016 - Dina Mulia Rahidian - Laporan Praktik Klinik IV

LAPORAN PRAKTIK KLINIK (PK) IV
DI SANTOSA HOSPITAL BANDUNG CENTRAL
Disusun Oleh :
Dina Mulia Rahidian P2.06.37.0.18.016
KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN TASIKMALAYA
JURUSAN REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN
PRODI DIII REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN
TASIKMALAYA
2020
HALAMAN PERSETUJUAN
LAPORAN PRAKTIK KLINIK (PK) IV
DI SANTOSA HOSPITAL BANDUNG CENTRAL
Disusun Oleh :
Dina Mulia Rahidian NIM. P2.06.37.0.18.016
PERNYATAAN PERSETUJUAN
Tasikmalaya, 10 Desember 2020
Menyetujui
Pembimbing Praktik
Dr. Ida Sugiarti, S.Kep,Ners, MH.Kes

NIP. 1978 12 23 2008 01 2003
i
HALAMAN PENGESAHAN
Laporan Praktik Klinik (PK) IV
yang dilaksanakan oleh :

Dina Mulia Rahidian NIM. P2.06.37.0.18.016
Mengesahkan,
Ketua
Jurusan Rekam Medis dan Informasi Kesehatan
Dedi Setiadi, SKM, M.Kes

NIP. 1963 11 19 1986 03 1003
ii
KATA PENGANTAR
Dengan mengucapkan syukur Alhamdulillah kehadirat Allah SWT karena

atas rahmat dan karunia-Nya sehingga Laporan Praktik (PK) IV di Santosa
Hospital Bandung Central ini dapat di selesaikan tepat pada waktunya. Dalam
penyusunan laporan ini tentunya tidak terlepas dari saran dan bimbingan berbagai
pihak. Oleh karena itu penyusun mengucapkan banyak terimakasih kepada
beberapa pihak :
1. Direktur Politeknik Kesehatan Kemenkes Tasikmalaya,
2. Direktur Santosa Hospital Bandung Central (SHBC),
3. Ketua Jurusan Rekam Medis dan Informasi Kesehatan, Politeknik Kesehatan
Kemenkes Tasikmalaya,
4. Kepala Instalasi Rekam Medis Santosa Hospital Bandung Central (SHBC),
5. Pembimbing Praktik Akademik Prodi DIII Rekam Medis dan Informasi
Kesehatan,
6. Dosen Jurusan Perekam dan Informasi Kesehatan Politeknik Kesehatan
Kemenkes Tasikmalaya,
7. Semua pihak yang telah membantu dalam terselesainya penyusunan
laporan Praktek Klinik IV yang tidak dapat penyusun sebutkan satu persatu.
Penyusun menyadari Laporan Praktik Klinik IV ini jauh dari sempurna.
Oleh sebab itu penyusun mengharapkan saran dan kritik yang membangun guna
perbaikan penulisan untuk laporan selanjutnya. Penyusun berharap laporan ini
dapat berguna dalam rangka menambah wawasan serta pengetahuan yang lebih
luas kepada penyusun dan siapa pun yang membacanya. Aamiin
Penyusun
iii
DAFTAR ISI
HALAMAN PERSETUJUAN .............................................................................. I

HALAMAN PENGESAHAN .............................................................................. II
KATA PENGANTAR ......................................................................................... III
DAFTAR ISI ........................................................................................................ IV
DAFTAR TABEL ............................................................................................... VI
DAFTAR GAMBAR ......................................................................................... VII
DAFTAR LAMPIRAN .................................................................................... VIII
BAB I PENDAHULUAN ...................................................................................... 1
A. LATAR BELAKANG ................................................................................... 1
B. TUJUAN PELAPORAN ............................................................................... 3
C. MANFAAT PELAPORAN ........................................................................... 5
D. RUANG LINGKUP ....................................................................................... 6
BAB II TINJAUAN PUSTAKA........................................................................... 7
A. MANAJEMEN MUTU DAN INFORMASI KESEHATAN (MMIK) III ..... 7
1. Analisis Kualitatif........................................................................................................ 7
2. Akreditasi Rumah Sakit ........................................................................................... 12
3. Clinical Practice Guidelines dan Clinical Pathway ........................................ 24
B. SISTEM PEMBIAYAAN............................................................................ 31
1. Sistem Pembayaran Asuransi Kesehatan ............................................................ 31
2. Biling System (Sistem Pembiayaan) Pelayanan Kesehatan .......................... 40
3. Sistem INA-CBG‘s ................................................................................................... 47
C. KKPMT V.................................................................................................... 54
1. Neoplasma ................................................................................................................... 54
2. Infeksi ........................................................................................................................... 58
D. KKPMT VI .................................................................................................. 59
1. Trauma dan Cidera .................................................................................................... 59
2. Keracunan .................................................................................................................... 66
3. Faktor Luar Lainnya ................................................................................................. 68
4. Kondisi Kecacatan..................................................................................................... 71
iv
E. KKPMT VII ................................................................................................. 74
1. Pencatatan Kematian ................................................................................................ 74
2. Penyebab Kematian .................................................................................................. 75
3. Sertifikat Kematian Umum ..................................................................................... 76
4. Sertifikat Kematian Perinatal ................................................................................. 90
BAB III HASIL KEGIATAN DAN PEMBAHASAN ..................................... 98
A. HASIL KEGIATAN .................................................................................... 98
1. Gambaran Umum Santosa Hospital Bandung Central.................................... 98
2. Manajemen Mutu dan Informasi Kesehatan (MMIK) III ............................ 100
3. Sistem Pembiayaan Sarana Pelayanan Kesehatan ......................................... 134
4. Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit, Masalah-masalah yang berkaitan
dengan Kesehatan dan Tindakan Medis (KKPMT) V ................................. 152
dengan Kesehatan dan Tindakan Medis (KKPMT) VI ............................... 154
6. Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit, Masalah-masalah yang Berkaitan
dengan Kesehatan dan Tindakan Medis (KKPMT) VII .............................. 158
B. PEMBAHASAN ........................................................................................ 162
1. Manajemen Mutu dan Informasi Kesehatan (MMIK) III ............................ 162
2. Sistem Pembiayaan Sarana Pelayanan Kesehatan ......................................... 178
dengan Kesehatan dan Tindakan Medis (KKPMT) V ................................. 181
dengan Kesehatan dan Tindakan Medis (KKPMT) VI ............................... 186
dengan Kesehatan dan Tindakan Medis (KKPMT) VII .............................. 200
BAB IV PENUTUP ........................................................................................... 207
A. SIMPULAN ............................................................................................... 207
B. SARAN ...................................................................................................... 210
DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................ 211
LAMPIRAN ....................................................................................................... 213
v
DAFTAR TABEL
Tabel 2. 1 Contoh Analisis Kualitatif Medis ........................................................ 12

Tabel 2. 2 Tabel kelebihan dan kekurangan sistem pembayaran retrospektif ...... 35
Tabel 2. 3 Tabel Kelebihan dan Kekurangan Metode Pembayaran Prospektif .... 36
Tabel 2. 4 Tabel Regionalisasi Tarif INA-CBG‘s ................................................ 51
Tabel 2. 5 Tabel Terminologi Medis Neoplasma.................................................. 56
Tabel 3. 1 Tabel AKLA Kasus Acute Appendicitis ............................................ 101
Tabel 3. 2 Tavel AKMed Kasus Acute Appendicits ........................................... 106
Tabel 3. 3 Tavel AKLA Menurut HUffman ....................................................... 118
Tabel 3. 4 Tabel Tagihan Rumah Sakit............................................................... 151
Tabel 3. 5 Format Surat Keterangan Kematian Umum ...................................... 161
Tabel 3. 6 Tabel Kelengkapan Elemen Penilaian Akreditasi MIRM 9............... 176
vi
DAFTAR GAMBAR
Gambar 2. 1 Formulir Sertifikat Penyebab Kematian Usia > 7 Tahun ................. 75

Gambar 2. 2 Formulir Sertifikat Penyebab Kematian Usia > 7 Tahun ................. 77
Gambar 2. 3 Formulir internasional sertifikat medis perinatal ............................. 91
Gambar 3. 1 Sumber: Struktur Organisasi dan Tata Kerja Direktorat ................ 139
Gambar 3. 2 Sumber: Struktur Organisasi Direktorat Santosa Hospital Bandung
Central Nomor: 400.000-001/PER/DIR/SHBC/I/2019 ................. 140
Gambar 3. 3 Sumber: Struktur Organisasi Instalasi Rekam Medis Santosa ....... 141
Gambar 3. 4 Tampilan Aplikasi Xampp ............................................................. 142
Gambar 3. 5 Tampilan Aplikasi INA-CBG‘s ..................................................... 143
Gambar 3. 6 Tampillan INA-CBG‘s Setelah Log In .......................................... 143
Gambar 3. 9 Tampilan Institusi – Aplikasi INA-CBG‘s .................................... 145
Gambar 3. 10 Tampilan Aplikasi INA-CBG‘s – Administrasi Klaim ................ 145
Gambar 3. 11 Tampilan Input Pasien Baru – Aplikasi INA-CBG‘s ................... 146
Gambar 3. 12 Tampilan Input Data Pasien Baru ................................................ 146
Gambar 3. 13 Tampilan Klaim Baru ................................................................... 147
Gambar 3. 14 Tampilan Input Data untuk Klaim Baru ....................................... 147
Gambar 3. 15 Tampilan Input Tarif Pelayanan yang Didapatkan Pasien ........... 148
Gambar 3. 16 Tampilan Hasil Grouper ............................................................... 148
Gambar 3. 17 Tampilan Hasil Final Klaim ......................................................... 149
Gambar 3. 18 Tampilan File PDF Final Klaim................................................... 150
vii
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1 Resume Medis Pasien Bedah Acute Appendicits

Lampiran 2 SPO Peminjaman Berkas Rekam Medis
Lampiran 3 Lembar Approval Formulir Baru
Lampiran 4 Lembar Approval Formulir Lama
Lampiran 5 Formulir Resume Medis Pasien Pulang
Lampiran 6 Clinical Pathway di Santosa Hospital Bandung Central
Lampiran 7 Clinical Practice Guidelines (CPG) Diagnosa Dyspepsia
Lampiran 8 Clinical Practice Guidelines (CPG) Diagnosa GERD
Lampiran 9 SPO Pendaftaran Pasien Baru Rawat Jalan Pasien Penjamin JKN di
Santosa Hospital Bandung Central
Lampiran 10 SPO Pendaftaran Pasien Lama Rawat Jalan dengan Penjamin JKN
Lampiran 11 Surat Elegibilitas Peserta (SEP) BPJS Hemodialisa
Lampiran 12 Lembar Invoice Hemodialisa
Lampiran 13 SPO Kodefikasi dan Finalisasi INA-CBG Pasien Rawat Jalan
Lampiran 14 Resume Medis Pasien Pulang Kasus Cedera di Santosa Hospital
Bandung Central
Lampiran 15 Resume Medis Pasien Pulang Kasus Trauma di Santosa Hospital
Bandung Central
Lampiran 16 Resume Medis Pasien Pulang Kasus Keracunan di Santosa Hospital
Bandung Central
Lampiran 17 Resume Medis Pasien Pulang Kasus Kondisi Kecacatan di Santosa
Hospital Bandung Central
viii
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Menurut Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 Pasal 1 ayat 1
tentang Rumah Sakit menjabarkan bahwa rumah sakit merupakan institusi
pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan
perorangan secara paripurna menyediakan pelayanan rawat inap, rawat
jalan dan gawat darurat. Sejalan dengan peraturan perundang-undangan
tersebut, penyelenggaraan pelayanan kesehatan tak terlepas dari upaya-upaya
berbagai pihak baik dokter, dokter gigi, perawat, ahli gizi, tenaga kefarmasian
juga perekam medis. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekammedis
yang baik dan benar, tidak akan pula tercipta tertib administrasi rumahsakit
yang diharapkan (Depkes, 2006). Terselenggaranya manajemen informasi
kesehatan dimulai dengan dibuatnya rekam medis secara baik dan benar
oleh tenaga kesehatan pada sarana pelayanan kesehatan yang kemudian
dikelola secara terencana (Hatta, 2010).
Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen
tentang identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan
kepada pasien, (UU Pasal 46 ayat (1) No 29 tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran). Tujuan rekam medis adalah tercapainya tertib pelayanan
administrasi dalam rangka pelayanan kesehatan rumah sakit. Pengelolaan
rekam medis sudah sewajibnya dilakukan dengan tepat karena menyangkut
keamanan pasien / patient safety yang merupakan pemilik isi rekam medis.
Rumah sakit berkewajiban mengelola berkas rekam medis secara tepat
guna berdasarkan Permenkes No 269 tahun 2008 tentang Rekam Medis yang
menyebutkan bahwa informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit,
riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien harus dijaga
kerahasiaanya oleh klinik, petugas pengelola dan pimpinan sarana kesehatan.
Selain itu berkas rekam medis dapat dimanfaatkan untuk pemeliharaan
kesehatan dan pengobatan, alat bukti dalam proses penegakkan hukum,
1
2
disiplin kedokteran dan kedokteran gigi, keperluan pendidikan / penelitian,

dasar pembayar biaya pelayanan kesehatan dan statistik kesehatan. Sistem
pembayaran pelayanan kesehatan di era Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)
saat ini memerlukan isi rekam medis pasien demi kepentingan pasien sendiri
untuk mengklaim biaya pada sistem INA-CBGs atas pelayanan kesehatan
yang telah diterima pasien.
INA-CBG‘s adalah suatu sistem klasifikasi pengelompokkan beberapa
jenis penyakit dan prosedur / tindakan dalam suatu pelayanan di rumah sakit
sebagai pembiayaan yang dikaitkan dengan mutu dan efektivitas pelayanan
terhadap pasien. Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 27 tahun 2014
tentang petunjuk teknis sistem Indonesian Case Base Goups (INA-CBG‘s)
seorang koder mempunyai tugas dan tanggung jawab melakukan kodefikasi
diagnosis yang ditulis oleh dokter dengan menggunakan ICD 10. Berbagai
kegiatan administrasi tersebut sudah selayaknyadikelola secara tepat.
Upaya pemberian pelayanan administratif unit rekam medis
menurut Budiastuti (2002 dalam Purwanto, 2007) harus dapat menjadi
sumber informasi, pengolahan hingga pelaporan sebagai landasan
untuk menilai kinerja dan kualitas pelayanan medis sehingga dapat
digunakan untuk evaluasi dan mempengaruhi pengambilan keputusan
atau penetapan kebijakan selanjutnya. Profesi perekam medis dituntut
untuk dapat memahami dan melakukan kodefikasi diagnosis penyakit,
analisis dan pelaporan yang penting artinya bagi penilaian suatu derajat
kesehatan masyarakat sehingga menjadi bahan evaluasi bagi rumah sakit
sendiri untuk dapat meningkatkan mutu pelayanannya.
Permenkes No 012 tahun 2012 tentang Akreditasi Rumah Sakit yang
berbunyi ‗Dalam upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit wajib
dilakukan akreditasi secara berkala minimal 3 (tiga) tahun sekali‘. Upaya
rumah sakit dalam melalui proses akreditasi akan dapat membantu
rumah sakit untuk tetap memberikan pelayanan yang prima pada
pasien. Penerapan clinical pathway dan clinical practice guidlines erat
hubungannya dengan menjaga dan meningkatkan mutu pelayan dengan biaya
3
yang dapat diestimasikan dan terjangkau. Terlebih lagi peningkatan

pelayanan kesehatan saat ini menjadi hal yang utama karena permasalahan
kesehatan yang menjangkit hampir di berbagai negara termasuk Indonesia,
yaitu adanya pandemi Covid-19. Dan rumah sakit sebagai penyelenggara
fasilitas pelayanan kesehatan bekerja ekstra untuk menyiasati kenaikan kasus
dengan melakukan tindakan kuratif terhadap pasien-pasien serta mengajak
masyarakat untuk membantu menurunkan angka kasus sebagai bentuk
preventif penyebaran dengan menerapkan protokol kesehatan.
Santosa Hospital Bandung Central merupakan rumah sakit umum
kelas A yang telah lulus akreditasi JCI (Join Commission International).
Santosa Hospital Bandung Central terus meningkatkan mutu pelayanan dan
informasi salah satunya dengan sistem pengelolaan rekam medis yang
terintegrasi dengan baik. Berdasarkan latar belakang tersebut, dalam rangka
pencapaian kompetensi Praktik Klinik IV mahasiswa DIII Rekam Medis dan
Informasi Kesehatan Poltekkes Tasikmalaya secara online menjalankan
Praktik Klinik untuk menetapkan peran, fungsi serta kompetensinya. Dengan
dilaksanakannya Praktik Klinik IV tahun 2020 ini diharapkan mahasiswa
mampu melaksanakan perannya serta dapat mencapai kompetensi yang telah
ditetapkan yaitu Manajemen Mutu dan Informasi Kesehatan (MMIK), Sistem
Pembiayaan di Fasilitas Pelayanan Kesehatan, serta Klasifikasi dan
Kodefikasi Penyakit, Masalah-masalah yang berkaitan dengan Kesehatan dan
Tindakan Medis (KKPMT V, VI dan VII).
B. Tujuan Pelaporan
1. Tujuan umum
Mampu mengetahui dan memahami Manajemen Mutu
Informasi Kesehatan (MMIK), Sistem, dan Klasifikasi dan Kodefikasi
Penyakit, Masalah-masalah yang berkaitan dengan Kesehatan dan
Tindakan Medis (KKPMT V, VI, dan VII) di Santosa Hospital Bandung
Central.
2. Tujuan khusus
a. Manajemen Mutu dan Informasi Kesehatan meliputi:
4
1) Memahami program menjaga mutu isi rekam medis melalui

kegiatan analisis kualitatif di Santosa Hospital Bandung Central.
2) Mampu memahami dan mengkaji persiapan pelaksanaan kegiatan
akreditasi pelayanan rekam medis.
3) Mengidentifikasi Clinical practice guideline dan clinical pathway
di Santosa Hospital Bandung Central.
b. Sistem Pembiayaan Kesehatan di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
meliputi:
1) Mampu melakukan kajian prosedur sistem pembayaran di Santosa
Hospital Bandung Central.
2) Mampu melakukan kajian prosedur billing sistem di Santosa
3) Mampu melaksanakan prosedur operasional sistem CBG‟s di
Santosa Hospital Bandung Central.
c. Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit Morbiditas dan Tindakan
(KKPMT) V meliputi :
1) Mampu menentukan klasifikasi dan kodefikasi penyakit, tindakan
dan permasalahan kesehatan berdasarkan ICD-10, ICD-9 CM pada
kondisi neoplasma dan infeksi.
2) Mampu menelusuri kelengkapan informasi penunjang diagnosis
untuk mendapatkan kode penyakit dan masalah terkait kesehatan
serta kode tindakan yang akurat.
3) Mampu berkomunikasi dengan dokter dalam mengkonfirmasi
diagnosis dan tindakan berdasarkan telaah pendokumentasian
rekam medis.
d. Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit Morbiditas dan Tindakan
(KKPMT) VI meliputi:
1) Mampu menentukan klasifikasi dan kodefikasi penyakit, tindakan
dan permasalahan kesehatan berdasarkan ICD-10, ICD-9 CM pada
kondisi trauma, keracunan, dan penyebab luar.
5
2) Mampu menelusuri kelengkapan informasi penunjang diagnosis

untuk mendapatkan kode penyakit dan masalah terkait kesehatan
serta kode tindakan yang akurat.
3) Mampu berkomunikasi dengan dokter, perawat atau tenaga medis
lain dalam mengkonfirmasi diagnosis dan tindakan berdasarkan
telaah pendokumentasian Rekam Medis.
e. Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit Morbiditas dan Tindakan
(KKPMT) VII meliputi:
1) Mampu menentukan urutan diagnosis penyebab kematian dan
kodenya berdasarkan aturan ICD-10
2) Mampu menggunakan tabel bantu Mortality Medical Data System
(MMDS) untuk menentukan diagnosis penyebab dasar kematian
beserta kodenya.
3) Mampu membuat sertifikat kematian sesuai prosedur yang berlaku.
C. Manfaat Pelaporan
Laporan ini dibuat untuk dapat memberikan manfaat baik teori
maupun praktek.
1. Rumah Sakit
Sebagai bahan masukan dalam penyelenggaraan prosedur rekam
medis yang digunakan di Santosa Hospital Bandung Central.
2. Akademik
a. Sebagai referensi pembanding teori yang telah diberikan
dengan praktek lapangan secara langsung
b. Sebagai salah satu sarana untuk meningkatkan kualitas pelayanan di
akademik dalam hal pengetahuan, sikap maupun keterampilan bagi
mahasiswa.
c. Sebagai tolak ukur keberhasilan mahasiswa dalam pencapaian
kompetensi pembelajaran.
3. Mahasiswa
a. Sebagai bahan pembelajaran untuk menambah pengetahuan
khususnya terkait kompetensi Manajemen Mutu dan Informasi
6
Kesehatan (MMIK) Sistem Pembiayaan di Fasilitas Pelayanan

Kesehatan, Klasifikasi dan Kodifikasi Penyakit Morbiditas
Tindakan (KKPMT V, VI dan VII).
b. Menambah pengalaman, sehingga mengetahui bagaimana pengelolaan
rekam medis rumah sakit.
c. Sebagai tolak ukur untuk memasuki dunia kerja sesungguhnya.
D. Ruang Lingkup
Ruang lingkup laporan Praktek Klinik IV meliputi:
1. Waktu
Praktek klinik IV dilaksanakan pada tanggal 16 November 2020
sampai 11 Desember 2020 di .
2. Materi
Praktek klinik IV ini diperuntukan untuk memenuhi
pencapaian kompetensi pada Manajemen Mutu dan Informasi
Kesehatan, Sistem Pembiayaan di Fasilitas Pelayanan Kesehatan,
Klasifikasi dan Kodifikasi Penyakit Morbiditas Tindakan (KKPMT)
V, KKPMT VI dan KKPMT VII. Adapun pembahasannya diantaranya
mengenai penjagaan mutu di Unit Rekam Medis, prosedur pembayaran
asuransi kesehatan dan billing sistem, serta menentukan kode diagnosis
dan tindakan pada permasalahan kesehatan.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Manajemen Mutu dan Informasi Kesehatan (MMIK) III

1. Analisis Kualitatif
a. Pengertian Analisis Kualitatif
Analisis kualitatif yaitu suatu review yang ditujukan terhadap
dokumen rekam medis untuk menilai kekonsistenan dan keakuratan
dalam pengisian dokumen rekam medis, dalam analisa kualitatif harus
memerlukan pengetahuan tentang terminologi medis, anatomi dan
fisiologi, dasar-dasar ilmu penyakit, serta isi catatan medis (Hatta,
2013).
Dalam melakukan analisis kualitatif, perlu pengetahuan tentang :
1) Proses penyakit
2) Peraturan dan standarisasi yang ditetapkan oleh staf medis dan
institusi yang bersangkutan
3) Perizinan
4) Akreditasi
5) Standarisasi dari bagian yang mereview pencatatan RM
Jika terjadi kesalahan perbaikan dapat dilakukan dengan meminta
penjelasan kepada yang mengisi/mencatat rekam medis (RM),
mengulang desain formulir, memberi training kepada pemberi
pelayanan atau menghapus honor dokter yang selalu salah dalam
mencatat perkembangan penyakit pasien.
Analisis kualitatif akan menghasilkan:
1) Identifikasi catatan yang tidak konsisten dan yang tidak ada
mungkin juga akan mencerminkan pelayanan klinis yang
berpotensi untuk membayar ganti rugi;
2) Kelengkapan informed consent sesuai dengan Peraturan yang
ditetapkan;
7
8
3) Suatu kejadian yang menyebabkan pasien cedera mungkin akan

mengekspose fasilitas pelayanan dan pemberi pelayanan ke pihak
yang berwenang dan menyebabkan fasilitas dan pemberi pelayanan
membayar ganti rugi yang dialami pasien.
b. Tujuan Analisis Kualitatif
1) Mendukung kualitas Informasi
2) Merupakan aktifitas dari Risk management
3) Membantu dalam memberikan kode penyakit dan tindakan yang
lebih spesifik yang sangat penting untuk penelitian medis, studi
administrasi dan untuk penagihan
4) Meningkatkan kualitas pencatatan, khusunya yang dapat
mengakibatkan ganti rugi pada masa yang akan dating
5) Kelengkapan Informed consent sesuai dengan peraturan
6) Identifkasi catatan yang tidak konsisten
7) Mengingatkan kembali tentang pencattan yang baik dan
memperlihatkan pencatatan yang kurang.
c. Komponen Analisa Kualitatif
1) Review kelengkapan dan kekonsistensian diagnosa
Pada review ini akan memeriksa kekonsistenisan diagnosa
diantaranya :
a) Diagnosa saat masuk / alasan saat masuk rawat
b) Diagnosa tambahan
c) Preoperative diagnosis
d) Postoperative diagnosis
e) Phatological diagnosis
f) Clinical diagnosis
g) Diagnosis akhir/utama
h) Diagnosa kedua
2) Review kekonsistensian pencatatan diagnosa
Konsistensi merupakan suatu penyesuaian/kecocokan antara
satu bagian dengan bagian lain dan dengan seluruh bagian, dimana
9
diagnosa dari awal sampai akhir harus konsisten, 3 hal yang harus
konsisten yaitu catatan perkembangan, intruksi dokter, dan catatan
obat.
3) Review pencatatan hal-hal yg dilakukan saat perawatan dan
pengobatan
Rekam medis harus menjelaskan keadaan pasien selama
dirawat, dan harus menyimpan seluruh hasil pemeriksaan dan
mencatat tindakan yang telah dilakukan pada pasien
4) Review adanya informed consent yg seharusnya ada
Pada komponen ini menganalisa surat persetujuan dari pasien
apakah sudah diisi dengan benar dan lengkap sesuai dengan
prosedur dan peraturan yang dibuat secara konsisten
5) Review cara/praktek pencatatan
Pada komponen ini akan dilakukan review cara pencatatan, seperti:
a) Waktu pencatatan: harus ada, tidak ada waktu kosong antara 2
penulisan, khususnya pada saat emergency. Tidak ada
pencatatan pada suatu periode tidak hanya catatannya saja yang
tidak ada tetapi juga meningkatkan resiko kegagalan dalam
pengobatan, dan malpraktek penelitian dilakukan dengan hati-
hati dan lengkap
b) Mudah Dibaca, tulisan harus bagus, tinta yang digunakan harus
tahan lama, penulisan dilakukan dengan hati-hati dan lengkap
c) Menggunakan singkatan yang umum, perlu dibuatkan pedoman
untuk singkatansingkatan yang digunakan sehingga semua tahu
tentang arti singkatan tersebut
d) Tidak menulis komentar/hal-hal yang tidak ada kaitannya
dengan pengobatan pasien /kritikan/hinaan
e) Bila ada kesalahan lebih baik dibiarkan dan kemudian dikoreksi,
jangan di tipp-ex
6) Review hal-hal yg berpotensi menyebabkan tuntutan ganti rugi
10
Rekam medis harus mempunyai semua catatan mengenai

kejadian yang dapat menyebabkan atau berpotensi tuntutan kepada
institusi pelaayanan kesehatan baik oleh pasien maupun oleh pihak
ketiga.
d. Pendekatan Kualitatif dibagi menjadi 2 antara lain :
1) Analisa Kualitatif Administratif (AKLA)
Komponen analisis kualitatif administratif (Hatta, 2013):
a) Kejelasan masalah dan kondisi/diagnosis yakni adanya
hubungan yang jelas antara informasi dari pasien dengan
tindakan yang dilakukan.
b) Masukan konsisten yakni adanya hubungan antara data dalam
rekam medis dengan informasi tentang kondisi pasien.
c) Alasan pelayanan yakni setiap pelayanan yang diberikan harus
jelas alasan yang mendasarinya.
d) Informed consent, diberikan bila ada tindakan medis khusus
yang memerlukan alternatif lain dan jelaskan secara tertulis.
Alternatif yang diambil ditandatangani pasien atau keluarga.
e) Telaah rekaman, dilakukan untuk menjamin bahwa rekaman
yang dihasilkan mempunyai kondisi yang baik yang meliputi:
(1) Mutakhir, artinya informasi dalam rekam kesehatan dicatat
segera, tidak ditunda hingga ke hari berikutnya. Bila ada
korespondensi medis untuk pihak luar dikerjakan dalam
waktu kurang dari 7 hari.
(2) Tulisan terbaca, artinya dapat terbacanya masukan
informasi berupa abjad dan angka yang ditulism dalam
rekam kesehatan.
(3) Singkatan baku, artinya penggunaan peristilahan medis
yang sudah disepakati dalam dunia kesehatan dan atau di
sarana pelayanan kesehatan.
(4) Menghindari sindiran, artinya tulisan medis dalam rekam
kesehatan tidak saling menjatuhkan sesama rekan.
11
(5) Pengisian tidak senjang, artinya pencatatan dilakukan setiap

pasien ke Rumah sakit tanpa adanya kekosongan meski
dalam keadaan darurat, sehingga dapat
dipertanggungjawabkan.
(6) Tinta, artinya rekam kesehatan hanya menggunakan tinta
warna biru atau hitam dalam penulisan. Khusus untuk suhu,
nadi, pernafasan (grafik) boleh menggunakan warna merah
atau hijau.
(7) Catatan jelas, artinya kelengkapan informasi rekam
kesehatan berdasarkan urutan kronologis sesuai tahapan
kunjungan dan pemberian pelayanan kesehatan, sehingga
informasi medis jelas dan mudah dipahami.
(8) Informasi ganti rugi yakni informasi penanggung biaya
perawatan pasien.
2) Analisa Kualitatif Medis (AKMed)
AKMed adalah kegiatan analisis rekam medis yang
bertujuan untuk mengetahui sejauh apa kualitas pelayanan medis
yang diberikan kepada pasien berdasarkan pemenfaatan
kelengkapan informasi medis. Cara analisa kualitatif ini ditujukan
untuk mewujudkan sistem 3E yaitu :
a) Early warning / Peringatan dini
b) Early detection / Deteksi dini
c) Early treatment / Pengobatan dini
Cara melaksanakan AKMed adalah sebagai berikut :
a) Tentukan standar pelayanan apa yang akan dianalisis.
Cari standar pelayanan medis yang terkait yang telah
dikeluarkan oleh pemerintah, standar profesi, buku teks dan
tuangkan dalam formulir AKMed.
b) Menganalisis data atau informasi ekstra pada RK pasien yang
bermasalah.
12
Setiap data atau informasi RK pasien bermasalah

kesehatan, seperti komplikasi, kondisi buruk/ berisiko atau hasil
pemeriksaan penunjang tidak normal, harus ditindaklanjuti
dengan cara menganalisis tentang ada tidaknya data atau
informasi ekstra dalam RK. Bila pada kolom pemanfaatan
kelengkapan informasi telah ada jawaban, berarti tenaga
kesehatan telah menindaklanjuti kondisi pasien.
c) Bila pada analisis kelengkapan informasi (kolom kiri kuesioner
dibawah) terdapat jawaban ‗ya‘ artinya pasien memiliki
masalah. Tujuannya untuk mengetahui apakah keberadaan
masalah itu ditindaklanjuti dengan suatu pemberian pelayanan
atau tindakan medis oleh tenaga kesehatan.
Tabel 2. 1
Contoh Analisis Kualitatif Medis
Analisis Kelengkapan Medis Pemanfaatan Kelengkapan
Informasi
(Analisis Kualitatif Medis)
Kolom kiri Kolom kanan
1a. Usia primigravida 1b. FR primigravida usia
Apakah dalam rekam beresiko bila bumil adalah
kesehatan Antenatal (RKAN) primigravida usia < 20
ada keterangan tentang usia tahun atau > 35 tahun,
dan jumlah gravida apakah dalam RKAN ada
1 = tidak informasi ―ekstra‖?
2 = ya 0 = bukan kasus ini
1 = tidak
2 = ya
9 = tidak ada keterangan
2. Akreditasi Rumah Sakit

a. Pengertian Akreditasi Rumah Sakit
13
Menurut Joint Comission International (JCI, 2011), akreditasi

adalah proses penilaian organisasi pelayanan kesehatan dalam hal ini
rumah sakit utamanya rumah sakit non pemerintah, oleh lembaga
akreditasi internasional berdasarkan standar internasional yang telah
ditetapkan. Akreditasi disusun untuk meningkatkan keamanan dan
kualitas pelayanan kesehatan. Menurut PERMENKES No. 34 Tahun
2017 akreditasi adalah pengakuan terhadap mutu pelayanan rumah
sakit, setelah dilakukan penilaian bahwa rumah sakit telah memenuhi
standar akreditasi. Beberapa definisi lebih lanjut tentang akreditasi
rumah sakit tingkat internasional dijelaskan oleh beberapa lembaga,
yaitu menurut Depkes RI (2009) Akreditasi internasional rumah sakit
adalah akreditasi yang diberikan oleh pemerintah dan atau Badan
Akreditasi Rumah Sakit taraf Internasional yang bersifat Independen
yang telah memenuhi standar dan kriteria yang ditentukan.
b. Jenis-Jenis Akreditasi
1) Akreditasi Nasional Rumah Sakit
Permenkes RI No. 012 Tahun 2012 tentang Akreditasi
Rumah Sakit, disebutkan bahwa pengertian akreditasi adalah
pengakuan terhadap rumah sakit yang diberikan oleh lembaga
independen penyelenggara akreditasi yang ditetapkan oleh Menteri
Kesehatan, setelah dinilai bahwa Rumah Sakit itu memenuhi
Standar Pelayan (RI D. K., Akreditasi Rumah Sakit, 2012) rumah
sakit yang berlaku untuk meningkatan mutu pelayanan rumah sakit
secara berkesinambungan.
Akreditasi rumah sakit di Indonesia baik tingkat nasional
maupun internasional sudah diatur oleh pemerintah melalui
Undang-Undang maupun peraturan tertulis lainnya, yaitu UU No.
44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit pasal 40 ayat 1. ―dalam upaya
peningkatan mutu pelayanan rumah sakit wajib di lakukan
akreditas secara berkala minimal 3 (tiga) tahun sekali‖, ayat 2.
―Akreditasi rumah sakit sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
14
dilakukan oleh suatu lenbaga independen baik dari dalam maupun

luar negeri berdasarkan standar akreditasi yang berlaku‖.
2) Akreditasi Internasional oleh Joint Commission International (JCI)
Joint Commission International (JCI) merupakan lembaga
akreditasi internasional yang berwenang melakukan akreditasi.
Kementerian Kesehatan menetapkan Joint Commission
International (JCI) sebagai lembaga atau badan yang dapat
melakukan akreditasi rumah sakit bertaraf Internasional yang
ditetapkan dalam Keputusan Menteri Kesehatan
No.1195/MENKES/SK/VIII/2010.
c. Tujuan Akreditasi Rumah Sakit
Tujuan diselenggarakannya akreditasi rrumah sakit menurut
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 34 tahun
2017 adalah :
1) Meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit dan melindungi
keselamatan pasien Rumah Sakit.
2) Meningkatkan perlindungan bagi masyarakat, sumber daya
manusia di Rumah Sakit dan Rumah Sakit sebagai institusi.
3) Mendukung program Pemerintah di bidang kesehatan.
4) Meningkatkan profesionalisme Rumah Sakit Indonesia di mata
Internasional.
d. Standar Akreditasi Rumah Sakit SNARS
Pengelompokan Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1
adalah sebagai berikut:
1) Standar Keselamatan Pasien, yang sasarannya adalah:
a) Sasaran 1: Mengidentifikasi pasien dengan benar.
b) Sasaran 2: Meningkatkan komunikasi yang efektif.
c) Sasaran 3: Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus
diwaspadai (high alert medications).
d) Sasaran 4: Mmastikan lokasi pembedahan yang benar,
prosedur yang benar, pembedahan pada pasien yang benar.
15
e) Sasaran 5: Mengurangi risiko infeksi terkait pelayanan

kesehatan.
f) Sasaran 6: Mengurangi riisiko cedera pasien akibat terjatuh.
2) Standar Pelayanan Berfokus Pasien
a) Bab 1: Akses ke Rumah Sakit dan Kontinuitas Pelayanan
(ARK)
b) Bab 2: Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
c) Bab 3: Asesmen Pasien (AP)
d) Bab 4: Pelayanan dan Asuhan Pasien (PAP)
e) Bab 5: Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
f) Bab 6: Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obat (PKPO)
g) Bab7: Manajemen Komunikasi dan Edukasi (MKE)
3) Standar Manajemen Rumah Sakit
a) Bab 1: Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
b) Bab 2: Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
c) Bab 3: Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS)
d) Bab 4: Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
e) Bab 5: Kompetensi dan Kewenangan Staf (KKS)
f) Bab 6: Manajemen Informasi dan Rekam Medis (MIRM)
4) Program Nasional
a) Sasaran I: Menurunkan Angka Kematian Ibu dan Bayi.
b) Sasaran II: Menurukan Angka Kesakitan HIV/AIDS.
c) Sasaran III: Menurukan Angka Kesakitan TB
d) Sasaran IV: Pengendalian Resistensi Antimikroba (PPRA)
e) Sasaran V: Pelayanan Geriatri
e. Standar Manajemen Informasi dan Rekam Medis
Standar Manajemen Informasi dan Rekam Medis memiliki 15
MIRM yang terbagi menjadi 2 bagian yaitu MIRM 1-7
menjelaskan tentang Manajemen Informasi dan MIRM 8- 15 Standar
Manajemen Rekam Medis . Berikut ulasan dari MIRM tersebut.
1) Standar MIRM 1
16
Penyelenggaraan sistem informasi manajemen rumah sakit

(SIMRS) harus mengacu peraturan perundang-undangan. Elemen
Penilaian MIRM 1:
a) Terdapat unit kerja yang mengelola SIMRS. (R)
b) Rumah Sakit memiliki proses pendaftaran rawat jalan
berbasis SIMRS. (O,W) (lihat juga ARK.2)
c) Rumah Sakit memiliki proses pendaftaran rawat inap
berbasis SIMRS sehingga publik dapat mengetahui tempat /
fasilitas yang masih tersedia. (O,W)
d) Sumber daya manusia dalam unit kerja SIMRS yang
memiliki kompetensi dan sudah terlatih. (D,W)
2) Standar MIRM 1.1
Rumah sakit mengelola data dan informasi klinis serta
manajerial. Elemen Penilaian MIRM 1.1
a) Terdapat regulasi tentang pengelolaan data dan informasi.(R)
b) Data serta informasi klinis dan manajerial diintegrasikan
sesuai dengan kebutuhan untuk mendukung pengambilan
keputusan. (D,W)
3) Standar MIRM 2
Rumah sakit merencanakan dan merancang proses
manajemen informasi untuk memenuhi kebutuhan informasi
internal maupun eksternal. Elemen Penilaian MIRM 2:
a) Proses perencanaan kebutuhan informasi melibatkan a)
sampai dengan c)sesuai dengan maksud dan tujuan. (D,W)
b) Proses perencanaan kebutuhan informasi mengacu pada
peraturan perundang-undangan. (D,W)
c) Perencanaan disesuaikan dengan besar dan kompleksitas
rumah sakit. (D,W)
4) Standar MIRM 3
Para Profesional Pemberi Asuhan (PPA) dan para kepala
bidang/divisi serta kepala unit pelayanan berpartisipasi dalam
17
memilih, mengintegrasikan, dan menggunakan teknologi

manajemen infornasi. Elemen Penilaian MIRM 3
a) Dalam membangun sistem informasi rumah sakit
melibatkan profesional pemberi asuhan (PPA). (D,W)
b) Dalam membangun sistem informasi rumah sakit
melibatkan kepala bidang/divisi dan kepala unit
pelayanan.(D,W)
5) Standar MIRM 4
Sistem manajemen data dan informasi rumah sakit
menyiapkan kumpulan serta menentukan data dan informasi yang
secara rutin (reguler) dikumpulkan sesuai dengan kebutuhan
profesional pemberi asuhan (PPA), kepala bidang/divisi, kepala
unit pelayanan, serta badan/pihak lain di luar rumah sakit. Elemen
Penilaian MIRM 4:
a) Rumah sakit menyediakan kumpulan data a) sampai dengan
d) sesuai dengan maksud dan tujuan yang harus tersedia
untuk memenuhi kebutuhan pengguna, yaitu PPA, kepala
bidang/divisi, dan kepala unit pelayanan.(D,W)
b) Rumah sakit memberikan data yang dibutuhkan oleh
badan/pihak lain diluar rumah sakit sesuai dengan peraturan
perundang undangan.(D,W) Kumpulan data terdiri atas: data
mutu dan insiden keselamatan pasien, data surveilans infeksi,
data kecelakaan kerja.
6) Standar MIRM 5
Data dianalisis dubah emnjadi informasi untuk mendukung
asuhan pasien, manajemen rumah sakit dan program manajemen
mutu serta pendidikan dan penelitian. Elemen Penilaian MIRM 5:
a) Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah menjadi
informasi mendukung asuhan pasien. (D,W)
b) Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah menjadi
informasi mendukung manajemen rumah sakit. (D,W)
18
c) Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah menjadi

informasi mendukung program manajemen mutu. (D,W)
d) Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah menjadi
informasi mendukung pendidikan dan penelitian. (D,W)
7) Standar MIRM 6
Penyampaian data dan informasi secara tepat waktu dalam
format yang memenuhi harpaan pengguna dan dengan frekuensi
yang dikehendaki. Elemen Penilaian MIRM 6:
a) Data dan informasi disampaikan sesuai kebutuhan
pengguna. (D,W)
b) Pengguna menerima data dan informasi dalam format yang
sesuai dengan yang dibutuhkan. (D,W)
c) Pengguna menerima data dan informasi tepat waktu. (D,W)
d) Staf pengolah data memiliki hak akses ke data dan
informasi yang dibutuhkan sesuai dengan tanggung
jawabnya. (W,S)
8) Standar MIRM 7
Rumah sakit mendukung asuhan pasien, pendidikan, serta
riset dan manajemen melalui penyediaan informasi yang tepat
waktu dari sumber data terkini. Elemen Penilaian MIRM 7:
a) Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk mendapatkan
informasi ilmiah terkini dan informasi lain secara tepat waktu
untuk mendukung asuhan pasien. (D,O,W)
b) Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk mendapatkan
untuk mendukung pendidikan klinis. (D,O,W)
c) Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk mendapatkan
untuk mendukung penelitian. (D,O,W)
19
d) Rumah sakit menyediakan fasilitas internet untuk

mendapatkan informasi ilmiah terkini dan informasi lain
secara tepat waktu untuk mendukung manajemen (D,O,W)
9) Standar MIRM 8
Rumah sakit menyelenggarakan pengelolaan rekam medis
terkait asuhan pasien sesuai dengan peraturan perundang-
undangan. Elemen Penilaian MIRM 8:
a) Terdapat unit kerja yang mengelola rekam medis yang
memiliki regulasi dan program untuk mengelola rekam medis
sesuaidenganperaturan perundangan-undangan. (R)
b) Organisasi pengelola rekam medis dipimpin tenaga rekam
medis yang memiliki kompetensi dan kewenangan mengelola
rekam medis sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
(D, W)
c) Tersedia tempat penyimpanan rekam medis yang menjamin
keamanan dan kerahasiaan rekam medis. (D,O,W)
10) Standar MIRM 9
Setiap pasien memiliki rekam medis yang formatnya selalu
diperbaharui (terkini). Elemen Penilaian MIRM 9:
a) Terdapat regulasi yang menetapkan tenaga kesehatan yang
mempunyai hak akses pada berkas rekam medis. (R)
b) Berkas rekam medis tersedia bagi semua profesional
pemberi asuhan (PPA) sesuai dengan regulasi rumah
sakit.(D,O)
c) Terdapat bukti bahwa formulir rekam medis dievaluasi dan
diperbaharui (terkini) sesuai dengan kebutuhan dan secara
periodik. (D,O,W)
d) Rekam medis pasien terisi dengan lengkap dan dengan tulisan
yang dapat dibaca. (D,O)
11) Standar MIRM 10
20
Rumah sakit mempunyai regulasi tentangretensi rekam

medis. Elemen Penilaian MIRM 10:
a) Terdapat regulasi tentang jangka waktu penyimpanan
berkas rekam medis pasien, serta data daninformasi lainnya
terkait denganpasien. (R)
b) Dalam rentang waktu penyimpanan berkas rekam medis,
rumah sakit menjamin keamanan dan kerahasiaan rekam
medis. (O,W)
c) Dokumen, serta data dan informasi dalam bentuk berkas
dimusnahkan setelah melampaui periode waktu penyimpanan
sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (D,W)
12) Standar MIRM 11
Berkas rekam medis dilindungi dari kehilangan,
kerusakan, gangguan, serta akses dan penggunaan yang tidak
berhak. Elemen Penilaian MIRM 11:
a) Terdapat regulasi yang ditetapkan untuk mencegah akses
penggunaan rekam medis bentuk kertas dan atau elektronik
tanpa izin. (R)
b) Rekam medis dalam bentuk kertas dan atau elektronik
dilindungi dari kehilangan dan kerusakan. (O,W)
c) Rekam medis dalam bentuk kertas dan atau elektronik
dilindungi dari gangguan dan akses serta penggunaan yang
tidak sah. (D,S,W)
d) Ruang dan tempat penyimpanan berkas rekam medis
menjamin perlindungan terhadap akses dari yang tidak
berhak. (O,W)
13) Standar MIRM 12
Rumah sakit menetapkan standarkode diagnosis, kode
prosedur/tindakan, simbol, singkatan, dan artinya. Elemen
Penilaian MIRM 12:
21
a) Terdapat regulasi standardisasi kode diagnosis, kode

prosedur/tindakan, definisi, simbol yang digunakan dan yang
tidak boleh digunakan, singkatan yang digunakan dan yang
tidak boleh digunakan, serta dimonitor pelaksanaannya. (R)
b) Ketentuan tersebutdilaksanakandandievaluasi. (D,W)
14) Standar MIRM 13
Rumah sakit menyediakan rekam medis untuk setiap
pasien. Elemen Penilaian MIRM 13
a) Terdapat regulasi bahwa setiap pasien memiliki rekam medis
dengan satu nomor rekam medis sesuai dengan system
penomoran unit, pengaturan urutan berkas rekam medis, baik
untuk rawat jalan, rawat inap, gawat darurat, dan pemeriksaa
npenunjang.(R)
b) Rekam medis pasien digunakan untuk mencatat hasil
asesmen,rencanaasuhan,danperkembangankondisipasien.(D,
O)
c) Ada bukti rekam medis pasien menggunakan satu unit
penomoran rekammedisuntuksetiappasien.(D,W,O)
d) Rekam medis pasien tersedia untuk rawat jalan, rawap inap,
gawat darurat,dan pemeriksaan penunjang.(D,O)
e) Berkas rekam medis pasien tersusun sesuai regulasi. (D,O)
15) Standar MIRM 13.1
Rekam medis pasien memuat informasi yang memadai
untuk mengidentifikasi pasien, mendukung diagnosis, justifikasi
pengobatan, dokumen pemeriksaan dan hasil pengobatan, serta
meningkatkan kesinambungan asuhan di antara professional
pemberi asuhan (PPA) termasuk manajer pelayanan pasien
(MPP). Elemen Penilaian MIRM 13.1:
a) Ada regulasi tentang isi spesifik dari berkas rekam medis
pasien yang ditentukan oleh rumah sakit untuk
kesinambungan asuhan oleh PPA (R)
22
b) Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk

mengidentifikasipasien.(D,O)
c) Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk
mendukung diagnosis.(D,O)
d) Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk
memberi justifikasi asuhan dan pengobatan.(D,O)
e) Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk
mendokumentasikan pemberian dan hasil pengobatan. (D,O)
f) Aktivitas manajer pelayanan pasien (MPP) dicatat dalam
rekam medis.(D,O,W)
16) StandarMIRM 13.1.1
Rekam medis setiap pasien gawat darurat memuat jam
kedatangan ringkasan kondisi pasien keluar dari gawat darurat
dan instruksi tindak lanjut asuhan Elemen Penilaian MIRM
13.1.1:
a) Terdapat regulasi tentang Rekam Medis pasien gawat darurat
yang memuat waktu kedatangan dan keluar pasien, ringkasan
kondisi pasien saat keluar dari gawat darurat dan instruksi
tindak lanjut asuhan (R)
b) Rekam medis pasien gawat darurat memuat waktu
kedatangan dan keluar dari unit pelayanan gawat
darurat.(D,O)
c) Rekam medis pasien gawat darurat memuat ringkasan
kondisi pasien saat keluar dari unit pelayanan gawat
darurat.(D,O)
d) Rekam medis pasien gawat darurat memuat instruksi tindak
lanjut asuhan.(D,O)
Regulasi rumah sakit mengidentifikasi mereka yang
berhak untuk mengisi rekam medis pasien serta menentukanisi
23
rekam medis danformat rekam medis. Elemen Penilaian MIRM

13.2:
a) Terdapat regulasi yang menetapkan individu yang
berwenang mengisi rekam medis dan memahami cara
melakukan koreksi. (R)
b) Terdapat bukti yang mengisi Rekam Medis hanya individu
yang mendapatotoritas untukmengisi rekam medis. (D.W)
c) Terdapat bukti individu yang berwenang mengisi rekam
medis danmemahami cara melakukankoreksi. (W,O)
Setiap profesional pemberiasuhan (PPA) yang mengisi
rekam medis menulis identitas setelah pencatatan dibuat.
Elemen Penilaian MIRM 13.3:
a) Pada setiap pengisian rekam medis dapat diidentifikasi
dengan jelas PPAyangmengisi. (D,O)
b) Tanggal dan jam pengisian rekam medis dapat
diidentifikasi. (D,O)
Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit secara
teratur melakukan evaluasi atau review rekam medis.
Elemen Penilaian MIRM 13.4
a) Rumah sakit menetapkan individu atau tim yang melakukan
review rekam medis secara berkala.(R)
b) Rekam medis pasien di-review secara berkala.(D,W)
c) Review menggunakan sampel yang mewakili.(D,W)
d) Fokus review adalah pada ketepatan waktu, keterbacaan, dan
kelengkapan rekam medis.(D,W)
e) Proses review termasuk isi rekam medis harus sesuai
dengan peraturan dan perundang-undangan.(D,W)
f) Proses review termasuk rekam medis pasien yang masih
dirawat dan pasien yang sudah pulang.(D,W)
24
g) Hasil review dilaporkan secara berkala kepada direktur rumah

sakit.(D,W)
20) Standar MIRM 14
Kerahasiaan dan privasi informasi dijaga. Elemen
Penilaian MIRM 14
a) Terdapat regulasi mengenai privasi dan kerahasiaan
informasi terkait data pasien dan hak akses terhadap isi rekam
medis berdasar atas peraturan perundang-undangan.(R)
b) Terdapat bukti regulasi dilaksanakan. (D, W)
c) Kepatuhan pelaksanaanregulasi dimonitor. (D,W)
21) Standar MIRM 15
Ringkasan pasien pulang (discharge summary) dibuat
untuk semua pasien rawat inap. Elemen Penilaian MIRM 15
a) Ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan, pemeriksaan
fisis, dan pemeriksaan diagnostik.(D,W)
b) Ringkasan pulang memuat indikasi pasien dirawat
inap,diagnosis, dan komorbiditas lain.(D,W)
c) Ringkasan pulang memuat prosedur terapi dan tindakan yang
telah dikerjakan.(D,W)
d) Ringkasan pulang memuat obat yang diberikan, termasuk
obat setelah pasien keluar rumah sakit.(D,W)
e) Ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan pasien (status
present) saat akan pulang rumah sakit.(D,W)
f) Ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut, serta
dijelaskan dan ditanda tangani oleh pasien dan
keluarga.(D,W)
3. Clinical Practice Guidelines dan Clinical Pathway
a. Clinical Practice Guidelines (CPG)
1) Pengertian
Clinical practice guidelines (CPG) atau panduan praktik
klinis merupakan prinsip-prinsip dan filosofi praktik klinis yang
25
berbasis bukti sudah banyak diterapkan dalam berbagai bidang

pelayanan kesehatan di berbagai negara. Prinsip inilah yang
kemudian dituangkan secara formal dan sistematis dalam suatu
dokumen yang disebut dengan clinical practice guidelines
(CPG) (Matthews & Sutherland, 2004) Jadi CPG merupakan
suatu instrumen yang menyajikan bukti-bukti ilmiah dalam
format yang mudah diakses oleh para klinisi (Bahrami, 2004).
CPG didefinisikan sebagai suatu pernyataan yang
disusun secara sistematis dan dirancang untuk membantu para
dokter dan pasien dalam pengambilan keputusan mengenai
tindakan yang tepat dalam kondisi klinis yang spesifik. CPG
disusun untuk meningkatkan kualitas perawatan (quality of care),
khususnya dalam keadaan yang tidak pasti. Pramono (2015)
menyatakan bahwa suatu CPG dikembangkan untuk berlaku bagi
sebagian besar pasien dalam situasi klinis tertentu. Dalam
pengembangannya, CPG disusun dari bukti-bukti ilmiah terbaik
yang tersedia dari berbagai penelitian klinis. Penerapan CPG
tidak hanya memberikan informasi-informasi yang bermanfaat
bagi tenaga medis namun juga dapat memberikan masukan bagi
para pembuat lebijakan, lembaga asuransi, program pendidikan
berkelanjutan dan dapat menghasilkan informasi yang berkualitas
dalam membuat keputusan bagi pasien.
Jadi, CPG adalah rekomendasi bagi profesi kesehatan untuk
memberikan pelayanan kepada seorang individu, yang didasarkan
atas bukti-bukti terbaik yang tersedia, yang bersifat saran untuk
membantu praktik profesi kesehatan, bertujuan untuk
meningkatkan keputusan klinis dan tidak untuk mengganti
pengetahuan dan kemampuan mereka (Yaşar dkk, 2016).
2) Ciri-ciri
a) Suatu dokumen (statement) yang disusun secara sistematis,
dikembangkan berbasis pada hasil penelitian terbaru dan
26
terbaik, merupakan rekomendasi yang tidak mengikat, dapat

mencakup seluruh proses atau bagian dari tatalaksana suatu
penyakit atau kondisi.
b) CPG bukan merupakan protokol yang bersifat kaku
c) Dalam penggunaannya, CPG akan dikombinasikan dengan
keahlian klinis seorang dokter serta preferensi (keinginan)
pasien, bertujuan untuk mendapatkan hasil perawatan terbaik
dan termurah dari alternatif lain yang ada, berfungsi untuk
mengurangi variasi dalam perawatan klinik, dan dapat
diaudit.
3) Manfaat
Woolf dkk. (1999) dan Miller dan Kearney (2004)
menyebutkan terdapat tiga keuntungan CPG, yakni bagi pasien,
bagi para klinisi, dan bagi sistem pelayanan kesehatan.
a) Bagi pasien, CPG mempunyai tiga manfaat.
(1) CPG akan meningkatkan clinical outcome, dan dengan
sendirinya juga akan mengurangi morbiditas dan
mortalitas, dan akan meningkatkan kualitas hidup pasien.
(2) CPG dapat disajikan dalam bentuk leaflet yang diberikan
kepada para pasien, dan di dalamnya, para pasien dapat
mengetahui pilihan-pilihan perawatan beserta
keuntungan dan kerugiannya. Jadi CPG dapat
memberdayakan pasien untuk memilih perawatan terbaik
dengan mempertimbangkan kebutuhan dan keinginan
pribadi mereka.
(3) CPG bermanfaat bagi pasien dengan cara meningkatkan
kesadaran publik mengenai suatu masalah kesehatan atau
pelayanan klinis yang kurang dikenali, atau tentang
intervensi pencegahan penyakit dan juga meningkatkan
perhatian masyarakat terhadap populasi pasien yang
terpinggirkan atau yang berisiko tinggi
27
b) Bagi para klinisi, Feder dkk. (1999) mencatat beberapa

manfaat CPG. Manfaat-manfaat tersebut adalah
(1) CPG merupakan sumber informasi dalam proses
continuing medical education
(2) CPG memberi pemahaman tentang penatalaksanaan
suatu kondisi atau penggunaan suatu intervensi tertentu,
(3) CPG biasanya mempunyai lingkup yang lebih luas dari
pada systematic review, yang berfokus kepada masalah
individual atau intervensi individual
(4) CPG juga bisa memberikan gambaran yang terintegrasi
dan logis tentang bagaimana menatalaksana suatu
kondisi klinis tertentu,
(5) CPG dapat dipergunakan untuk melakukan evaluasi diri
atau peer review, dalam rangka untuk mempelajari
kekurangan dalam kinerja praktek klinis sehari-hari.
Manfaat yang satu ini terutama berlaku bagi rekomendasi
yang sudah dioperasionalisasikan dalam kriteria-kriteria
terukur, dan
(6) Klinisi dapat menggunakan CPG untuk menjawab
masalah klinis yang khusus, yang muncul dalam praktik
klinis sehari-hari.
c) Bagi sistem pelayanan kesehatan
Selain bermanfaat bagi pasien dan bagi profesi
kesehatan, CPG juga bermanfaat bagi sistem pelayanan
kesehatan efisiensi dalam penganggaran.
4) Kerugian
Di samping manfaatnya, CPG juga menyimpan potensi
kerugian bagi pasien, bagi profesi kesehatan, dan bagi sistem
pelayanan kesehatan, diantaranya:
d) Bagi pasien, CPG akan berbahaya bagi pasien jika
rekomendasi dalam CPG tidak berbasis bukti yang
28
berkualitas tinggi. CPG yang tidak fleksibel juga dapat

meninggalkan ruang bagi klinisi untuk berkreasi dalam
memberikan pelayanan klinis kepada seorang pasien, yang
mungkin justru membahayakan pasien tersebut.
e) Bagi para profesi kesehatan, CPG akan membahayakan jika
CPG tersebut memberikan informasi ilmiah yang tidak
akurat, atau rekomendasi klinis yang tidak tepat, sehingga
akan mengorbankan kualitas pelayanan klinis
f) Sistem pelayanan kesehatan dan pembayar jasa pelayanan
kesehatan juga akan dirugikan oleh CPG, jika CPG tersebut
meningkatkan utilisasi, berkompromi dengan efisiensi
operasional, atau sebaliknya, menghamburkan sumberdaya
yang sangat terbatas
b. Clinical Pathway
1) Pengertian
Clinical pathway atau jalur klinis adalah sebuah pedoman
yang digunakan untuk melakukan tindakan klinis berbasis bukti
pada fasilitas layanan kesehatan. Menurut Feuth dan Claes (2007)
Clinical pathway merupakan pedoman kolaboratif untuk merawat
pasien yang berfokus pada diagnosis, masalah klinis dan tahapan
pelayanan
Clinical pathway dikenal juga dengan istilah lain seperti
critical care pathway, integrated care pathway, coordinated care
pathway atau anticipated recovery pathway dan dibuat dengan
cara membaurkan pedoman klinik umum ke protokol lokal yang
dapat diaplikasikan di fasilitas pelayanan kesehatan setempat.
Amanat dari pemerintah Indonesia yang berkaitan dengan
clinical pathway ditetapkan pada undang-undang no. 29 tahun
2004 pasal 44 pada ayat:
29
a) Dokter atau dokter gigi dalam menyelenggarakan praktik

kedokteran wajib mengikuti standar pelayanan kedokteran
atau kedokteran gigi.
b) Standar pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dibedakan menurut jenis dan strata sarana pelayanan
kesehatan.
c) Standar pelayanan untuk dokter atau dokter gigi sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) diatur dengan Peraturan
Menteri.
Pada UU no. 29 tahun 2004 pasal 49 disebutkan juga
bahwa ―setiap dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan
praktik kedokteran atau kedokteran gigi wajib menyelenggarakan
kendali mutu dan kendali biaya‖. Pada pasal ini dijelaskan juga
audit medis dapat dilakukan untuk tercapainya kendali mutu dan
kendali biaya oleh organisasi profesi.
2) Tujuan
Menjamin tidak ada aspek-aspek penting dari pelayanan
yang dilupakan. Clinical pathway memastikan semua intervensi
dilakukan secara tepat waktu dengan mendorong staf klinik untuk
bersikap pro-aktif dalam perencanaan pelayanan. Clinical
pathway diharapkan dapat mengurangi biaya dengan menurunkan
length of stay, dan tetap memelihara mutu pelayanan (Djasri,
2006)
Secara khusus, tujuan dari implementasi clinical pathway
adalah:
a) Membuat ―best practice‖ yang dapat diimplementasikan di
fasilitas pelayanan kesehatan setempat
b) Pembuatan standar lama perawatan, pemeriksaan dan
prosedur klinis
c) Penyusunan strategi untuk mencapai efektivitas pelayanan
30
d) Pemaparan tujuan umum pelayanan dan peran kepada seluruh

staf yang terlibat
e) Sebagai bahan untuk dokumentasi, analisis dan evaluasi
f) Sebagai bahan untuk edukasi kepada pasien tentang perkiraan
prosedur-prosedur apa saja yang akan dilakukan
3) Komponen Clinical Pathway
Menurut (Hill, 1998 dalam Feuth & Claes, 2007). Ada 4
komponen utama Clinical Pathway yang meliputi :
a) Kerangka Waktu
Kerangka waktu menggambarkan tahapan berdasarkan
pada hari perawatan (misalnya hari 1, hari 2) atau
berdasarkan tahapan pelayanan misalnya fase pre operasi,
intra operasi dan pasca operasi
b) Kategori Asuhan
Kategori asuhan berisi aktivitas yang menggambarkan
asuhan seluruh tim kesehatan yang diberikan kepada
pasien.Aktivitas dikelompokkan berdasarkan jenis tindakan
(misal: tindakan, pengobatan, pemeriksaan laboratorium,
nutrisi, aktivitas) pada jangka waktu tertentu.
c) Kriteria Hasil
Kriteria hasil memuat hasil yang diharapkan dari
standar asuhan yang diberikan, meliputi kriteria jangka
panjang (menggambarkan kriteria hasil dari keseluruhan
asuhan) dan jangka pendek (menggambarkan kriteria hasil
pada setiap tahapan pelayanan pada jangka waktu tertentu).
d) Pencatatan Varian
Lembaran varian mencatat dan menganalisis deviasi
dari standar yang ditetapkan dalam clinical pathway. Kondisi
pasien yang tidak sesuai dengan standar asuhan atau standar
yang tidak bisa dilakukan dicatat dalam lembar varian.
4) Manfaat
31
Manfaat dari clinical pathways selain adanya peningkatan

mutu pelayanan yang standar berdasarkan studi kedokteran
berbasis bukti, adalah efektivitas biaya. Pada era Jaminan
Kesehatan Nasional yang menggunkan sistem DRG-Casemix
(dengan kode penyakit berdasarkan ICD 10 dan ICD 9-CM dan
prosedur tindakan dan biaya), clinical pathway dapat digunakan
sebagai salah satu alat untuk melakukan audit medis yang
tujuannya berujung pada peningkatan mutu pelayanan.
Penyusunannya yang berbasis bukti dan terstandar,
implementasi clinical pathway diharapkan dapat mengurangi
biaya perawatan dan fasilitas, menurunkan durasi perawatan
(length of stay dan early discharge), meningkatkan indeks
kualitas hidup, peningkatan keluaran klinis (clinical outcome) dan
mengurangi tindakan yang tidak perlu
B. Sistem Pembiayaan
1. Sistem Pembayaran Asuransi Kesehatan
a. Pengertian Sistem Pembayaran Asuransi Kesehatan
Pembiayaan kesehatan adalah suatu cara dalam
memungkinkan seseorang memenuhi kebutuhan medisnya. Pada
dasarnya setiap orang bertanggung jawab untuk mendanai sendiri
pelayanan kesehatan perorangan yang dibutuhkannya untuk bisa hidup
sehat dan produktif. (Hatta, 2017).
Sistem pembayaran adalah sistem yang mencakup
seperangkat aturan, lembaga, dan mekanisme yang dipakai untuk
melaksanakan pemindahan dana guna memenuhi suatu kewajiban
yang timbul dari suatu kegiatan ekonomi. Sedangkan asuransi adalah
suatu upaya untuk memberikan perlindungan terhadap kemungkinan-
kemungkinan yang dapat mengakibatkan kerugian ekonomi (Breider
dan Breadles, 1972).
Asuransi kesehatan merupakan satu jenis produk asuransi
yang secara khusus menjamin biaya kesehatan atau perawatan
32
nasabah asuransi tersebut apabila mengalami gangguan kesehatan

atau kecelakaan. Jenis perawatan yang ditawarkan perusahaan-
perusahaan asuransi, yaitu rawat jalan dan rawat inap seperti biaya
dokter, lab, obat dll. Besar biaya yang ditanggung biasanya
ditentukan oleh limit maksimum untuk masing-masing komponen
per kunjungan/per tahun dan frekuensi maksimum kunjungan dalam
satu tahun. Pembatasan juga diberlakukan dengan mewajibkan
rujukan dokter umum sebelum ke dokter spesialis, atau
pertanggungan hanya diberikan bila pelayanan kesehatan
dilakukan oleh penyedia layanan yang terdaftar. Asuransi rawat
jalan hanya merupakan manfaat tambahan dari asuransi rawat inap
Sistem pembayaran pelayanan kesehatan telah diatur secara
tegas di Peraturan Presiden tentang Jaminan kesehatan pasal 39
yaitu menggunakan mekanisme kapitasi untuk pelayanan kesehatan
tingkat pertama dan mekanisme INA-CBGs untuk pelayanan
kesehatan rujukan tingkat lanjutan..
b. Jenis-jenis Asuransi Kesehatan
Jenis asuransi menurut Muhammad Idris, 2010 dapat dilihat
dari pengelola dana, dari keikutsertaan anggota, dari jumlah
dana yang ditanggung, dari jumlah peserta yang ditanggung
dan dari cara penggantian perusahaan.
1) Dilihat dari Pengelola Danaa.
a) Pemerintah
Pengelola asuransi dilakukan oleh pemerintah sehingga
pemberian keuntungan biaya kesehatan lebih mudah diawasi.
Misalnya saat ini seluruh warna Indonesia baik yang mampu
maupun yang tidak mampu ikut dalam JKN ( aminan
Kesehatan Nasional) yang penyelenggaraannya dilakukan
oleh BPJS (Badan Penyelenggara Jaminan Sosial).
b) Swasta
33
Pengelola dana (premi) dilakukan oleh swasta,

kekurangannya sulit mengawasi biaya kesehatan. Asuransi
kesehatan swasta atau privatehealthcare, adalah asuransi yang
disediakan oleh institusi swasta non-pemerintah. Anda
tentu sudah akrab mendengar nama seperti Axa Mandiri,
Sinarmas, Allianz, Manulife, Prudential, Cigna, dan lain
sebagainya Perusahaan-perusahaan asuransi swasta yang
banyak menyediakan produk asuransi kesehatan swasta dan
bekerja sama dengan rumah sakit sebagai provider pelayanan
kesehatan.
2) Dilihat dari keikutsertaan anggota
a) Wajib
Individu diwajibkan untuk membeli polis asuransi
kesehatan. Para karyawan dalam sebuah perusahaan harus
mengikuti aturan perusahaan untuk membeli polis
asuransi kesehatan, biaya premi akan diambil dari gaji setiap
bulan.
b) Sukarela
Setiap orang memiliki kebebasan untuk memilih
membeli atau tidak membeli asuransi kesehatan tersebut.
3) Dilihat dari jumlah dana yang ditanggung
a) Seluruh biaya kesehatan di anggung
Perusahaan asuransi akan menanggung semua biaya
perawatan nasabah tersebut mulai dari rawat jalan, rawat inap,
melahirkan atau perawatan untuk mata.
b) Biaya kesehatan yang ditanggung hanya yang tinggi saja
Perusahaan asuransi kesehatan hanya akan memberikan
ganti rugi jika biaya perawatan yang dikeluarkan nasabah
dalam jumlah besar. Biaya kecil tidak menjadi tanggungan biaya
perusahaan melainkan nasabah sendiri
4) Dilihat dari yang ditanggung
34
a) Personal
Perusahaan asuransi akan memberikan perlindungan
kesehatan untuk personal dengan syarat orang tersebut
merupakan warganegara indonesia.
b) Kelompok
Pengertian dari kelompok dapat dari perusahaan, yaitu
perusahaan akan meminta data dari karyawannya atau dari
keluarga akan meminta jumlah keluarga yang ditanggung
asuransinya.
5) Dilihat dari cara penggantian
a) Cashless
Adalah cara penggantian ganti rugi dengan langsung
member kartu anggota asuransi pada rumah sakit rekanan
perusahaan asuransi tersebut.
b) Reimbursment
Adalah cara pengajuan ganti rugi dengan cara nasabah
membayar seluruh biaya perawatan dirumah sakit terlebih
dahulu, setelah dirawat pasien mengurus ke asuransi,
melengkapi dokumen yang diperlukan dan mengajukan ke
perusahaan asuransi untuk meminta ganti rugi pembayaran
rumah sakit.
c. Jenis-jenis Sistem Pembayaran
1) Sistem Pembayaran Retrospektif
Metode pembayaran retrospektif adalah metode
pembayaran yang dilakukan atas layanan kesehatan yang
diberikan kepada pasien berdasar pada setiap aktifitas layanan yang
diberikan, semakin banyak layanan kesehatan yang diberikan
semakin besar biaya yang harus dibayarkan. Contoh pola
pembayaran retrospektif adalah Fee For Services (FFS) / jasa per
pelayanan, sementara di Indonesia out of pocket / dari kantong
sendiri.
35
Berikut kelebihan dan kekurangan metode pembayaran

Retrospektif.
Tabel 2. 2
Tabel kelebihan dan kekurangan sistem pembayaran retrospektif
KELEBIHAN KEKURANGAN
Provider Risiko keuangan sangat Tidak ada intensif
kecil untuk yang
Pendapatan Rumah Sakit "Supplier induced-
tidak terbatas demand"
Pasien Waktu tunggu yang lebih Jumlah pasien di klinik
singkat sangat banyak
―Overcrowded clinics‖
Lebih mudah mendapat Kualitas pelayanan
pelayanan dengan kurang
teknologi
Pembayar Mudah mencapai Biaya administrasi
kesepakatan dengan tinggi untuk proses
provider klaim
Meningkatkan risiko
keuangan
2) Sistem Pembayaran Prospektif

Metode pembayaran prospektif adalah metode
pembayaran yang dilakukan atas layanan kesehatan yang
besarannya sudah diketahui sebelum pelayanan kesehatan
diberikan. Contoh pembayaran prospektif adalah global budget,
Perdiem, Kapitasi dan case based payment.
Sistem pembiayaan prospektif menjadi pilihan karena:
a) Dapat mengendalikan biaya kesehatan
b) Mendorong pelayanan kesehatan tetap bermutu sesuai standar
36
c) Membatas pelayanan kesehatan yang tidak diperlukan

berlebihan atau under use
d) Mempermudah administrasi klaim
e) Mendorong provider untuk melakukan cost containment
Adapun kelebihan dan kekurangan metode pembayaran
Prospektif.
Tabel 2. 3
Tabel Kelebihan dan Kekurangan Metode Pembayaran Prospektif
KELEBIHAN KEKURANGAN
Provider Pembayaran lebih adil Kurangnya kualitas
sesuai dengan Koding akan
kompleksitas pelayanan menyebabkan
Proses Klaim Lebih ketidaksesuaian proses
Cepat grouping
(pengelompokan kasus)
Pasien Kualitas Pelayanan baik Pengurangan Kuantitas
Pelayanan
Dapat memilih Provider Provider merujuk ke
dengan pelayanan terbaik luar / RS lain
Pembayar Terdapat pembagian Memerlukan
resiko keuangan dengan pemahaman mengenai
provider konsep prospektif
dalam implementasinya
Biaya administrasi lebih Memerlukan
rendah monitoring Pasca Klaim
Mendorong
peningkatan sistem
informasi
a) Diagnostic Related Group (DRG)

37
DRG merupakan cara pembayaran dengan biaya

satuan per diagnosis, bukan biaya satuan per jenis pelayanan
medis maupun non medis yang diberikan kepada seorang
pasien dalam rangka penyembuhan suatu penyakit, dan tanpa
memikirkan jenis rumah sakitnya. Dalam pembayaran DRG,
rumah sakit maupun pihak pembayar tidak lagi merinci tagihan
pelayanan apa saja yang telah diberikan kepada pasien,
akan tetapi hanya menyampaikan diagnosis pasien pulang
dan memasukan kode DRG untuk diagnosis tersebut.
Besarnya tagihan untuk diagnosis tersebut sudah disepakati
oleh seluruh rumah sakit di suatu wilayah dan pihak
pembayar misalnya badan asuransi/jaminan sosial atau tarif
DRG tersebut telah ditetapkan oleh pemerintah sebelum
tagihan rumah sakit dikeluarkan.
Adapun kelebihan dari sistem SRSG ini adalah:
(1) Memudahkan administrasi pembayaran bagi rumah sakit
dan pihak pembayar
(2) Menudahkan pasien memahami besaran biaya yang harus
dibayarnya
(3) Memudahkan penghitungan pendapatan (revenue) rumah
sakit
(4) Memberikan insentif kepada rumah sakit dan tenaga
kesehatan untuk menggunakan sumber daya seefisien
mungkin
(5) Memudahkan pemahaman klien dalam melakukan
sosialisasi/pemasaran pelayanan rumah sakit
(6) Memberikan surplus atau laba yang lebih besar kepada
rumah sakit yang lebih efisien dan menimbulkan kerugian
bagi rumah sakit yang tidak efisien. Iritnya cara
pembayaran DRG akan mendorong rumah sakit menjadi
lebih professional dan lebih efisien.
38
Selain kelebihannya, ada pula kekurangan dari sistem

ini, diantaranya:
(1) Penerapannya membutuhkan pembayar pihak ketiga
yang cukup dominan, misalnya dengan siste, asuransi
kesehatan nasional atau pemerintah yang membayar
pelayanan medis bagi rakyatnya.
(2) Penerapannya membutuhkan sistem informasi
kesehatan, khususnya pencatatan rekam medis yang
akurat dan komprehensif.
(3) Sistem pembayaran DRG di dalam lingkungan rumah
sakit yang mayoritas pasiennya membayar dari
kantong sendiri sulit dilaksanakan kecuali jika ada
komitmen kuat pemerintah yang diwujudkan dalam
peraturan yang ditegakkan pelaksanaannya.
(4) Pasien yang tidak memiliki asuransi tidak akan sanggup
membayar suatu biaya pelayanan medis untuk kasus-kasus
katastrofik (yang biaya pengobatan atau perawatannya
besar)
b) Kapitasi
Pembayaran kapitasi merupakan suatu cara
pengendalian biaya dengan menempatkan fasilitas
kesehatan pada posisi menanggung risiko, seluruhnya atau
sebagian, dengan cara menerima pembayaran atas dasar jumlah
jiwa yang ditanggung. Dalam situasi dimana pembayaran
kapitasi sudah diberlakukan secara luas, fasilitas kesehatan
yang bersifat memksimalkan laba dapat melakukan hal-hal
sebagai berikut (Thabrany, 2001). Metode pembayaran
Kapitasi diatur dalam Peraturan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor 19 Tahun 2014 Tentang
Penggunaan Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional
Untuk Jasa Pelayanan Kesehatan dan Dukungan Biaya
39
Operasional pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Milik

Pemerintah Daerah. Pada BAB II Pemanfaatan Dana Kapitasi
JKN Pasal 3 ayat 1 menyebutkan bahwa Dana Kapitasi yang
diterima oleh FKTP dari Badan Penyelenggara Jaminan
Sosial Kesehatan dimanfaatkan seluruhnya untuk
pembayaran jasa pelayanan kesehatan; dan dukungan biaya
operasional pelayanan kesehatan.
c) Per diem
Pembayaran per diem merupakan pembayaran yang
dinegosiasi dan disepakati di muka yang didasari
pada pembayaran per hari perawatan, tanpa
mempertimbangkan biaya yang dihabiskan oleh rumah
sakit. Satuan biaya per hari sudah mencakup kasus apapun
dan biaya keseluruhan, misalnya biaya ruangan, jasa
konsultasi/visit dokter, obat-obatan, tindakan medis dan
pemeriksaan penunjang lainnya. Sebuah rumah sakit yang
efisien dapat mengendalikan biaya perawatan dengan
memberikan obat yang paling cost-effective, pemeriksaan
laboratorium hanya untuk jenis pemeriksaan yang benar-
benar diperlukan, memiliki dokter yang dibayar gaji bulanan
dan bonus, serta berbagai penghematan lainya, akan
mendapatkan keuntungan.
d) Ambulatory Care Group/Sistem pembayaran per kasus (case
rates)
Sistem pembayaran per kasus (case rates) banyak
digunakan untuk membayar rumah sakit dalam kasus-kasus
tertentu. Pembayaran per kasus ini mirip dengan DRG, yaitu
dengan mengelompokan berbagai jenis pelayanan
menjadi satu-kesatuan. Pengelompokan ini harus ditetapkan
dulu di muka dan disetujui kedua belah pihak, yaitu pihak
rumah sakit dan pihak pembayar.
40
e) Global Budget
Merupakan cara pendanaan rumah sakit oleh
pemerintah atau suatu badan asuransi kesehatan nasional
dimana rumah sakit mendapat dana untuk membiayai
seluruh kegiatannya untuk masa satu tahun. Alokasi dan
ke rumah sakit tersebut diperhitungkan dengan
mempertimbangkan jumlah pelayanan tahun sebelumnya,
kegiatan lain yang diperkirakan akan dilaksanakan dan
kinerja rumah sakit tersebut. Manajemen rumah sakit
mempunyai keleluasaan mengatur dana anggaran global
tersebut untuk gaji dokter, belanja operasional,
pemeliharaan rumah sakit dan lain-lain
2. Biling System (Sistem Pembiayaan) Pelayanan Kesehatan
a. Pengertian Biling System
Billing sistem adalah sistem yang berfungsi mengatur
dan memproses semua tagihan yang berkaitan dengan item atau
jasa yang dijual. Khususnya di rumah sakit, item-item tersebut
lebih ditujukan kepada obat-obatan dan tindakan-tindakan medis.
Billing rumah sakit ini akan mencatat dan memproses semua kegiatan
dan charge yang akan dikenakan terhadap pasien, mulai dari
pendaftaran, tindakan di poliklinik, tindakan di penunjang
(laboratorium/radiologi, dll), pemberian dan pemakaian obat-obatan,
dan lain-lain.
b. Jenis Billing System
1) Manual / Stand Alone Bill System, yaitu billing system yang tidak
terintegrasi dengan sistem-sistem lainnya (aplikasi-aplikasi lain).
Pada Billing System jenis ini semua tindakan di poliklinik dan
penunjang dicatat secara manual, lalu diinputkan ke aplikasi oleh
petugas billing, lalu tagihan / invoice bisa dicetak.
41
2) Semi Integrated Bill System, yaitu billing system yang terintegrasi

dengan sistem lainnya tetapi hanya sebagian, misalnya Pendaftaran
–> Billing, atau Pendaftaran –> Penunjang –> Billing, dll.
3) Fully Integrated Bill System, yaitu billing system yang terintegrasi
dengan seluruh sistem rumah sakit (khususnya yang berkaitan
dengan masalah keuangan). Pada billing system jenis ini semua
proses yang menghasilkan charging (berbiaya) akan langsung
tercatat di sistem, sehingga ketika pasien akan pulang, petugas
billing tidak terlalu sibuk mengentry tindakan-tindakan atau item-
item yang di charge ke pasien dan dengan demikian waktu tunggu
pasien akan semakin sebentar dan pelayanan bisa lebih
memuaskan. Semua proses mulai dari pendaftaran, tindakan di
poliklinik, penunjan, farmasi, dll akan langsung tercatat, bahkan
back office (finance dan akunting) akan memperoleh laporan dan
data yang bisa dengan mudah dan cepat tersaji.
c. Sumber Biaya Pelayanan Kesehatan
Sumber pembiayaan untuk penyediaan fasilitas pelayanan
kesehatan melibatkan dua pihak utama yaitu pemerintah (public) dan
swasta (private). Sumber biaya kesehatan tidaklah sama antara satu
negara dengan negara lainnya. Namun secara umum biaya kesehatan
bersumber dari:
1) Anggaran pemerintah
Negara yang pembiayaan kesehatannya bersumber dari
pemerintah, pelayanan kesehatan sepenuhnya menjadi tanggungan
pemerintah dan diberikan secara cuma-cuma sehingga
penyelenggaraan pelayanan kesehatan sangat jarang disediakan
oleh pihak swasta.
2) Anggaran masyarakat
Anggaran ini dapat berasal dari individual ataupun
perusahaan. Sistem ini mengharapkan agar masyarakat (swasta)
42
berperan aktif secara mandiri dalam penyelenggaraan maupun

pemanfaatannya.
3) Bantuan biaya dari dalam dan luar negeri
Sumber pembiayaan kesehatan, khususnya untuk
penatalaksanaan penyakit-penyakit tertentu cukup sering diperoleh
dari bantuan biaya pihak lain, misalnya dari organisasi sosial
ataupun pemerintah negara lain. Misalnya bantuan dana dari luar
negeri untuk penanganan HIV dan virus H5N1 yang diberikan oleh
WHO kepada negara-negara berkembang (termasuk Indonesia).
4) Gabungan anggaran pemerintah dan masyarakat
Sistem ini banyak diadopsi oleh negara-negara di dunia
karena dapat mengakomodasi kelemahan-kelemahan yang timbul
pada sumber pembiayaan kesehatan sebelumnya. Tingginya biaya
kesehatan yang dibutuhkan ditanggung sebagian oleh pemerintah
dengan menyediakan layanan kesehatan bersubsidi. Sistem ini juga
menuntut peran serta masyarakat dalam memenuhi biaya kesehatan
yang dibutuhkan dengan mengeluarkan biaya tambahan.
d. Jenis-jenis Pembiayaan Pelayanan Kesehatan
6) Biaya pelayan kedokteran
Biaya yang dimaksudkan di sini adalah biaya yang
dibutuhkan untuk menyelenggarakan dan atau memanfaatkan
pelayanan kedokteran, yakni yang tujuan utamanya untuk
mengobati penyakit serta memulihkan kesehatan penderita.
7) Biaya pelayanan kesehatan masyarakat
Biaya yang dimaksudkan di sini adalah biaya yang
dibutuhkan untuk menyelenggarakan dan atau memanfaatkan
pelayanan kesehatan masyarakat. Tujuan utamanya adalah untuk
memelihara dan meningkatkan kesehatan serta untuk mencegah
penyakit. Sama halnya dengan biaya kesehatan secara keseluruhan,
maka masing-masing biaya kesehatan ini dapat pula ditinjau dari
dua sudut yakni :
43
a) Penyedia Pelayanan Kesehatan (health provider)

Ditinjau dari susut penyedia pelayanan kesehatan, maka
pembiayaan kesehatan merupakan besarnya dana yang harus
disediakan untuk dapat menyelenggarakan upaya pelayanan
kesehatan.
b) Pemakai Jasa Pelayanan Kesehatan (health consumer)
Ditinjau dari sudut penyedia pelayanan kesehatan, maka
pembiayaan kesehatan merupakan besarnya dana yang harus
disediakan untuk dapat memanfaatkan jasa pelayanan
kesehatan.
e. Pengajuan Klaim BPJS Kesehatan
Dalam hal pengajuan klaim BPJS Kesehatan, ada beberapa
ketentuan yang perlu diperhatikan, yaitu :
1) Fasilitas Kesehatan mengajukan klaim setiap bulan secara reguler
paling lambat tanggal 10 bulan berikutnya, kecuali kapitasi, tidak
perlu diajukan klaim oleh Fasilitas Kesehatan.
2) BPJS Kesehatan wajib membayar Fasiltas Kesehatan atas
pelayanan yang diberikan kepada peserta paling lambat 15 (lima
belas) hari kerja sejak dokumen klaim diterima lengkap di Kantor
Cabang/Kantor Operasional Kabupaten/Kota BPJS Kesehatan.
3) Kendali Mutu dan Biaya
a) Dalam rangka penyelenggaraan kendali mutu dan kendali biaya,
BPJS Kesehatan membentuk tim kendali mutu dan kendali biaya
yang terdiri dari unsur organisasi profesi, akademisi, dan pakar
klinis.
b) Tim kendali mutu dan kendali biaya dapat melakukan:
(1) Sosialisasi kewenangan tenaga kesehatan dalam
menjalankan praktik profesi sesuai kompetensi;
(2) Utilization review dan audit medis; dan/atau
(3) Pembinaan etika dan disiplin profesi kepada tenaga
kesehatan.
44
c) Pada kasus tertentu, tim kendali mutu dan kendali biaya dapat
meminta informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat
penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan Peserta
dalam bentuk salinan/fotokopi rekam medis kepada Fasilitas
Kesehatan sesuai kebutuhan.
4) Verifikasi Klaim Berbasis INA-CBGs
a) Verifikasi Administrasi
Verifikasi administrasi meliputi berkas rawat jalan
dan rawat inap. Berkas klaim Rawat Jalan yang akan
dilakukan verifikasi meliputi Surat Eligibilitas Peserta (SEP),
Bukti pelayanan yang mencantumkan diagnosa dan prosedur
serta ditandatangani oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien
(DPJP), dan pada kasus tertentu bila ada pembayaran klaim
diluar INA CBG diperlukan tambahan bukti pendukung,
yaitu Protocol terapi dan regimen (jadwal pemberian) obat
khusus, Resep alat kesehatan, dan tanda terima alat bantu
kesehatan (kacamata, alat bantu dengar, alat bantu gerak dll).
Berkas klaim verifikasi Rawat Inap meliputi Surat
perintah rawat inap, Surat Eligibilitas Peserta (SEP), Resume
medis yang mencantumkan diagnosa dan prosedur serta
ditandatangani oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien
(DPJP), dan pada kasus tertentu bila ada pembayaran klaim
diluar INA CBG diperlukan tambahan bukti pendukung
protocol terapi dan regimen (jadual pemberian) obat khusus
untuk Onkologi, Resep alat bantu kesehatan (alat bantu
gerak, collar neck, corset, dll), dan tanda terima alat bantu
kesehatan. Tahap verifikasi administrasi klaim meliputi :
(1) Verifikasi administrasi kepesertaan adalah meneliti
kesesuaian berkas klaim yaitu antara Surat Eligibilitas
Peserta (SEP) dengan data kepesertaan yang diinput
dalam aplikasi INA-CBG‘s.
45
(2) Verifikasi Administrasi Pelayanan.

Hal-hal yang harus diperhatikan dalam verifikasi
administrasi pelayanan adalah:
(a) Mencocokkan kesesuaian berkas klaim dengan
berkas yang dipersyaratkan sebagaimana tersebut
pada poin 1a diatas (diuraikan termasuk menjelaskan
tentang kelengkapan dan keabsahan berkas);
(b) Apabila terjadi ketidak sesuaian antara kelengkapan
dan keabsahan berkas maka berkas dikembalikan ke
RS untuk dilengkapi;
(c) Kesesuaian antara tindakan operasi dengan
spesialisasi operator ditentukan oleh kewenangan
medis yang diberikan Direktur Rumah Sakit secara
tertulis. Perlu dilakukan dilakukan konfirmasi lebih
lanjut.
b) Verifikasi Pelayanan Kesehatan
Hal-hal yang harus menjadi perhatian adalah :
(1) Verifikator wajib memastikan kesesuaian diagnosis dan
prosedur pada tagihan dengan kode ICD 10 dan ICD 9
CM (dengan melihat buku ICD 10 dan ICD 9 CM atau
softcopy-nya). ketentuan coding mengikuti panduan
coding yang terdapat dalam Juknis INA CBG;
(2) Satu episode rawat jalan adalah satu rangkaian
pertemuan konsultasi antara pasien dan dokter serta
pemeriksaan penunjang sesuai indikasi medis dan obat
yang diberikan pada hari pelayanan yang sama;
(3) Pelayanan IGD, pelayanan rawat sehari maupun
pelayanan bedah sehari (One Day Care/Surgery)
termasuk rawat jalan;
(4) Episode rawat Inap adalah satu rangkaian pelayanan jika
pasien mendapatkan perawatan > 6 jam di rumah sakit
46
atau jika pasien telah mendapatkan fasilitas rawat inap

(bangsal/ruang rawat inap dan/atau ruang perawatan
intensif) walaupun lama perawatan kurang dari 6 jam,
dan secara administrasi telah menjadi pasien rawat inap;
(5) Pasien yang masuk ke rawat inap sebagai kelanjutan dari
proses perawatan di rawat jalan atau gawat darurat, maka
kasus tersebut termasuk satu episode rawat inap, dimana
pelayanan yang telah dilakukan di rawat jalan atau gawat
darurat sudah termasuk didalamnya;
(6) Pada kasus special CMGs, bukti pendukung adalah :
(a) Special Drugs : product batch (asli) dilampirkan
dalam berkas klaim
(b) Special Procedure : laporan asli (lihat)
(c) Special Prosthesis : Product batch (asli) dilampirkan
dalam berkas klaim
(d) Special Investigation : expertise pemeriksaan
(e) Special Chronic & Sub-acute : instrumen WHO
DAS
(7) Apabila bayi lahir sehat maka tidak memiliki kode
diagnosis penyakit (P), hanya perlu kode bahwa ia lahir
hidup di lokasi persalinan, tunggal atau multiple (Z38.-)
(8) Untuk kasus pasien yang datang untuk kontrol ulang
dengan diagnosis yang sama seperti kunjungan
sebelumnya dan terapi (rehab medik, kemoterapi,
radioterapi) di rawat jalan dapat menggunakan kode ―Z‖
sebagai diagnosis utama dan kondisi penyakitnya sebagai
diagnosis sekunder.
(9) Apabila ada dua kondisi atau kondisi utama dan
sekunder yang berkaitan dapat digambarkan dengan satu
kode dalam ICD 10, maka harus menggunakan satu kode
tersebut. Contoh :
47
Kondisi utama : Renal failure

Kondisi lain : Hypertensive renal disease
Diberi kode hypertensive renal disease with renal failure
(I12.0)
(10) Beberapa diagnosis yang seharusnya dikode jadi satu,
tetapi dikode terpisah. Contoh :
Diagnosis Utama : Hypertensi (I10)
Diagnosis Sekunder : Renal disease (N28.9)
Seharusnya dikode jadi satu yaitu Hypertensive Renal
Disease (I12.9)
5) Verifikasi Menggunakan Software INA-CBGs
a) Purifikasi Data
Purifikasi berfungsi untuk melakukan validasi output data
INACBG yang ditagihkan Rumah Sakit terhadap data
penerbitan SEP;
b) Melakukan proses verifikasi administrasi
Verifikator mencocokan lembar kerja tagihan dengan bukti
pendukung dan hasil entry rumah sakit;
c) Setelah proses verifikasi adminstrasi selesai maka verifikator
dapat melihat status klaim yang layak secara adminstrasi,
tidak layak secara adminstrasi dan pending.
d) Proses verifikasi lanjutan
Verifikasi lanjutan dengan tujuh langkah dilaksanakan
dengan disiplin dan berurutan untuk menghindari terjadi error
verifikasi dan potensi double klaim.
e) Finalisasi Klaim
Verifikator dapat melihat klaim dengan status pending
f) Umpan balik pelayanan
g) Kirim file.
3. Sistem INA-CBG‘s
a. Pengertian INA CBG‘s
48
INA-CBG‘S adalah kependekan dari Indonesia Case Base

Group’s. Sistem INA-CBG‘S adalah aplikasi yang digunakan sebagai
aplikasi pengajuan klaim Rumah Sakit, Puskesmas dan semua
Penyedia Pelayanan Kesehatan (PPK) bagi masyarakat miskin
Indonesia. Sistem Casemix INA-CBG‘S adalah suatu
pengklasifikasian dari episode perawatan pasien yang dirancang
untuk menciptakan kelas-kelas yang relatif homogen dalam hal
sumber daya yang digunakan dan berisikan pasien-pasien dengan
karakteristik klinik yang sejenis (George Palmer, Beth Reid). Case
Base Groups (CBG‘s), yaitu cara pembayaran perawatan pasien
berdasarkan diagnosis-diagnosis atau kasus-kasus yang relatif sama.
Rumah Sakit akan mendapatkan pembayaran berdasarkan rata-rata
biaya yang dihabiskan oleh untuk suatu kelompok diagnosis.
INA-CBGS‘s ini merupakan lanjutan dari aplikasi Indonesia
Diagnosis Related Groups (INA DRGs) dan menggantikan fungsi
INA DRGs yang saat itu digunakan pada tahun 2018. Sistem dalam
INA-CBGS‘s menggunakan sistem casemix dari UNI-IIGH (The
United Nations University-International Institute for Global Health).
b. Sejarah INA CBG‘s
Pada awal mulanya, sistem pembayaran di indonesia
menggunakan sistem Fee for service, dimana pasien harus membayar
secara out of pocket dengan tarif yang berbeda antara satu rumah sakit
dengan rumah sakit lain, walaupun hasil diagnosis dan pelayanan yang
didapatkan pasien sama. Hal ini tidak ada standar baku yang berlaku
secara nasional, sehingga banyak institusi pelayanan medis
menentukan tarif pelayanan medis secara sembarang.
Ketiadaan standar ini sangat merugikan konsumen jasa
pelayanan kesehatan, terlebih lagi bagi golongan masyarakat miskin.
Oleh karena itu Indonesia menerpakan sistem pembayaran INA DRG
(Indonesian Diagnosis Related Group) dimana diterapkan untuk
menjadikan solusi yang dapat menjamin ketersediaan pelayanan
49
kesehatan yang memadai, terjangkau, dan dapat dijadikan sebuah

standar tarif nasional.
INA DRG merupakan variasi dari sistem casemix yang
diterapkan di Amerika, yang sistem pembiayaan pelayanan kesehatan
berbasis kelompok penyakit yang homogen. Sitem ini dikenal pada
tahun 2005 melalui Surat Keputusan (SK) Menteri Kesehatan
No.1663/MENKES/SK/XII/2005 tentang uji coba penerapan sistem
DRG di 15 Rumah Sakit di Indonesia. Kemudian sistem INA DRG
mulai diterapkan pada pembiayaan JAMKESMAS 2008 melewati SK
Menkes No.125/MENKES/SK/II/2008. Namun pada tanggal 30
September 2010 sistem INA DRG di Indonesia berakhir lesinya dan
digantikan dengan penggunaan sistem INA-CBG‘s, pergantian ini
dikarenakan ada bebrrpa kelemahan dari INA DRS diantaranya yakni:
1) Sistem INA DRG hanya mencakup kasus-kasus penyakit akut
saja;
2) Tarif tidak adekuat pada beberapa kasus seperti, kasus sub akut
dan kronik, prosedur khusus, MRI (Magnetic Resonance
Imanging), dan lain sebagainya.
Sistem casemix pertama kali dikembangkan di Indonesia pada
Tahun 2006 dengan nama INA-DRG (Indonesia-Diagnosis Related
Group). Implementasi sejak diimplementasikannya sistem casemix
di Indonesia telah dihasilkan 3 kali perubahan besaran tarif, yaitu
tarif INA-DRG Tahun 2008, tarif INA-CBG Tahun 2013 dan tarif
INA-CBG Tahun 2014. Tarif INA-CBG mempunyai 1.077
kelompok tarif terdiri dari 789 kode grup/kelompok rawat inap
dan 288 kode grup/kelompok rawat jalan, menggunakan sistem
koding dengan ICD-10 untuk diagnosis serta ICD-9-CM
untuk prosedur/tindakan.
c. Manfaat Penggunaan INA CBG‘s
1) Bagi pasien
50
a) Adanya kepastian dalam pelayanan dengan prioritas

pengobatan berdasarkan derajat keparahan.
b) Dengan adanya batasan pada lama rawat (length of stay)
pasien mendapatkan perhatian lebih dalam tindakan medis
dari para petugas rumah sakit, karena berapapun lama
rawat yang dilakukan biayanya sudah ditentukan.
c) Mengurangi pemeriksaan dan penggunaan alat medis yang
berlebihan oleh tenaga medis sehingga mengurangi resiko
yang dihadapi pasien.
2) Bagi rumah sakit
a) Rumah Sakit mendapat pembiayaan berdasarkan kepada
beban kerja sebenarnya.
b) Dapat meningkatkan mutu & efisiensi pelayanan Rumah
Sakit.
c) Dokter atau klinisi dapat memberikan pengobatan yang tepat
untuk kualitas pelayanan lebih baik berdasarkan derajat
keparahan, meningkatkan komunikasi antar spesialisasi atau
multidisiplin ilmu agar perawatan dapat secara
komprehensif serta dapat memonitor QA dengan cara yang
lebih objektif.
d) Perencanaan budget anggaran pembiayaan dan belanja yang
lebih akurat.
e) Dapat untuk mengevaluasi kualitas pelayanan yang
diberikan oleh masing-masing klinisi.
f) Keadilan (equity) yang lebih baik dalam pengalokasian
budget anggaran.
g) Mendukung sistem perawatan pasien dengan menerapkan
Clinical Pathway.
3) Bagi penyandang dana pemerintah (provider)
a) Dapat meningkatkan efisiensi dalam pengalokasian anggaran
pembiayaan kesehatan.
51
b) Dengan anggaran pembiayaan yang efisien, equity

terhadap masyarakat luas akan akan terjangkau.
d. Tarif INA-CBG‘s dalam JKN
Tarif INA-CBGs yang digunakan dalam program Jaminan
Kesehatan Nasional (JKN) per 1 Januari 2014 diberlakukan
berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan, dengan beberapa prinsip
sebagai berikut:
1) Pengelompokan Tarif 7 kluster rumah sakit, yaitu:
a) Tarif Rumah Sakit Kelas A
b) Tarif Rumah Sakit Kelas B
c) Tarif Rumah Sakit Kelas B Pendidikan
d) Tarif Rumah Sakit Kelas C
e) Tarif Rumah Sakit Kelas D
f) Tarif Rumah Sakit Khusus Rujukan Nasional
g) Tarif Rumah Sakit Umum Rujukan Nasional
Pengelompokan tarif berdasarkan penyesuaian setelah
melihat besaran Hospital Base Rate (HBR) sakit yang didapatkan
dari perhitungan total biaya pengeluaran rumah sakit. Apabila
dalam satu kelompok terdapat lebih dari satu rumah sakit, maka
digunakan Mean Base Rate.
2) Regionalisasi, tarif terbagi atas 5 regional yang didasarkan pada
Indeks Harga Konsumen (IHK) dan telah disepakati bersama
antara BPJS Kesehatan dengan Asosiasi Fasilitas Kesehatan
Tingkat Lanjutan.
Tabel 2. 4
Tabel Regionalisasi Tarif INA-CBG‘s
REGIONALISASI
I II III IV V
Bantem Sumatra Barat NAD Kalimantan Bangka
DKI Riau Sumatera Utara Selatan Belitung
Jakarta Sumatera Jambi Kalimantan NTT
Jawa Barat Selatan Bengkulu Tengah Kalimantan
52
Jawa Lampung Kepulauan Riau Timur

Tengah Bali Kepulauan Barat Kalimantan
DI NTB Sulawesi Utara Utara
Yogyakarta Sulawesi Maluku
Jawa Tengah Maluku Utara
Timur Sulawesi Papua
Tenggara Papua Barat
Gorontalo
Sulawesi Barat
Sulawesi
Selatan
3) Terdapat pembayaran tambahan (Top Up) dalam sistem INA-

CBGs versi 4.0 untuk kasus – kasus tertentu yang masuk dalam
special casemix main group (CMG) ,meliputi:
a) Special Prosedure
b) Special Drugs
c) Special Investigation
d) Special Prosthesis
e) Special Groups Subacute dan Kronis Top up pada special
CMG tidak diberikan untuk seluruh kasus atau kondisi, tetapi
hanya diberikan pada kasus dan kondisi tertentu.
4) Tidak ada perbedaan tarif antara rumah sakit umum dan khusus,
disesuaikan dengan penetapan kelas yang dimiliki untuk semua
pelayanan di rumah sakit berdasarkan surat keputusan penetapan
kelas yang dikeluarkan oleh Kementerian Kesehatan RI.
5) Tarif INA-CBGs merupakan tarif paket yang meliputi seluruh
komponen sumber daya rumah sakit yang digunakan dalam
pelayanan baik medis maupun non-medis. Untuk Rumah Sakit
yang belum memiliki penetapan kelas, maka tarif INA-CBGs
yang digunakan setara dengan Tarif Rumah Sakit Kelas D sesuai
regionalisasi masing-masing. Penghitungan tarif INA-CBG‘s
berbasis pada data costing dan data koding rumah sakit.
53
e. Tata Cara Input INA-CBG‘s Versi 5

1) Setelah instalasi selesai, aktifkan xampp dengan cara klik kanan
icon xampp, mohon module service tidak di checklist karena akan
mengakibatkan grouper tidak berhasil.
2) Kemudian buka Browser yang ada di computer dan diketik pada
alamat url : localhost/eclaim , kemudian akan muncul tampilan
seperti gambar dan masukkan username : inacbg, password :
inacbg.
3) Klik Menu Coding/Grouping, masukkan nomor Rekam
Medik/Nomor SEP/ Nama apabila pasien lama, atau klik pasien
baru bagi pasien yang baru pertama kali datang.
4) Untuk Pasien baru, silahkan memasukkan data sesuai variable
yang diminta sampai dengan proses grouping.
Pada update 5.2 apabila saat input pasien terdapat notifikasi
seperti di atas, akan Terdeteksi duplikasi nomer rekam medis,
dengan keterangan sebagai berikut :
a) Ya, apabila pasien tersebut akan digabung dengan nomor
rekam medis yang telah ada, artinya pasien tersebut akan
menggunakan nomer rekam medik pasien yang sudah ada,
pada gambar di atas berarti akan menggunakan nomor rekam
medik dari 'TEST PASIEN'
b) Tidak, berarti petugas harus mengganti nomor rekam medik
yang baru untuk pasien tersebut yang artinya akan terpisah.
Adapun pada contoh ini pasien yang akan di input akan
terpisah dengan pasien
5) Klaim baru
Klik Klaim ―baru‖. Silakan diisi sesuai dengan permintaan,
mohon perhatikan beberapa penambahan variabel seperti :
a) Pada Rawat Jalan akan ada penambahan opsi ― reguler‖ atau
―eksekutif‖ hal ini untuk RS yg ada melayani rawat jalan
pilih eksekutif.
54
b) Pada Rawat inap terdapat penambahan variabel ― ada rawat

intensif‖ dan juga keterangan mengenai ―hari di perawatan
intensif dan ― jam penggunakan ventilator‖ variabel ini saat
ini tidak akan berpengaruh terhadap tarif yang dihasilkan,
variabel bertujuan dalam pengumpulan data kasus intensif
untuk proses updating selanjutnya.
c) Pada Kasus Kronis terdapat penginputan nilai ADL pada fase
―subakut‖ dan ―Kronis.
6) Pada Kasus Kronis terdapat penginputan nilai ADL pada fase
―subakut‖ dan ―Kronis‖.
7) Pada tarif rumah sakit diminta untuk memberikan detail dari tarif
rumah sakit.
8) Setelah grouping selesai dilakukan, dapat dilihat pada keterangan
Spesial CMG apabila pada kasus yang mendapat special CMG
dapat diklik pada menu seperti gambar dan silakan dipilih.
9) Setelah dilakukan pemilihan pada menu special CMG maka total
tarif akan berubah sesuai dengan nilai special CMG yg
didapatkan, setelah dinilai data sudah valid kemudian diklik ―final
klaim‖
10) Setelah final terdapat pilihan untuk langsung mengirimkan data
ke pusat data kementerian kesehatan dengan klik tombol kirim
klaim online
Apabila berhasil akan terdapat keterangan pada status data klaim
terkirim.
11) Untuk mengirimkan data klaim secara online ke pusat data
kementerian kesehatan silahkan klik ―kirim data online‖ Pilih per
tanggal keluar yang akan dikirim kemudian klik ―kirim
klaim(online)‖.
C. Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit, Masalah-Masalah yang Berkaitan
dengan Kesehatan dan Tindakan Medis (KKPMT) V
1. Neoplasma
55
a. Anatomi dan Fisiologi Neoplasma

Neoplasma merupakan penyakit pertumbuhan sel. Neoplasma
terdiri dari sel-sel baru yang mempunyai bentuk, sifat dan kinetika
yang berbeda dari sel normal asalnya. Pertumbuhannya liar, autonom,
yang terlepas dari kendali pertumbuhan sel normal. Neoplasma
mempunyai spektrum yang sangat luas, dari neoplasma ganas dengan
derajat keganasan yang sangat tinggi yang tumbuh sangat cepat dan
fatal sampai neoplasma jinak dengan pertumbuhan yang sangat pelan
dan terbatas yang tidak mengganggu.
Neooplasma dapat diklasifikasikan berdasarkan sifatnya /
behaviour. Berikut klasifikasinya.
1) Neoplasma Ganas
Neoplasma ganas merupakan neoplasma yang klinis atau
patologis suatu neoplasma ganas, yang telah menunjukkan
infiltrasi atau invasi menembus membrana basalis ke jaringan
atau organ disekitarnya. Neoplasma ganas secara umum disebut
kanker.
2) Neoplasma In Situ
Neoplasma in situ atau disebut juga kanker in situ
merupakan neoplasma ganas yang sel-selnya masih terbatas
letaknya intra ephitelial, intra duktal atau intra lobuler, belum
menembus membrana basalis. Dalam perjalanan penyakit
neoplasma in situ itu menjadi neoplasma invasif. Secara klinis
sulit untuk menentukan adanya karsinoma in situ dan harus
dipastikan dengan pemeriksaan patologi.
3) Neoplasma Jinak / Benign
Neoplasma jinak adalah neoplasma yang klinis dan
patologis jinak. Tidak cukup hanya menggunakan presentasi
klinis untuk mengetahui neoplasma jinak karena neoplasma ganas
stadium dini gambarannya mirip neoplasma ganas, sehingga sukar
dibedakan. Gambaran epidemiologi dapat membantu menegakkan
56
diagnosis, tetapi kepastian diagnosisnya hanya dengan

pemeriksaan patologi.
4) Neoplasma Tidak Tahu Sifatnya
Neoplasma sifat tidak tentu atau tidak tahu ialah neoplasma
yang pada waktu ini presentasi gambaran klinis maupun patologis
kelihatannya sebagai neoplasma jinak atau neoplasma yang tidak
sepenuhnya memenuhi kriteria diagnostik tumor jinak atau ganas,
yang terdapat pada organ tertentu saja, yang dalam perjalanan
penyakitnya ada yang dapat berubah menjadi neoplasma ganas.
b. Terminologi Medis
Terminologi medis untuk neoplasma salah satunya adalah
sebagai berikut.
Tabel 2. 5
Tabel Terminologi Medis Neoplasma
Elemen Arti Contoh
-cele Hernia, penonjolan Cyst/o/cele
-oma Tumor Aden/oma
-sarcoma Tumor ganas Myel/o/sarcoma
-carsinos Kanker Aden/o/carsino/oma
Sumber: Data Sekunder Nurhayati, NPH (2011)
c. Patofisiologi
Neoplasma Hepar merupakan pertumbuhan jaringan hepar
yang abnormal. Beberapa peneliti beranggapan bahwa mutaso genetik
memegang peranan utama dalam terjadinya neroplasma hepar.
Neoplasma hepar diduga disebabkan oleh mutasi genetik baik
herediter atauu didapat, yang ditambah dengan faktor-faktor risiko.
Selain mutasi gentik, aktivasi protoonkogen dan inaktivasi tumor
suppressor gene juga diduga berperan dalam patogenesis neoplasma
hepar. Kedua hal ini akan menyebabkan kegagalan kontrol profilerasi
dan pertumbuhan sel.
d. Koding Neoplasma
57
Kondisi kanker dan tumor masuk ke dalam Bab II Neoplasma

(C00-D48) pada ICD 10 volume 1 Revisi ke 10 (2010), sedangkan
untuk kode topografinya terdapat padaa ICD-O Edisi 3 untuk onkologi
dan ICD 9 CM untuk tindakannya.
Pada ICD 10 volume 1, Chapter II Neoplasma membahas
mengenai Neoplasma memiliki 4 Blok, 4 Sub-blok dan 12 Sub-blok
dari kategori Sub-blok. Chapter II Neoplasma terdiri dari :
C00-C97 Malignant neoplasms
C00-C75 Malignant neoplasms, stated or presumed to be
primary, of specified sites, except of lymphoid,
haematopoietic and related tissue
C00-C14 Malignant neoplasms of lip, oral cavity and
pharynx
C15-C26 Malignant neoplasms of digestive organs
C30-C39 Malignant neoplasms of respiratory and
intrathoracic organs
C40-C41 Malignant naoplasms of bone and articular
cartilage
C43-C44 Melanoma and other malignant neoplasms of skin
C45-C49 Malignant neoplasms of mesothelial and soft
tissue
C50-C50 Malignant neoplasms of breast
C51-C58 Malignant neoplasms of female genital organs
C60-C63 Malignant neoplasms of male genital organs
C64-C68 Malignant neoplasms of urinary tract
C69-C72 Malignant neoplasms of eye, brain and other
parts of central nervous system
C73-C75 Malignant neoplasms of thyroid and other
endocrine glands
C76-C80 Malignant neoplasms of ill-defined, secondary
and unspecified sites
58
C81-C96 Malignant neoplasms, stated or presumed to be

primary of lymphoid, haematopoietic and related
tissue
C97-C97 Malignant neoplasms of independent (primary)
multiple sites
D00-D09 In situ neoplasms
D10-D36 Benign neoplasms
D37-D48 Neoplasms of uncertain or unknown behavior
Sumber: WHO, ICD 10 Revisi 10, 2010
2. Infeksi
c. Anatomi dan Fisiologi Kondisi Infeksi
Infectious disease and parasitic disease atau infeksi dan
penyakit parasit adalah penyakit yang diakibatkan oleh
mikroorganisme patogen; agen penyebab mungkin bakteri, virus,,
fungus/jamur, atau parasit hewan, dan dapat ditularkan dari pejamu
lain atau microflora asli pejamu itu sendiri (Dorland, 2002). Selain
infeksi, dalam sebuah pengamatan setiap makhluk hidup ternyata
terbentuk suatu organisme atau parasit pada tubuhnya, para ahli medis
juga telah membentuk daftar klasifikasi parasit yang terdapat di organ-
organ manusia. Pada penyakit infeksi terjadi jejas sehingga
menimbulkan reaski inflamasi. Meskipun dasar proses inflamasi sama,
tergantung luas jejas dan rekasi tubuh. Inflamasi akut dapat terbatas
pada tempat jejas saja atau dapat meluas serta menyebabkan tanda dan
gejala sistemik (Sudoyo A, 2011)
Dari beberapa jenis macam parasit itu dapat menyebabkan
penyakit parasitik pada manusia. Penyakit terbagi menjadi dua macam
berdasarkan penularannya:
1) Penyakit menular. Contohnya TBC (Tuberkulosis), HIV/AIDS,
Hepatitis.
2) Penyakit tidak menular. Contohnya sakit perut, patah tulang,
diabetes mellitus. .
59
d. Terminologi
Salah satu terminologi yang paling umum adalah adanya suffix
yaitu –itis yang artinya radang, contohnya adalah Poli/o/myel/itis.
Namun tidak semua kondisi infeksi selalu ada suffix –itis di akhirnya.
Salah satu contoh penyakit / kondisi karena infeksi diantaranya
1) Cholera : diare akibat infeksi bakteri bernama Vibrio cholerae.
2) Thypus : penyakit yang disebabkan oleh infeksi bakteri
Salmonella thypii.
3) Tuberculosis : penyakit akibat kuman Mycobacterium
tuberculosis.
4) Tetanus : penyakit yang disebavkan oleh infeksi bakteri
Clostridium tetani.
5) Sifilis : penyakit menular seksual yang disebabkan oleh bakteri
Treponema pallidum.
e. Patofosiologi
Gonorrhea atau kencing nanah terjadi melalui penyebaran
bakteri Neisseria gonorrhoeae melalui penularan secara kontak
seksual atau melalui jalan lahir. Bakteri tersebut akan menyebabkan
infeksi purulen pada membran mukosa. Pada kehamilan, bakteri ini
dapat ditransmisikan kepada bayi pada saat persalinan, yang pada
umumnya menyebabkan inflamasi supuratif pada konjungtiva mata.
f. Koding Kondisi Infeksi
Berdasarkan ICD 10 Edisi tahun 2010 kondisi infeksi terdapat
pada Bab I (A00-B99) mengenai Penyakit terkait infeksi dan parasit
dan dapat terjadi oleh beberapa penyebab seperti bakteri, virus,
mikrobiologi, protozoa, helmintiasis, pediculosis, serta agen infeksi
lainnya yang masing-masing penyebab dikelompokkan pada blok
tertentu.
D. Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit, Masalah-Masalah yang Berkaitan
dengan Kesehatan dan Tindakan Medis (KKPMT) VI
1. Trauma dan Cidera
60
a. Jenis Trauma dan Cidera

Seksi-S digunakan untuk mengkode berbagai tipe cedera,
keracunan dan konsekuensi dari sebab luar yang terkait satu regio
tubuh, sedangkan Seksi-T untuk meliputi cedera multiple atau cedera
yang mengenai bagian tubuh yang tidak dirinci.
Apabila cedera site multiple dirinci khusus pada judul, maka
kata ―with‖ menunjukkan bahwa gangguan mengenai kedua bagian
sisi tubuh, sedangkan kata ―and‖ menunjukkan bahwa gangguan
mengenai salah satu atau kedua sisi tubuh.
Blok pada Seksi S, T00-T14 dan T90-T98 menampung cedera
pada tingkat klasifikasi 3-karakter sesuai tipe sebagai berikut:
1) Superfisial (superficial injury) meliput sebutan:
a) Abrasion (abrasi, cedera gores)
b) Blister (non-thermal) (pelepuh, nontermal)
c) Contusion (cedera bentur) termasuk: bruise (memar) &
hematoma (perdarahan di bawah kulit), Splinter (cedera
akibat benda asing) tanpa luka terbuka
d) Gigitan insekta (non-venous) (tidak beracun)
2) Open Wound (Cedera Luka Terbuka)
Merupakan cedera terbuka yang memiliki luka 3 dimensi
yaitu panjang, lebar dan dalamnya luka yang meliputi: animal bite
(gigitan hewan), cut (luka potong), laseration (luka lecet),
puncture wound (luka tusuk).
a) Luka Lecet (Vulnus Excoriasi)
Penyebab luka karena kecelakaan atau jatuh yang
menyebabkan lecet pada permukaan kulit merupakan luka
terbuka tetapi yang terkena hanya daerah kulit.
b) Luka Robek (Vulnus Laceratum)
Jenis luka ini disebabkan oleh karena benturan dengan benda
tumpul, dengan ciri luka tepi luka tidak rata dan perdarahan
sedikit luka dan meningkatkan resiko infeksi.
61
c) Luka Tusuk (Vulnus Punctum)

Penyebab adalah benda runcing tajam atau sesuatu yang
masuk ke dalam kulit, merupakan luka terbuka dari luar
tampak kecil tapi didalam mungkin rusak berat, jika yang
mengenai abdomen/thorax disebut vulnus penetrosum (luka
tembus).
d) Luka Kontusio (Vulnus Contussum)
Luka ini merupakan luka tertutup, akibat dari kerusakan pada
soft tissue dan ruptur pada pembuluh darah menyebabkan
nyeri dan berdarah (hematoma) bila kecil maka akan diserap
oleh jaringan di sekitarya jika organ dalam terbentur dapat
menyebabkan akibat yang serius.
e) Luka Sayat (Vulnus Scissum/Insivum)
Penyebab dari luka jenis ini adalah sayatan benda tajam atau
jarum merupakan luka terbuka akibat dari terapi untuk
dilakukan tindakan invasif, tepi luka tajam dan licin.
f) Luka Tembak (Vulnus Schlopetorum)
Penyebabnya adalah tembakan, granat. Pada pinggiran luka
tampak kehitam-hitaman, bisa tidak teratur kadang ditemukan
corpus alienum.
g) Luka Gigitan (Vulnus Morsum)
Penyebabnya adalah gigitan binatang atau manusia,
kemungkinan infeksi besar bentuk luka tergantung dari
bentuk gigi.
h) Luka Tembus (Vulnus Perforatum)
Luka jenis ini merupakan luka tembus atau luka jebol.
Penyebab oleh karena panah, tombak atau proses infeksi yang
meluas hingga melewati selaput serosa/epithel organ
jaringan.
i) Luka Terpotong (Vulnus Amputatum)
62
Luka potong, pancung dengan penyebab benda tajam ukuran

besar/berat, gergaji. Luka membentuk lingkaran sesuai
dengan organ yang dipotong. Perdarahan hebat, resiko infeksi
tinggi, terdapat gejala pathom limb.
j) Luka Bakar (Vulnus Combustion)
Penyebab oleh karena thermis, radiasi, elektrik ataupun kimia
Jaringan kulit rusak dengan berbagai derajat mulai dari lepuh
(bula–carbonisasi/hangus). Sensasi nyeri dan atau anesthesia.
b. Kode Ganda
Kode ganda adalah kode utama untuk cedera atau keracunan
yang diderita, dan kode tambahan untuk menjelaskan sebab luar,
meliputi jenis sebab luar, tempat kejadian (place of occurence) dan
aktivitas saat kejadian. Epidemiologi guna upaya pencegahan dan
penanggulangan cedera dan keracunan. Reimbursement asuransi untuk
kecelakaan kerja, atau lalu lintas.
c. Kode Cedera (Injury)
Banyak kode Cedera diklasifikasikan berdasarkan tipe general
cedera seperti: wound, injury internal atau injury superficial.
Perhatikan ‗see’ dan ‗see also’ agar kode akurat, bila terdapat cedera
ganda, kodelah cedera yang paling parah dahulu, sebagaimana
ditentukan oleh dokter yang bersangkutan, sebagai kode utama. Bila
digunakan kode cedera ganda, sebaiknya ditambahkan kode yang
lebih spesifik guna memperjelas.
Cedera superfisial seperti abrasi atau kontusio tidak perlu dikode
jika terdapat cedera yang lebih berat pada lokasi yang sama. Bila
mengkode cedera ganda, misalnya fraktur tibia dan fibula, beri kode
yang terpisah kecuali tersedia kode kombinasi. Bilamana cedera
primer menimbulkan kerusakan minor pada pembuluh darah/saraf
perifer, maka cedera primer dikode terlebih dulu baru kode tambahan
untuk cedera minornya. Demikian pula sebaliknya.
d. Kode Sebab Luar
63
Kode sebab luar digunakan sebagai kode sekunder untuk

mendeskripsikan kausa cedera, jika diketahui. Kode sebab luar tidak
wajib, namun disarankan untuk kelengkapan deskripsi kondisi pasien,
seperti asuransi, ganti rugi. Pada indeks alfabetik terdapat section
khusus untuk sebab luar.
e. Fraktur
Fraktur diklasifikasikan berdasarkan kondisi terbuka atau
tertutup. Fraktur tertutup adalah fraktur yang tanpa disertai luka
terbuka pada kulit, sedang fraktur terbuka adalah yang disertai luka
terbuka pada kulit. Jika tak ada keterangan, maka dikode sebagai
tertutup.
Dalam ICD-10 terdapat catatan tentang tipe fraktur, dan
tergolong manakah fraktur tersebut (terbuka/tertutup) misalnya fraktur
tertutup (comminuted, greenstick) dan fraktur terbuka (compound,
puncture).
Pada fraktur ganda (multiple) kode utama disesuaikan derajat
keparahan (severity) fraktur, dan dokter yang bersangkutan harus
menentukan sekuensialnya. Jika tidak dapat dikode kombinasi, maka
fraktur dapat dikode terpisah dan diurutkan sesuai derajat
keparahannya. Fraktur Patologis adalah fraktur yang terjadi bukan
karena trauma, melainkan akibat suatu penyakit. Umumnya terjadi
secara spontan. Untuk kasus ini, perlu juga dikode Underlying
Disease-nya. Misalnya Osteoporosis causing pathologic fracture of
neck of femur.
f. Luka Bakar (Burns)
Luka Bakar umumnya diklasifikasikan berdasarkan hal-hal
sebagai berikut: kedalaman, luasnya area yang terkena, dan agen
penyebab. luka bakar (burns) umumnya diakibatkan oleh api/benda
panas, sedangkan luka bakar akibat zat kimia disebut corrosion.
Berdasarkan kedalamannya, luka bakar terbagi menjadi:
3) Derajat satu berupa erythema
64
4) Derajat dua berupa blister (gelembung) atau hilangnya lapisan

epidermal dan epidermal loss
5) Derajat tiga bila terjadi nekrosis dalam pada jaringan di bawah
kulit, atau kehilangan seluruh lapisan kulit (full-thickness skin loss)
dan tissue full-thickness skin loss
Selain kedalaman, luka bakar juga diklasifikasikan
berdasarkan luas area yang terbakar, umumnya luas area diperlukan
untuk pelaporan mortalitas dan kasus atau jika lokasi yang terkena
tidak dinyatakan secara spesifik.
Pada luka bakar ganda (multiple), koding luka bakar
disesuaikan dengan derajatnya. Luka bakar dengan derajat tertinggi
diutamakan. Bila terdapat beberapa derajat kedalaman yang berbeda
pada satu lokasi yang sama, maka dikode sesuai derajat tertinggi. T29
disediakan jika area multiple tidak dinyatakan dan hanya
menyebutkan kedalaman luka. T30 adalah untuk luka bakar yang tidak
jelas spesifikasinya. T95 adalah untuk gejala sisa dari luka bakar.
g. Patofisiologi
Cedera kepala berat umunya didefinisikan sebagai cedera
yang mengakibatkan kondisi koma, dimana koma yang terjafi tidak
disebabkan oleh kondisi ekstrakranial (seperti intoksikasi yang berat
dan tetap belanjut setidaknya dalam beberapa waktu setelah periode
resusitasi akut. Mekanisme cedera otak merupakan hal yang bersifat
kompleks, bervariasi dan belum sepenuhnya dipahami. Trauma
mekanik, iskemia dan kerusakan energi seluler, cedera reperfusi
eksitotoksi, edema, cedera vaskuler dan cedera yang mengindukais
apaptosis merupakan faktor-faktor yang berpengaruh pada hampir
semua cedera otak akut.
h. Koding Bab XIX
Chapter XIX berisi kode untuk injury, poisoning and other
consequences of external causes (S00-T98). Pada bab ini, terdiri dari 7
excludes dan 21 blok dan 3 sub blok. Untuk excludes-nya yaitu:
65
Birth trauma (P10-P15)

Obstetric trauma (O70-O71)
Malunion of fracture (M84.0)
Nonunion of fracture [pseudarthrosis] (M84.1)
Pathological fracture (M84.4)
Pathological fracture with osteoporosis (M80.-)
Stress fractre (M84.3)
Adapun untuk blok-blok di Bab XIX yang terdapat pada ICD
10 volume 1 Edisi tahun 2010 adalah sebagai berikut.
S00-S09 Cedera kepala
S10-S19 Cedera leher
S20-S29 Cedera dada
S30-S39 Cedera abdomen, pinggang bawah, ruas tulang belakang
lumbar dan rongga panggul (pelvis).
S40-S49 Cedera bahu dan lengan atas
S50-S59 Cedera siku dan lengan bawah
S60-S69 Cedera pergelangan tangan dan tangan
S70-S79 Cedera pinggul dan paha
S80-S89 Cedera lutut dan tungkai bawah
S90-S99 Cedera pergelangan tumit dan kaki
T00-T07 Cedera regio multiple pada tubuh
T08-T14 Cedera bagian tubuh yang tidak dirinci, tungkai atau
regio badan
T15-T19 Efek benda asing yang masuk tubuh melalui lubang /
jalan masuk alamiah
T20-T32 Luka bakar dan korosif
T20-T25 Luka bakar dan korosif bagian permukaan
luar tubuh, spesifik letaknya
T26-T28 Luka bakar dan korosif membatasi mata dan
organ dalam
66
T29-T32 Luka bakar dan korosif di regio tubuh

multiple dan tidak spesifik
T33-T35 Cedera beku
T36-T50 Keracunan obat, medicamenta dan substansia biologis
T51-T65 Efek racun substanasi yang utama sumbernya
nonmedicinal
T66-T78 Efek lain dan tidak terinci dari sebab luar
T79 Komplikasi dini tertentu dari trauma.
T80-T88 Komplikasi dari asuhan medis dan tindakan operasi yang
NEC
T90-T98 Sequelae (sisa) dari cedera, keracunan dan konsekuensi
lain dari sebab luar
2. Keracunan
a. Pengertian
Keracunan adalah suatu kondisi yang disebabkan oleh
obat-obatan, ramuan dan substansi biologik manakala digunakan
secara tidak wajar atau tidak sesuai dengan petunjuk dokter. Beberapa
contoh keracunan (poisoning) diantaanya adalah dosis yang salah
akibat suatu error, kesalahan minum obat yang diberikan kepada
pasien, overdosis, obat sesuai resep tetap diminum bersama
alkohol, obat sesuai resep yang diminum bersama obat OTC (bebas)
tanpa resep dokter.
Ketika akan mengkode suatu keracunan atau reaksi terhadap
penggunaan obat-obatan yang tidak sewajarnya (salah dosis, salah
cara minum, dan lain-lain) maka kode keracunannya terlebih
dahulu, baru kode manifestasinya. Demikian pula untuk
penyalahgunaan obat (drug abuse). Jika obat-obat yang diresepkan
diminum bersamaan denganobat yang tanpa resep dan terjadi
interaksi obat,maka hal ini termasuk dalam keracunan.
b. Jenis-jenis Keracunan
a. Dosis yang salah akibat suatu error;
67
b. Kesalahan minum obat yang diberikan kepada pasien;

c. Overdosis;
d. Obat sesuai resep tetapi diminum bersama alkohol;
e. Obat sesuai resep yang diminum bersama obat;
f. OTC (bebas) tanpa resep dokter;
g. Keracunan makanan;
h. Keracunan akut bahan kimia;
i. Keracunan NAPZA;
j. Keracunan PEPTISIDA;
k. Keracunan Alkohol etanol;
l. Keracunan makanan;
m. Keracunan minyak tanah.
c. Tanda dan Gejala Keracunan
Gejala dan tanda keracunan yang khas biasanya sesuai dengan
jalur masuk racun ke dalam tubuh. Bila masuk melalui saluran
pencernaan, maka gangguan utama akan terjadi pada saluran
pencernaan. Bila masuk melalui jalan nafas maka yang terganggu
adalah pernafasannya dan bila melalui kulit akan terjadi reaksi
setempat lebih dahulu. Gejala lanjutan yang terjadi biasanya sesuai
dengan sifat zat racun tersebut terhadap tubuh. Gejala dan tanda
keracunan umum adalah sebagai berikut:
1) Riwayat yang berhubungan dengan proses keracunan
2) Penurunan respon
3) Gangguan pernafasan
4) Nyeri kepala, pusing, gangguan penglihatan
5) Mual, muntah, diare
6) Lemas, lumpuh, kesemutan
7) Pucat atau sianosis.
d. Patofisiologi
Paralytic Shellfish Poisons (PSP) disebabkan oleh racun yang
bersifat akut dan berakibat fatal yang disebabkana oleh konsumsi
68
kerang dan Dinoflagellata merupakan sumber utama yang

memproduksi racun Saxitoxin. Sebutan tersebut berasal dari
diisolasinya racun Dinoflagellata yang terdapat dala kerang alaska
Saxidomus giganteus. Pada kerang ditemukan racun tersebut pada
bagian siphonnya (alat penghisap) (Hashimoto, 1980). Toksisitas
racun Saxitoxin dinyatakan dalam Mouse Unit (MU) dimana satu MU
sama dengan jumlah yang diperlukan untuk membunuh 20 gr tikus
dalam waktu 15 menit dengan intraperetoneal injection. Aksi racun
ini adlaah dengan memblokade secara selektif pada pemasukan
natrium melalui membran yang dapat tereksitasi sehinga menghambat
secara efektif sifat kondusif saraf.
e. Koding Keracunan
Pada International Statistical Classification of Diseases and
Related Health Problems (ICD) 10 volume 1, kondisi keracunan
termasuk ke dalam Bab XIX Injury, Poisoning and Certain Other
Consequences of External Causes (S00-T98). Adapun struktur
kekhususan pada bab ini adalah: Excludes trauma kelahiran (P10-P15)
dan Trauma obstetrik (O70-O71). Bab ini berisi blok sebagai berikut :
T36-T50 Poisoning by drugs, medicaments and bilogical
substances
T51-T65 Tocix effects of substances chiefly nonmedicinal as
to source
3. Faktor Luar Lainnya
a. External Causes of Morbidity and Mortality (V01-Y98)
Bab ini meliputi klasifikasi dari kejadian (event) lingkungan
dan keadaan sekitarnya sebagai kausa suatu cedera, keracunan dan
efek yang merugikan, pertentangan atau permusuhan, ketidakcocokan,
atau berlawanan. Kode pada Bab XX diaplikasikan untuk melengkapi
kode pada bab-bab lain, terutama Bab XIX. External causes of
morbidity & mortalityditelusuri di Volume 3 seksi 2 yang
umumnya merupakan sebutan cedera dan bukan istilah penyakit.
69
Causes of death ditabulasi berdasarkan Bab XIX dan Bab XX,

apabila hanya menggunakan satu kode sebab kematian maka hanya
kode Bab XX yang digunakan. Kondisi lain-lain yang bisa disebut
timbul karena sebab luar terklasifikasi pada Bab I – Bab XVIII.
UntOleh sebab oti, kode Bab XX digunakan sebagai informasi
tambahan (Additional information), hanya untuk analisis kondisi
multiple. Bab ini terbagi dalam blok yang bersumber dari buku ICD
10 volume 1 Edisi tahun 2010:
V01-X59 Accidents
V01-V09 Pedestrian injured in transport accident
V10-V19 Pedal cyclist injured in transport accident
V20-V29 Motorcycle rider injured in transport
V30--V39 Occupant of three-wheeled motor vehicle
injured in transport accident
V40-V49 Car occupant injured in transport accident
V50-V59 Occupant of pick-up truck or van injured in
transport accident
V60-V69 Occupant of heavy transport vehicle injured
in transport accident
V70-V79 Bus occupant injured in transport accident
V80-V89 Other land transport accidents
V90-V94 Water transport accidents
V95-V97 Air and space transport accident
V98-V99 Other and unspecified transport accidents
W00-X59 Other External Cause of Accidental injury
X60-X84 International self harm
X85-Y09 Asault
Y10-Y34 Event of undetermined intent
Y35-Y36 Legal intervention of medical adn surgical of war
Y40-Y84 Complications of medical and surgical care
Y85-Y89 Sequele of external causes of morbidity and mortality
70
Y90-Y98 Supplementary factors related to causes of morbidity and

mortality classified elswhere
Place of occurance code (ICD 10 Volume 1 Edisi Tahun 2010
halaman 1013 –1017).
0 Home
.1 Residential institution
.2 School, other institution & public administration area
.3 Sports & atheletics area
.4 Street & highway
.5 Trade and service area
.6 Industrial & construction area
.7 Farm
.8 Other specified places
.9 Unspecified place
Activity Code
Kode tersedia sebagai kode tambahan untuk menjelaskan
aktivitas pasien saat cedera itu terjadi. Subklasifikasi ini jangan
dicampur adukan dengan, atau untuk mebggantikan subdivisi digit-
4 untuk menjelaskan tempat kejadian event yang terklasifikasi dalam
W00-W34.
0 While engaged in sports activity
1 While engaged in leisure activity
2 While working for income
3 While engaged in other types of work
4 While resting, sleeping, eating or engaging in
other vital activities, personal hyangiene
8 While engaged in other specified activities
9 During unspecified activity.
Water transport accidents (V90-V94)
Tersedia digit ke-4 untuk melengkapi nomor kode di atas :
.0 Merchant ship
71
.1 Passenger ship(Ferry-boat, Liner)

.2 Fishing boat
.3 Other powered watercraft (Hovercraft (on open water) Jet skis
.4 Sailboat (yacht)
.5 Canoe or kayak
.6 Inflatable craft (non-powered)
.7 Water-skis
.8 Other unpowered watercraft (Surf-board, Windsurfer)
.9 Unspecified watercraft (boat NOS, ship NOS, Watercraft NOS)
4. Kondisi Kecacatan
a. Pengenalan ICF
International Classification Functioning (ICF), Disability
and Health adalah sebuah kerangka acuan untuk menggambarkan dan
pengorganisasian informasi dalam hal fungsi kerja (fungsional tubuh)
dan disabilitas (kecacatan). Hal ini akan membantu dalam konsep
dasar dan penyetaraan bahasa untuk pendefinisian serta dalam
tindakan kesehatan dan disabilitas.
ICF telah disetujui penggunaanya pada World Health
Assembly (WHA) pada tahun 2001, setelah di uji coba secara luas
dengan melibatkan orang-orang yang memiliki disabilitas dan para
ahli dari berbagai macam disiplin ilmu yang relevan.
ICF telah terintegrasi dengan disabilitas model utama.
Mereka mengakui peran dari faktor lingkungan dalam kerusakan, juga
sangkut pautnya antara kondisi kesehatan dan efek yang
ditimbulkannya. Gambaran ini menunjukan pengenalan pengenalan
dari ICF itu sendiri.
Domain ICF terdiri atas domain kesehatan dan domain yang
berhubungan dengan kesehatan. Berdasarkan domain tersebut terdapat
2 klasifikasi dasar ICF yaitu: Body function and structures Activities
and participation. Istilah functioning merupakan payung istilah yang
mencakup seluruh fungsi tubuh, Activities and participation. Istilah
72
disability merupakan payung istilah untuk gangguan, batasan

aktivitas atau batasan partisipasi. ICF juga memuat faktor lingkungan
yang dapat dijelaskan dengan seluruh klasifikasi functioning diatas.
b. Tujuan ICF
Tujuan ICF sendiri (WHO 2001: 5) adalah untuk:
1) Menyediakan dasar ilmiah untuk pengertian dan pembelajaran
tentang kesehatan dan kesehatan yang berhubungan dengan
keadaan, hasil, penentu, dan perubahan status kesehatan dan
fungsional.
2) Menetapakan penyamaan bahasa untuk menjelaskan kesehatan
dan keadaan yang berhubungan dengan kesehatan untuk
meningkatkan komunikasi antar lintas profesi seperti, pekerja
perawatan kesehatan, ilmuwan riset, dan para pembuat kebijakan,
termasuk juga para penyandang cacat.
3) Memberikan izin dalam perbandingan data antar negara, rumpun
ilmu kesehatan, pelayanan, dan waktu.
4) Menyediakan skema kode untuk sistem informasi kesehatan
ICF telah diterima sebagai salah satu bagian dari bidang sosial
di PBB, dan juga telah menyediakan instrumen untuk implementasi
statuta mandat pada hak asasi internasional serta legislasi nasional
(WHO 2001: 5-6). Oleh karena itu, ICF telah memiliki kerangka nilai
untuk memonitoring aspek dari konvensi PBB dalam hak asasi pada
orang yang menyandang cacat (PBB 2006), serta untuk bentuk
kebijakan nasional dan internasional.
c. Penyakit dalam fisioterapi yangg termasuk dalam ICF
1) LBP / NPB
2) Nyeri pada ekstremitas atas
3) Nyeri pada eksttremitas bawah
4) Nyeri pada sendi
5) Masalah pernapasan
6) Gangguan sendi
73
7) Penurunan LGS (ROM)

8) Gangguan mobilitas tulang
9) Kelemahan otot
10) CP
11) Tremor
12) Spasm
13) Monoplegi, diplegi, paraplegi
d. Prinsip Dasar
Empat prinsip umum yang dapat digunakan untuk menuntun
dalam pembangunan ICF dan termasuk aplikasi yang esensial.
1) Universality. Sebuah pengelompokan fungsional dan disabilitas
(kecacatan) harus digunakan untuk semua orang tanpa memandang
kondisi kesehatan baik dalam hal fisik, sosial dan budaya. ICF
telah mencapai ini dan membenarkan bahwa semua orang dapat
mengalami kecacatan. Hal ini tugas fungsi dan kecacatan
seseorang, dan belum di rancang, maupun digunakan, untuk
mengelompokkan seseorang dengan kecacatan dalam kelompok
sosial.
2) Parity and aetiological neutrality. Dalam pengklasifikasian /
pengelompokkan fungsional dan kecacatan, tak ada perbedaan
ekpisit dan implisit pada kondisi kesehatan, baik itu 'mental' atau
'fisik'. Dengan kata lain, kecacatan bukan pembeda dari segi
etiologi. Dengan mengubah fokus dari kondisi kesehatan pada
fungsional tubuh, maka akan menempatkan seluruh aspek
kesehatan berada sejajar, hal ini akan memungkinkan melakukan
pengukuran yang sama / sebanding. Lebih lanjut lagi, hal ini dapat
memperjelas bahwa kita tidak dapat menyimpulkan sendiri suatu
diagnosis dalam kehidupan sehari-hari.
3) Neutrality. Suatu definisi dikatakan dalam bahasa yang netral,
dimanapun dapat digunakan, sebab itu pengelompokkan dapat
74
digunakan untuk mencatat aspek positif dan negatif dari fungsional

dan kecacatan.
4) Evironmental Influence. Faktor-faktor ini berkisar dari faktor fisik
(seperti iklim, medan atau desain bangunan) hingga faktor sosial
(seperti sikap, institusi, dan hukum). Interaksi dengan faktor
lingkungan merupakan aspek esensial dari pemahaman ilmiah
tentang fungsi dan kecacatan.
E. KKPMT VII
1. Pencatatan Kematian
Pencatatan kematian adalah pencatatan kejadian kematian yang
dialami oleh seseorang dalam register instansi pelaksana untuk
pengelolaan data kependudukan. Sertifikat Medis Penyebab Kematian
merupakan salah satu sarana yang digunakan dalam pelaksanaan
pencatatan kematian. Pencatatan kematian di rumah sakit sudah diatur
dalam SK Menteri Kesehatan No 15 tahun 2010 tentang pelaporan
kematian dan penyebab kematian (Keputusan Menteri Kesehatan, 2010).
Sertifikat Medis Penyebab Kematian adalah sertifikat medis yang
berisi tentang identitas seseorang dan penyebab-penyebab yang
menyebabkan orang tersebut mengalami kematian (Hatta, 2011). Indonesia
telah mengadopsi format International of Medical Certificate of Cause of
Death yang direkomendasikan oleh WHO. Di Jakarta, ada dua macam
format surat keterangan penyebab kematian digunakan, yaitu untuk
kematian umur 7 tahun ke atas dan kematian umur 0-6 hari termasuk lahir
mati (perinatal). Format kematian umum (7 tahun ke atas) dan sertifikat
kematian perinatal.
Berikut International Form of MCCD menurut standar
internasional yang diadopsi oleh Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta
sebagai format kematian umur 7 tahun ke atas dalam surat keterangan
penyebab kematian (SKPK). Dokter harus menggunakan pertimbangan
patofisiologi sesuai keadaan klinis kerika melengkapi SKPK.
75
Gambar 2. 1
Formulir Sertifikat Penyebab Kematian Usia > 7 Tahun
2. Penyebab Kematian
Pada tahun 1967, World Health Assembly (WHA) XX
mendefinisikan penyebab kematian yang masuk ke dalam sertifikat
kematian sebagai ―semua penyakit, kondisi sakit, atau cedera yang
menyebabkan atau memudahkan kematian, dan kecelakaan atau kekerasan
yang menyebabkan cedera tersebut‖. Tujuan definisi ini adalah untuk
memastikan agar semua informasi yang relevan tercatat dan agar pembuat
sertifikat tidak memilih beberapa kondisi untuk entri dan menolak kondisi
lain. Definisi ini tidak mencakup gejala atau cara kematian, seperti
kegagalan jantung (heart failure) atau kegagalan pernafasan (Respiratory
Failure).
Konferensi Revisi Internasional 10 tahunan ke-6 menyetujui bahwa
penyebab kematian untuk tabulasi primer harus merupakan penyebab dasar
kematian. Dari sisi pencegahan kematian, perlu dilakukan pemutusan mata
rantai kejadian atau pengobatan pada suatu titik tertentu. Objektif
kesehatan masyarakat yang paling efektif adalah mencegah pencetus
kematian. Untuk itu, WHO mendefinisikan penyebab dasar kematian
(UcoD) sebagai:
76
a. Penyakit atau cedera yang memulai rangkaian penyakit yang

menyebabkan kematian, atau;
b. Kecelakaan atau kekerasan yang menimbulkan cedera fatal (mengarah
pada kematian).
Bagaimanapun dalam banyak kasus, dua tau lebih kondisi penyakit
dapat berkontribusi terhadap kematian. Dalam hal tersebut semua kondisi
penyakit harus ditulis di sertifikat kematian. Dalam kasus seperti ini maka
harus ditentukan terlebih dahulu satu penyebab dasar kematian /
Underlying Cause of Death (UCOD) untuk kepentingan pengkodean dan
pelaporan. Penyebab dasar kematian sangat penting sebagai landasan
menyusun program preventif primer, untuk memperbaiki status kesehatan
masyarakat.
3. Sertifikat Kematian Umum
a. Bagian-bagian Sertifikat Kematian
Sertifikat medis di bawah ini dirancang untuk memudahkan
pemilihan penyebab dasar kematian kalau tercatat dua atau lebih
penyebab. Bagian I untuk penyakit-penyakit yang berhubungan dengan
rantai kejadian yang menyebabkan kematian, dan Bagian II untuk
kondisi yang tidak berhubungan namun memudahkan kematian.
Pada tahun 1990 WHA ke-43 menyetujui rekomendasi bahwa
kalau diperlukan, negara anggota hendaknya mempertimbangkan
penggunaan baris tambahan (d) pada Bagian I sertifikat. Namun negara
anggota bisa tetap menggunakan sertifikat dengan tiga baris di Bagian I,
kalau baris ke-4 tidak diperlukan atau kalau ada kesulitan dengan
masalah peraturan setempat.
77
Gambar 2. 2
Formulir Sertifikat Penyebab Kematian Usia > 7 Tahun
Kondisi yang tercatat pada baris terbawah Bagian I biasanya
merupakan penyebab dasar kematian yang digunakan untuk tabulasi.
Namun prosedur pemilihan (yang diuraikan pada bagian berikut) bisa
menyebabkan kondisi lain dipilih sebagai penyebab dasar. Untuk
membedakan kedua kemungkinan ini, penyebab pendahulu (penyebab
awal) digunakan untuk merujuk ke kondisi yang terletak pada baris
terakhir sertifikat, dan penyebab dasar kematian digunakan bagi
penyebab yang dipilih untuk tabulasi.
Dengan demikian, sertifikat yang lengkap berisi informasi
tentang:
I(a) Penyebab langsung
(b) Penyebab antara dari (a)
(c) Penyebab antara dari (b)
(d) Penyebab dasar dari (c)
78
Jika hanya ada satu langkah pada rantai kejadian, maka satu
entri pada baris I(a) sudah cukup. Kalau lebih dari satu langkah,
penyebab langsung dituliskan pada (a), penyebab pendahulu dituliskan
pada baris terakhir, dan penyebab antara dituliskan pada baris (b) atau
pada baris (b) dan (c). Contoh sertifikat kematian empat langkah
misalnya:
(a) Embolisme paru
(b) Fraktur patologis
(c) Karsinoma sekunder femur
(d) Karsinoma mammae
Bagian II adalah untuk setiap kejadian penting yang membantu
terjadinya kematian, tapi tidak berhubungan dengan penyakit atau
kondisi yang secara langsung menyebabkan kematian.
Setelah kata-kata ―akibat (atau konsekuensi dari)‖ pada
sertifikat, yang dimasukkan bukan saja penyebab langsung atau proses
patologis, tapi juga penyebab tidak langsung seperti kondisi pendahulu
yang menimbulkan kerusakan jaringan atau kegagalan fungsi dan
memudahkan terjadinya penyebab langsung, walau pun intervalnya
telah lama.
Pencatatan perkiraan interval (menit, jam, hari, minggu. bulan
atau tahun) antara awal timbulnya setiap kondisi dengan tanggal
kematian dapat membantu dokter menuliskan rantai kejadian yang
menyebabkan kematian, dan juga berguna untuk membimbing
pengkode untuk memilih kode yang sesuai.
Untuk kasus cedera, ada dua cara pengelompokan yaitu:
1) Menurut jenis cedera (Bab XIX)
2) Menurut penyebab luar cedera (Bab XX)
b. Menentukan Penyebab Dasar Kematian (UCOD)
Kalau hanya satu penyebab kematian yang dilaporkan, maka
penyebab ini yang digunakan untuk tabulasi. Kalau lebih daripada satu
penyebab yang tercatat, langkah pertama dalam memilih penyebab
79
dasar adalah menentukan penyakit awal yang berada di baris terbawah

dengan menerapkan Prinsip Umum atau Selection Rules 1, 2, dan 3.
Pada beberapa situasi ICD memungkinkan penyebab awal
digeser oleh penyebab yang lebih sesuai untuk mengekspresikan
penyebab dasar tabulasi. Misalnya, terdapat beberapa kategori untuk
kombinasi kondisi-kondisi, atau mungkin terdapat alasan epidemiologis
yang kuat untuk mengutamakan kondisi lain yang ada pada sertifikat.
Langkah selanjutnya adalah menentukan apakah berlaku satu
atau lebih aturan perubahan (Modification Rule) A–F, yang
berhubungan dengan situasi di atas.
c. Rule Pemilihan UCOD
1) Squence / sekuensi (ururtan kejadian)
Sekuensi adalah dua kondisi atau lebih yang diisikan pada
baris yang berurutan pada bagian I, setiap kondisi merupakan
penyebab dari kondisi yang ada di atasnya. Contoh:
I (a) Bleeding of oesophageal varices
(b) Portal Hypertention
(c) Liver Cirrhosis
(d) Hepatitis B
Jika terdapat lebih daripada satu penyebab kematian pada
satu baris, maka ada kemungkinan untuk memiliki lebih dari satu
sekuensi. Contoh:
I (a) Coma
(b) Myocardial Infarction and Cerebrovascular Accident
(c) Atherosclerosis Hypertention
(d) ---
Urutan yang terjadi adalah:
• Atherosclerosis → Myocardial Infarction → Coma
• Atherosclerosis → Cerebrovascular Accident → Coma
• Hypertention → Myocardial Infarction → Coma
• Hypertention → Cerebrovascular Accident → Coma
80
2) General Principle (Prinsip Umum)

Prinsip Umum menyatakan bahwa kalau lebih dari satu
kondisi terdapat pada sertifikat, maka kondisi yang dimasukkan
sendirian di baris terbawah (bagian I) hanya dipilih kalau ia
merupakan penyebab seluruh kondisi di atasnya. Contoh:
I (a) Abscess of lung
(b) Lobar pneumonia
Maka pilih lobar pneumonia (J18.1) sebagai UcoD,
mengingat abses dapat berupa akibat dari lobar pneumonia.
3) Uturan Pemilihan (Selection Rule)
a) Rule 1
Jika Prinsip Umum tidak bisa diterapkan dan terdapat
urutan yang berakhir pada kondisi yang pertama dituliskan
pada sertifikat, pilihlah penyebab awal urutan ini. Jika ada >1
urutan yang berakhir pada kondisi yang dituliskan pada baris
pertama sertifikat, pilih penyebab awal dari urutan yang
disebutkanb pertama kali.
Jika kondisi kondisi tunggal yang diisikan pada baris
terbawah sertifikat tidak dapat menyebabkan semua kondisi di
atasnya.
Contoh: I (a) Acute Myocardial Infarction
(b) Atherosclerosis Heart Diseases
(c) Influenza
Pilih Atherosclerosis Heart Diseases karena influenza
tidak mengakibatkan semua kondisi di atasnya.
Jika terdapat >1 kondisi yang diisikan pada baris
terbawah yang digunakan.
Contoh: I (a) Bronchopneumonia
(b) Cerebral Infarction dan Hypertensive Heart
Diseases
Pilih Cerebral Infarction sebagai UcoD.
81
b) Rule 2
Rule 2 berlaku jika tidak ada urutan yang berakhir pada
kondisi yang diisikan pertama pada sertifikat, maka pilihlah
kondisi yang diisikan pertama tersebut.
Contoh: I (a) Pernicious anaemia dan gangrene of foot
(b) Atherosclerosis
Pilihlah pernicious anaemia (D51.0), mengingat tidak
ada urutan yang berakhir dengan pernicious anaemia, sebagai
kondisi yang disebutkan pertama. Contoh lain :
I (a) Fybrocystic disease of the pancreas
(b) Atherosclerosis
Pilihlah Fybrocystic disease of the pancreas (E84.9),
karena tidak ada urutan yang berakhir di kondisi yang
disebutkan pertama.
Pada sejumlah kasus, terdapat kondisi yang dilaporkan
pada Bagian I atau Bagian II yang belum diseleksi
menggunakan Prinsp Umum atau Rule 1 atau Rule 2, tetapi
dengan nyata mengakibatkan kondisi lainnya pada sertifikat.
Dalam hal ini Rule 3 diterapkan.
c) Rule 3
Jika kondisi yang dipilih oleh Prinsip Umum atau oleh
Rule 1 atau Rule 2 jelas merupakan akibat langsung dari
kondisi lain yang dilaporkan pada Bagian I atau II, maka pilih
kondisi lain tersebut. Rule 3 digunakan hanya ketika tidak ada
keraguan tentang hubungan penyebab antara dua kondisi.
Contoh: I (a) Bronchopneumonia
II Secondary anaemia dan chronic lymphatic leukaemia
Pilih chronic lymphatic leukaemia (C91.1).
Bronchopneumonia yang dipilih dengan prinsip umum, dan
Secondary anaemia keduanya dapat dipertimbangkan sebagai
akibat langsung dari chronic lymphatic leukaemia.
82
d. Rule Modifikasi A-F

Penyebab kematian yang terpilih tidak selalu merupakan kondisi
yang paling berguna dan informatif untuk tabulasi. Misalnya senilitas
(tua) atau beberapa penyakit umum seperti hypertension dan
atherosclerosis, gunanya lebih rendah daripada manifestasi atau akibat
dari kondisi-kondisi tersebut.
Modification rules (aturan perubahan) berikut ditujukan untuk
meningkatkan kegunaan dan ketepatan data kematian, dan hendaknya
digunakan setelah pemilihan penyebab dasar. Proses pemilihan dan
modifikasi yang saling terkait ini dipisahkan untuk memberikan
kejelasan masing-masing proses. Dalam menggunakan rule modifikasi
ini perlu menjalani proses seleksi, modifikasi, dan kalau perlu
pemilihan kembali (reseleksi). Berikut penjabaran dari rule modifikasi
A-F.
1) Rule A : Senility and other ill-defined conditions
Rule A berarti senilitas dan kondisi lainnya yang tidak jelas.
Dalam hal penyebab yang dipilih adalah kondisi yang tidak jelas
(ill defined) dan kondisi yang diklasifikasikan di tempat lain
dilaporkan dalam sertifikat, reseleksi penyebab kematian, seolah-
olah kondisi yang tidak jelas tidak pernah dilaporkan, kecuali
dengan pertimbangan bahwa kondisi tersebut memodifikasi
pengkodean.
Berikut kondisi yang menunjukkan ill-defined:
I46.1 Sudden cardiac death, so described
I46.9 Cardiac arrest, unspecified
I95.9 Hypotension, unspecified
I99 Other and unspecified disorders of circulatory system
J96.0 Acute respiratory failure
J96.9 Respiratory failure, unspecified
P28.5 Respiratory failure of newborn
83
R00-R94 dan R96-R99 Gejala, tanda dan penemuan klinis

dan laboratorium abnormal, NEC (Bab XVIII)
Dan untuk R95 (Sudden infant death syndrome) tidak
termasuk dalam ill-defined.
Contoh 1 : I (a) Senility dan hypostatic pneumonia
(b) Rheumatoid arthritis
Kodelah Rheumatoid arthritis (M06.9). Senilitas yang dipilih
oleh Rule 2 diabaikan dan Prinsip Umum diterapkan.
Contoh 2 : I (a) Anaemia
(b) Splenomegaly
Kode Splenomegaly anaemia (D64.8). Splenomegaly yang
dipilih oleh Prinsip umum diabaikan, tapi ia
memodifikasi/mengubah pengkodean.
2) Rule B : Trivial Conditions – Kondisi Sepele
Kondisi ini bisa terjadi dalam keadaan:
a) Penyebab kematian / UcoD yang dipilih adalah kondisi sepele
yang tidak mungkin menyebabkan kematian, dan suatu kondisi
yang lebih serius dilaporkan, maka pilih kembali penyebab dasar
seolah-olah kondisi sepele tersebut tidak pernah dilaporkan.
Contoh : I (a) Dental Caries
II Diabetes
Kode Diabetes (E14.9). Dental caries yang dipilih karena
Prinsip Umum diabaikan.
b) Jika kematian merupakan akibat dari reaksi-reaksi merugikan
terhadap pengobatan kondisi sepele, pilihlah kondisi yang
merugikan tersebut.
Contoh : I (a) Intraoperative Haemorrhage
(b) Tonislectomy
(c) Hypertrophy of tonsils
Kode Haemorrhage during surgical operation (Y60.0).
84
c) Bila kondisi sepele, dilaporkan sebagai kondisi yang

menyebabkan kondisi lain, kondisi sepele tersebut tidak dibuang
(yang berarti Rule B tidak dapat diterapkan).
Contoh : I (a) Septicaemia
(b) Impetigo
Kodelah Impetigo (L01.0). Kondisi sepele yang dipilih menurut
Prinsip Umum tidak dibuang, karena kondisi tersebut dilaporkan
sebagai penyebab kondisi lainnya, dalam hal ini, penyebab
septicaemia.
3) Rule C : Linkage - Keterkaitan
Bilamana sebab terpilih berkaitan dengan satu atau lebih
kondisi lain dalam sertifikat berdasarkan persyaratan dalam
klasifikasi atau dalam catatan penggunaan dalam koding
Underlying Cause Mortalitas, maka berilah kode kombinasi. Kode
kombinasi tersebut hanya digunakan bila hubungan kausatif yang
benar dinyatakan dengan jelas atau dapat disimpulkan melalui
selection rules. Jika terjadi pertentangan pada linkage, hubungkan
dengan kondisi yang mungkin akan dipilih seandainya penyebab
yang semula terpilih tidak dilaporkan. Buatlah linkage lanjutan
yang bisa diterapkan.
Contoh 1 : I (a) Intestinal obstruction
(b) Femoral Hernia
Kode hernia femoralis dengan obstruksi (K41.3).
Contoh 2 : I (a) Cardiac dilatation and renal sclerosis
(b) Hypertension
Kodelah hypertentive heart and renal disease (I13.9). Ketiga
kondisi tersebut bergabung
4) Rule D : Specifity - Kespesifikan
Jika sebab terpilih menggambarkan suatu kondisi secara
umum, sedangkan suau terminologi yang memberikan informasi
lebih presisi / tajam tentang letak atau keadaan kondisi tersebut
85
juga dilaporkan dalam sertifikat, lebih baik memilih terminologi

yang lebih informatif. Aturan ini akan sering digunakan bila
terminologi umum merupakan adjective yang menerangkan
terminologi yang lebih presisi.
Contoh 1 : I (a) Cerebral Infarction
(b) Cerebrovascular accident
Kode Cerebral Infarction (I63.9).
Contoh 2 : I (a) Meningitis
(b) Tuberculosis
Kode Tuberculous meningitis (A17.0). Kondisi ini
menyatakan hubungan sebab-akibat / kausal yang tepat.
5) Rule E : Early and late stages pf disease – stadium penyakit dini
dan lanjut
Jika penyebab yang dipilih merupakan tingkat awal suatu
penyakit sedangkan tingkat yang lebih lanjut dari penyakit yang
sama dilaporkan di dalam sertifikat, maka kodelah yang lebih
lanjut. Rule ini tidak berlaku pada bentuk ‗kronis‘ yang dilaporkan
sebagai akibat bentuk ‗akut‘ kecuali jika klasifikasi memberikan
instruksi khusus untuk efek tersebut.
Contoh 1 : I (a) Tertiary syphilis
(b) Primary syphilis
Kode Tertiary syphilis (A52.9).
Contoh 2 : I (a) Eclampsia during pregnancy
(b) Pre-eclampsia
Kodelah Eclampsia during pregnancy (O15.0).
Contoh 3 : I (a) TertiChronic myocarditis
(b) Acute myocarditis
Kode TertAcure myocarditis (I40.9).
Contoh 4 : I (a) Chronic nephritis
(b) Acute nephritis
86
Kodelah Chronic nephritis, unspecifed (N03.9), karena instruksi

khusus yang diberikan pada kondisi ini.
6) Rule F : Sequelae – Gejala Sisa
Bilamana sebab terpilih merupakan bentuk awal dari suatu
kondisi yang oleh klasifikasi diberikan kategori terpisah
berupa‖gejala sisa dari...‖ dan terdapat bukti bahwa kematian
terjadi akibat efek residual dari kondisi ini dan bukan fase aktif
penyakitnya, maka pilih kode sesuai kategori ―gejala sisa dari...‖
pada Tabular List.
Kategori ―Sequelae of...” adalah sbb : B90 – B94, E64.-,
E68, G09, I69, O97, dan Y85-Y89.
Contoh 1 : I (a) Hydrocephalus
(b) Tuberculous meningitis
Kodelah Sequelae of tuberculous meningitis (B90.0).
Contoh 2 : I (a) Hypostatic pneumonia
(b) Hemiplegia
(c) Cerebrovascular accident (10 years)
Kodelah Sequelae cerebrovascular accident (I69.4
e. Penggunaan MMDS untuk Seleksi UCoD
Penerapan Rule untuk seleksi penyebab dasar kematian
memerlukan pengetahuan medis tentang hubungan kausal antar
penyakit. Untuk mengintepretasi hubungan kausal dan menerapkan
Rule modifikasi tersebut dapat digunakan Automatic Classification of
Medical Entry (ACME) Decision Table yang dikembangkan oleh US
National Center for Health Statistic (NCHS). ACME Decision Table
tersebut adalah salah satu tabel penentu yang dikembangkan oleh
NCHS dalam suatu sistem terpada yaitu Medical Mortality Data System
(MMDS).
Meskipun bukan standar internasional, tabel tersebut dipakai
oleh banyak negara untuk melakukan proses pengkodean penyebab
kematian. Indonesia sendiri telah mengembangkan pencatatan sertifikat
87
kematian menggunakan alat bantu tabel tersebut untuk beberapa

wilayah sentinel. Pengembangan pelaporan tersebut dikembangkan oleh
Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Kementerian
Kesehatan RI.
1) Struktur Decision Table
ACME Decision Table terdiri dari Tabel A hingga Tabel E.
Berikut ini penjelasan mengenai fungsi dari masing-masing tabel
tersebut:
a) Tabel A
Merupakan daftar kode ICD-10 yang valid untuk
penggunaan dalam pengodean penyebab dasar dan multiple
(langsung dan antara)
b) Tabel B
Merupakan daftar kode yang valid untuk penggunaan
dalam pengkodean penyebab multiple, tetapi tidak untuk
pengkodean penyebab dasar.
c) Tabel C
Merupakan daftar kode ICD-10 yang tidak valid baik
bagi pengkodean penyebab dasar maupun multiple
d) Tabel D
Digunakan untuk menentukan hubungan kausal kondisi-
kondisi yang dituliskan pada sertifikat kematian. ―Address
code‖ dicantumkan pada bagian atas daftar kode dan rentang
kode (sub address) yang mempunyai hubungan kausal yang
valid dicantumkan di bawah address code.
Address code adalah kode yang dirinci pada baris a, b
dan c dari bagian pertama. Kode subaddress mengidentifikasi
kondisi-kondisi yang dapat menimbulkan atau menyebabkan
kondisi pada address code. Kondisi-kondisi yang kode-
kodenya tidak tercantum, tidak bisa menyebabkan kondisi
88
yang ada pada ―address code‖. Dengan kata lain, kode-kode

tersebut bukan merupakan urutan yang bisa diterima.
Tabel D digunakan untuk menentukan hubungan kausal
ketika menerapkan Prinsip Umum, Rule 1 dan 2. Pada tabel D
ini terdapat beberapa simbol terkait hubungan antara dua
kondisi.
Tanda ―M‖ merupakan simbol yang menunjukkan
adanya hubungan ambivalen atau masih diragukan. Apabila
menemukan kode ini maka diperlukan konfirmasi diagnosis
untuk menentukan penyebab kematian.
e) Tabel E
Tabel E merupakan tabel modifikasi dan dipakai untuk
aplikasi Rule 3 , Rule Modifikasi A, Rule Modifikasi C dan
Rule Modifikasi D, Rule Modifikasi E dan Rule Modifikasi F.
Di dalam tabel D terdapat beberapa simbol antara lain:
(1) Simbol ―M‖ menunjukkan hubungan ambivalen
(2) Simbol ―#‖ menunjukkan perlunya pertimbangan khusus
dalam penerapakan modifikasi Rule C Linkage.
Selain adanya simbol tersebut di Tabel E juga terdapat
akronim yaitu:
(1) DS (Direct Sequale)
(2) DSC (Direct Sequale Combine)
(3) IDDC (Ill Defined Direct Combine)
(4) SENMC (Senelity with Mention of Combine)
(5) SENDC (Senility Due To Combine)
(6) LMP (Linkage Mention Due to Preferred)
(7) LMC (Linkage With Mention Due To Combine)
(8) LDP (Linkage in Due To Position)
(9) LDC (Linkage in The Due to Position Combine)
(10) SMP (Selected Modification Preferred)
(11) SMC (Selected Modification Combine)
89
(12) SDC (Selected in the Due Position Combine)

f) Tabel F
Tabel F Menerangkan entri paling ambivalen ―M‖ yang
ditemukan dalam tabel D dan E. Tabel F memberikan pedoman
lebih lanjut dalam memilih penyebab dasar kematian yang
paling sesuai. Jika kondisi yang ditempatkan dalam tabel F
dapat dipenuhi, kode atau kode kombinasi ini dipilih sebagai
penyebab dasar kematian.
g) Tabel G
Tabel G memuat daftar kode yang diciptakan untuk
membantu perangkat lunak dalam MMDS membedakan antara
kondisi tertentu yang dikode ke dalam kategori yang sama.
h) Tabel H
Tabel H berisi daftar kode yang dianggap remeh (tidak
berarti) ketika menentukan penyebab dasar kematian. Jika
penyebab dasar yang dipilih ada dalam daftar tersebut, maka
Rule Modifikasi B diterapkan untuk menentukan rangkaian
langkah yang sesuai lebih lanjut
2) Penggunaan Tabel MMDS
Penentuan hubungan kausal dapat menggunakan tabel D.
Sedangkan untuk melihat ada tidaknya Rule modefikasi
menggunakan Tabel E. Tabel D memberikan bantuan untuk
menerapkan Prinsip Umum, Rule 1 dan Rule Seleksi 2 yang akan
menghasilkan UCOD Tentatif. Selanjutnya UCOD dapat
dimodifikasi lebih lanjut dengan Rule 3 atau Rule Modifikasi A-F.
a) Langkah-langkah penggunaan Tabel D.
Sebagai contoh akan dilakukan proses cek hubungan
kausal antara hipertensi (I10) dengan Arteroskleorsis
Generalisata (I70.9), maka yang harus dilakukan adalah
(1) Pastikan telah dilakukan pengodean diagnosis dengan
tepat dan benar;
90
(2) Mencari kode I70.9 di dalam tabel D sebagai adress code;

(3) Mencari kode I10 di bawah kode I70.9;
(4) Apabila di bawah I70.9 terdapat kode I10 maka dapat
diketahui bahwa terdapat hubungan kausal antara
Hipertensi dengan Arteroskleorsis Generalisata.
b) Langkah-langkah penggunaan Tabel E.
Sebagai contoh ingin diketahui adakah modifikasi antara
diagnosis penyebab kematian Edema Cerebri (G93.6) (sebagai
UCoD Tentatif) dengan Hemoragi Batang Otak Intracranii
(I61.3), maka langkah yang dilakukan adalah:
(1) Melakukan pencarian pada Tabel E untuk kode G93.6
sebagai address;
(2) Mencari kode I61.3 (sebagai sub address) di bawah kode
G93.6;
(3) Apabila kode tersebut ditemukan maka akan terlihat
keterangan di samping kode tersebut;
(4) Dalam kasus ini, kode ditemukan dan terdapat keterangan
DS pada samping kiri;
(5) DS menunjukkan keterangan Direct Sequale yang berarti
Rule yang digunakan adalah Rule 3;
(6) UCOD yang dipilih adalah I61.3 tersebut;
Proses pengecekan tersebut dilakukan berulang-ulang
hingga diperoleh UCOD yang paling tepat.
4. Sertifikat Kematian Perinatal
a. Pencatatan Kematian Perinatal
International Classification of Diseases (ICD) 10 menganjurkan
membuat pencatatan penyebab kematian perinatal terpisah dengan
kematian untuk umur 7 hari ke atas. Adapun penyebab pada sertifikat
kematian perinatal disusun sebagai berikut.
(a) Penyakit/kondisi utama janin atau bayi
(b) Penyakit/kondisi lain pada janin atau bayi
91
(c) Penyakit/ kondisi utama ibu yang mempengaruhi janin atau bayi
(d) Penyakit/ kondisi lain ibu yang mempengaruhi janin atau bayi
(e) Keadaan-keadaan relevan lain.
Berikut formulir internasional sertifikat penyebab kematian yang
direkomendasikan WHO.
Gambar 2. 3
Formulir internasional sertifikat medis penyebab kematian perinatal
Sumber : (WHO, International Statistical Classification of Disease and
Related Health Problems, 2010 : 118)
Sertifikat harus mencberisi informasi tentnag kondisi bayi ketika
dilahirkan apakah lahir hidup atau lahir mati (stillbirth), serta tanggal
92
dan waktu meninggalnya. Suatu pernyataan tentang kondisi bayi lahir

hidup atau mati, dan detil hasil otopsi.
Untuk analisis menyeluruh kematian perinatal, data ibu dan anak
berikut ini dibutuhkan sebagai tambahan pada informasi sebab
kematian. Keterangan ini diperlukan tidak saja pada kasus kematian
perinatal, tapi juga pada seluruh kelahiran hidup. Informasi tersebut
mengenai.
1) Ibu:
a) Tanggal lahir
b) Jumlah kehamilan sebelumnya: lahir hidup/lahir mati/abortus
c) Tanggal dan hasil kehamilan sebelumnya: lahir hidup/lahir
mati/abortus
d) Kehamilan sekarang:
- Hari pertama haid terakhir (kalau tak diketahui, taksiran
usia kehamilan dalam minggu penuh)
- Perawatan antenatal – dua kali atau lebih: ya/tidak/tak
diketahui
- Persalinan: normal spontan letak kepala atau lainnya,
disebutkan
2) Anak :
a) Berat badan lahir dalam gram
b) Jenis kelamin: laki-laki/perempuan/tidak jelas
c) Kelahiran tunggal/kembar pertama/kembar kedua/ganda lainnya
d) Kalau lahir mati, saatnya: sebelum in partu/dalam in partu/tak
jelas
3) Variabel lainnya adalah penolong persalinan (dokter/bidan/petugas
terlatih lain/petugas lain
b. Menentukan Penyebab Kematian Perinatal
Sertifikat memiliki 5 bagian untuk memasukkan sebab kematian
perinatal, dengan label (a) sampai dengan (e). Pada bagian (a) dan (b)
harus dituliskan penyakit atau kondisi bayi atau janin, yang paling
93
penting di bagian (a) dan sisanya jika ada di bagian (b). Yang
dimaksudkan dengan ‗yang paling penting‘ adalah kondisi patologis,
yang menurut pembuat sertifikat merupakan penyebab kematian yang
utama bayi atau janin. Cara kematian, misalnya heart failure, asphyxia
atau anoxia, tidak boleh dimasukkan pada bagian (a) kecuali kalau itu
satu-satunya kondisi bayi atau janin yang diketahui. Hal ini berlaku
juga untuk bayi prematur.
Pada bagian (c) dan (d) harus dimasukkan semua penyakit atau
kondisi ibu yang menurut pendapat pembuat sertifikat memiliki efek
merugikan (adverse effect) terhadap bayi atau janin. Seperti yang
dijabarkan sebelumnya, yang paling penting dari kondisi ini harus
dimasukkan di bagian (c) dan yang lain kalau ada, di bagian (d). Bagian
(e) adalah untuk melaporkan kondisi lain yang mempunyai pengaruh
terhadap kematian, tetapi tidak dapat menggambarkan satu penyakit
atau kondisi pada bsyi atau ibu. Contohnya adalah ‗melahirkan tanpa
penolong persalinan‘.
Berikut ini adalah contoh yang menunjukkan penyebab kematian.
Seorang wanita dengan riwayat kegugurna (abortus spontan)
pada usia kehamilan 12 dan 18 minggu, masuk rumah sakit pada
kehamilan 24 minggu karena persalinan prematur. Persalinan spontan
dengan berat bayi 700 gram yang meninggak pada hari pertama
kehidupannya. Hasil autopsi menunjukkan pulmonary immaturity.
Maka penyebab kematian perinatal dituliskan sebagai berikut:
(a) Pulmonary immaturity
(b) ---
(c) Premature labour, cause unknown
(d) Recurrent aborter
(e) ---
c. Aturan Pengkodean Sebab Kematian Perinatal
Setiap kondisi yang dimasukkan ke dalam bagian (a), (b), (c) dan
(d) harus diberikan kode yang terpisah. Kondisi ibu yang
94
mempengaruhi anak atau janin, yaitu pada bagian (c) dan (d), harus
dikode menurut kategori P00-P04 dan kode ini tidak boleh digunakan
untuk bagian (a) atau (b). Kondisi pada janin atau bayi, yang
dimasukkan dalam bagian (a), bisa dikode menurut kategori P05-P96
(Kondisi perinatal) atau Q00-Q99 (kelainan kongenital). Hanya satu
kode yang boleh dimasukkan untuk bagian (a) dan (c), tapi untuk
bagian (b) dan (d) bisa dimasukkan kode sebanyak mungkin tergantung
kondisi yang dilaporkan.
Bagian (e) adalah untuk review kematian perinatal tersendiri dan
biasanya tidak perlu dikode. Namun, seandainya suatu analisis statistik
membutuhkan kondisi yang terdapat dalam bagian (e), maka beberapa
kategori yang sesuai bisa terdapat pada Bab XX dan XXI pada ICD-10;
dan jika tidak ada disini maka pemakai sebaiknya menciptakan sistem
pengkodeannya sendiri.
Selection Rules untuk kematian umum tidak bisa dipergunakan
untuk sertifikat kematian perinatal. Namun, sertifikat kematian yang
diterima bisa tidak berisi sebab kematian yang sesuai dengan pedoman
di atas. Sedapat mungkin, sertifikat ini harus diperbaiki oleh
pembuatnya, tapi kalau tidak maka Rule berikut harus dipedomani.
1) Rule P1 - Cara kematian atau prematuritas ditulis di bagian (a)
Bilamana heart/cardiac failure, asphyxia atau anoxia (setiap
kondisi pada P20.-, P21.-) atau prematuritas (setiap kondisi pada
P07.-) dituliskan pada bagian (a), dan kondisi lain pada janin atau
bayi dituliskan pada bagian (a) atau bagian (b), maka kodelah
kondisi lain yang disebutkan terlebih dahulu, seolah-olah ia telah
dituliskan pada bagian (a), dan kodelah kondisi yang dituliskan
pada bagian (a) seolah-olah ia telah dituliskan pada bagian
(b).Contoh 1 : Lahir hidup; meninggal pada usia 4 hari
(a) Prematurity Q05.9
(b) Spina Bifida P07.3
(c) Placental insufficiency P02.2
95
(d) ---
Prematurity dikode pada (b), dan Spina Bifida pada (a)
Contoh 2 : Lahir hidup, meninggal dalam 50 menit
(a) Severe birth asphyxia Q03.9
Hydrocephalus
(b) --- P21.0
(c) Obstructed labour (persalinan terlambat) P03.1
(d) Severe pre-eclampsia P00.0
Severe birth asphyxia dikode pada (b), dan Hydrocephalus
pada (a).
2) Rule P2 - Dua kondisi atau lebih ditulis pada bagian (a) atau (c)
Jika dua kondisi atau lebih ditulis pada (a) atau (c), kodelah
kondisi yang terlebih dahulu ditulis seolah-olah ia telah ditulis
sendirian pada (a) atau (c), dan kodelah kondisi yang lain seolah-
olah ia telah ditulis pada (b) atau (d).
Contoh 1 : Lahir mati, kematian sebelum persalinan dimulai.
(a) Severe fetal malnutrition P05.0
Light for dates
Antepartum anoxia
(b) --- P20.9
(c) Severe pre-eclampsia P00.0
Placenta praevia
(d) --- P02.0
Disini berat badan rendah dan malnutrisi ditulis pada (a)
sedangkan anoksia antepartum ditulis pada (b); begitu pula pre-
eklampsia berat ditulis pada (c) sedangkan plasenta previa ditulis
pada (d).
Contoh 2 :Lahir hidup, meninggal pada usia dua hari
(a) Traumatic subdural haemorrhage P10.0
Massive inhalation of meconium
Intrauterine anoxia
96
(b) Hypoglycaemia P24.0

Prolonged pregnancy P20.9
--- P70.4
--- P08.2
(c) Forceps delivery P03.2
(d) Severe pre-eclampsia P00.0
Traumatic subdural haemorrhage dikode pada bagian (a) dan
kondisi lain yang ditulis pada bagian (a) dikode pada bagian (b).
3) Rule P3 - Bagian (a) atau (c) tidak berisi
Bilamana bagian (a) tidak berisi data, tapi terdapat kondisi
janin atau bayi yang ditulis pada bagian (b), kodelah yang terlebih
dahulu ditulis seolah-olah ia telah ditulis pada (a); kalau (a) dan (b)
tidak berisi, maka kodelah pada (a) P95 (Fetal death of of
unspecified cause) untuk kelahiran mati, atau P96.9 (Condition
originating in the perinatal period, unspecified) untuk kematian
neonatal dini.
Begitu pula, jika tidak ada isi di bagian (c) tapi terdapat
kondisi ibu yang ditulis di bagian (d), kodelah yang terlebih dahulu
ditulis seolah-olah ia telah ditulis di bagian (c); kalau bagian (c)
dan bagian (d) tidak berisi, maka gunakanlah semacam kode buatan
sendiri, misalnya xxx.x untuk bagian (c) untuk menunjukkan
bahwa kondisi ibu tidak dilaporkan.
Contoh 1 : Lahir hidup, meninggal pada 15 menit
(a) --- P10.4
(b) Tentorial tear P22.0
Respiratory distress syndrome
(c) xxx
(d) ---
Robekan tentorium (Tentorial tear) dikode pada (a), dan

xxx.x dikode pada (c).
97
Contoh 2 : Lahir hidup, meninggal dalam usia dua hari

(a) --- P96.9*
(b) ---
(c) --- P00.0
(d) Eclampsia (longstanding essential
hypertension)
Unspecified perinatal cause dikode pada bagian (a);

eclampsia dikode pada bagian (c).
* ralat Volume 2 ICD via Internet
4) Rule P4 - Kondisi yang ditulis pada bagian yang salah
Jika suatu kondisi ibu (misalnya kondisi P00-P04) ditulis
pada (a) atau (b), atau kalau kondisi pada janin atau bayi ditulis
pada (c) atau (d), maka kodelah seolah-olah mereka telah ditulis
pada tempat yang benar.
Kalau suatu kondisi yang dapat diklasifikasikan sebagai
kondisi pada janin atau bayi atau suatu kondisi pada ibu, ditulis
pada bagian (e), maka kodelah ia sebagai kondisi anak atau ibu
pada bagian yang sesuai.
Contoh : Lahir mati, meninggal di awal persalinan
(a) Severe intrauterine hypoxia P20.9
(b) Persistent occipitoposterior
(c) --- P03.1
(d) --- P03.2
(e) Difficult forceps delivery
Persistent occipito-posterior dikode pada (c); dan kelahiran
dengan forsep yang sulit dikode pada (d).
98
BAB III
HASIL KEGIATAN DAN PEMBAHASAN
A. HASIL KEGIATAN
1. Gambaran Umum Santosa Hospital Bandung Central
a. Profil Rumah Sakit
Santosa Hospital Bandung Central hadir sebagai rumah sakit
swasta pertama di kota Bandung yang bertaraf Internasional sebagai
upaya memenuhi kebutuhan masyarakat Indonesia pada umumnya dan
masyarakat Bandung pada khususnya dalam menyediakan pelayanan
kesehatan bertaraf internasional. Pada awalnya Santosa Hospital
Bandung Central melakukan soft opening pada tanggal 1 Juli 2006 dan
setelah 4 bulan bergulir dari Soft Opening pada hari Sabtu 04 November
2006, Santosa Hospital Bandung Central melakukan Grand Opening
dengan Menteri Kesehatan dr. Fadilah Supari, Sp.JP (K) bertindak
sebagai penandatangan prasasti.
Santosa Hospital Bandung Central terletak di jalan Kebon Jati
nomor 38 kota Bandung. Santosa Hospital Bandung Central menjadi
rumah sakit pertama di Jawa Barat dan kedua di Indonesia yang
mendapatkan akreditasi dari Joint Committee International (JCI) yang
berpusat di Amerika Serikat. Dengan mendapatkan penghargaan
prestisius ini, Santosa Hospital Bandung Central telah menempatkan
dirinya dalam kelompok rumah sakit terbaik di dunia. Profesionalisme,
kerja keras, disiplin dan kerjasama yang baik membuahkan
keberhasilan memenuhi standar internasional untuk peningkatan mutu
layanan kesehatan dan keselamatan pasien.
Santosa Hospital Bandung Central mulai beroperasi pada tanggal
16 Juli 2006. Santosa Hospital Bandung Central mempunyai luas area
sebesar 1,3 Ha dengan luas bangunan 36.000 m2 terdiri atas 8 lantai, 2
basement ditambah dengan landasan helikopter dan taman
penyembuhan di lantai 9 serta area parkir yang luas. Santosa Hospital
99
Bandung Central adalah sebuah rumah sakit yang terdiri dari 400
kapasitas tempat tidur berstandar internasional dan didukung dengan
fasilitas pelayanan kesehatan dengan peralatan yang mutakhir, juga
menempatkan tenaga medis lebih dari 210 dokter yang diantarnaya 60
dokter full time, tenaga medis dan paramedis yang terlatih dan
profesinonal.. Sebagai rumah sakit yang memberikan jasa pelayanan
professional, Santosa Hospital Bandung Central memandang penting
sumber daya manusia sebagai sumber daya utama dalam pelayanan.
Oleh karena itu, Santosa Hospital Bandung Central mempunyai
komitmen yang kuat untuk selalu berusaha meningkatkan kemampuan
dan profesionalisme melalui pendidikan dan pelatihan yang
berkesinambungan baik di dalam maupun luar negeri.
b. Visi dan Misi
1) Visi
―Menjadi rumah sakit bertaraf internasional unggulan di
Indonesia‖ (To be the leading internasional Hospital in Indonesia).
2) Misi
Berikut misi dari Santosa Hospital Bandung Central:
a) Memberikan pelayanan medis dan keperawatan dengan standar
professional setinggi mungkin yang mengacu pada peningkatan
mutu pelayanan dan keselamatan pasien (To render the highest
professional standard of medical and nursing services as well as
service excellence towards quality, improvement and patient
safety)
b) Meningkatkan kualitas sumber daya manusia melalui pendidikan
baik tenaga medis maupun non medis (Improving the quality of
human resources through education both medical and non
medical).
c) Memberikan suasana pelayanan rumah sakit yang nyaman,
ramah, efisien dan efektif (To render a comfortable, friendly,
efficient and effective Hospital)
100
c. Motto
―Friendly and Carring ‖
d. Tujuan
1) Rumah Sakit Unggulan dalam pelayanan medis, khususnya bidang
Jantung dan Saraf.
2) Rumah Sakit Unggulan dalam bidang Service Excellence.
3) Rumah Sakit dengan tingkat okupansi dan utilisasi yang tinggi.
4) BOR rata – rata 80% dan Kunjungan Rawat Jalan 1000 per hari
dalam jangka waktu 5 tahun.
5) Rumah Sakit memiliki sumber daya manusia yang kompeten melalui
pendidikan dan pelatihan yang berkelanjutan.
2. Manajemen Mutu dan Informasi Kesehatan (MMIK) III
a. Analisis Kualitatif
Kegiatan analisis kualitatif di Santosa Hospital Bandung Central
belum dilaksanakan secara berkala. Hal ini dikarenakan keterbatasan
waktu dan belum tersedianya sumber daya manusia. Namun meskipun
analisis kualitatif tidak dilaksanakan, tetapi Santosa Hospital Bandung
Central rutin melaksanakan analisis kuantitatif khusus untuk setiap
pasien yang sudah pulang dari rawat inap. Kegiatan tersebut rutin
dilaksanakan untuk menganalisa kelengkapan pengisian berkas rekam
medis setiap hari kecuali pada hari Minggu dan hari libur.
Pada Praktik Klinik IV ini penyusun melakukan analisis
kualitatif dengan salah satu contoh kasus yaitu Acute Appendicitis yang
bersumber dari data primer Santosa Hospital Bandung Central. Berikut
merupakan hasil analisis kulaitatif yang telah dilakukan.
a. Analisis Kualitatif Menurut Gemala Hatta
a) Analisis Kualitatif Administratif (AKLA)
Menurut Gemala Hatta, hasil Analisis Kualitatif
Administratif (AKLA) pada sampel 1 (satu) dokumen rawat
inap dengan diagnosis Acute Appendicitis. Berikut merupakan
hasil AKLA yang telah dilakukan.
101
Tabel 3. 1
Tabel AKLA Kasus Acute Appendicitis
Pemanfaatan Kelengkapan
Analisis Kelengkapan Informasi
Informasi (Analisis Kualitatif Medis)
Kolom kiri Kolom kanan
1. Kejelasan masalah &
kondisi/diagnosis
Yaitu adanya hubungan yang
jelas antara informasi dari
pasien dengan tindakan yang
dilakukan. Contoh :
(a) Pasien mengeluh (nyeri
perut pada bagian kanan
bawah, sakit pinggang
menjalar ke perut bagian Apakah dalam RM Acute
kanan bawah, mual, Appendicitis ada kejelasan
muntah, demam, BAK antara masalah dan
sering tidak tertahankan, kondisi/diagnosis pasien ?
dll ) ada data di RM Acute 1 = tidak
Appendicitis tentang 2 = ya
pemberian obat Jawab : 2
(pengurang rasa sakit,
antibiotik, suplemen,
vitamin, dll)
(b) Pasien ke RS dengan
alasan sakit tertentu di RM
Acute Appendicitis ada
tindakan pertolongan/
pengobatan untuk sakit
102
tertentu itu
2. Masukan Konsisten:
Adanya hubungan antara data
dalam RM Acute Appendicitis Apakah dalam RM Acute
dengan informasi tentang Appendicitis terdapat
kondisi pasien. Contoh : masukan yang konsisten?
Bila dikatakan menderita Acute 1 = tidak
Appendicitis  bila dikatakan 2 = ya
nyeri tekan mc burney harus Jawab : 2
ditemukan nyeri tekan pada
perut bagian bawah
3. Alasan pelayanan: Apakah dalam RM Acute
Setiap pelayanan yang Appendicitis ada kejelasan
diberikan harus jelas alasan alasan pelayanan pasien?
yang mendasarinya. Contoh : 1 = tidak
dilakukan Laparoscopic 2 = ya
appendectomy untuk Jawab : 2
mengetahui keadaan appendix
4.a Informed consent :
Diberikan bila ada tindakan 4.b Bila jawaban ―ya‖,
medis khusus yang apakah dalam RM Acute
memerlukan alternatif lainnya Appendicitis ada informed
yang tersedia serta dijelaskan consent dan alternatif yang
secara tertulis. Alternatif yang memenuhi kriteria dan
diambil ditandatangani ditanda tangani pasien (atau
pasien/keluarga. wali) ?
Apakah pasien memerlukan 1 = tidak
tindakan medis khusus ? 2 = ya
1 = tidak (lanjut ke no. 5.1) Jawab : 2
2 = ya
103
Jawab : 2
Telaah rekaman : dilakukan untuk menjamin bahwa rekaman
yang dihasilkan mempunyai kondisi yang baik :
1.1 Mutakhir
1.2 Tulisan terbaca
1.3 Singkatan Baku
1.4 Menghindari sindiran
1.5 Penigisian tidak senjang
1.6 Tinta
1.7 Catatan jelas
1.8 Informasi ganti rugi
5.1 Mutakhir: 5.2. Tulisan terbaca :
Informasi dalam RM Acute Dapat terbacanya masukan
Appendicitis dicatat segera, informasi berupa abjad dan
tidak ditunda sampai hari angka yang ditulis dalam RM
berikutnya. Bila ada Acute Appendicitis.
korespondensi medis untuk Apakah dalam RM Acute
pihak luar dikerjakan dalam Appendicitis tulisan tenaga
waktu kurang dari 7 hari. kesehatan terbaca ?
Apakah dalam RM Acute 1 = tidak
Appendicitis informasi bersifat 2 = ya
mutakhir ? Jawab : 2
1 = tidak
2 = ya
Jawab : 2
5.3. Singkatan baku: 5.4. Hindari sindiran:
Penggunaan peristilahan Tulisan medis di RM Acute
medis yang sudah disepakati Appendicitis tidak saling
dalam dunia kesehatan menjatuhkan sesama rekan.
dan/atau di sarana pelayanan Apakah dalam RM Acute
104
kesehatan ini. Appendicitis ada kata sindiran

Apakah dalam RM Acute terhadap rekan sejawat ?
Appendicitis digunakan 1 = tidak
singkatan baku ? 2 = ya
1 = tidak Jawab : 1
2 = ya
Jawab : 2
5.5. Pengisian tidak senjang 5.6. Tinta:
(gap): RM Acute Appendicitis
Pencatatan dilakukan setiap hanya menggunakan tinta
pasien ke RS tanpa adanya warna biru atau hitam dalam
kekosongan meski dalam penulisan. Khusus untuk
keadaan darurat sehingga suhu, nadi, pernapasan
dapat dipertanggungjawabkan. (grafik) boleh menggunakan
Apakah dalam RM Acute warna merah atau hijau.
Appendicitis pengisian ditulis Apakah rekaman dalam RM
secara tidak senjang ? Acute Appendicitis
1 = tidak menggunakan warna standar
2 = ya tinta secara benar ?
Jawab : 2 1 = tidak
2 = ya
Jawab : 2
5.7. Catatan jelas: 5.8.1 Informasi ganti rugi:
Kelengkapan informasi RM Bila kondisi/penyakit
Acute Appendicitis memerlukan ganti rugi
berdasarkan urutan kronologis termasuk misalnya akibat
sesuai tahapan kunjungan dan risiko kerja yang merugikan
pemberian pelayanan pasien atau bila keadaan
kesehatan sehingga informasi sekarang akan mendapat
medis jelas dan mudah penggantian biaya berobat.
105
dipahami. Apakah dalam RM Acute

Apakah dalam RM Acute Appendicitis ada catatan yang
Appendicitis catatan ditulis menunjukkan bahwa pasien
secara kronologis sehingga adalah pegawai/buruh?
jelas ? 1 = tidak
1 = tidak 2 = ya
2 = ya Jawab : 2
Jawab : 2
5.8.2 Bila 5.8.1 di jawab―ya‖, 5.8.3 Bila 5.8.2 di jawab
adakah informasi bahwa pasien ―ya‖, apakah ada informasi
menderita cedera dalam tugas dalam RM Acute Appendicitis
karena jenis pekerjaan saat ini tentang ganti rugi
? (kompensasi) dari badan
1 = tidak usaha/kantor/majikannya ?
2 = ya 1= tidak
Jawab : 1 2= ya
Jawab : 1
6. Apakah ada informasi dalam RM Acute Appendicitis tentang
penanggung biaya pasien ?
1 = tidak
2 = ya
Jawab : 2
Sumber: Data Primer Santosa Hospital Bandung Central,
November 2020
b) Analisis Kualitatif Medis (AKMed)
Hasil Analisis Kualitatif Medis (AKMED) pada sampel
1 (satu) dokumen rekam medis rawat inap Acute Appendicitis
di Santosa Hospital Bandung Central. Berikut hasil AKMed
tersebut.
106
Tabel 3. 2
Tavel AKMed Kasus Acute Appendicits
1a. Usia 1b. RT Usia beresiko
Hidup, nyawa. Lama waktu Bila pasien Acute
hidup atau ada (sejak Appendicitis usia <15 tahun.
dilahirkan atau diadakan) Apakah dalam RM Acute
Apakah dalam rekam Appendicitis ada informasi
kesehatan Acute Appendicitis “ekstra”?
(RM Acute Appendicitis) ada 0 = bukan kasus ini
keterangan tentang usia 1 = tidak
pasien? 2 = ya
1= tidak 9 = tidak ada keterangan
2= ya Jawab : 0
Jawab : 2
2a. Keluhan 2b. RT Keluhan
Gejala pada pasien Acute Bila pasien Acute
Appendicitis yaitu nyeri perut Appendicitis mengalami nyeri
pada bagian kanan bawah, perut pada bagian kanan
sakit pinggang menjalar ke bawah. Apakah ada informasi
perut bagian kanan bawah, ―ekstra?‖
mual, muntah, demam dan 0 = bukan kasus ini
BAK sering tidak tertahankan. 1 = tidak
Apakah dalam RM Acute 2 = ya
Appendicitis terdapat laporan 9 = tidak ada keterangan
gejala yang dirasakan pasien? Jawab : 2
1= tidak
2= ya
Jawab : 2
3a. Riwayat Perawatan 3b. RT Riwayat Perawatan
Cerita perawatan yang pernah Bila pasien pernah
107
dialami oleh pasien pada saat melakukan perawatan lain.

perawatan. Apakah dalam RM Acute
Apakah dalam RM Acute Appendicitis terdapat
Appendicitis terdapat catatan informasi ―ekstra‖?
riwayat pasien pernah 0 = bukan kasus ini
mengalami perawatan? 1 = tidak
1= tidak 2 = ya
2= ya 9 = Tidak ada keterangan
Jawab : 2 Jawab : 2
4a. Riwayat Saat ini 4b. RT Riwayat Saat ini

Cerita yang turun temurun, Bila terdapat riwayat saat ini.
dirasakan pada saat ini. Apakah dalam RM Acute
Apakah dalam RM Acute Appendicitis terdapat
Appendicitis ada catatan informasi ―ekstra‖?
tentang riwayat yang dirasakan 0 = bukan kasus ini
pasien saat ini ? 1 = tidak
1= tidak 2 = ya
Jawab : 2 Jawab : 2
5a. Pemeriksaan tanda-tanda 5b. RT Pemeriksaan tanda-
vital tanda vital
Pemeriksaan yang dilakukan Bila pasien melakukan
untuk mengukur suhu, denyut pemeriksaan tanda-tanda
nadi, dan tekanan darah. vital meliputi pemeriksaan
Apakah dalam RM Acute suhu tubuh 36,5 C, denyut
Appendicitis ada catatan nadi 96x/menit, Tekanan
tentang pemeriksaan tanda- darah 110/70 mmHg,
tanda vital ? pernafasan 20x/menit, berat
1= tidak 47 kg dan tinggi 150 cm.
108
2= ya Apakah dalam RM Acute

Jawab : 2 Appendicitis terdapat
informasi ―ekstra‖?
0 = bukan kasus ini
1 = tidak
2 = ya
Jawab : 2
6a. Pemeriksaan Darah 6b. RT Pemeriksaan Darah
Lengkap Lengkap
Tes darah yang dilakukan Bila pasien dengan jumlah
untuk mengetahui jumlah sel leukosit ± 3800-11000 g/dL
darah merah, sel darah putih, dan neutrofil ± 50-70%.
dan trombosit dalam tubuh. Apakah dalam RM Acute
Apakah pada RM Acute Appendicitis terdapat
tentang pemeriksaan darah 0 = bukan kasus ini
lengkap? 1 = tidak
1= tidak 2 = ya
2= ya 9 = tidak ada keterangan
Jawab : 2 Jawab : 2
7a. Masa Perdarahan dan 7b. RT Masa Perdarahan dan
Pembekuan Pembekuan
Bleeding time digunakan untuk Bila pasien dengan nilai duke
menguji kemampuan tidak diantara 1-5 menit..
trombosit, sementara clotting Apakah dalam RM Acute
time lebih digunakan untuk Appendicitis terdapat
menguji proses pembekuan informasi ―ekstra‖?

darah 0 = bukan kasus ini
Apakah pada RM Acute 1 = tidak

109
Appendicitis terdapat catatan 2 = ya

tentang Masa Perdarahan dan 9 = tidak ada keterangan
Pembekuan? Jawab : 2
1= tidak
2= ya
Jawab : 2
8a. HBSag 8b. RT HBSag
Pemeriksaan HBsAg dilakukan Bila pasien dengan hasil
untuk memastikan diagnosis pemeriksaan HbsAg positif.
hepatitis B Apakah dalam RM Acute
tentang pemeriksaan HBSag? 0 = bukan kasus ini
1= tidak 1 = tidak
2= ya 2 = ya
Jawab : 1 9 = tidak ada keterangan
Jawab : 9
9a. Urine Lengkap 9b. RT Urine Lengkap
Pemeriksaan untuk Bila pasien dengan hasil
menganalisis kondisi fisik, pemeriksaan lekositosis
kimiawi, dan mikroskopik dan leukosit urin (+).
urine. Apakah dalam RM Acute
Appendicitis terdapat informasi ―ekstra‖?
catatan tentang pemeriksaan 0 = bukan kasus ini
urine lengkap? 1 = tidak
1= tidak 2 = ya
Jawab : 1 Jawab : 9
10a. Tes Kehamilan 10b. RT Tes Kehamilan

110
Prosedur pemeriksaan Bila pasien hasil

untuk mendeteksi pemeriksaannya terdapat
keberadaan atau jumlah hormon human chorionic
hormon human chorionic gonadotropin (hCG).
gonadotropin (hCG), yaitu Apakah dalam RM Acute
hormon yang diproduksi Appendicitis terdapat
selama masa kehamilan. informasi ―ekstra‖?
Apakah pada RM Acute 0 = bukan kasus ini
Appendicitis terdapat 1 = tidak
catatan tentang pemeriksaan 2 = ya
tes kehamilan? 9 = tidak ada keterangan
1= tidak Jawab : 2
2= ya
Jawab : 2
11a. Rontgen Thorax 11b. RT Rontgen Thorax
Pemeriksaan dengan Bila terdapat gambaran
menggunakan radiasi abnormal pada appendix.
gelombang elektromagnetik Apakah dalam RM Acute
guna menampilkan Appendicitis terdapat
gambaran bagian dalam informasi ―ekstra‖?
dada. 0 = bukan kasus ini
Appendicitis terdapat 2 = ya
catatan tentang pemeriksaan 9 = tidak ada keterangan
rontgen thorax? Jawab : 9
1= tidak
2= ya
Jawab : 1
12a. Appendicogram 12b. RT Appendicogram
Pemeriksaan radiologis Bila hasil pemeriksaan
111
yang digunakan untuk anatomi fisiologis dari

mendiagnosis adanya appendix dan kelainan
kelainan pada apendiks pada appendix berupa
atau usus buntu. sumbatan pada pangkal
Apakah pada RM Acute appendix terlihat. Apakah
Appendicitis terdapat dalam RM Acute
catatan tentang pemeriksaan Appendicitis terdapat
Appendicogram? informasi ―ekstra‖?
1= tidak 0 = bukan kasus ini
2= ya 1 = tidak
Jawab : 1 2 = ya
Jawab : 9
13a. Foto Polos Abdomen 13b. RT Foto Polos Abdomen
Foto polos abdomen Bila hasil pemeriksaan foto
merupakan modalitas polos abdomen menandakan
pencitraan radiologi non- tanda spesifik appendicitis
invasif pada abdomen dengan dengan adanya
menggunakan x-ray. appendikolith. Apakah dalam
Apakah pada RM Acute RM Acute Appendicitis
Appendicitis terdapat catatan terdapat informasi ―ekstra‖?
tentang pemeriksaan Foto 0 = bukan kasus ini
polos abdomen? 1 = tidak
1= tidak 2 = ya
Jawab : 1 Jawab : 9
14a. Elektrokardiogram 14b. RT Elektrokardiogram

EKG adalah tes untuk Bila hasil irama dan aktivitas
mengukur dan merekam listrik jantung tidak stabil.
112
aktivitas listrik jantung Apakah dalam RM Acute

menggunakan mesin Appendicitis terdapat
pendeteksi impuls listrik informasi ―ekstra‖?
(elektrokardiograf). 0 = bukan kasus ini
tentang pemeriksaan 9 = tidak ada keterangan
Elektrokardiogram? Jawab : 2
1= tidak
2= ya
Jawab : 2
15a. USG Abdomen 15b. RT USG Abdomen
Suatu prosedur pemeriksaan Bila hasil gambaran dilatasi
menggunakan teknologi diameter appendiks > 6 mm.
gelombang suara frekuensi Apakah dalam RM Acute
tinggi untuk memeriksa organ- Appendicitis terdapat
organ utama dalam rongga informasi ―ekstra‖?
perut. 0 = bukan kasus ini
tentang pemeriksaan USG 9 = tidak ada keterangan
Abdomen? Jawab : 1
1= tidak
2= ya
Jawab : 2
16a. Perforation Appendicitis 16b. RT Perforation
Perforation Appendicitis yaitu Appendicitis
lubang kecil pada appendix. Bila pasien mengalami
Dapat mengakibatkan komplikasi perforation
periappendical absess appendicitis. Apakah dalam
113
(pengumpulan nanah yang RM Acute Appendicitis ada

terinfeksi). informasi ―ekstra‖?
Apakah pada RM Acute 0 = Bukan kasus ini
Appendicitis ada keterangan 1 = Tidak
Pasien mengalami Perforation 2 = Ya
Appendicitis? 9 = Tidak ada keterangan
1= tidak Jawab : 9
2= ya
Jawab : 1
17a. Obstruction of Intestine 17b. RT Obstruction of
Penyumbatan pada usus yang Intestine
terjadi ketika radang peradang Bila pasien mengalami
pada usus buntu sekitarnya Obstruction of Intestine.
menyebabkan otot usus Apakah ada informasi
berhenti untuk bekerja. ―ekstra‖?
Apakah pada RM Acute 0 = Bukan kasus ini
Appendicitis ada keterangan 1 = Tidak
Pasien mengalami Obstruction 2 = Ya
of Intestine? 9 = Tidak ada keterangan
1= tidak Jawab : 9
2= ya
Jawab : 1
18a. Mobilisasi 18b. PD Mobilisasi

Mobilisasi yaitu tindakan Bila pasien melakukan
untuk menggerakan badan. mobilisasi. Apakah dalam
Apakah pada RM Acute RM Acute Appendicitis ada
Appendicitis ada keterangan informasi ―ekstra‖?
Pasien melakukan mobilisasi? 0 = Bukan kasus ini
1= tidak 1 = Tidak
2= ya 2 = Ya
114
Jawab : 2 9 = Tidak ada keterangan

Jawab : 2
19a. Operasi dengan bius 19b. RT Operasi dengan bius
spinal atau bius umum spinal atau bius umum
Spinal anesthesia (GA) Bila pasien melakukan
merupakan pembiusan dengan operasi dengan bius spinal
memasukkan obat berupa atau bius umum. Apakah
suntikan jarum halus melalui dalam RM Acute Appendicitis
tulang belakang (tulang ada informasi ―ekstra‖?
punggung) sehingga pasien 0 = Bukan kasus ini
tidak mengalami rasa nyeri 1 = Tidak
ketika di sayat dengan pisau, 2 = Ya
namun pasien tetap sadar. Bius 9 = Tidak ada keterangan
umum memengaruhi otak dan Jawab : 2
seluruh tubuh sehingga pasien
tidak sadarkan diri atau
tertidur pulas.
Apakah pada RM Acute
Appendicitis ada keterangan
pasien melakukan Operasi
dengan bius spinal atau bius
umum?
1= tidak
2= ya
Jawab : 2
20a. Open Appendectomy 20b. RT Open Appendectomy
Open Appendectomy operasi Bila pasien melakukan open
yang dilakukan dengan appendectomy. Apakah
membuat sayatan pada sisi dalam RM Acute Appendicitis
kanan bawah perut untuk ada informasi ―ekstra‖?
115
mengangkat usus buntu. 0 = Bukan kasus ini

Apakah pada RM Acute 1 = Tidak
Appendicitis ada keterangan 2 = Ya
pasien melakukan open 9 = Tidak ada keterangan
appendectomy? Jawab : 2
1= tidak
2= ya
Jawab : 2
21a. Pemasangan IVFD 21b. PD Pemasangan IVFD
Memasukan cairan atau obat Bila pemasangan IVFD
langsung kedalam pembuluh dilakukan. Apakah dalam RM
darah vena dalam jumlah Acute Appendicitis terdapat
banyak dan dalam waktu informasi ekstra?
tertentu dengan menggunakan 0 = bukan kasus ini
infus set. 1 = tidak
Apakah pada RM Acute 2 = ya
Appendicitis terdapat catatan 9 = Tidak ada keterangan
tentang pemasangan IVFD? Jawab : 2
1= tidak
2= ya
Jawab : 2
22a. Pemberian Obat 22b. PD Pemberian Obat
Dexketoprofen Dexketoprofen
Dexketoprofen adalah obat Bila obat dexketoprofen
yang digunakan untuk diberikan. Apakah dalam RM
meredakan nyeri, dari Acute Appendicitis terdapat
intensitas yang ringan hingga informasi ―ekstra‖?
menengah. 0 = bukan kasus ini
116
tentang pemberian obat 9 = Tidak ada keterangan

dexketoprofen? Jawab : 2
1= tidak
2= ya
Jawab : 2
23a. Pemberian Obat 23b. RT Pemberian Obat
Antibiotik Antibiotik
Obat antibiotic adalah Bila obat antibiotik
kelompok obat yang digunakan diberikan. Apakah dalam RM
untuk mengatasi dan mencegah Acute Appendicitis terdapat
berbagai penyakit infeksi informasi ―ekstra‖?
bakteri. 0 = bukan kasus ini
tentang pemberian obat cefim? 9 = Tidak ada keterangan
1= tidak Jawab : 2
2= ya
Jawab : 2
24a. Pemberian Vitamin 24b. RT Pemberian Vitamin
Nutrisi tambahan yang Bila vitamin diberikan.
diperlukan bagi tubuh untuk Apakah dalam RM Acute
bisa menunjang kinerja tubuh. Appendicitis terdapat
Apakah pada RM Acute informasi ―ekstra‖?
Appendicitis terdapat catatan 0 = bukan kasus ini
tentang pemberian vitamin? 1 = tidak
1= tidak 2 = ya
Jawab : 2 Jawab : 2
25a. Keadaan Pasien Pulang 25b. RT Keadaan Pasien
Keadaan pasien saat pulang Pulang
117
apakah sembuh, perbaikan, Bila pasien tidak sakit perut

pulang paksa, atau meninggal. pada bagian bagian kanan
Apakah pada RM Acute bawah, mual, muntah, diare
Appendicitis ada keterangan dan demam. Apakah dalam
keadaan pasien saat pulang? RM Acute Appendicitis ada
1= tidak informasi ―ekstra‖?
2= ya 0 = Bukan kasus ini
Jawab : 2 1 = Tidak
2 = Ya
9 = Tidak ada keterangan
Jawab : 2
26a. Instruksi Untuk Pasien 26b. RT Instruksi Untuk
Instruksi atau anjuran dokter Pasien
kepada pasien saat pasien Bila pasien diberi anjuran
pulang. oleh dokter. Apakah dalam
Apakah pada RM Acute RM Acute Appendicitis ada
Appendicitis ada keterangan informasi ―ekstra‖?
dokter memberikan anjuran 0 = Bukan kasus ini
kepada pasien? 1 = Tidak
1= tidak 2 = Ya
Jawab : 2 Jawab : 2
27a. Jadwal Kontrol Pasien 27b. RT Jadwal kontrol
Jadwal kontrol yang telah pasien
dianjurkan oleh dokter setelah Bila pasien dianjurkan
selesai perawatan. kontrol setelah perawatan.
Apakah pada RM Acute Apakah dalam RM Acute
Appendicitis ada keterangan Appendicitis ada informasi
jadwal kontrol pasien? ―ekstra‖?
1= tidak 0 = Bukan kasus ini
118
2= ya 1 = Tidak
Jawab : 2 2 = Ya
9 = Tidak ada keterangan
Jawab : 2
November 2020
b. Analisis Kualitatif Menurut Huffman
Hasil Analisis Kualitatif pada sampel 1 (satu) dokumen
rawat inap Acute Appendicitis. Berikut merupakan hasil analisis
kualitatif menurut Huffman yang telah dilakukan penyusun.
Tabel 3. 3
Tavel AKLA Menurut HUffman
Pemanfaatan
Komponen Analisis
Komponen Analisis Keterangan
Kualitatif
Kualitatif
1. Review for complete Apakah dalam RM Review kelengkapan
and consistent diagnostic Acute Appendicitis ada dan kekonsistenan
Review kelengkapan dan Review kelengkapan pencatatan diagnosa
kekonsistenan pencatatan dan kekonsistenan terdapat di RM Acute
diagnosa. pencatatan diagnosa Appendicitis pada CM
Pernyataan diagnosa pasien ? 4.1.1, CM 4.1.2, CM
dibuat dalam Rekam 1 = tidak 4.1.3, CM 4.1.8, CM
Medis yang 2 = ya 4.2.9, CM 4.2.17.1, CM
mencerminkan tingkat 4.2.17.2, CM 4.2.17.4,
pengertian mengenai CM 4.2.18, CM
kondisi medis pasien saat 4.2.19.1, CM 4.3.1.1,
direkam. CM 4.3.4, CM 5.2.
Dibuktikan dari adanya
keterangan:
1. Diagnosa masuk dan
119
utama yaitu Acute

Appendicitis
2. Tindakan berupa
operasi :
appendectomy/laparosc
opy appendic,
pemberian infus,
pemberian obat Folamil
Genio, Genostein,
Prolacta DHA, Cefila,
Glutrop, dll.
2. Review for Entry Apakah dalam RM Review kekonsistenan
Consistency Acute Appendicitis ada pencatatan diagnosis di
Review kekonsistenan Review kekonsistenan RM Acute Appendicitis
pencatatan diagnosa. pencatatan diagnosa terdapat pada CM 4.1.1,
Konsistensi merupakan pasien? CM 4.1.2, CM 4.1.3,
suatu penyesuaian/ 1 = tidak CM 4.1.7, CM 4.1.8,
kecocokan antara satu 2 = ya CM 4.2.18, CM
bagian dengan bagian 4.2.19.1, CM 4.3.1.1,
lain dan dengan seluruh CM 4.3.4
bagian. Diagnosa : dari Dibuktikan dari adanya
awal sampai dengan keterangan diagnosa
akhir harus konsisten. Acute Appendicitis,
G1P0A0.
Namun secara
keseluruhan pencatatan
diagnosis tidak
konsisten karena ada
yang tertulis acute
appendicitis, terkadang
APP, terkadang post op
120
explorasi
appendectomy.
3. Review for description Apakah dalam RM Review pencatatan hal-
& justification of course Acute Appendicitis ada hal yang dilakukan saat
of treatment Review pencatatan hal- perawatan dan
Review pencatatan hal- hal yang dilakukan saat pengobatan di RM
hal yang dilakukan saat perawatan dan Acute Appendicitis
perawatan dan pengobatan pasien ? terdapat pada CM 4.2.1,
pengobatan. 1 = tidak CM 4.2.7, CM 4.2.8,
Rekam Medis 2 = ya CM 4.2.17.1, CM
menjelaskan keadaan 4.2.17.2, CM 4.2.17.4
pasien selama dirawat, Dibuktikan dari adanya
dan harus menyimpan keterangan monitor
seluruh hasil tanda-tanda vital karena
pemeriksaan dan ada tekanan darah,
mencatat tindakan yang operasi appendectomy,
telah dilakukan kepada observasi tanda-tanda
pasien vital, memberikan
terapi obat, pernafasan
nadi, suhu dan GCS,
pemberian obat Folamil
genio, Genostein,
Prolacta DHA,
Dexketoprofen, Cefila,
Collagen
4. Review for recording Apakah dalam RM Review informed
informed consent Acute Appendicitis ada consent di RM Acute
Review informed consent Review informed Appendicitis terdapat
yang seharusnya ada. consent yang pada CM 5.2.1 yaitu
Pasien menulis surat seharusnya ada ? Formulir Persetujuan
121
pernyataan untuk 1 = tidak Tindakan Medik.

persetujuan atau tidak 2 = ya Dibuktikan dengan
terhadap tindakan adanya keterangan:
kedokteran yang akan - Pernyataan
dilakukan. persetujuan
pasien/keluarga
pasien dan di
tandatangani oleh
pasien/keluarga
pasien, saksi dari
pihak keluarga, dan
saksi dari pihak
SHBC.
5. Review for Apakah dalam RM Review cara atau
documentation practices Acute Appendicitis ada praktik pencatatan
Review cara atau praktik Review cara atau terdapat di RM Acute
pencatatan. praktik pencatatan? Appendicitis pada CM
Waktu pencatatan harus 1 = tidak 4.1.1, CM 4.1.2, CM
mencantumkan tanggal 2 = ya 4.1.3, CM 4.1.4, CM
dan waktu. Catatan harus 4.1.7, CM 4.1.8, CM
mudah dibaca untuk 4.2.1, CM 4.2.5.1.1,
menghindari salah tafsir. CM 4.2.5.1.3, CM
Tulisan tidak harus 4.2.6, CM 4.2.7, CM
bagus, tinta yang dipakai 4.2.8, CM 4.2.10, CM
harus tahan lama dan 4.2.17.2, CM 4.2.17.4,
penulisan dilakukan CM 4.2.18, CM
dengan hati-hati dan 4.2.19.1, CM 4.3.1.1,
lengkap. Catatan CM 4.3.4, CM 5.2, CM
menggunakan singkatan 5.2.1, CM 6.1.
yang umum, yang sudah Dibuktikan dari adanya
di standarisasi. keterangan:
122
1. Pada rekam medis

terdapat waktu
pencatatan.
2. Rekam medis
menggunakan singkatan
umum.
3. Rekam medis tidak
menulis sembarang
komentar.
4. Rekam medis sudah
terbaca meskipun masih
ada beberapa yang tidak
mudah untuk dibaca.
6. Review for potensially Apakah dalam RM Dalam RM Acute
compensable events Acute Appendicitis ada Appendicitis tidak
Review hal-hal berpotensi Review hal-hal terdapat Review hal-hal
menyebabkan tuntutan berpotensi berpotensi
ganti rugi. menyebabkan tuntutan menyebabkan tuntutan
Rekam Medis harus ganti rugi? ganti rugi.
mempunyai semua 1 = tidak
catatan mengenai 2 = ya
kejadian yang dapat
menyebabkan/berpotensi
tuntutan kepada institusi
pelayanan
kesehatan/pemberi
pelayanan sendiri, baik
oleh pasien maupun oleh
pihak ketiga.
November 2020
123
b. Akreditasi Rumah Sakit

Santosa Hospital Bandung Central telah melakukan akreditasi
menurut Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) 2012 pada tahun
2013 dan pada Desember 2017 dengan kriteria paripurna. Pada tahun
tersebut akreditasi menurut JCI tidak bisa dilakukan secara bersamaan
karena telah ada akreditasi edisi terbaru yaitu SNARS sementara
SNARS edisi-1 mulai berlaku pada Januari 2018. Selain
dilakukannya akreditasi menurut KARS 2012 Santosa Hospital
Bandung Central juga telah melakukan akreditasi menurut Joint
Comission International (JCI) pada tahun 2010 dan 2014 dengan
hasil ―Lulus‖ JCI. Hal tersebut menunjukkan bahwa pelayanan
kesehatan yang diberikan oleh Santosa Hospital Bandung Central
sudah baik dan memenuhi standar nasional dan internasional.
Akreditasi edisi terbaru yaitu SNARS edisi 1.1 mulai berlaku Januari
2018 sehingga Santosa Hospital Bandung Central baru akan
melaksanakan akreditasi SNARS edisi 1.1 pada tahun 2021 untuk
perolehan 6 bintang.
Pada Praktik Klinik IV ini, penyusun menganalisis Standar
Nasional Akreditasi Rumah Sakit (SNARS) Edisi 1 pada Standar
Manajemen Informasi dan Rekam Medis (MIRM) 9 di Santosa Hospital
Bandung Central. MIRM 9 sendiri memuat tentang ―Setiap pasien
memiliki rekam medis yang formatnya selalu diperbaharui (terkini)‖.
Maksud dan tujuan MIRM 9 adalah Setiap pasien memiliki
berkas rekam medis, baik dalam bentuk kertas maupun elektronik
yang merupakan sumber informasi utama mengenai proses asuhan dan
perkembangan pasien sehingga menjadi media komunikasi yang
penting. Oleh karena itu, berkas rekam medis dievaluasi dan
diperbaharui sesuai dengan kebutuhan dan secara periodik. Agar
informasi ini berguna dan mendukung asuhan pasien secara
berkelanjutan maka rekam medis harus tersedia selama asuhan pasien
rawat inap, rawat jalan, dan setiap saat dibutuhkan, serta dijaga untuk
124
selalu mencatat perkembangan pasien terkini. Catatan medis,

keperawatan, dan catatan profesional pemberi asuhan lainnya
tersedia untuk semua tenaga kesehatan yang memberikan asuhan
kepada pasien terkait. Rumah sakit mempunyai regulasi yang
menetapkan tenaga kesehatan yang mempunyai akses ke berkas
rekam medis pasien untuk menjamin kerahasiaan informasi pasien.
Sebagai contoh, pasien rawat jalan yang memerlukan riwayat
sebelumnya di rawat inap atau sebaliknya.
Adapun elemen penilaian di Santosa Hospital Bandung Central
dari berdasarkan standar MIRM 9 adalah sebagai berikut.
1) Elemen Penilaian 1
Terdapat regulasi yang menetapkan tenaga kesehatan yang
mempunyai hak akses pada berkas rekam medis (regulasi). Contoh
dari Elemen Penilaian 1 terdapat di Santosa Hospital Bandung
Central yaitu Panduan Peminjaman dan Pengembalian Berkas
Rekam Medis, dan Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis.
Pedoman-pedoman tersebut meliputi regulasi tentang
peminjaman rekam medis yang dikategorikan dalam dua fungsi
yaitu peminjaman medis dan non medis dan pengembalian berkas
rekam medis ke tempat penyimpanan berkas rekam medis dalam
Peraturan Direktur Santosa Hospital Bandung Central Nomor
23.000-010/PER/DIR/SHBC/2019, regulasi hak akses ke rekam
medis dan SPO Peminjaman Berkas Rekam Medis. Selain itu
pedoman pelayanan instalasi rekam medis di Santosa Hospital
Bandung Central juga mengatur peminjaman berkas rekam medis,
pemusnahan dan retensi berkas rekam medis yang tidak aktif,
pelaporan dan statistik rumah sakit dan denah ruangan sub instalasi
filling dan distribusi lantai basement 2.
125
Berkas rekam medis tersedia bagi semua profesional

pemberi asuhan (PPA) sesuai dengan regulasi rumah sakit. (D,O)
(lihat juga AP 1).
Contoh dari Elemen Penilaian 2 yang terdapat di Santosa
Hospital Bandung Central yaitu dan Panduan Perakitan
(Assembling) Berkas Rekam Medi, Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi, Formulir Instalasi Gawat Darurat (IGD), Formulir
Rawat Jalan, Rekam Medis Kosong, Formulir Rekam Medis untuk
tiap PPA dan foto rekam medis kosong.
Perakitan (assembling) berkas rekam medis di Santosa
Hospital Bandung Central dikategorikan berdasarkan kasus-kasus
dari kondisi pasien yang membutuhkan layanan, dimana golongan
kasus tersebut antara lain:
a) Assembling berkas rekam medis berdassarkan kunjungan
(1) Perakitan (assembling) BRM pasien Rawat Jalan (RJ),
berikut urutannya.
(a) Formulir Identitas Pendaftaran Pasien Baru
(b) Pengkajian Awal Rawat Jalan
(c) Catatan Perkembangan Pasien Rawat Jalan
(d) Form konsultasi dokter dan jawaban konsultasi dokter
(e) Hasil Pemeriksaan Penunjang Medik.
(2) Perakitan (assembling) BRM pasien Instalasi Gawat
Darurat (IGD), berikut urutannya.
(a) Formulir identitas Pendaftaran Pasien Baru
(b) Formulir Medik IGD
(c) Hasil Pemeriksaan Penunjang Medik
(3) Perakitan (assembling) BRM pasien Rawat Inap (RI),
berikut urutannya:
(a) Formulir Identitas Pendaftaran Pasien Baru
(b) Lembar Dokter yang terdiri dari Ringkasan Masuk dan
Keluar, Resume Medik Pasien Pulang, Surat
126
Permohonan RI, Pengkajian Awal Medis RI, Anamnesa

Obstetri & Ginekologi dan lain-lain.
(c) Lembar Perawat dan penunjang medis lainnya yang
terdiri dari Grafik Observasi, Partograf, Observasi
Bayi, Grafik Unit Pelayanan Intensif, Pengkajian
Keperawatan RI dan lain-lain.
(d) Lembar Observasi / Tindakan
(e) Informed Consent
(f) Lembar Hasil Penunjang Medik
(g) Lembaran lain-lain, seperti Kart Pulang, Tata Laksana
Perawatan Pasien RI, Hak dan Kewajiban pasien, Surat
Pernyataan DPJP dan sebagainya.
b) Assembling berkas rekam medis berdasarkan kasus di rawat
inap.
(1) Isi rekam medis RI kasus dewasa
(2) Isi rekam medis RI kasus anak
(3) Isi rekam medis RI kasus bedah
(4) Isi rekam medis RI kasus obstetri.
Terdapat bukti bahwa form rekam medis dievaluasi dan
diperbaharui (terkini) sesuai dengan kebutuhan dan secara periodik.
(D,O,W). Menurut Kepala Instalasi Rekam Medis Santosa Hospital
Bandung Central (SHBC), idealnya SHBC melakukan revisi dalam
periode 3 tahun sekali, tetapi dalam periode kurang dari 3 tahun
diperlukan revisi maka tetap dilakukan revisi. Adapun untuk proses
evaluasi dan peng-update-an/pembaharuan form rekam medis
hingga saat ini teteap berjalan dan dilakukan. Pross evaluasi
tersebut terkait bobot isi form dan kelayakan termasuk
pembaharuan informasi yang harus terkandung dalma form
tersebut. Pembaharuan yang dimaksud dapat berupa penambahan
maupun penghapusan item-item yang terdaat dalam form yang
127
tidak menutup kemungkinan adanya penghapusan form apabila

sudah tidak layak guna.
Contoh dari Elemen Penilaian 3 yang terdapat di Santosa
Hospital Bandung Central yaitu Approval Form Baru dan Approval
Form Lama. Dokumen tersebut menunjukkan Santosa Hospital
Bandung Central telah melakukan pembaruan formulir rekam
medis yang disesuaikan dengan kebutuhan.
Pada dokumen Approval Form Baru yang dilakukan pada
tahun 2017 dapat diketahui bahwa instalasi farmasi mengajukan
permintaan formulir baru yaitu Formulir Informasi Obat Pulang.
Formulir tersebut dibuat tanpa perlu menunggu waktu yang lama.
Sementara itu pada dokumen Approval Form Lama juga dapat
diketahui bahwa pada tahun 2018 terdapat permintaan perubahan
pada isi formulir Assesmen Awal Rawat Jalan Dewasa dari unit
manajer mutu dan asuhan keperawata berupa perubahan masalah
keperawatan dan perubahan nama pada bagian perencanaan
menjadi tindak lanjut. Perbaikan formulir pun dilakukan lengkap
dengan menyertakan cara pengisian formulir.
Rekam medis pasien terisi dengan lengkap dan dengan

tulisan yang dapat dibaca. (D,O). Resume merupakan dokumen
yang menunjang Elemen Penilaian 4 yang terdapat di Santosa
Hospital Bandung Central. Pada resume pasien tersebut, tulisan
dapat terbaca dan belum secara lengkap diisi sebagaimana
mestinya. Contohnya di bagian kode ICD 9 CM belum diisi kode
ICD 9 CM-nya.
c. Clinical Practice Guidelines dan Clinical Pathway
1) Alur Clinical Practice Guidelines dan Clinical Pathway
128
Di bawah ini merupakan alur Clinical Practice Guidelines

dan Clinical Pathway yang terdapat di Santosa Hospital Bandung
Central :
a) Pasien masuk
b) Menyediakan assesmen pasien rawat inap berisi diagnosa yang
telah ditegakkan dan tindakan;
c) Membuat Clinical Pathway (CP) yaitu melakukan kegiatan-
kegiatan yang diberikan atau mengacu kepada Panduan
Praktik Klinis (PPK) atau yang disebut dengan Clinical
Practice Guidelines (CPG);
d) Memberikan pelayanan kepada pasien sesuai dengan CPG.
e) Clinical Pathway (CP) berakhir saat pasien pulang sesuai
dengan Length of Stay (LOS) yang tertera pada CPG penyakit
tersebut.
Dalam penyusunan Clinical Pathway salah satu kriteria
yang perlu diperhatikan diantaranya diagnosa dan identitas pasien.
2) Clinical Practice Guidelines (CPG)
Berdasarkan analisis penyusun pada Clinical Practice
Guidelines (CPG) untuk kasus non bedah di Santosa Hospital
Bandung Central yang ditetapkan oleh Peraturan Direktur nomor
001.000-030/PER/DIR/SHBC/VIII/2019 tentang Panduan Praktik
Klinis (Clinical Practice Guidelines) di Bidang Pelayanan Penyakit
Dalam. Clinical Practice Guidelines (CPG) dibuat berdasarkan 10
penyakit atau tindakan terbanyak.
Clinical Practice Guidelines (CPG) ini digunakan sebagai
pedoman oleh dokter spesialis untuk membuat Clinical Pathway
(CP) dan untuk pedoman panduan praktik. Di dalam Clinical
Practice Guidelines (CPG) ini terdapat Lembar Validasi yang diisi
dengan identitas penyusun, verifikator, dan validator yang berisi
nama, jabatan, tanda tangan, serta tanggal. Lembar selanjutnya
129
adalah panduan praktik klinis diagnosa Dyspepsia dan

Gastroesophagial Reflux Disease (GERD).
Adapun panduan praktik klinis diagnosa non bedah untuk
kasus dispepsia adalah sebagai berikut :
a) Pengertian
Dyspepsia merupakan kumpulan gejala atau sindrom yang
terdiri atas nyeri ulu hati, mual, kembung, muntah, rasa penuh
atau cepat kenyang dan sendawa.
b) Anamnesis
Keluhan utamanya biasanya ―epigastric distress‖, nyeri daerah
epigastrium dan anoreksi, sering disertai nausea dan juga
vomitus.
c) Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan epigastrium didapat nyeri palpasi (bisa
seluruh abdomen), tanpa defence musculair.
d) Kriteria Diagnostik
(1) Anamnesis sesuai gejala
(2) Pemeriksaan fisik : nyeri palpasi area epigastrium atau
seluruh absomen tanpa defence musculair.
e) Diagnosis Banding
(1) Penyakit refluks gastroesofageal
(2) Iritable bowel syndrome
(3) Karsinoma saluran cerna bagian atas
(4) Kelainan pankreas dan kelainan hati
f) Pemeriksaan Penunjang
Endoskopi saluran cerna bagian atas dan biopsy, peemriksaan
terhadap adanya infeksi Helicobacter pylori, pemeriksaan
fungsi hati, amylase dan lipase, fosfatase alkali, dan gamma
GT, USG abdomen.
g) Terapi
(1) Suportif : nutrisi
130
(2) Antasida
(3) Histamin H2-reseptor antagonis : cimetidin 2X400mg,
ranitidine 2X150mg
(4) Sucralfate (3-4 X 500mg)
(5) Sedatif / tranquilizer (jika perlu)
h) Edukasi
(1) Hindari makan-makanan pedas, kopi, dan rokok
(2) Makan teratur
i) Prognosis : -
Selain Dyspepsia, panduan praktik klinis diagnosa non
bedah untuk Gastroesophagial Reflux Disease (GERD) adalah
sebagai berikut :
a) Pengertian
Gastroesophagial Reflux Disease (GERD) merupakan suatu
keadaan patologis sebai akibat refluks kandungan lambung ke
dalam esofagus, dengan berbagai gejala yang timbul akibat
keterlibatan esophagus, laring, dan saluran napas akibat
kelemahan oto sfingter esofagus bagian bawah (LES / Lower
Esophageal Sfingter). Refluks dapat terjadi melalui 3
mekanisme yaitu refluks spontan pada saat relaksasi LES,
aliran balik sebelum kembalinya tonus LES setelah menelan,
meningkatnya tekanan dalam abdomen.
Terdapat dua kelompok pasien GERD yaitu pasien dengan
esofagitis erosit yang ditandai dengan adanya musocal break di
esofagus pada pemeriksaan endoskopi (GERD), dan pasien
GERD yang pada pemeriksaan endoskopi tidak ditemukan
musocal break (non-erosive reflux disease / NERD)
b) Anamnesis
Pada anamnesis, ditemukan keluhan seperti :
(1) Non Cardiac Chest Pain (NCCP), makanan yang
mnyumbat di dada, nyeri seperti rasa terbakar di dada
131
yang meningkat dengan membungkukkan bdan, tidur,

makan dan menghilang dengan pemberian antisida.
(2) Keluahan dapat disertai : batuk atau asma, kesulitan
menelan, hiccups, suara serak atau perubahan suara, skait
tenggorokan, bronchitis.
(3) Perlu ditanyakan adanya riwayat pemakaian oabat-obatan
c) Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik tidak ada yang khas untuk GERD. Pada
pemeriksaan laring dapat ditemukan inflamasi yang
mengindikasikan GERD.
d) Diagnosis Banding
(1) Dispepsia
(2) Ulkus peptikum
(3) Kolik bilier
(4) Eosinophilic esophagitis
(5) Infeksi esofagitis
(6) Penyakit jantung koroner
(7) Gangguan motilitas esofagus
e) Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang dilakukan pada keluhan yang berat
atau timbul kembali setelah pemberian terapi.
(1) Esophagogastrosuodenoscopy (EGD) : Melihat adanya
kerusakan esofagus.
(2) Barium meal : melihat stenosis esofagus, hiatus hernia.
(3) Continuous esophageal pH monitoring : mengevaluasi
pasien GERD yang tidak respon dengan PPI (proton pump
inhibitor), evaluasi pasien — pasien dengan gejala ekstra
esophageal sebelum terapi PPI, memastikan diagnosis
GERD sebelum operasi anti refluks atau mengevaluasi
NERD berulang setelah operasi anti refluks.
132
(4) Manometri esofagus : mengevaluasi pengobatan pasien

NERD dan untuk tujuan penelitian.
(5) the/ occult hlood test . untuk melihat adanya perdarahan
dari iritasi esofagus, lambung, atau usus.
(6) Pemeriksaan histopatologis : menentukan adanya
metaplasia, displasia, atau keganasan
f) Terapi
(1) Nonfarmakologis
(a) Modifikasi gaya hidup, menghentikan obat-obatan
(anti kolinergik, teofilin) dan mengurangi makan
makanan yang dapat menstimulasi sekresi asam
seperti kopi, mengurangi coklat, keju dan minuman
bersoda.
(b) Menaikkan posisi kepala saat tidur jika keluhan
seringkali dirasakan pada malam hari.
(c) Makanan selambat — lambatnya 2 jam sebelum tidur.
(2) Farmakologis
(a) Histamine type-2 receptor antagonists (H2RAs)
(b) Proton pump inhibitors (PPIs) umumnya diberikan
selama 8 minggu dengan dosis ganda.
(c) Untuk NERD, terapi inisial dengan dosis standar
selama 8 minggu lalu diberikan pada saat keluhan
timbul dan dilanjutkan sampai keluhan hilang
(d) Antasida hanya untuk mengurangi gejala yang timbul.
(3) Invasif
a) Pembedahan anti refluks : Laparoscopic Nissen
fundoplication
b) Terapi endoskopi : radiofrequency ablation,
endoscopic suturing, endoscopic implantation,
endoscopic gastroplasty.
g) Komplikasi
133
Refluks esofagus dapat menimbulkan komplikasi pada

esofagus maupun ekstra esofagus.
(1) Komplikasi esofagus : striktur, ulkus, Barrett‘s esophagus
bahkan adenokarsinoma di kardia dan esofagus.
(2) Komplikasi ekstra esofagus : asma, bronkospasme, batuk
kronik atau suara serak, dan masalah pada gigi.
h) Prognosis
Pengobatan dengan penghambat sekresi asam lambung dapat
mengurangi keluhan, derajat esofagitis dan perjalanan
penyakit. Risiko dari striktur menjadi Barrett‘s esophagus atau
adenokarsinoma yaitu 6% dalam 2-20 tahun.
3) Clinical Pathway
Clinical Pathways (CP) di Santosa Hospital Bandung Central
sudah tersedia, namun tidak digunakan saat pelayanan. Idealnya
Clinical Pathway dibuat saat diagnosa ditegakkan karena satu
Clinical Pathway untuk satu diagnosa yang tegak, akan tetapi
Clinical Pathway tidak dilaksanakan apabila pasien memiliki
banyak komorbid. Dalam contoh Clinical Pathways (CP) yang
dianalisis yaitu Clinical Pathways (CP) dengan diagnosis Abses
Parafaring yang berisi :
a) Nama pasien;
b) Umur;
c) Berat badan;
d) Tinggi badan;
e) Nomor Rekam Medis;
f) Diagnosis Awal;
g) Kode;
h) Rencana rawat;
i) Aktivitas pelayanan yang mencakup Ruang rawat,
tanggal/jam masuk, tanggal/jam keluar, lama rawat, kelas,
tarif/hari dan biaya;
134
j) Diagnosis yang mencakup penyakit utama, penyerta, dan

komplikasi;
k) Assesmen klinis yang mencakup pemeriksaan dokter dan
pemeriksaan penunjang;
l) Tindakan, yang salah satatunya berupa pemeriksaan lab Hb,
Leukosit dan Trombosit
m) Obat-obatan;
n) Obat-obatan pulang;
o) Nutrisi;
p) Mobilisasi;
q) Hasil/outcome;
r) Pendidikan/rencana;
s) Pemulangan;
t) Varians;
u) Jumlah biaya;
v) Perawat (PPJP), PPDU, PPDS, DPJP dan verifikator
w) Diagnosis akhir yang mencakup utama, penyerta, dan
komplikasi;
x) Kode ICD 10;
y) Jenis tindakan.
3. Sistem Pembiayaan Sarana Pelayanan Kesehatan
a. Sistem Pembayaran Asuransi Kesehatan
1) Sistem Pembayaran Asuransi Kesehatan
Sistem pembayaran yang ada di Santosa Hospital Bandung
Central adalah retrospektif yaitu pola Fee For Services (FFS) yaitu
pembayaran jasa per pelayanan. Sistem pembayaran retrospektif ini
didasarkan karena sistem pembayaran yang diterapkan adalah di
akhir setelah pelayanan diberikan. Hal ini berarti total biaya yang
harus dibayar adalah total biaya pelayanan yang telah diberikan.
Sementara itu untuk pasien BPJS sesuai dengan ketentuan untuk
klaim BPJS, maka pasien tidak akan membayar kekurangan biaya
135
bila ada kelebihan pembayaran dengan syarat pasien dirawat sesuai

dengan hak kelasnya. Asuransi yang bisa digunakan di Santosa
Hospital Bandung Central jumlahnya lebih dari 100 asuransi, namun
yang paling banyak digunakan adalah pasien dengan penjamin BPJS
Kesehatan.
2) Alur Klaim Rawat Inap
Berdasarkan video alur klaim BPJS rawat inap dalam e-
learning Santosa Hospital Bandung Central, diketahui bahwa
prosedur yang harus dilakukan adalah sebagai berikut:
a) Pasien dinyatakan pulang sesuai instruksi Dokter Penanggung
Jawab Perawatan ( DPJP).
b) Billing ruangan menyiapkan berkas-berkas yang di photocopy
untuk syarat-syarat pengklaiman ke BPJS, kemudian
menyerahkannya ke billing BPJS.
Berikut berkas yang disiapkan tersebut:
(1) Photocopy Resume Medis
(2) Photocopy laporan operasi (bila ada tindakan)
(3) Photocopy hasil laboratorium
(4) Photocopy hasil EKG
(5) Photocopy hasil radiologi
c) Billing BPJS akan melengkapi berkas dengan Surat Eligibilitas
Peserta (SEP) dan Surat Pengantar Rawat Inap.
d) Koder BPJS menerima berkas untuk melihat coveran biaya yang
ditanggung BPJS pada aplikasi INA-CBG‘s, kemudian
mengembalikannya ke billing BPJS.
e) Setelah jelas coveran BPJS nya, billing BPJS mencetak invoice.
Invoice merupakan surat tagihan atau bukti transaksi telah
diterimanya pelayanan kepada pasien. Maka dapat diketahui
apakah tarif sesuai atau ada selisih antara biaya coveran tersebut
dengan tarif rumah sakit.
136
f) Koder menginput tarif rumah sakit ke dalam sistem INA-CBG‘s

untuk finalisasi klaim secara online. Adapun dihasilkan berkas
biaya rumah sakit dan biaya coveran INA-CBG‘s.
g) Berkas klaim yang telah difinalisasi diserahkan ke Billing
Account Receivable (AR) untuk di scan. Perlu diketahui bahwa
Account Receivable (AR) merupakan catatan transaksi yang
menjadi dasar untuk dapat menerima nominal klaim.
Berikut berkas yang lengkap:
(1) Photocopy Resume Medis
(2) Photocopy laporan operasi (bila ada tindakan)
(3) Photocopy hasil laboratorium
(4) Photocopy hasil EKG
(5) Photocopy hasil radiologi
(6) SEP
(7) Pengantar Rawat Inap
(8) Biaya RS dan biaya coveran INA-CBG‘s
(9) Finalisasi klaim (online)
h) Berkas klaim yang telah dicetak dan di scan (PDF) menjadi
bahan tagihan ke BPJS.
i) BPJS membayar nominal klaim.
3) Alur Klaim Rawat Jalan (RJ)
Berdasarkan video alur klaim BPJS rawat inap dalam e-
learning Santosa Hospital Bandung Central. Alur klaim BPJS rawat
inap di e-learning Santosa Hospital Bandung adalah sebagai berikut:
a) Pasien telah selesai berobat di unit rawat jalan (RJ)
b) Billing RJ menyerahkan berkas pasien yang telah terkumpul ke
Billing AR (Account Receivable). Adapun berkas yang disiapkan
yaitu:
(1) SEP
(2) Lembaran invoice
(3) Lembar SKDP (Surat Keterangan dalam Perawatan)
137
c) Billing AR melakukan assembling berkas klaim dan mengecek

kelengkapan berkas.
d) Koder BPJS menerima berkas tersebut kemudian menginput ke
sistem INA-CBG‘s sesuai dengan data klaim yang tertera pada
berkas klaim meliputi harga, diagnosa dan tindakan.
e) Koder BPJS mengecek, melakukan grouper sampai finalisasi
klaim pada sistem INA-CBG‘s.
f) Berkas diserahkan kembali ke Billing AR.
g) Billing AR mengecek dan melakukan scan berkas klaim.
h) Berkas klaim yang telah dicek dan discan (PDF) menjadi bahan
tagihan ke BPJS.
i) BPJS membayar nominal klaim.
b. Biling Sistem
Jenis blling systen yang digunakan di Santosa Hospital Bandung
Central yaitu Fully Integrated Bill System, yaitu billing sistem yang
terintegrasi dengan seluruh rumah sakit khususnya yang berkaitan
dengan masalah keuangan. Billing system di Santosa Hospital Bandung
Central ini merekam dan mengolah semua kegiatan mulai dari
pendaftaran rawat jalan, rawat inap, pemberian tindakan, pemeriksaan
penunjang, pemakaian alat, pengobatan yang diberikan kepada pasien
dan sebagainya. Proses billing sistem ini menghasilkan output berupa
print oit yang berisi rincian biaya pelayanan mulai dari pendaftaran
sampai pasien dipulangkan.
1) Resume Pengkajian Berkas Billing
Prosedur Billing Sistem kasus rawat jalan hemodialisis di
Santosa Hospital Bandung Central, billing rawat jalan (RJ)
menyiapkan berkas salinan yang menunjang pengklaiman yang
kemudian diserahkan kepada billing account receivable (AR).
Berkas tersebut diantaranya ada salinan lembar SEP, lembar invoice,
surat rujukan dari FKTP, formulir asuhan keperawatan pasien
Hemodialisa dan formulir tindakan (Hemodialisa).
138
Berkas billing di Santosa Hospital Bandung Central kasus

rawat jalan Hemodialisis terdapat lembar invoice yang berisi rincian
tarif tarif biaya registrasi dengan keterangan Registrasi Hemodialisis
sebesar Rp. 60.000, biaya Laboratorium sebesar Rp. 344.000, dan
biaya Hemodialisa sebesar Rp. 1.105.000 dengan total tagihan
sebesar Rp. 1.509.000.
Setelah berkas lengkap dan dapat grouping maka koder BPJS
akan menerima berkas kemudian melakukan grouping dalam
aplikasi INA-CBG‘s. Koder BPJS akan menginput sesuai dengan
tarif dan data dalam berkas klaim, tarif, diagnosa dan tindakan
Hemodialisa. Kemudian melakukan finalisasi dan proses grouping
dapat dilakukan.
Setelah dilakukan grouping, total tagihan Rumah Sakit yang
dapat ditanggung penjamin yang dalam kasus ini penjaminnya
adalah BPJS Kesehatan berbeda dengan total tagihan Rumah Sakit.
Total tagihan real Rumah Sakit yaitu sebesar Rp. 1.031.500
sedangkan total tagihan Rumah Sakit setelah dilakukan grouping
yaitu sebesar Rp. 1.509.000. Maka selisih total tagihan rumah sakit
dengan biaya coveran adalah sebesar Rp. 477.500,-. Hasil final
grouping dan berkas diserahkan kepada billing AR. Billing AR akan
menscan semua berkas dalam bentuk PDF yang dijadikan bahan
penagihan kepada BPJS.
2) Struktur Organisasi dan Tata Kerja (STOK)
a) STOK Billing Sytem
Berikut bagan struktur organisasi departemen Finance dan
Accounting di Santosa Hospital Bandung Central yang terdiri dari
4 manajer.
139
Gambar 3. 1
Sumber: Struktur Organisasi dan Tata Kerja Direktorat
Operasional dan Keuangan Santosa Hospital Bandung Central
Nomor: 300.000-001/PER/DIR/SHBC/I/2019
Ada pun untuk tugas dan fungsi dari ke-4 manajer tersebut
adalah:
(1) Finance Manajer
Terdiri dari empat bagian yaitu inflow and fundings
supervisor (3 seorang staff), outflow supervisor (3 orang
staff), account payable supervisor (5 orang staff) dan hondok
supervisor (3 orang staff).
(2) Accounting Manajer
Terdiri dari asisten accounting manager dengan staff
cost accounting (1 orang) yang membawahi 2 bagian yaitu
pelaporan keuangan dan perpajakan (4 orang staff), dan
pelaporan persediaan dan pengelolaan aset supervisor (1
orang staff).
(3) Billing dan AR Manajer
Billing & AR manager membawahi asisten billing dan
AR manager yang kemudian dibagi kembali menjadi dua
140
bagian yang mempunyai tugas dan fungsinya masing-masing

yaitu :
(a) Billing supervisor, terdiri dari : koordinator sub unit
ranap dan informasi tarif (30 orang staff), koordinator
sub unit rajal dan igd (29 orang staff), dan staf checker (1
orang staff)
(b) Account recevable supervisor yang membawahi :
koordinator AR / account recevable (7 orang staff).
(4) Internal Control Manajer.
Internal control manager terdiri dari : verifikasi cost
and income controller supervisor (3 orang staff), verifikasi
tagihan pasien supervisor (4 staff), koordinator cost control
department (1 orang staff), serta staff tarif (2 orang).
b) STOK JKN (Jaminan Kesehatan Nasional)
Berikut bagan Struktur Organisasi Direktorat di Santosa
Gambar 3. 2
Sumber: Struktur Organisasi Direktorat Santosa Hospital
Bandung Central Nomor: 400.000-001/PER/DIR/SHBC/I/2019
141
Struktur Organisasi Direktorat dipimpin oleh seorang Chief

JKN dan membawahi Senior Manager JKN, yang memanajeri :
(1) Manager Pelayanan JKN yang membawahi Supervisor
Pelayanan JKN kemudian membawahi staf verifikator JKN
(2) Manager Monitoring dan Evaluasi yang membawahi
Supervisor Monitoring dan Evaluasi kemudian membawahi
Staf Monitoring dan Evaluasi
c) STOK Rekam Medis
Berikut Struktur Organisasi Instalasi Rekam Medis di
Santosa Hospital Bandung Central.
Gambar 3. 3
Sumber: Struktur Organisasi Instalasi Rekam Medis Santosa
Hospital Bandung Central Nomor: 200.000-030/PER/DIR/
SHBC/X/2019
Berdasarkan bagan pada gambar diatas, di Santosa Hospital
Bandung Central bagian Instalasi Rekam Medis terdiri dari 4 sub
Instalasi yaitu :
142
(1) Sub Instalasi Pengolahan Data terdiri dari Unit Kodifikasi

Pelayanan JKN, Unit Kodifikasi Rawat Jalan dan Rawat Inap
serta Unit Pengolahan Data.
(2) Sub Instalasi Distribusi & Filing terdiri dari Unit Retensi &
EMR serta Unit Distribusi & Filing.
(3) Sub Instalasi Pendaftaran Rawat Jalan terdiri dari Unit
Pendaftaran JKN dan Unit Pendaftaran Kontraktor & Umum.
(4) Sub Instalasi Pendaftaran Rawat Inap terdiri dari Unit
Pendaftaran Rawat Inap dan IGD
c. Sistem INA-CBG‘s
1) Alur Prosedur Klaim INA-CBG‘s
Dari soal kasus klaim Hemodialysis yang bersumber dari e-
learning Santosa Hospital Bandung Central, penyusun melakukan
prosedur pengklaiman yang tahapan-tahapannya dijabarkan sebagai
berikut:
a) Mengaktifkan Xampp.
Buka Xampp Control Panel. Apache dan MySQL akan
otomatis aktif.
Gambar 3. 4
Tampilan Aplikasi Xampp
143
b) Log in ke E-Klaim
Buka Internet Browser dan cari ―http://localhost/E-klaim/‖
di search engine. Log in ke E-Klaim INA-CBGs dengan
memasukan username dan password yang sudah tersedia pada
pada saat instalasi aplikasi.
Gambar 3. 5
Tampilan Aplikasi INA-CBG‘s
c) Masuk INA-CBG‘s.
Gambar 3. 6
Tampillan INA-CBG‘s Setelah Log In
144
d) Mengubah kode Rumah Sakit.

Untuk mengubah kode rumah sakit agar sesuai dengan yang
dituju, klik di bagian pojok menu ―Akun‖ lalu pilih ―Pindah
Group‖.
Gambar 3. 7
Maka akan tampil tampilan sebagai berikut. Kemudian pilih

―Pengaturan & pemeliharaan‖. Kemudian pilih ―Setup‖ maka
pilih ―Institusi‖.
Gambar 3. 8
145
e) “Update database institusi‖ setelah memasukan kode RS untuk

dapat merubah kode Rumah Sakit yang kita pilih/ yang kita tuju.
Sehingga tampilannya akan seperti ini setelah diubah.
Gambar 3. 9
Tampilan Institusi – Aplikasi INA-CBG‘s
f) Untuk memulai klaim, cari nomor Rekam Medis (RM) dengan

klik di ―Akun‖, lalu pilih ―Pindah Group. Maka akan tampil
tampilan seperti ini, pilih ―Administrasi Klaim‖.
Gambar 3. 10
Tampilan Aplikasi INA-CBG‘s – Administrasi Klaim
g) Menginput data identitas pasien

146
Gambar 3. 11
Tampilan Input Pasien Baru – Aplikasi INA-CBG‘s
h) Entry identitas pasien seperti nomor RM, nama lengkap pasien,

jenis kelamin dan tanggal lahir sesuai soal praktikum PK IV. Lalu
―Simpan‖ jika data telah sesuai.
Gambar 3. 12
Tampilan Input Data Pasien Baru
i) Setelah pasien terdaftar, pilih ―Klaim baru‖ untuk mengklaim

pelayanan pasien.
147
Gambar 3. 13
Tampilan Klaim Baru
j) Isi data Nomor Peserta, Nomor SEP, Jenis Rawat, Tanggal

Masuk, DPJP,dan Cara Pulang. Lalu isi seperti di bawah ini:
Gambar 3. 14
Tampilan Input Data untuk Klaim Baru
k) Kemudian masukan biaya tarif sesuai

148
Gambar 3. 15
Tampilan Input Tarif Pelayanan yang Didapatkan Pasien
Setelah pengisian tarif selesai selanjutnya scroll ke bawah

lalu isi kode diagnosis, dalam kasus ini adalah Chronic Kidney
Disease, stage 5 (N18.5) maka akan muncul diagnosis yang
sesuai. Jika telah sesuai maka simpan dan ―Grouper‖.
l) Final klaim
Setelah ―Grouper‖ dipillih maka akan muncul tampilan
seperti ini, terdapat kode INA-CBGs yaitu N-3-15-0 yang
otomatis.
Gambar 3. 16
Tampilan Hasil Grouper
149
Gambar 3. 17
Tampilan Hasil Final Klaim
Di gambar di atas ada bagian yang di beri kotak, di bagian
tersebut tertulis ―Klaim belum terkirim Ke Pusat Data
Kementerian Kesehatan‖ dan untuk melakukannya maka harus
dikirim secara online seperti tertulis di bagian bawah ―Kirim
Klaim Online‖.
m) Cetak klaim
Kemudian pilih ―Cetak Klaim‖ untuk mencetak Berkas
Klaim Individual Pasien (sebagai hasil output INA-CBGs).
Setelah ―Cetak Klaim‖ dipilih maka akan muncul file pdf.
150
Gambar 3. 18
Tampilan File PDF Final Klaim
n) Klaim telah selesai. Jika ingin melihat status klaim maka pilih di
bagian elemen atas yaitu ―Coding / Grouping‖.
2) Interpretasi Alur Prosedur Klaim INA-CBG‘s
Penerapan sistem pembayaran INA-CBG‘s di Santosa
Hospital Bandung Central pasti ada keuntungan dan kerugiannya.
Namun untuk menutupi biaya pembayaran yang kurang maka
terdapatBerdasarkan hasil klaim pada sistem INA-CBG‘s untuk
kasus rawat jalan Haemodialisa didapatkan hasil sebagai berikut:
a) Rumah Sakit
(1) Kode rumah sakit : 3273486
(2) Nama rumah sakit : Santosa Hospital Bandung Central
(3) Alamat rumah sakit : Jln. Kebon Jati No. 38
151
(4) Kelas rumah sakit :A

(5) Jenis tarif : Tarif rumah sakit kelas A swasta
Maka dapat disimpulkan bahwa hasil grouping pada
pengklaiman adalah untuk jenis rumah sakit dengan tarif kelas A.
b) Data Pasien
(1) Nomor peserta : 001
(2) Nomor rekam medis : 456752
(3) Nama lengkap :X
(4) Jenis kelamin : Laki-laki
(5) Tanggal lahir : 13 Oktober 1967
(6) Umur : 52 tahun
(7) Jenis rawat : Rawat Jalan
(8) Kelas perawatan :-
(9) Nomor SEP : 1001R0240720V000014
(10) Tanggal masuk : 1 Juli 2020
(11) Tanggal keluar : 1 Juli 2020
(12) LOS : 1 hari
(13) Berat lahir :-
(14) Cara pulang : Atas Persetujuan Dokter
(15) Jenis tarif : Tarif RS Kelas A swasta
c) Diagnosis
(1) Diagnosis primer : Chronic Kidney Disease, Stage V
(N18.5)
(2) Diagnosis sekunder :-
d) Prosedur : Hemodialysis (39.95)
e) Tagihan Rumah Sakit
Tabel 3. 4
Tabel Tagihan Rumah Sakit
(1) Registrasi Hemodialysis Rp. 60.000,-
(2) Laboratorium Rp. 344.000,-
(3) Hemodialysis Rp. 1.105.000,-
152
Total Tagihan Rumah Sakit Rp. 1.509.000,-

Ditanggung Penjamin Rp. 1.031.500,-
Selisih Rp. 477.500,-
Sumber: Data Primer Santosa Hospital Bandung Central
f) Hasil Grouping
INA-CBG‘s: N-3-15-O : PROSEDUR DIALISIS : Rp. 1.031.500.
g) Kesimpulan
Jadi dari hasil gouping pasien dengan jenis perawatan rawat
jalan dengan waktu perawatan 1 hari di rumah sakit swasta
dengan tarif rumah sakit kelas A swasta, dapat disimpulkan
bahwa pasien dengan diagnosis Chronic Kidney Disease, Stage V
dengan kode ICD-10 N18.5 dan mendapat tindakan Hemodialysis
dengan kode ICD 9 CM 39.95 dengan total biaya tagihan Rp.
1.509.000,- mendapatkan hasil grouping INA-CBG‘s N-3-15-O
(Prosedur Hemodialisis) dengan total biaya yang ditanggung
penjamin Rp. 1.031.500,-. Adapun untuk selisih biaya tagihan
dengan biaya yang ditanggung penjamin adalah sebesar Rp.
477.500,-.
Praktik Klinik IV dengan kompetensi melakukan kodefikasi
diagnosis dan tindakan pada kasus neoplasma dan infeksi di Santosa
Hospital Bandung Central mengunakan ICD 10 edisi tahun 2010, ICD O
dan ICD 9 CM. Ada pun sumber dari kegiatan ini adalah dari Resume
Medis Pasien Pulang/Medical Discharge Summary di Santosa Hospital
Bandung Central.
a. Neoplasma
1) Abstraksi Kasus
Berdasarkan resume medis halaman 4 pada kasus neoplasma
di Santosa Hospital Bandung Central diketahui bahwa pasien
masuk pada tanggal 19 Oktober 2020 dengan diagnosis masuk dan
153
diagnosis utama Hodgkin’s Disease. Pada resume medis disebutkan

pasien diberi tindakan BEACOPP sebanyak 3 (tiga) kali yaitu pada
tangal 10 Oktober 2020, 10 dan 27 November 2020. Pasien pulang
pada 22 Oktober 2020.
2) Kodefikasi
a) Proses kodefikasi dilakukan dengan menganalisis diagnosis
dan tindakan yang tertera pada formulir Resume Medis Pasien
Pulang/Medical Discharge Summary Santosa Hospital
Bandung Central.
b) Melakukan kodefikasi menggunakan ICD 10 edisi tahun 2010
dan ICD O dengan diagnosis utama Hodgkin’s Disease.
Ditemukan kode untuk Hodgkin’s Disease yaitu untuk kode
ICD 10 C81.9 M650/3 dan Z51.1 Chemotherapy session for
neoplasm, pada ICD O dengan kode topografi C77.9 sementara
kode morfologinya M650/39.
c) Melakukan kodefikasi tindakan menggunakan ICD 9 CM
dengan tindakan BEACOPP dengan kode 99.25.
b. Infeksi dan Parasit
1) Abstraksi Kasus
Berdasarkan resume medis halaman 6 yang diperoleh dari e-
learning Santosa Hospital Bandung Central pada Praktk Klinik IV
untuk kasus Infeksi dan Parasit, diketahui pasien masuk pada
tanggal 3 November 2020 dengan keluhan nyeri yang menjalar dari
punggung ke tulang belakang., pasien dalam keadaan sadar penuh
(compos mentis) dengan diagnosis masuk Spondilitis Tuberculosis
(TB) V5-S1. Penatalaksanaan dan obat-obatan yang diberikan
selama di rumah sakit diantaranya Cefriaxon 2x1 gr (IV), Cetorolac
2x1 gr (IV) dan Omeprazole 2x30 mg IV. Untuk menegakkan
diagnosis maka dilakukan pemeriksaan penunjang X-Ray dan MRI
yang terlampir. Dokter menegakkan diagnosis utama Spondilitis TB
at V5-S1. Tindakan yang diberikan adalah Debridement,
154
Decompression dan Posterior Skeletal Traction. Pasien pulang

pada 8 November 2020 dengan kondisi perbaikan dengan obat
yang dibawa pulang Cefixime 2x200mg per oral (p.o), Omeprazole
1x20 mg p.o, Na Chcloramphenicol 2x50mg p.o, dan Obat Anti
Tuberculosis (OAT) dilanjutkan. Pasien diinstruksikan untuk
kontrol ke poli Orthopedy Spine pada 13 November 2020.
2) Kodefikasi
a) Penyusun menganalisis resume medis Santosa Hospital
Bandung Central kasus Infeksi dan Parasit pada halaman ke 6
yang terdiri darin diagnosis dan tindakan yang tertera pada
formulir Resume Medis Pasien Pulang / Medical Discharge
Summary.
dengan diagnosis masuk dan utama Spondylitis Tuberculosis
V5-S1. Kode terbaca akurat untuk Spondylitis Tuberculosis V5-
S1dengan kode A18.0 † M49.0*.
revisi ke 9 dengan tindakan Debridement dan Posterior
Skeletal Traction. Kode terbaca akurat dengan kode 86.28
untuk Debridement, 03.09 untuk Decompression dan 93.44
untuk tindakan Posterior Skeletal Traction.
a. Cidera
1) Abstraksi Kasus
Berdasarkan resume medis Santosa Hospital Bandung
Central halaman 1 pada Praktk Klinik IV untuk kasus Cidera,
pasien masuk tanggal 7 April 2020 dengan keluhan nyeri bahu
kanan. Diagnosis masuk dan diagnosis utamanya adalah
Dislocation at shoulder. Tindakan yang diberikan adalah Closed
Reduction. Pasien diperbolehkan pulang 10 April 2020 dengan
155
kondisi perbaikan. Dokter menganjurkan pasien untuk kontrol

kembali pada 17 April 2020.
2) Kodefikasi
a) Menganalisis resume medis pasien pulang/Medical Discharge
Summary Santosa Hospital Bandung Central kasus Cedera
untuk menentukan kode diagnosis dan kode tindakan yang
dilakukan.
dengan diagnosis masuk dan utama yang sama yaitu
Dislocation at shoulder. Kode terbaca akurat untuk
Dislocation at shoulder dengan kode S43.0 W19.99.
revisi ke 9 untuk tindakan Closed Reduction. Kode terbaca
akurat pada ICD 9 CM dengan kode 79.71.
b. Trauma
1) Abstraksi Kasus
Berdasarkan resume medis halaman pada kasus trauma di
Santosa Hospital Bandung Central, pasien masuk pada 20 Juli
2020 karena kecelakaan saat bersepeda. Pada anamnesis disebutkan
riwayat kecelakaan tidak jelas. Penatalaksanaan obat-obatan dokter
meresepkan Cefriaxon. Diagnosis masuk dan utamanya yaitu
Fracture of skull and facial bones part unspecfied open,
Malocclusion unspecified, dan Fracture of floor orbital. Diagnosis
penyertanya yaitu Injury of eye and orbit unspecified, Fracture of
nasal bone dan Unspecified injury of head. Ada pun tindakan yang
dilakukan yaitu Total osteotomy of other facial bone with
synchronous reconstruction, Bone Graft to Facial Bone dan Open
reduction of maxillary fracture.
2) Kodefikasi
d) Proses kodefikasi dilakukan dengan menganalisis diagnosis
156
Pulang / Medical Discharge Summary kasus trauma di Santosa

e) Melakukan kodefikasi menggunakan ICD 10 edisi tahun 2010
dengan diagnosis utama Fracture of skull and facial bones part
unspecfied open, Malocclusion unspecified, dan Fracture of
floor orbital. Kode terbaca akurat pada ICD 10 dengan kode
S02.91 Fracture of skull and facial bones part unspecfied
open, K07.4 Malocclusion unspecified, dan S02.31 Fracture of
floor orbital.
f) Melakukan kodefikasi menggunakan ICD 10 edisi tahun 2010
dengan diagnosis penyerta yaitu yaitu Injury of eye and orbit
unspecified, Fracture of nasal bone dan Unspecified injury of
head. Kode terbaca akurat pada ICD 10 dengan kode S05.9,
S02.21, S09.9 dan untuk kode external cause-nya V29.99.
g) Melakukan kodefikasi tindakan menggunakan ICD 9 CM
untuk tindakan Total osteotomy of other facial bone with
synchronous reconstruction, Bone Graft to Facial Bone dan
Open reduction of maxillary fracture. Kode terbaca akurat
pada ICD 9 CM dengan kode 76.44, 76.91 dan 76.74.
c. Keracunan
1) Abstraksi Kasus
Berdasarkan resume medis pada kasus keracunan di Santosa
Hospital Bandung Central diketahui psaien masuk pada 21 April
2020 dengan alasan masuk dan anamnase bahwa keracunan terjadi
karena penyebab luar. Diagnosis utamanya adalah Hypoglycemia
drug dan Diabetes Mellitus Type II. Diagnosis penyertanya yaitu
Hypertension dan Deficiency Vitamin D. Dokter meresepkan obat
yang dibawa pulang yaitu Vemizole 2x20 gram dan lain-lain.
Pasien pulang pada 23 April 2020.
2) Kodefikasi
157

Pulang / Medical Discharge Summary di Santosa Hospital
Bandung Central.
dan ICD O dengan diagnosis utama Hypoglycemia drug dan
Diabetes Mellitus Type II. Kode terbaca akurat pada ICD 10
edisi 2010 dengan kode T28.3 Hypoglycemia drug, Y42.3
Insullin and oral hypoglycemic [antidiabetic] drug dan E11.9
Diabetes Mellitus Type II.
c) Melakukan kodefikasi menggunakan ICD 10 edisi tahun 2010
dan ICD O dengan diagnosis penyerta Hypertension dan
Deficiency Vitamin D. Kode terbaca akurat pada ICD 10 edisi
2010 dengan kode I10.X Hypertension dan E55.9 Deficiency
Vitamin D.
d. Kondisi Kecacatan
1) Abstraksi Kasus
Berdasarkan resume medis Santosa Hospital Bandung
Central kasus kecacatan. Pasien masuk pada 2 Januari 2020
dengan diagnosis masuk Multiple Sequelae Burn and Contracture
Meniscus. Pada bagian anamnesis diketahui bahwa luka bakar
berada di tangan kanan dan pasien memiliki riwayat kejang.
Diagnosis utamanya adalah Multiple Sequelae Burn dan
KontrakturMeniscus. Diagnosis penyertanya adalah Gangrene
Dropsical II Meniscus dan Epilepsy. Pemeriksaan yang dilakukan
adalah laboratorium. Tindakan yang dilakukan yaitu Debridement
dan necrotomy relose kontraktur meniscus, Rekonstruksi dengan
flap dan Skin Graft. Penataksanaan obat-obatan yang diberikan
selama di rumah sakit yaitu Vicillin 3x1 dan Dextofen 3x1. Dokter
juga meresepkan obat Cefila 2x200mg dan Tofedex 3x1 untuk
158
dibawa pulang. Pasien pulang pada 4 November 2020 dan harus

kontrol ke poli bedah 4 hari setelahnya.
2) Kodefikasi
Pulang / Medical Discharge Summary yang diberikan dan
dapat diakses pada e-learning Santosa Hospital Bandung
Central.
dengan diagnosis masuk dan diagnosis utama yang sama
Multiple Sequelae Burn dan Contracture Meniscus. Ditemukan
kode pada ICD 10 untuk Multiple Sequelae Burn yaitu T95.8
dan untuk kode external cause-nya yaitu X09.99 Exposure of
to unspecified smoke, fire and flames. Contracture Meniscus
terbaca akurat pada ICD 10 dengan kode M24.54.
c) Melakukan kodefikasi menggunakan ICD 10 edisi tahun 2010
dengan diagnosis penyerta Gangrene Dropsical II Meniscus
dan Epilepsy. Ditemukan kode pada ICD 10 untuk Gangrene
Dropsical II Meniscus yaitu R02 dan untuk kode Epilepsy
terbaca akurat pada ICD 10 dengan kode G40.9.
d) Melakukan kodefikasi tindakan menggunakan ICD 9 CM
untuk tindakan Debridement necrotomy relose contracture
meniscus, Reconstruction with flap and skin graft. Kode
terbaca akurat pada ICD 9 CM dengan kode 86.22
Debridement of burn dan 86.70 Reconstruction with flap and
skin graft.
6. Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit, Masalah-masalah yang
Berkaitan dengan Kesehatan dan Tindakan Medis (KKPMT) VII
Berdasarkan formulir Surat Keterangan Kematian di Santosa
Hospital Bandung Central pada Praktik Klinik (PK) IV. Surat Keterangan
Kematian (SKK) diisi dan ditanda tangani oleh dokter/perawat/bidan yang
159
memberikan keterangan sebab kematian. Surat keterangan kematian yang

dianalisis penyusun diisi oleh dokter. Surat keterangan kematian sendiri
dibuat untuk kebutuhan data statistik mortalitas. Surat Keterangan
Kematian di Santosa Hospital Bandung Central terdiri dari form pengisian
sebagai berikut:
a. Elemen-elemen pada Surat Keterangan Kematian
1) Data Identifikasi (tempat stiker identitas dan barcode)
a) Nama
b) Umur
c) Nomor rekam medis
d) Ruang / Kelas
e) Dokter yanga merawat
2) Data demografi
a) Tanggal kematian
b) Tempat Kematian
(1) Nama Rumah Sakit
(2) Kota
(3) Kabupaten
(4) Nama
(5) Nomor Rekam Medis
(6) Umur
c) Tempat Tinggal Si Mati
(1) Kabupaten/kota
(2) Pekerjaan
(3) Bangsa
(4) Jenis Kelamin
3) Data Medis
a) Bagian I.a: Penyakit atau keadaan yang langsung
mengakibatkan kematian
160
Bagian I.b an I.c: Penyakit-penyakit (bila ada) yang menjadi

lantaran timbulnya sebab kematian tersebut pada a dengan
menyebutkan penyakit menjadi pokok pangkal akhir
b) Bagian II : Penyakit-penyakit lain yang berarti dan
mempengaruhi pula kematian itu tetapi tidak ada hubungannya
dengan penyakit-penyakit tersebut I.a.b.c.
c) Lamanya (kira-kira) mulai sakit sampai meniggal dunia.
4) Keterangan-keterangan Khusus
a) Mati karena rudapaksa (Violent Death)
(1) Macam-macam rudapaksa
(2) Cara kejadian rudapaksa
(3) Sifat jenis (kersakan tubuh)
b) Kelahiran mati (Stillbirth)
(1) Apakah ini janin lahir mati
(2) Sebab kelahiran mati
c) Persalinan, Kehamilan
(1) Apakah ini peristiwa persalinan
d) Operasi
(1) Apakah disini dilakukan peristiwa operasi
(2) Jenis operasi
(3) Apakah disini dilakukan operasi
(4) Jenis operasi
5) Otentikasi dan keterangan yang memuat tanggal pengisian dan
nama pengisi.
b. Surat Keterangan Kematian Umum
Berikut Surat Keterangan Kematian di Santosa Hospital Bandung
Central yang diidentifikasi oleh penyusun yang merupakan kasus
kematian umum. Penyusun mengidentifikasi 1 kasus sebab kematian
umum Surat Keterangan Kematian di Santosa Hospital Bandung
Central yang terdiri dari 2 bagian. Bagian I yaitu tentang penyakit
langsung yang menyebabkan kematian dan Bagian II yaitu penyakit-
161
penyakit yang membantu kematian namun tidak berhubungan langsung

dengan penyakit yang menyebabkan kematian. Berikut adalah temuan
kasus yang ditemukan penyusun.
Tabel 3. 5
Format Surat Keterangan Kematian Umum
Lamanya
(kira-kira)
mulai sakit
I SEBAB KEMATIAN sampai
meninggal
dunia
a.Multiple Organ
a. Penyakit atau keadaan Failure
yang langsung Penyakit tsb. Dalam ........................
mengakibatkan ruang a disebabkan
kematian oleh (atau akibat
b. c. Penyakit-penyakit dari):
(bila ada) yang b. Syok septik, MODS 6
menjadi lantaran Organ, Penumonia
........................
timbulnya sebab Penyakit tersebut
kematian tersebut dalam ruang b
pada a. Dengan disebabkan oleh (atau
menyebutkan penyakit akibat dari): ........................
yang menjadi pokok c. ....................................
pangkal akhir
II
Penyakit-penyakit lain Disamping penyakit-
yang penyakit
berarti dan tersebut
mempengaruhi pula diatas terdapat pula
kematian itu, tetapi tidak penyakit :
ada
Adenoca colon post
hubungannya dengan
therapy
penyakit-penyakit
tersebut I.a.b.c
162
KETERANGAN-KETERANGAN KHUSUS UNTUK:

I. MATI KARENA RUDAPAKSA (Violent Death)
a. Macam rudapaksa : -
b. Cara kejadian Rudapaksa : -
c. Sifat jenis (kerusakan tubuh) : -
II. KELAHIRAN MATI
a. Apakah ini janin lahir mati : -
b. Sebab kelahiran mati : -
III. PERSALINAN, KEHAMILAN
a. Apakah ini peristiwa persalinan : -
IV. OPERASI
a. Apakah disini dilakukan operasi : Ya,
b. Jenis operasi : LE + Reanastomose
c. Apakah disini dilakukan operasi :
d. Jenis operasi :
Sumber: Data Primer Santosa Hospital Bandunga Central, Oktober

2020
B. PEMBAHASAN
1. Manajemen Mutu dan Informasi Kesehatan (MMIK) III
a. Analisis Kualitatif
Kegiatan analisis kualitatif di Santosa Hospital Bandung Central
belum dilaksanakan. Hal ini dikarenakan keterbatasan waktu dan belum
tersedianya sumber daya manusia. Namun meskipun analisis kualitatif
tidak dilaksanakan, tetapi Santosa Hospital Bandung Central rutin
melaksanakan analisis kuantitatif khusus untuk setiap pasien yang
sudah pulang dari rawat inap. Kegiatan tersebut rutin dilaksanakan
untuk menganalisa kelengkapan pengisian berkas rekam medis setiap
hari kecuali pada hari Minggu dan hari libur.
163
Berikut hasil dan interpretasi dari analisis kualitatif oleh

penyusun terhadap dokumen rekam medis kasus Acute Appendicitis
menurut Gemala Hatta dan Huffman.
1) Analisis Kualitatif Menurut Gemala Hatta
a) Analisis Kualitatif Administratif (AKLA)
Berdasarkan analisis kualitatif pada dokumen rekam
medis kasus Acute Appendicitis di Santosa Hospital Bandung
Central didapatkan analisis dan interpretasi sebagai berikut :
(1) Kejelasan masalah & kondisi/diagnosis
Kejelasan masalah & kondisi/diagnosis pada RM Acute
Appendicitis bernilai ―ya‖, karena di dalam dokumen
rekam medis sudah tercatat informasi pasien yaitu keluhan
nyeri perut pada bagian kanan bawah, sakit pinggang
menjalar ke perut bagian kanan bawah, mual, muntah,
demam, BAK sering tidak tertahankan, dll. Pasien
didiagnosa menderita Acute Appendicitis dan diberikan
tindakan Appendectomy. Hal tersebut menunjukkan bahwa
pencatatan dalam dokumen rekam medis sudah jelas
antara informasi pasien dengan diagnoss yang ditegakan
sehingga harus dipertahankan.
(2) Masukan konsisten
Masukan konsisten pada RM Acute Appendicitis
bernilai ―ya‖. Hal tersebut menunjukkan bahwa dalam
dokumen rekam medis telah memiliki masukan secara
konsisten karena terdapat hubungan antara data
Appendicitis pada formulir rekam medis dengan
beberapa laporan penunjang sehingga masukan
konsisten perlu dipertahankan.
(3) Alasan pelayanan
Alasan pelayanan pada RM Acute Appendicitis bernilai
―ya‖. Hal tersebut menunjukkan penatalaksanaan Acute
164
Appendicitis dengan kasus pasien yang sudah di

diagnosis jelas dan sudah sesuai dengan keluhan
pelayanan seperti dilakukannya Laparoscopic
appendectomy untuk mengetahui keadaan appendix.
(4) Informed consent
Informed consent pada RM Acute Appendicitis bernilai
―ya‖. Hal tersebut menunjukkan pasien dengan
diagnosis Acute Appendicitis kondisi tersebut
memerlukan Informed Concent untuk dilakukan tindakan
khusus. Dikarenakan pasien memerlukan tindakan
khusus, maka pada diagnosis Acute Appendicitis
membutuhkan informed concent.
(5) Informed consent sesuai kriteria
Informed consent sesuai kriteria pada RM Acute
Appendicitis bernilai ―ya‖. Hal ini menunjukkan kasus
Acute Appendicitis sebagian besar memerlukan
tindakan khusus, kasus yang menggunakan informed
consent telah sesuai dengan kriteria cara pengisian dan
tanda tangan penanggung jawab keluarga pasien
ataupun dokter.
(6) Mutakhir
Pernyataan mutakhir pada telaah rekaman bernilai ―ya‖.
Hal tersebut menunjukkan bahwa catatan yang terdapat
pada dokumen rekam medis sebagian besar sudah
dicatat dengan segera dan tidak ditunda sampai hari
berikutnya, sehingga dokumen rekam medis menjadi
jelas dan terstruktur.
(7) Tulisan terbaca
Telaah rekaman dengan pernyataan tulisan terbaca
bernilai ―ya‖. Hal tersebut menunjukkan catatan dokter
maupun perawat sebagai pemberi pelayanan dapat
165
terbaca yang merupakan masukan informasi berupa

abjad dan angka yang tertulis. Meskipun tulisan dokter
sedikit sulit terbaca oleh penyusun tetapi dapat tertutupi
oleh informasi lain yang ditulis perawat. Hal tersebut
penting maknanya karena dokumen rekam medis yang
tidak dapat terbaca akan berdampak pada tidak
terbacanya aktivitas perawatan, pengobatan ataupun
tindakan yang diberikan kepada pasien sehingga catatan
tentang kondisi pasien tidak mudah dipahami.
(8) Singkatan baku
Telaah rekaman dengan pernyataan singkatan baku
bernilai ―ya‖. Hal tersebut menunjukkan bahwa istilah
atau singkatan yang digunakan sebagian besar sudah
mengikuti singkatan baku dan mudah dimengerti oleh
sebagian besar tenaga kesehatan.
(9) Hindari sindiran
Telaah rekaman dengan pernyataan hindari sindiran
bernilai ―tidak‖. Hal ini menjelaskan bahwa seluruh
dokumen rekam medis tidak terdapat sindiran yang
dapat menjatuhkan sesama rekan yang dituliskan oleh
pemberi pelayanan terhadap pasien, sesuai dengan teori
Hatta (2013) bahwa catatan medis dalam rekam
kesehatan tidak saling menjatuhkan sesama rekan.
(10) Pengisian tidak senjang (gap)
Telaah rekaman dengan pernyataan pengisian tidak
senjang (gap) bernilai ―ya‖. Hal ini menunjukkan
bahwa tidak terdapat kekosongan dalam lembaran
formulir pasien, baik kejelasan keadaan pasien ataupun
tanda tangan dokter ataupun perawat, sehingga pada
telaah rekaman dengan pernyataan pengisian tidak
senjang (gap) harus dipertahankan.
166
(11) Tinta
Telaah rekaman dengan pernyataan tinta bernilai ―ya‖.
Hal ini menunjukkan bahwa dokumen rekam medis
telah menggunakan tinta sesuai dengan aturan
pengunaan tinta yang sesuai dengan teori Hatta (2013)
yaitu menggunakan tinta warna biru atau hitam untuk
penulisan, sedangkan khusus untuk suhu, nadi
pernafasan (grafik) bisa menggunakan warna merah
atau hijau. Adapun pengunaan tinta yang berlaku di
Santosa Hospital Bandung Central sendiri adalah warna
hitam dan biru dan yang paling dianjurkan di rumah
skait terseut adalah tinta berwarna hitam.
(12) Catatan jelas
Telaah rekaman dengan pernyataan catatan jelas
bernilai ―ya‖. Hal ini menunjukkan bahwa sudah
berurutannya catatatan kronologis pasien secara jelas.
(13) Informasi ganti rugi
Telaah rekaman dengan pernyataan informasi ganti rugi
bernilai ―ya‖. Hal ini menunjukkan bahwa sudah
terdapat catatan yang menunjukkan bahwa pasien
adalah pegawai/buruh sebagai informasi ganti rugi bila
kondisi/penyakit memerlukan ganti rugi termasuk
misalnya akibat risiko kerja yang merugikan pasien atau
bila keadaan sekarang akan mendapat penggantian
biaya berobat.
(14) Gambaran Informasi Penanggung Biaya
Telaah rekaman dengan pernyataan informasi
penanggung biaya bernilai ―ya‖. Hal ini menunjukan
bahwa sudah lengkap dan terisinya penanggung biaya
pasien selama dalam perawatan di Santosa Hospital
Bandung Central.
167
b) Analisis Kualitatif Medis (AKMED)

Berdasarkan analisis kualitatif medis pada dokumen rekam
medis kasus Acute Appendicitis di Santosa Hospital
Bandung Central didapatkan interpretasi sebagai berikut.
1) Penilaian Pasien Acute Appendicitis
(a) Usia
Penilaian Pasien Acute Appendicitis menurut usia
bernilai ―ya‖ karena pengisian secara umum sudah
lengkap terisi secara jelas berupa usia dan tanggal
lahir pasien pada tiap lembar formulir dengan
mengunakan stiker. Sedangkan pada informasi
ekstra tentang usia beresiko bernilai ―bukan kasus
ini‖ karena pasien tidak berusia <15 tahun sehingga
dalam dokumen rekam medis tidak terdapat
informasi ekstra mengenai usia beresiko.
(b) Keluhan
Penilaian Pasien Acute Appendicitis menurut
keluhan bernilai ―ya‖ dan informasi ekstra bernilai
―ya‖. Hal ini terjadi karena pada dokumen rekam
medis sudah tercantum keluhan pasien yaitu nyeri
perut pada bagian kanan bawah, sakit pinggang
menjalar ke perut bagian kanan bawah, mual,
muntah, demam, dll.
(c) Riwayat Perawatan
riwayat perawatan bernilai ―ya‖ dan informasi
ekstra bernilai ―ya‖. Hal ini karena riwayat
perawatan sudah tercatat pada dokumen rekam
medis.
(d) Riwayat Saat Ini
168

riwayat saat ini bernilai ―ya‖ dan informasi ekstra
bernilai ―ya‖. Hal ini terjadi karena riwayat saat ini
sudah terisi lengkap oleh perawat atau dokter yang
menangani pasien.
2) Pemeriksaan Laboratorium dan Gambaran Diagnosis
(a) Pemeriksaan Tanda-tanda Vital
pemeriksaan tanda vital bernilai ―ya‖ dan informasi
ekstra bernilai ―ya‖. Hal tersebut dibuktikan dengan
sudah dilakukan pemeriksaan tanda-tanda vital yang
sudah diisi oleh perawat atau dokter yang
menangani pada dokumen rekam medis.
(b) Pemeriksaan Darah Lengkap
pemeriksaan darah lengkap bernilai ―ya‖ dan
informasi ekstra bernilai ―ya‖. Hal ini karena
pemeriksaan darah lengkap sudah dilakukan dan
pada dokumen rekam medis terdapat lampiran
formulir hasil pemeriksaan darah lengkap.
(c) Masa Perdarahan dan Pembekuan
Penilaian Pasien Acute Appendicitis menurut masa
perdarahan dan pembekuan bernilai ―ya‖ dan
pemeriksaan masa perdarahan dan pembekuan
sudah dilakukan dan pada dokumen rekam medis
terdapat lampiran formulir hasil pemeriksaan masa
perdarahan dan pembekuan dengan judul formulir
Coagulation.
(d) HBSag
169

pemeriksaan HBSag bernilai ―tidak‖ sedangkan
informasi ekstra bernilai ―tidak ada keterangan‖.
Hal ini karena tidak dilakukannya pemeriksaan
HBSag.
(e) Urine Lengkap
pemeriksaan urine lengkap bernilai ―tidak‖
sedangkan informasi ekstra bernilai ―tidak ada
keterangan‖. Hal ini karena tidak dilakukannya
pemeriksaan urine lengkap.
(f) Tes kehamilan
pemeriksaan tes kehamilan bernilai ―ya‖ dan
tercatat dilakukannya pemeriksaan kehamilan.
(g) Rontgen Thorax
pemeriksaan rontgen thorax bernilai ―tidak‖
keterangan‖. Hal tersebut dikarenakan tidak
dilakukannya pemeriksaan rontgen thorax.
(h) Appendicogram
pemeriksaan appendicogram bernilai ―tidak‖
keterangan‖. Hal ini karena tidak dilakukannya
pemeriksaan appendicogram.
(i) Poto Polos Abdomen
pemeriksaan poto polos abdomen bernilai ―tidak‖
170

keterangan‖. Hal tersebut dikarenakan tidak
dilakukannya pemeriksaan poto polos abdomen.
(j) Elektrokardiogram
pemeriksaan elektrokardiogram bernilai ―ya‖
sedangkan informasi ekstra bernilai ―ya‖. Hal ini
karena pemeriksaan elektrokardiogram sudah
dilakukan dan pada dokumen rekam medis terdapat
lampiran formulir hasil pemeriksaan
elektrokardiogram.
(k) USG Abdomen
pemeriksaan elektrokardiogram bernilai ―ya‖
sedangkan informasi ekstra bernilai ―tidak‖. Hal Hal
tersebut dikarenakan pemeriksaan USG Abdomen
akan dilakukan namun pada dokumen rekam medis
tidak terdapat lampiran formulir hasil pemeriksaan
USG Abdomen.
3) Komplikasi Acute Appendicitis
a) Perforation Appendicitis
komplikasi perforation appendicitis bernilai ―tidak‖
keterangan‖. Hal tersebut dikarenakan tidak tercatat
komplikasi perforation appendicitis pada dokumen
rekam medis pasien.
b) Obstruction of Intestine
komplikasi obstruction of intestine bernilai ―tidak‖
171
keterangan‖. Hal tersebut dikarenakan tidak tercatat

komplikasi obstruction of intestine pada dokumen
rekam medis pasien
4) Manajemen Keperawatan
a) Mobilisasi
manajemen keperawatan mobilisasi bernilai ―ya‖
dan informasi ekstra bernilai ―ya‖. Hal tersebut
dikarenakan adanya catatan pada dokumen rekam
medis bahwa telah dilakukannya manajemen
keperawatan mobilisasi pada pasien.
b) Operasi dengan bius spinal atau bius umum
manajemen keperawatan Operasi dengan bius spinal
atau bius umum bernilai ―ya‖ dan informasi ekstra
bernilai ―ya‖. Hal ini karena tercatat pada dokumen
rekam medis bahwa telah dilakukannya anasthesi
pada pasien sebelum dilakukannya operasi.
c) Open Appendictomy
manajemen keperawatan Open Appendectomy
bernilai ―ya‖ dan informasi ekstra bernilai ―ya‖. Hal
ini karena tercatat pada dokumen rekam medis
bahwa telah dilakukannya operasi Open
Appendectomy pada pasien dan terdapat pula
formulir informed consent yang menyatakan surat
persetujuan dilakukannya tindakan operasi.
d) Pemasangan IVFD
manajemen keperawatan pemasangan IVFD/infus
172
ini karena terdapat lampiran formulir keseimbangan

cairan yang berisi skema infus yang dilakukan
kepada pasien.
e) Pemberian Obat Dexketoprofen
manajemen keperawatan pemberian obat
dexketoprofen bernilai ―ya‖ dan informasi ekstra
bernilai ―ya‖. Hal ini karena terdapat catatan nama
obat dexketoprofen sebagai obat anti nyeri dan
jumlah obat yang diberikan beserta dosis obatnya
pada dokumen rekam medis tersebut.
f) Pemberian Obat Antibiotik
manajemen keperawatan pemberian obat antibiotik
ini karena terdapat catatan nama obat Cefixim
sebagai obat antibiotik dan jumlah obat yang
diberikan beserta dosis obatnya pada formulir
Informasi Obat Pulang pada dokumen rekam medis
tersebut.
g) Pemberian Vitamin
manajemen keperawatan pemberian obat vitamin
tersebut dibuktikan dengan terdapatnya catatan
nama obat Folamil Genio dan Genosten sebagai
vitamin pada formulir Informasi Obat Pulang pada
dokumen rekam medis tersebut.
h) Keadaan Pasien Pulang
manajemen keperawatan keadaan pasien pulang
173

ini karena terdapat catatan informasi keadaan
pulang pasien serta terdapat keterangan lebih lanjut
dalam formulir resume medik pasien pulang.
i) Instruksi Untuk Pasien
manajemen keperawatan intruksi untuk pasien
ini karena pada formulir resume medik pasien
pulang terdapat catatan intruksi untuk tindak lanjut
yaitu kontrol.
j) Jadwal Kontrol Pasien
manajemen keperawatan jadwal kontrol pasien
ini karena pada formulir resume medik pasien
pulang terdapat catatan jadwal kontrol pada tanggal
20 Oktober 2020.
2) Analisis Kualitatif Menurut Huffman
Berdasarkan analisis kualitatif yang dilakukan oleh penyusun
pada dokumen rekam medis kasus Acute Appendicitis di
Santosa Hospital Bandung Central didapatkan analisis dan
interpretasi sebagai berikut.
a) Review kelengkapan dan kekonsistenan pencatatan
diagnosa.
Review kelengkapan dan kekonsistenan pencatatan
diagnosa pada RM Acute Appendicitis di Santosa Hospital
Bandung Central bernilai ―ya‖, terlihat dari adanya
keterangan diagnosa masuk dan utama berupa acute
appendicitis, dan tindakan berupa operasi appendectomy /
laparoscopy appendic, pemberian infus, pemberian obat
174
Folamil Genio, Genostein, Prolacta DHA, Cefila, Glutrop,

dll. Sehingga dapat dikatakan bahwa dokumen rekam medis
sudah lengkap dan tidak berubah dan selalu konsisten
dalam catatan diagnosa pada setiap bagian
b) Review kekonsistenan pencatatan diagnosa.
Review kekonsistenan pencatatan diagnosa pada RM Acute
Appendicitis di Santosa Hospital Bandung Central bernilai
―ya‖, terlihat dari adanya keterangan diagnosa Acute
Appendicitis, G1P0A0. Namun secara keseluruhan
pencatatan diagnosis tidak konsisten karena ada yang
tertulis acute appendicitis, terkadang APP, terkadang post
op explorasi appendectomy. Sehingga dapat dikatakan
bahwa kekonsistenan pencatatan diagnosa pada RM Acute
Appendicitis belum konsisten karena pencatatan diagnosa
pada dokumen rekam medis belum seragam.
c) Review pencatatan hal-hal yang dilakukan saat perawatan
dan pengobatan.
Review pencatatan hal-hal yang dilakukan saat perawatan
dan pengobatan di RM Acute Appendicitis di Santosa
Hospital Bandung Central bernilai ―ya‖, karena terdapat
adanya keterangan monitor tanda-tanda vital karena ada
tensi, operasi appendektomi, observasi tanda-tanda vital,
memberikan terapi obat, pernafasan nadi, suhu dan GCS,
pemberian obat Folamil genio, Genostein, Prolacta DHA,
Dexketoprofen, Cefila, Collagen. Maka dapat dikatakan
bahwa pencatatan hal-hal yang dilakukan saat perawatan
dan pengobatan sudah lengkap dan tercatat dalam dokumen
rekam medis.
d) Review informed consent yang seharusnya ada.
Review informed consent di RM Acute Appendicitis di
Santosa Hospital Bandung Central bernilai ―ya‖, terlihat
175
dari adanya keterangan pernyataan persetujuan

pasien/keluarga pasien dan di tanda tangani oleh
pasien/keluarga pasien, saksi dari pihak keluarga, dan saksi
dari pihak SHBC. Sehingga dapat dikatakan bahwa
informed consent sudah terdapat pada dokumen rekam
medis Acute Appendicitis yang membutuhkan tindakan
medis.
e) Review cara atau praktik pencatatan
Review cara atau praktik pencatatan terdapat di RM Acute
Appendicitis di Santosa Hospital Bandung Central bernilai
―ya‖, terlihat dari adanya keterangan pada rekam medis
terdapat waktu pencatatan, rekam medis menggunakan
singkatan umum, rekam medis tidak menulis sembarang
komentar dan rekam medis sudah mudah terbaca meskipun
masih ada beberapa yang tidak mudah untuk dibaca.
Sehingga dapat dikatakan bahwa cara atau praktik
pencatatan sudah terdapat pada dokumen rekam medis
Acute Appendicitis.
f) Review hal-hal berpotensi menyebabkan tuntutan ganti rugi.
Review hal-hal berpotensi menyebabkan tuntutan ganti rugi
di RM Acute Appendicitis di Santosa Hospital Bandung
Central bernilai ―tidak‖, karena dalam RM Acute
Appendicitis tidak terdapat hal-hal yang berpotensi
menyebabkan tuntutan ganti rugi. Sehingga dapat dikatakan
bahwa hal-hal berpotensi menyebabkan tuntutan ganti rugi
tidak terdapat pada rekam medis Acute Appendicitis.
b. Akreditasi Rumah Sakit
Berdasarkan analisis yang dilakukan oleh penyusun terhadap
kegiatan Manjemen Mutu dan Informasi Kesehatan di Santosa Hospital
Bandung Central, tersedia dokumen penunjang untuk memenuhi
standar MIRM 9 tentang ―Setiap pasien memiliki rekam medis yang
176
formatnya selalu diperbaharui (terkini)‖ yang meliputi Elemen

Penilaian 1 sampai dengan Elemen Penilaian 4. Ulasannya akan
dijabarkan dalam tabel berikut.
Tabel 3. 6
Tabel Kelengkapan Elemen Penilaian Akreditasi MIRM 9
No Elemen Penilaian MIRM 9 Rumah Sakit
1 Elemen Penilaian 1 : Terdapat regulasi Peraturan
Regulasi yang menetapkan Direktur Santosa Hospital
tenaga kesehatan yang Bandung Central mengenai
mempunyai hak akses pada hak akses ke rekam medis dan
berkas rekam medis. panduan peminjaman dan
pengembalian berkas rekam
medis (BRM) yang memuat
peminjaman BRM untuk
keperluan medis dan non
medis.
2 Elemen Penilaian 2 : Terdapat bukti berupa Panduan
Berkas rekam medis tersedia Perakitan (Assembling) Berkas
bagi semua PPA sesuai Rekam Medis, Catatan
dengan regulasi rumah sakit. Perkembangan Pasien
Terintegrasi, Formulir Instalasi
Gawat Darurat (IGD), Formulir
Rawat Jalan, Rekam Medis
Kosong, Formulir Rekam
Medis untuk tiap PPA dan foto
rekam medis kosong di Santosa
3 Elemen Penilaian 3 : Terdapat bukti berupa form
Form rekam medis Approval Baru (untuk
dievaluasi dan diperbaharui permohonan adanya formulir
177
(terkini) sesuai dengan baru) dan Approval Lama

kebutuhan dan secara (untuk perbaikan formulir /
periodik. revisi). Sebagaimana
dijabarkan, dimana pembaruan
formulir telah
diimplementasikan sesuai
dengan kebutuhan unit
pelayanan yang bersangkutan
di Santosa Hospital Bandung
Central. Idealnya SHBC
melakukan revisi dalam
periode 3 tahun sekali, tetapi
dalam periode <3 tahun
diperlukan revisi maka tetap
dlakukan revisi.
4 Elemen Penilaian 4 : Terdapat bukti yaitu formulir
Rekam medis pasien terisi Resume Medik Pasien
lengkap dengan tulisan yang Pulang/Medical Discharge
dapat dibaca. Summary yang telah diisi.
Tulisan dapat terbaca namun
pengisian belum lengkap
sepenuhnya karena di bagian
Kode ICD-9-CM masih belum
terisi.
Sumber: Data Primer Santosa Hospital Bandung Central, November
2020
Dari tabel tersebut dapat tabel di atas dapat disimpulkan bahwa
elemen penilaian di Santosa Hospital Bandung Central berupa data
pendukung baik itu dokumen atau pun regulasi untuk MIRM 9 telah
terpenuhi dan terimplementasikan sebagaimana mestinya. Namun untuk
178
Elemen Penilaian 4 pada pengisian formulir belum sepenuhnya

lengkap.
c. Clinical Practice Guidelines dan Clinical Pathway
Berdasarkan analisis terhadap Clinical Practice Guidelines
(CPG) dan Clinical Pathway (CP) di Santosa Hospital Bandung
Central, dapat diketahui bahwa keduanya sudah tersedia namun belum
diimplementasikan sebagaimana mestinya dan supaya proses tersebut
dapat diimplementasikan maka diperlukan sosialisasi dan pendekatan
kepada para PPA khususnya DPJP dan hal tersebut bukan wewenang
rekam medis. Adapun dalam pembuatan CPG dan CPG rekam medis
tidak terlibat secara langsung karena pembuatan CP dan CPG dilakukan
oleh dokter spesialis untuk kemudian diberikan kepada komite medis.
a. Sistem Pembayaran Asuransi Kesehatan
Berdasarkan hasil kegiatan mengenai sistem pembayaran yang
penyusun analisis, sistem pembayaran yang digunakan yaitu
retrospektif di Santosa Hospital Bandung Central telah dilaksanakan
dengan baik. Sistem pembayaran ini dilakukan setelah pelayanan
kesehatan telah diberikan. Bagi pasien JKN sendiri, biaya perawatan
ditanggung oleh pihak BPJS sesuai dengan iuran yang dibayar setiap
bulan oleh pasien sesuai dengan hak kelasnya yang telah pasien pilih.
Bilamana ada selisih antara besarnya tagihan dengan besarnya biaya
yang bisa diklaim BPJS, maka solusi di Santosa Hospital Bandung
Central adalah dengan adanya subsidi silang. Hal tersebut menjadi
bentuk usaha rumah sakit untuk mengefisiensikan anggaran.
Alur klaim BPJS baik untuk pasien di unit rawat inap maupun
unit rawat jalan telah sesuai ketentuan. Dimana petugas billing
menyiapkan syarat-syarat berkas yang harus dilengkapi terkait
pengklaiman sampai nanti koder BPJS akan melakukan kegiatan input
data hingga finalisasi klaim dan billing AR akan mencetak berkas klaim
179
final dan men-scan dalam bentuk PDF untuk menjadi bahan tagihan
rumah sakit ke pihak BPJS Kesehatan.
b. Biling System
Seperti yang dipaparkan sebelumnya di hasil kegiatan, billing
system yang diterapkan di Santosa Hospital Bandung Central adalah
Fully Integrated Bill System yang terintergrasi ke semua bagian Sistem
Informasi Rumah Sakit (SIRS). Sistem billing ini telah dilaksanakan
dengan baik sebagaimana seluruh data pasien mulai saat pendaftaran di
semua unit, proses penegakkan diagnosis, pemeriksaan penunjang,
pemberian tindakan, pengobatan sampai selesai mendapatkan
perawatan dan dipulangkan telah terekam dan terdokumentasikan
sebagaimana mestinya. Ada pun hasil output dari sistem ini berupa
informasi pembiayaan rincian biaya atau pun tagihan dari keseluruhan
pelayanan kesehatan yang diterima pasien.
1) Resume Pengkajian Berkas Billing
Berdasarkan pengkajian berkas pengklaiman JKN kasus
Hemodialisa, didapatkan hasil bahwa berkas billing di Santosa
Hospital Bandung Central telah dilengkapi dengan baik karena
menunjang syarat pengklaiman. Ada pun hasil analisisnya adalah
sebagai berikut. Seorang laki-laki dengan nomor rekam medis
45XXXX datang ke Unit Hemodialisa dengan riwayat yang sama
untuk melakukan cuci darah dan melakukan pendaftaran BPJS rawat
jalan. Karena pasien merupakan pasien BPJS, maka biaya pelayanan
mulai dari pendaftaran, kemudian laboratorium dan hemodialisa
ditanggung oleh penjamin (BPJS). Data tersebut ada dalam lembar
invoice berupa lembar tagihan rumah sakit dan total biaya yang
ditanggung BPJS. Adapun untuk berkasnya terdiri dari lembar SEP,
lembar invoice, surat rujukan dari FKTP, form tindakan dan lembar
asuhan keperawatan pasien hemodialisa. Meskipun tidak
menggunakan resume medis karena berupa pemberian tindakan,
tetapi fungsinya telah terwakili oleh lembar asuhan keperawatan
180
pasien hemodialisa yang juga menyertakan data administratif dan

data klinis yang lengkap.
2) Struktur Organisasi dan Tata Kerja
Berdasarkan hasil analisis di bagian billing Santosa
Hospital Bandung Centra,l diketahui bahwa prosedur billing system
di Santosa Hospital Bandung Central terorganisir dengan baik. Salah
satnya bagian billing yang bertugas dalam merekam dan mengolah
seluruh kegiatan pembiayaan pasien mulai dari mengumpulkan
berkas klaim sampai dengan penagihan ke BPJS. Hal tersebut sudah
dilakukan dengan baik yang dibuktikan dengan adanya bagan
struktur organisasi dan tata kerja biling system, unit rekam medis
serta JKN yang tersusun dari beberapa bagian lengkap dengan
jumlah stafnya. Ketiga struktur tersebut saling berkaitan dan tidak
dapat dipisahkan untuk pengelolaan pembiayaan pelayanan
kesehatan rumah sakit.
c. Sistem INA-CBG‘s
Berdasarkan hasil input data klaim INA-CBG‘s, prosedur klaim
INA-CBG‘s telah sesuai dengan petunjuk E Klaim INA-CBG‘s 5. Pada
Standar Prosedur Operasional (SPO) Kodefikasi dan Finalisasi INA-
CBG‘s Pasien Rawat Jalan dengan Nomor Dokumen
071/SPO/RM/SHBC/V/2019 revisi ke 2, telah diatur proses
pengkodingan dan finalisasi INA-CNG‘s sesuai dengan petunjuk E-
Klaim INA-CBG‘s pada panduan.
Berdasarkan analisis data hasil perbandingan antara tarif rumah
sakit dengan INA-CBG‘s, tarif INA-CBG‘s lebih rendah dari tarif
rumah sakit. Sesuai dengan PERMENKES RI Nomor 69 tahun
2013 tentang standar tarif pelayanan kesehatan pada fasilitas
kesehatan tingkat pertama dan fasilitas kesehatan tingkat lanjutan
dalam penyelenggaraan program jaminan kesehatan , yaitu apabila tarif
rumah sakit lebih tinggi dari tarif INA CBGs maka rumah sakit
mengalami kerugian jika sesuai dengan hak kelas pasiennya,
181
sedangkan jika tarif rumah sakit lebih tinggi dari tarif INA CBGs
karena pasien naik satu tingkat dari hak kelas perawataanya atas
keinginan sendiri, maka selisih antara tarif rumah sakit dan INA
CBGs akan dibayar oleh pasien atau keluarga pasien.
Sebagaimana dijelaskan sebelumnya, dalam kasus Hemodialisa
untuk kompetensi klaim INA-CBG‘s, tarif total rumah sakit lebih tinggi
dari tarif yang ditanggung BPJS dengan selisih Rp. 477.500. Maka
untuk menyiasatinya, rumah sakit menerapkan subsidi silang karena
tidak semua pelayanan kesehatan tarifnya lebih rendah dari tarif yang
dapat diklaim BPJS sehinga selisih tersebut dapat tercover.
a. Neoplasma
1) Diagnosis
a) Diagnosis Utama : Hodgkin‘s Disease
b) Terminologi : Hodgkin‘s Disease / Lymphoma Disease
Hodgkin‘s (keterangan) = penemu hodgkin disease, kanker
pada limfatik
Disease (keterangan) = penyakit
Lymph (Word Root) = limfa
-oma (Suffix) = kanker
c) Arti Keseluruhan : Hodgkin‘s Disease atau Lymphoma
Disease merupakan penyakit berupa kanker pada sistem
limfatik yang merupakan bagian dari sistem kekebalan tubuh.
d) Organ : Limfa
e) Leadterm : Hodgkin
f) ICD 10 Volume 3 : hal 324 : Hodgkin (-) disease C81.9
g) ICD 10 Volume 1
hal 195 : C81.9 Hodgkin lymphoma, unspecified
hal 1047 : M9650/3 Hodgkin lymphoma, NOS
h) Kode akhir : C81.9 M9650/3
182
i) Kesimpulan : Jadi, diagnosis Hodgkin’s Disease kode

terbaca akurat dengan kode C81.9 M9650/3 pada ICD 10.
ICD O
j) Leadterm : Hodgkin’s, Lymph Node
k) Alphabetic Index :
hal 150 : Hodgkin Lymphoma (-) NOS M-9650/3
hal 165 : Lymph Node (-) NOS C77.9
l) Topography : hal 65: C77.9 Lymph node, NOS
m) Morphology :
Halaman 97 : M-9650/3 Hodgkin lymphoma NOS
Hodgkin disease, NOS
halaman 67 : 9 Cell type not determined, not stated or not
applicable
M9650/39
n) Kode akhir : C77.9 dan M9650/39
o) Kesimpulan : Jadi, diagnosis utama terbaca akurat
dengan kode topografi C77.9 dan kode morfologi M9650/39
pada ICD O.
2) Diagnosis Chemotherapy Session for Cancer
a) Terminologi : Chemotherapy Session for Cancer
Chem/o (pseudo root, combining vowel) = kimia
-therapy (suffix) = terapi, pengobatan
Session (keterangan) = sesi
for (keterangan) = untuk
Cancer (Pseudo Root) = kanker
b) Arti Keseluruhan : sesi terapi kimia (kemoterapi) untuk
pasien kanker.
c) Organ : limfa
d) Leadterm : Chemotherapy
e) ICD 10 Volume 3 : hal 104 : Chemotherapy (session) ( for)
(-) cancer Z51.1
183
f) ICD 10 Volume 1
hal 998 : Z51.1 Chemotherapy session for neoplasm
g) Kode akhir : Z51.1
h) Kesimpulan : Jadi, Chemotherapy session for
neoplasm kode terbaca akurat dengan kode Z51.1 pada ICD
10.
3) Tindakan
a) Tindakan : BEACOPP
b) Terminologi : BEACOPP regimen in chemoptherapy
BEACOPP (keterangan) = regimen kemoterapi untuk
pengobatan Hodgkin’s Disease yang
dikembangkan Kelompok Studi Hodgkin
Jerman ntuk pasien di tahap >II atau awal
(IA atau IB)
Regimen (keterangan) = cara
In (keterangan) = pada
Chem/o (Combining Form ) = obat, kimia
-therapy (Suffix) = terapi
c) Arti Keseluruhan : skema BEACOPP pada chemoptherapy
untuk mengobati pasien dengan penyakit Hodgkin’s Disease
d) Leadterm : Chemotherapy
e) Index to Prosedur : hal 44: Chemotherapy (-) for cancer
NEC 99.25
f) Tabular List : hal. 260: 99.25 Injection or infusion of
cancer chemotheurapeitic substance
g) Kode akhir : 99.25
h) Kesimpulan : Jadi, tindakan BEACOPP terbaca akurat
pada ICD 9 CM dengan kode 99.25.
b. Infeksi
1) Diagnosis
184
a) Diagnosis Masuk dan Utama : Spondylitis Tuberculosis

V5-S1
b) Terminologi : Spondylitis Tuberculosis V5-S1
Spondyl (Word Root) = vertebra / tulang belakang
-itis (Suffix) = radang
Tubercul (Word Root) = penyakit yang disebabkan
-osis (Suffix) = kondisi
c) Arti Keseluruhan : peradangan pada tulang belakang yang
disebabkan tuberculosis pada spinal.
d) Organ : Tulang belakang
e) Leadterm : Spondylitis
f) ICD 10 Volume 3 : hal 584 : Spondylitis (-) tuberculous
A18.0 † M49.0*
g) ICD 10 Volume 1 : hal 108: A18.0† Tuberculous of bones
and joints
Tuberculosis of:
Vertebral column (M49.0*)
h) Kode akhir : A18.0 † M49.0*
i) Kesimpulan : Jadi, diagnosis Spondylitis Tuberculosis
V5-S1 kode terbaca akurat dengan kode A18.0 † M49.0* pada
ICD 10.
2) Tindakan Debridement
a) Tindakan : Debridement
b) Terminologi
Debridement (keterangan) = pengangkatan jaringan nekrotik
atau jaringan mati dari luka
c) Arti Keseluruhan : Pengangkatan jaringan nekrotik atau
jaringan mati dari luka dan sekitarnya agar jaringan sehat tidak
tertutup. Selanjutnya proses penyembuhan luka akan
maksimal.
d) Leadterm : Debridement
185
e) Index to Prosedur : hal 64: Debridement, NOS 86.28

f) Tabular List : hal 220: Nonexcisional debridement of
wound, infection or burn
Debridement NOS
h) Kesimpulan : Jadi, tindakan Debridement terbaca
akurat pada ICD 9 CM dengan kode 86.28.
3) Tindakan Decompression
a) Tindakan : decompression
b) Terminologi medis
Decompression (keterangan) = pembebasan tekanan
c) Arti keseluruhan : Prosedur pembedahan untuk membebaskan
tekanan pada tulang belakang.
d) Leadterm : decompression
e) Index to procedure : hal 66: Decompression (-) spinal cord
03.09
f) Tabular list : hal 18: 03.09 other exploration and
decompression of spinal canal
g) Kode akhir: 03.09
h) Simpulan : tindakan decompression akurat terbaca di ICD 9
CM kode 03.09
4) Tindakan Posterior Skeletal Traction
a) Tindakan : Posterior Skeletal Traction
b) Terminologi :
Posterior (keterangan) = bagian belakang
Skelet (word root) = seluruh tulang dalam tubuh
-al (suffix) = berkaitan dengan
Traction (suffix) = tindakan menarik atau memberikan gaya
tarik
186
c) Arti Keseluruhan : traksi yang dipasang secara langsung

pada tulang panjang bagian belakang dengan menggunakan
pen, kawat, dan lain-lain.
d) Leadterm : Traction
e) Index to Prosedur : hal 347: Traction (-) skeletal NEC 93.44
f) Tabular List : hal 243: 93.44 Other skeletal traction
h) Kesimpulan : Jadi, tindakan Posterior Skeletatraction
terbaca akurat pada ICD 9 CM dengan kode 93.44.
a. Cidera
1) Diagnosis
a) Diagnosis Utama : Dislocation at Shoulder
b) Terminologi
Dislocation (keterangan) = dislokasi, pergeseran suatu bagian
at (keterangan) = pada
Shoulder (Word Root) = bahu
c) Arti Keseluruhan : dislokasi/pergeseran suatu bagian pada
bahu.
d) Organ : bahu
e) Leadterm : Dislocation
f) ICD 10 Volume 3
hal 218 : Dislocation (-) shouder (blade) (joint) (ligamet)
S43.0
hal 687: Fall, falling (accidental) W19
g) ICD 10 Volume 1
hal 815: S43.0 Dislocation of shoulder joint
hal 929: W19 Unspecified Fall
hal 896 : .9 unspecified place
hal 897 : 9 During unspecified activity
187
h) Kode akhir : S43.0 W19.99

i) Kesimpulan : Jadi, diagnosis Dislocation of shoulder
kode terbaca akurat dengan kode S43.0 W19.99 pada ICD 10.
2) Tindakan
a) Tindakan : Closed Reduction
b) Terminologi
Closed (keterangan) = tertutup
Reduction (keterangan) = tindakan untuk mengembalikan
tulang ke posisi semula.
c) Arti Keseluruhan : tindakan untuk mengembalikan tulang ke
posisi semula pada bagian yang bergeser, dalam kasus ini
adalah pada bahu
d) Leadterm : Reduction
e) Index to Prosedure
hal 255: Reduction (-) dislocation
(--) shoulder (closed) 79.71
f) Tabular List
hal. 191: 79.71 Closed reduction of dislocation of shoulder
h) Kesimpulan : Jadi, tindakan Dislocation Reduction
b. Trauma
1) Diagnosis Fracture of skull and facial bones part unspecfied open
a) Diagnosis : Fracture of skull and facial bones part unspecfied
open
b) Terminologi Medis
Fracture of (keterangan) = patah, retak pada
skull (word root) = tengkorak
and (keterangan) = dan
faci (word root) = wajah
188
Part (keterangan) = bagian

Unspecified (keterangan) = tidak spesifik
Open (keterangan) = terbuka
c) Arti Keseluruhan : retak/patah terbuka pada tengkorak dan
wajah di bagian yang tidak spesifik.
d) Organ : tulang wajah
e) Leadterm : Fracture
f) ICD 10 Volume 3 :
hal 20 : Fracture (-)face bone S02.9
g) ICD 10 Volume 1 :
hal 795: S02.9 Fracture of skull and facial bones part
unspecfied
hal 794: 1 Open
h) Kode akhir : S02.91
i) Kesimpulan : Jadi, diagnosis kode terbaca akurat
dengan kode S02.91 pada ICD 10.
2) Diagnosis Malocclusion Unspecified
a) Diagnosis : Malocclusion Unspecified
Malocclusion (keterangan) = penyatuan yang tidak pas pada
gigi yang berhadapan saat rahang
ditutup
c) Arti Keseluruhan : kondisi penyatuan yang tidak pas pada
gigi yang berhadapan saat rahang ditutup yang tidak spesifik
d) Organ : rongga mulut
e) Leadterm : Malocclusion
f) ICD 10 Volume 3 : hal 411: Maocclusion (teeth) K07.4
g) ICD 10 Volume 1
hal 492: K07.4 Malocclusion, unspecified
h) Kode akhir : K07.4
189
i) Kesimpulan :Jadi, diagnosis Malocclusion Unspecified

kode terbaca akurat pada ICD 10 dengan kode K07.4.
3) Diagnosis Facture of floor orbital
a) Diagnosis : Facture of floor bone
Facture (keterangan) = patah tulang
Floor (keterangan) = lantai, dasar
orbit (word root) = orbital (pada mata)
-al (suffix) = berkaitan dengan.
c) Arti Keseluruhan : Patah pada dasar orbital.
d) Organ : orbital mata
f) ICD 10 Volume 3 : hal 289 : Fracture (-) orbit, obital (- -)
floor (blow out) S02.3
g) ICD 10 Volume 1 : hal 795: S02.3 Fracture of orbital floor
1 Open
i) Kesimpulan : Jadi, diagnosis Fracture of orbital floor
kode terbaca akurat pada ICD 10 dengan kode S02.31.
4) Diagnosis Penyerta Injury of eye and orbit unspecified
a) Diagnosis Penyerta : Injury of eye and orbit unspecified
Injury (keterangan) = cedera
Eye (Word root) = mata
And (keterangan) = dan
Orbit (word root)= orbit
c) Arti Keseluruhan : Cedera pada mata dan orbit nya yang
tidak spesifik.
d) Organ : orbital mata dan mata
e) Leadterm : Injury
190
f) ICD 10 Volume 3 : hal 367 : Injury (-) eye S05.9

g) ICD 10 Volume 1 : hal 797: S05.9 Injury of eye and orbit,
unspecified
i) Kesimpulan : Jadi, diagnosis Injury of eye and orbit
unspecified terbaca akurat pada ICD 10 dengan kode S05.9.
5) Diagnosis Fracture of nasal bone
a) Diagnosis Penyerta : Fracture of nasal bone
Fracture (keterangan) = patah
Nas (Word root) = hidung
Bone (word root)= tulang
c) Arti Keseluruhan : patah tulang hidung.
d) Organ : tulang hidung
f) ICD 10 Volume 3 : hal 289 : Fracture (-) nasal (bone(s))
S02.2
g) ICD 10 Volume 1 : hal 795: S02.2 Fracture of nasal bones
1 Open
i) Kesimpulan : Jadi, diagnosis Fracture of nasal bone
terbaca akurat pada ICD 10 dengan kode S02.21.
6) Diagnosis Unspecified injury of head.
a) Diagnosis Penyerta : Unspecified injury of head
injury (keterangan) = cedera
head (word root)= kepala
c) Arti Keseluruhan : Cedera pada kepala yang tidak spesifik.
d) Organ : kepala
191
e) Leadterm : Injury, Accident

hal 367 : Injury (-) head S09.9
hal 666 : Accident (-) transport (- -) motorcycle rider V29.9
g) ICD 10 Volume 1
hal 799: S09.9 Unspecified injury of head
hal 904: V29.9 Motorcycle rider [any] injured in unspecified
traffic accident
h) Kode akhir : S09.9 V29.99
i) Kesimpulan : Jadi, diagnosis Unspecified injury of
head terbaca akurat pada ICD 10 dengan kode S09.9 V29.99.
7) Tindakan Total osteotomy of other facial bone with synchronous
reconstruction
a) Tindakan : Total osteotomy of other facial bone with
synchronous reconstruction
Total (keterangan) = seluruh
Oste/o (combining form) = tulang
-tomy (suffix) = insisi
Other (keterangan) = lainnya
Faci (word root) = wajah
-al (Suffix) = berkaitan dengan
Bone (word root) = tulang
With (keterangan) = dengan
Synchronous (keterangan) = sinkron, sama
Reconstruction (keterangan) = penyusunan atau pembentukan
kembali
c) Arti Keseluruhan : Tindakan insisi seluruh tulang dengan
penyusunan kembali secara sinkron.
d) Organ : Tulang Wajah
192
e) Leadterm : Reconstruction
f) Index to Prosedur
hal 253: Reconstruction (-) bonem except facial (- -) facial
NEC (- - -) with total osteotomy 76.44
g) Tabular List : hal 185: 76.44 Total osteotomy of other
facial bone with synchronous reconstruction
h) Kode akhir : 76.44
i) Kesimpulan : Jadi, tindakan Total osteotomy of other
facial bone with synchronous reconstruction terbaca akurat
pada ICD 9 CM dengan kode 76.44.
8) Tindakan Bone Graft to Facial Bone
a) Tindakan : Bone Graft to Facial Bone
b) Terminologi
Bone (word root) = tulang
Graft (ketrangan) = transplantasi / cangkok
Faci (word root) = wajah
-al (Suffix) = berkaitan dengan
c) Arti Keseluruhan : Pencangkokan / transplantasi tulang
untuk tulang wajah.
d) Leadterm : Graft
e) Index to Prosedur : hal 64: Graft (-) bone (- -) facial NEC
76.91
f) Tabular List : hal 186: 76.91 Bone Graft to Facial
Bone
Debridement NOS
h) Kesimpulan : Jadi, tindakan Bone Graft to Facial Bone
9) Tindakan Open reduction of maxillary fracture
a) Tindakan : Open reduction of maxillary fracture
193
Open (keterangan) = terbuka

Reduction (keterangan) = tindakan untuk mengembalikan
tulang ke posisi semula
maxill (word root) = tulang maksila
-ary (suffix) = berkaitan dengan
Fracture (keterangan) = patah
c) Arti Keseluruhan : tindakan pengembalian tulang terbuka ke
posisi semula pada fraktur tulang maksila.
d) Leadterm : Reduction
e) Index to Prosedur : hal 256: Reduction (-) maxilla (- -) open
76.74
f) Tabular List : hal 186: 76.74 Open reduction of
maxillary fracture
h) Kesimpulan : Jadi, tindakan Open reduction of
maxillary fracture terbaca akurat pada ICD 9 CM dengan kode
76.74
c. Keracunan
1) Diagnosis Utama Hypoglycemia Drug
a) Diagnosis Utama : Hypoglycemia Drug
b) Terminologi medis :
Hypo (preffix) = rendah
Glikem (word root) = Gula darah
-ia (suffix) = kondisi
Drug (keterangan) = obat
c) Arti keseluruhan : kondisi gula darah rendah yang disebabkan
oleh obat
d) Organ : pankreas/insulin
e) Lead term : Hypoglycemia
f) ICD 10 Volume 3 : hal 337: Hypoglycemia (-) Due to insulin
( - -) theurapeutic misadventure T38.3
194
g) ICD 10 Volume 1 : hal 857: T38.3 Insulin and oral

hypoglycemic [antidiabetic] drug
h) Kode akhir : T38.3
i) Simpulan : Jadi diagnosis hypoglycemia drug terbaca akurat
pada ICD 10 dengan kode T38.3
2) External Cause : Hypoglycemia Drug
a) Terminologi medis :
Hypo (preffix) = rendah
Glikem (word root) = Gula darah
Drug (keterangan) = obat
b) Arti keseluruhan : kondisi gula darah rendah yang disebabkan
oleh obat
c) Organ : pankreas/insulin
d) Lead term : Insulin
e) ICD 10 Volume 3 : hal 777: Insulin NEC Y42.3
f) ICD 10 Volume 1 : hal 963: Y42.3 Insulin and oral
hypoglycemic [antidiabetic] drug
g) Kode akhir : Y42.3
h) Simpulan : Jadi diagnosis hypoglycemia drug terbaca akurat
pada ICD 10 dengan kode Y42.3.
3) Diagnosis Penyerta :
a) Diabetes Mellitus Type II
Diabetes (keterangan) = kencing
Mellitus (keterangan) = manis
Type II (keterangan) = tipe II (tubuh tidak banyak memproduksi
cukup insulin)
c) Arti Keseluruhan : : penyakit yang mengakibatkan terlalu
banyak kadar gula dalam darah dan tubuh tidak banyak
memproduksi cukup insulin.
195
d) Organ : Pankreas
e) Lead term : Diabetes
f) ICD 10 Volume 3 : hal 201: Diabetes, diabetic (-) Type II
E11.-
g) ICD 10 Volume 1 : hal 253: E11 Non Insulin dependent
diabetes mellitus
Hal 252 .9 without complication
h) Kode akhir : E11.9
i) Simpulan : Jadi diagnosos Diabetes Mellitus Type II terbaca
akurat pada ICD 10 dengan kode E11.9
4) Diagnosis Penyerta
a) Diagnosis penyerta : Hypertension
Hyper (Preffix) = Berlebih
Tens (Word root) = Tekanan darah
-ion (suffix) = Kondisi
c) Arti keseluruhan : Kondisi tekanan darah berlebih
d) Organ : Jantung
e) Lead Term : Hypertension
f) ICD 10 Volume 3 : hal 332: Hypertension, hypertensive
(accelerated) (benign) (essential) (idiopathic) (malignant)
(primary) (systemic) I10
g) ICD 10 Volume 1 : hal 421: I10 Essential (primary)
Hypertension
h) Kode akhir : I10
i) Simpulan : Jadi diagnosis Hypertension terbaca akurat pada
ICD 10 dengan kode I10
5) Diagnosis Penyerta
a) Diagnosis Penyerta : Deficiency Vitamin D
b) Teninologi medis
Deficiency (keterangan) = kekurangan
196
Vitamin D (keterangan) = vitamin D

c) Arti keseluruhan : kadar Vitamin D yang terlalu sedikit dalam
tubuh
d) Lead term : Deficiency
e) ICD 10 Volume 3 : hal 178: Deficiency, deficient (-) vitamin
(- -) D E55.9
f) ICD 10 Volume 1 : hal 266: E55.9 Vitamin D deficiency,
unspecified
g) Kode akhir : E55.9
h) Simpulan : Jadi diagnosis Deficiency Vitamin D terbaca akurat
pada ICD 10 dengan kode E55.9
d. Kondisi Kecacatan
1) Diagnosis Multiple Sequelae Burn
a) Diagnosis Masuk dan Utama : Multiple Sequelae Burn
Multiple (keterangan) = banyak
Sequelae (keterangan) = gejala sisa
Burn (keterangan) = terbakar
c) Arti Keseluruhan : kondisi sisa terbakar di banyak bagian
d) Leadterm : Sequelae
e) ICD 10 Volume 3 :
hal 574 : Spondylitis (-) burn and corrosion (--) multiple body
regions T95.8
hal 890: T95.8 Sequelae of other specified burn, corrosion and
frostbite
g) Kode akhir : T95.8
h) Kesimpulan : Jadi, diagnosis Multiple Sequelae Burn
kode terbaca akurat dengan kode T95.8pada ICD 10.
2) Exposure of Fire
a) Terminologi Medis
197
Exposure (keterangan) = paparan

Fire (keterangan) = api
b) Arti Keseluruhan : terkena paparan api
c) Leadterm : Exposure
d) ICD 10 Volume 3 :
hal 685 : Exposure (-) fire (accidental) X09
e) ICD 10 Volume 1 :
hal 940: X09 Exposure to unspecified smoke, fire and flames
incl: burning NOS
hal 896 : .9 unspecified place
f) Kode akhir : X09.99
g) Kesimpulan : Jadi, diagnosis Exposure of Fire kode
terbaca akurat dengan kode X09.99 pada ICD 10.
3) Diagnosis Contracture Meniscus
a) Diagnosis Masuk dan Utama : Contracture Meniscus
Contracture (keterangan) = pemendekan abnornal jaringan
otot yang membuat otot sangat
resisten terhadap peregangan pasif
Meniscus (word root) = suatu kartilago berbentuk bulan
sabit biasanya terdapat pada sendi
lutut
c) Arti Keseluruhan : kondisi pemendekan abnormal pada
jaringan otot di bagian meniscus
d) Leadterm : Contraction
e) ICD 10 Volume 3 : hal 154 : Contraction, Contracture,
contracted (-) joint M24.5
f) ICD 10 Volume 1
hal 572: M24.5 Contracture of joint
198
hal 570 : 4 Lateral collateral ligament of Anterior horn of

lateral meniscus
g) Kode akhir : M24.54
h) Kesimpulan : Jadi, diagnosis Contracture Meniscus
kode terbaca akurat dengan kode M24.54pada ICD 10.
4) Diagnosis Penyerta Gangrene Dropsical II Meniscus
a) Diagnosis Masuk dan Utama : Gangrene Dropsical II
Meniscus
Gangrene (keterangan) = kematian jarirngan
Dropsical (keterangan) = kondisi edema
Meniscus (word root) = suatu kartilago berbentuk bulan
sabit biasanya terdapat pada sendi
lutut
c) Arti Keseluruhan : kondisi kematian jaringan disertai edema
(penumpikan jaringan di bagian intraselular tubuh) di bagian
meniscus
d) Leadterm : Gangrene
e) ICD 10 Volume 3 : hal 295 : Gangrene (-) dropsical R02
f) ICD 10 Volume 1 : hal 757: R02 Gangrene, not elsewhere
classified
g) Kode akhir : R02
h) Kesimpulan : Jadi, diagnosis Gangrene Dropsical II
Meniscus kode terbaca akurat pada ICD 10 dengan kode R02.
5) Diagnosis Penyerta Epilepsy
a) Diagnosis Penyerta : Epilepsy
Epi (Preffix) = sekitar, pada
-lepsy (Suffix) = serangan
199
c) Arti Keseluruhan : sindrom gangguan fungsi otak

sementarayang bersifat parosiksmal yang dapat bermanifestasi
berupa gangguan atau penurunan kesadaran yang episodik.
d) Leadterm : Epilepsy
e) ICD 10 Volume 3 : hal 260 : Epilepsy, epileptic, epileptic
G40.9
f) ICD 10 Volume 1 : hal 361: G40.9 Epilepsy, unspecified
g) Kode akhir : G40.9
h) Kesimpulan : Jadi, diagnosis Epilepsy kode terbaca
akurat pada ICD 10 dengan kode G40.9.
6) Tindakan Debridement of burn
a) Tindakan : Debridement of burn
b) Terminologi
Debridement (keterangan) = pengangkatan jaringan nekrotik
atau jaringan mati dari luka
Of (keterangan) = pada
Burn (keterangan) = tebakar
c) Arti Keseluruhan : Pengangkatan jaringan nekrotik atau
jaringan mati dari luka bakar.
d) Leadterm : Debridement
e) Index to Prosedur : hal 64: Debridement (-) burn (skin)
86.22
f) Tabular List : hal 220: 86.22 Excisional debridement of
wound, infection, or burn
h) Kesimpulan : Jadi, tindakan Debridement of burn
7) Tindakan Rekonstruksi dengan Flap dan Skin Graft
a) Tindakan : Reconstruction with Flap and Skin Graft
200
Reconstruction (keterangan) = penyusunan atau pembentkan

kembali
flap (pseudo root) = penutup
and (keterangan) = dan
Skin (word root) = kulit
Graft (word root) = jaringan atau organ untuk transplantasi /
cangkok
c) Arti Keseluruhan : penyusunan ulang jaringan yang bisa
dicangkok pada penutup kulit.
d) Leadterm : Graft
e) Index to Prosedur : hal 139: Graft (-) skin (- -) pedicle (flap)
(tube) 86.70
f) Tabular List : hal 221: 86.70 Pedicle or flap graft, not
otherwise classified
h) Kesimpulan : Jadi, tindakan Reconstruction with Flap
and Skin Graft terbaca akurat pada ICD 9 CM dengan kode
86.70.
dengan Kesehatan dan Tindakan Medis (KKPMT) VII
Surat keterangan kematian umum di Santosa Hospital Bandung
Central telah memuat diagnosa-diagnosa yang menyebabkan kematian
pada pasien. Aturan yang digunakan pada surat keterangan kematian
di Santosa Hospital Bandung Central yaitu sesuai dengan diagnosa
utama ditulis dibagian I (a) dan diagnosa penyerta dan
komplikasi ditulis dibagian I (b dan c). Dari kasus surat keterangan
kematian umum yang penyusun identifikasi, jika mengacu pada ICD
10 Volume 2 tahun 2010 maka aturan yang digunakan penyebab
kematian umum yaitu General principle. Pada kasus tersebut diketahui
penyebab kematian pada bagian I.a Multiple Organ Failure , bagian I.b
Shock Septic, MODS (Multiple Orgasn Adysfunction Syndrome) 6 Organ,
201
dan Penumonia , dan bagian II Adenocarcinoma Colon Post Therapy.

Pasien meninggal tersebut juga telah melakukan operasi yaitu Laparotomy
Exploration dan Reanastomose.
a. Pengertian
1) Multiple Organ Failure (MOF) adalah kegagalan lebih dari satu
organ atau sistem tidak dapat mendukung aktivitasnya secara
spontan.
2) MODS (Multiple Organ Dysfunction Syndrome) adalah kumpulan
gejala yang ditimbulkan akibat kegagalan fungsi 2 atau lebih organ
yang disebabkan oleh satu kejadian akut misalnya sepsis.
3) Shock Septic adalah sepsis yang disertai hipotensi yang meskipun
diberikan cairan adekuat tetap memerlukan vaso presor untk
mempertahankan tekannan darah dan perfusi organ.
Sepsis adalah proses infeksi yang terjadi pada tubuh yang
menimbulkan respon peradangan di seluruh tubuh, yang tidak bila
ditangani dengan baik dapat berakhir MODS.
4) Pneumonia adalah penyakit infeksi yang menyerang paru-paru,
sehingga menyebabkan kantung udara di dalam paru meradang.
Bakteri gram negatif atau positif penyebab sepsis dengan sumber
infeksi tersering salah satunya adalah pneumonia.
5) Adenomacarcinoma colon post therapy adalah salah satu jenis
kanker ganas yang terjadi pada epitel mukosa saluran cerna kolon
sampai rectum.
6) Laparotomy Exploration adalah operasi bedah umum dimana perut
dibuka dan perut diperksa untuk cedera atau penyakit.
7) Reanastomose (Reseksi anastomosis) adalah pembedahan
memotong sebagian segmen yang rusak atau tidak emeungkinkan
untk dpertahankan lagi kemudian disambung kembali.
b. Kodefikasi
1) Diagnosis Multiple Organ Failure
a) Terminologi
202
Multiple (keterangan) = lebih dari satu

Organ (keterangan) = penyakit
Failure (keterangan) = gagal
b) Arti Keseluruhan : Kegagalan lebih dari satu organ yang
mengganggu suatu sistem dalam tubuh melakukan fungsinya.
c) Organ : lebih dari satu organ.
d) Leadterm : Failure
e) ICD 10 Volume 3 : hal 270 : Failure (-) organ (--) multiple
R68.8
f) ICD 10 Volume 1 : hal 778: R68.8 Other Specified General
Symptoms and Signs
g) Kode akhir : R68.8
h) Kesimpulan : Jadi, diagnosis Multiple Organ Failure
kode terbaca akurat dengan kode R68.8 pada ICD 10.
2) Diagnosis Multiple Organ Dysfunction Syndrome (MODS) 6
Organ
a) Terminologi
Multiple (keterangan) = lebih dari satu
Organ (Pseudo root) = bagian tubuh yang independen dan
menjalankan fungsi tubuh
Dysfunction (keterangan) = tidak berfungsi
Syndrome (keterangan) = kumpulan gejala
b) Arti Keseluruhan : Suatu kumpulan gejala dimana 6 organ
tidak dapat berfungsi sebagaimana mestinya. MODS bisa
merupakan lanjutan dari sepsis
c) Organ : 6 organ
d) Leadterm : Failure
e) ICD 10 Volume 3 : hal 270 : Failure (-) organ (--) multiple
R68.8
f) ICD 10 Volume 1 : hal 778: R68.8 Other Specified General
Symptoms and Signs
203

h) Kesimpulan : Jadi, diagnosis Multiple Organ
Dysfunction Syndrome (MODS) 6 Organ kode terbaca akurat
dengan kode R68.8 pada ICD 10.
3) Diagnosis Shock Septic
a) Terminologi
Shock (keterangan) = gangguan metabolik dan hemodinamik
Septic (keterangan) = adanya mikroorganisme petogenik atau
toksinnya di dalam darah atau
jaringan lain.
b) Arti Keseluruhan : syok terkait infeksi yang tak
tertanggulangi.
c) Organ : multiple organ.
d) Leadterm : Shock
e) ICD 10 Volume 3 : hal 578 : Shock (-) septic R57.2
f) ICD 10 Volume 1 : hal 774: R57.2 Septic Shock
h) Kesimpulan : Jadi, diagnosis Septic Shock kode terbaca
akurat pada ICD 10 dengan kode R57.2.
4) Diagnosis Pneumonia
a) Terminologi
Pneumon (word root) = paru-paru, udar, gas
b) Arti Keseluruhan : kondisi radang paru-paru yang disertai
konsolidasi.
c) Organ : paru-paru.
d) Leadterm : Penumonia
e) ICD 10 Volume 3 : hal 270 : Penumonia (acute) (double)
(migratory) (purulent) (septic) (unresolved) J18.9
f) ICD 10 Volume 1 : hal 463: J18.9 Pneumonia, unspecfied.
g) Kode akhir : J18.9
204
h) Kesimpulan : Jadi, diagnosis Pneumonia kode terbaca

akurat dengan kode J18.9 pada ICD 10.
5) Diagnosis Adenocarcinoma colon post therapy
a) Terminologi
Aden/o (combining form) = kelenjar
carcin (pseudo root) = kanker
-oma (suffix) = tumor, neoplasma
Colon (word root) = usus besar
Post (preffix) = setelah
Therapy(keterangan) = pengobatan
b) Arti Keseluruhan : kanker pada usus besar dan telah
mendapatkan terapi.
c) Organ : usus besar
d) Leadterm : Adenocarcinoma, Neoplasm
e) ICD 10 Volume 3
hal 30 : Adenocarcinoma (M8140/3) see also neoplasm,
malignant
hal 444 : Neoplasm (-) colon (see also neoplasm, intestine,
large C18.9
f) ICD 10 Volume 1
hal 1031: M8140/3 Adenocarcinoma, NOS
hal 175: C18 Malignant neoplasm of colon
C18.9 Colon, NOS
g) Kode akhir : C18.9 M8140/3
h) Kesimpulan : Jadi, diagnosis Multiple Organ Failure
kode terbaca akurat dengan kode C18.9 M8140/3 pada ICD 10.
6) Tindakan Laparotomy Exploration
a) Organ : Perut
Exploration (keterangan) = eksplorasi
Lapar/o (combining form) = perut
205
-tomy(Suffix) = penyayatan
c) Arti Keseluruhan : penyayatan pada perut dengan cara
eksplorasi
d) Leadterm : Exploration
e) ICD-9-CM index to procedures :
Hal 177 : Exploration (-)laparotomy site 54.12
f) Tabular list : hal 142
54.12 reopening of recent laparotomy site
Reopening of recent laparotmy site for : control of
haemorrhage, exploration, incision of hematome
g) Kode Akhir : 54.12
h) Kesimpulan : Jadi tindakan Exploration Laparotomy kode
akurat terbaca 54.12
c. Susunan yang Benar
I. a. Multiple Organ Failure (R68.8) (COD)
b. Multiple Organ Dysfunction Syndrom (MODS) 6 Organ
(R68.8) (AOC)
c. Shock Septic (R57.2) (AOC)
d. Pneumonia (J18.9) (OC)
II : - Adenocarcinoma colon post therapy (C18.9 M8140/3)
- Laparotomy Exploration dan Reanastomose.
d. Aturan Sertifikat
UcoD : Pneumonia
Aturan : Aturan yang dipakai adalah General Principle, karena
ada lebih dari 1 kondisi yang dilaporkan dalam sertifikat, maka kondisi
yang diisikan tersendiri pada bagian I terbawah dipilih sebagai
penyebab dasar dan kondisi tersebut dapat mengakibatkan semua
kondisi diatasnya..
e. Tabel MMDS
UcoD : Pneumonia dengan kode J18.9
1) Tabel A
206
Pneumonia J189 (halaman A-4 (08-05))------VALID

2) Dirujuk ke Tabel D
----J180-J22------ (halaman D222 (08-05)) ----------VALID
A000-R825 : Multiple Organ Failure R68.8---------VALID
MODS 6 Organ R68.8------------------VALID
Shock Septic R57.2----------------------VALID
f. Simpulan
Berdasarkan sertifikat kematian UcoD-nya Pneumonia dengan
kode J18.9 dalam tabel MMDS adalah J18.9 (Pneumonia). Dalam tabel
MMDS FUCOD valid adalah J18.9 Pneumonia.
207
BAB IV
PENUTUP
A. SIMPULAN
Berdasarkan hasil Praktik Klinik (PK) IV di Santosa Hospital
Bandung Central dapat diperoleh kesimpulan sebagai berikut.
1. Manajemen Mutu dan Informasi Kesehatan (MMIK)
a. Kegiatan analisis kualitatif belum dilaksanakan karena keterbatasan
SDM dan waktu juga membutuhkan persiapan yang lebih. Namun
demikian, Santosa Hospital Bandung Central telah melakukan
analisis kuantitatif untuk mengetahui kelengkapan pengisian rekam
medis yang dilakukan untuk seluruh berkas rekam medis (BRM) di
unit rawat inap setiap senin-sabtu terkecuali hari libur. Ada pun
kegiatan analisis kualitatif AKLA dan AKMed yang dilakukan
penyusun dapat disimpulkan bahwa BRM tersebut telah
diimplementasikan dengan baik.
b. Elemen penilaian di Santosa Hospital Bandung Central berupa data
pendukung baik itu dokumen atau pun regulasi untuk MIRM 9 telah
terpenuhi dan terimplementasikan sebagaimana mestinya. Namun
untuk Elemen Penilaian 4 pada pengisian formulir belum
sepenuhnya lengkap khususnya untuk kode ICD 9 CM yang masih
kosong.
c. Clinical Practice Guidelines (CPG) dan Clinical Pathway (CP) di
Santosa Hospital Bandung Central di Santosa Hospital Bandung
Central sudah tersedia namun belum diimplementasikan
sebagaimana mestinya. Adapun dalam pembuatan CPG dan CPG
rekam medis tidak terlibat secara langsung karena pembuatan CP
dan CPG dilakukan oleh dokter spesialis untuk kemudian diberikan
kepada komite medis.
208
a. Terdapat SPO untuk pendaftaran pasien dengan rawat jalan dengan

penjamin JKN sebagai acuan pelayanan, metode pembayaran yang
digunakan yaitu retrospektif dengan pola Fee For Services (FFS)
berupa pembayaran jasa per pelayanan.
b. Jenis blling systen blling system yang digunakan di Santosa Hospital
Bandung Central yaitu Fully Integrated Bill System, yaitu billing
sistem yang terintegrasi dengan seluruh rumah sakit.
c. Terdapat SPO yang mengatur Kodefikasi dan Finalisasi INA-CBG‘s
Pasien Rawat Jalan dan telah sesuai dengan petunjuk pada panduan
E-Klaim INA-CBG‘s 5. Terdapat perbedaan tarif rumah sakit
(berdasarkan tarif real RS) dengan tarif grouper (diagnosis dan
tindakan). Maka untuk menyiasatinya, rumah sakit menerapkan
subsidi silang karena tidak semua pelayanan kesehatan tarifnya lebih
rendah dari tarif yang dapat diklaim BPJS sehinga selisih tersebut
dapat tercover.
a. Kasus Neoplasma kode terbaca akurat pada ICD 10 dan ICD O
untuk diagnosis utama Hodgkin’s Disease dengan kode ICD 10
C81.9 M650/3 dan Z51.1 Chemotherapy session for neoplasm, pada
ICD O dengan kode C77.9 M650/39. Kode tindakan menggunakan
ICD 9 CM dengan tindakan BEACOPP dengan kode 99.25.
b. Kasus Infeksi dan Parasit kode terbaca akurat pada ICD 10 edisi
tahun 2010 untuk diagnosis masuk dan utama Spondylitis
Tuberculosis V5-S1 dengan kode A18.0 † M49.0*. Tindakan terbaca
akurat menggunakan ICD 9 CM kode 86.28 Debridement, 03.09
Decompression dan 93.44 Posterior Skeletal Traction.
a. Kasus Cedera kode terbaca akurat pada ICD 10 untuk diagnosis
utama Dislocation at shoulder dengan kode S43.0 W19.99. Kode
209
tindakan terbaca akurat ICD 9 CM dengan kode 79.71 Closed

Reduction.
b. Kasus Trauma kode terbaca akurat pada ICD 10 dengan kode
diagnosis utama S02.91 Fracture of skull and facial bones part
unspecfied open, K07.4 Malocclusion unspecified, dan S02.31
Fracture of floor orbital. Diagnosis penyerta dengan kode S05.9
Injury of eye and orbit unspecified, S02.21 Fracture of nasal bone,
S09.9 Unspecified injury of head dan untuk kode external cause-nya
V29.99. Kode tindakan terbaca akurat menggunakan ICD 9 CM
dengan kode 76.44 Total osteotomy of other facial bone with
synchronous reconstruction, 76.91 Bone Graft to Facial Bone dan
76.74 Open reduction of maxillary fracture.
c. Kasus Keracunan kode terbaca akurat pada ICD 10 dengan kode
diagnosis utama T28.3 Hypoglycemia drug, Y42.3 Insullin and oral
hypoglycemic [antidiabetic] drug dan E11.9 Diabetes Mellitus Type
II. Diagnosis penyerta dengan kode I10.X Hypertension dan E55.9
Deficiency Vitamin D.
d. Kasus Kecacatan kode terbaca akurat pada ICD dengan kode
diagnosis utama T95.8 Multiple Sequelae Burn, X09.99 Exposure of
to unspecified smoke, fire and flames, dan M24.54 Contracture
Meniscus. Diagnos penyerta yaitu R02 Gangrene Dropsical II
Meniscus dan G40.9 Epilepsy. Kode tindakan menggunakan ICD 9
CM dengan kode 86.28 Debridement dan 86.70 Reconstruction with
flap and skin graft.
dengan Kesehatan dan Tindakan Medis (KKPMT) VII
Penyusun mengurutkan kembali untuk menentukan UcoD dengan
menggunakan General Principle yang dipastikan pada tabel MMDS
dihasilkan UcoD Pneumonia (J18.9). Terdapat kondisi lain yang
membantu kematian namun tidak berhubungan langsung dengan penyakit
yang menyebabkan kematian yaitu Adenocarcinoma colon post therapy
210
(C18.9 M8140/3) pada bagian II, ia juga telah dioperasi Laparotomy

Exploration dan Reanastomose.
B. SARAN
Adapun dalam pelaksanaan Praktik Klinik (PK) IV di Santosa
Hospital Bandung Central terdapat hal yang perlu dipertimbangkan,
diantaranya.
1. Bagi Santosa Hospital Bandung Central akan lebih baik jika Clinical
Pathway dapat diimplenentasikan sebagai penyelenggaraan kendali mutu
sebagaimana undang-undang nomor 29 tahun 2004 pada ayat 44.
Sebagaimana dijabarkan pula supaya proses tersebut dapat
diimplementasikan maka diperlukan sosialisasi dan pendekatan kepada
para Profesional Pemberi Asuhan (PPA) khususnya DPJP dan hal
tersebut bukan wewenang rekam medis.
2. Penyelenggaraan analisis kualitatif dapat dipertimbangkan sebagai salah
satu aktivitas penyelenggaraan manajemen resiko (risk management).
3. Kejelasan penulisan khususnya pada bagian diagnosis dan tindakan
alangkah lebih baik jika ditulis dengan jelas dan dapat terbaca, karena
jika tidak dilengkapi data lainnya coder bisa salah menginput diagnosis
dan tindakan yang bisa berdampak pada beberapa hal salah satunya INA-
CBG‘s dan sistem pembiayaan.
4. Akan lebih baik jika pengkodingan pada resume medis dicantumkan pada
form pengisian ICD 10 dan ICD 9 CM pada resume medis pasien pulang
guna menjaga kelengkapan isi berkas rekam medis.
5. Akan lebih baik jika prosedur seleksi UCoD pada Surat Keterangan
Kematian dilakukan kembali dan menggunakan tabel MMDS untuk
memastikannya.
DAFTAR PUSTAKA
Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan. Buku Panduan Penentuan Kode

Penyebab Kematian Menurut ICD-10. Kemenkes RI.
Bank Indonesia. 2011. Sistem Pembayaran Di Indonesia. [Online]. Tersedia:
https://www.bi.go.id/id/sistem-pembayaran/di-
indonesia/Contents/Default.aspx. [16 November 2020].
Depkes RI Dirjen Yanmed tahun 2006 tentang Pedoman Penyelenggaraan dan
Prosedur Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia. Halaman 13.
Hatta, Gemala R. 2014. Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan
Kesehata Edisi 3. Jakarta: Universitas Indonesia Press.
Kementrian Kesehatan Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan National
Casemix Center. 2017. Petunjuk Teknis E Klaim INA-CBG’s 5.2.
[Online]. Tersedia: http://www.inacbg.net/. Jakarta. [21 November
2020].
Laela, Indawati, dkk. 2018. Manajemen Informasi Kesehatan V – Sistem Klaim
dan Asuransi Kesehatan. Jakarta: PPSDM Kemenkes RI.
Novak, Patricia D. 2015. Kamus Saku Kedokteran Dorland Edisi 29. Singapura :
Elsevier Inc
Nurul Hidayah, Aep. 2014. Analisis Rekam Medis. [Online]. Tersedia:
https://aepnurulhidayat.wordpress.com/2014/07/01/analisis-rekam-
medis-2/. [24 November 2020].
Nurul Hidayah, Aep. 2015. Analisis Rekam Medis & Informasi Kesehatan.
[Online]. Tersedia: https://aepnurulhidayat.wordpress.com/ 2015/03/02/
analisis-rekam-medis_aep-nurul-hidayah_rekam-medis-informasi-
kesehatan_politeknik-tedc-bandung/. [24 November 2020].
PERMENKES RI No. 162/MENKES/PB/I/2010 tentang Pelaporan dan Penyebab
Kematian. Bab I Pasal II.
PERMENKES RI No. 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis. Bab I
Pasal 1.
211
212
Admin RSU Kota Tangerang Selatan. 2016. Sepsis. [Online]. Tersedia:

https://rsu.tangerangselatankota.go.id/sepsis-2/. [3 Desember 2020].
Santosa Hospital Bandung Central. Profil Santosa Hospital Bandung Central.
[Online]. Tersedia: http://santosa-hospital.com. [20 November 2020].
Sudarmiati, Sari, dan Zaman, Badrus. 2007. Mekanisme Keracunan Saraf Akibat
Konsumsi Kerang-kerangan yang Terkontaminasi Dinoflagellata
Beracun. [Online], volume 1 nomor 1. Tersedia: http://e-
journal.undip.ac.id. [26 November 2020].
Suhartini, Enung dan Siswati. 2014. Tinjauan Kelengkapan Pengisian Sertifikat
Medis Penyebab Kematian di Rumah Sakit Umum Pusat Persahabatan
Januari 2014. [Online], vol 2 No 2. Tersedia:
http://inohim.esaunggul.ac.id . [02 November 2020].
Undang-Undang Pasal 46 ayat (1) No 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
World Health Organization. (2011). International Statistical Clasification of
Diseases and Related Health Problems – 10th edition, Volume 1 Tabular
List 2010 Edition. Malta : World Health Organization.
Diseases and Related Health Problems – 10th edition, Volume 2
Alphabetical Index 2010 Edition. Malta : World Health Organization.
Diseases and Related Health Problems – 10th edition, Volume 3
Alphabetical Index 2010 Edition. Malta : World Health Organization.
Yulianti, Andriani. Pengembangan dan Evaluasi Clinical Practice Guidelines.
[Online]. Tersedia: http://mutupelayanankesehatan.net/sample-
levels/19-headline/915-pengenbangan-dan-evaluasi-clinical-practice-
guideline%ved=2ahUKEwjE. [26 November 2020].
LAMPIRAN
Lampiran 1 Resume Medis Pasien Bedah Acute Appendicits
Lampiran 2 SPO Peminjaman Berkas Rekam Medis
Lampiran 3 Lembar Approval Formulir Baru
Lampiran 4 Lembar Approval Formulir Lama
Lampiran 5 Formulir Resume Medis Pasien Pulang
Lampiran 6 Clinical Pathway di Santosa Hospital Bandung Central
Lampiran 7 Clinical Practice Guidelines (CPG) Diagnosa Dyspepsia
Lampiran 8 Clinical Practice Guidelines (CPG) Diagnosa GERD
Lampiran 9 SPO Pendaftaran Pasien Baru Rawat Jalan Pasien Penjamin JKN di
Santosa Hospital Bandung Central
Lampiran 10 SPO Pendaftaran Pasien Lama Rawat Jalan dengan Penjamin JKN
Lampiran 11 Surat Elegibilitas Peserta (SEP) BPJS Hemodialisa

Lampiran 12 Lembar Invoice Hemodialisa
Lampiran 13 SPO Kodefikasi dan Finalisasi INA-CBG Pasien Rawat Jalan
Lampiran 14 Resume Medis Pasien Pulang Kasus Cedera di Santosa Hospital
Bandung Central
Lampiran 15 Resume Medis Pasien Pulang Kasus Trauma di Santosa Hospital
Bandung Central
Lampiran 16 Resume Medis Pasien Pulang Kasus Keracunan di Santosa Hospital
Bandung Central
Lampiran 17 Resume Medis Pasien Pulang Kasus Kondisi Kecacatan di Santosa
Hospital Bandung Central

016 - Dina Mulia Rahidian - Laporan Praktik Klinik IV

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

016 - Dina Mulia Rahidian - Laporan Praktik Klinik IV

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN PRAKTIK KLINIK (PK) IV

DI SANTOSA HOSPITAL BANDUNG CENTRAL

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Tasikmalaya, 10 Desember 2020

Dr. Ida Sugiarti, S.Kep,Ners, MH.Kes

Laporan Praktik Klinik (PK) IV

yang dilaksanakan oleh :

Tasikmalaya, 10 Desember 2020

Dedi Setiadi, SKM, M.Kes

Dengan mengucapkan syukur Alhamdulillah kehadirat Allah SWT karena

Tasikmalaya, 10 Desember 2020

HALAMAN PERSETUJUAN .............................................................................. I

Tabel 2. 1 Contoh Analisis Kualitatif Medis ........................................................ 12

Gambar 2. 1 Formulir Sertifikat Penyebab Kematian Usia > 7 Tahun ................. 75

Lampiran 1 Resume Medis Pasien Bedah Acute Appendicits

disiplin kedokteran dan kedokteran gigi, keperluan pendidikan / penelitian,

yang dapat diestimasikan dan terjangkau. Terlebih lagi peningkatan

1) Memahami program menjaga mutu isi rekam medis melalui

2) Mampu menelusuri kelengkapan informasi penunjang diagnosis

Kesehatan (MMIK) Sistem Pembiayaan di Fasilitas Pelayanan

A. Manajemen Mutu dan Informasi Kesehatan (MMIK) III

3) Suatu kejadian yang menyebabkan pasien cedera mungkin akan

Rekam medis harus mempunyai semua catatan mengenai

(5) Pengisian tidak senjang, artinya pencatatan dilakukan setiap

Setiap data atau informasi RK pasien bermasalah

2. Akreditasi Rumah Sakit

Menurut Joint Comission International (JCI, 2011), akreditasi

dilakukan oleh suatu lenbaga independen baik dari dalam maupun

e) Sasaran 5: Mengurangi risiko infeksi terkait pelayanan

Penyelenggaraan sistem informasi manajemen rumah sakit

memilih, mengintegrasikan, dan menggunakan teknologi

c) Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah menjadi

d) Rumah sakit menyediakan fasilitas internet untuk

Rumah sakit mempunyai regulasi tentangretensi rekam

a) Terdapat regulasi standardisasi kode diagnosis, kode

b) Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk

rekam medis danformat rekam medis. Elemen Penilaian MIRM

g) Hasil review dilaporkan secara berkala kepada direktur rumah

berbasis bukti sudah banyak diterapkan dalam berbagai bidang

terbaik, merupakan rekomendasi yang tidak mengikat, dapat

b) Bagi para klinisi, Feder dkk. (1999) mencatat beberapa

berkualitas tinggi. CPG yang tidak fleksibel juga dapat

a) Dokter atau dokter gigi dalam menyelenggarakan praktik

d) Pemaparan tujuan umum pelayanan dan peran kepada seluruh

Manfaat dari clinical pathways selain adanya peningkatan

nasabah asuransi tersebut apabila mengalami gangguan kesehatan

Pengelola dana (premi) dilakukan oleh swasta,

Berikut kelebihan dan kekurangan metode pembayaran

2) Sistem Pembayaran Prospektif

c) Membatas pelayanan kesehatan yang tidak diperlukan

a) Diagnostic Related Group (DRG)

DRG merupakan cara pembayaran dengan biaya

Selain kelebihannya, ada pula kekurangan dari sistem

Operasional pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Milik

2) Semi Integrated Bill System, yaitu billing system yang terintegrasi

berperan aktif secara mandiri dalam penyelenggaraan maupun

a) Penyedia Pelayanan Kesehatan (health provider)

(2) Verifikasi Administrasi Pelayanan.

atau jika pasien telah mendapatkan fasilitas rawat inap

Kondisi utama : Renal failure

INA-CBG‘S adalah kependekan dari Indonesia Case Base

kesehatan yang memadai, terjangkau, dan dapat dijadikan sebuah

a) Adanya kepastian dalam pelayanan dengan prioritas