Laporan PKL 1 Rsud Kota Surakarta

PENGELOLAAN REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN
DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD) KOTA SURAKARTA
Tinjauan Terhadap Pengelolaan Rekam Medis dan Informasi Kesehatan ditinjau

dari Sistem Rekam Medis dan Informasi Kesehatan, ICD-10 dan ICD-9-CM.
LAPORAN PRAKTIK KERJA LAPANGAN I

SEMESTER II TAHUN AKADEMIK 2018 / 2019
Disusun Oleh :
Inka Sasti F18001
Dhimas Pernama Putra F18006
Kalyanita Mulva Gracea P F18011
Syafitri Hasanah F18018
Andini F18019
PRODI D4 MANAJEMEN INFORMASI KESEHATAN
POLITEKNIK INDONUSA SURAKARTA
SURAKARTA
2019
ii
KATA PENGANTAR
Syukur Alhamdulillah penyusun panjatkan kehadirat Allah SWT.Karena

atas limpahan Rahmat Hidayah dan Inayah-Nya penyusun dapat menyelesaikan
Laporan Kunjungan Lapangan di “RSUD Kota Surakarta“ yang telah terlaksana
tanggal 8 Juli – 8 Agustus 2019.
Penyusun laporan ini menyadari sepenuhnya bahwa laporan ini tidak akan
terwujud tanpa dukungan dan bantuan dari berbagai pihak dengan terselesaikannya
laporan ini, penyusun mengucapkan terimakasih kepada, yang terhormat :
1. Dr. Willy Handoko Widjaja, MARS selaku Direkur Utama RSUD Kota
Surakarta.
2. Dewi Setyowati,Amd.PK selaku Kepala Instalasi Catatan Medis RSUD Kota
Surakarta dan seluruh staf dan karyawan RSUD Kota Surakarta yang telah
memberikan izin dan membantu selama kunjungan.
3. Cecilia Farrona Al Hadri, M.PH selaku Ketua Prodi D4 - Manajemen Informasi
Kesehatan Politeknik Indonusa Surakarta.
4. Sri Wulandari S,Si, M.M selaku dosen pembimbing akademik dan Surya
Filastawati, Amd.RMIK selaku dosen pembimbing lapangan.
5. Orang tua penyusun yang telah memberikan dukungan moril maupun materil.
6. Rekan – rekan mahasiswa dan mahasiswi Politeknik Indonusa Surakarta serta
pihak lain yang tidak dapat penyusun sebutkan satu per satu.
Penyusun menyadari bahwa laporan ini masih terdapat kekurangan dan

kesalahan. Maka dari itu penyusun mengharapkan kritik dan saran yang
membangun demi kesempurnaan penyusunan laporan di lain waktu. Semoga
laporan ini dapat bermanfaat dan menambah pengetahuan pembaca dalam bidang
rekam medis pada khususnya.
Surakarta, 10 Agustus 2019
Tim Penyusun
iii
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL ...................................................................................... i
LEMBAR PENGESAHAN ............................................................................ ii
KATA PENGANTAR .................................................................................... iii
DAFTAR ISI .................................................................................................. iv
DAFTAR TABLE .......................................................................................... vi
DAFTAR GAMBAR ...................................................................................... viii
DAFTAR LAMPIRAN .................................................................................. ix
DAFTAR SINGKATAN ................................................................................ x
BAB I PENDAHULUAN ............................................................................... 1
A. Latar belakang ................................................................................ 1
B. Rumusan masalah ........................................................................... 2
C. Tujuan ............................................................................................ 3
D. Manfaat .......................................................................................... 3
E. Ruang lingkup ................................................................................ 4
BAB II LANDASAN TEORI ......................................................................... 5
A. Pengertian Rumah Sakit.................................................................. 5
B. Sejarah Rekam Medis ..................................................................... 7
C. Jenis, Isi Dan Manfaat Rekam Medis .............................................. 8
D. Sistem Dan Subsistem Rekam Medis ............................................. 12
E. Sistem Penerimaan Pasien .............................................................. 23
F. Sistem Pengolaan Data Rekam Medis ............................................. 37
iv
G. Aplikasi Perangkat Lunak ............................................................... 39
H. Sistem Muskuloskeletal, Cardiovaskuler,Respiratori, Disgestif, dan
endokrin ......................................................................................... 42
BAB III HASIL PENGAMATAN ................................................................. 46
A. Gambaran Umum Rumah Sakit ..................................................... 46
B. Sistem Dan Subsistem Rekam Medis .............................................. 49
C. Sistem Penerimaan Pasien .............................................................. 52
D. Sistem Pengolaan Data Rekam Medis ............................................. 62
E. Aplikasi Perangkat Lunak ............................................................... 66
F. Analisis Keakuratan Kode Diangnosis Dan Tindakan ..................... 67
BAB IV PEMBAHASAN ............................................................................... 75
A. Sistem Dan Subsistem Rekam Medis ............................................. 75
B. Sistem Penerimaan Pasien .............................................................. 79
C. Sistem Pengolaan Data Rekam Medis ............................................. 82
D. Aplikasi Perangkat Lunak .............................................................. 85
E. Analisis Keakuratan Kode Diangnosis Dan Tindakan ..................... 85
BAB V PENUTUP ......................................................................................... 97
A. Kesimpulan .................................................................................... 97
B. Saran .............................................................................................. 99
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN
v
DAFTAR TABEL
Tabel 3.1 Analisis Kode Penyakit I12.0 di RSUD Kota Surakarta bulan Juli tahun
2019................................................................................................................. 67
Tabel 3.2 Analisis Kode Tindakan 39.95 di RSUD Kota Surakarta bulan Juli tahun
2019................................................................................................................. 68
Table 3.3 Analisis Kode Penyakit J18.9.0 di RSUD Kota Surakarta bulan Juli tahun
2019................................................................................................................. 68
Table 3.4 Analisis Kode Tindakan 99.04 dan 88.73 di RSUD Kota Surakarta bulan
Juli tahun 2019................................................................................................. 69
Tabel 3.5 Analisis Kode Penyakit K35.9 di RSUD Kota Surakarta bulan Juli tahun
2019................................................................................................................. 70
2019................................................................................................................. 70
Tabel 3.7 Analisis Kode Penyakit E11.5 di RSUD Kota Surakarta bulan Juli tahun
2019................................................................................................................. 71
2019................................................................................................................. 72
Tabel 3.9 Analisis Kode Penyakit M17 di RSUD Kota Surakarta bulan Juli tahun
2019................................................................................................................. 73
2019................................................................................................................. 74
vi
Tabel 4.1 Analisis Kode Penyakit I12.0 di RSUD Kota Surakarta bulan Juli tahun
2019................................................................................................................. 87
2019................................................................................................................. 88
Table 4.3 Analisis Kode Penyakit J18.9.0 di RSUD Kota Surakarta bulan Juli tahun
2019................................................................................................................. 89
Table 4.4 Analisis Kode Penyakit 99.04 dan 88.73 di RSUD Kota Surakarta bulan
Juli tahun 2019................................................................................................. 90
Tabel 4.5 Analisis Kode Penyakit K35.9 di RSUD Kota Surakarta bulan Juli tahun
2019................................................................................................................. 91
Tabel 4.6 Analisis Kode tindakan 47.09 di RSUD Kota Surakarta bulan Juli tahun
2019................................................................................................................. 92
Tabel 4.7 Analisis Kode Penyakit E11.5 di RSUD Kota Surakarta bulan Juli tahun
2019................................................................................................................. 93
2019................................................................................................................. 94
Tabel 4.9 Analisis Kode Penyakit M17 di RSUD Kota Surakarta bulan Juli tahun
2019................................................................................................................. 95
2019................................................................................................................. 96
vii
DAFTAR GAMBAR
Gambar 3.1 Struktur Organisasi Unit RSUD Kota Surakarta ........................... 47
Gambar 3.2 Struktur Organisasi Rekam Medis RSUD Kota Surakarta ............ 48
Gambar 3.3 Struktur Alur Sirkulasi Pasien ...................................................... 52
Gambar 3.4 Struktur Tempat Penerimaan Pasien Rawat Jalan ......................... 53
Gambar 3.5 Struktur Tempat Penerimaan Pasien Rawat Inap ........................... 56
Gambar 3.6 Struktur Tempat Penerimaan Pasien Rawat Inap ........................... 58
Gambar 3.7 Struktur Tempat Penerimaan Pasien Gawat Darurat ..................... 60
viii
DAFTAR LAMPIRAN
Gambar Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Kota Surakarta
Gambar Tempat Pendaftaran Pasien (Rawat Jalan, Rawat Inap, dan Gawat
Darurat)
Gambar Ruang Filling di RSUD Kota Surakarta
Gambar Rak dokumen rekam medis di unit rekam medis di RSUD Kota Surakarta
Gambar Map dokumen rekam medis di RSUD Kota Surakarta
Gambar Ruang Assembling di RSUD Kota Surakarta
Gambar Ruang Coding di RSUD Kota Surakarta
Gambar Ruang Analising&Reporting di RSUD Kota Surakarta
Gambar Ruang Logistik dan Distribusi di RSUD Kota Surakarta
ix
DAFTAR SINGKATAN
IPM : Indeks Pembangunan Manusia
PERMENKES : Peraturan Menteri Kesehatan
RSUD : Rumah Sakit Umum Daerah
ICD : International Classified Dissease
WHO : World Health Organization
PP : Peraturan Perundangan
SK Dirjen Yanmed : Surat Keputusan Direktorat Jenderal Pelayanan Medik
UNS : Unit Numbering System
SNS : Serial Numbering System
SUNS : Serial Unit Numbering System
KIB : Kartu Indeks Berobat
KIUP : Kartu Indeks Utama Pasien
SNF : Straight Numerical Filling
TDF : Terminal Digit Filling
MDF : Middle Digit Filling
JRA : Jadwal Retensi Arsip
TPPRJ : Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan
TPPRI : Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap
TPPGD : Tempat Pendaftaran Pasien Gawat Darurat
DRM : Dokumen Rekam Medis
URJ : Unit Rawat Jalan
x
TT : Tempat Tidur
UGD : Unit Gawat Darurat
URI : Unit Rawat Inap
SHRI : Sensus Harian Rawat Inap
IPP : Instalasi Pemeriksaan Penunjang
SHGD : Sensus Harian Gawat Darurat
SIMRS : Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit
KIP : Keterbukaan Informasi Publik
Depkes : Departemen Kesehatan
OA : Osteo Arthritis
DM : Diabetes Mellitus
UPTD : Unit Pelaksana Teknik Daerah
SKPD : Satuan Kerja Perangkat Daerah
KK : Kartu Keluarga
KIA : Kartu Indeks Anak
KTP : Kartu Tanda Penduduk
BPJS : Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
SEP : Surat Elegibilitas Peserta
KPP : Kartu Pemeriksa Pasien
xi
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang.
Kesehatan merupakan suatu hal yang sangat penting dalam penilaian
kesejahteraan suatu negara. Dengan tingginya taraf kesehatan dalam suatu
negara, maka dapat dikatakan bahwa negara tersebut sejahtera. Dalam
pengukuran IPM, kesehatan adalah salah satu komponen utama selain
pendidikan dan pendapatan. Dalam Undang-Undang Nomor 23 tahun 1992
tentang kesehatan ditetapkan bahwa kesehatan adalah keadaan sejahtera dari
badan, jiwa dan sosial yang memungkinkan setiap orang hidup produktif secara
sosial dan ekonomi.
Upaya peningkatan kesehatan masyarakat di Indonesia saat ini tengah
gencar dilakukan oleh pemerintah. Berbagai upaya dilakukan agar taraf
kesehatan masyarakat di Indonesia meningkat. Salah satunya dengan
meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan di rumah sakit, puskesmas, maupun
di fasilitas pelayanan kesehatan lainnya. Berkas rekam medis berisi catatan
klinis kesehatan pasien. Fungsi berkas rekam medis untuk mengetahui riwayat
penyakit pasien agar memudahkan pelayanan medis
Rekam medis merupakan dokumen penting bagi setiap instansi rumah sakit.
Menurut PERMENKES No: 269/ MENKES/ PER/ III/ 2008 yang dimaksud
rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain
identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta
1
2
tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Catatan
merupakan tulisan-tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi mengenai
tindakan-tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka palayanan
kesehatan.
Sudah banyak dasar hukum yang dikeluarkan pemerintah untuk mengatur
penyelenggaraan rekam medis, diantaranya yaitu Permenkes No. 269/ Menkes/
PER/ III/ 2008 tentang Rekam Medis. Pengelolaan rekam medis menjadi hal
yang sangat penting di rumah sakit dikarenakan segala informasi yang berguna
baik bagi pasien atau dokter bahkan bagi pihak manajemen rumah sakit pun
tersedia di dalam berkas rekam medis.
Melalui praktek kerja lapangan ini diharapkan mahasiswa dapat
mengakomodasikan antara konsep - konsep atau teori yang diperoleh dari
diperkuliah dengan kenyataan operasional dilapangan kerja yang
sesungguhnya, sehingga pengetahuan belajar akan menjadi lebih tinggi. Semua
itu akan bermuara kepada peningkatan proses belajar dan sekaligus memberi
bekal kepada mahasiswa untuk terjun ke lapangan kerja yang sesungguhnya.
B. Rumusan Masalah.
1. Bagaimana pengelolaan rekam medis dan informasi kesehatan ditinjau dari
sistem dan sub sistem rekam medis di RSUD Kota Surakarta?
2. Bagaimana keakuratan kode diagnosis berdasarkan ICD-10 dan kode
tindakan berdasarkan ICD-9-CM pada sistem musculoskeletal,
cardiovaskular, respiratory, digestif, dan endokrin?

3
3. Bagaimana penggunaan aplikasi perangkat lunak di rekam medis dan
informasi kesehatan di RSUD Kota Surakarta?
C. Tujuan.
1. Mengetahui pengelolaan rekam medis dan informasi kesehatan ditinjau dari
sistem dan sub sistem rekam medis di RSUD Kota Surakarta.
2. Mengetahui keakuratan kode diagnosis berdasarkan ICD-10 dan kode
tindakan berdasarkan ICD-9-CM pada sistem musculoskeletal,
cardiovaskular, respiratory, digestif, dan endokrin
3. Mengetahui penggunaan aplikasi perangkat lunak di rekam medis dan
informasi kesehatan di RSUD Kota Surakarta
D. Manfaat.
1. Bagi Penulis
Laporan ini sebagai salah satu bahan pembelajaran bagi penulis khususnya
untuk pengetahuan mengenai pengelolaan rekam medis dan informasi
kesehatan.
2. Bagi Akademis
Laporan ini sebagai bahan masukan untuk institusi pendidikan dalam hal
pengembangan dan peningkatan ilmu pengetahuan serta keterampilan bagi
mahasiswa.
3. Bagi Rumah Sakit
Laporan ini dapat dijadikan sebagai bahan pertimbangan dalam rangka
peningkatan mutu pelayanan rumah sakit terutama bagi pihak manajemen
rumah sakit.
4
E. Ruang Lingkup
1. Lingkup Keilmuan.
Alur Prosedur Rekam Medis dan Informasi Kesehatan.
2. Lingkup Materi.
Pengelolaan dan Pelayanan Rekam Medis Kesehatan Rumah Sakit Umum
Daerah (RSUD) Kota Surakarta.
3. Lingkup Lokasi.
Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Kota Surakarta yang berada di Jl.
Lettu Sumarto No.1, Kedungupit, Kadipiro, Kec.Banjarsari, Kota Surakarta,
Jawa Tengah, 57136
4. Lingkup Obyek.
Unit Rekam Medis Kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Kota
Surakarta.
5. Lingkup Waktu.
Tanggal : 8 Juli 2019 sampai dengan 8 Agustus 2019.
Tempat : Rumah Sakit Umum Daerah Kota Surakarta.

BAB II
LANDASAN TEORI
A. Pengertian Rumah Sakit.
Menurut WHO dalam Bahasa Indonesia. Rumah Sakit adalah bagian
integral dari suatu organisasi sosial dan kesehatan dengan fungsi menyediakan
pelayanan paripurna (komprehensif), penyembuhan penyakit (kuratif) dan
pencegahan penyakit (preventif) kepada masyarakat. Rumah sakit juga
merupakan pusat pelatihan bagi tenaga kesehatan dan pusat penelitian medik.
Berdasarkan Undang-Undang No.44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit,
yang dimaksudkan dengan Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan
yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna
yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat.
Tipe rumah sakit berdasarkan Permenkes RI Nomor 986/Menkes/Per/1
1/1992, meliputi pelayanan rumah sakit umum pemerintah Departemen
Kesehatan dan Pemerintah Daerah yang diklasifikasikan menjadi kelas/tipe
A,B,C,D dan E, perbedaannya sebagai berikut:
1. Rumah Sakit Tipe A
Rumah Sakit Kelas A adalah rumah sakit yang mampu memberikan
pelayanan kedokteran spesialis dan subspesialis luas oleh pemerintah,
rumah sakit ini telah ditetapkan sebagai tempat pelayanan rujukan tertinggi
(top referral hospital) atau disebut juga rumah sakit pusat.
5
6
2. Rumah Sakit Tipe B
Rumah sakit Tipe B adalah rumah sakit yang mampu memberikan
pelayanan kedokteran medik spesialis luas dan subspesialis terbatas.
3. Rumah sakit tipe C
Rumah Sakit Kelas C adalah rumah sakit yang mampu memberikan
pelayanan kedokteran subspesialis terbatas. Terdapat empat macam
pelayanan spesialis disediakan yakni pelayanan penyakit dalam, pelayanan
bedah, pelayanan kesehatan anak, serta pelayanan kebidanan dan
kandungan.
4. Rumah Sakit Kelas D
Rumah Sakit Kelas D adalah rumah Sakit ini bersifat transisi karena
pada suatu saat akan ditingkatkan menjadi rumah sakit kelas C. Pada saat
ini kemampuan rumah sakit tipe D hanyalah memberikan pelayanan
kedokteran umum dan kedokteran gigi. Sama halnya dengan rumah sakit
tipe C, rumah sakit tipe D juga menampung pelayanan yang berasal dari
puskesmas
5. Rumah sakit Kelas E
Rumah Sakit Kelas E merupakan rumah sakit khusus (special hospital)
yang menyelenggarakan hanya satu macam pelayanan kedokteran saja.
Pada saat ini banyak tipe E yang didirikan pemerintah, misalnya rumah sakit
jiwa, rumah sakit kusta, rumah sakit paru, rumah sakit jantung, dan rumah
sakit ibu dan anak.

7
B. Sejarah Rekam Medis.
Rekam medis merupakan catatan dan ingatan tentang praktik kedokteran
yang telah ditemukan atau diketahui manusia sejak 25.000 tahun sebelum
masehi atau sejak praktik kedokteran atau pengobatan. Rekam Medis sudah
diganti sebagai dasar-dasar pembelajaran ilmu kedokteran oleh Hipocrates
sejak 450 tahun sebelum masehi yang menyimpan hasil pemeriksaan pasien,
mencatat hasil penemuannya.
Rekam medis di Indonesia telah ada sejak pra kemerdekaan, namun dalam
hal pencatatan belum baik. Pada tahun 1972-1989 penyelenggaraan rekam
medis masih belum berjalan seperti yang diharapkan. Adanya PP No 10 tahun
1960 yang mewajibkan setiap petugas kesehatan untuk menyimpan dan
menjaga berkas rekam medis pasien sehingga kerahasiaan dokumen rekam
medis dapat terjamin.
Kegiatan Rekam Medis Berdasarkan SK Dirjen Yanmed No.
YM.00.03.2.2.1296 tahun 1996 , yaitu :
a. Penerimaan pasien
b. Pencatatan
c. Pengelolaan data medis
d. Penyimpanan rekam medis
e. Pengambilan kembali (retrival)
Rekam medis terdiri dari catatan-catatan data pasien yang dilakukan dalam
pelayanan kesehatan. Catatan-catatan tersebut sangat penting dalam pelayanan
bagi pasien karena dengan data yang lengkap dapat memberikan informasi
8
dalam menentukan keputusan, baik pengobatan, penanganan, tindakan medis
dan lainnya. Dokter atau perawat diwajibkan membuat rekam medis sesuai
peraturan yang berlaku.
C. Jenis, Isi dan Manfaat Rekam Medis.

1. Jenis-Jenis Rekam Medis
Berdasarkan Permenkes Nomor 269/MenKes/Per/III/2008, tentang Rekam
Medis, rekam medis terdiri dari :
a. Rekam medis dalam bentuk tercatat/tertulis lengkap dan jelas, dalam
bentuk formulir yang isinya sesuai dengan peraturan yng berlaku
b. Rekam medis secara elektronik. Rekam medis yang menggunakan
teknologi informasi elektronik yang akan diatur lebih lanjut dengan
peraturan tersendiri
2. Isi Rekam Medis
Berdasarkan Permenkes Nomor 269/MenKes/Per/III/2008, tentang
Rekam Medis, isi rekam medis secara umum dikelompokkan atas empat
bagian yaitu rekam medis pasien rawat jalan, rekam medis pasien rawat
inap, rekam medis pasien gawat darurat dan rekam medis pasien dalam
keadaan bencana.
Terdapat juga isi rekam medis khusus yaitu untuk dokter spesialis dan
dokter gigi spesialis yang dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan juga
rekam medis untuk pelayanan di ambulans atau pengobatan massal. Isi
rekam medis berdasarkan pembagian di atas adalah sebagai berikut :

9
a. Rekam medis pasien rawat jalan sekurang-kurangnya berisi :
1) Identitas pasien
2) Tanggal dan waktu
3) Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit
4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
5) Diagnosis
6) Rencana penatalaksanaan
7) Pengobatan dan/atau tindakan
8) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
9) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
10) Persetujuan tindakan bila diperlukan
b. Rekam medis pasien rawat inap sekurang-kurangnya berisi :
1) Identitas pasien
riwayat penyakit
4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
5) Diagnosis
6) Rencana penatalaksanaan
8) Persetujuan tindakan bila diperlukan
9) Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan

10
10) Ringkasan pulang (discahrge summary)
11) Nama dan tanda tangan dokter, dokter didi, atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
12) Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu, dan
13) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
c. Rekam medis pasien gawat darurat sekurang-kurangnya berisi :
1) Identitas pasien
2) Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
3) Identitas pengantar pasien
riwayat penyakit
6) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
7) Diagnosis
9) Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit
gawat darurat dan rencana tindak lanjut
10) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
11) Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan
dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain, dan
12) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

11
d. Rekam medis pasien dalam keadaan bencana sekurang-kurangnya
berisi:
1) Seperti pada rekam medis pasien gawat darurat
2) Jenis bencana dan lokasi pasien ditemukan
3) Kategori kegawatan dan nomor pasien bencana massal dan
4) Identitas yang menemukan pasien
e. Rekam medis pasien pelayanan dalam ambulans
Rekam medis pasien pelayanan dalam ambulans atau pengobatan
massal sekurang-kurangnya berisi seperti rekam medis pasien gawat
darurat dan disimpan pada sarana pelayanan kesehatan yang
merawatnya.
3. Manfaat Rekam Medis
Manfaat rekam medis berdasarkan Permenkes Nomor
269/MenKes/Per/III/2008, tentang Rekam Medis adalah sebagai berikut:
a. Pengobatan. Rekam medis bermanfaat sebagai dasar dan petunjuk untuk
merencanakan dan menganalisis penyakit serta merencanakan
pengobatan, perawatan dan tindakan medis yang harus diberikan kepada
pasien.
b. Peningkatan Kualitas Pelayanan. Membuat Rekam Medis bagi
penyelenggaraan praktik kedokteran dengan jelas dan lengkap akan
meningkatkan kualitas pelayanan untuk melindungi tenaga medis
dan untuk pencapaian kesehatan masyarakat yang optimal.

12
c. Pendidikan dan Penelitian. Rekam medis yang merupakan informasi
perkembangan kronologis penyakit, pelayanan medis, pengobatan
dan tindakan medis, bermanfaat untuk bahan informasi bagi
perkembangan pengajaran dan penelitian di bidang profesi
kedokteran dan kedokteran gigi.
d. Pembiayaan Berkas rekam medis dapat dijadikan petunjuk dan bahan
untuk menetapkan pembiayaan dalam pelayanan kesehatan pada
sarana kesehatan. Catatan tersebut dapat dipakai sebagai bukti
pembiayaan kepada pasien.
e. Statistik Kesehatan Rekam medis dapat digunakan sebagai bahan

statistik kesehatan, khususnya untuk mempelajari perkembangan
kesehatan masyarakat dan untuk menentukan jumlah penderita pada
penyakit- penyakit tertentu.
f. Pembuktian Masalah Hukum, Disiplin dan Etik Rekam medis
merupakan alat bukti tertulis utama, sehingga bermanfaat dalam
penyelesaian masalah hukum, disiplin dan etik.
D. Sistem Dan Subsistem Rekam Medis.
Beberapa kumpulan unsur-unsur yang menjadi satu dan saling berhubungan
untuk mencapai tujuan sistem yang bersangkutan. Menjalankan suatu prosedur
sistem diperlukan suatu kebijakan dan ketentuan peraturan serta pedoman agar
tujuan dapat tercapai secara efektif dan efisien.

13
Berikut ini adalah sistem dan sub sistem didalam rekam medis :
1. Sistem Penamaan.
Menurut Rano Indradi S (2014) Rumah Sakit membutuhkan suatu cara
untuk dapat menemukan dan mengenali kembali berkas rekam medis dari
seorang pasien. Dalam hal ini berlaku slogan “Rekam Medis harus siap
setiap saat” yang berarti bahwa kapan pun dibutuhkan maka berkas rekam
medis yang dimaksud harus bisa segera ditemukan dengan tepat dikenali
kembali.
Kumpulan lembar-lembar rekam medis seorang pasien akan disatukan
ke dalam suatu map yang disebut folder. Lembar-lembar ini tidak boleh
tertukar, artinya lembar rekam medis seorang pasien harus dengan tepat
disimpan dalam foldernya dan bukan masuk ke dalam folder pasien lain dan
begitu sebaliknya.
2. Sistem Penomoran.
Menurut Rano Indradi S (2014) ada tiga sistem pemberian nomor
(Admission Numbering System), yaitu :
a. Sistem Penomoran Unit (Unit Numbering System/UNS).
Dalam UNS, setiap pasien mendapat satu nomor rekam medis yang
akan digunakan selamanya. Pasien mendapat nomor rekam medis baru
pada saat yang pertama kali sebagai pasien baru, misalnya nomor 65-
43-21.
14
Selanjutnya, setiap kali datang bekunjung lagi, baik untuk pelayanan
rawat jalan maupun rawat inap, nomor yang digunakan ada nomor 65-
43-21 tersebut. Dengan demikian berkas rekam medis pasien tersebut
akan semakin tebal seiring dengan perjalanan berobatnya karena seluruh
ringkasan kesehatannya terkumpul dalam folder berkas rekam medis
nomer 65-43-21 tadi.
Keuntungan dari UNS.
1) Riwayat kesehatan pasien terkumpul utuh dalam satu folder dengan
nomor rekam medis.
2) Menghemat pengguna folder dan nomor rekam medis.
Kelemahan dari UNS.
1) Pelayanan bisa menjadi lebih lama pada pasien kunjungan ulang,
karena pasien kunjungan ulang (pasien lama) harus menunggu untuk
dicarikan berkas rekam medisnya agar bisa digunakan waktu
kunjungan ulang tersebut.
2) Folder rekam medis bisa menjadi terlalu tebal pada pasien yang
berkunjung ulang atau pasien dengan riwayat rawat inap lama terjadi
karena semua lembar-lembar rekam medis disimpan di folder
dengan satu nomor rekam medis.
3) Pasien harus tertib menyimpan kartu identitas berobat (KIB) dan
membawanya pada saat berobat.
4) Petugas harus tertib menyimpan kartu index utama pasien (KIUP)
dan mengisinya pada datang berobat.

15
b. Sistem Penomoran Seri (Serial Numbering System/SNS).
Dalam SNS, pasien selalu akan mendapatkan berkas rekam medis
dengan nomor rekam medis baru setiap kali berobat. Misalnya pasien
sudah pernah berobat 5x maka pasien tersebut memiliki 5 berkas rekam
medis dalam 5 folder, masing-masing folder memiliki nomor rekam
medis berbeda dan berbeda pada lokasi penyimpanan yang berbeda
juga.
Keuntungan dari SNS.
Penyimpanan bisa lebih cepat karena pasien tidak perlu menunggu
pertugas memberi berkas rekam medisnya yang terdahulu.
Kelemahan dari SNS.
1) Riwayat kesehatan seseorang pasien menjadi terpisah-pisah ke
dalam beberapa folder dengan nomor berbeda. Hal ini bisa
menyulitkan bila dokter membutuhkan informasi lengkap dari
riwayat kesehatan pasien tersebut.
2) Penggunakan nomor rekam medis dan forlder menjadi lebih boros
karena itu pasien bisa menggunakan lebih dari satu nomor
bergantung kepada jumlah kunjungannya.
dan mengisinya pada saat pasien datang berobat.

16
c. Sistem Penomoran Seri-Unit (Serial-Unit Numbering System/SUNS).
Sistemmatika dalam metode UNS setiap pasien hanya memiliki satu
nomor rekam medis untuk selamanya dan dalam SNS satu pasien
mendapat satu nomor rekam medis untuk setiap kali kunjungan, maka
dalam metode SUNS perhatikan hal berikut ini :
1) Pasien akan mendapat nomor rekam medis baru dan kartu identitas
berobat (KIB) kunjungan pertama (sebagai pasien baru).
2) Petugas membuat dan menyimpan KIUP pasien tersebut.
3) Pasien akan diberi nomor rekam medis baru setiap kali pasien
berkunjung.
4) Nomor-nomor rekam medis tersebut akan dicatat ke dalam KIUP
berdasarkan tanggal kunjungannya.
5) Setiap selesai berobat, petugas bagian penyimpanan rekam medis
(index filing) akan menggabungkan berkas-berkas rekam medis
pasien tersebut ke dalam berkas rekam medis dengan nomor
terakhirnya.
Keuntungan SUNS.
1) Pasien bisa dilayani lebih cepat karena tidak perlu menunggu berkas
rekam medis terdahulunya.
2) Seluruh riwayat kesehatan pasien terkumpul menjadi satu sehingga
memudahkan dokter untuk mempelajari perkembangan kondisi
selama periode yang dibutuhkan.

17
Kelemahan SUNS.
1) Penggunaan nomor rekam medis dan folder menjadi lebih boros satu
pasien bisa menggunakan lebih dari satu nomor bergantung jumlah
kunjungannya.
dan mengisinya pada datang berobat.
3) Petugas harus tertib mengecek dan (bila perlu) mencari berkas
rekam medis terdahulu untuk digabungkan dengan berkas rekam
medis.
3. Sistem Penjajaran.
Menurut Rano Indradi S (2014) dalam metode ini, berkas rekam medis
dijajarkan menurut nomor rekam medisnya, jadi bukan menurut urutan
abjad nama pasien. Nomor rekam medis ini tercantum pada folder rekam
medis. Karena nomor rekam medis pada folder menjadi acuan untuk
penataan berkas rekam medis, maka folder harus dirancang dengan baik
agar nomor rekam medis dapat dengan mudah dilihat dan dibaca.
a. Sistem angka langsung (Strainght Numerical Filing/SNF).
Sesuai dengan namanya maka pada sistem ini berkas rekam medis
dijajarkan secara urut menurut urutan nomor rekam medisnya
sebagimana urutan angka. Metode penjajaran menurut angka langsung
(SNF) tampak merupakan metode yang saling mudah dipahami namun
ternyata dalam pelaksanaannya mudah sekali timbul salah pengurutan
dan akibatnya salah penempatan. Padahal jika terjadi salah penempatan

18
(misfile) menyebabkan kesulitan saat pencarian kembali.
Selain itu, pengurutan angka langsung ini juga relatif mudah
dikelola oleh orang awam sehingga orang yang tidak berhak untuk
masuk ke ruangan filing dan tidak berhak untuk mengambil. Membaca
rekam medis dan menemukan berkas rekam medis jika orang tersebut
mengetahui nomor rekam medis yang dicari. Jadi aspek kerahasiaan
rekam medis mengakibatkan kurang terjaga.
Dalam metode SNF ini sering juga terjadi kesibukan dibagian
tempat dari ruang filing, umumnya dibagian rekam medis yang baru
pasiennya mungkin masih sering datang untuk berkunjung. Penggunaan
lemari penyimpanan juga tidak merata karena mampunya akan
cenderung menempatkan berkas rekam medis secara urut dan langsung
disatu lemari hinga penuh, baru kemudian pindah mengisi kelemari
berikutnya. Jadi bisa terjadi ada lemari yang sudah penuh sesak dan
lemari yang masih kosong atau masih longgar.
b. Sistem angka akhir (Terminal Digit Filing/TDF).
Dalam metode TDF, nomor rekam medis dibagi menjadi 3 digit dan
masing-masing diperlakukan sebagai digit primer, digit sekunder, dan
digit tersier. Untuk lebih memudahkan operasional penyimpanan dan
pencacatan kembali, metode TDF sering kali dikembangkan dengan
menggunakan kertas warna (color coding).

19
Dengan menggunakan kode warna maka petugas akan lebih cepat
melihat lokasi penyimpanan dan pengambilan kembali sesuai warna
yang tercantum. Keuntungan lain yaitu petugas lebih mudah dan cepat
memantau (menyisir) keseragaman warna dalam masing-masing
section. Jika ada warna yang berbeda dalam satu section bisa dipastikan
berkas tersebut salah section (misfile) dan dapat segera diletakkan ke
lokasinya yang benar sesuai dengan kode warnanya.
Dengan membagi seluruh lemari yang tersedia menjadi 100 section
maka tidak lagi terjadi ketidakseimbangan isi lemari pada metode SNF.
Seluruh section akan terisi relatif sama dan aktifitas petugas juga relatif
menyebar merata keseluruh section dengan demikian tidak terjadi
menumpukan dan kepadatan aktivitas hanya dibagian tertentu saja.
Karena berkas rekam medis tidak ditata menurut urutan angka apa
adanya, maka orang yang tidak memahami konsep TDF akan kesulitan
dan bahkan tidak bisa menemukan berkas rekam medis walaupun tahu
nomornya. Jadi kerahasiaan rekam medis menjadi lebih terjaga dari
orang yang tidak berhak.
Memang pada awalnya petugas sebelumnya menggunakan metode
SNF harus belajar dan menyesuaikan apabila sistem penjajarannya
diganti menjadi TDF. Namu biasanya proses belajar dan penyesuaian
ini tidak lama dan setelah terbiasa, petugas justru lebih cepat waktu
penyimpanan dan mencari kembali berkas rekam medis. Kejadian
misfile juga berkurang dengan menggunakan metode TDF.

20
c. Sistem angka tengah (Middle Digit Filing/MDF).
Sistem ini menggunakan 2 angka di bagian tengah nomor sebagai
primer. Pembagian lokasi digit primer, sekunder, dan tersier dalam
menggunakan MDF. Sama seperti dalam TDF, maka dalam metode
MDF-pun urutan penataan berkas dalam satu section mengikuti digit
dan sekunder dan tersiernya. Misalnya, setelah berkas rekam medis
nomor 65-27-98 maka di belakangnya adalah nomor 65-27-99, lalu
nomor 66-27-00, diikuti nomor 66-27-01 dan seterusnya. Keuntungan
dan kelemahan metode MDF adalah seperti pada metode TDF. Jika
diberi kode warna, maka kode warna nya tetap mengikuti angka pada
digit primernya.
4. Sistem Penyimpanan.
Menurut Rano Indradi S (2014) setelah pasien selesai dilayani (baik
rawat jalan maupun rawat inap), maka tentunya pasien tersebut akan pulang
(baik keadaan hidup maupun meninggal). Setelah pasien pulang (keluar dari
rumah sakit) maka berkas rekam medis akan disimpan diruang
penyimpanan (ruang filing). Terdapat 2 metode dasar untuk penyimpanan
berkas rekam medis, yaitu metode sentralisasi dan metode desentralisasi.
a. Sistem Penyimpanan Sentralisasi.
Konsep dari metode sentralisasi ini yaitu menggabungkan dan
menyimpan semua berkas rekam medis seorang pasien (baik rawat jalan
maupun rawat inap) menjadi satu folder dan disimpan di satu tempat.
21
Keuntungan :
1) Riwayat kesehatan pasien terkumpul di satu tempat sehingga
memudahkan apabila dibutuhkan untuk berbagai keperluan.
2) Mengindari terjadinya duplikasi informasi.
3) Pengendalian pelayanan rekam medis manjadi lebih mudah.
Kelemahan :
1) Berkas rekam medis mudah menjadi tebal karena semua digabung
menjadi satu.
2) Mungkin dibutuhkan ruang yang cukup luas agar bisa menampung
semua berkas rekam medis.
3) Ruang penyimpanan harus dipilih yang relatif dekat dengan semua
untuk pelayanan agar distribusi berkas rekam medis bisa cepat dan
efesien.
b. Sistem Penyimpanan Desentralisasi.
Konsep dari metode desentralisasi yaitu bahwa berkas rekam medis
seorang pasien disimpan dibeberapa tempat pelayanan. Berkas rekam
medis rawat jalan disimpan terpisah dari berkas rekam medis rawat inap.
Berkas rekam medis rawat jalan disimpan diruang filling rawat jalan dan
berkas rekam medis rawat inap disimpan diruang filling rawat inap.
Keuntungan :
1) Berkas rekam medis terlatih menjadi lebih dekat penyimpanannya
unit layanan yang membutuhkannya.
2) Berkas rekam medis tidak mudah menjadi tebal.

22
3) Ruang yang dibutuhkan oleh masih-masing unit yang
penyimpanannya terlalu luas.
Kelemahan :
1) Dibutuhkan ruang pada masing-masing unit layanan yang akan
menyimpan berkas rekam medis.
2) Dibutuhkan tenaga yang berkompeten pada masing-masing ruang
penyimpanan.
3) Pengawasan terhadap pelaksanaan pelayanan rekam medis menjadi
lebih sulit.
5. Sistem Penyusutan.
Menurut Rano Indradi S (2014) telah dibahas sebelumnya bahwa berkas
rekam medis boleh disimpan lama dari angka tahun dalam tabel jadwal
retensi arsip (JRA). Namun jika kapasitas luang sudah ada maka perlu
dilakukan pemilihan dan pemilihan terhadap rekam medis yang sudah
masuk masa inaktif. Berkas rekam medis aktif ini kemudian diturunkan dari
rak penyimpanan dan dipindahkan keruang filing inaktif. Kegiatan memilih
dan memilah (memisahkan) berkas rekam medis aktif dan inaktif inilah
yang disebut sebagai penyusutan.
Dengan dipisahkannya berkas rekam medis inaktif maka rak
penyimpanan rekam medis aktif bisa menjadi lebih longgar lagi. Rak yang
sudah terlalu padat dapat mempersulit dan memperlambat proses
penyimpanan dan pencarian kembali rekam medis. Selain itu, penyimpanan
yang padat juga cendurung menjadi tidak rapi, kusut, dan berkas menjadi
23
mudah rusak/mudah robek. Jadi, hasil dari proses penyusutan adalah
terpisahnya berkas rekam medis inaktif dari berkas rekam medis yang masih
aktif.
6. Sistem Pemusnahan.
Menurut Rano Indradi S (2014) pada prinsipnya, sistem pemusnahan
mengatur tentang tata cara memusnahkan berkas rekam medis yang
dianggap sudah tidak bernilai lagi. Berkas rekam medis selanjutnya akan
disimpan di ruang filing inaktif sebagai masa inaktif yang telah ditentukan.
Setelah memenuhi masa retensi inaktif, maka rumah sakit melakukan proses
penilaian, yaitu menentukan apakah berkas rekam medis inaktif tersebut
memiliki nilai guna. Nilai guna yang dimaksud di nilai guna kedokteraan,
nilai guna hukum, nilai guna sejarah dan sebagainya.
E. Sistem Penerimaan Pasien.
1. Alur dan prosedur pendaftaran pasien rawat jalan (TPPRJ).
Menurut Rano Indradi S (2014) fungsi atau peranan tempat penerimaan
pasien rawat jalan (TPPRJ) dalam pelayanan pada pasien adalah sebagai
pemberi pelayanan yang pertama kali diterima pasien sehingga baik
buruknya mutu pelayanan akan dinilai disini. Dalam pelayanan meliputi
kecepatan, ketepatan, kelengkapan dan kejelasan informasi, kenyamanan
ruang tunggu dan lain-lain.

24
a. Pelayanan kepada pasien baru meliputi :
1) Menanyakan identitas pasien secara lengkap untuk di catat pada
formulir rekam medis rawat jalan, kartu identitas berobat (KIB), dan
kartu index utama pasien (KIUP) serta registrasi pendaftaran pasien
rawat jalan.
2) Menyerahakan KIB kepada pasien dengan pesan untuk dibawa
kembali bila datang berobat berikutnya.
3) Menyimpan KIUP sesuai urutan abjad.
4) Menanyakan keluhan utamanya guna memudahkan mengarahkan
pasien ke poliklinik yang sesuai.
5) Menanyakan apakah membawa surat rujukan.
6) Mempersilakan pasien membayaran diloket pembayaran.
7) Mempersilakan pasien menunggu di ruang tunggu poliklinik yang
sesuai.
8) Mengirimkan dokumen rekam medis (DRM) ke poliklinik yang
sesuai dengan menggunakan buku ekspedisi.
b. Pelayanan pasien lama, meliputi :
1) Menanyakan terlebih dahulu membawa kartu identitas berobat
(KIB) atau tidak.
2) Bila membawa KIB, maka catatlah nama dan nomor rekam
medisnya pada tracer untuk dimintakan DRM lama ke bagian filling.
3) Bila tidak membawa KIB, maka tanyakanlah nama dan alamatnya
untuk dicari di kartu index utama Pasien (KIUP).

25
4) Mencatat nama dan nomor rekam medis yang ditemukan di KIUP
pada tracer untuk dimintakan DRM lama ke bagian filing.
5) Mempersilakan pasien membayar di loket pembayaran.
6) Pelayanan pasien asuransi kesehatan disesuaikan dengan peraturan
dan prosedur asuransi penanggung biaya pelayanan kesehatan.
c. Setelah akhir pelayanan kegiatannya adalah :
1) Mencatat identitas pada buku register pendaftaran pasien rawat
jalan.
2) Mencocokkan jumlah pasien dengan jumlah pendapatan pendaftaran
rawat jalan dengan kasir rawat jalan.
3) Membuat laporan harian.
d. Bagian filing yang bertanggung jawab terhadap penyimpanan dan
penyediaan dokumen rekam medis (DRM) yang telah disimpan (DRM
lama). Keterkaitannya adalah penyediaan DRM untuk pasien lama
dengan media komunikasi tracer dan dilakukan serah terima DRM lama
dengan bukti pada buku ekspedisi.
1) Bagian pelayanan klinis di unit rawat jalan (URJ) yang bertanggung
jawab terhadap pencatatan data hasil pelayanan klinis.
Keterkaitannya adalah serah terima DRM rawat jalan dengan bukti
pada buku ekspedisi.
2) Bagian penerima pembayaran (kasir) yang bertanggung jawab
terhadap penerima pembayaran pasien. Keterkaitannya adalah
pencocokan antara jumlah pasien dengan jumlah uang yang diterima

26
kasir.
2. Alur dan prosedur pendaftaran pasien rawat inap (TPPRI).
Menurut Rano Indradi S (2014) Tempat Penerimaan Pasien Rawat Inap
(TPPRI) atau Ruang Penerimaan Pasien Rawat Inap (RPP) atau Pusat
Informasi Rawat Inap atau Pusat Informasi Rumah sakit, adalah satu bagian
di rumah sakit yang kegiatannya mengatur penerimaan dan pendaftaran
pasien yang akan rawat inap. Sistem pelayanan TPPRI berbeda antara satu
rumah sakit dengan rumah sakit lain. Perbedaannya pada kebijakan
penerimaan pasien yang akan dirawat inap yaitu :
a. Semua pasien rawat inap harus melalui pemeriksaan rawat jalan atau
gawat darurat.
b. TPPRI dapat menerima pasien langsung selain melalui pasien dari rawat
jalan dan gawat darurat.
Dalam hal kebijakan menerima pasien langsung ini ada konsekuensi
dalam pelayanan klinis dan pelayanan rekam medis. Dari TPPGD setiap
pasien mendapat pelayanan klinis setelah pasien diperiksa oleh dokter atau
tenaga kesehatan dan ditentukan diagnosisnya. Apabila pasien dinyatakan
untuk rawat inap oleh dokter, maka pasien akan diarahkan ke bangsal
dimana pasien akan dirawat sesuai dengan temuan kasus klinisnya.
Sedangkan untuk pelayanan rekam medis berarti harus ditetapkan sebagai
pasien baru atau lama. Untuk mempercepat proses pelayanan maka pada
kedua sistem tersebut, setiap pasien yang akan rawat inap dianggap baru,
kemudian dicari di kartu index utama pasien (KIUP) setelah pasien dirawat
27
inap.
Tugas pokok TPPRI yaitu mencatat mutase pasien rawat inap, yaitu
keluar masuknya pasien di bangsal rawat inap sehingga dapat diperoleh
informasi yang akurat tentang tempat tidur (TT) yang kosong dan nama-
nama pasien yang sedang di rawat inap. Hal ini meliputi :
a. Menerima pasien berdasarkan admission note yang dibuat dokter.
b. Bersama-sama pasien atau keluarga pasien menentukan kelas perawatan
dan bangsal yang dituju.
c. Menjelaskan mengenai tarif layanan rawat inap dengan fasilitas-fasilitas
di ruang rawat inap.
d. Menyiapkan formulir-formulir rawat inap yang sesuai dengan kasus
penyakitnya.
e. Mengantar pasien ke bangsal yang dituju bersama-sama formulir rekam
medis rawat inap yang sesuai dengan kasusnya.
f. Memberikan informasi tentang adanya mutase pasien kepada keluarga
pasien, pengunjung atau instansi/badan/orang yang memerlukan
informasi tentang keberadaan pasien rawat inap.
Kegiatan pokok pelayanan rekam medis di TPPRI.
a. Penerimaan pasien yang berasal dari unit rawat jalan (URJ) atau unit
gawat darurat (UGD). Menerima pasien bersama surat pengantar rawat
inap atau admission note. Berdasarkan surat tersebut, dapat diketahui
jenis penyakitnya sehingga dapat diarahkan ke bangsal mana pasien
harus dirawat.
28
b. Menjelaskan tempat tidur (TT) dan kelas perawatan yang masih kosong
berdasarkan catatan penggunaan tempat tidur (mutase pasien).
c. Menjelaskan tarif pelayanan rawat inap dan fasilitas-fasilitas yang dapat
dinikmati oleh pasien dan keluarga pasien.
d. Bersama pasien atau keluarganya menetapkan ruang dan kelas
perawatan yang diinginkan pasien dan tersedianya TT.
e. Membuat surat persetujuan rawat inap.
f. Memberi tahu bangsal rawat inap yang bersangkutan untuk menyiapkan
ruangan.
g. Menyediakan kelengkapan formulir rawat inap sesuai dengan jenis
penyakitnya agar dapat digunakan pelayanan klinis di unit rawat inap
(URI).
Penerimaan Pasien yang Diterima secara Langsung di TPPRI.
Catatan : dalam hal penerimaan pasien secara langsung di Tempat
Penerimaan Pasien Rawat Inap (TPPRI), semua pasien harus dilakukan
pemeriksaan terlebih dahulu oleh tenaga medis untuk menentukan jenis
penyakitnya. Dalam pelayanan rekam medis semua pasien dianggap baru.
Oleh karena itu, identitas pasien dicatat pada kartu identitas berobat (KIB),
kartu index utama pasien (KIUP) dan buku register pendaftaraan pasien
rawat inap.
29
Selain itu, dicatat pula identitas pasien dan keluarganya pada formulir rekam
medis. Selanjutnya melakukan kegiatan sebagai berikut :
a. Menjelaskan tempat tidur (TT) dan kelas perawatan yang masih kosong
berdasarkan catatan penggunaan tempat tidur (mutase pasien).
b. Menjelaskan tarif pelayanan rawat inap dan fisilitas-fasilitas yang dapat
dinikmati oleh pasien dan keluarga pasien.
c. Bersama pasien atau keluarganya menetapkan ruang dan kelas
perawatan yang di inginkan pasien dan tersedianya TT.
d. Memberi tahu bangsal rawat inap yang bersangkutan untuk menyiapkan
ruangan.
e. Menyediakan kelengkapan formulir rawat inap sesuai dengan jenis
penyakitnya agar dapat digunakan pelayanan klinis di unit rawat inap
(URI).
f. Mencatat kemudian menyerahkan KIB kepada pasien.
g. Menyimpan KIUP untuk selanjutnya diserahkan ke TPPRI guna
disimpan.
h. Mencatat dan menyimpan buku register pendaftaran pasien rawat inap.
i. Mencatat hasil pemeriksaan klinis ke formulir rekam medis rawat inap.
j. Mencatat penggunaan nomor rekam medis pada buku catatan
penggunaan nomor rekam medis.

30
Prosedur Pelayanan Rekam Medis Umum Lainnya di TPPRI.
a. Setiap hari (pagi hari) mengambil sensus harian rawat inap (SHRI) dan
data rekam medis (DRM) rawat inap di setiap bangsal rawat inap untuk
dicatat dan selanjutnya diserahkan ke fungsi assembling. Serah terima
DRM menggunakan buku ekspedisi.
b. Mencatat mutase pasien rawat inap pada buku catatan penggunaannya
berdasarkan SHRI dan informasi mutase pasien rawat inap yang
diperoleh setiap saat dari bangsal rawat inap. Catatan mutase tersebut
meliputi berikut ini :
1) Nama, jenis kelamin dan umur pasien serta nomor rekam medis.
2) Tanggal masuk pasien dan tanggal keluar pasien.
3) Nama bangsal rawat inap ketika pasien masuk.
4) Nama bangsal rawat inap ketika pasien keluar.
5) Perpindahan pasien (pindahan dan dipindahkan) dari bangsal rawat
inap satu ke lain (termasuk ke ruang intensif).
c. Membuat laporan kegiatan pendaftaran pasien rawat inap per bulan
meliputi berikut ini :
1) Jumlah pasien masuk, jumlah pasien keluar hidup, jumlah pasien
keluar mati.
2) Jumlah pasien yang melalui Unit Gawat Darurat (UGD), Unit Rawat
Jalan (URJ) dan datang langsung.
3) Jumlah pasien masuk per bangsal dan kelas perawatan.
4) Jumlah pasien rujukan dan asal rujukannya.

31
5) Membuat grafik kegiatan pendaftaran pasien rawat inap.
6) Mencatat penggunaan formulir rawat inap.
7) Memberi informasi tentang keberadaan pasien di bangsal rawat inap
kepada pengunjung yang memerlukan.
Unsur-unsur pengendalian kegiatan di TPPRI.
Unsur-unsur pengendalian adalah unsur-unsur kegiatan yang dapat
menjamin terlaksananya sistem artinya bila salah satu unsur pengendalian
tidak dilakukan maka akan menyebabkan tidak tercapainya tujuan sistem.
Dalam hal kegiatan pelayanan di Tempat Penerimaan Pasien Rawat Inap
(TPPRI), unsur-unsur pengendalian kegiatannya, adalah berikut ini :
a. Digunakannya admission note sebagai dasar penentuan pemilihan
ruangan bangsal rawat inap dan kelas perawatan.
b. Digunakannya kartu identitas berobat (KIB) dan kartu index utama
pasien (KIUP) untuk pelayanan pasien.
c. Disediakannya formulir rekam medis rawat inap yang sesuai dengan
jenis penyakit pasien yang akan rawat inap.
d. Digunakannya buku register pendaftaran pasien rawat inap.
e. Digunakannya buku penggunaan nomor rekam medis.
f. Digunakannya buku penggunaan formulir rekam medis.
3. Alur dan prosedur pendaftaran pasien gawat darurat (TPPGD).
Menurut Rano Indradi S (2014) Unit Gawat Darurat (UGD) atau
Instalasi Gawat Darurat (IGD) atau Instalasi Rawat Darurat (IRDA) adalah
salah satu pelayanan klinis rumah sakit yang memberikan pelayanan selama
32
24 jam pada kasus-kasus gawat atau darurat atau gawat tidak darurat, atau
darurat tidak gawat atau gawat dan darurat. Tugas pokok pelayanan rekam
medis di UGD yaitu melakukan pencatatan :
a. Identitas pasien.
b. Hasil-hasil pelayanan UGD.
c. Hasil-hasil kegiatan pelayanan di UGD.
Sedang peran atau fungsinya yaitu sebagai pencatat data pelayanan
klinis dan pencatat data kegiatan UGD. Untuk mempercepat pelayanan di
UGD sebaiknya antara petugas pelayanan administrasi dengan petugas
pelayanan klinis dibedakan. Selain melakukan pendaftaran pasien seperti
halnya pelayanan di Tempat Penerimaan Pasien Rawat Inap (TPPRI), sering
kali merangkap sebagai penerima pembayaran. Hal ini dikarenakan
terbatasnya jumlah tenaga. Bila tenaganya cukup sebaiknya tugas tersebut
tidak dirangkap.
Pelayanan di Unit Gawat Darurat (UGD) diutamakan pada pelayanan
pasien terlebih dahulu karena kasusnya, kemudian pelayanan
administrasinya. Dalam hal pelayanan rekam medis di UGD harus disiapkan
sistem pelayanan rekam medisnya sehingga tidak mengganggu pelayanan
klinis. Ada 2 alternatif yang dapat dipilih dengan konsekuensi yang berbeda
yaitu (a) Filing buka 24 jam dan (b) Filing tidak buka 24 jam. Bila filing
buka 24 jam maka kartu index utama pasien (KIUP) di tempat penerimaan
pasien rawat inap (TPPRI) harus dapat digunakan pula selama 24 jam (akan
dipermudah bila menggunakan computer secara on-line). Bila filing tidak

33
buka 24 jam maka harus dibuatkan kartu identitas berobat (KIB) sementara
dan KIUP sementara terlebih dahulu. Bila ternyata pasien belum pernah
berobat dokumen rekam medis (DRM) dapat digunakan pelayanan
berikutnya. Bila sudah pernah berobat maka DRM lama harus ditemukan
untuk disatukan dengan DRM yang sudah dibuat di gawat darurat dan
nomor rekam medisnya menggunakan nomor lama.
Selain itu, agar setiap pasien memperoleh nomor rekam medis yang
sesuai maka sebelum pelayanan dilakukan setiap lembar DRM telah ditulis
nomor rekam medis yang telah dialokasikan oleh fungsi assembling.
Dengan demikian maka petugas UGD tidak direpotkan dengan pemberian
nomor dan tidak lupa memberi nomor rekam medis kepada pasien.
Kegiatan pokok pelayanan rekam medis di Unit Gawat Darurat (UGD).
a. Menyiapkan formulir-formulir rekam medis dan nomor rekam medis
setiap hari (pergantian juga).
b. Menyiapkan folder dokumen rekam medis (DRM) gawat darurat
lengkap setiap kali ada pasien datang.
c. Mencatat hasil-hasil pelayanan klinis pada formulir gawat darurat.
d. Bila dirujuk ke instalasi pemeriksaan penunjang (IPP), membuat surat
perintah atau surat permintaan pemeriksan penunjang sesuai bagian
yang dikehendaki.
e. Menempelkan hasil pemeriksaan penunjang pada formulir penempelan
formulir hasil pemeriksaan penunjang atau dilampirkan pada folder
DRM rawat inap pasien yang bersangkutan.

34
f. Bila dirujuk ke pelayanan khusus (kamar bedah, bersalin atau intensi)
mencatat/menulis perintah tersebut pada formulir perjalanan penyakit
rawat inap.
g. Melampirkan semua formulir rekam medis hasil pelayanan dari ruangan
pelayanan khusus tersebut pada folder DRM rawat inap pasien yang
bersangkutan.
h. Bila dikonsultasikan ke dokter lain, mencatat/menulis pada formulir
konsultasi. Jawaban konsultasi ditulis/dicatat pada formulir yang sama.
i. Menetapkan pasien yang bersangkutan di rawat inap, dirujuk atau
pulang untuk control atau tidak atau mati.
j. Bila dirawat inap, buatlah admission note untuk dikirim ke Tempat
Penerimaan Pasien Rawat Jalan (TPPRJ) bersama pasiennya.
k. Bila dirujuk keluar, buatlah surat rujukan.
l. Bila datang sebagai kiriman rujukan, buatlah jawaban rujukannya.
m. Bila dinyatakan pulang buatlah kartu identitas berobat (KIB) sementara
(KIB gawat darurat) untuk diserahkan pasien guna dibawa ketika
berkunjung lagi apakah Unit Gawat Darurat (UGD) atau lewat TPPRJ.
n. Meyakinkan pasien yang sudah dilayani pernah berobat dengan cara
melihat di kartu index utama pasien (KIUP).
o. Bila ditemukan di KIUP berarti pernah berobat, selanjutnya diminta
fungsi filing menyatukannya dengan dokumen rekam medis (DRM)
lama yang telah disimpan nomor rekam medis UGD di coret, diganti
nomor rekam medis lamanya.

35
p. DRM yang sudah disatukan dapat untuk pelayanan berikutnya.
q. KIUP disimpan di TPPRJ.
r. Bila tidak ditemukan di KIUP berarti belum pernah berobat atau sebagai
pasien baru.
s. DRM dapat digunakan untuk pelayan berikutnya.
t. Kemudia membuat KIUP untuk diserahkan ke TPPRJ pada pagi
harinya.
u. Mencatat kegiatan pelayanan gawat darurat pada sensus harian gawat
darurat (SHGD) dan buku register pasien gawat darurat.
v. Menyerahkan SHGD bersama DRM bagi pasien yang tidak dirawat inap
ke fungsi assembling.
w. Mencatat dan menyimpan buku register pasien gawat darurat.
Bagian yang terkait dengan kegiatan unit gawat darurat (UGD).
a. Bagian filing yang bertanggung jawab terhadap penyediaan dan
penyatuan dokumen rekam medis (DRM) lama bila ternyata pasien
gawat darurat tersebut sebagai pasien lama.
b. Bagian tempat penerimaan pasien rawat jalan (TPPRJ) yang
bertanggung jawab terhadap penyimpanan dan penyatuan kartu index
utama pasien (KIUP).
c. Bagian TPPRJ yang bertanggung jawab terhadap penerima dan
pendaftaran pasien yang akan dirawat inap berdasarkan admission note.

36
d. Bagian instalasi pemeriksaan penunjang (IPP) yang bertanggung jawab
terhadap pencatatan hasil pemeriksaan penunjang atas permintaan
dokter gawat darurat.
e. Bagian assembling yang bertanggung jawab terhadap penyediaan
formulir, catatan dan laporan untuk pelayanan gawat darurat.
Prosedur yang terkait dengan kegiatan di unit gawat darurat (UGD).
a. Prosedur pencatatan hasil-hasil pelayanan gawat darurat oleh tenaga
medis.
b. Prosedur pencatatan hasil-hasil pelayanan gawat darurat dalam register
pelayanan gawat darurat dan sensus harian gawat darurat (SHGD).
c. Prosedur penyatuan dengan DRM lama pada pasien gawat darurat yang
pernah datang berobat oleh fungsi filing.
d. Prosedur penyatuan dengan kartu index utama pasien (KIUP) lama pada
pasien gawat darurat yang pernah datang berobat oleh fungsi tempat
penerimaan pasien rawat jalan (TPPRJ).
e. Prosedur penyerahan sensus harian gawat darurat (SHGD) bersama
dokumen rekam medis (DRM) gawat darurat bagi yang tidak dirawat
inap.
Unsur-unsur pengendalian kegiatan di unit gawat darurat (UGD).
Unsur-unsur pengendalian adalah unsur-unsur kegiatan yang menjamin
terlaksananya sistem artinya bila salah satu unsur pengendalian tidak
dilakukan maka akan menyebabkan tidak tercapainya tujuan sistem. Dalam
hal kegiatan pelayanan di UGD, unsur-unsur pengendalian kegiatannya,

37
yaitu :
a. Dicatatnya data hasil pelayanan gawat darurat secara lengkap formulir
rekam medis gawat darurat.
b. Dicatat dan diserahkannya SHGD (bersama DRM) setiap hari ke fungsi
assembling.
F. Sistem Pengelolaan Data Rekam Medis.
1. Assembling (Perakitan).
Menurut Bambang Shofari (2004) bagian assembling yaitu salah satu
bagian di unit rekam medis. Peran dan fungsi assembling dalam pelayaan
rekam medis yaitu sebagai perakit formulir rekam medis, peneliti isi data
rekam medis, pengendali DRM tidak lengkap, pengendali penggunaan
nomor rekam medis dan formulir rekam medis.
2. Coding dan Indexing.
Menurut Bambang Shofari (2004) coding dan indexing adalah salah
satu bagian dalam unit rekam medis yang berperan sebagai pencatat dan
peneliti kode penyakit dan diagnosa yang ditulis dokter, kode operasi atau
tindakan medis yang ditulis dokter atau petugas kesehatan lainnya, kode
sebab kematian dari sebab kematian yang ditetapkan dokter. Serta mencatat
dan menyimpan indeks penyakit, operasi atau tindakan medis, sebab
kematian dan indeks dokter dan penyedia informasi nomor-nomor rekam
medis yang memiliki jenis penyakit, operasi atau tindakan medis sebab
kematian yang sama berdasarkan indeks yang bersangkutan untuk berbagai
keperluan (missal audit medis, audit kematian dan audit keperawatan), serta
38
pembuat laporan penyakit dan laporan kematian berdasarkan indeks
penyakit, operasi dan sebab kematian.
3. Analising dan Reporting.
Menurut Bambang Shofari (2004) analising dan reporting adalah salah
satu bagian dalam rekam medis yang tugasnya mengumpulkan data kegiatan
dari unit pelayanan kesehatan. Berfungsi untuk menganalisa semua data
rekam medis yang masuk ke unit rekam medis untuk diolah menjadi sebuah
informasi yang disajikan dalam bentuk laporan guna mengambil keputusan
manajemen.
4. Filing.
Menurut Bambang Shofari (2004) bagian filing merupakan salah satu
bagian dalam unit rekam medis. Peran dan fungsi dalam pelayanan rekam
medis yaitu sebagai penyimpan dokumen rekam medis (DRM), penyediaan
DRM untuk berbagai keperluan, pelindung arsip-arsip DRM terhadap
kerahasiaan isi data rekam medis dan pelindung arsip-arsip DRM
terhadapan bahaya kerusakan fisik, kimiawi dan biologi.
5. Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit (SIMRS).
Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit (SIMRS) saat ini merupakan
kewajiban bagi masing-masing rumah sakit setelah ditetapkannya UU No
44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit. Pada Bab XI Tentang Pencatatan dan
Pelaporan, khususnya Pasal 52 (1) disebutkan bahwa “Setiap Rumah Sakit
wajib melakukan pencatatan dan pelaporan tentang semua kegiatan
penyelenggaraan Rumah Sakit dalam bentuk Sistem Informasi Manajemen

39
Rumah Sakit”. Sehingga kebutuhan terhadap SIMRS adalah hal yang
wajib, dikarenakan beberapa hal, antara lain dukungan penyediaan
informasi yang cepat dan akurat, sebagai faktor penunjang kinerja
pelayanan rumah sakit, serta transparansi dalam bidang Keterbukaan
Informasi Publik (KIP) seperti yang diatur dalam UU No 14 Tahun 2008.
Sebagian besar rumah sakit di Indonesia masih mengandalkan sistem
informasi manajemen rumah sakit yang berbasis pada aplikasi untuk
menunjang kegiatan transaksi administratif.
G. Aplikasi Perangkat Lunak
Menurut Melwin Syafrizal Daulay (2007:22) Dalam buku nya dengan judul
"Mengenal Hardware-Software dan Pengelolaan Instalasi Komputer" melwin
menjabarkan pengertian perangkat lunak atau software sebagai berikut,
menurut melwin sofware adalah sebuah perangkat yang berfungsi
sebagai pengatur aktivitas kerja komputer dan seluruh intruksi yang mengarah
pada sistem komputer. Kemudian dijelaskan pula bahwa software merupakan
perangkat yang menjembatani interaksi user dengan komputer yang
menggunakan bahasa mesin. Menurut Melwin (2007:22) secara umum
perangkat lunak ini dapat diklasifikasikan menjadi 2, yaitu:
1. Perangkat lunak sistem operasi.
Sesuai dengan namanya, perangkat lunak sistem operasi adalah sebuah
perangkat lunak atau software yang berfungsi untuk melakukan konfigurasi
dan juga mengoperasikan sebuah komputer, dengan menggunakan perintah-
perintah tertentu, sehingga komputer dapat berjalan dan juga difungsikan

40
secara optimal oleh usernya. Perangkat lunak sistem operasi ini atau yang
juga sering kita kenal dengan nama OS alias operating sistem.
Tentu saja, kita sebagai user yang sering menggunakan komputer, sudah
sangat akrab dengan sistem operasi seperti ini. Ada banyak sekali sistem
operasi atau perangkat lunak sistem operasi ini yang kita gunakan sehari-
hari, mulai dari yang digunakan pada perangkat keras PC atau komputer
desktop dan laptop, hingga smartphone yang biasa kita gunakan sehari-hari.
Berikut ini adalah beberapa jenis perangkat lunak sistem operasi yang
banyak kita ketahui dan juga kita gunakan :
a. MS – DOS
b. Microsoft Windows
c. Windows Mobile
d. Linux
e. iOS
f. Mac OS
g. UNIX
h. Novell
i. SUN OS
j. Symbian
k. Android
l. Dan masih banyak lagi sistem operasi lainnya

41
2. Perangkat lunak Aplikasi
Klasifikasi perangkat lunak atau software berikutnya adalah perangkat
lunak aplikasi. Perangkat lunak aplikasi merupakan program siap pakai
yang digunakan untuk aplikasi dibidang tertentu. Perangkat lunak aplikasi
yang membantu user sehingga dapat bekerja lebih efektif dan efisien.
Kita dapat menggunakan perangkat lunak aplikasi ini untuk membantu
mempermudah pekerjaan kita, dan tentu saja dapat kita peroleh dengan
mudah, mulai dari perangkat lunak aplikasi yang bersifat freeware, ataupun
yang licensed dan berbayar.
a. Aplikasi Desktop.
Menurut Konixbam (2009) Desktop Based Application adalah suatu
aplikasi yang dapat berjalan sendiri atau independen tanpa
menggunakan browser atau koneksi Internet di suatu komputer otonom
dengan operating system atau platform tertentu. Aplikasi Desktop
difokuskan kepada aplikasi yang lebih independen. Hal tersebut
bertujuan untuk mempermudahkan para pengguna aplikasi desktop
dalam hal memodifikasi pengaturan aplikasi sehingga efektifitas,
efesinsi waktu, dana, dan tenaga dapat lebih ditekankan semaksimal
mungkin.
42
b. Aplikasi Web.
Menurut Roger S. Pressman (2005), web-application adalah satuan
aplikasi yang cukup luas, pada bentuk paling sederhana, web-
application dapat berupa serangkaian hypertext files yang terhubung
yang memberikan informasi berupa text dengan sedikit gambar/grafik.
c. Android.
Hermawan (2011 : 1), Android merupakan OS (Operating System)
Mobile yang tumbuh ditengah OS lainnya yang berkembang dewasa ini.
OS lainnya seperti Windows Mobile, i-Phone OS, Symbian, dan masih
banyak lagi.
H. Sistem Muskuloskeletal, Cardiovaskuler, Respiratory, Digestif, dan
Endokrin.
1. Sistem Muskuloskeletal.
Menurut Departemen Kesehatan (Depkes) (1995:3), Sistem
muskuloskeletal adalah suatu sistem yang terdiri dari tulang, otot, kartilago,
ligamen, tendon, fascia, bursae, dan persendian. Dari sistem
musculoskeletal ini contohnya penyakit Arthritis knee/Osteoartritis.
Menurut Sjamsuhidajat et.al (2011) Osteoartritis (OA) sebagai kelainan
sendi kronik yang disebabkan karena ketidakseimbangan sintesis dan
degradasi pada sendi, matriks ekstraseluler, kondrosit serta tulang
subkondral pada usia tua.

43
2. Sistem Cardiovaskular.
Menurut American Heart Association (2017), Penyakit kardiovaskular
atau yang biasa disebut penyakit jantung umumnya mengacu pada kondisi
yang melibatkan penyempitan atau pemblokiran pembuluh darah yang bisa
menyebabkan serangan jantung, nyeri dada (angina) atau stroke. Kondisi
jantung lainnya yang mempengaruhi otot jantung, katup atau ritme, juga
dianggap bentuk penyakit jantung. Dari sistem cardiovaskular ini
contohnya penyakit hipertensi disertai dengan gagal ginjal dan penyakit
hipertensi disertai dengan gagal jantung.
Menurut Kemenkes Republik Indonesia (RI) (2013), Hipertensi adalah
peningkatan tekanan darah sistolik lebih dari 140 mmHg dan tekanan darah
diastolik lebih dari 90 mmHg pada dua kali pengukuran dengan selang
waktu lima menit dalam keadaan cukup istirahat/tenang.
3. Sistem Respiratory.
Menurut Syaifudin (1997), Pengertian secara umum dari pernapasan
(respiratory) adalah peristiwa menghirup atau pergerakan udara dari luar
yang mengandung oksigen (O2) ke dalam tubuh atau paru-paru serta
menghembuskan udara yang banyak mengandung karbondioksida (CO2)
sebagai sisa dari oksidasi ke luar dari tubuh. Dari sistem respiratory ini
contohnya penyakit pneumonia.
Menurut WHO (2014), pneumonia adalah bentuk infeksi pernapasan
akut yang mempengaruhi paru-paru, dimana alveoli paruparu terisi dengan
cairan sehingga membuat asupan oksigen terbatas untuk bernafas.

44
4. Sistem Digestif.
Menurut Heru Nurcahyo (2005), Digesti (pencernaan) adalah proses
pemecahan zat-zat makanan sehingga dapat diabsorpsi oleh saluran
pencernaan. Proses digesti meliputi: (1) pengambilan makanan (prehensi),
(2) memamah (mastikasi), (3) penelanan (deglutisi), (4) pencernaan
(digesti), dan (5) pengeluaran sisa-sisa pencernaan (egesti). Berdasarkan
proses pencernaannya dapat dibedakan menjadi digesti makanan secara
mekanis, enzimatis, dan mikrobiotis. Dari sistem digestif ini contohnya
penyakit usus buntu.
Menurut Sjamsuhidajat. Wim de jong. (2005) Penyakit usus buntu
adalah saluran usus yang terjadinya pembusukan dan menonjol dari bagian
awal usus besar atau seku. Penyakit usus buntu timbul ketika usus buntu
tersumbat benda keras di dalam tinja atau bengkaknya cabang kelenjar getah
bening, apabila tidak ditangani secara serius maka hal tersebut dapat
memperburuk kondisi penderita.
5. Sistem Endokrin.
Menurut Anonim (2013), Sistem endokrin terdiri dari sekelompok organ
(kadang disebut sebagai kelenjar sekresi internal), yang fungsi utamanya
adalah menghasilkan dan melepaskan hormon-hormon secara langsung ke
dalam aliran darah. Hormon berperan sebagai pembawa pesan untuk
mengkoordinasikan kegiatan berbagai organ tubuh. Dari sistem endokrin ini
contohnya penyakit diabetes melitus.

45
Menurut WHO, Diabetes Melitus (DM) didefinisikan sebagai suatu
penyakit atau gangguan metabolisme kronis dengan multi etiologi yang
ditandai dengan tingginya kadar gula darah disertai dengan gangguan
metabolisme karbohidrat, lipid dan protein sebagai akibat dari insufisiensi
fungsi insulin. Insufisiensi insulin dapat disebabkan oleh gangguan
produksi insulin oleh sel-sel beta Langerhans kelenjar pankreas atau
disebabkan oleh kurang responsifnya sel-sel tubuh terhadap insulin
(Depkes, 2008).
BAB III
HASIL PENGAMATAN
A. Gambaran Umum Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Kota Surakarta.
1. Sejarah Rumah Sakit Umum Daerah Kota Surakarta.
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Surakarta adalah Rumah Sakit Daerah
tipe C yang terletak di Kota Surakarta milik Pemerintah Kota Surakarta.
Sebelum menjadi RSUD dulunya adalah Rumah Bersalin Banjarsari yang
berdiri tahun 1962. Pada tahun 2001 berubah menjadi Unit Pelaksana
Teknik Daerah (UPTD). Rumah Sakit Umum Daerah Kota Surakarta yang
berada di bawah wewenang Dinas Kesehatan Kota Surakarta.
Pada tahun 2009 baru menjadi Satuan Kerja Perangkat Daerah (SKPD),
berdasarkan Perda No.8 tahun 2008 tentang struktur organisasi yang
dipimpin oleh direktur sehingga sekarang menjadi Rumah Sakit Umum
Daerah Kota Surakarta yang beralamatkan di Jl. Dr. P. Lumbang Tobing
No.10 Surakarta. Pada bulan Oktober tahun 2012 Rumah Sakit Umum
Daerah Kota Surakarta dipindah ke Jl. Lettu Sumarto No.1 Kadipiro,
Banjarsari yang diresmikan pada tanggal 17 April 2015.
2. Visi dan Misi Rumah Sakit Umum Daerah Kota Surakarta.
a. Visi RSUD Kota Surakarta.
Menjadi rumah sakit pilihan dengan pelayanan yang bermutu guna
mewujudkan masyarakat yang waras.
46
47
b. Misi RSUD Kota Surakarta.
1) Meningkatkan sumber daya manusia.
2) Meningkatkan saranan dan prasarana.
3) Meningkatkan manajemen rumah sakit.
4) Meningkatkan mutu pelayanan.
3. Struktur Organisasi Unit RSUD Kota Surakarta.
DIREKTUR
KELOMPOK
JABATAN
FUNGSIONAL
SUBBAGIAN
TATA USAHA
SEKSI PELAYANAN SEKSI SARANA,

MEDIS DAN SEKSI KEUANGAN
PRASARANA DAN
PENUNJANG MEDIS LOGISTIK
Gambar 3.1 Struktur Organisasi Unit RSUD Kota Surakarta

48
4. Struktur Organisasi Rekam Medis RSUD Kota Surakarta.
Kepala Unit Rekam Medis

Drg. Arni Tri Kartina Wanty, SpKG
Kepala Ruang Rekam Medis

Dewi Setyowati, Amd.PK
Coding Analising
TPPRJ TPPGD TPPRI Assembling dan
Dhestri Ratih, dan Filing
Tri Setyowati Corry Reza, Sri Lestari,
Amd.PK Amd.PK Amd.PK
Indexing Reporting Heriyanto
Amd.PK
Yulianti, Dewi Setyowati, Amd.PK
Amd.PK Amd.PK
Gambar 3.2 Struktur Organisasi Rekam Medis RSUD Kota Surakarta

49
B. Sistem dan Subsistem Rekam Medis di Rumah Sakit Umum Daerah
(RSUD) Kota Surakarta.
1. Sistem Penamaan
Sistem penamaan di RSUD Kota Surakarta menggunakan sistem
penamaan asli atau langsung, yaitu sesuai dengan kartu identitas (KTP).
Apabila untuk pasien anak yang masih dibawah umur 18 tahun penulisan
nama sesuai dengan Kartu Keluarga (KK), Kartu Identitas Anak (KIA), atau
Akta Kelahiran.
2. Sistem Penomoran
Sistem penomoran yang digunakan di RSUD Kota Surakarta adalah
Unit Numbering System (UNS). Pemberian nomor cara unit atau dikenal
dengan UNS (Unit Numbering System) adalah sistem penomoran dimana
setiap pasien mendapat satu nomor rekam medis pada saat pertama kali
pasien datang ke RSUD Kota Surakarta dan digunakan untuk selamanya.
3. Sistem Penjajaran
Sistem penjajaran di RSUD Kota Surakarta menggunakan sistem
penjajaran Terminal Digit Filing (TDF) dan kode warna. Sistem penjajaran
dengan angka akhir atau yang disebut Terminal Digit filing (TDF) yaitu
suatu penyimpanan dokumen rekam medis dengan menjajarkan folder
dokumen rekam medis berdasarkan urutan nomor rekam medis pada 2 digit
angka kelompok akhir. Untuk menjalankan sistem ini, terlebih dahulu
disiapkan rak penyimpanan dengan membaginya menjadi 99 section sesuai
2 digit angka kelompok terakhir dimulai dari section 00 sampai 99.

50
Misalnya : Contoh :
00 01 02 00 01 02
3 2 1 3 2 1
Keterangan : 01 01 02
1. Primer 3 2 1
2. Sekunder 02 01 02
3. Tersier 3 2 1
Untuk penggunaan kode warna di penyimpanan filenya, angkanya diberi
warna sesuai kode warnanya. Ada sepuluh macam-macam warna yang
digunakan yaitu :
Angka 1 : Merah Angka 6 : Merah Muda
Angka 2 : Coklat Angka 7 : Ungu
Angka 3 : Kuning Angka 8 : Putih
Angka 4 : Hijau Angka 9 : Hitam
Angka 5 : Biru Muda Angka 0 : Abu-abu
4. Sistem Penyimpanan
Sistem penyimpanan dokumen rekam medis di RSUD Kota Surakarta
menggunakan sistem sentralisasi. Sentralisasi yaitu suatu cara penyimpanan
dokumen rekam medis pasien rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat
disimpan menjadi satu dalam satu folder atau map.

51
5. Sistem Retensi dan Pemusnahan.
Sistem retensi dan pemusnahan adalah kegiatan pengurangan jumlah
formulir yang terdapat di dalam dokumen rekam medis dengan cara
memilah-milah nilai guna dari tiap-tiap formulir atau dengan memisahkan
dokumen rekam medis aktif dengan dokumen rekam medis inaktif.
Dokumen rekam medis yang diretensi adalah dokumen rekam medis pasien
yang berkunjung sejak 5 tahun terakhir. Dokumen rekam medis in aktif
disimpan selama 2 tahun kemudian diretensi. Retensi dokumen rekam medis
di RSUD Kota Surakarta dilakukan 5 tahun sekali. Di RSUD Kota Surakarta
sudah pernah melakukan pemusnahan dokumen rekam medis dengan cara
berkas rekam medis dibuburkan. Adapun tahapan pemusnahan yaitu :
a. Membuat proposal dan pembentukan tim
b. Melakukan retensi
c. Melakukan penyisiran
d. Membuat daftar pertelaan
e. Mengarsip dokumen rekam medis yang bernilai guna yaitu ringkasan
masuk dan keluar pasien, resume medis, lembar operasi, lembar
kematian, lembar kelahiran, dan inform consent.
f. Menyerahkan yang tidak bernilai pada arsiparis
g. Dokumen rekam medis yang tidak bernilai discan terlebihi dahulu
sebelum dimusnahkan
h. Pemusnahan (melalui mesin atau dibubur)
i. Membuat berita acara pemusnahan.

52
C. Sistem Penerimaan Pasien di Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Kota
Surakarta.
Pasien Datang
Pendaftaran
Rawat Jalan
Periksaan
Penunjang
Gawat Darurat
Farmasi
Rawat Inap Rawat Inap

Kebidanan
Pemulasaran
Pasien Sehat
Keluar
Gambar 3.3 Struktur Alur Sirkulasi Pasien

53
1. Tempat Penerimaan Pasien Rawat Jalan (TPPRJ).
Tempat Penerimaan Pasien Rawat Jalan yaitu tempat untuk
melaksanakan kegiatan pendaftaran pasien rawat jalan, agar semua pasien
dapat dilayani dan identitasnya dapat dicatat secara komputerisasi untuk
memperoleh pelayanan kesehatan rawat jalan. Berdasarkan hasil
pengamatan, alur prosedur pelayanan yang diberikan oleh petugas rekam
medis pada pendaftaran rawat jalan di RSUD Kota Surakarta sebagai
berikut :
a. Alur atau jalannya di TPPRJ untuk pasien baru adalah sebagai berikut :
Pasien Baru
Kartu Identitas (KTP),

BPJS (kalau ada), Rujukan
Mengisi general
consent rawat jalan
BPJS Umum
Poliklinik yang dituju Poliklinik yang dituju
Apotek Apotek
Kasir
Pulang
Gambar 3.4 Struktur Tempat Penerimaan Pasien Rawat Jalan

54
1) Pasien datang mengambil nomor antrian di taller.
2) Petugas memanggil nomor antrian kemudian petugas menanyakan
apakah sudah pernah berobat di RSUD Kota Surakarta dan mencari
nama pasien dan tanggal lahir pada menu pencarian SIMRS. Jika
belum maka dianggap sebagai pasien baru.
3) Petugas meminta kartu identitas KTP, Kartu BPJS, atau KK.
4) Petugas menanyakan dan meminta surat rujukan jika pasien
memakai jaminan kesehatan atau BPJS dan menyakan kepada
pasien keluhan/poliklinik yang dituju.
Berikut poklinik yang ada di RSUD Kota Surakarta :
a) Poliklinik penyakit dalam
b) Poliklinik paru
c) Poliklinik saraf
d) Poliklinik anak
e) Poliklinik bedah
f) Poliklinik kandungan
g) Poliklinik bedah urologi
h) Poliklinik mata
i) Poliklinik THT
j) Poliklinik kulit dan kelamin
k) Poliklinik jiwa
l) Poliklinik gigi
m) Poliklinik konservasi gigi

55
n) Poliklinik umum
o) Poliklinik bedah ortopedi
p) Poliklinik bedah syaraf
q) Poliklinik gizi
r) Poliklinik hemodialisa
Sedangkan penunjang medis yang ada di RSUD Kota Surakarta,
sebagai berikut :
a) Laboratorium
b) Radiologi
c) Fisioterapi
5) Petugas memberikan general consent kepada pasien untuk diisi data
diri pasien.
6) Petugas memasukkan atau mengentry data identitas pasien ke dalam
komputer sesuai identitas KTP, kemudian memasukkan data sosial
di SIMRS.
7) Jika pasien BPJS, maka petugas akan mencetak SEP (Surat
Elegibilitas Peserta), Barcot ID pasien, dan lembar tindakan pasien.
Petugas memberi KPP (Kartu Periksa Pasien) kepada pasien.
Setelah melakukan pendaftaran, maka pasien diarahkan ke
poliklinik dituju.
56
8) Jika pasien umum, petugas mengambil lembar resep dan mencetak
Barcot ID pasien, serta diberi KPP. Setelah melakukan pendaftaran
pasien menuju ke kasir untuk membayar administrasi. Pasien
dipersilahkan menunggu di poliklinik yang dituju.
b. Alur atau jalannya di TPPRJ untuk pasien lama adalah sebagai berikut:
Pasien Lama
KPP (Kartu Periksa

Pasien)
TIDAK
ADA Kartu Identitas KTP,
KK, BPJS (kalau ada),
Rujukan
YA
Daftar ke poliklinikyang
dituju
BPJS Umum
Poliklinik Poliklinik
Apotek
Apotek
Kasir
Pulang
Gambar 3.5 Struktur Tempat Penerimaan Pasien Rawat Inap.
57
1) Pasien datang mengambil nomor antrian di taller.
2) Petugas memanggil nomor antrian sesuai di sistem pendaftaran
pasien dan petugas menanyakan apakah sudah pernah berobat di
RSUD Kota Surakarta dan mencari nama pasien pada menu
pencarian SIMRS. Jika pasien sudah pernah berobat di RSUD Kota
Surakarta maka dianggap sebagai pasien lama.
3) Petugas meminta KPP (Kartu Periksa Pasien). Jika pasien tidak
membawa KPP maka petugas mencarikan data lama di SIMRS
berdasarkan nomor rekam medis atau identitas KTP, Kartu BPJS,
atau KK.
4) Petugas menanyakan dan meminta surat rujukan jika pasien
memakai jaminan kesehatan atau BPJS dan menyakan kepada
pasien keluhan/poliklinik yang dituju.
5) Petugas memasukkan nomor rekam medis yang tertera di KPP ke
dalam komputer untuk didaftarkan dipoliklinik yang dituju.
6) Jika pasien BPJS, maka cetak SEP (Surat Elegibilitas Peserta) dan
Barcot ID pasien, dan lembar tindakan pasien. Setelah melakukan
pendaftaran, maka pasien diarahkan ke poliklinik dituju.
7) Jika pasien umum, maka petugas mencetakkan Barcot ID pasien dan
lembar resep, setelah melakukan pendaftaran pasien menuju ke kasir
untuk membayar administrasi. Pasien dipersilahkan menunggu di
poliklinik yang dituju.

58
2. Tempat Penerimaan Pasien Rawat Inap (TPPRI).
Pasien datang
TPPRI (membawa surat perintah

rawat inap)
Menyiapkan dan mengisi dokumen

rekam medis pasien rawat inap
Bangsal
Apotek
Pulang
Gambar 3.6 Struktur Tempat Penerimaan Pasien Rawat Inap

Berdasarkan hasil pengamatan, alur prosedur pelayanan yang diberikan
oleh petugas rekam medis pada pendaftaran rawat inap di Rumah Sakit
Umum Daerah (RSUD) Kota Surakarta adalah sebagai berikut :
a. Pasien datang ke pendaftaran.
b. Membawa formulir perintah rawat inap.
c. Petugas menanyai pasien atau keluarga pasien apakah memiliki kartu
BPJS, jika mempunyai maka petugas TPPRI memintai identitas pasien
dan menginput data pasien tersebut ke komputer dan mengecek hak
BPJS pasien.
59
d. Petugas TPPRI menanyai kepada petugas bangsal, jika ada kamar yang
kosong. Maka petugas TPPRI memesankan kamar sesuai hak BPJS.
e. Petugas TPPRI menyiapkan formulir rawat inap, gelang pasien, kartu
tunggu dan label ID pasien.
f. Petugas TPPRI memanggil pihak keluarga pasien untuk mengisi dan
menandatangani formulir rawat inap berupa general consent dan
persetujuan rawat inap.
g. Petugas TPPRI mengarahkan pasien atau keluarga pasien untuk
menunggu dipoliklinik untuk diantarkan petugas perawat menuju
bangsal yang dituju.
h. Jika kamar rawat inap penuh maka pasien akan ditanya apakah pasien
tersebut mau menunggu sampai ada kamar kosong, jika tidak ada kamar
yang kosong pasien akan diberikan surat rujukan ke Rumah Sakit lain
atau pasien elektif.
Pasien elektif yaitu pasien yang akan dikonfirmasi via telepon oleh
petugas TPPRI jika ada kamar yang kosong.

60
3. Tempat Penerimaan Pasien Gawat Darurat (TPPGD).
Pasien datang
Pendaftaran gawat darurat
Baru Lama
Pemeriksaan
oleh dokter
RJ RI
Kasir Admisi Inap
Bangsal
Apotik
Apotek
Pulang
Gambar 3.7 Struktur Tempat Penerimaan Pasien Gawat Darurat

61
Berdasarkan hasil pengamatan, alur prosedur pelayanan yang ada di
pendaftaran UGD RSUD Kota Surakarta sebagai berikut :
a. Pasien datang ke UGD.
b. Petugas TPPGD akan meminta keluarga atau pengantar untuk
melakukan pendaftaran di TPPGD.
c. Menanyakan kepada pasien atau keluarga atau pengantar pasien "apakah
pasien sudah pernah berobat di RSUD Kota Surakarta sebelumnya?"
dan menanyakan jenis pembayaran yang digunakan.
d. Petugas mendaftar sesuai dengan identitas/wawancara.
e. Pasien diperiksa oleh dokter.
f. Jika pasien dapat dirawat secara jalan maka dokter akan memberikan
resep dan petugas pendaftaran TPPGD akan mencetak resi tindakan lalu
pasien diarahkan ke apotek untuk mengambil obat kemudian membayar
ke kasir.
g. Jika pasien dinyatakan rawat inap maka petugas TPPGD akan
memanggil pihak keluarga pasien atau pasien untuk mengisi formulir
perintah rawat inap lalu petugas TPPGD akan memesankan kamar
kebangsal perawatan pasien. Kemudian Petugas TPPGD mencetakkan
Surat Elegibilitas Peserta (SEP). Jika dokumen rekam medis pasien
sudah lengkap maka pasien akan di antar petugas perawat ke bangsal
yang dituju.
62
D. Sistem Pengelolaan Data Rekam Medis di Rumah Sakit Umum Daerah
1. Assembling.
Petugas assembling di Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Kota
Surakarta bertugas sebagai perakit, peneliti data rekam medis sudah lengkap
atau tidak lengkap data rekam medis tersebut. Petugas assembling
mengambil dokumen rekam medis (DRM) pasien rawat inap yang sudah
pulang dan menulis dalam buku ekspedisi setiap dokumen rekam medis
yang di ambil dari Unit Rawat Inap, jika sudah selesai maka petugas
assembling akan mengurutkan kembali berkas rekam medis tersebut, sesuai
dengan urutan nomor rekam medis.
Petugas mengecek apakah dokumen rekam medis (DRM) tersebut sudah
lengkap atau belum lengkap. Jika dokumen rekam medis (DRM) belum
lengkap, maka petugas assembling akan mencatat ketidaklengkapan
dokumen rekam medis (DRM) di kartu kendali dan meletakkan dokumen
rekam medis (DRM) tersebut ke rak sesuai dengan dokter yang bertanggung
jawab. Dan keesokan harinya petugas assembling akan mendistribusikan
dokumen rekam medis (DRM) yang belum lengkap sesuai dengan dokter
yang bertanggung jawab untuk diisi dan dilengkapi. Jika dokumen rekam
medis (DRM) sudah lengkap maka petugas assembling akan mengantarkan
ke petugas coding & indexing untuk dikoding diagnosa dan tindakannya.

63
2. Coding dan indexing.
Sistem Coding di Rumah Sakit Umum Daerah Kota Surakarta sudah
menggunakan ICD-10 dan ICD-9-CM Elektronik, untuk penulisan kode dan
diagnose penyakit atau diagnosa tindakan RSUD Kota Surakarta dengan
cara komputerisasi. Petugas coding bertugas untuk mengkoding penyakit
atau diagnosis dan tindakan yang ditulis oleh dokter didalam dokumen
rekam medis. Langkah-langkah menginput data pengkodean penyakit dan
tindakan menggunakan komputer sebagai berikut :
a. Menyiapkan dokumen rekam medis yang sudah lengkap.
b. Membuka dan mengevaluasi satu persatu setiap DRM yang telah selesai
pelayanan serta melakukan input data DRM pada komputer coding pada
modul assembling yang didasarkan pada :
1) Tanggal pelayanan.
2) Memilih menu data assembling, insert, ketik no DRM.
3) Mengisikan cara keluar dan keadaan keluar.
4) Kode diagnosa ICD-10 sesuai dengan diagnosa yang tercatat dalam
lembar pemeriksaan RJ/RI.
5) Kode tindakan ICD-9 sesuai dengan tindakan yang tercatat dalam
lembar pemeriksaan RJ/RI.
6) Untuk mengisi berat bayi baru lahir menggunakan (gram) jika pasien
masih berumur kurang dari 8 hari.
7) Dan mengisikan et causa jika pasien meninggal.

64
c. Setelah proses pengkodingan selesai dan DRM siap untuk disimpan atau
di kembalikan di ruang filing.
Sistem Indexing bertugas sebagai pencatat kode penyakit, kode tindakan
serta kode sebab kematian yang ditulis dokter dan tenaga kesehatan lainnya,
indexing juga bertugas mencatat dan menyimpan indeks penyakit
berdasarkan operasi atau tindakan medis lainnya. Index yang disimpan yaitu
index penyakit, index operasi atau tindakan medis, index sebab kematian
dan index dokter. Tugas indexing lainnya yaitu membuat laporan 10 besar
penyakit (morbiditas) dan angka kematian (mortalitas) yang ada di Rumah
Sakit Umum Daerah (RSUD) Kota Surakarta.
3. Analising dan reporting.
Sistem Analising dan reporting di Rumah Sakit Umum Daerah Kota
Surakarta bertugas untuk menganalisis dan pelaporan dalam sistem
pelayanan rekam medis sebagai pengalisis data yang masuk ke bagian
rekam medis untuk diolah menjadi informasi yang disajikan dalam bentuk
laporan untuk pengambilan keputusan. Macam-macam indeks, yaitu indeks
operasi, indeks kematian, indeks utama pasien, indeks dokter, indeks
penyakit.
Dalam analising dan reporting ada 2 macam laporan, yaitu laporan
internal dan eksternal. Laporan internal digunakan untuk kebutuhan Rumah
Sakit seperti ketidaklengkapan dokumen rekam medis dan sensus harian.
Laporan eksternal digunakan untuk kebutuhan dari luar seperti untuk
mengetahui 10 besar penyakit di Rumah Sakit dan laporan kematian.

65
4. Filing.
Petugas filling di RSUD Kota Surakarta bertugas mengambil,
menyiapkan, mendistribusikan, merapikan dan mengembalikan ke rak
filling. Dokumen rekam medis diambil dari ruang filling lalu diberikan
kepada petugas yang mendistribusikan dokumen rekam medis tersebut ke
poliklinik. Jika dokumen rekam medis sudah selesai digunakan maka
petugas fiiling akan mengembalikan dan merapikan dokumen rekam medis
ke rak filling sesuai dengan sistem penjajaran di RSUD Kota Surakarta.
5. Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit (SIMRS).
Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit (SIMRS) adalah sebuah
sistem informasi yang terintegrasi yang disiapkan untuk menangani
keseluruhan proses manajemen RSUD Kota Surakarta, mulai dari
pelayanan diagnosa dan tindakan untuk pasien, medical record, apotek,
gudang farmasi, penagihan, database personalia, penggajian karyawan,
proses akuntansi sampai dengan pengendalian oleh manajemen.
Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Kota Surakarta sudah
menggunakan SIMRS yaitu Pilar Hospital. Program tersebut mengintegrasi
antara pendaftaran rawat jalan, pendaftaran rawat inap, pendaftaran gawat
darurat dengan unit pelayanan lainnya. Dalam pilar hospital pendaftaran
sudah terhubung dengan www.bpjs-kesehatan.go.id sehingga petugas
pendaftaran rawat jalan RSUD Kota Surakarta bisa login aplikasi BPJS dan
dapat melayani pasien BPJS. Fungsi dari situs BPJS tersebut untuk
mencetak Surat Elegibilitas Peserta (SEP).

66
E. Aplikasi Perangkat Lunak di Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Kota
Surakarta
Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Kota Surakarta sudah menerapkan
sistem pendaftaran secara online menggunakan aplikasi perangkat lunak
berbasis web/android. Website RSUD Kota Surakarta yaitu
www.rsud.surakarta.go.id Web tersebut digunakan pasien untuk mendaftar
secara online. Setelah mendaftar pada web tersebut pasien akan menerima bukti
pendaftaran secara online berupa barkot.
Setelah pasien tiba di Rumah Sakit pasien akan diarahkan menuju loket
pendaftaran untuk reservasi pendaftaran online dengan menyerahkan barkot
pendaftaran online dan Kartu Periksa Pasien (KPP) untuk melengkapi
persyaratan pendaftaran. Selain pendaftaran melalui website tersebut, RSUD
Kota Surakarta mempunyai aplikasi pendaftaran "Solo Destination" yang bisa
di download melalui google play store maupun app store.

67
F. Analisis Keakuratan Kode Penyakit dan Tindakan di Rumah Sakit Umum
Hasil laporan 5 teratas dari 10 besar penyakit rawat inap di RSUD Kota
Surakarta bulan Juli tahun 2019 sebagai berikut :
1. Analisis Kode Penyakit I12.0 (Hypertensive renal disease with renal
failure) dengan analisis kode tindakan 39.95 (Hemodialysis [renal
dialysis]) di RSUD Kota Surakarta bulan Juli tahun 2019.
Kode ICD-10
Kode RSUD Kota
No No RM Diagnosis ICD-10 Surakarta
Hypertensive renal disease
1. 014213 I12.0 I12.0
with renal failure
2. 024877 I12.0 I12.0
with renal failure
3. 075609 I12.0 I12.0
with renal failure
Hypertensive heart disease
4. 083162 I12.0 I12.0
with heart failure
Hypertensive heart disease
5. 088796 I12.0 I12.0
with heart failure
6. 110298 I12.0 I12.0
with renal failure
7. 133349 I12.0 I12.0
with renal failure
8. 133460 I12.0 I12.0
with renal failure
9. 133674 I12.0 I12.0
with renal failure
10. 133843 I12.0 I12.0
with renal failure
Tabel 3.1 Analisis Kode Penyakit I12.0 di RSUD Kota Surakarta bulan
Juli tahun 2019.

68
Kode ICD-9CM
Kode RSUD Kota
No No RM Tindakan ICD-9CM Surakarta
Hemodialysis [renal
1. 014213 39.95 39.95
dialysis]
Hemodialysis [renal
2. 024877 39.95 39.95
dialysis]
Hemodialysis [renal
3. 075609 39.95 39.95
dialysis]
Hemodialysis [renal
4. 083162 39.95 39.95
dialysis]
Hemodialysis [renal
5. 088796 39.95 39.95
dialysis]
Hemodialysis [renal
6. 110298 39.95 39.95
dialysis]
Hemodialysis [renal
7. 133349 39.95 39.95
dialysis]
Hemodialysis [renal
8. 133460 39.95 39.95
dialysis]
Hemodialysis [renal
9. 133674 39.95 39.95
dialysis]
Hemodialysis [renal
10. 133843 39.95 39.95
dialysis]
Tabel 3.2 Analisis Kode Tindakan 39.95 di RSUD Kota Surakarta bulan
Juli tahun 2019.
2. Analisis Kode Penyakit J18.9.0 (Pneumonia, unspecified) dengan analisis
kode tindakan 99.04 (Transfusion of packed cells) dan 87.4 (Other x-ray of
thorax) di RSUD Kota Surakarta bulan Juli tahun 2019.
Kode ICD-10
RSUD Kota
No No RM Diagnosis Kode ICD-10 Surakarta
Pneumonia, unspecified
1. 118027 J18.9 J18.9
2. 119508 J18.9 J18.9
3. 111399 J18.9 J18.9
4. 116657 J18.9 J18.9
69
5. 132400 J18.9 J18.9
6. 133883 J18.9 J18.9
7. 133759 J18.9 J18.9
8. 133679 J18.9 J18.9
9. 133048 J18.9 J18.9
10. 121406 J18.9 J18.9
Table 3.3 Analisis Kode Penyakit J18.9.0 di RSUD Kota Surakarta bulan
Juli tahun 2019.
Kode Kode ICD-9CM RSUD

No No RM Tindakan ICD-9CM Kota Surakarta
Transfusion of packed
1. 118027 99.04 99.04
cells
2. 119508 Other x-ray of thorax 87.4 87.4
10 121406 Other x-ray of thorax 87.4 87.4

.
Table 3.4 Analisis Kode Tindakan 99.04 dan 87.4 di RSUD Kota
Surakarta bulan Juli tahun 2019.

70
3. Analisis Kode Penyakit K35.9 (Acute appendicitis, other and unspecified)
dengan analisis kode tindakan 47.09 (Other appendectomy) di RSUD Kota
Kode Kode ICD-10 RSUD

No No RM Diagnosis ICD-10 Kota Surakarta
Acute appendicitis,
1. 001811 K35.9 K35.9
other and unspecified
Acute appendicitis,
2. 026432 K35.9 K35.9
Acute appendicitis,
3. 134164 K35.9 K35.9
Acute appendicitis,
4. 084782 K35.9 K35.9
Acute appendicitis,
5. 133529 K35.9 K35.9
Acute appendicitis,
6. 133615 K35.9 K35.9
Acute appendicitis,
7. 133795 K35.9 K35.9
Acute appendicitis,
8. 133626 K35.9 K35.9
Acute appendicitis,
9. 133985 K35.9 K35.9
Acute appendicitis,
10. 132778 K35.9 K35.9
Tabel 3.5 Analisis Kode Penyakit K35.9 di RSUD Kota Surakarta bulan
Juli tahun 2019.

Other appendectomy
1. 001811 47.09 47.09
Other appendectomy
2. 026432 47.09 47.09
Other appendectomy
3. 134164 47.09 47.09
Other appendectomy
4. 084782 47.09 47.09
Other appendectomy
5. 133529 47.09 47.09
71
Other appendectomy 47.09 47.09

6. 133615
Other appendectomy
7. 133795 47.09 47.09
Other appendectomy
8. 133626 47.09 47.09
Other appendectomy
9. 133985 47.09 47.09
Other appendectomy
10 132778 47.09 47.09
.
Juli tahun 2019.
4. Analisis Kode Penyakit E11.5 (Type 2 diabetes mellitus with peripheral
circulatory complications) dengan analisis kode tindakan 86.22 (Excisional
debridement of wound, infection, or burn) di RSUD Kota Surakarta bulan
Juli tahun 2019.

E11.5 E11.5
1. 002150 Type 2 diabetes mellitus
with peripheral
circulatory
complications
Type 2 diabetes mellitus
2. 054172 E11.5 E11.5
with peripheral
circulatory
complications
3. 122458 E11.5 E11.5
with peripheral
circulatory
complications
4. 026610 E11.5 E11.5
with peripheral
circulatory
complications
5. 011516 E11.5 E11.5
with peripheral
circulatory
complications
72

6. 044934 E11.5 E11.5
with peripheral
circulatory
complications
7. 057421 E11.5 E11.5
with peripheral
circulatory
complications
8. 113374 E11.5 E11.5
with peripheral circulatory
complications
9. 133757 E11.5 E11.5
complications
10 134593 E11.5 E11.5
.
complications
Tabel 3.7 Analisis Kode Penyakit E11.5 di RSUD Kota Surakarta bulan
Juli tahun 2019.

1. 002150 Excisional 86.22 86.22
debridement of wound,
infection, or burn
Excisional
2. 054172 86.22 86.22
infection, or burn
Excisional
3. 122458 86.22 86.22
infection, or burn
Excisional
4. 026610 86.22 86.22
infection, or burn
Excisional
5. 011516 86.22 86.22
infection, or burn
Excisional
6. 044934 86.22 86.22
infection, or burn
Excisional
7. 057421 86.22 86.22
infection, or burn
73
Excisional
8. 113374 86.22 86.22
infection, or burn
Excisional
9. 133757 86.22 86.22
infection, or burn
Excisional
10 134593 86.22 86.22
.
infection, or burn
Juli tahun 2019.
5. Analisis Kode Penyakit M17 (Gonarthrosis [arthrosis of knee]) dengan
analisis kode tindakan 80.16 (Other arthrotomy with knee) di RSUD Kota

1. 011074 Gonarthrosis M17 M17
[arthrosis of knee]
Gonarthrosis
2. 018186 M17 M17
[arthrosis of knee]
Gonarthrosis
3. 027335 M17 M17
[arthrosis of knee]
Gonarthrosis
4. 034615 M17 M17
[arthrosis of knee]
Gonarthrosis
5. 040180 M17 M17
[arthrosis of knee]
Gonarthrosis
6. 042375 M17 M17
[arthrosis of knee]
Gonarthrosis
7. 055487 M17 M17
[arthrosis of knee]
Gonarthrosis
8. 062751 M17 M17
[arthrosis of knee]
Gonarthrosis
9. 070517 M17 M17
[arthrosis of knee]
Gonarthrosis
10. 095674 M17 M17
[arthrosis of knee]
Tabel 3.9 Analisis Kode Penyakit M17 di RSUD Kota Surakarta bulan Juli
tahun 2019.
74

1. 011074 Other arthrotomy 80.16 80.16
with knee
Other arthrotomy
2. 018186 80.16 80.16
with knee
Other arthrotomy
3. 027335 80.16 80.16
with knee
Other arthrotomy
4. 034615 80.16 80.16
with knee
Other arthrotomy
5. 040180 80.16 80.16
with knee
Other arthrotomy
6. 042375 80.16 80.16
with knee
Other arthrotomy
7. 055487 80.16 80.16
with knee
Other arthrotomy
8. 062751 80.16 80.16
with knee
Other arthrotomy
9. 070517 80.16 80.16
with knee
Other arthrotomy
10. 095674 80.16 80.16
with knee
Juli tahun 2019.

BAB IV
PEMBAHASAN
A. Sistem dan Subsistem Rekam Medis di Rumah Sakit Umum Daerah
1. Sistem Penamaan.
Sistem penamaan di Rumah Sakit Umum Daerah Kota Surakarta
menggunakan sistem penamaan asli atau langsung, yaitu sesuai dengan
kartu identitas (KTP). Sistem penamaan yang diterapkan di Rumah Sakit
Umum Daerah Kota Surakarta sudah sesuai teori yang dikemukakan oleh
Rano Indradi (2014).
Menurut teori yang dikemukakan oleh Rano Indradi S (2014)
menyatakan saat melakukan sistem penamaan sama yang tertera
menggunakan kartu identitas (KTP). Rumah Sakit Umum Daerah Kota
Surakarta menerapkan sistem ini supaya tidak salah dalam menulis nama
pasien tersebut. Keuntungan dari sistem penamaan yang diterapkan di
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Surakarta yaitu efisiensi dalam
menginput data pasien.
2. Sistem Penomoran.
Sistem penomoran yang digunakan di Rumah Sakit Umum Daerah Kota
Surakarta adalah Unit Numbering System (UNS). Jadi setiap pasien
mendapat satu nomor rekam medis pada saat pertama kali pasien datang ke
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Surakarta dan digunakan untuk
75
76
selamanya.
Jadi sistem penomoran di Rumah Sakit Umum Daerah Kota Surakarta
sesuai dengan teori yang dikemukakan oleh Rano Indradi S (2014).
Keuntungan dari sistem penomoran ini yaitu supaya riwayat kesehatan
pasien terkumpul utuh dalam satu folder dengan nomor rekam medis dan
menghemat pengguna folder dan nomor rekam medis.
3. Sistem Penjajaran.
Sistem penjajaran di Rumah Sakit Umum Daerah Kota Surakarta
menggunakan sistem penjajaran Terminal Digit Filing (TDF) dan kode
warna. Sistem penjajaran dengan angka akhir atau yang disebut Terminal
Digit filing (TDF) yaitu suatu penyimpanan dokumen rekam medis dengan
mensejajarkan folder dokumen rekam medis berdasarkan urutan nomor
rekam medis pada 2 digit angka kelompok akhir. Untuk menjalankan sistem
ini, terlebih dahulu disiapkan rak penyimpanan dengan membaginya
menjadi 99 section sesuai 2 digit angka kelompok terakhir dimulai dari
section 00 sampai 99.
Jadi sistem penjajaran di Rumah Sakit Umum Daerah Kota Surakarta
sudah sesuai dengan yang dikemukakan oleh Rano Indradi S (2014)
menggunakan Terminal Digit Filing (TDF) 6 digit angka yang terdiri dari 2
digit angka primer, 2 digit angka sekunder, 2 digit angka tersier dan simbol
warna untuk color warna angka. Keuntungan dari memberi kode warna
maka petugas akan lebih cepat melihat lokasi penyimpanan dan
pengambilan kembali sesuai warna yang tercantum. Keuntungan lain yaitu

77
petugas lebih mudah dan cepat memantau (menyisir) keseragaman warna
dalam masing-masing section. Jika ada warna yang berbeda dalam satu
section bisa dipastikan berkas tersebut salah section (misfile) dan dapat
segera diletakkan ke lokasinya yang benar sesuai dengan kode warnanya.
4. Sistem Penyimpanan.
Sistem penyimpanan di RSUD Kota Surakarta menggunakan sistem
penyimpanan sentralisasi dengan menggunakan satu map untuk rawat jalan,
rawat inap, dan gawat darurat dengaan sistem penyimpanannya disimpan
dalam satu rak.
Sistem penyimpanan di RSUD Kota Surakarta sudah sesuai dengan
yang dikemukakan oleh Rano Indradi S (2014) sistem penyimpanan di
RSUD Kota Surakarta sistem penympanannya menyimpan dokumen rawat
jalan, rawat inap, gawat darurat dalam satu map dan satu rak. Sedangkan
teori yang dikemukakan oleh Rano Indradi S (2014) sistem penyimpanan
dokumen rekam medis pasien rawat jalan dan pasien rawat inap dijadikan
satu dalam satu map dan satu rak. Keuntungan dari sistem penyimpanan
sentralisasi yaitu menghindari duplikasi informasi dan pengendalian
pelayanan rekam medis manjadi lebih mudah.
5. Sistem Retensi dan Pemusnahan.
Sistem retensi di RSUD Kota Surakarta Sistem retensi kegiatan
pengurangan jumlah formulir yang terdapat di dalam rekam medis dengan
cara memilah-milah nilai guna dari tiap-tiap formulir atau dengan
memisahkan dokumen rekam medis aktif dengan dokumen rekam medis

78
inaktif. Dokumen rekam medis yang diretensi adalah dokumen rekam medis
pasien yang berkunjung sejak 5 tahun terakhir. Dokumen rekam medis in
aktif disimpan selama 2 tahun kemudian diretensi. Retensi dokumen rekam
medis di RSUD Kota Surakarta dilakukan 5 tahun sekali.
Sistem retensi di RSUD Kota Surakarta sudah sesuai dengan yang
dikemukakan oleh Rano Indradi S (2014) berkas rekam medis boleh
disimpan lama dari angka tahun dalam tabel Jadwal Retensi Arsip (JRA).
Namun jika kapasitas luang sudah ada maka perlu dilakukan pemilihan dan
pemilihan terhadap rekam medis yang sudah masuk masa inaktif. Berkas
rekam medis aktif ini kemudian diturunkan dari rak penyimpanan dan
dipindahkan keruang filing inaktif. Kegiatan memilih dan memilah
(memisahkan) berkas rekam medis aktif dan inaktif.
Sistem pemusnahan di RSUD Kota Surakarta, di RSUD Kota Surakarta
sudah pernah melakukan pemusnahan dokumen rekam medis dengan cara
berkas rekam medis dibuburkan. Adapun tahapan pemusnahan yaitu :
a. Membuat proposal dan pembentukan tim
b. Melakukan retensi
c. Melakukan penyisiran
d. Membuat daftar pertelaan
e. Mengarsip dokumen rekam medis yang bernilai guna yaitu ringkasan
masuk dan keluar pasien, resume medis, lembar operasi, lembar
kematian, lembar kelahiran, dan inform consent.
f. Menyerahkan yang tidak bernilai pada arsiparis

79
g. Dokumen rekam medis yang tidak bernilai discan terlebihi dahulu
sebelum dimusnahkan.
h. Pemusnahan (melalui mesin atau dibubur)
i. Membuat berita acara pemusnahan.
Sistem pemusnahan di RSUD Kota Surakarta sudah sesuai dengan yang
dikemukakan oleh Rano Indradi S (2014). Sedangkan menurut Rano Indradi
S (2014) pemusnahan mengatur tentang tata cara memusnahkan berkas
rekam medis yang dianggap sudah tidak bernilai lagi. Berkas rekam medis
selanjutnya akan disimpan di ruang filing inaktif sebagai masa inaktif yang
telah ditentukan. Setelah memenuhi masa retensi inaktif, maka rumah sakit
melakukan proses penilaian, yaitu menentukan apakah berkas rekam medis
inaktif tersebut memiliki nilai guna. Nilai guna yang dimaksud di nilai guna
kedokteraan, nilai guna hukum, nilai guna sejarah dan sebagainya.
B. Prosedur Penerimaan Pasien di Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD)
Kota Surakarta.
Prosedur Penerimaan Pasien di Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Kota
Surakarta antara lain :
1. Prosedur Pelayanan Pendaftaran Rawat Jalan Rumah Sakit Umum
Alur pelayanan pasien rawat jalan baru dan rawat jalan pasien lama
di RSUD Kota Surakarta sudah sesuai dengan teori yang dikemukakan
oleh Rano Indradi S (2014). Waktu pelayanan di Rumah Sakit Umum
Daerah (RSUD) Kota Surakarta juga sudah sesuai dengan standar yaitu
80
loket pendaftaran sudah buka pada pukul 07.00-12.00 setiap hari senin-
kamis. Pukul 07.00-09.30 setiap hari jum’at dan hari sabtu pukul 07.00-
10.30. Setiap hari minggu dan tanggal merah loket pendaftaran tutup.
Pada saat melayani pendaftaran petugas rawat jalan di Rumah Sakit
Umum Daerah (RSUD) Kota Surakarta menanyakan keluhan utama
pasien atau menanyakan poliklinik yang dituju.
2. Prosedur Pelayanan Pendaftaran Rawat Inap Rumah Sakit Umum
Alur pendaftaran pasien rawat inap di RSUD Kota Surakarta sudah
sesuai dengan teori yang dikemukakan oleh Rano Indradi S (2014).
Pasien datang ke pendaftaran RI kemudian petugas RI akan memintai
surat perintah rawat inap.
3. Prosedur Pelayanan Pendaftaran Gawat Darurat Rumah Sakit Umum
Alur dan prosedur TPPGD sudah sesuai dengan teori Rano Indradi S
(2014) fungsi atau peranan tempat penerimaan pasien gawat darurat
(TPPGD) dalam pelayanan pada pasien adalah sebagai pemberi pelayanan
yang pertama kali diterima pasien sehingga baik buruknya mutu pelayanan
akan dinilai disini. Dalam pelayanan meliputi kecepatan, ketepatan,
kelengkapan dan kejelasan informasi, kenyamanan ruang tunggu dan lain-
lain.
81
Penerimaan pasien TPPGD sudah cukup baik, dimana pasien UGD
mendapatkan pelayanan medis terlebih dahulu, kemudian mengupayakan
berkas rekam medisnya sehingga pasien dapat segera ditangani.
Berdasarkan hasil pengamatan, alur prosedur pelayanan yang ada di
pendaftaran TPPGD RSUD Kota Surakarta sebagai berikut :
a. Pasien datang ke UGD.
b. Petugas TPPGD akan meminta keluarga atau pengantar untuk
melakukan pendaftaran di TPPGD.
c. Menanyakan kepada pasien atau keluarga atau pengantar pasien "apakah
pasien sudah pernah berobat di RSUD Kota Surakarta sebelumnya?"
dan menanyakan jenis pembayaran yang digunakan.
d. Petugas mendaftar sesuai dengan identitas/wawancara.
e. Pasien diperiksa oleh dokter.
f. Jika pasien dapat dirawat secara jalan maka dokter akan memberikan
resep dan petugas pendaftaran TPPGD akan mencetak resi tindakan lalu
pasien diarahkan ke apotek untuk mengambil obat kemudian membayar
ke kasir.
g. Jika pasien dinyatakan rawat inap maka petugas TPPGD akan
memanggil pihak keluarga pasien atau pasien untuk mengisi formulir
perintah rawat inap lalu petugas TPPGD akan memesankan kamar
kebangsal perawatan pasien. Kemudian Petugas TPPGD mencetakkan
Surat Elegibilitas Peserta (SEP). Jika dokumen rekam medis pasien

82
sudah lengkap maka pasien akan di antar petugas perawat ke bangsal
yang dituju
C. Prosedur Pengelolaan Rekam Medis di Rumah Sakit Umum Daerah
1. Assembling.
Sudah sesuai sistem di Rumah Sakit Umum Daerah Kota Surakarta
dengan sistem yang diterapkan oleh Bambang Sofari (2004) assembling
sebagai perakit formulir rekam medis, peneliti isi data rekam medis sudah
lengkap atau belum lengkap.
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Surakarta untuk DRM rawat inap saja
yang melakukan assembling, sedangkan untuk DRM rawat jalan tidak
dilakukan assembling tetapi langsung di coding. Apabila berkas rekam
medis tersebut belum lengkap maka wajib dikembalikan dengan lampiran
lembar kekurangan dan menerapkan sistem 2x24 jam setelah pasien pulang
Dokumem Rekam Medis (DRM) harus kembali.
2. Coding & Indexing
Menurut Bambang Sofari (2004) coding adalah salah satu bagian
dalam unit rekam medis yang berperan sebagai pencatat dan peneliti
kode penyakit dan diagnosa yang ditulis dokter, kode operasi atau
tindakan medis yang ditulis dokter atau petugas kesehatan lainnya, kode
sebab kematian dari sebab kematian yang ditetapkan dokter. Coding di
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Surakarta dalam prosedurnya sudah
sesuai dengan teori Bambang Sofari (2004) tetapi menggunakan sistem

83
komputerisasi dalam mengkode penyakit.
Sistem indexing di Rumah Sakit Umum Derah (RSUD) Kota Surakarta
bertugas sebagai pencatat kode penyakit, kode tindakan serta kode sebab
kematian yang ditulis dokter dan tenaga kesehatan lainnya, indexing juga
bertugas mencatat dan menyimpan indeks penyakit berdasarkan operasi
atau tindakan medis lainnya. Sistem indexing sudah sesuai dengan teori
yang dikemukakan oleh Bambang Sofari (2014) mencatat dan menyimpan
data indeks penyakit operasi tindakan medis, sebab kematian dan indeks
dokter serta pembuat laporan penyakit dan laporan kematian berdasarkan
indeks penyakit, operasi dan sebab kematian.
3. Analising dan Reporting.
Sistem analising dan reporting di RSUD Kota Surakarta sudah sesuai
dengan teori yang diterapkan oleh Bambang Sofari (2004) analising dan
reporting adalah salah satu bagian dalam rekam medis yang tugasnya
mengumpulkan data kegiatan dari unit pelayanan kesehatan. Berfungsi
untuk menganalisa semua data rekam medis yang masuk ke unit rekam
medis untuk diolah menjadi sebuah informasi yang disajikan dalam bentuk
laporan guna mengambil keputusan manajemen.
Analising dan reporting di Rumah Sakit Umum Daerah Kota Surakarta
bertugas untuk menganalisis dan pelaporan dalam sistem pelayanan rekam
medis sebagai pengalisis data yang masuk ke bagian rekam medis untuk
diolah menjadi informasi yang disajikan dalam bentuk laporan untuk
pengambilan keputusan. Macam-macam indeks, yaitu indeks operasi,

84
indeks kematian, indeks utama pasien, indeks dokter, indeks penyakit.
Dalam analising dan reporting ada 2 macam laporan, yaitu laporan internal
dan eksternal. Laporan internal digunakan untuk kebutuhan Rumah Sakit
seperti ketidaklengkapan dokumen rekam medis dan sensus harian. Laporan
eksternal digunakan untuk kebutuhan dari luar seperti untuk mengetahui 10
besar penyakit di Rumah Sakit dan laporan kematian.
4. Filling
Sistem Filing di RSUD Kota Suarakarta sudah sesuai dengan teori yang
diterapkan oleh Bambang Sofari (2004) yaitu mengambil, menyiapkan,
merapikan, dan melakukan penyusustan dokumen rekam medis pasien.
Filling berfungsi sebagai penyimpan DRM, penyedian DRM dan
perlindungan data rekam medis terhadap kerahasiaan data rekam medis.
Tujuan penyimpanan agar data rekam medis di rak filing lebih rapi, dan data
rekam medis pasien lebih aman dan terjaga.
5. SIMRS (Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit)
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Surakarta sudah menerapkan Sistem
Informasi Manajemen Rumah Sakit (SIMRS) berupa aplikasi Pilar Hospital.
SIMRS sudah sesuai dengan UU No 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
khususnya pada Bab XI Pasal 52 ayat (1) dijelaskan bahwa “Setiap Rumah
Sakit wajib melakukan pencatatan dan pelaporan tentang semua kegiatan
penyelenggaraan Rumah Sakit dalam bentuk Sistem Informasi Manajemen
Rumah Sakit”.
85
D. Aplikasi Perangkat Lunak di Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Kota
Surakarta
Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Kota Surakarta sudah menerapkan
sistem pendaftaran secara online untuk pasien dengan menggunakan aplikasi
perangkat lunak berbasis website/android. Website yang digunakan dalam
pendaftaran online yaitu www.rsud.surakarta.go.id sedangkan untuk aplikasi
android menggunakan “Solo Destination”. Aplikasi RSUD Kota Surakarta
sudah sesuai dengan teori yang dikemukakan Roger S. Pressman (2005), web-
application adalah satuan aplikasi yang cukup luas, pada bentuk paling
sederhana, web-application dapat berupa serangkaian hypertext files yang
terhubung yang memberikan informasi berupa text dengan sedikit
gambar/grafik. Keuntungan menggunakan aplikasi/website yaitu lebih mudah
dalam penggunaannya dan mudah diakses oleh banyak orang.
E. Analisis Keakuratan Kode Penyakit dan Tindakan di Rumah Sakit Umum
1. Analisis Keakuratan Kode Penyakit (ICD-10)
Kode diagnosa penyakit di Rumah Sakit Umum Daerah Kota Surakarta
menggunakan ICD 10 elektronik. Untuk menganalisis keakuratan kode
diagnosis penyakit, penulis mengambil 5 penyakit pada masing masing
sistem yaitu : musculoskeletal, respiratory, cardiovascular, digestive, dan
endokrin.
86
Lima macam penyakit tersebut sebagai berikut :
a. Hypertensive renal disease with renal failure pada sistem
cardiovascular (I12.0)
b. Pneumonia, unspecified pada sistem respiratory (J18.9)
c. Acute appendicitis, other and unspecified pada sistem disgestive
(K35.9)
d. Type 2 Diabetes Mellitus with Peripheral Circulatory Complications
pada sistem endokrin (E11.5)
e. Gonarthrosis[arthrosis of knee] pada sistem musculoskeletal (M17)
Dari kelima macam penyakit diatas kodenya 100 % sudah akurat sesuai
dengan ICD-10. Hal tersebut membuktikan bahwa pengkodean di Rumah
Sakit Umum Daerah Kota Surakarta sudah baik, karena petugas coding
(koder) dalam mengkode diagnosa penyakit sudah sesuai dengan ICD-10.
2. Analisis Keakuratan Kode Tindakan (ICD-9-CM)
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Surakarta dalam pengkodean
tindakan penyakit menggunakan ICD-9-CM elektronik. Penulis mengambil
lima macam tindakan dari lima penyakit yang telah dianalisis. Lima macam
tindakan tersebut sebagai berikut :
a. Hypertensive renal disease with renal failure dengan tindakan
Hemodialysis [renal dialysis] (39.95)
b. Pneumonia, unspecified dengan tindakan Transfusion of packed cells
(99.04) dan Other x-ray of thorax (87.4)

87
c. Acute appendicitis, other and unspecified dengan tindakan other
appendectomy (47.09)
d. Type 2 Diabetes Mellitus with Peripheral Circulatory Complications
dengan tindakan Excisional debridement of wound, infection, or burn
(86.22)
e. Gonarthrosis[arthrosis of knee] dengan tindakan Other arthrotomy with
knee (80.16)
Dari kelima macam tindakan diatas 100% kode sudah akurat sesuai
dengan ICD-9-CM karena kode antara berkas dokumen rekam medis dan
kode peneliti sudah sesuai. Hal tersebut membuktikan bahwa pengkodean
di Rumah Sakit Umum Daerah Kota Surakarta sudah baik, karena petugas
coding (koder) dalam mengkode tindakan sudah sesuai dengan ICD-9-CM.
a. Analisis Kode Penyakit I12.0 (Hypertensive renal disease with renal
failure) dengan analisis kode tindakan 39.95 (Hemodialysis [renal
dialysis]) di RSUD Kota Surakarta bulan Juli tahun 2019.
Keakuratan
Kode Kode ICD-10 RSUD Tidak
No No RM ICD-10 Kota Surakarta Akurat Akurat

1. 014213 I12.0 I12.0

2. 024877 I12.0 I12.0

3. 075609 I12.0 I12.0

4. 083162 I12.0 I12.0

5. 088796 I12.0 I12.0

6. 110298 I12.0 I12.0
88

7. 133349 I12.0 I12.0

8. 133460 I12.0 I12.0

9. 133674 I12.0 I12.0

10. 133843 I12.0 I12.0
Tabel 4.1 Analisis Kode Penyakit I12.0 di RSUD Kota Surakarta bulan
Juli tahun 2019.
Keakuratan
Kode Kode ICD-9CM Tidak
No No RM ICD-9CM RSUD Kota Surakarta Akurat Akurat

1. 014213 39.95 39.95

2. 024877 39.95 39.95

3. 075609 39.95 39.95

4. 083162 39.95 39.95

5. 088796 39.95 39.95

6. 110298 39.95 39.95

7. 133349 39.95 39.95

8. 133460 39.95 39.95

9. 133674 39.95 39.95

10 133843 39.95 39.95
.
Juli tahun 2019.
Kesimpulan dari kode penyakit I12.0 (hypertensive renal disease with
renal failure) di RSUD Kota Surakarta dengan ICD-10 sudah akurat 100%.
Kode tindakan 39.95 (hemodialysis [renal dialysis]) di RSUD Kota

89
Surakarta dengan ICD-9CM 100% sudah akurat.
b. Analisis Kode Penyakit J18.9.0 (Pneumonia, unspecified) dengan analisis
kode tindakan 99.04 (Transfusion of packed cells) dan 87.4 (Other x-ray of
thorax) di RSUD Kota Surakarta bulan Juli tahun 2019.
Keakuratan

1. 118027 J18.9 J18.9

2. 119508 J18.9 J18.9

3. 111399 J18.9 J18.9

4. 116657 J18.9 J18.9

5. 132400 J18.9 J18.9

6. 133883 J18.9 J18.9

7. 133759 J18.9 J18.9

8. 133679 J18.9 J18.9

9. 133048 J18.9 J18.9

10. 121406 J18.9 J18.9
Table 4.3 Analisis Kode Penyakit J18.9.0 di RSUD Kota Surakarta bulan
Juli tahun 2019.

90
Keakuratan
Kode Kode ICD-9CM RSUD Tidak
No No RM ICD-9CM Kota Surakarta Akurat Akurat

1. 118027 99.04 99.04

2. 119508 87.4 87.4

3. 111399 87.4 87.4

4. 116657 87.4 87.4

5. 132400 87.4 87.4

6. 133883 87.4 87.4

7. 133759 87.4 87.4

8. 133679 87.4 87.4

9. 133048 87.4 87.4

10. 121406 87.4 87.4
Table 4.4 Analisis Kode Penyakit 99.04 dan 87.4 di RSUD Kota Surakarta
bulan Juli tahun 2019.
Kesimpulan dari kode penyakit J18.9 (Pneumonia, unspecified) di
RSUD Kota Surakarta dengan ICD-10 sudah akurat 100%. Kode tindakan
99.04 (Transfucion of packed cells) dan 87.4 (Other x-ray of thorax) di
RSUD Kota Surakarta dengan ICD-9CM 100% sudah akurat.

91
c. Analisis Kode Penyakit K35.9 (Acute appendicitis, other and unspecified)
dengan analisis kode tindakan 47.09 (Other appendectomy) di RSUD Kota
Keakuratan

1. 001811 K35.9 K35.9

2. 026432 K35.9 K35.9

3. 134164 K35.9 K35.9

4. 084782 K35.9 K35.9

5. 133529 K35.9 K35.9

6. 133615 K35.9 K35.9

7. 133795 K35.9 K35.9

8. 133626 K35.9 K35.9

9. 133985 K35.9 K35.9

10. 132778 K35.9 K35.9
Tabel 4.5 Analisis Kode Penyakit K35.9 di RSUD Kota Surakarta bulan
Juli tahun 2019.

92
Keakuratan

1. 001811 47.09 47.09

2. 026432 47.09 47.09

3. 134164 47.09 47.09

4. 084782 47.09 47.09

5. 133529 47.09 47.09

6. 133615 47.09 47.09

7. 133795 47.09 47.09

8. 133626 47.09 47.09

9. 133985 47.09 47.09

10. 132778 47.09 47.09
Tabel 4.6 Analisis Kode tindakan 47.09 di RSUD Kota Surakarta bulan
Juli tahun 2019.
Kesimpulan dari kode penyakit K35.9 (Acute appendicitis, other and
unspecified) di RSUD Kota Surakarta dengan ICD-10 sudah akurat 100%.
kode tindakan 47.09 (Other appendectomy) di RSUD Kota Surakarta
dengan ICD-9CM sudah akurat 100%.

93
d. Analisis Kode Penyakit E11.5 (Type 2 diabetes mellitus with peripheral
circulatory complications) dengan analisis kode tindakan 86.22 (Excisional
debridement of wound, infection, or burn) di RSUD Kota Surakarta bulan
Juli tahun 2019.
Keakuratan

1. 002150 E11.5 E11.5

2. 054172 E11.5 E11.5

3. 122458 E11.5 E11.5

4. 026610 E11.5 E11.5

5. 011516 E11.5 E11.5

6. 044934 E11.5 E11.5

7. 057421 E11.5 E11.5

8. 113374 E11.5 E11.5

9. 133757 E11.5 E11.5

10. 134593 E11.5 E11.5
Tabel 4.7 Analisis Kode Penyakit E11.5 di RSUD Kota Surakarta bulan
Juli tahun 2019.

94
Keakuratan

1. 002150 86.22 86.22

2. 054172 86.22 86.22

3. 122458 86.22 86.22

4. 026610 86.22 86.22

5. 011516 86.22 86.22

6. 044934 86.22 86.22

7. 057421 86.22 86.22

8. 113374 86.22 86.22

9. 133757 86.22 86.22

10. 134593 86.22 86.22
Juli tahun 2019.
Kesimpulan dari kode penyakit E11.5 (Type 2 diabetes mellitus with
peripheral circulatory complications) di RSUD Kota Surakarta dengan
ICD-10 sudah akurat 100%. Kode tindakan 86.22 (Excisional debridement
of wound, infection, or burn) di RSUD Kota Surakarta dengan ICD-9CM
sudah akurat 100%.

95
e. Analisis Kode Penyakit M17 (Gonarthrosis [arthrosis of knee]) dengan
analisis kode tindakan 80.16 (Other arthrotomy with knee) di RSUD Kota
Keakuratan

1. 011074 M17 M17

2. 018186 M17 M17

3. 027335 M17 M17

4. 034615 M17 M17

5. 040180 M17 M17

6. 042375 M17 M17

7. 055487 M17 M17

8. 062751 M17 M17

9. 070517 M17 M17

10. 095674 M17 M17
Tabel 4.9 Analisis Kode Penyakit M17 di RSUD Kota Surakarta bulan Juli
tahun 2019.
96
Keakuratan

1. 011074 80.16 80.16

2. 018186 80.16 80.16

3. 027335 80.16 80.16

4. 034615 80.16 80.16

5. 040180 80.16 80.16

6. 042375 80.16 80.16

7. 055487 80.16 80.16

8. 062751 80.16 80.16

9. 070517 80.16 80.16

10. 095674 80.16 80.16
Juli tahun 2019.
Kesimpulan dari kode penyakit M17 (Gonarthrosis [arthrosis of knee])
di RSUD Kota Surakarta dengan ICD-10 sudah akurat 100%. Kode tindakan
80.16 (Other arthrotomy with knee) di RSUD Kota Surakarta dengan ICD-
9CM sudah akurat 100%.

BAB V
KESIMPULAN
A. Kesimpulan
Dalam praktek kerja lapangan ini banyak wawasan dan pengetahuan yang
penulis dapatkan di Rumah Sakit Umum Daerah Kota Surakarta, adapun
kesimpulan dari pelaksanaaan praktek kerja lapangan ini yaitu :
1. Rumah Sakit Umum Daerah Kota Surakarta merupakan rumah sakit milik
Pemerintah Kota Surakarta yang bertipe C.
2. Sistem penomoran di Rumah Sakit Umum Daerah Kota Surakarta
menggunakan sistem penomoran Unit Numbering System (UNS).
3. Sistem penjajaran di Rumah Sakit Umum Daerah Kota Surakarta
menggunakan sistem penjajaran Terminal Digit Filing (TDF).
4. Sistem penyimpanan di Rumah Sakit Umum Daerah Kota Surakarta
menggunakan sistem sentralisasi.
5. Sistem penamaan di Rumah Sakit Umum Daerah Kota Surakarta
menggunakan sistem penamaan asli atau langsung, yaitu sesuai dengan
kartu identitas (KTP).
6. Sistem coding di Rumah Sakit Umum Daerah Kota Surakarta menggunakan
ICD-10 dan ICD-9 CM yang sudah elektronik.
7. Sistem SIMRS di Rumah Sakit Umum Daerah Kota Surakarta sudah
menerapkan Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit (SIMRS) berupa
aplikasi Pilar Hospital.
97
98
8. Sistem Website dan Aplikasi pendaftaran rawat jalan di Rumah Sakit Umum
Daerah Kota Surakarta sudah menerapkan pendaftaran online melalui web
www.rsud.surakarta.go.id atau dengan aplikasi android “Solo Destination”
9. Hasil analisis keakuratan kode di Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Kota
Surakarta, yaitu :
a. Kode penyakit I12.0 (hypertensive renal disease with renal failure) di
RSUD Kota Surakarta dengan ICD-10 sudah akurat 100%. Kode
tindakan 39.95 (hemodialysis [renal dialysis]) di RSUD Kota Surakarta
dengan ICD-9CM 100% sudah akurat.
b. Kode penyakit J18.9 (Pneumonia, unspecified) di RSUD Kota Surakarta
dengan ICD-10 sudah akurat 100%. Kode tindakan 99.04 (Transfucion
of packed cells) dan 87.4 (Other x-ray of thorax) di RSUD Kota
Surakarta dengan ICD-9CM 100% sudah akurat.
c. Kode penyakit K35.9 (Acute appendicitis, other and unspecified) di
RSUD Kota Surakarta dengan ICD-10 sudah akurat 100%. kode
tindakan 47.09 (Other appendectomy) di RSUD Kota Surakarta dengan
ICD-9CM sudah akurat 100%.
d. Kode penyakit E11.5 (Type 2 diabetes mellitus with peripheral
circulatory complications) di RSUD Kota Surakarta dengan ICD-10
sudah akurat 100%. Kode tindakan 86.22 (Excisional debridement of
wound, infection, or burn) di RSUD Kota Surakarta dengan ICD-9CM
sudah akurat 100%.

99
e. Kode penyakit M17 (Gonarthrosis [arthrosis of knee]) di RSUD Kota
Surakarta dengan ICD-10 sudah akurat 100%. Kode tindakan 80.16
(Other arthrotomy with knee) di RSUD Kota Surakarta dengan ICD-
9CM sudah akurat 100%.
B. Saran
Saran yang ingin penulis sampaikan kepada Rumah Sakit Umum Daerah Kota
Surakarta setelah mengikuti praktek kerja lapangan ini yaitu :
1. Sebaiknya di Rumah Sakit Umum Daerah Kota Surakarta penggunaan
tracer lebih dimaksimalkan dengan membedakan antara tracer pendaftaran
online dan pendaftaran offline (manual).
2. Pelaksanaan distribusi sebaiknya menggunakan tas/troli agar dokumen
rekam medis terjaga kerahasiaannya.
3. Sebaiknya petugas filling lebih teliti dalam meletakkan dokumen rekam
medis untuk mengantisipasi atau mencegah salah letak/misfile dokumen
rekam medis.
DAFTAR PUSTAKA
Bambang,Shofari. PSRK 01, 2002. Buku 1 Modul Pembelajaran Pengelolaan
Rekam Medis dan Dokumentasi Rekam Medis. Surakarta
Depkes RI. 2006. Pedoman Pengelolan Dokumen Rekam Medis Rumah Sakit Di
Indonesia Jakarta: Direktorat Jendral Pelayanan Rekam Medik.
Rano,Indradi S. 2014. BukuRekam Medis. ASIP4315/2SKS/MODUL 1 – 6 Edisi
2. Di Indonesia Banten: Universitas Terbuka.
Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008, Tentang Rekam Medik. (Jakarta :
Depkes RI.2008).
digilib.unila.ac.id/20717/15/BAB%20II.pdf
eprints.ums.ac.id/16698/2/BAB_I.pdf
https://dosenit.com/ilmu-komputer/komputer-dasar/pengertian-software
http://repository.usu.ac.id/bitstream/handle/123456789/22611/Chapter%20II.pdf;j
sessionid=2F68C9B3B167C99DA43A271BC7D53C7C?sequence=4
(repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/22611/4/Chapter%20II.pdf)
https://eprints.uny.ac.id/50810/3/bab%20ii.pdf
digilib.unila.ac.id/11048/15/BAB%20II.pdf
http://www.materidosen.com/2017/03/9-pengertian-software-menurut-para-
ahli.html
repository.ump.ac.id/729/2/CUCU%20SITA%20WATI%20BAB%20II.pdf
LAMPIRAN
A. Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Kota Surakarta.

B. Foto Kegiatan.
Tempat Pendaftaran Pasien (Rawat Jalan, Rawat Inap, dan Gawat Darurat)
Ruang Filling di RSUD Kota Surakarta
Rak dokumen rekam medis di unit rekam medis di RSUD Kota Surakarta
Map dokumen rekam medis di RSUD Kota Surakarta

Ruang Assembling di RSUD Kota Surakarta
Ruang Coding RSUD Kota Surakarta

Ruang Analising & Reporting di RSUD Kota Surakarta
Ruang Logistik dan Distribusi di RSUD Kota Surakarta

Laporan PKL 1 Rsud Kota Surakarta

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan PKL 1 Rsud Kota Surakarta

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PENGELOLAAN REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN

DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD) KOTA SURAKARTA

Tinjauan Terhadap Pengelolaan Rekam Medis dan Informasi Kesehatan ditinjau

LAPORAN PRAKTIK KERJA LAPANGAN I

PRODI D4 MANAJEMEN INFORMASI KESEHATAN

POLITEKNIK INDONUSA SURAKARTA

Syukur Alhamdulillah penyusun panjatkan kehadirat Allah SWT.Karena

Penyusun menyadari bahwa laporan ini masih terdapat kekurangan dan

Surakarta, 10 Agustus 2019

HALAMAN JUDUL ...................................................................................... i

LEMBAR PENGESAHAN ............................................................................ ii

KATA PENGANTAR .................................................................................... iii

DAFTAR ISI .................................................................................................. iv

DAFTAR TABLE .......................................................................................... vi

DAFTAR GAMBAR ...................................................................................... viii

DAFTAR LAMPIRAN .................................................................................. ix

DAFTAR SINGKATAN ................................................................................ x

BAB I PENDAHULUAN ............................................................................... 1

A. Latar belakang ................................................................................ 1

B. Rumusan masalah ........................................................................... 2

E. Ruang lingkup ................................................................................ 4

BAB II LANDASAN TEORI ......................................................................... 5

A. Pengertian Rumah Sakit.................................................................. 5

B. Sejarah Rekam Medis ..................................................................... 7

C. Jenis, Isi Dan Manfaat Rekam Medis .............................................. 8

D. Sistem Dan Subsistem Rekam Medis ............................................. 12

E. Sistem Penerimaan Pasien .............................................................. 23

F. Sistem Pengolaan Data Rekam Medis ............................................. 37

H. Sistem Muskuloskeletal, Cardiovaskuler,Respiratori, Disgestif, dan

BAB III HASIL PENGAMATAN ................................................................. 46

A. Gambaran Umum Rumah Sakit ..................................................... 46

B. Sistem Dan Subsistem Rekam Medis .............................................. 49

C. Sistem Penerimaan Pasien .............................................................. 52

D. Sistem Pengolaan Data Rekam Medis ............................................. 62

E. Aplikasi Perangkat Lunak ............................................................... 66

F. Analisis Keakuratan Kode Diangnosis Dan Tindakan ..................... 67

BAB IV PEMBAHASAN ............................................................................... 75

A. Sistem Dan Subsistem Rekam Medis ............................................. 75

B. Sistem Penerimaan Pasien .............................................................. 79

C. Sistem Pengolaan Data Rekam Medis ............................................. 82

D. Aplikasi Perangkat Lunak .............................................................. 85

E. Analisis Keakuratan Kode Diangnosis Dan Tindakan ..................... 85

BAB V PENUTUP ......................................................................................... 97

Juli tahun 2019................................................................................................. 69

Juli tahun 2019................................................................................................. 90

Gambar 3.1 Struktur Organisasi Unit RSUD Kota Surakarta ........................... 47

Gambar 3.3 Struktur Alur Sirkulasi Pasien ...................................................... 52

Gambar 3.4 Struktur Tempat Penerimaan Pasien Rawat Jalan ......................... 53

Gambar 3.5 Struktur Tempat Penerimaan Pasien Rawat Inap ........................... 56

Gambar 3.6 Struktur Tempat Penerimaan Pasien Rawat Inap ........................... 58

Gambar 3.7 Struktur Tempat Penerimaan Pasien Gawat Darurat ..................... 60

Gambar Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Kota Surakarta

Gambar Ruang Filling di RSUD Kota Surakarta

Gambar Map dokumen rekam medis di RSUD Kota Surakarta

Gambar Ruang Assembling di RSUD Kota Surakarta

Gambar Ruang Coding di RSUD Kota Surakarta

Gambar Ruang Analising&Reporting di RSUD Kota Surakarta

Gambar Ruang Logistik dan Distribusi di RSUD Kota Surakarta

IPM : Indeks Pembangunan Manusia

PERMENKES : Peraturan Menteri Kesehatan

RSUD : Rumah Sakit Umum Daerah

ICD : International Classified Dissease

WHO : World Health Organization