sebagai berikut;
1) Diberikan peringatan pertama berupa teguran lisan.
2) Bila masih mengulangi kesalahan harus membuat pernyataan tertulis untuk tidak mengulangi
perbuatannya.
3) Bila 3x membuat kesalahan, maka nilai akan dikurangi.
E. Evaluasi
Skor Mahasiswa
No Komponen yang Dinilai Bobot
Min - Mak 1 2 dst
A. Praktik Lapangan 50%
1. Integritas (Etika dan Moral) 3 - 3
2. Keahlian berdasarkan bidang ilmu (kompetensi)
a. Identifikasi Alur Pelayanan pada Pasien dan 2 - 2
Alur Pengelolaan Rekam Medis
b. Registrasi Pasien 2 - 3
c. Klasifikasi Kodefikasi 5 - 6
d. Indeksing 4 - 5
e. Assembling 5 - 6
f. Penyimpanan dan Penjajaran serta 4 - 5
Pengambilan Kembali Rekam Medis (retrival)
g. Retensi, Penyusutan dan Pemusnahan 4 - 5
3. Penggunaan teknologi informasi 3 - 4
4. Komunikasi 3 - 4
5. Kerjasama dalam tim 3 - 4
6. Pengembangan diri 3 - 4
Jumlah 41 - 55
B. Persentasi Laporan 50%
1. Penyajian 5 - 10
a. Ketepatan waktu
b. Media penyajian
c. Kemampuan penyajian
2. Tanya jawab 20 - 25
a. Kemampuan menjawab
b. Ketepatan menjawab
3. Sikap 5 - 10
Jumlah 30 - 45
Total Jumlah 71 - 100
Nilai Batas Lulus: 71
9
BAB IV
SISTEMATIKA PENULISAN LAPORAN PRAKTIK LAPANGAN I
Bagian Awal
Halaman Judul
Halaman Pesetujuan
Lembar Pengesahan
Kata Pengantar
Daftar Isi
Daftar Tabel
Daftar Gambar
Daftar Singkatan
Daftar Lampiran
Bagian Inti
Bab I Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Tujuan
C. Manfaat
1. Rumah Sakit
2. Pendidikan
3. Mahasiswa
D. Ruang Lingkup
1. Waktu
2. Lokasi Praktik
3. Materi
Bab II Teori
A. Rekam Medis
B. Manajemen Rekam Medis
Bab III Hasil Kegiatan dan Pembahasan

A. Hasil Kegiatan
1. Gambaran Umum Rumah Sakit (Lokasi Praktik)
2. Manejemen Rekam Medis
B. Pembahasan
Manejemen Rekam Medis
Bab IV Simpulan dan Saran

A. Simpulan
B. Saran
Bagian Akhir
Daftar Pustaka
Lampiran
10
BAB V
PENUTUP
Setelah membaca Buku Panduan Praktik Lapangan I ini, diharapkan mahasiswa Program RPL Program Studi
Diploma III Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Sapta Bakti dapat
meningkatkan keterampilan di bidang Rekam Medis dan Informasi Kesehatan. Disamping itu dapat juga
dijadikan panduan oleh pembimbing lahan dan pembimbing akademik dalam melaksanakan proses bimbingan
terhadap mahasiswa dan dapat bermanfaat bagi mahasiswa dalam menjalankan Praktik Lapangan I di Rumah
Sakit di Wilayah Sumbagsel.
11
LOOG BOOK
PRAKTIK LAPANGAN I
12
LOOG BOOK PRAKTIK LAPANGAN I
PROGRAM STUDI DIII REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN
CI Dosen Pembimbing
Instalasi/ Capaian
No Tgl/Bln/Thn
Ruang Kompetensi
Bimbingan Paraf Bimbingan Paraf
1.
2.
3.
dst..
13
KOMPETENSI
PRAKTIK LAPANGAN I
14
LAPORAN PRAKTIK LAPANGAN I
Tujuan 1 : Mengidentifikasi alur prosedur rekam medis dan pelayanan pasien di Unit RJ, RI dan IGD
Teoritis :
Alur dan Prosedur Pasien
Alur dan Prosedur Berkas Rekam Medis
Referensi:
Sudra, R. 2014. Rekam Medis. Tangerang Selatan: Universitas Terbuka.
Kebijakan/SOP :
Bahasan dan Saran (Solusi)
Mengetahui
Dosen Pembimbing Akademik, Koordinator/Supervisor,
………………………………………... ………………………………………...
NIDN. NIP.
15
Tujuan 2 : Melaksanakan sistem registrasi pasien rawat jalan dan rawat inap
Teoritis :
Registrasi Pasien Rawat Jalan
Pasien Baru Pasien Lama
1. Menyapa pasien 1. Menyapa pasien
2. Menanyakan Surat Pengantar dari Faskes (untuk 2. Menanyakan apakah surat pernah berobat atau
mengetahui apakah pasien umum/bpjs) belum
3. Memberikan Nomor Rekam Medis dan mencatat 3. Menanyakan Surat Pengantar dari Faskes (untuk
di Buku Penggunaan No.RM (Bank No.RM) mengetahui apakah pasien umum/bpjs)
4. Membuatkan KIB dan memberikan pada pasien 4. Meminjam KIB dan mengembalikan pada pasien
5. Membuatkan KIUP dan menyimpannya di laci 5. Mengambil KIUP dan menyimpannya kembali di
KIUP sesuai dengan abjad nama pasien laci KIUP sesuai dengan abjad nama pasien
6. Mencatat kunjungan pasien di Buku Registrasi 6. Mencatat kunjungan pasien di Buku Registrasi
Poliklinik (manual) dan di SIM-RS (elektronik). Poliklinik (manual) dan di SIM-RS (elektronik).
Registrasi Pasien Inap

Pasien Baru Pasien Lama
1. Menyapa keluarga pasien/pasien 1. Menyapa keluarga pasien/pasien
2. Menanyakan surat rujukan dirawat 2. Menanyakan surat rujukan dirawat
3. Memberikan Nomor Rekam Medis dan mencatat 3. Meminjam KIB dan mengembalikan pada
di Buku Penggunaan No.RM (Bank No.RM) keluarga pasien/pasien
4. Membuatkan KIB dan memberikan pada pasien 4. Mengambil KIUP dan menyimpannya kembali di
5. Membuatkan KIUP dan menyimpannya di laci laci KIUP sesuai dengan abjad nama pasien
KIUP sesuai dengan abjad nama pasien 5. Menjelaskan daftar tariff dan kelas perawatan
6. Menjelaskan daftar tariff dan kelas perawatan 6. Mencatat kunjungan pasien di Buku Registrasi
7. Mencatat kunjungan pasien di Buku Registrasi Rawat Inap Kamar … (manual) dan di SIM-RS
Rawat Inap Kamar … (manual) dan di SIM-RS (elektronik).
(elektronik).
Referensi:
Kebijakan/SOP :
Mengetahui
………………………………………... ………………………………………...
NIDN. NIP.
16
Tujuan 2 : Melakukan sistem penamaan dan penomoran rekam medis pasien baru
Teoritis :
Sistem Penamaan Rekam Medis
1. Penamaaan Majemuk
Nama Pasien : Nama Depan Nama Belakang
Diindeks : Nama Depan Nama Belakang
2. Penamaan Non Manjemuk

Nama Pasien : Nama Depan Nama Belakang
Diindeks : Nama Belakang, Nama Depan
Sistem Penomoran Rekam Medis

Sistem Penomoran Seri-Unit
Sistem Penomoran Seri Sistem Penomoran Unit
(Serial-Unit Numbering System)
 Pasien mendapatkan map  Pasien mendapatkan map • Pasien mendapatkan nomor
rekam medis, nomor rekam rekam medis, nomor rekam rekam medis, KIB dan KIUP
medis, KIB dan IUP setiap kali medis, KIB dan KIUP yang pada saat pertama kali
datang berobat akan digunakan selamanya. berobat.
• Untuk kunjungan/berobat
selanjutnya pasien
mendapatkan nomor rekam
medis yang baru dan dicatat
pada KIUP yang sudah
tersimpan di laci KIUP.
• Pasien mendapatkan Map
Rekam Medis baru setiap kali
datang berobat dan pada saat
penyimpanan map rekam
medis yang baru akan
digabungkan dengan map
rekam medis yang lama
Referensi:
Direktorrat Jenderal Pelayanan Medik. 1997. Pedoman Rekam Medis. Jakarta: Depatemen Kesehatan
RI.
Kebijakan/SOP :
Mengetahui
………………………………………... ………………………………………...
NIDN. NIP.
17
Tujuan 2 : Membuat Kartu Identitas Berobat (KIB) dan Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP)
Teoritis :
Kartu Identitas Berobat (KIB)
• Diperoleh pada saat terdaftar sebagai Pasien Baru (pasien baru pertama kali datang berobat).
• KIB beisi identitas pasien dan Nomor Rekam Medis milik pasien yang wajib dibawa setiap kali pasien datang
berobat.
• Kegunaan KIB adalah untuk menelusuri Rekam Medis ketika pasien yang bersangkutan datang berobat
kembali (Kunjungan baru) sebagai pasien lama.
Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP)

Adalah kartu tanda pengenap setiap pasien baru yang selamanya disimpan di laci KIUP di Tempat Pendaftaran
Pasien (TPP). KIUP berguna untuk membantu mencari data pasien yang diperlukan jika pasien lupa membawa
KIB. Di dalam KIUP memuat identitas pasoem yang harus dibuat secara terperinci dan lengkap, di antaranya:
 Nama Lengkap Pasien  Jenis Kelamin
 Nomor Rekam Medis  Umur
 Tempat Tanggal Lahir  Status Perkawinan
 Alamat  Pekerjaan
 Nama Ayah  Orang yang bisa dihubuni bile terjadi sesuatu
 Nama Ibu  Tanggal Kunjungan (Poliklinik/Rawat Inap/IGD) yang Pertama
 Agama
Referensi:
RI.
Kebijakan/SOP :
Mengetahui
………………………………………... ………………………………………...
NIDN. NIP.
18
Tujuan 3 : Menyusun dan Membuat Indeksing/Tabulasi dengan Menggunakan Kartu Indeks/Komputerisasi
Teoritis :
Indexing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat ke dalam indeks-indeks (dapat
menggunakan kartu indeks ataupun komputerisasi). Di dalam kartu indeks tidak boleh mencantumkan nama
pasien.
Jenis-Jenis Indeks yang biasa dibuat:

a. Indeks Pasien
b. Indeks Penyakit (Diagnosa) dan Operasi
c. Indeks Obat
d. Indeks Dokter
e. Indeks Wilayah/Alamat
f. Indeks Kematian
Referensi:
RI.
Heltiani, N. 2020. Manajemen Filing Rekam Medis. Karanganyar : APTIRMIK.
Kebijakan/SOP :
Mengetahui
………………………………………... ………………………………………...
NIDN. NIP.
19
Tujuan 4 : Melakukan Assembling Berkas Rekam Medis Rawat Jalan/Inap
Teoritis :
Assembling
a. Pengertian
o Assembling sebelum rekam medis dipakai/persiapan, yaitu kegiatan merakit, menyusun formulir-formulir
rekam medis yang kosong dan menyimpannya ke sampul rekam medis, sehingga rekam medis tersebut
siap digunakan.
o Assembling setelah rekam medis digunakan baik dari rawat jalan maupun dari IGD dan rawat inap, yaitu
menyusun kembali formulir rekam medis sesuai dengan urutannya, merapikan dan memperbaiki baik
cover maupun formulir rekam medis, sehingga diharapkan rekam medis disimpan sudah dalam keadaan
lengkap dan rapi serta siap dipakai apabila akan digunakan kembali.
b. Assembling Rekam Medis

1. Assembling Rawat Jalan, meliputi:
o Pembatas Poliklinik
o Lembar Dokumen Pengantar
o Lembar Poliklinik
o Hasil Pemeriksaan Penunjang (jika ada)
o Salinan Resep
2. Assembling Rawat Inap, meliputi:

Kasus
Kasus Anak Kasus Bedah Kasus Kebidanan
Bayi Baru Lahir
 Ringkasan (diisi  Ringkasan (diisi  Pembatsan Masuk  Pembatasa Masuk
oleh bagian rekam oleh bagian rekam  Ringkasan Masuk  Ringkasan Masuk
medis) medis) dan Keluar dan Keluar
 Pembatsan Masuk  Pembatsan Masuk  Surat Dokumen  Riwayat Kelahiran
 Ringkasan Masuk  Surat Dokumen Pengantar  Intruksi Dokter
dan Keluar Pengantar  Lembar Obtetrik  Catatan
 Surat Dokumen  Instruksi Pra/Pasca  Lembaran Bayi Perkembangan
Pengantar Bedah Baru Lahir  Lembar Konsultasi
 Intruksi Dokter  Catatan Anastesi  Intruksi Dokter  Catatan Perawat
 Lembar Konsultasi  Intruksi Dokter  Catatan  Grafik Bayi
 Catatan Perawat  Catatan Perkembangan  Pengawasan
 Catatan Perkembangan  Lembar Konsultasi Khusus
Perkembangan  Lembar Konsultasi  Catatan Perawat  Hasil Pemeriksaan
 Grafik, Suhu, Nadi  Catatan Perawat  Grafik, Suhu, Nadi Laboratorium
dan Pernafasan  Catatan dan Pernafasan  Hasil Pemeriksaan
 Pengawasan Perkembangan  Pengawasan Radiologi
Khusus  Grafik, Suhu, Nadi Khusus  Salinan Resep
 Hasil Pemeriksaan dan Pernafasan  Hasil Pemeriksaan  Resume/laporan
Laboratorium  Pengawasan Laboratorium Kematian
 Hasil Pemeriksaan Khusus  Hasil Pemeriksaan
Radiologi  Hasil Pemeriksaan Radiologi
20
Tujuan 4 : Melakukan Assembling Berkas Rekam Medis Rawat Jalan/Inap
 Salinan Resep Laboratorium  Salinan Resep
 Resume/Laporan  Hasil Pemeriksaan  Resume/Laporan
Kematian Radiologi Kematian
 Salinan Resep
 Resume/Laporan
Kematian
Catatan:
 Untuk memudahkan penyusunan formulir rekam medis khusus untuk rawat inap dapat disusun berdasarkan
kode atau halaman yang ada pada setiap formulir.
 Untuk penentuan penyusunan kode atau halaman sebelumnya harus ditentukan dulu informasi apa yang
akan disimpan di awal atau dijadikan halaman pertama dan seterusnya sampai informasi terakhir dari rekam
medis.
Standar Waktu Assembling:

1 Berkas Rekam Medis = 45 detik
Referensi:
Heltiani, N. 2020. Manajemen Filing Rekam Medis. Karang Ayar : Aptirmik.
Kebijakan/SOP :
Mengetahui
………………………………………... ………………………………………...
NIDN. NIP.
21
Tujuan 5 : Melakukan Penyimpanan dan Penjajaran Rekam Medis Pasien Baru dan Lama
Teoritis :
Metode Penyimpanan Rekam Medis
Sentralisasi Desentralisasi
Sistem penyimpanan rekam medis dengan cara Sistem penyimpanan rekam medis dengan cara
menggabungkan dalam satu map rekam medis, memisahkan antara Rekam Medis Rawat Jalan
baik Rekam Medis Rawat Jalan (RJ), Rawat (RJ) dan Rawat Inap (RI) maupun Rawat
Inap (RI) maupun Rawat Darurat (RD) dan Darurat (RD) dan disimpan di beberapa ruang,
disimpan di dalam satu ruang filing dan satu rak yaitu ruang filing rawat jalan, ruang filing rawat
filing. inap maupun ruang filing rawat darurat.
Penjajaran Rekam Medis

Straugth Numerical Filing Middle Digit Filing Terminal Digit Filing
(Sistem Angka Langsung) (Sistem Angka Tengah) (Sistem Angka Akhir)
Sistem penyimpanan rekam Sistem penyimpanan rekam Sistem penyimpanan rekam
medis dengan mensejajarkan medis dengan mensejajarkan medis dengan mensejajarkan
map rekam medis secara urut map rekam medis berdasarkan map rekam medis berdasarkan
berdasarkan urutan nomor urutan nomor rekam medis urutan nomor rekam medis
rekam medis pada dua angka pada dua angka digit tengah pada dua angka digit akhir
digit awal yang menjadi yang menjadi pedoman yang menjadi pedoman
pedoman kelompok (primer) kelompok (primer) dalam kelompok (primer) dalam
dalam penyimpanan rekam penyimpanan rekam medis di penyimpanan rekam medis di
medis di rak penyimpanan. rak penyimpanan. rak penyimpanan.
Standar Waktu Filing:

1 Rekam Medis = 90 detik
Referensi:
Sudra, R. 2013. Rekam Medis. Tangerang Selatan. Universitas Terbuka.
Kebijakan/SOP :
Mengetahui
………………………………………... ………………………………………...
NIDN. NIP.
22
Tujuan 6 : Melakukan Retensi Berkas Rekam Medis
Teoritis :
Retensi (Masa Simpan)

Jadwal retensi merupakan periode pertahanan (retention periode) yang harus dilalui sebelum suatu
section record dapat dihapus atau dihilangkan. Jadwal retensi ditentukan berdasarkan pada jenis
penyakit pasien dan/atau kasus medikolegal yang dialami pasien.
AKTIF (tahun) INAKTIF (tahun)

NO KELOMPOK RAWAT RAWAT RAWAT RAWAT
JALAN INAP JALAN INAP
1. Umum 5 5 2 2
2. Mata 5 10 2 2
3. Jiwa 10 5 5 5
4. Orthopedi 10 10 2 2
5. Kusta 15 15 2 2
6. Ketergantungan Obat 15 15 2 2
7. Jantung 10 10 2 2
8. Paru 5 10 2 2
9. Kasus Hukum seperti; pembunuhan, 20 tahun sebagai
Pemerkosaan dan pengguguran kandungan rekam medis aktif
10. Kasus dianggap sangat bernilai, seprti: kasus
Rekam Medis Diabadikan (TIDAK
HIV/AIDS, Operasi Pemisahan Kembar Siam,
DIMUSNAHKAN dan akan TERUS
Operasi Penyesuaian Organ Kelamin, SARS,
DIRETENSI)
Flu Burung dan Sebagainya.
Referensi:
Kebijakan/SOP :
Mengetahui
………………………………………... ………………………………………...
NIDN. NIP.
23
Tujuan 6 : Melakukan Penyusutan Berkas Rekam Medis
Teoritis :
Penyusutan Rekam Medis

adalah suatu proses pemindahan rekam medis dari aktif ke inaktif dengan cara pemilahan rekam medis
atau disortir berdasarkan tahun kunjungan terakhir (dengan tetap memperhatikan tanggal dan bulan
pada tahun kunjungan terakhir) untuk mengetahui sejauh mana rekam medis tersebut mempunyai nilai
guna dan tidak mempunyai nilai guna. Penyusutan rekam medis juga bisa dilakukan jika rekam medis
sudah rusak atau tidak dapat terbaca lagi. Serta penyusutan rekam medis dapat dilakukan dengan cara
membuat microfilm, di scan, atau mempergunakan TI sesuai ketentuan dan perundangan yang berlaku.
Tata Cara Penyusutan Aktif Menjadi Rekam Medis Inaktif

1. Lihat tanggal, bulan dan tahun kunjungan terakhir.
2. Kunjungan terakhir adalah 5 tahun atau sesuai dengan kebijakan fasilitas pelayanan kesehatan.
3. Pisahkan rekam medis aktif dan inaktif.
4. Rekam medis inaktif dikelompokkan sesuai dengan tahun kunjungan terakhir.
5. Perhatikan penyimpanan khusus.
Referensi:
Kebijakan/SOP :
Mengetahui
………………………………………... ………………………………………...
NIDN. NIP.
24
Tujuan 6 : Melakukan Pemusnahan Berkas Rekam Medis
Teoritis :
Pemusnahan Rekam Medis

adalah proses kegiatan penghancuran secara fisik arsip rekam medis yang telah berakhir fungsi dan
nilai gunanya. Pemusnahan rekam medis harus dilakukan secara total dengan cara membakar habis,
mencacah atau mendaur ulang sehingga tidak lagi dikenali isi maupun bentuknya.
Tata Cara Pemusnahan

1. Tim pemusnahan dibentuk dengan surat keputusan pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang
bersangkutan.
2. Pelaksanaan pemusnahan rekam medis dapat dilakukan dengan cara dibakar ataupun dicacah
dengan disaksikan oleh tim pemusnah.
3. Pelaksanaan dan proses pemusnahan rekam medis dalam Berita Acara Pemusnahan Rekam
Medis.
4. Proses pemusnahan rekam medis harus didokumentasikan.
5. Berita Acara Pemusnahan Rekam Medis dikirim ke pemilik Fasilitas Pelayanan Kesehatan dan
Kementerian Kesehatan (Direktur Jenderal Pelayanan Medik)
Referensi:
Sudrai, R. 2010. Statistik Rumah Sakit. Semarang : Graha Ilmu.
Kebijakan/SOP :
Mengetahui
………………………………………... ………………………………………...
NIDN. NIP.
25
LEMBAR KERJA
PRAKTIK LAPANGAN I
26
EVALUASI PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS DI RUMAH SAKIT
1. Evaluasi di Tempat Penerimaan Pasien Rawat Jalan (TPPRJ)

HASIL OBSERVASI (√)
NO KEGIATAN YANG DINILAI DI TPPRJ KETERANGAN
ADA TIDAK
1. KIB
2. KIUP
3. Penyiapan Berkas Rekam Medis RJ
4. Kelengkapan Berkas Rekam Medis RJ
5. Buku pendaftaran pasien RJ
6. Pemberian No.Rm dengan sistem penomoran (Serial
Numbering Sistem / Unit Numbering Sistem / Serial
Unit Numbering Sistem)*sesuai dengan kebijakan RS
7. Buku catatan penggunaan No.RM
8. Tracer/Out Guide Rekam Medis
9. Buku Ekspedisi
10. Fasilitas dan sarana ruang tunggu
11. Fasilitas dan sarana tempat pendaftaran pasien
12. Alat komunikasi (telepon/Faximile)
13. Uraian Tugas Petugas TPPRJ
14. Pengaturan jawdal petugas TPPRJ
2. Evaluasi di Unit Rawat Jalan / Poliklinik

ADA TIDAK
1. Sensus Harian Rawat Jalan (SHRJ)
2. Data kunjungan pasien baru (per-bulan dan tahun)
3. Data kunjungan pasien lama (per-bulan dan tahun)
4. Data kunjungan pasien baru dan lama (per-bulan dan
tahun)
5. Data kunjungan pasien umum dan BPJS
6. Kelengkapan isi Berkas Rekam Medis RJ
7. Identitas pasien (data sosial dan data pribadi)
8. Buku register poliklinik
9. Buku ekspedisi RM RJ
10. Buku catatan tindakan
11. Surat Pengantar dan Jawaban Rujukan
12. Surat Keterangan Sakit/Sehat
13. Formulir pembayaran jasa tindakan
14. Resume riwayat penyakit
15. Penulisan Diagnosa dan Kode ICD-X
27
ADA TIDAK
16. Penulisan Terapi
17. Penulisan Tindakan
18. RM-RJ dibawa petugas
19. Tanda tangan penanggung jawab pasien
3. Evaluasi di Unit Gawat Darurat

ADA TIDAK
1. Sensus Harian Rawat Darurat (SHRD)
2. Data kunjungan pasien IGD
3. Data kematian < 48 jam dan ≥ 48 jam
4. Kelengkapan isi Berkas Rekam Medis RD
5. Buku register IGD
6. Buku ekspedisi RM RD
7. Buku catatan tindakan IGD
11. Resume riwayat penyakit
12. Penulisan Diagnosa dan Kode ICD-X
13. Penulisan Terapi
14. Penulisan Tindakan
15. Persetujuan tindakan dan penolakan tindakan medis
16. RM-RD dibawa petugas
17. Tanda tangan penanggung jawab pasien
4. Evaluasi di Tempat Penerimaan Pasien Rawat Inap (TPPRI)

ADA TIDAK
1. KIB, KIUP (bila menerima langsung pasien RI)
2. Surat persetujuan dirawat
3. Penyiapan Berkas Rekam Medis RI
4. Kelengkapan Berkas Rekam Medis RI
5. Buku pendaftaran pasien RI
6. Daftar tarif dan kelas perawatan
7. Catatan penggunaan RM
8. Buku catatan penggunaan No.RM (bila pasien
langsung RI)
9. Buku Ekspedisi
10. Catatan penggunaan tempat tidur
11. Daftar penyakit menular dan wabah
12. Identitas pasien RI
28
ADA TIDAK
13. Data jumlah pasien rujukan dari luar
14. Data jumlah pasien RI umum dan BPJS
15. Data jumlah pasien keluar
16. Data jumlah Tempat Tidur terpakai dan kosong
17. Data nama pasien setiap bangsal
18. Alat komunikasi (telepon/Faximile)
19. RM dibawa petugas
20. Uraian Tugas Petugas TPPRJ
21. Pengaturan jawdal petugas TPPRJ
5. Evaluasi di Unit Rawat Inap

ADA TIDAK
1. Sensus Harian Rawat Inap (SHRI)
2. Data kunjungan pasien baru (per-bulan dan tahun)
3. Data kunjungan pasien lama (per-bulan dan tahun)
4. Data kunjungan pasien baru dan lama (per-bulan dan
tahun)
5. Data kunjungan pasien umum dan BPJS
6. Kelengkapan isi Berkas Rekam Medis RI
8. Buku register bangsal
9. Buku ekspedisi RM RI
13. Formulir laporan perawatan
14. Formulir laporan operasi
15. Formulir laporan anastesi
16. Formulir laporan tindakan
17. Formulir laporan penyakit menular
18. Formulir laporan individual pasien
19. Formulir surat persetujuan
20. Jenis jasa pelayanan RI
21. Dokumen keprawatan terisi dengan lengkap
22. Jadwal dan laporan pergantian petugas
29
INDEKS ALAMAT
Target : 30 pasien
30
INDEKS PENYAKIT
31
Target : 30 pasien
32
INDEKS DOKTER
Target : 30 pasien
33
INDEKS KEMATIAN
Target : 30 pasien
34
PENYIMPANAN DAN PENJAJARAN REKAM MEDIS
Pengembalian Rekam Penjajaran Kembali

Penyimpanan (√) Pengambilan Rekam Medis
Medis Rekam Medis
No Penjajaran
Nama No. Tgl/Bln Sarana Tgl/Bln Tidak
Sentralisasi Desentraslisasi Tujuan Peminjam Pengembali Sesuai
Pasien RM /Thn Pengganti /Thn Sesuai
1.
2.
3.
4.
5.
...
dst
Target : 30 RM
35
RETENSI, PENYUSUTAN, PEMUSNAHAN
Tgl/bln/Thn Retensi Sarana Pengganti yang Retensi

Kelompok
No No.RM Terkahir Aktif (thn) Tgl/Bln/Thn Penyusutan digunakan (√) Inaktif (thn) Pemusnahan Keterangan
Penyakit
Berobat RJ RI Tracer RM Out Guide RJ RI
1.
2.
3.
4.
5.
...
Dst
Target : Fleksibel
36
ABSTRAKSI CODING
*KASUS: …………………………
Pemeriksaan Fisik:
Pemeriksaan Penunjang:
Terapi/Obat:
Diagnosis: Kode ICD-10:
Tindakan/Operasi: Kode ICD-9 CM:
Mengetahui
Koordinator/Supervisor, Mahasiwa,
………………………………………... ………………………………………...
NIP. NIM.
Buku Panduan Praktik Lapangan I Rekam Medis dan Informasi Kesehatan

LEMBAR PENGESAHAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………………………
NIP : ……………………………………………………………
Jabatan : Kepala Unit/Bagian Rekam Medis *)
Menyatakan bahwa mahasiswa di bawah ini:

Nama : ……………………………………………………………
NIM : 20………
Tk/Smt : I/II
Telah selesai melaksanakan kegiatan Praktik Lapangan I pada tanggal … s.d … …….. 20… di Rumah Sakit
………………………………….. Bengkulu.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bengkulu, …………………….. 20…

Mengetahui
Dosen Pembimbing Akademik, Kepala Unit/Bagian Rekam Medis,
………………………………………. ……………………………………….
NIDN. NIP.
Buku Panduan Praktik Lapangan I Rekam Medis dan Informasi Kesehatan

15062023-Buku Panduan PL I (Angkatan Ii)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

15062023-Buku Panduan PL I (Angkatan Ii)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BUKU PANDUAN

PROGRAM STUDI D3 REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN

Bengkulu, Juni 2023

BAB I PENDAHULUAN …………………………………………………………………………………. 1

BAB III SASARAN PEMBELAJARAN …………………………………………………………………. 3

BAB IV SISTEMATIKA PENULISAN LAPORAN PRAKTIK LAPANGAN I ……………………..... 9

BAB V PENUTUP …………………………………………………………………………………………. 10

A. Visi Program Studi

B. Misi Program Studi

C. Tujuan Program Studi

A. Kompetensi dan Target yang Harus Dicapai oleh Mahasiswa

b. Bermoral, Beretika dan Disiplin

c. Sadar dan Taat Hukum

d. Berwawasan Sosial Budaya

b. Mempraktikkan belajar sepanjang hayat

b. Berkomunikasi dengan Mitra Kerja

c. Penggunaan bahasa yang efektif

4. KETERAMPILAN KLASIFIKASI KLINIS, KODIFIKASI PENYAKIT, DAN MASALAH KESEHATAN

5. MANAJEMEN PELAYANAN REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN

c. Mampu mengelola mutu pelayanan rekam medis dan informasi kesehatan

d. Mampu menjaga Privasi, Keamanan dan Kerahasian Data dan Infomasi

Sumber: SK DPP Pormiki Nomor 14/PORMIKI/SK/VIII/2018

B. Peserta dan Lokasi Praktik

2. Uniform dan Peraturan Individu

Nilai Batas Lulus: 71

Bab III Hasil Kegiatan dan Pembahasan

Bab IV Simpulan dan Saran

Alur dan Prosedur Pasien

Alur dan Prosedur Berkas Rekam Medis

Bahasan dan Saran (Solusi)

Registrasi Pasien Inap

Bahasan dan Saran (Solusi)

2. Penamaan Non Manjemuk

Sistem Penomoran Rekam Medis

Bahasan dan Saran (Solusi)

Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP)

Bahasan dan Saran (Solusi)

Jenis-Jenis Indeks yang biasa dibuat:

Bahasan dan Saran (Solusi)

b. Assembling Rekam Medis

2. Assembling Rawat Inap, meliputi:

Standar Waktu Assembling:

Bahasan dan Saran (Solusi)

Penjajaran Rekam Medis

Standar Waktu Filing:

Bahasan dan Saran (Solusi)

Retensi (Masa Simpan)

AKTIF (tahun) INAKTIF (tahun)

Bahasan dan Saran (Solusi)

Penyusutan Rekam Medis

Tata Cara Penyusutan Aktif Menjadi Rekam Medis Inaktif

Bahasan dan Saran (Solusi)

Pemusnahan Rekam Medis

Tata Cara Pemusnahan

Bahasan dan Saran (Solusi)

1. Evaluasi di Tempat Penerimaan Pasien Rawat Jalan (TPPRJ)

2. Evaluasi di Unit Rawat Jalan / Poliklinik

3. Evaluasi di Unit Gawat Darurat

4. Evaluasi di Tempat Penerimaan Pasien Rawat Inap (TPPRI)

5. Evaluasi di Unit Rawat Inap

Pengembalian Rekam Penjajaran Kembali

Tgl/bln/Thn Retensi Sarana Pengganti yang Retensi

Diagnosis: Kode ICD-10: