FAKTOR – FAKTOR PENYEBAB KETIDAKLENGKAPAN

DOKUMEN REKAM MEDIS PASIEN RAWAT JALAN DI

RUMAH SAKIT BAPTIS BATU
Karya Tulis Ilmiah

Diajukan Untuk Menempuh Ujian Diploma III Rekam Medis dan Informasi Kesehatan
pada Sekolah Tinggi Ilmu Administrasi (STIA) Malang

MARTINUS LAKI LANGI

21631454

SEKOLAH TINGGI ILMU ADMINISTRASI (STIA) MALANG

PROGRAM D-III PEREKAM MEDIS DAN INFORMASI
KESEHATAN
MALANG
2020
 ABSTRAK

FAKTOR – FAKTOR PENYEBAB KETIDAKLENGKAPAN DOKUMEN

REKAM MEDIS PASIEN RAWAT JALAN DI RUMAH SAKIT BAPTIS
BATU

Martinus Laki Langi (21631454), 2019. Karya Tulis Ilmiah Jurusan D-III
Rekam Medis dan Informasi Kesehatan STIA Malang. Pembinbing : Farah Adiba,
S.Sos, MAB

Kemajuan ilmu dan teknologi harus diikuti dengan peningkatan mutu

pelayanan kesehatan, Salah satu sistem pelayanan kesehatan yaitu rekam medis.
Mutu rekam medis harus menjadi tanggung jawab tenaga kesehatan.
Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui kelengkapan dokumen rekam
medis pasien rawat jalan di Rumah Sakit Baptis Batu. Rekam medis merupakan
berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan, pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Sedangkan catatan adalah tulisan yang dibuat dokter tentang tindakan yang
dilakukan kepada pasien dalam rangka pemberian pelayanan kesehatan.
Penelitian ini memperoleh hasil bahwa prosentasi ketidaklengkapan dokumen
rekam medis pasien rawat jalan yaitu pada poin A sampai dengan L dikatakan
tidak lengkap dengan kelengkapan pengisian Sebesar 79 %. Dimana pada item D
(Pemeriksaan Fisik) total prosentasinya hanya 70%, karena tidak semua pasien itu
memerlukan pemeriksaan fisik. Misalnya pasien tersebut keluhannya deman
berarti tidak memerlukan pemeriksaan fisik. Pada item E (Diagnosis) total
prosentasinya hanya 80%, karena kelelaian pada perawat atau dokter sendiri
sehingga pada lembar diagnosis tersebut tidak terisi secara lengkap. Pada item J
(Pasien kasus Gigi) prosentasinya hanya 50% disebabkan karena tidak lengkapnya
dengan form odontogram. Dan juga pada item L (Nama dan Paraf pemberi
asuhan) total prosentasinya hanya 50% disebabkan karena perawat dan dokter
lupa menulis nama serta tanda tangan pada resum medis tersebut.
Berdasarkan hasil penelitian maka saran yang bisa disampaikan adalah perlu
diadakan pelatihan dan pengawasan bagi tenaga kesehatan yang berperan dalam
hal pengisian dokumen rekam medis pasien rawat jalan. Kepala rekam medis
harus lebih tegas lagi dalam mengingatkan dokter atau tenaga medis lainya untuk
segera mungkin untuk melengkapi dokumen rekam medis pasien rawat jalan yang
belum lengkap. Diharapkan rumah sakit mempunyai suatu sanksi yang mengikat
terhadap petugas yang lalai dalam tugasnya untuk melengkapi dokumen rekam
medis, Sehingga prosentase angka ketidaklengkapan dokumen rekam medis
pasien rawat jalan dapat diperkecil sampai 0% dan bisa sesuai dengan Standar
Prosedur Operasional (SPO) rekam medis di Rumah Sakit Baptis Batu.
Kata Kunci : ketidaklengkapan pengisian dokumen rekam medis pasien rawat
jalan

ii
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kepada allah SWT Atas segala limpahan rahmat-nya yang telah

memberikan pengetahuan, kesehatan, dan kesempatan bagi saya untuk dapat

menyelesaikan proposal ini,

Proposal ini di susun untuk Diajukan Guna Memenuhi Tugas Akhir dan

Sebagai Salah Satu Syarat Dalam Memperoleh Gelar Ahli Medya Perekam Medis

Dan Informasi Kesehatan berjudul ”Faktor – Faktor Penyebab

Ketidaklengkapan Dokumen Rekam Medis Pasien Rawat Jalan di Rumah

Sakit Baptis Batu”. Saya sangat berharap proposal ini dapat berguna dalam

rangka menambah wawasan serta pengetahuan kita. Saya menyadari sepenuhnya

bahwa di dalam proposal ini terdapat kekurangan dan jauh dari kata sempurna.

Oleh sebab itu, saya berharap adanya kritik, saran dan usulan demi perbaikan

proposal yang saya buat di masa yang akan datang, mengingat tidak ada sesuatu

yang sempurna tanpa saran yang membangun.

Semoga proposal sederhana ini dapat dipahami bagi siapapun yang

membacanya. Sekiranya proposal sederhana ini dapat dipahami bagi saya sendiri

maupun orang yang membacanya. Sebelunya saya mohon maaf apabila terdapat

kesalahan kata-kata yang kurang berkenan dan saya memohon kritikan dan saran

yang membangun demi perbaikan masa depan.

iii
 DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL......................................................................................... i
ABSTRAK......................................................................................................... ii
KATA PENGANTAR...................................................................................... iii
DAFTAR ISI..................................................................................................... iv
DAFTAR TABEL............................................................................................ vii
DAFTAR GAMBAR....................................................................................... viii

BAB 1 PENDAHULUAN................................................................................ 1
1.1 Latar Belakang................................................................................... 1
1.2 Rumusan Masalah.............................................................................. 3
1.3 Tujuan................................................................................................ 4
1.4. Manfaat.............................................................................................. 4

BAB II KAJIAN PUSTAKA......................................................................... 5

2.1 Rumah Sakit....................................................................................... 5
2.1.1 Pengertian Rumah Sakit.................................................................... 5
2.1.2 Fungsi Rumah Sakit.......................................................................... 6
2.2 Rekam Medis..................................................................................... 7
2.3 Alur Penerimaan Pasien Rawat jalan................................................. 13
2.4 Prosedur Pengisian Dokumen Rekam Medis Pasien Rawat Jalan..... 18
2.5 Isi dokumen Rekam Medis Rawat Jalan............................................ 19
2.6 Kelengkapan Isi Rekam Medis.......................................................... 21
2.7 Ketidaklengkapan Pengisian Dokumen Rekam Medis....................... 21
2.8 Resum Medis...................................................................................... 22

BAB III METODE PENELITIAN................................................................ 27

3.1 Jenis Penelitian.................................................................................. 27
3.2 Lokasi Penelitian............................................................................... 28
3.3 Fokus Penelitian................................................................................ 28
3.4 Sumber Data...................................................................................... 29

iv
 3.5 Metode Pengumpulan Data............................................................... 30
3.6 Metode Analisis Data......................................................................... 31

BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN........................................................ 32

4.1 Hasil Penelitian............................................................................. 32
4.1.1 Gambaran Umum Rumah Sakit Baptis Batu.......................... 32
4.1.2 Visi, Misi, dan Moto Rumah Sakit......................................... 33
4.1.3 Jenis Pelayanan Rumah Sakit Babtis Batu.............................. 34
4.2 Manajemen Rekam Medis dan Informasi Kesehatan
di Rumah Sakit............................................................................... 36
4.2.1 Konsep Manejemen Rekam Medis dan Informasi
Kesehatan di Rumah Sakit Baptis Batu................................. 36
4.2.2 Sistem Identifikasi Pasien Unit Rawat Jalan,
Rawat Inap, dan Gawat Darurat............................................... 37
4.2.3 Struktur Organisasi Rekam Medis di Rumah Sakit
Baptis Batu............................................................................... 39
4.2.4 Pembuatan Kartu Indentitas Berobat....................................... 39
4.2.5 Sistem Indexing Pasien............................................................ 40
4.3 Jenis – Jenis Formulir...................................................................... 41
4.4 Data Penelitian dan Pembahasan.................................................... 42
4.4.1 Pengisian Dokumen Rekam Medis Pasien
Rawat Jalan di Rumah Sakit Baptis Batu............................... 42
4.5 Faktor Penyebab Ketidaklengkapan Dokumen Rekam Medis........ 43
4.5.1 Sumber Daya Manusia............................................................. 43
4.5.2 Karakteristik Petugas............................................................... 45
4.6 Prosentase Ketidaklengkapan Dokumen Rekam Medis.................. 47
4.7 Prosedur Pendaftaran Pasien............................................................ 51
4.7.1 Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (TPPRJ)................... 52
4.7.2 Instalasi Rawat Jalan (IRJ) atau Unit Rawat Jalan (URJ)........ 54
4.7.3 Unit Gawat Darurat (UGD)...................................................... 55

v
 4.7.4 Pasien Rawat Jalan Baru.......................................................... 57
4.7.5 Pasien Rawat Jalan Lama......................................................... 58
4.7.6 Pasien Gawat Darurat.............................................................. 58
4.8 Prosedur Pengisian Dokumen Rekam Medis Pasien....................... 59
4.9 Permasalahan Yang Dihadapi.......................................................... 61
4.9.1 Penyebab Permasalahan........................................................... 63
4.9.2 Akibat Permasalahan................................................................ 64
4.9.3 Pemecahan Masalah................................................................. 65

BAB V PENUTUP............................................................................................. 67
5.1 Kesimpulan...................................................................................... 67
5.2 Saran................................................................................................ 68

DAFTAR PUSTAKA......................................................................................... 69

vi
 DAFTAR TABEL
Tabel 1.................................................................................................. 48
Tabel 2.................................................................................................. 61

vii
 DAFTAR GAMBAR
Gambar 1............................................................................................... 16
Gambar 2............................................................................................... 36

viii
 BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Kesehatan merupakan suatu hal yang sangat penting dalam penilaian

kesejahteraan suatu negara. Dengan tingginya taraf kesehatan dalam suatu

negara, maka dapat dikatakan bahwa negara tersebut sejahtera. Dalam pengukuran

Indeks Pembangunan Manusia (IPM), kesehatan adalah salah satu komponen

utama selain pendidikan dan pendapatan. Dalam Undang-Undang Nomor 23

tahun 1992 tentang Kesehatan ditetapkan bahwa kesehatan adalah keadaan

sejahtera dari badan, jiwa dan sosial yang memungkinkan setiap orang hidup

produktif secara sosial dan ekonomi.

Upaya peningkatan kesehatan masyarakat di Indonesia saat ini tengah gencar

dilakukan oleh pemerintah. Berbagai upaya dilakukan agar taraf kesehatan

masyarakat di Indonesia meningkat. Salah satunya dengan meningkatkan kualitas

pelayanan kesehatan di rumah sakit, puskesmas, maupun di fasilitas pelayanan

kesehatan lainnya. Di Rumah Sakit maupun PUSKESMAS, kualitas pelayanan

kesehatan dapat ditingkatkan melalalui manajemen informasi kesehatan yang

baik.

Hal tersebut dapat dicapai melalui penyempurnaan pengelolaan rekam medis

dan informasi kesehatan. Berdasarkan pernyataan yang ada di SK Menkes No.

034/Birhup/1972 tentang Perencanaan dan Pemeliharaan Rumah Sakit yaitu setiap

rumah sakit wajib mempunyai dan merawat statistik yang up-to-date (terkini) dan
 2

membina medical record yang berdasarkan ketentuan-ketentuan yang telah

ditetapkan. Dari peraturan tersebut, dapat disimpulkan bahwa rekam medis dan

informasi kesehatan memang menjadi sesuatu yang tidak dapat dipisahkan dari

rumah sakit. Sudah banyak dasar hukum yang dikeluarkan pemerintah untuk

mengatur penyelenggaraan rekam medis, diantaranya yaitu Permenkes No. 269/

Menkes/ PER/ III/ 2008 tentang Rekam Medis. Pengelolaan rekam medis

menjadi hal yang sangat penting di rumah sakit dikarenakan segala informasi yang

berguna baik bagi pasien atau dokter bahkan bagi pihak manajemen rumah sakit

pun tersedia di dalam berkas rekam medis.

Rekam medis merupakan berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang

identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, pelayanan lain yang telah

diberikan kepada pasien. Sedangkan catatan adalah tulisan yang dibuat dokter

tentang tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka pemberian

pelayanan kesehatan, dan dokumen merupakan catatan dokter atau tenaga

kesehatan tertentu, laporan hasil pemeriksaan penunjang, catatan observasi dan

pengobatan harian dan semua rekaman, baik berupa foto radiologi, gambar

pencitraan dan rekaman electro diagnostic. Dokumen adalah kelengkapan dari

catatan tersebut misalnya foto rontgen, hasil pemeriksaan laboratorium dan

keterangan lain sesuai kompetensi.

Rumah Sakit Baptis Batu merupakan salah satu fasilitas pelayanan kesehatan

yang berupaya untuk meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan melalui

perbaikan dalam pengelolaan rekam medis dan informasi kesehatan. Meski

 3

pengelolaan rekam medis sudah dipermudah dengan sistem komputerisasi, akan

tetapi masih ditemukan beberapa permasalahan, baik dari petugasnya maupun dari

proses pengolahannya. Oleh karena itu penulis ingin memaparkan proses

pengelolaan rekam medis dan informasi kesehatan di RS Baptis Batu dan berbagai

permasalahannya.

Assembling yaitu salah satu bagian di unit rekam medis yang berfungsi

sebagai perakit formulir rekam medis, peneliti kelengkapan data rekam medis,

pengendali DRM tidak lengkap, penggendali penggunaan nomor rekam medis dan

formulir rekam medis. Dengan tujuan memberi gambaran fakta terkait keadaan

pasien, riwayat penyakit dan pengobatan masa lalu serta saat ini yang ditulis oleh

profesi kesehatan dalam pelayanan kepada pasien.

Kelengkapan dokumen rekam medis merupakan hal yang sangat penting

karena berpengaruh terhadap proses pelayanan yang dilakukan petugas medis dan

mempengaruhi kualitas dari suatu pelayanan. Dokumen rekam medis yang

lengkap berperan untuk menjaga kualitas mutu dari pelayanan kesehatan.

Sedangkan ketidaklengkapan pengisian rekam medis merupakan salah satu dari

indikator mutu pelayanan kesehatan dan biasa disebut dengan angka

ketidaklengkapan pengisian catatan medis.

1.2 Rumusan Masalah

Berdasarkan hal di atas maka peneliti tertarik untuk melakukan penelitian

dengan topik Faktor Penyebab Ketidaklengkapan Dokumen Rekam Medis Rawat

Jalan di Rumah Sakit Baptis Batu.

 4

1.3 Tujuan

a. Tujuan Umum.

Mengetahui Faktor Penyebab Ketidaklengkapan Dokumen Rekam Medis

Rawat jalan di Rumah Sakit Baptis Batu.

b. Tujuan khusus.

1. Untuk mengetahui faktor penyebab ketidaklengkapan dokumen rekam

medis pasien rawat jalan berdasarkan sumber daya manusia dan

karakteristik petugas.

2. Untuk mengetahui prosentase ketidaklengkapan dokumen rekam medis

pasien rawat jalan di Rumah Sakit Baptis Batu.

3. Untuk mengetahui prosedur pengisian dokumen rekam medis pasien rawat

jalan di Rumah Sakit Baptis Batu.

1.4. Manfaat
a. Bagi Penulis

Sebagai salah satu bahan pembelajaran bagi penulis khususnya untuk

pengetahuan mengenai pengelolaan rekam medis dan informasi kesehatan.

b. Bagi Akademik

Sebagai bahan masukan untuk institusi pendidikan dalam hal

pengembangan dan peningkatan ilmu pengetahuan serta ketrampilan bagi

mahasiswa.

c. Bagi Rumah Sakit

Dapat dijadikan sebagai bahan pertimbangan dalam rangka peningkatan

mutu pelayanan rumah sakit terutama bagi pihak manajemen rumah sakit.
 BAB II

KAJIAN PUSTAKA

2.1 Rumah Sakit

2.1.1 Pengertian Rumah Sakit

Rumah sakit adalah bagian integral dari suatu organisasi sosial dan

kesehatan dengan fungsi menyediakan pelayanan paripurna (Komprehensisif),

penyembuhan penyakit (Kuratif), dan pencegahan penyakit (Preventf) kepada

masyarakat. Rumah sakit juga merupakan pusat pelatihan bagi tenaga kesehatan

dan pusat penelitian medik (World Health Organization).

Rumah sakit adalah sebuah institusi perawatan kesehatan profesional yang

pelayanannya disediakan oleh dokter, perawat, dan tenaga medis lannya

(Wikipedia, 2008).

Sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indoneia No.

1204/Menkes/SK/X/2004 tentang persyaratan kesehatan lingkungan rumah sakit,

dinyatakan bahwa : Rumah Sakit merupakan pelayanan kesehatan, tempat

berkumpulnya orang sakit maupun orang sehat, atau dapat menjadi tempat

penularan penyakit serta kemungkinan terjadinya pencemaran lingkungan dan

gangguan kesehatan.

Berdasarkan undang – undang No. 44 Tahun 2009 tentang rumah sakit,

yang dimaksudkan dengan rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang

menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang

menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat.

5
 6

Sedangkan pengertian Rumah Sakit menurut Peraturan Menteri Kesehatan

Republik Indonesia No. 344/MENKES/PER/III/2010 adalah : “Rumah sakit

adalah institusi pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang

menyediakan pelayayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat.

2.1.2 Fungsi Rumah Sakit

Rumah sakit Umum mempunyai misi yang memberikan pelayanan

kesehatan yang bermutu dan terjangkau oleh masyarakat dalam rangka

meningkatkan derajat kesehatan masyarakat. Tugas rumah sakit umum adalah

melaksanakan upaya pelayanan kesehatan secara berdaya guna dan berhasil guna

dengan mengutamakan penyembuhan dan pemulihan yang dilaksanakan secara

serasi dan terpadu dangan peningkatan dan pencegahan serta pelaksanaan upaya

rujukan.

Menurut undang – undang No. 44 tahun 2009 tentang rumah sakit, Fungsi rumah

sakit adalah :

a. Penyelenggaran pelayanan pengobatan dan pemulihan kesehatan sesuai

dengan standar pelayanan rumah sakit.

b. Pemeliharaan dan peningkatan kesehatan perorangan melalui pelayanan

kesehatan yang paripurna tingkat kedua dan ketiga sesuai kebutuhan medis.

c. Penyelenggaraan pendidikan dan pelatihan sumber daya manusia dalam

rangka peningkatan kemampuan dalam pemberian pelayanan kesehatan.

 7

d. Penyelenggaraan penelitian dan pengembangan serta penapisan teknologi

bidang kesehatan dalam rangka peningkatan pelayanan kesehatan dengan

memperhatikan etika ilmu pengetahuan bidang kesehatan.

Tugas dan fungsi ini berhubungan dengan kelas dan tipe rumah sakit yang ada

di indonesi terdiri dari rumah sakit umum dan rumah sakit khusus, tipe A, B, C,

D, berbentuk badan dan sebagai unit pelaksana teknis daerah. Perubahan kelas

rumah sakit dapat saja terjadi sehubungan dengan turunnya kinerja rumah sakit

yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan Indonesia Melalui Kaputusan Dirjen Yan

Medik.

2.2 Rekam Medis

2.2.1 Sejarah Rakam Medis

Rekam medis sudah dikenal sejak zaman paleolithicum yaitu pada tahun

kurang lebih 25.000 sebelum masehi (SM) yang berupa pahatan di dinding gua

batu di spayol kemudian pada zaman mesir kuno (egyptian period) seorang ahli

pengobatan yang bernama dewa Thoth kira-kira pada tahun kurang lebih 3.000

sebelum masehi (SM) mengarang 36-42 buku, 6 buku diantaranya masalah

kedokteran (tubuh manusia, penyakit, alat-alat pengobatan dan kebidanan).

Imhotep adalah dokter yang pertama yang menjalankan rekam medis dan

mendapat kehormatan sebagi medical demiggod hidup dizaman piramid antara

3000-2500 SM dan membuat papyrus yaitu dokumen ilmu kedokteran kuno yang

berisi 43 kasus pembedahan.

 8

Pada zaman yunani kuno Aesculapius dikenal sebagai dewa kedokteran yang

mempunyai tongkat ular yang merupakan simbol ilmu kedokteran sampai saat ini.

Selain itu juga Hipocrates dikenal sebagai bapak ilmu kedokteran yang banyak

menulis tentang pengobatan penyakit dengan metode ilmu modern dan melakukan

penelitian observasi dengan cermat sampai saat ini masih dianggap relevan serta

mengajarkan pentingnya menuliskan catatan penemuan medis kepada murid-

muridnya. Kemudian berkembang lagi pada zaman romawi pada zaman ini

terdapat tokoh-tokoh yang cukup berperan dalam perkembangan ilmu kedokteran

yaitu Galen dan Santa jerome yang memperkenalkan pertama kali istilah rumah

sakit yang didirikan pertama kali di roma italia pada tahun 390 SM, zaman

byzantium perkembangan ilmu kedokteran hanya mencapai pada 3 abad pertama

adanya pencatatan apa yang dilakukan oleh para rahib (dokter kuno).

Di zaman Muhammad Rhazes di rumah sakit persia telah menulis banyak

buku kedokteran begitu pula Ibnu Sena juga banyak menulis buku yang

menggunakan system pencatatan klinis yang baik di rumah sakit tersebut. Pada

zaman pertengahan, rumah sakit St Bartelomeus (London) menyimpan catatan–

catatan pasien di perpustakaannya dan membuat peraturan tentang menjaga

kerahasiaan dan kelengkapan isi rekam medis di rumah sakit tersebut dan sebagai

perintis hal–hal yang harus dikerjakan oleh suatu medical record management.

Pada abad ke 18 dan 19 rekam medis semakin berkembang dengan di

bukanya rumah sakit umum Massacussect di Boston, rumah sakit ini memiliki

rekam medis yang lengkap dan banyak ditemukan istilah-istilah baru dalam rekam
 9

medis yaitu salah satunya mulai menginstruksikan bahwa setiap pasien yang

dirawat harus dibuat Kartu Index Utama Pasien (KIUP). Pada awal abat ke 20

kebutuhan rekam medis terus berkembang dengan adanya akreditasi dan dengan

didirikannya sosiasi-asosiasi perekam medis disetiap negara, pada tahun 1902

American Hospital Association pertama melakukan diskusi mengenai rekam

medis dan berkembang kemudian muncul empat sekolah rekam medis, pada tahun

1955 sekolah rekam medis berkembang menjadi 26 sekolah dengan lulusan

sebanyak 1000 orang siswa, tahun 1948 di inggris didirikan empat sekolah rekam

medis, di Australia mendirikan rekam medis oleh seorang ahli rekam medis yang

berkebangsaan Amerika bernama Ny.Huffman.

2.2.2 Pengertian Rakam Medis

a. Menurut Permenkes No. 269 / Menkes / Per / III / 2008

Yang dimaksud rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen

antara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah

diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada

pasien. Pengertian dokumen rekam medis menurut perMenKes

No.269/MenKes/Per/III/2008 pasal 1 adalah catatan dokter, dokter gigi, dan

tenaga kesehatan tertentu berisi formulir ringkasan masuk dan keluar,

anamnesis, laporan operasi, laporan hasil pemeriksaan penunjang, catatan

observasi dan pengobatan harian dan semua rekaman baik berupa foto

radiologi.
 10

b. Menurut surat keputusan Direktorat Jendral Pelayanan Medis No. 78 tahun

1991.

Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang

identitas, anamnesis, pemeriksaan, diagnosis, pengobatan, tindakan dan

pelayanan lain yang diberikan kepada seorang pasien selama dirawat di

rumah sakit baik di unit rawat jalan maupun unit rawat inap dan gawat

darurat.

c. Menurut Huffman EK. 1992

Rekam medis adalah rekaman atau catatan mengenai siapa, apa, mengapa,

bilamana dan bagaimana, pelayanan yang diberikan kepada pasien selama

masa perawatan yang memuat pengetahuan mengenai pasien dan pelayanan

yang diperolehnya serta memuat informasi yang cukup untuk mengenali

pasien.

d. Menurut Gemala Hatta

Rekam medis merupakan kumpulan fakta tentang kehidupan seseorang dan

riwayat penyakitnya, termaksud keadaan sakit, penggobatan saat ini dan saat

lampau yang ditulis oleh para praktisi kesehatan dalam upaya mereka

memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien.

 11

e. Ikatan Dokter Indonesia (IDI)

Rekam medis adalah sebagai rekaman dalam bentuk tulisan atau gambaran

aktivitas pelayanan yang diberikan oleh pemberi pelayanan medik atau

kesehatan kepada seorang pasien.

Catatan medik adalah catatan yang berisikan segala data mengenai pasien

mulai dari masa sebelum ia dilakukan, saat lahir, tumbuh menjadi dewasa hingga

akhir hidupnya. Data ini dibuat bila mana pasien mengunjungi instalasi pelayanan

kesehatan baik sebagai pasien berobat jalan maupun sebagai pasien rawat inap.

Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas

pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien di

sarana pelayanan kesehatan (SK Men Pan No 135 tahun 2002)

Tujuan dibuatnya rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib

administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit,

tanpa dukungan suatu sistem pengelolaan rekam medis baik benar tertib

administrasi di rumah sakit tidak akan berhasil sebagaimana diharapkan.

Sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan

upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit. Dilihat dari tujuan utama (primer)

rekam medis menurut (Hatta, 2008) terbagi dalam 5 kepentingan yaitu untuk:

1. Pasien, rekam medis merupakan alat bukti utama yang mampu membenarkan

adanya pasien dengan identitas yang jelas dan telah mendapatkan berbagai

pemeriksaan dan pengobatan di sarana pelayanan kesehatan dengan segala

hasil serta konsekuesi segala biayanya.

 12

2. Pelayana pasien, rekam kesehatan mendokumentasikan pelayanan yang

diberikan oleh tenaga kesehatan, penunjang medis dan tenaga lain yang

bekerja dalam berbagai fasilitas pelayanan kesehatan. Dengan demikian

rekaman itu membantu pengambilan keputusan tentang terapi, tindakan, dan

penentuan diagnosis pasien.

3. Manajemen pelayanan, rekam kesehatan yang lengkap memuat segala

aktivitas yang terjadi dalam manajemen pelayanan sehingga digunakan dalam

menganalisis berbagai penyakit, menyususn pedoman praktik, serta untuk

mengevaluasi mutu pelayanan yang diberikan.

4. Menunjang pelayanan, rekam medis yang rinci akan mampu menjelaskan

aktivitas yang berkaitan dengan pelayanan di rumah sakit, menganalisis

kecenderungan yang terjadi dan mengomunikasikan informasi diantara klinik

yang berbeda.

5. Pembiayaan, rekam medis yang akurat mencatat segala pemberian pelayanan

kesehatan yang diterima pasien. Informasi ini yang menentukan besarnya tarif

yang dibayar, baik secara tunai maupun asuransi.

Dokumen rekam medis berisi data individual yang bersifat rahasia. Maka

setiap dokumen rekam medis harus dilindungi dengan cara memasukan ke dalam

map dan disimpan. Formulir rekam medis yaitu sebagai suatu bentuk lembaran

catatan dengan kolom – kolom di dalamnya yang harus diisi dengan angka –

angka, jawaban – jawaban, ataupun keterangan – keterangan yang sesuai dengan

pertanyaan atau instruksi yang ada. Terdapat bermacam – macam bentuk formulir
 13

rekam medis yang di pakai oleh rumah sakit, namun semuanya harus memenuhi

keperluan – keperluan yang mendasar.

Formulir – formulir rekam medis sendiri tidak memberikan jaminan

pencatatan data medik yang tepat dan benar, apabila para dokter maupun staf

mediknya tidak secara seksama melengkapi informasi yang diperlukan pada setiap

lembaran rekam medis dengan baik dan benar.

Sesuai dengan perMenKes No.269/MenKes/per/III/2008 BAB II pasal 2

dijelaskan bahwa rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap, dan jelas atau

secara elektronik.

2.3 Alur Penerimaan Pasien Rawat Jalan

Dalam penerimaan pasien (Orang yang membutuhkan pengobatan) datang

diantarnya ke Rumah sakit, dimana rumah sakit adalah suatu organisasi yang

melalui tenaga medis profesional yang terorganisir serta sarana kedokteran yang

permanen menyelenggarakan pelayanan kedokteran, asuhan keperawatan yang

berkesinambungan, diagnosa serta pengobatan penyakit yang diderita oleh pasien.

Kedatangan pasien dapat terjadi karena :

1. Dikirim oleh dokter praktek diluar rumah sakit.

2. Dikirim oleh rumah sakit lain, puskesmas atau jenis pelayanan kesehatan

lainnya.

3. Datang atas kemauan sendiri.

 14

a. Pasien Baru

Pasien baru adalah pasien yang baru pertama kali datang ke rumah sakit untuk

berobat, Setiap pasien baru di Rumah Sakit Baptis Batu, diterima di registrasi dan

akan diwawancarai oleh petugas atau Menunjukkan KTP/SIM/PASPOR guna

mendapatkan data identitas yang akurat dan kemudian akan ditulis diberkas rekam

medis dan di entry pada komputer.

Setiap pasien baru akan memperoleh nomor rekam medis pasien baru yang

juga akan dicetak pada kartu pasien atau kartu Indeks Berobat sebagai kartu

pengenal, yang harus dibawa pada setiap kunjungan berikutnya, Baik sebagai

pasien berobat jalan maupun sebagai pasien rawat inap, Pasien baru dengan

berkas rekam medisnya akan dikirim ke poliklinik sesuai dengan yang

dikehendaki pasien.

b. Pasien Lama

Pasien lama adalah pasien yang pernah datang sebelumnya untuk keperluan

berobat, Untuk pasien lama yang datang Rumah Sakit Baptis Batu langsung ke

admission dan akan diwawancarai oleh petugas, guna mendapatkan informasi

nomor rekam medis, dan tujuan berobat, Pasien ini dapat dibedakan :

 Pasien yang datang dengan perjanjian

 Pasien yang datang tidak dengan perjanjian (atas kemauan

sendiri)

Pasien datang dengan perjanjian akan langsung dipersilahkan menuju

poliklinik yang dimaksud karena rekam medisnya telah disiapkan oleh

 15

petugas.Pasien yang datang tidak dengan perjanjian (atas kemauan sendiri),

Mengambil nomor antrian sesuai jaminan pelayanan yang akan digunakan dan

mempersiapkan persyaratan yang dibutuhkan.Menunjukan nomor rekam medis

dan tujuan berobat, pasien dipersilahkan menunggu poliklinik yang dimaksud,

sementara rekam medisnya dimintakan oleh petugas registrasi ke bagian

penyimpanan berkas rekam medis. Setelah rekam medis dikirim ke poliklinik,

pasien akan mendapat pelayanan di poliklinik dimaksud.

c. Pasien gawat darurat

Berbeda dengan prosedur pelayanan pasien baru dan pasien lama pada rawat

jalan, untuk pelayanan pasien rawat darurat langsung ditolong terlebih dahulu

baru penyelesaian administrasinya, yaitu meliputi pendaftaran pasien baik baru

maupun lama seperti pasien datang tidak dengan perjanjian. Di Rumah Sakit

Baptis Batu pendaftaran pasien gawat darurat dilakukan di Instalasi Gawat

Darurat untuk pasien baru maupun pasien lama. Setelah mendapat pelayanan yang

cukup.

Ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien :

 Pasien bisa langsung pulang.

 Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.

 Pasien harus dirawat.

 16

2.3.1 Alur Pasien Rawat Jalan

Tempat Penerimaan
Pasien Baru Pasien Rawat Jalan
Pasien Lama

Pernah Berobat

POLIKLINI
Dirawat K Dirujuk ke

Perlu Berobat Ulang

Mendaftar Pulang
Dirawat/Dirujuk.

Gambar 2.3.1 Alur Pasien Rawat Jalan

 17

Keterangan :

 Pasien datang, mengambil nomor antrian yang berada di loket pendaftran

dan menunggu panggilan nomor antrian.

 Pasien mendaftarkan diri di loket pendaftaran dan melengkapi administrasi

sesuai dengan jenis kunjungan. Apabila anda pasien umum, cukup

menunjukkan KTP/SIM atau identitas lainnya. Apabila anda pasien BPJS

kesehatan/KIS wajib membawa rujukan dari Tk. 1 (dokter keluarga atau

puskesmas), kartu BPJS/KIS, dan KTP/KK.

 Pasien menbayar biaya pemeriksaan di loket pembayaran apabila pasien

umum.

 Pasien mengantri di ruang tunggu unit pelayanan rawat jalan.

 Pasien mendapat pelayanan pemeriksaan atau konsultasi kesehatan sesuai

dengan poli yang dikunjungi.

 Pasien mendapat tindakan lain bila diperlukan (pelayanan penunjang :

radiologi, laborat, dsb).

 Pasien menyerahkan resep ke bagian farmasi.

 Bagi pasien umum membayar obat di loket pendaftaran, dan mengambil

obat.

 Pasien pulang.
 18

2.4 Prosedur Pengisian Dokumen Rekam Medis Rawat Jalan

Rekam medis rawat jalan merupakan dokumen medis atau catatan medis yang

berisikan penderita mulai dari identitas pasien, riwayat penyakit, pemeriksaan,

diagnosa sampai dengan semua catatan tentang pengobatan atau tindakan yang

dilakukan atas penderita pada saat berobat jalan.

Adapun prosedur pengisian dokumen rekam medis pasien rawat jalan yaitu :

1. Pengisian Rekam Medis Poliklinik Umum :

a. Identitas diisi sesuai dengan data dari pasien (KTP / SIM dll) oleh

petugas TPPRJ.

b. Kolom tanggal diisi dengan tanggal, bulan dan tahun pasien periksa.

c. Kolom anamnesa dan pemeriksaan diisi oleh dokter yang meliputi

riwayat penyakit, pemeriksaan, penentuan diagnosa.

d. Kolom tindakan diisi dengan tindakan atau pengobatan yang telah

diberikan.

e. Kolom tanda tangan diisi tanda tangan dan nama Dokter yang

memeriksa.

2. Pengisian Rekam Medis UGD :

a. Identitas diisi sesuai dengan data dari pasien (KTP / SIM dll) oleh

petugas UGD.

b. Kolom jam dan tanggal diisi oleh petugas UGD sesuai dengan jam

dan tanggal pasien datang ke pelayanan UGD.

 19

c. Riwayat penyakit diisi sesuai dengan anamnesa yang didapatkan

meliputi riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat

alergi dan riwayat kecelakaan.

d. Kolom pemeriksaan fisik diisi dengan melengkapi data fisik yang

meliputi kesadaran, tanda vital dan status fisik dari pasien.

e. Kolom pemeriksaan penunjang diisi apabila pasien dilakukan

pemeriksaan dan dicantumkan hasil yang mendukung diagnosa.

f. Kolom diagnosa diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan yang

didapatkan.

g. Kolom tindakan diisi yang tindakan atau pengobatan yang diberikan

termasuk mencantumkan surat istirahat apabila diberikan.

2.5 Isi Dokumen Rekam Medis Pasien Rawat Jalan

Isi catatan medis disesuaikan dengan kebutuhan pemakainya, khususnya

rekam medis rawat jalan berisi sebagai berikut seperti yang dipaparkan Fangidac

(1982) : Huffman (1994) : Joint on Accreditation of Healthcare Organizations

(JCAHO): Permenkes No 269/MENKES/PER/III/2008:

1. Identitas pasien, terdiri dari nama lengkap pasien, umur, nama suami/ayah,

jenis kelamin, tempat dan tanggal lahir, nomor rekam medis, agama,

pekerjaan, nomor kartu penduduk, dan nomor telepon rumah untuk

memudahkan penyusunan dan penemuan kembali berkas rekam medis.

2. Tahun kunjungan atau tahun dirawat terakhir, unruk mempermudah

(memklasifikasi) berkas rekam medis yang sudah tidak aktif.

 20

3. Tanda (+) untuk pasien meniggal, ditulis di belakang nama pasien pada

sampul luar depan dan bekas rekam medis pasian yang meninggal

menandakan bahwa berkas tersebut sudah tidak aktif.

4. Catatan mengenai data kesehatan pasien, meliputi penyebab sakit, penentuan

tindakan terapi, rehablitas, riwayat pasien dan keluarga, riwayat penyakit,

pemeriksaan fisik, perawatan dan terapi obat terakhir, hasil konsultasi, dan

lain- lain.

5. Perintah dokter atau rencana perawatan,dokter menuliskan perkembangan

pasien, penemuan medis, rencana perawatan, hasil tes, dan kondisi umum

pasien. Perintah dokter ini harus diberi tanggal dan ditandatanggani.

6. Catatan perkembagan, catatan ini mengidentifikasikan kondisi dan respon

pasien terhadap perawatan.

7. Penelusuran spesial dan pemeriksaan yang dilakukan seperti hasil

laboratorium, radiologi, patoogi, dan lain – lain

8. Catatan perawatan dan diagram grafik, perawat mencatat semua

pengammatan, pengobatan, perawatan, dan pelayanan lain yang diberikan

kepada pasien.

9. Formulir operasi anestesi dan recovery, berisi persetujuan bedah, laporan pra

dan post anestesi, laporan operasi, dan laporan lain yang relevan.

10. Lembar kontrol istimewa seperti catatan/laporan lain yang relevan.

11. Ringkasan keluar/resume, bersisi kondisi pasien saat keluar, pronognosis,

perawatn pasien kembali kontrol untuk follow up.

 21

Pada lembar depan ditanda tanggani oleh dokter untuk menunjukan tanggung

jawab terhadap informasi yang telah ditulis.

12. Formulir informed consent atau formulir persetujuan tindakan medis yang

ditandatanggani pasien atau suami atau ayah yang bersangkutan sebelum

dokter melakukan tindakan tertentu.

2.6 Kelengkapan Isi Dokumen Rekam Medis pasien.

Kelengkapan isi rekam medis (permenkes No 269/MENKES/PER/III/2008)

Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan dan perawatan satu hari sekurang –

kurangnya memuat:

a. Identitas Pasien

b. Tanggal dan waktu.

c. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit).

d. Hasil Pemeriksaan fisik dan penunjang medis.

e. Diagnosis

f. Rencana penatalaksanaan

g. Pengobatan dan atau tindakan

h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

i. Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik dan

j. Persetujuan tindakan bila perlu.

2.7 Ketidak Lengkapan Pengisian Documen Rekam Medis.

Documen rekam medis merupakan documen yang penting dalam proses

pelayanan kesehatan, melihat documen rekam medis merupakan alat untuk

 22

mendeskripsikan data atau informasi kesehatan pada saat proses pelayanan,

namun banyak pihak yang masig menganggap documen rekam medis tidak begitu

penting, sehingga pada saat proses pengisian dokumen rekam medis sering kali

tidak lengkap.

Sesuai dengan peraturan kepmenkes No 129 tahun 2008 tentang standar

pelayanan minimal rumah sakit, ketidak lengkapan documen rekam medis angka

presentasi pengisian documen rekam medis yang sesuai dengan indikator yang

telah di tetapkan oleh rumah sakit.

Dalam melakukan penyelesaian kelengkapan isi rekam medis harus tepat

waktu sesuai dengan ketentuan batas waktu yang telah di tetapkan . yaitu :

a) 2 X 24 jam : dokumen rekam medis harus dikembali dari ruangan ke unit

rekam medis.

b) Setelah 14 hari selesai di lengkapi dirungan perawat kemudian dokumen

rekam medis harus kembali ke unit rekam medis.

c) 30 hari : dokumen rekam medis sudah harus lengkap dan disimpan ke

ruangan filling.

2.8 Resum Medis

Dalam juknis Dep.Kes RI (1997), yang dimaksud resum medis adalah

ringkasan pelayanan yang diberikan oleh tenaga penyedia layanan kesehatan atau

dokter, selama masa perawatan hingga pasien keluar dari rumah sakit baik dalam

keadaan hidup maupun meniggal. Menurut pedoman pengelolaan Rekam Medis

Rumah Sakit, 1997, ringkasan dapat di tulis pada bagian akhir catatan
 23

perkembangan atau dengan lembaran tersendiri. Bagi rumah sakit – rumah sakit

kecil hal ini ditentukan oleh kegunaan catatan tersebut. Pengecualian bagi resume

medis ini terutama untuk pasien yang dirawat kurang dari 48 jam.

Resume medis ini harus segera ditulis dan dibuat setelah pasien selesai dan

pulang dala perawatan oleh dokter dari rumah sakit dalam keadaan hidup.

Pemeriksaan pasien akan terlihat secara lengkap namun ringkasan dalam resum

medis dan dapat digunakan kembali untuk pengobatan atau kontrol kembali

dimana pun pasien kembali berobat. Pada perMenKes 269 tahun 2008 pada pasal

4 ayat 1 dijelasakan bahwa ringkasan pulang (resume medis) sebagaimana diatur

dalam pasal 3 ayat 2 harus dibuat oleh dokter atau dokter gigi yang melakukan

perawatan pasien. Dokter yang merawat pasien bertanggungjawab atas pengisian

formulir tersebut.

Berkas atau catatan yang berisiskan data dalam praktek kedokteran disebut

Rekam Medis (Medical Record) atau Dokument Rekam Medis. Isi resume medis

sekurang – kurangnya memuat hal – hal berikt:

1. Identitas pasien

Merupakan elemen informasi sebagai pengidentifikasi personal, yang

dikumpulkan sewaktu pendafatran pasien atau pada saat kedatangan awal ke

penyedia atau institusi pelayanan kesehatan. Pengidentifikasi personal adalah

nama unik atau nomor identifikasi yang akan menbedakan informasi antara

individu untuk tujuan riset dan administratif. Nomor identifikasi unik adalah

elemen yang paling penting untuk dicatat secara seragam (Hatta GR, 2009).
 24

2. Diagnosa dan indikasi pasien dirawat

Diagnosa ini termasuk dalam diagnosis – diagnosis lain dalam rawat jalan.

Diagnosis lain adalah semua kondisi yang hadir pada saat masuk atau

berkembang setelahnya, yang mengganggu pengobatan yang diterima atau

lama perawatan. Diagnosis yang merujuk pada episode asuhan sebelumnya

yang tidak memeliki pengaruh pada perawatan datang sekarang tidak

dimasukan. Kondisi yang harus dikode adalah yang mengganggu asuhan

pasien dalam hal evaluasi klinis pemberian terapi , prosedur diagnostik, lama

perawatan, atau peningkatan asuhan dan/atau pemantauan oleh perawat (Hatta

GR,2009).

3. Ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, dignosis akhir, pengobatan,

dan tindak lanjut. Ringkasan ini diambil dari catatan dalam formulir –

formulir hasil pemeriksaan laboratorium maupun rontgen yang dilakukan

kepada pasien yang diletakan di rekam medis pasien secara kronologis

(Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit, 1997).

4. Nama dan tanda tangga dokter atau dokter gigi yang menberikan pelayanan

kesehatan.

Dalam Bab III Pasal 6 PERMENKES 269 tahun 2008 menyatakan, dokter

atau dokter gigi dan tenaga kesehatan lainnya tertentu bertanggungjawab atas

catatan dan atau dokumen yang dibuat pada rekam medis.

Menurut dirjen yanmed depkes RI (1997:52). Tujuan dibuatnya resume medis

ini adalah :
 25

1. Untuk menjamin kontinuitas pelayanan medik dengan kualitas yang tinggi

serta sebagai bahan referensi yang berguna bagi dokter yang menerima,

apabila pasien tersebut dirawat kembali di rumah sakit.

2. Sebagai bahan penilaian staf medis rumah sakit .

3. Untuk memenuhi permintaan badan – badan resmi atau perorangan tentang

perawatan seorang pasien, misalnya dari Perusahaan Asuransi (dengan

persetujuan pimpinan).

Lebih lanjut Hatta,R (2013:107) Menjelaskan kegunaan dari ringkasan pulang

atau resume medis adalah untuk :

1. Menjaga kelangsungan perawatan di kemudian hari dengan memberikan

tembusannya kepada dokter utama pasien yang merujuk dan konsultan yang

membutuhkan.

2. Memberikan informasi untuk menunjang kegiatan komite staf medis.

3. Memberikan informasi kepada pihak ketiga yang berwenang.

4. Memberikan informasi kepada pihak pengirim pasien ke rumah sakit.

5. Tanggung jawab terhadap resume medis.

Apabila mutu resume medis krang baik, dapat dilihat dari adanya resume

medis atau tidak lengkapannya resume medis, maka secara keseluruhan akan

menyebabkan mutu rekam medis akan krang baik, dan diikuti dengan mutu rumah

sakit yang kurang baik. Akibat dari resume medis yang tidak ada atau tidak diisi

dengan lengkap. Karena resume medis mencerminkan ringkasan segala informasi

 26

yang penting, menyangkut pasien dan bisa dijadikan sebagai dasar untuk

melakukan tindakan yang lebih lanjut.

Menurut Huffman (1990) dan Soejaga (1996), mutu rekam medis yang baik

adalah rekam medis yang memenuhi indikator – indikator mutu rekam medis

sebagai berikut:

1. Kelengkapan isian resume medis.

2. Keakuratan

3. Tepat waktu

4. Pemenuhan persyaratan hukum.

Faktor ketidaklengkapan pengisian resume medis adalah beban kerja dokter

yang tinggi, sehingga dokter lebih mementingkan pelayanan pasien dari pada

kelengkapan resume medisnya.

 BAB III

METODE PENELITIAN

3.1 Jenis Penelitian

Jenis penelitian dalam penulisan karya tulis ini menggunakan jenis penelitian

secara deskriptif. Metode penelitian deskriptif adalah suatu metode penelitian

yang diakukan dengan tujuan utama untuk membuat gambaran atau deskripsi

tentang suatu keadaan secara objektif. Metode penelitian deskriptif digunakan

untuk memecahkan atau menjawab permasalahan yang sedang dihadapi pada

situasi sekarang. Penelitian ini dilakukan dengan menempuh langkah-langkah

pengumpulan data, klasifikasi, pengolahan/analisis data, membuat kesimpulan,

dan laporan (Notoatmodjo,2011).

Rancangan penelitian menggunakan pendekatan kualitatif. Metode kualitatif

menurut Bogdan dan Taylor (1975) yang dikutip oleh Moleong (2007:4)

mengemukakan bahwa metodologi kualitatif sebagai prosedur penelitian yang

menghasilkan data deskriptif berupa kata-kata tertulis atau lisan dari orang-orang

dan perilaku yang dapat diamati.

Selanjutnya dijelaskan oleh David Williams (1995) seperti yang dikutip

Moleong (2007:5) mengemukakan bahwa penelitian kualitatif adalah

pengumpulan data pada suatu latar alamiah, dengan menggunakan metode

alamiah, dan dilakukan oleh orang atau peneliti yang tertarik secara alamiah.

Tujuan dari penelitian deskriptif kualitatif ini adalah untuk membuat deskripsi

yaitu gambaran atau lukisan secara sistematis, faktual dan akurat mengenai fakta-

27
 28

fakta, sifat-sifat serta hubungan fenomena yang diteliti. Dalam hal ini sesuai

dengan tujuan penelitian yang telah ditetapkan maka penelitian ini tergolong

penelitian deskriptif kualitatif, dimana dalam penyajian data yang dihasilkan

berhubungan dengan permasalahan atau judul karya ilmiah yang penulis pilih

melalui keterangan dengan memberikan gambaran menurut apa adanya atau

berdasarkan ketentuan kenyataan yang ada di lapangan.

Penggunaan penelitian deskriptif, penelitian akan memusatkan pada

pemecahan masalah-masalah yang terjadi dimasa sekarang yang dianggap aktual

dengan cara mengumpulkan data-data yang diperoleh, disusun, dijelaskan dan

kemudian dianalisa. Untuk mencari suatu kebenaran dalam usaha pemecahan

masalah lewat prosedur yang sistematis, terarah dan mempunyai tujuan tertentu

dengan menggunakan metode penelitian yang tepat. Data yang dikumpulkan harus

ada relevasinya dengan masalah yang dihadapi, artinya harus ada hubungan

dengan sasaran yang ingin diteliti.

3.2 Lokasi Penelitian

Lokasi penelitian ini adalah RS. Baptis Batu yang beralamat Jl.Panglima

Sudirman no 33, Tlekung, Junrejo, Kota Batu, Jawa Timur 65314.

3.3 Fokus Penelitian

Adapun Fokus penelitian yaitu:

1. Untuk mengetahui faktor penyebab ketidaklengkapan dokumen rekam medis

pasien rawat jalan berdasarkan sumber daya manusia dan karakteristik

petugas.
 29

2. Untuk mengetahui prosentase ketidaklengkapan dukumen rekam medis

pasien rawat jalan di Rumah Sakit Baptis Batu.

3. Untuk mengetahui prosedur pengisian dokumen rekam medis pasien rawat

jalan di Rumah Sakit Baptis Batu.

3.4 Sumber Data

Menurut Arikunto (1996:114) yang dimaksud sumber data dalam penelitian

adalah sebagai berikut : “subjek dari mana data diperoleh” sedangkan menurut

Indriantoro dan Supomo (1999:146) sumber data adalah sebagai berikut : “sumber

data penelitian merupakan faktor penting menjadi pertimbangan dalam metode

pengumpulan data”.

Dalam penelitian ini penulis menggunakan 2 sumber data yaitu :

1. Data primer

Data primer adalah data yang diperoleh secara langsung dari sumber asli

(tanpa melalui media perantara) data primer dalam penelitian ini meliputi data

yang diperoleh dari hasil wawancara dengan Sub. Rekam Medis dan petugas

penyimpanan dokumen rekam medis pasien rawat jalan di rumah sakit baptis

batu Malang.

2. Data sekunder

Data sekunder adalah data yang diperoleh secara langsung dari sumbernya

atau data yang pengumpulannya melalui perantara dan tidak dikumpulkan

sendiri oleh peneliti. Data sekunder dalam penelitian ini meliputi : struktur
 30

organisasi rumah sakit baptis batu Malang, buku-buku rekam medis, formulir

penyimpanan dokumen rekam medis di rumah sakit baptis batu Malang.

3.5 Metode Pengumpulan Data

Cara pengumpulan data yang penulis pakai dalam penelitian ini adalah :

1. Wawancara

Wawancara merupakan metode pengumpulan data yang dilakukan dengan

mengajukan pertanyaan secara langsun atau lisan kepada subjek penelitian

baik secara formal maupun secara informal. Adapun yang menjadi subjek

peneliti ini adalah Kepala Rekam Medis dan petugas penyimpanan dokumen

Rekam Medis di rumah sakit baptis batu Malang.

2. Observasi

Untuk prosedur yang berencana, yang antara lain meliputi melihat,

mendengar, dan mencatat sejumlah taraf aktivitas tertentu atau situasi tertentu

yang ada hubungannya dengan masalah yang diteliti. Alat observasi yang

digunakan adalah lembar observasi yaitu suatu daftasr untuk men “cek” yang

berisi nama subjek dan beberapa gejala serta identitas lainnya dari sasaran

pegamatan (Notoatmodjo, 2012).

3. Studi dokumen

Dokumen merupakan catatan peristiwa yang telah berlalu (Sugiyono, 2011),

dokumentasi juga merupakan kegiatan mencari data atau variabel dari sumber

berupa catatan, transkripsi, buku, prasasti dan sebagainya.

 31

3.6 Metode Analisa Data

Analisa dalam penelitian ini dilakukan dengan cara mempelajari dan

menganalisa data dan informasi yang diperoleh dari observasi, wawancara, dan

dokumentasi pada sub bagian Rekam Medis Rumah Sakit Baptis Batu.

Data yang terkumpul dibuat tabulasi dengan kolam – kolam sesuai dengan

variabel yang diteliti, kemudian diisi lengkap dan tidak lengkapnya dokumen

rekam medis pasien. Dilakukan penjumlahan dan perhitungan prosentase.

Penyajian data dengan teks yang bersifat naratif dan grafik. Peneliti berusaha

untuk mencari penyabab ketidaklengkapan pengisian dokumen rekam medis

pasien rawat jalan.

 BAB IV

HASIL DAN PEMBAHASAN

4.1 Hasil Penelitian.

4.1.1 Gambaran Umum Rumah Sakit Babtis Batu

Rumah Sakit Baptis Batu adalah milik Yayasan Rumah Sakit Baptis

Indonesia. Rumah Sakit ini mulai dibangun pada tahun 1996, berlokasi di Jl. Raya

Tlekung No 1 Tlekung Kec. Junrejo, Batu 65327, Jawa Timur, Indonesia, dan

berdiri di atas areal seluas ±7 hektar, dan diresmikan pada tanggal 11 Mei 1999

sebagai Rumah Sakit swasta tipe C.

Rumah Sakit Baptis Batu didirikan sebagai pengembangan Rumah Sakit

Baptis Kediri, diprakarsai oleh dr. Sukoyo Suwandani, selaku direktur Rumah

Sakit Baptis Kediri. Jabatan direktur dirangkap oleh direktur Rumah Sakit Baptis

Kediri, yaitu dr. Sukoyo Suwandani. Pada awal pembukaan, Rumah Sakit Baptis

Batu sebagian besar karyawan adalah karyawan Rumah Sakit Baptis Kediri

sejumlah 143 orang.

Pada saat pendirian Rumah Sakit Baptis Batu, dicanangkan target

kemandirian dicapai pada tahun 2009 yaitu kemampuan untuk memenuhi biaya

operasional sendiri. Pada tahun 2008 disusunlah Rencana Strategis (Renstra)

Rumah Sakit Baptis Batu yang pertama untuk periode 2008-2013. Sesuai dengan

target, pada tahun 2009 Rumah Sakit Baptis Batu mencapai target kemandirian.

Seluruh manajemen diserahterimakan dari direktur Rumah Sakit Baptis Kediri dr.

32
 33

Sukoyo Suwandani selaku induk organisasi kepada direktur RS Baptis Batu yaitu

dr. Arhwinda Pusparahaju Artono, Sp.KFR, MARS. Sejak saat itu biaya

operasional harus diusahakan sendiri. Dengan target kemandirian ini Rumah

Sakit Baptis Batu mulai berbenah sesuai dengan rencana strategis yang sudah

disusun.

Pimpinan tertinggi Rumah Sakit Baptis Batu berada di tangan seorang

direktur. Direktur dibantu oleh dua orang wakil direktur di bidang pelayanan dan

bidang umum keuangan. Wakil Direktur Pelayanan bertugas membantu direktur

dalam bidang pelayanan medis dan keperawatan.Wakil Direktur Umum dan

Keuangan bertugas membantu direktur dalam bidang umum dan keuangan. Ketiga

pemegang jabatan ini adalah manajemen puncak atau direksi Rumah Sakit Baptis

Batu.

4.1.2 Visi, Misi, dan Moto Rumah Sakit

Visi Rumah Sakit Baptis Batu adalah menjadi Rumah Sakit Kristiani yang

menjadi pilihan utama masyrakat Kota Batu dan sekitarnya karena pelayanan

yang berdasarkan Kasih Kristus.

Misi Rumah Sakit Baptis Batu, antara lain:

1. Memberikan Pelayanan kesehatan prima secara holistik berlandaskan Kasih

Kristus kepada setiap orang, tanpa membedakan status sosial, golongan, suku

dan agama
 34

2. Menyelenggarakan Pelayanan Keehatan yang berpusat pada pasien dengan

mengutamakan Mutu dan Keselamatan Pasien

3. Mengelola aset secara efektif dan efisien bagi kesejahteraan dan

pengembangan rumah sakit dengan memanfaatkan potensi Kota Batu sebagai

Kota Wisata.

4. Mengembangkan Sumber Daya Manusia secara utuh yang memiliki

belaskasih, asertif, profesional, bekerja dalam tim, integritas dan sejahtera.

Moto Rumah Sakit Baptis Batu adalah Compassionate Hospital.

4.1.3 Jenis Pelayanan Rumah Sakit Babtis Batu.

Pelayanan kesehatan yang terdapat di Rumah Sakit Babtis Batu adalah sebagai

berikut:

a. Instalasi Rawat Jalan

 Medical Check Up

 Klinik Umum

 Klinik Gigi

 Klinik KIA/KB

 Klinik Paliatif

 Klinik Gizi

 Klinik Tumbuh Kembang

 35

 Klinik Spesialis: Kelompok Medik (Penyakit dalam, anak, paru, jantung dan

pembuluh darah, syaraf, kedokteran jiwa, rehabilitasi medik, serta kulit dan

kelamin) dan Kelompok Bedah (THT KL, mata, kebidanan dan kandungan,

bedah umum, orthopedi dan traumatologi, bedah plastik, bedah digestif, dan

bedah urologi)

b. Instalasi Gawat Darurat

c. Instalasi Rawat Inap

 Intensive Care Unit (ICU)

 Pojok stroke

 IRNA bedah dan dalam A dan dalam B

 IRNA ibu dan anak

 Respite Care

 Paliatif Care

d. Instalasi Operasi

e. Instalasi Farmasi

f. Instalasi Rehabilitas Medik

g. Instalasi Laboratorium

h. Instalasi Gizi

i. Instalasi Radiologi

j. Instalasi Pusat Sterilisasi

k. Instalasi Rekam Medis

 36

4.2 Manajemen Rekam Medis dan Informasi Kesehatan di Rumah Sakit

Pada awal berdirinya Rumah Sakit Baptis Batu pada 11 Mei 1999 unit

rekam medis rumah sakit ini dipegang oleh dua orang yang sistemnya sendiri

masih menggunakan sistem manual.Rumah Sakit Baptis Batu juga sudah

menerima pasien BPJS Kesehatan mulai tahun 2006.Sebelum ada BPJS, pasien

hanya puluhan saja.Tetapi semenjak ada BPJS, pasien di Rumah Sakit Baptis Batu

mengalami peningkatan.Akreditasi KARS lima pelayanan dasar dan rekam medis

dilakukan pada tahun 2009. Tahun 2014 rekam medis Rumah Sakit Baptis Batu

lulus JCI KARS paripurna danberkembang hingga sekarang.Rumah Sakit Baptis

Batu pada tahun 2017 mengajukan akreditasi SNARS untuk tahun 2020.

4.2.1 Konsep Manajemen Rekam Medis dan Informasi Kesehatan di Rumah

Sakit

Konsep manajemen rekam medis merupakan penyelenggaraan rekam

medis yang ada di Rumah Sakit Baptis Batu yang meliputi kegiatan assembling,

koding, filling dan pelaporan. Semua kegiatan tersebut telah terkonsep dan diatur

sedemikian rupa.
 37

4.2.2 Sistem Identifikasi Pasien Unit Rawat Jalan, Rawat Inap, dan Gawat

Darurat

Di Rumah Sakit Baptis Batu menggunakan sistem penamaan langsung

yaitu yang ditulis dalam database adalah nama pasien sendiri berdasarkan kartu

tanda pengenal dan dapat ditambahkan sesuai dengan wawancara terakhir.

Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas pencatat adalah : nama

pasien haruslengkap, minimal terdiri dari dua suku kata jika nama pasien hanya

terdiri dari satu suku kata dapat diikuti dengan sebutan BINTI (nama orang tua)

jika pasien perempuan dan BIN (nama orang tua) jika pasien dengan jenis kelamin

laki-laki.

Dengan demikian, nama pasien yang akan tercantum dalam rekam medis

akan menjadi satu diantara kemungkinan ini:

 Nama pasien sendiri, apabila namanya sudah terdiri dari dua suku kata atau

lebih.

 Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama orang tua (nama ayah).

 Bagi pasien yang mempunyai nama keluarga/marga, maka nama

keluarga/marga atau surename didahulukan dan kemudian diikuti nama

sendiri.
 38

Dalam sistem penamaan pada rekam medis, penulisannya sebagai

berikut :

 Nama ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti ejaan yang disempurnakan.

 Sebagai pelengkap, bagi pasien perempuan yang sudah menikah diakhir nama

lengkap ditambah Ny atau Nn untuk perempuan yang belum menikah sesuai

dengan statusnya.

 Bagi Pasien berjenis kelamin laki-laki dan belum menikah di beri ahkiran Sdr

dan bagi yang sudah menikah diberi sebutan Tn.

 Bagi pasien anak, dapat diberi akhiran An (jika berumur kurang dari 12

tahun).

 Apabila pasien bayi baru lahir dan belum memiliki nama maka akan di beri

nama ibunya dengan akhiran By.Ny.

 39

4.2.3 Struktur Organisasi Rekam Medis di Rumah Sakit Babtis Batu

DIREKTUR

WAKIL DIREKTUR
PELAYANAN

KEPALA INSTALASI REKAM

MEDIS

Sub Unit Rekam Sub Unit Admisi

Medis

Koding dan Assembling Produksi Pencatatan Distribusi

Indeksing dan Analisis dan pelaporan Pendaftaran
dan Filing

Rawat Jalan Rawat Inap IGD IGD IRJ

BPJS Umum

Asuransi Mandiri

Gambar 4.2 Struktur Organisasi Rekam Medis di Rumah Sakit Babtis Batu.

4.2.4 Sistem Penomoran Pasien di Rumah Sakit Baptis Batu

Rekam medis Rumah Sakit Baptis Batu disimpan menurut nomor, yaitu

menggunakan “Unit Numbering System“ sistem ini memberikan satu unit nomor

rekam medis baik kepada pasien berobat rawat jalan maupun pasien untuk

rawatinap. Pada saat seorang penderita berkunjung pertama kali ke Rumah Sakit
 40

Baptis Batu apakah sebagai penderita berobat jalan ataupun untuk rawat inap,

kepadanya diberikan satu nomor (admitting number) yang akan dipakai

selamanya untuk kunjungan seterusnya, sehingga rekam medis penderita tersebut

hanya tersimpan didalam satu berkas dibawah satu nomor.

Di Rumah Sakit Baptis Batu, tidak ada perubahan sistem penomoran.

Karena setiap pasien menggunakan satu nomor rekam medis, baik untuk

pelayanan IGD, rawat jalan, maupun rawat inap.

4.2.5 Pembuatan Kartu Indentitas Berobat

Pembuatan Kartu Identitas Berobat berlaku pada pasien baru. Ketika pasien

datang dan kemudian dilayani oleh petugas TPP, petugas TPP akan meminta data

pasien dan memasuk kannya ke database rumah sakit. Setalah data masuk,

langsung akan dibuatkan label yang berisi nomor rekam medis, nama, alamat, dan

tanggal lahir pasien. Label tersebut kemudian ditempelkan di kartu identitas

berobat. Kartu ini diberikan kepada pasien, dan wajib dibawa setiap kali pasien

berobat.

4.2.6 Sistem Indexing Pasien

Sistem indexing di Rumah Sakit Baptis Batu dilakukan oleh pengelola data

Rumah Sakit atau SIMRS (Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit).Setelah

pasien melakukan pemeriksaan dari unit IGD, Rawat Jalan, ataupun Rawat Inap,

berkas langsung dikoding oleh seorang koder.Setiap minggu, bulanan, dan

 41

tahunan ada pelaporan. Di dalam pelaporan tersebut terdapat lima besar penyakit

yang diderita pasien, lima besar daerah terbanyak mendaftar, dan jenis layanan

apa saja yang diberikan. Dalam pelaporan ini, bisa menjadi acuan untuk

mengelola rekam medis

4.3 Jenis – Jenis Formulir

a. Formulir Rawat Jalan

 Assesment rawat jalan

 Dokumentasi pengkajian keperawatan awal rawat jalan

 Pemberian informasi rawat jalan

 Formulir penempelan hasil laboratorium medik

 Formulir penempelan hasil radiologi

 Formulir penempelan hasil lain-lain

 Persetujuan umum

 Persetujan pelepasan informasi medis

b. Formulir Gawat Darurat

 Assesment rawat darurat

 Dokumentasi pengkajian keperawatan IGD

 Persetujuan umum

c. Formulis Rawat Inap

 Intensive Care Unit (ICU)

 Pojok stroke
 42

 IRNA bedah dan dalam A dan dalam B

 IRNA ibu dan anak

 Respite Care

 Paliatif Care

d. Instalasi Operasi

e. Instalasi Farmasi

f. Instalasi Rehabilitas Medik

g. Instalasi Laboratorium

h. Instalasi Gizi

i. Instalasi Radiologi

j. Instalasi Pusat Sterilisasi

k. Instalasi Rekam Medis

4.4 Data Penelitian dan Pembahasan

4.4.1 Pengisian Dokumen Rekam Medis Pasien Rawat Jalan di Rumah

Sakit Baptis Batu

Tata cara pengisian dokumen rekam medis di rumah sakit baptis batu

dilaksanakan berdasarkan Standar Prosedur Operasional (SPO) yang

ditetapkan oleh Direktur rumah sakit baptis batu melalui surat keputusan.

Standar prosedur operasional (SPO) yang berkaitan dengan pengisian

dokumen rekam medis yaitu :

 SPO Kewenangan Pengisian Rekam Medis

 SPO Penyerahan Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Jalan

 SPO Koreksi Kelengkapan Dan Penataan Dokumen Rekam Medis

 43

 SPO Penyerahan Kembali Berkas Rekam Medis Tidak Lengkap

 SPO Penilaian Berkas Rekam Medis
 SPO Pengendalian Mutu Rekam Medis

4.5 Faktor Penyebab Ketidaklengkapan Dokumen Rekam Medis Pasien

Rawat Jalan Berdasarkan Sumber Daya Manusia Dan Karakteristik

Petugas.

4.5.1 Sumber Daya Manusia

Sumber daya manusia kesehatan adalah semua orang yang kegiatan

pokoknya ditunjukan untuk meningkatkan kesehatan dan mendedikasikan diri

dalam berbagai upaya yang bertujuan mencegah, mempertahankan, serta

meningkatkan derajat kesehatan masyarakat.

Penyebab lain dari ketidaklengkapan pengisian rekam medis adalah dari

segi sumber daya manusia yakni dokter dan perawat yang kurang disiplin

dalam melakukan pengisian rekam medis. Sebagian besar dokter yang ada di

rumah sakit baptis batu adalah dokter tamu sehingga dokter hanya memiliki

waktu yang sedikit di rumah sakit. Sebuah studi mengatakan bahwa faktor -

faktor penyebab ketidaklengkapan pengisian rekam medis adalah

ketidakdisiplinan dan kurangnya kesadaran dokter akan pentingnya

kelengkapan berkas rekam medis dan keterbatasan waktu dokter dalam

melakukan pengisian rekam medis disebabkan beban kerja dokter yang

tinggi.
 44

Hal ini didukung oleh hasil penelitian lain yang mengatakan bahwa

ketidaklengkapan berkas rekam medis diakibatkan tenaga kesehatan yang

kurang disiplin dalam mengisi rekam medis. Faktor-faktor yang

menyebabkan seringnya diagnosis utama tidak terisi diantaranya adalah

dokter sibuk, pasien yang banyak, dokter mementingkan pelayanan, pasien

APS (atas permintaan sendiri). beban kerja yang banyak (dituntut kerja cepat

tetapi masih ditambah kerja yang lain), memakan waktu yang banyak, berkas

rekam medis sudah terdistribusi ke bagian lain, malas, tidak disiplin karena

tidak tahu manfaatnya.

Selain itu, penyebab ketidaklengkapan pengisian rekam medis dipengaruhi

oleh alur berkas rekam medis. Alur berkas rekam medis di Rumah sakit baptis

batu belum sesuai dengan standar prosedur penyelenggaraan rekam medis.

Ketidaksesuaian alur berkas rekam medis dapat menghambat proses penilaian

kelengkapan rekam medis oleh petugas rekam medis serta menghambat

proses penyerahan rekam medis apabila pasien datang ke rumah sakit untuk

melakukan perawatan kesehatan.

Sumber Daya Manusia di Instalasi Rekam medis cukup terbatas sehingga

membuat banyak petugas yang bekerja serabutan mengambil semua bagian.

Semisal petugas dengan basic pendidikan RMIK yang bertanggung jawab

atas bagian Assembling dan Evaluasi Ketidaklengkapan dokumen rekam

medis harus membantu tugas pendaftaran pasien terlebih dahulu sampai

situasi pasien tersebut tidak terlalu rame barulah dapat megerjakan bagian
 45

RMIKnya, hal tersebut berkemungkinan mengakibatkan penumpukan beban

kerja kepada petugas yang bersangkutan.

4.5.2 Karakteristik petugas

Karakteristik individu digunakan untuk menggambarkan fakta bahwa

tiap individu mempunyai kecenderungan untuk berperilaku yang berbeda-

beda. Karakteristik individu terdiri dari pendidikan, umur, dam masa kerja.

1. Pendidikan

Pendidikan berarti bimbingan yang diberikan oleh seseorang terhadap

perkembangan orang lain menuju ke arah suatu cita – cita tertentu. Jadi

dapat dikatakan bahwa pendidikan itu menuntun manusia barbuat dan

mengisi kehidupan mencapai keselamatan atau kebagiaan. Pendidikan

diperlukan untuk mendapatkan informasi atau hal – hal yang menunjang

kesehatan, sehingga dapat meningkatkan kualitas hidup (Nursalam, 2001).

Pendidkan tenaga kesehatan pada setiap jenjang yang dilaksanakan

institusi pendidikan pemerintah maupun swasta bertujuan untuk

menghasilkan tenaga kesehatan yang sesuai dengan kebutuhan pelayanan

kesehatan serta kualifikasi yang dipersyaratkan dalam penanganan pasien

dengan jenis penyakit serta tingkat keparahan tertentu. Manajemen

pendidikan tenaga kesehatan secara umum berbeda dengan manajemen

pendidikan lainnya, hanya saja materi yang diajarkan disesuaikan dengan

 46

tujuan pendidikan yang ditetapkan oleh Departemen Kesehatan (Depkes

RI, 2000).

Pendidikan dapat mempengaruhi seseorang termasuk juga perilaku

seseorang akan pola hidup terutama dalam memotivasi untuk siap berperan

serta dalam pembagunan kesehatan. Makin tinggi tingkat pendidikan

seseorang, makin mudah menerima informasi sehingga makin meningkat

pula kinerjanya. Sebaliknya, pendidikan yang kurang akan menghambat

perkembangan sikap seseorang terhadap nilai – nilai yang baru

diperkenalkan.

Faktor pendidikan seseorang sangat menentukan kesiapan dalam

memberikan pelayanan, orang yang berpendidikan tinggi akan lebih

mampu mengatasi masalah dan berperan lebih baik dan efektif serta

konstruktif dari pada yang berpendidikan rendah.

2. Umur

Menurut Hurlock (2002) umur adalah usia seseorang yang hitung sejak

lahir sampai dengan batas terakhir masa hidupnya, semakin cukup umur,

tingkat kematangan dan kekuatan seseorang akan lebih matang dalam

berfikir dan bekerja. Dari segi kepercayaan masyarakat, seseorang yang

lebih dewasa akan lebih dipercaya dari orang yang belum cukup

kedewasaannya. Hal ini sebagai akibat dari pengalaman dan kematangan

jiwanya.
 47

Demikian juga dengan umur pengawai dalam melaksanakan kegiatan

pelayanan. Makin pengalaman seseorang yang bersangkutan dalam

mengatasi masalah pekerjaan, maka semakin terampil pula dalam

memberikan pelayanan kepada klien.

3. Masa Kerja

Pengalaman adalah guru yang baik, oleh sebab itu pengalaman identik

dengan lama kerja (masa kerja). Pengalaman itu merupakan suatu cara

untuk memperolah kebenaran pengetahuan dalam upaya meningkatkan

pelayanan kepada pasien (klien). Hal ini dilakukan dengan cara mengulang

kembali pengalaman yang diperoleh dalam memecahkan permasalahan

yang dihadapi pada masa yang lalu. Sehingga dapat dikatakan, semakin

lama seseorang bekerja maka semakin baik pula dalam memberikan

pelayanan kepada pasien.

4.6 Prosentase Ketidaklengkapan Dokumen Rekam Medis Pasien Rawat

Jalan Di Rumah Sakit Baptis Batu

Formulir Rekam Medis Yang Terdiri Dari Rm-01 Identitas Pasien, Rm-02

Riwayat Poliklinik, Rm-03 Lanjutan Riwayat Poliklinik, Rm-03 Asuhan

Keperawatan, Rm-08 Penempelan Resep, Rm-09 Penempelan Hasil Lab / X-Ray,

Ekg Dll, Rm-10 Penempelan Korespondensi.

 48

Dari hasil yang diperoleh formulir yang digunakan sudah sesuai dengan

urutan namun pengisian masih ada yang belum lengkap.

Isi catatan medis disesuaikan dengan kebutuhan pemakainya, khususnya

rekam medis rawat jalan berisi sebagai berikut seperti yang dipaparkan Fangidac

(1982) : Huffman (1994) : Joint on Accreditation of Healthcare Organizations

(JCAHO): Permenkes No 269/MENKES/PER/III/2008:

Pengkajian/asesmen pasien rawat jalan yang meliputi asesmen medis dan

asesmen keperawatan dicatat dalam lembar catatan medis pasien rawat jalan,

sekurang-kurangnya informasi yang harus terdapat dalam rekam medis rawat jalan

adalah:

A. Identitas Pasien meliputi Nama lengkap dan tanggal lahir;

B. Tanggal dan waktu pengkajian;

C. Hasil anamnesis mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat

penyakit;

D. Hasil Pemeriksaan fisik;

E. Hasil pemeriksaan penunjang medik;

F. Diagnosis;

G. Rencana penatalaksanaan;

H. Pengobatan dan/atau tindakan;

I. Pelayanan yang telah diberikan kepada pasien;

J. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik;

 49

K. Persetujuan tindakan bila diperlukan

L. Nama dan paraf pemberi asuhan.

 Rumus Untuk Menhitung Persentase Yaitu :

Keterangan:

P = Nilai Persentase

F = Angka Kesesuaian

N = Jumlah Nilai Total

Tabel 1. Data Evaluasi Ketidaklengkapan Dokumen Rekam Medis Pasien

Rawat Jalan Di Rumah Sakit Baptis Batu.

TIDAK PRESENTASI
No ITEM JUMLAH LENGKAP LENGKAP KELENGKAPAN
(%)
1 A 10 10 0 100 %
2 B 10 10 0 100 %
3 C 10 10 0 100 %
4 D 10 7 3 70 %
5 E 10 8 2 80 %
6 F 10 10 0 100 %
7 G 10 10 0 100 %
8 H 10 10 0 100 %
9 I 10 10 0 100 %
10 J 10 5 5 50 %
 50

11 K 10 0 10 100 %
12 L 10 5 5 50 %
Total 120 95 25 79 %

Berdasarkan tabel diatas diperoleh perhitungan sebagai berikut :

F
P= X 100 %
N

95
P= X 100 %
120

P = 79 %

Hasil perhitungan dari data diatas total kelengkapan dokumen rekam medis

pada poin A sampai dengan L dikatakan tidak lengkap dengan kelengkapan

pengisian Sebesar 79 %. Dimana pada item D (Pemeriksaan Fisik) total

prosentasinya hanya 70%, karena tidak semua pasien itu memerlukan

pemeriksaan fisik. Misalnya pasien tersebut keluhannya deman berarti tidak

memerlukan pemeriksaan fisik. Pada item E (Diagnosis) total prosentasinya hanya

80%, karena kelelaian pada perawat atau dokter sendiri sehingga pada lembar

diagnosis tersebut tidak terisi secara lengkap. Pada item J (Pasien kasus Gigi)

prosentasinya hanya 50% disebabkan karena tidak lengkapnya dengan form

odontogram. Dan juga pada item L (Nama dan Paraf pemberi asuhan) total

prosentasinya hanya 50% disebabkan karena perawat dan dokter lupa menulis

nama serta tanda tangan pada resum medis tersebut.

 51

Pengisian dokumen rekam medis pasien di Rumah Sakit Baptis Batu

dipengaruhi oleh ketidaklengkapan pengisian oleh Dokter Penanggung Jawab

Pasien (DPJP) dengan tidak dibubuhkannya tanda tangan.

Ketentuan pengisian dokumen rekam medis paling lambat 1 × 2 4 jam

sebelum pasien dipulangkan, sebab fakta di lapangan masih terdapat dokumen

rekam medis yang belum terisi secara langkap oleh perawat atau dokter yang

bertanggungjawab atas pasien tersebut.

Rekam medis yang berkualitas berarti rekam medis tersebut berisi data yang

lengkap, sehingga dapat diolah menjadi sebuah informasi. Arti dari pernyataan

diatas adalah sebuah rekam medis yang bermutu selalu akan terisi lengkap oleh

data dan mampu diolah menjadi informasi yang bermanfaat sebagai pembuktian

dalam perkara hukum sehingga tidak menyulitkan dokter dalam menghadapi

tuntutan malpraktek.

kelengkapan pengisian berkas rekam medis sangat penting dilakukan karena

salah satu kegunaan dari berkas rekam medis, jika dilihat dari aspek hukum

merupakan bahan tanda bukti tertulis.

faktor-faktor yang menyebabkan terjadinya ketidaklengkapan pengisian

berkas rekam medis yaitu :

1. Keterbatasan waktu.
 52

Menurut hasil wawancara dengan petugas rekam medis menunjukkan

bahwa ketidaklengkapan pengisian berkas rekam medis disebabkan oleh,

waktu yang sangat terbatas sehingga dokter tidak sempat mengisi berkas

rekam medis.

Menurut wawancara dengan dokter menunjukkan bahwa

ketidaklengkapan pengisian berkas rekam medis disebabkan keterbatasan

waktu yang dikarenakan beban kerja dokter yang tinggi.

Menurut hasil wawancara dengan dokter menunjukkan bahwa

ketidaklengkapan pengisian berkas rekam medis yang pertama disebabkan

oleh kesibukan.

Hasil penelitian menunjukkan bahwa ketidaklengkapan pengisian berkas

rekam medis disebabkan karena keterbatasan waktu yang disebabkan beban kerja

dokter yang tinggi, sehingga waktu yang digunakan untuk mengisi berkas rekam

medis sangat terbatas.

2. Ketidakdisiplinan

Alasan lain penyebab ketidaklengkapan berkas rekam medis menurut

wawancara dengan dokter didapat hasil bahwa ketidaklengkapan pengisian

berkas rekam medis disebabkan oleh kurangnya kesadaran dari dokter akan

pentingnya kelengkapan pengisian berkas rekam medis dan ketidakdisiplinan

dari dokter yang bertanggungjawab merawat pasien.

 53

Di Rumah Sakit Baptis Batu didapat hasil bahwa faktor yang mempengaruhi

ketidaklengkapan pengisian rekam medis adalah ketidakdisiplinan dari dokter

yang bertanggungjawab merawat pasien selain itu juga disebabkan oleh

kurangnya kesadaran dari dokter akan pentingnya kelengkapan pengisian berkas

rekam medis.

4.7 Prosedur Pendaftaran Pasien Rawat Jalan Di Rumah Sakit Baptis Batu

4.7.1 Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (TPPRJ)

TPPRJ atau lebih dikenal dengan sebutan tempat pendaftran, merupakan

tempat dimana antara pasien dengan petugas rumah sakit menerima pasien

yang pertama kali guna untuk mendapatkan informasi.

Deskripsi atau gambaran kegiatan pokok di tempat pendaftaran pasien

rawat jalan :

a. Sebelum tempat pendaftaran dibuka perlu disiapakn :

1) Kartu indeks utama pasien ( KIUP )

2) Kartu identitas berobat ( KIB )

3) Dokumen rekam medis

4) Buku register

5) Tracer

6) Buku serah terima dokumen rekam medis

b. Setelah tempat pendaftaran dibuka :

 54

1) Petugas pendaftaran menerima pendaftaran pasien dan perlu

memastikan terlebih dulu, apakah pasien pernah berobat di rumah sakit

ini apa belum. Apabila sudah diminta menunjukan KIBnya kemudian

digunakan untuk mencari dokumen rekam medis yang lama. Apabila

KIB pasien tertinggal di rumah, tanyakan nama dan alamatnya untuk

dicari nomor rekam medis pada komputer atau KIUP, kemudian dicatat

nama dan nomor rekam medis di tracer. Bila belum pernah berobat,

tanyakan indentitas pasien untuk dibuatkan KIB dan diberi nomor

rekam medis.

2) Simpan KIUP secara rapi berdasarkan abjad.

3) Tanyakan keluhan utama pasien, berobat ke poliklinik mana. Bila sudah

diketahui poliklinik mana yang dituju, pasien menbayar jasa pelayanan

rawat jalan, kemudian mencari poliklinik yang dituju.

4) Catat identitas pasien di buku register TPPRJ.

5) Berikan tracer pada filling bila kita mengambil dokumen rekam medis.

6) Menerima dokumen rekam medis lama dari bagian filling, dengan

mengunakan tanda penerima.

7) Melayani pengguna ASKES dengan mengunakan sistem yang

ditetapkan pengguna ASKES.

8) Menbuat laporan harian yang berisi tentang informasi yang dihasilkan.

4.7.2 Instalasi Rawat Jalan ( IRJ ) atau Unit Rawat Jalan ( URJ )
 55

Instalasi rawat jalan atau unit rawat jalan atau poliklinik, merupakan

tempat pelayanan pasien yang berobat rawat jalan sebagai pintu pertama

apakah pasien tersebut menginap atau tidak, atau perlu dirujuk ketempat

pelayanan kesehatan lainnya.

Deskripsi pokok kegiatan IRJ atau URJ sebagai berikut :

a. Sebelum poliklinik dibuka, petugas menyiapkan formulir rekam medis dan

catatan kelengkapan dokumen rekam medis.

b. Menerima dokumen rekam medis dari TPPRJ dengan menandatangani

buku ekspedisi.

c. Mengontrol pembayaran jasa pelayanan rawat jalan yang dibawa oleh

pasien dan dicatat dibuku register.

d. Memanggil pasien berurutan agar tidak terjadi antrian yang memanjang.

e. Melakukan anamnesa, pemeriksaan, tindakan dan terapi, serta mencatat ke

dalam dokumen rekam medis oleh petugas rekam medis dan paramedis

serta menandatangani.

f. Memberikan keterangan tentang penyakit kepada pasien.

g. Apabila perlu dirawat, butalah surat administrasi note kemudian dibawa ke

TPPRI.

h. Apabila diperlukan membuat surat keterangan sakit atau sehat, dan surat

keterangan kematian.

i. Mencatat identitas pasien pada buku register unit rawat jalan.

j. Setelah selesai pelayanan, maka yang dilakukan adalah :

 56

1) Membuat sensus harian rawat jalan yang diserahkan ke URM beserta

dokumen rekam medisnya.

2) Mengembalikan dokumen rekam medis ke URM dengan buku

ekspedisi.

3) Mencocokkan pembayaran jasa antara bukti pembayaran pasien dengan

catatan di kasir.

4.7.3 Unit Gawat Darurat ( UGD )

UGD merupakan tempat pelayanan di rumah sakit yang melayani pasien

selama 24 jam setiap hari, untuk melayani pasien yang mengalami kedaan

yang gawat darurat. Karna kecapatan dan ketepatan pelayanan medis, maka

sering kali dilakukan bahwa UGD merupakan “Jendela Mutu Pelayanan

Medis” rumah sakit.

Deskripsi kegiatan pokok UGD antara lain :

a. Menyiapkan dokumen rekam medis UGD dan formulir sebagai

kelengkapan yaitu :

1) Surat permintaan pemeriksaan penunjang.

2) Surat perintah dirawat.

3) Surat pengantar rujukan.

4) Surat jawaban rujukan.

5) Surat keterangan sakit.

6) Surat keterangan kematian.

 57

7) Visum et revertum.

b. Menerima dokumen rekam medis dari unit rekam medis yang diterima dari

TPPRJ.

c. Melakukan anamnesa, pemeriksaan, tindakan dan terapi, kemudian dicatat

dalam dokumen rekam medis.

d. Apabila perlu dirawat inap, buatlah surat perintah dirawat (admissiaon

note).

e. Dengan membawa admission note dan dokumen rekam medis, pasien

diantar oleh petugas ke TPPRI.

f. Membuat pengantar pembayaran tindakan jasa UGD kemudian diserahkan

kepada pengantar atau keluarga pasien untuk membayar ke kasir.

g. Membuat surat keterangan sehat atau sakit, dan surat kematian.

h. Mencatat identitas pasien dan nomer rekam medis pasien ke dalam buku

regiter UGD.

i. Setelah selesai pelayanan UGD melakukan kegiatan antara lain :

1) Membuat sensus harian UGD yang kemudian diserahkan ke URM.

2) Mengembalikan dokumen rekam medis ke URM dengan buku

ekspedisi.

3) Menjumlahkan pembayaran jasa pelayanan UGD dan jasa tindakan

UGD berdasarkan bukti pembayaran dan catatan kasir.

j. Membuat informed consent dan bila perlu dilakukan secara tertulis.

k. Melayani permintaan visum et repertum oleh polisi.

 58

l. Membuat ringkasan penyakit.

4.7.4 Pasien Rawat Jalan Baru

Pasien baru adalah pasien yang baru pertama kali datang ke rumah sakit

untuk berobat, Setiap pasien baru di Rumah Sakit Baptis Batu, diterima di

registrasi dan akan diwawancarai oleh petugas atau Menunjukkan

KTP/SIM/PASPOR guna mendapatkan data identitas yang akurat dan

kemudian akan ditulis diberkas rekam medis dan di entry pada komputer.

Setiap pasien baru akan memperoleh nomor rekam medis pasien baru yang

juga akan dicetak pada kartu pasien atau kartu Indeks Berobat sebagai kartu

pengenal, yang harus dibawa pada setiap kunjungan berikutnya, Baik sebagai

pasien berobat jalan maupun sebagai pasien rawat inap, Pasien baru dengan

berkas rekam medisnya akan dikirim ke poliklinik sesuai dengan yang

dikehendaki pasien.

4.7.5 Pasien Rawat Jalan Lama

1. Petugas mencari berkas rekam medis pasien.

2. Petugas membawa berkas rekam medis pasien beserta kartu poliklinik

sesuai poliklinik yang dituju.

3. Dokter pemeriksa mencatat riwayat penyakit, hasil pemeriksaan,

diagnosis, dan penyakitnya pada kartu atau lembaran berkas rekam

medis.

4. Setelah diberi pelayanan maka semua laporan serta berkas yang diisi

tadi di kirim atau diambil kembali oleh kurir ke unit rekam medis.
 59

5. Petugas rekam medis membuat rekapitulasi setiap akhir bulan, berkas

rekam medis disimpan menurut nomor rekam medis ditempat

penerimaan pasien rawat jalan.

4.7.6 Pasien Gawat Darurat

Pasien datang ketempat penerimaan pasien gawat. Setelah mendapat

pelayanan yang cukup, ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien :

-     Pasien boleh langsung pulang

-     Pasien dirujuk ke Rumah Sakit lain

-     Pasien harus dirawat.

Berkas rekam medis gawat darurat di cari jika pasien sudah sadar alur

sebagai berikut:

1. Diberikan nomor rekam medis.

2. Bidan/perawat bertugas mengisi rekam medis pasien segala bentuk

pertolongan/pelayanan yang diberikan dicatat dan ditanda tangani oleh

dokter.

3. Berkas rekam medis dikembalikan kepada unit rekam medis paling

lambat satu jam setelah pasien kembali pulang.

4. Berkas rekam medisnya diolah oleh petugas di unit rekam medis dan

diperiksa kelengkapannya.

5. Petugas rekam medis membuat rekapitulasi setiap bulan untuk

membuat laporan.

6. Berkas rekam medis disimpan menurut nomor rekam medis.

 60

4.8 Prosedur Pengisian Dokumen Rekam Medis Pasien Rawat Jalan

1. Definisi

Rekam medis rawat jalan merupakan dokumen medis atau catatan

medis yang berisikan penderita mulai dari identitas pasien, riwayat

penyakit, pemeriksaan, diagnosa sampai dengan semua catatan tentang

pengobatan atau tindakan yang dilakukan atas penderita pada saat berobat

jalan.
 61

2. Kebijakan

Setiap berkas rekam medis harus dibuat dan dilengkapi seluruhnya

setelah pasien menerima pelayanan kesehatan. Pengisian lembar – lembar

rekam medis harus sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan oleh

Kepala Rumah Sakit

3. Tujuan

Sebagai acuan penerapan langkah – langkah pengisian lembar – lembar

rekam medis dengan presepsi yang sama yaitu :

a. Tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya meningkatkan

mutu pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Baptis Batu.

b. Tersedianya pedoman bagi petugas terkait terhadap pelayanan

kesehatan pasien.

c. Termonitornya berkas rekam medis yang keluar dari ruang

penyimpanan rekam medis.

4. Prosedur

1. Pengisian Rekam Medis Poliklinik Umum :

a. Identitas diisi sesuai dengan data dari pasien (KTP / SIM dll) oleh

petugas TPPRJ.

b. Kolom tanggal diisi dengan tanggal, bulan dan tahun pasien periksa.

c. Kolom anamnesa dan pemeriksaan diisi oleh dokter yang meliputi

riwayat penyakit, pemeriksaan, penentuan diagnosa.

 62

d. Kolom tindakan diisi dengan tindakan atau pengobatan yang telah

diberikan.

e. Kolom tanda tangan diisi tanda tangan dan nama Dokter yang

memeriksa.

2. Pengisian Rekam Medis UGD :

a. Identitas diisi sesuai dengan data dari pasien (KTP / SIM dll) oleh

petugas UGD.

b. Kolom jam dan tanggal diisi oleh petugas UGD sesuai dengan jam dan

tanggal pasien datang ke pelayanan UGD.

c. Riwayat penyakit diisi sesuai dengan anamnesa yang didapatkan

meliputi riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat

alergi dan riwayat kecelakaan.

d. Kolom pemeriksaan fisik diisi dengan melengkapi data fisik yang

meliputi kesadaran, tanda vital dan status fisik dari pasien.

e. Kolom pemeriksaan penunjang diisi apabila pasien dilakukan

pemeriksaan dan dicantumkan hasil yang mendukung diagnosa.

f. Kolom diagnosa diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan yang didapatkan.

g. Kolom tindakan diisi yang tindakan atau pengobatan yang diberikan

termasuk mencantumkan surat istirahat apabila diberikan.

4.9 Permasalahan Yang Dihadapi

Permasalahan yang dihadapi di rumah sakit baptis batu yaitu :

 63

1. Tidak lengkapnya dokumen rekam medis yaitu pada saat awal

pendaftaran rekam medis.

2. Perawat dan dokter kurang teliti dalam mengisi dokumen rekam medis

pasien.

3. Banyaknya pasien yang ditangani oleh dokter, sehingga menyebabkan

dokter tidak sempat untuk melengkapi dokumen rekam medis pasien.

4. Dokter terburu – buru untuk pindah praktek di rumah sakit lain.

5. Masih banyak dokumen rekam medis pasien rawat jalan yang belum

terisi lengkap oleh Dokter atau Perawat, yaitu pada lembar pemeriksaan

fisik 70%, diognosis 80%, pasien kasus gigi 50%, nama dan paraf

pemberi asuhan 50%.

Tabel 1. Data Evaluasi Ketidaklengkapan Dokumen Rekam

Medis Pasien Rawat Jalan Di Rumah Sakit Baptis Batu.

TIDAK PRESENTASI
No ITEM JUMLAH LENGKAP LENGKAP KELENGKAPAN
(%)
1 A 10 10 0 100 %
2 B 10 10 0 100 %
3 C 10 10 0 100 %
4 D 10 7 3 70 %
5 E 10 8 2 80 %
6 F 10 10 0 100 %
7 G 10 10 0 100 %
8 H 10 10 0 100 %
9 I 10 10 0 100 %
10 J 10 5 5 50 %
11 K 10 0 10 100 %
12 L 10 5 5 50 %
Total 120 95 25 79 %
 64

Hasil perhitungan dari data diatas total kelengkapan dokumen rekam

medis pada poin A sampai dengan L dikatakan tidak lengkap dengan kelengkapan

pengisian Sebesar 79 %. Dimana pada item D (Pemeriksaan Fisik) total

prosentasinya hanya 70%, karena tidak semua pasien itu memerlukan

pemeriksaan fisik. Misalnya pasien tersebut keluhannya deman berarti tidak

memerlukan pemeriksaan fisik. Pada item E (Diagnosis) total prosentasinya hanya

80%, karena kelelaian pada perawat atau dokter sendiri sehingga pada lembar

diagnosis tersebut tidak terisi secara lengkap. Pada item J (Pasien kasus Gigi)

prosentasinya hanya 50% disebabkan karena tidak lengkapnya dengan form

odontogram. Dan juga pada item L (Nama dan Paraf pemberi asuhan) total

prosentasinya hanya 50% disebabkan karena perawat dan dokter lupa menulis

nama serta tanda tangan pada resum medis tersebut.

Ketidaklengkapan dokumen rekam medis merupakan salah satu cara untuk

menilai mutu pelayanan pada rumah sakit yang bersangkutan. Semakin sedikit

angka ketidaklengkapan maka semakin bagus mutu pelayanannya.

Berdasarkan penghitungan prosentasi diatas ketidaklengkapan dokumen

rekam medis pasien rawat jalan di rumah sakit baptis batu tersebut belum sesuai

dengan standar pelayanan minimal (SPM). Sedangkan dalam Standar Prosedur

Operasional (SPO) pengisian dokumen rekam medis pasien rawat jalan di rumah

sakit baptis batu seharusnya mencapai target 100%, tetapi berdasarkan hasil

penghitungan prosentasi pengisian dokumen rekam medis pasien rawat jalan

tersebut belum mencapai SPO dengan target 100%

 65

4.9.1 Penyebab Permasalahan

Berdasarkan wawancara yang dilakukan oleh peneliti terhadap petugas

rekam medis dibagian pendaftaran pasien rawat jalan rumah sakit baptis batu

ketidaklengkapan dokumen rekam medis tersebut disebabkan beberapa

faktor, yaitu:

 Tidak lengkapnya dokumen rekam medis yaitu pada saat awal

pendaftaran rekam medis

 Perawat dan dokter kurang teliti dalam mengisi dokumen rekam medis

 Terlalu banyak pasien yang ditangani oleh dokter, sehingga dokter

tidak sempat untuk melengkapi dokumen rekam medis

 Dokter terburu – buru untuk pindah praktek di rumah sakit lain.

 Masih banyak dokumen rekam medis pasien rawat jalan yang belum

terisi lengkap oleh dokter atau perawat.

4.9.2 Akibat Permasalahan

Dokumen rekam medis yang tidak lengkap akan dikembalikan ke ruang

perawat untuk dilengkapi. Pada saat pengembalian dokumen rekam medis ke

ruang perawat untuk dilengkapi oleh dokter atau perawat masih saja terdapat

dokumen rekam medis yang dikembalikan ke ruang rekam medis yang lebih

dari 1 x 24 jam, sedangkan dalam standar prosedur operasional (SPO)

dokumen yang tidak lengkap tersebut seharusnya dikembaliakn ke rung

rekam medis kurang dari 1 x 24 jam.

 66

Pengembalian DRM ke ruang rekam medis yang lebih dari 1 x 24 jam

mengakibatkan proses pengolaan rekam medis terhambat, seperti proses

assembling, entry data, pengolahan data dan proses filling.

4.9.3 Pemecahan Masalah

Dokumen rekam medis merupakan dokumen yang penting dalam

proses pelayanan kesehatan, dokumen rekam medis juga merupakan alat

untuk mendeskripsikan data atau informasi kesehatan dalam proses

pelayanan. Namun, banyak pihak yang masih menganggap dokumen rekam

medis tidak begitu penting, sehingga pada saat proses pengisian dokumen

rekam medis sering kali tidak lengkap. Untuk itu dokter dan perawat harus

disiplin, teliti dalam melakukan pencatatan dokumen rekam medis.

Pencatatan harus dilakukan secara hati – hati dan secara lengkap karena

dokumen rekam medis merupakan bukti yang dapat di percaya atas hasil

pemeriksaan dan tindakan yang dilakukan kepada pasien.

Hal tersebut dapat dijadikan sebagai alat bukti hukum dan pelaporan

dalam rangka upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan.

Permasalahan di atas dapat dipecahkan dengan beberapa cara yaitu :

 Memberikan pemahaman akan pentingnya kelengkapan pengisian

dokumen rekam medis kepada petugas yang bertanggungjawab

terhadap pengisian dokumen rekam medis.

 67

 Lebih meningkatkan lagi dalam pelaksanaan Standar Prosedur

Operasional (SPO) tentang pengisian dokumen rekam medis.

 kepala bagaian rekam medis harus lebih tegas lagi dalam

mengingatkan dokter atau tenaga medis lainya untuk segera

mungkin melengkapi dokumen rekam medis pasien yang belum

lengkap dan mengembalikan ke ruang rekam medis dengan tepat

waktu sehingga tidak menghambat proses pengolaan rekam medis

lainya.

 Diharapkan adanya kerja sama antar masing – masing bagian

supaya untuk melengkapi pengisian dokumen rekam medis pasien

dan bagian rekam medis hendaknya lebih proaktif membantu

kelengkapan dokumen rekam medis pasien.

 Seharusnya rumah sakit mempunyai suatu sanksi yang mengikat

terhadap petugas yang kurang disiplin atau lalai dalam tugasnya

untuk melengkapi dokumen rekam medis pasien.

 BAB V

PENUTUP

5.1 Kesimpulan

Berdasar hasil penelitian dan pembahasan diatas tersebut dapat diambil

kesimpulannya sebagai berikut :

1. Lembar dokumen rekam medis pasien rawat jalan sudah sesuai dengan

urutan namun pengisian masih ada yang belum lengkap terdapat pada

hasil pemerikdaan fisik, hasil pemeriksaan penunjang medis, kasus gigi,

persetujuan tindakan, nama dan paraf pemberi asuhan.

2. Faktor – faktor penyebab ketidaklengkapan pengisian dokumen rekam

medis yaitu karena beban kerja dokter yang tinggi. Ketidakdisiplin,

kurangnya kesadaran dokter akan pentingnya kelengkapan pengisian

dokumen rekam medis.

3. Dari hasil perhitungan prosentasenya yaitu 79% ketidaklengkapan

pengisian dokumen rekam medis pasien rawat jalan di Rumah Sakit

Baptis Batu masih belum sesuai dangan Standar Pelayanan Minimal

(SPM) rekam medis.

4. Rumah Sakit Baptis Batu telah memiliki standar prosedur operasional

(SPO) pengisian dokumen rekam medis yang sangat baik. SPO tersebut

sudah menjamin dengan kelengkapan pengisisn dokumen rekam

medisnya, Namun petugas tersebut (dokter atau perawat) belum

memenuhi SPO yang telah ditetap oleh rumah sakit baptis batu.

68
 69

5.2 Saran

Berdasarkan kesimpulan diatas peneliti menyarankan beberapa hal yang

setidaknya dapat mengurangi terjadinya ketidaklengkapan dukumen rekam

medis pasien rawat jalan di Rumah Sakit Baptis Batu yaitu sebagai berikut :

1. Memberikan penyuluhan atau sosialisai kepada dokter – dokter dan

perawat tentang pentingnya kelengkapan dokumen rekam medis pasien

rawat jalan sebagai upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan dan

informasi kesehatan di Rumah Sakit Baptis Batu.

2. Meningkatkan kesadaran dan kedisiplinan para dokter dan perawat dalam

mengupayakan kelengkapan isi dokumen rekam medis pasien rawat jalan

dengan cara memberi sanksi kepada dokter dan perawat agar melengkapi

dokumen rekam medis pasien rawat jalan.

3. Diharapkan adanya kerja sama antar masing – masing bagian untuk

melengkapi dokumen rekam medis pasien dan bagian rekam medis

hendaknya lebih proaktif membantu kelengkapan dokumen rekam medis

pasien rawat jalan.

4. Menginggatkan kembali kepada dokter atau perawat tentang pentingnya

Standar Prosedur Operasional (SPO) pengisian dokumen rekam medis

pasien rawat jalan di rumah sakit baptis batu.

 DAFTAR PUSTAKA

Azwar, Azrul, Nugroho A, Budiyono. 1996. Menjaga Mutu Pelayanan

Kesehatan. Jakarta: Pustaka Sinar Harapan,

Engram, Barbara. 1998. Rencana Asuhan Keperawatan. Monica estes. Jakarta.

Intruksi Kerja Assembling BKPM Semarang. IK/URM/03/10. Revisi: 01.

Kurniati, Ana. 2012. Kajian SDM Di Indonesia. Jakarta: Salemba Medika.

Menteri Kesehatan Republik Indonesia. 2008. Peraturan Menteri Kesehatan

Republik Indonesia Nomor. 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam
Medis. Jakarta: Departemen Kesehatan RI.

Notoatmodjo, Soekidjo. 2002. Pendidikan dan Perilaku Kesehatan. Rineka Cipta.

Jakarta.

Rekam medis. 2015. Assembling rekam medis. diakses pada 01 mei 2015 pukul
20:46 WIB http://www.medrec07.com/2015/01/.html

Wicaksono Triyo, Agustiningtias Eka. 2009. Analisis Ketidaklengkapan

Pengisian Rekam Medis Rawat jalan. Analisiketidaklengkapan-
Abstrak.pdf diunduh pada 8 Juni 2015 pukul 20:05 WIB
http://repository.stia-malang.ac.id/id/eprint/121

70