Pedoman Pelayanan RM

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH MALUKU UTARA

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK IV TERNATE
PEDOMAN PELAYANAN UNIT REKAM MEDIS


Jalan hasan esa no 1, Kel. Takoma Kec. Kota Ternate Tengah, Kota Ternate
Telp. 0821-4487-5550 Email: rumkitbhayangkaternate@gmail.com
DAERAH MALUKU UTARA
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
KATA PENGANTAR
Instalasi Rekam Medis RS Bhayangkara TK IV Ternate merupakan bagian penting

yang mendukung seluruh kegiatan medik di Rumah Sakit, agar dapat mencerminkan visi
dan misi rumah sakit serta tak lepas dari falsafah instalasi Rekam Medis maka dipandang
sangat perlu untuk menyususun satu buku pedoman pelayanan rekam medis Rumah Sakit
Bhayangkara TK IV Ternate.
Buku ini dibuat sebagai pedoman / pegangan bagi setiap anggota yang bekerjadi
instalasi rekam medis RS Bhayangkara TK IV Ternate dalam melaksanakan tugasnya. Buku
ini juga berguna bagi pihak-pihak lain yang terkait dan bermitra kerja dengan instalasi
Rekam Medis.
Buku ini menerangkan tata laksana dan uraian tugas di instalasi Rekam Medis serta
merupakan petunjuk unit di RS Bhayangkara TK IV Ternate yang menyangkut tugas rekam
medis.
Dalam perjalanan waktu, sesuai dengan perkembangan situasi dan kondisi runmah
sakit, maka buku ini akan direvisi lebih lanjut sehingga akan selalu berkembang kearah yang
lebih maju.
Instalasi Rekam Medis

i
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR ............................................................................................ i

DAFTAR ISI ......................................................................................................... ii
BAB I.................................................................................................................... 1
PENDAHULUAN .................................................................................................. 1
A. LATAR BELAKANG ....................................................................................... 1
1. Pengertian Rekam Medis......................................................................... 2
2. Kegunaan Rekam Medis.......................................................................... 2
3. Sifat Rekam Medis................................................................................... 3
4. Isi Rekam Medis ...................................................................................... 4
B. TUJUAN PEDOMAN ...................................................................................... 5
C. RUANG LINGKUP PELAYANAN ................................................................... 6
D. BATASAN OPERASIONAL............................................................................ 6
E. LANDASAN HUKUM...................................................................................... 7
BAB II.................................................................................................................................12
STANDAR KETENAGAAN................................................................................................12
A. KUALIFIKASI SDM......................................................................................................12
B. DISTRIBUSI KETENAGAAN.......................................................................................13
C. JADWAL KERJA/SHIFT..............................................................................................14
BAB III................................................................................................................................15
STANDAR FASILITAS.......................................................................................................15
A. STANDAR RUANGAN DAN DENAH..........................................................................15
B. STANDAR SARANA DAN PRASARANA....................................................................16
BAB IV................................................................................................................................18
TATA LAKSANA................................................................................................................18
A. PELAYANAN PENDAFTARAN RAWAT JALAN, RAWAT INAP DAN IGD 18
1. Rawat jalan...........................................................................................................18
2. Pelayanan pasien di instalasi gawat darurat........................................................18
3. Alur pasien rawat jalan.........................................................................................19
4. Pelayanan pendaftaran rawat inap.......................................................................22
5. Alur pasien rawat inap..........................................................................................23
a. Penerimaan pasien........................................................................................26
b. Sistem penomoran dan pemberian identitas.................................................26
1) Sistem penomoran pasien......................................................................26
ii
2) Pemberian identitas pasien umum.........................................................27
3) Pemberian identitas bayi baru lahir dengan persalinan.........................29
4) Pemberian identitas dan penomoran pasien di instalasi gawat darurat. 30
5) Penulisan nama......................................................................................31
6) Pasien lupa atau tidak tahu tanggal lahir pasien....................................32
B. SISTEM PENYIMPANAN DOKUMEN REKAM MEDIS..............................................32
1. Tujuan penyimpanan berkas rekam medis..........................................................32
2. Cara Penyimpanan Berkas Rekam Medis...........................................................32
3. Tempat Penyimpanan Berkas Rekam Medis.......................................................33
4. Ruang Penyimpanan Berkas Rekam Medis.........................................................33
5. Fasilitas Fisik Ruang Penyimpanan.....................................................................34
6. Jangka Waktu Penyimpanan Dokumen Rekam Medis........................................34
C. SISTEM PEMINJAMAN , PENGAMBILAN DAN DISTRIBUSI REKAM MEDIS
1. Peminjaman berkas rekam medik........................................................................35
2. Pengambilan berkas rekam medik dari rak penyimpanan...................................39
3. Pemasangan lembar perunut (out guide).............................................................39
4 pengiriman / distribusi berkas rekam medik.........................................................40
D. PENGEMBALIAN BERKAS REKAM MEDIK............................................................41
1. Ketentuan mengenai pengembalian dan penyimpanan berkas adalah sebagai
berikut...................................................................................................................41
2. Pengembalian berkas rekam medis.....................................................................41
E. PENGAMANAN DAN PEMELIHARAAN DOKUMEN REKAM MEDIS.....................42
1. Peraturan dan tata tertib pengamanan berkas rm...............................................42
2. pemeliharaan berkas rekam medik......................................................................43
F. KERAHASIAAN DAN PRIVASI INFORMASI DALAM BERKAS REKAM MEDIK
1. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan....................................................44
2. Pelepasan informasi rekam medis.......................................................................44
G. HAK AKSES REKAM MEDIS....................................................................................47
H. PERUBAHAN ATAU PENAMBAHAN FORMULIR REKAM MEDIS.........................50
I. PENGURUTAN,PENCATATAN DAN PENGISIAN REKAM MEDIK.........................51
1. Pengurutan dokumen rekam medis.....................................................................51
2. Pencatatan dan Pengisian...................................................................................56
a. Penanggung Jawab Pengisian Rekam medik.............................................56

b. Ketentuan Pengisian Rekam medik.............................................................56
c. Prosedur Pencatatan...................................................................................57
iii
d. Petunjuk Tata Cara Pengisian Berkas Rawat Inap......................................62
J. ASESMEN,RENCANA ASUHAN DAN PENCATATAN TINDAKAN KLINIS PADA
DOKUMENREKAM MEDIS........................................................................................69
1. Asesmen.................................................................................................................69
2. tata laksana asesmen.............................................................................................74
K. KODEFIKASI PENYAKIT DAN TINDAKAN..............................................................76
L. PENULISAN SIMBOL, SINGKATAN DAN TANDA KHUSUS..................................76
1. Penulisan Simbol..................................................................................................76
2. Penulisan Singkatan.............................................................................................77
a. Bidang Interne.............................................................................................79
b. Bidang Kebidanan/ Kandungan...................................................................80
c. Bidang Gigi dan Mulut.................................................................................81
d. Bidang Bedah Umum/ Ortho/ Uro/ Syaraf...................................................83
e. Bidang Syaraf..............................................................................................86
f. Bidang THT..................................................................................................87
g. Bidang Radiologi..........................................................................................88
h. Bidang Laboratorium....................................................................................89
3. Singkatan yang tidak boleh digunakan.................................................................90
4. Penulisan Tanda Khusus.....................................................................................90
M. SISTEM RETENSI DAN PEMUSNAHAN DOKUMEN REKAM MEDIS....................91
1. Penyisiran dokumen rekam medis.......................................................................91
2. Retensi dokumen rekam medis............................................................................91
3. Penilaian nilai guna rekam medis.........................................................................92
4. Prosedur penilaian berkas rekam medis..............................................................93
5. Pengabadian dan pemusnahan rekam medis......................................................93
6. Lembar rekam medis yang dipilah.......................................................................94
a. Persiapan......................................................................................................95
N. REVIEW REKAM MEDIS...........................................................................................95
O. MANAJEMEN DATA REKAM MEDIS.......................................................................96
BAB V................................................................................................................................98
LOGISTIK..........................................................................................................................98
A. Kebutuhan perkantoran...............................................................................................98
B. Kebutuhan Rumah Tangga.........................................................................................102
C. Kebutuhan material kesehatan...................................................................................102
D. Kebutuhan material kesehatan...................................................................................103
BAB VI...............................................................................................................................104
iv
KESELAMATAN PASIEN.................................................................................................104
A. Identifikasi pasien terdiri dari......................................................................................104
B. Pembuatan stiker/ label nama pasien yang memuat minimal nama, no rekam medis
dantanggal lahir pasien...............................................................................................104
BAB VII..............................................................................................................................105
KESELAMATAN KERJA...................................................................................................105
BAB VIII.............................................................................................................................107
PENGENDALIAN MUTU REKAM MEDIS........................................................................107
A. INDIKATOR MUTU DAN STANDAR PELAYANAN....................................................107
1. RawatJalan..........................................................................................................107
2. Rawat Inap...........................................................................................................108
3. Kelengkapan Pengisian Rekam medis 1X24 jam Setelah Selesai Pelayanan
.............................................................................................................................109
4. Kelengkapan pengisian informed consent setelah mendapatkan informasi yang
jelas(tercapai 100%)............................................................................................111
BAB X................................................................................................................................113
PENUTUP...........................................................................................................................113
v
DAERAH MALUKU UTARA
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK IV
TERNATE
PEDOMAN PENYELENGARAAN PELAYANAN UNIT REKAM MEDIS RUMAH

SAKIT BHAYANGKARA TK IV TERNATE
BAB I PENDAHULUAN
LATAR BELAKANG
Rekam medik merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan yang diberikan oleh
dokter dan tenaga kesehatan lainnya kepada pasien, hal ini merupakan cerminan kerja sama
lebih dari satu orang tenaga kesehatan untuk menyembuhkan pasien. Bukti tertulis
pelayanan dilakukan setelah pemeriksaan tindakan, pengobatan sehingga dapat
dipertanggung jawabkan.
Falsafah rekam medik di RS Bhayangkara TK IV Ternate adalah memberikan
pelayanan informasi rekam medik yang bermutu dan terjangkau oleh semua lapisan
masyarakat dan dapat dipergunakan untuk kepentingan pendidikan, pelatihan, dibidang
kesehatan dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan.
Falsafah tersebut menjiwai penyelenggaraan rekam medik di Rumah Sakit
Bhayangkara dimana rekam medik merupakan bukti tentang proses pelayanan medis
kepada pasien dan memuat informasi yang cukup dan akurat tentang dentitas pasien,
diagnosa, perjalanan penyakit, proses pengobatan dan tindakan serta dokumentasi
pelayanan. Untuk itu pula rekam medik disimpan dengan baik disusun akurat, tepat waktu
dikumpulkan, mudah didapatkan kembali, mudah dianalisa untuk keperluan statistik dan
informasi. Maka dibuat kebijakan menyangkut rekam medik yang bersifatrahasia, aman dan
berisi informasi mutakhir dan dapat dipertanggung jawabkan, mudah dibaca dan selalu dapat
dilengkapi.
1. Pengertian Rekam Medis
a. Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien.
b. Dokter adalah seseorang yang karena keilmuannya berusaha menyembuhkan
orang-orang yang sakit dan lulusan pendidikan kedokteran
1
baik di dalam maupun di luar negeri yang diakui oleh Pemerintah Republik
Indonesia sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
c. Sarana pelayanan kesehatan rumah sakit kepolisian daerah TK IV Ternate adalah
tempat penyelenggaraan upaya pelayanan kesehatan yang dapat digunakan untuk
praktik kedokteran atau kedokteran spesialis, meliputi kesehatan umum, poli
penyakit dalam, poliklinik obgyn, poli anak, poli bedah, poli THT dan fisioterapi
disertai penunjangmedik lain meliputi laboratorium, radiologi.
d. Tenaga kesehatan tertentu adalah tenaga kesehatan yang ikut memberikan
pelayanan kesehatan secara langsung kepada pasien selain dokter dan dokter
spesialis.
e. Pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi masalah kesehatannya
untuk memperoleh pelayanan kesehatan yang diperlukan baik secara langsung
maupun tidak langsung kepada dokter atau dokter spesialis.
f. Catatan adalah tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter spesialis tentang segala
tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka pemberian pelayanan
kesehatan.
g. Dokumen adalah catatan dokter, dokter spesialis dan/atau tenaga kesehatan
tertentu, laporan hasil pemeriksaan penunjang, catatan observasi dan pengobatan
harian dan semua rekaman, baik berupa foto radiologi, gambar pencitraan (imaging)
dan rekaman elektro diagnostik.
h. Organisasi Profesi adalah Ikatan Dokter Indonesia untuk dokter,PPNI untuk
perawat, IBI untuk bidan.
2. Kegunaan Rekam Medis
Kegunaan Rekam Medis antara lain :
a. Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya menyangkut
tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan
perawat dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
b. Aspek Medis
Catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan
pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada pasien.
c. Aspek Hukum
Menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan,
dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan
2
tanda bukti untuk menegakkan keadilan
d. Aspek Keuangan
Isi rekam medis dapat dijadikan sebgai bahan untuk menetapkan biaya
pembayaran pelayanan. Tanpa adanya bukti catatan tindakan/ pelayanan, maka
pembayaran tidak dapat dipertanggung jawabkan.
e. Aspek Penelitian
Berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya menyangkut data/
informasi yang dapat digunakan sebagai aspek penelitian.
f. Aspek Pendidikan
Isi rekam medis menyangkut data/informasi tentang kronologis dari pelayanan
medik yang diberikan pada pasien,
g. Aspek Dokumentasi
Isi rekam medis menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai
sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan sarana kesehatan RS
3. Sifat Rekam Medis
Sifat rekam medis adalah informasi tentang identitas, riwayat penyakit, riwayat
pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter,
dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelola dan pimpinan sarana
pelayanan kesehatan RS Bhayangkara TK IV Ternate.
Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan
dan riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal :
a. Untuk kepentingan kesehatan pasien;
b. Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakkan hukum
atas perintah pengadilan;
c. Permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri.
d. Permintaan institusi / lembaga berdasarkan ketentuan perundangan-
undangan;
e. Untuk kepentingan penelitian, pendidikan, dan audit medis, sepanjang tidak
menyebutkan identitas pasien;
f. Permintaan rekam medis untuk tujuan di atas harus dilakukan secara tertulis
kepada pimpinan sarana pelayanan kesehatan RS Bhayangkara TK IV Ternate:
g. Penjelasan tentang isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter atau dokter
spesialis yang merawat pasien dengan izin tertulis pasien atau
3
berdasarkan peraturan perundang-undangan;
h. Pimpinan sarana pelayanan kesehatan RS Bhayangkara TK IV Ternate dapat
menjelaskan isi rekam medis secara tertulis atau langsung kepada pemohon tanpa
izin berdasarkan peraturan perundang-undangan.
4. Isi Rekam Medis
Rekam medis RS Bhayangkara TK IV Ternate dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas
secara manual atau secara elektronik.
a. Isi rekam medis untuk pasien untuk pasien rawat jalan pada sarana
pelayanan kesehatan sekurang-kurangnya memuat :
1) Identitas pasien, tanggal dan waktu;
2) Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit;
3) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
4) Diagnosis;
5) Rencana penatalaksanaan;
6) Pengobatan dan/atau tindakan;
7) Pelayanan lain yangtelah diberikan kepada pasien;
8) Untuk pasien ibu hamil dilengkapi dengan hasil USG poli;
9) Persetujuan tindakan bila diperlukan.
b. Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari
sekurang-kurangnya memuat:
1) Identitas pasien;
2) Tanggal dan waktu;
3) Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan penyakit dan
riwayat penyakit;
5) Diagnosis;
6) Rencana tindakan perawatan;
7) Pengobatan dan/atau tindakan dan/atau terapi;
8) Persetujuan tindakan bila diperlukan;
9) Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan;
10) Ringkasan pulang (discharge summary);
11) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehtan
(kepala ruangan) tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan;
4
12) Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu dan;
13) Untuk pasien kasus obgyn dilangkapi dengan hasil USG poli;
c. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat, sekurang-kurangnya memuat :
2) Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan rumah sakit
bhayangkara TK IV Ternate;
3) Identitas pengantar pasien;
4) Tanggal dan waktu;
5) Hasil Anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit;
7) Diagnosa;
8) Pengobatan dan/atau terapi dan/atau tindakan;
9) Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat
darurat dan rencana tindak lanjut;
10) Nama dan tanda tangan dokter, atau tenaga kesehatan tertentu
yangmemberikan pelayanan kesehatan;
11) Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan
dipindahkan ke sarana kesehatan lain, dan
12) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
d. Ringkasan pulang harus dibuat oleh dokter atau dokter spesialis yang melakukan
perawatan pasien. Isi ringkasan pulang, sekurang-kurangnya memuat :
2) Diagnosis masuk dan indikasi pasien dirawat;
3) Ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis akhir,
pengobatan dan tindak lanjut, dan
4) Nama dan tanda tangan pasien/ keluarga dan tanda tangan dokter atau
dokter spesialis yang memberikan pelayanan .
A. TUJUAN PEDOMAN
Pedoman ini dimaksudkan sebagai acuan Unit Rekam Medis RS Bhayangkara TK
IV Ternate dalam melaksanakan pekerjaannya sesuai dengan tugas, wewenang, dan
tanggung jawabnya.
Pedoman ini bertujuan untuk mewujudkan tercapainya optimalisasi dan
5
efektivitas administrasi dan pelyanan bagian rekam medis, sehingga pelaksanaan
pelayanan rekam medis di rumah sakit dapat berjalan sebagaimana mestinya.
B. RUANG LINGKUP PELAYANAN
Ruang lingkup pelayanan rekam medis di RS Bhayangkara TK IV Ternate
meliputi bagian pendaftaran dan managemen rekam medis.
C. BATASAN OPERASIONAL
1. Managemen Rekam Medis
Adalah kegiatan penyelenggaraan rekam medis di Rumah Sakit Bhayangkara TK
IV Ternate yang terdiri dari koding, indeksing, assembling, penyimpanan rekam
medis, pendistribusian rekam medis dan pelaporan rekam medis.
2. Rekam Medis
Adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas,
anamnese, penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan
medik yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap,
rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat".
3. Tracer
Suatu metode yang digunakan sebagai pengendali berkas rekam medis,
pengendali yang dimaksud adalah dengan adanya tracer maka dapat diketahui
keberadaan berkas rekam medis yang telah keluar dari ruang penyimpanan rekam
medis. Tracer secara umum diartikan sebagai lembar perunut yaitu suatu
lembaran dengan kualitas kertas tebal dan tidak mudah sobek yang didalamnya
memuat informasi mengenai tanggal keluar berkas rekam medis, tempat /
peminjam berkas rekam medis, nama petugas rekam medis dan tanggal kembali
berkas rekam medis.
4. ICD-10
Adalah kepanjangan dari International Classification of Disease Ten Revision.
ICD-10 digunakan untuk mengkode diagnosa penyakit pasien rawat jalan maupun
rawat inap
5. ICD-9-CM
Adalah kepanjangan dari International Classification of Disease Nine Revision
Clinical Modification. ICD-9-CM digunakan untuk
6
mengkode/mengklasifikasikan tindakan atau prosedur pasien rawat jalan maupun
rawat inap.
6. Kartu Berobat
Adalah kartu yang diberikan kepada pasien dimana isi kartu tersebut adaalah
nomor rekam medis dan nama pasien. Kartu tersebut digunakan untuk
mempermudah pencarian kembali rekam medis pasien yang akan berobat.
D. LANDASAN HUKUM
Instalasi Rekam Medis di Rumah Sakit Bhayangkara TK IV Ternate
adalah merupakan bagian yang harus terselenggara sesuai dengan :
1. Undang Undang no 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran ( Pasal 46-
47 tentang rekam medis dan pasal 48 tentang wajib simpan rahasia
kedoketeran)
2. Undang Undang No 44 tahun 2009 tentang Rumah sakit
3. Permenkes No.269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis merupakan
landasan hukum yang harus dipedomani bagi semua tenaga medis dan para medis
serta tenaga kesehatan lainnya yang terlibat di dalam penyelenggaraan rekam
medis.
4. Permenkes Nomor 24 Tahun 2022 tentang Penyelenggaraan Rekam Medis
Elektronik berupa:
1) Setiap Fasilitas Pelayanan Kesehatan wajib menyelenggarakan Rekam Medis
Elektronik.
2) Fasilitas Pelayanan Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri
atas:
a. tempat praktik mandiri dokter, dokter gigi, dan/atau Tenaga Kesehatan
lainnya;
b. puskesmas;
c. klinik;
d. rumah sakit;
e. apotek;
f. laboratorium kesehatan;
g. balai; dan
h. Fasilitas Pelayanan Kesehatan lain yang ditetapkan oleh Menteri.
7
5. Permenkes No 290/MENKES/PER/III/2008 Tentang persetujuan tindakan
kedokteran
6. Surat Keputusan Menkes RI No.034/BIRHUP/1972. Ada kejelasan bagi rumah sakit
menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan rekam medis dengan kegiatannya
menunjang pelayanan medis yang diberikan kepada pasien, meliputi membuat
rekam medis berdasarkan ketentuan yang telah ditetapkan, serta merawat statistik
yang telah up to date. Melalui peraturan- peraturan tentang rekam medis,
diharapkan rumah sakit dapat menyelenggarakan rekam medis berjalan
sebagaimana yang diharapkan.
7. Kebijakan Pelayanan Rekam medis Rumah Sakit Bhayangkara TK IV Ternate.
Adapun ASPEK dari rekam medis diantaranya:
1) Aspek Persyaratan Hukum
Sesuai dengan PERMENKES No. 269/MENKES/PER/M/2008, tentang Rekam
Medis serta keputusan Ditjen Yan Med Nomor YM.00.03.2.2. 1296 maka
tenaga yang berhak mengisi rekam medis di Rumah Sakit Bhayangkara TK IV
Ternate adalah:
a. Dokter umum, dokter spesialis, dokter obgyn, dan dokter spesialis yang
mempunyai SIP melayani pasien di Rumah Sakit Bhayangkara TK IV
Ternate;
b. Dokter tamu yang merawat pasien di Rumah Sakit Bhayangkara TK IV
Ternate;
c. Tenaga para medis perawatan dan non perawatan yang terlibat langsung
dalam pelayanan antara lain ; Perawat, Perawat Gigi, Bidan, Tenaga
Laboratorium Klinik, Gizi, Anastesi, Penata Rontgen, Rekam Medis dan
lain sebagainya;
d. Dalam hal dokter ke luar negeri maka yang melakukan
tindakan/konsultasi kepada pasien yang mengisi rekam medis adalah
dokter yang ditunjuk oleh Kepala Rumah Sakit Bhayangkara TK IV
Ternate.
2) Berdasarkan PERMENKES Nomor 24 Tahun 2022 Tentang Pengisian
Informasi Klinis Rekam Medis Elektronik berupa:
a. Pengisian informasi klinis berupa kegiatan pencatatan dan
pendokumentasian hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan
8
pelayanan kesehatan lain yang telah dan akan diberikan kepada Pasien.
b. Pencatatan dan pendokumentasian harus lengkap, jelas, dan dilakukan
setelah Pasien menerima pelayanan kesehatan dengan mencantumkan
nama, waktu, dan tanda tangan Tenaga Kesehatan pemberi pelayanan
kesehatan.
c. Pencatatan dan pendokumentasian harus dilakukan secara berurutan
pada catatan masing-masing Tenaga Kesehatan pemberi pelayanan
kesehatan sesuai dengan waktu pelayanan kesehatan yang diberikan.
d. Dalam hal terjadi kesalahan pencatatan atau pendokumentasian dalam
pengisian informasi klinis, Tenaga Kesehatan pemberi pelayanan
kesehatan dapat melakukan perbaikan.
2. Pemilikan Rekam Medis
Berdasarkan Bab V pasal 12 ayat 1 dan 2 Permenkes No 269/PER/H1/2008
menyebutkan bahwa kepemilikan berkas rekam medis secara hukum adalah
milik sarana pelayanan kesehatan namun isinya adalah milik pasien. Oleh
karena itu berkas rekam medis tidak di Perbolehkan keluar dari sarana
pelayanan kesehatan kecuali untuk kasus-kasus tertentu seperti digunakan
untuk kasus pengadilan. Pasien diberbolehkan memiliki isi rekam medis
namun dengan ketentuan- ketentuan yang diatur dalam Protap dan Kebijakan
rekam medis.
3. Kerahasiaan Rekam Medis
Rekam Medis adalah catatan penting tentang identitas pasien yang bersifat
sangat pribadi sehingga harus dijaga kerahasiaannya. Hal ini telah diatur
dalam permenkes No 269/PER/111/2008 Bab IV Pasal 10 yang berbunyi :
Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan
dan riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiannya oleh dokter,
dokter spesialis, tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelolaan dan
pimpinan sarana pelayanan kesehatan.
Berdasarkan Permenkes Nomor 24 Tahun 2022 Tentang Kerahasiaan
Rekam Medis Elektronik Berupa:
1) Isi Rekam Medis wajib dijaga kerahasiaannya oleh semua pihak yang
terlibat dalam pelayanan kesehatan di Fasilitas Pelayanan
9
Kesehatan walaupun Pasien telah meninggal dunia.
2) Pihak sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi:
a. Tenaga Kesehatan pemberi pelayanan kesehatan, dokter dan dokter
gigi, dan/atau Tenaga Kesehatan lain yang memiliki akses terhadap
data dan informasi kesehatan Pasien;
b. pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
c. tenaga yang berkaitan dengan pembiayaan pelayanan kesehatan;
d. badan hukum/korporasi dan/atau Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
e. mahasiswa/siswa yang bertugas dalam pemeriksaan, pengobatan,
perawatan, dan/atau manajemen informasi di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan; dan
f. pihak lain yang memiliki akses terhadap data dan informasi
kesehatan Pasien di Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
Meskipun kita ketahui bahwa pada dasamya pasien dapat mengetahui
tentang keadaan sakitnya melalui dokter, dan bahwa pasien berkewajiban
untuk memberikan ijin/kuasa kepada pihak ke Tiga yang ingin mengetahui
keadaan sakitnya kecuali berdasarkan peraturan perundang-undangan yang
berlaku namun satu hal yang harus dilakukan petugas rekam medis dalam
menjalankan tugasnya terhadap pembukaan informasi medis pasien yaitu
melaksanakannya dengan teliti dan hati-hati.
Ketelitian dan sifat hati-hati ini membuat petugas medis untuk
memperhatikan. Memastikan secara pasti informasi apa yang kiranya dapat
memenuhi kebutuhan pasien, serta hanya informasi itu yang hanya dikirimkan.
a. Bila ada pertanyaan tentang kebenaran atau sah tidaknya tanda
tangan pada surat kuasa pasien di surat ijin, lakukan pengecekan
dengan tanda tangan lain pada saat pasien dirawat dan surat ijin lainya
yang ada dalam RM.
b. Bila tidak ada tanda tangan sebagai pembanding dan ada keraguan
tentang sah tidaknya tanda tangan itu, maka orang itu harus
mengesahkan tanda tangannya dinotaris terlebih dahulu . Demikian
10
pula bila terjadi perubahan tanda tangan dari masa gadis kemasa nikah
(nona menjadi Nyonya) Ringkasan pulang pasien cukup digunakan
sebagai penjelas informasi yang diinginkan, kecuali bila telah ditentukan
lebih dari pada itu (Misal seluruh berkas) kerahasiaan suatu informasi
yang menyangkut Rekam Medis pasien adalah peraturan pemerintah No.
10 tahun 1966 yaitu mengenai "wajib simpan rahasia kedokteran",
Dengan adanya peraturan permerintah itu maka siapapun yang bekerja
di rumah sakit. Khususnya bagi mereka yang berhubungan dengan data
Rekam Medis wajib memperhatikan ketentuan tersebut.
Pasal 1 :Yang dimaksud dengan rahasia kedokteran ialah segala
sesuatu yang diketahui oleh orang-orang tersebut dalam
pasal 3 pada waktu atau selama melakukan
pekerjaannyadalam lapangan kedokteran.
Pasal 3 :Yang diwajibkan menyimpan rahasia yang dimaksud dalam
pasal 1 ialah:
a. Tenaga kesehatan menurut pasal Undang-undang tenaga
kesehatan (lembaran Negara th. 1963 No. 78)
b. Mahasiswa kedokteran, murid yang bertugas dalam
lapangan pemeriksaan pengobatan dan/atau perawatan
dan orang lain yang ditetapkan oleh menteri Kesehatan.
c. Persetujuan Tindakan Medis (Informed Consent) Sesuai
dengan PERMENKES No.
290/MEN.KES/PER/III/2008 tentang Persetujuan
Tindakan Kedokteran. Persetujuan Tindakan
Medik/Informed Consent adalah persetujuan yang
diberikan oleh pasien atau keluarganya atas dasar
penjelasan mengenai tindakan medis yang akan
dilakukan terhadap pasien tersebut. Tindakan medik
adalah suatu tindakan yang dilakukan terhadap pasien
berupa diagnostik atau terapeutik. Semua tindakan medis
yang akan dilakukan terhadap pasien
11
harus mendapat persetujuan. Persetujuan dapat diberikan
secara tertulis maupun lisan. Informed consent adalah
pengakuan atas hak autonomy pasien, yaitu hak untuk
dapat menentukan sendiri apa yang boleh dilakukan
terhadap dirinya. Oleh karenanya tidak hanya informed
consent yang kita kenal, melainkan juga informed refusal .
Doktrin informed consent mensyaratkan agar pembuat
consent telah memahami masalahnya terlebih dahulu
(informend) sebelum membuat keputusan (consent atau
refusal). Dengan demikian, informed consent adalah
suatu proses yang menunjukkan komunikasi yang efektif
antara dokter dengan pasien, dan bertemunya pemikiran
tentang apa yang akan dan apa yang tidak akan
dilakukan terhadap pasien. Informed consent dilihat dari
aspek hukum bukanlah suatu perjanjian antar dua pihak,
melainkan lebih ke arah persetujuan sepihak atas layanan
yang ditawarkan pihak lain. Dengan demikian
cukupditandatangani oleh pasien dan/atau walinya,
sedangkan pihak rumah sakit, termasuk dokternya, hanya
menjadi saksi.
Sebenarnya, consent (persetujuan) dapat diberikan dalam
bentuk:
1) Dinyatakan (expressed): (a) secara lisan, dan (b)
secara tertulis.
2) Tidak dinyatakan (implied). Pasien tidak
menyatakannya, baik secara lisan maupun tertulis,
namun melakukan tingkah laku (gerakan) yang
menunjukkan jawabannya; misalnya menggulung
lengan baju ketika akan diambil darahnya.
3) Pernyataan tertulis diperlukan apabila
dibutuhkanbukti dikemudian hari, umumnya pada
12
tindakan yang invansif atau yang beresiko
mempengaruhi kesehatan pasien secara bermakna.
UU No 29 Tahun 2004 tentang Paktik Kedokteran
dan Permenkes No. 290/Menkes/Per/III/2008 tentang
Persetujuan Tindakan Kedokteran menyatakan
Bahwa setiap tindakan kedokteran yang
mengandung risiko tinggi harus memperoleh
persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh yang
berhak memberikanpersetujuan.
13
BAB II STANDAR
KETENAGAAN
A. KUALIFIKASI SDM
Kualifikasi SDM unit rekam medis.
1. Kepala Unit Rekam Medis
a. Minimal lulusan D III Rekam Medis dan Informasi Kesehatan;
b. Menguasai ICD 10 dan ICD 9;
c. Mengusai system pencatatan dan pelaporan;
d. Memiliki STR (Surat Tanda Registrasi ) Rekam Medis Nasional;
e. Sehat Jasmani dan Rohani;
f. Memiliki sumpah janji simpan rahasia rekam medis.
2. Penanggung Jawab Pendaftaran, Informasi dan Korespodensi Rekam Medis
b. Menguasai ICD 10;
f. Memiliki sumpah profesi rekam medis.
3. Penanggung Jawab Pelaporan, koding, Analisa dan Penyimpanan
RekamMedis
4. Pelaksana Pendaftaran Rawat Jalan, Rawat inap dan Unit Gawat Darurat
14
5. Pelaksana Penyimpanan dan Distribusi Rekam Medis
a. lulusan SMU atau D III;
b. Sehat Jasmani dan Rohani;
c. Memiliki sumpah janji simpan rahasia rekam medis.
B. DISTRIBUSI KETENAGAAN
. Jabatan Pengaturan Jadwal
1. Kepala Unit Rekam Medis Dinas Pagi
2. Penanggung Jawab Pendaftaran, Dinas Pagi

Informasi dan Korespodensi Rekam Medis
3. Penanggung Jawab Pelaporan, Analisa Dinas Pagi

dan Penyimpanan Rekam Medis
4. Pelaksana Pendaftaran Rawat Jalan dan Dinas Pagi, Siang, dan Malam
Gawat Darurat
5. Pelaksana Pendaftaran Rawat Inap Dinas Pagi, Siang, dan Malam

dan Informasi
6. Pelaksana Pengolahan data, koding dan Dinas Pagi

Pelaporan
7. Pelaksana Assembling, analisa dan Dinas Pagi

pengelolaan rekam medis
8. Pelaksana Penyimpanan dan Dinas Pagi, Siang, dan Malam

Distribusi Rekam Medis
15
Jumlah petugas di unit rekam medis 8 orang, yang terdiri dari :
1. Kepala Unit Rekam Medis : 1 orang
2. Penanggung Jawab Pendaftaran, informasi dan korespodensi rekam medis
:1 orang
3. Penanggung Jawab Pelaporan, Analisa dan Penyimpanan Rekam Medis :
1orang
4. Pelaksana Pendaftaran Rawat Jalan, Rawat Inap dan Gawat Darurat Petugas
Pendaftaran : 19 orang. Shift pagi 8 orang, siang 5 orang dan malam 2 orang.
5. Pelaksana Pengolahan data, koding dan PelaporanPetugas : 1 orang.
6. Pelaksana Assembling, Analisa dan Pengelolaan Rekam Medis Petugas : 1 orang.
7. Pelaksanaan Penyimpanan dan Distribusi Berkas Rekam Medis Petugas : 2 orang.
Shift pagi 1 orang, siang 1 orang dan malam 0 orang.
C. JADWAL KERJA/SHIFT
1. Shift pagi : 08.00 – 14.00
2. Shift siang : 14.00 – 21.00
3. Shift malam : 21.00 – 08.00
3) Jadwal Normal : Senin – Jumat: 08.00 – 15.00
16
BAB III
STANDAR FASILITAS
A. STANDAR RUANGAN DAN DENAH
Rekam medis terletak sangat respresentatif, dekat dengan instalasi rawatjalan dan
penunjang medis
ADMISION
DENAH RUANG PENDAFTARAN DAN RM
RAK FILLING 2
17
B. STANDAR SARANA DAN PRASARANA
DAFTAR INVENTARIS BARANG UNIT REKAM MEDIS
NO NAMA BARANG
1 RAK PENYIMPANAN RM
2 LEMARI PENYIMPAN BERKAS KLAIM
3 MEJA KERJA RM
4 KURSI PETUGAS
5 KURSI PENDAFTARAN
6 MONITOR ( LCD LG )
7 CPU
8 KEYBOARD
9 MOUSE
10 PRINTER EPSON
11 KIPAS ANGIN
12 TEMPAT SAMPAH
13 AC RUANG PENYIMPANAN RM
14
15
16
17
18
19
18
19
BAB IV
TATA LAKSANA
A. PELAYANAN PENDAFTARAN RAWAT JALAN, RAWAT INAP DAN IGD
1. RAWAT JALAN
Pelayanan rawat jalan adalah pelayanan yang diberikan kepada pasien yang tidak
mendapatkan pelayanan rawat inap di fasilitas pelayanan kesehatan (Huffama, '94).
Pelayanan rawat jalan merupakan pelayanan yang diberikan kepada pasien dengan
kategori "Pasien yang dapat menunggu" yaitu Pasien berobat jalan yang datang dengan
perjanjian ataupun tidak dengan perjanjian, dan Pasien yang datang tidak dalam
keadaan gawat darurat.
Prosedur pertama dalam Penerimaan Pasien Rawat Jalan atau pasien Poliklinik
adalah Pasien akan diterima di Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (TPPRJ).
Pasien rawat jalan yang masuk dalam kategori pasien lama akan didaftarkan pada loket
(adm) pendaftaran pasien lama, sedangkan pasien rawat jalan yang baru atau belum
pernah berobat sama sekali di Rumah Sakit Bhayangkara TK IV Ternate akan didaftar
pada loket pendaftaran pasien baru.
A. PELAYANAN PASIEN DI INSTALASI GAWAT DARURAT
Menurut Savitri Citra Budi (2011), Pasien rawat darurat merupakan pasien yang
datang ke tempat penerimaan pasien gawat darurat yang dibuka selama 24 jam
pelayanan, disini pasien ditolong lebih dahulu setelah itu kemudian menyelesaikan
administrasinya. Prosedur pertama dalam Penerimaan Pasien di Instalasi Gawat Darurat
(PPIGD) adalah pasien merupakan kategori pasien yang harus segera ditolong (pasien
yang dalam kondisi gawat darurat). Namun tidak menutup kemungkinan juga melayani
kategori pasien umum/ tidak dalam keadaan gawat darurat, hal ini disebabkan IGD buka
selama 24 jam sehingga waktu diluar jam 14.00 WIB (batas waktu layanan
poliklinik/rawat jalan) PPIGD juga menerima pasien yang datang tidak dalam keadaan
gawat namun dengan prioritas pasien gawat darurat. Jadi pasien yang tidak dalam
keadaan gawat darurat akan mendapatkan pelayanan kesehatan setelah pasien gawat
darurat telah tertangani.
Prosedur selanjutnya sebagaimana TPPRJ yaitu terbagi atas dua pasien, Pasien
Baru dan Pasien Lama. Perbedaannya adalah jika pasien gawat darurat maka pasien
akan ditolong terlebih dahulu baru kemudian penyelesaian administrasinya
(Pendaftaran). Proses pendaftaran pasien gawat darurat dapat
20
diwakilkan oleh keluarga pasien, jika pasien datang bersama dengan keluarga atau
pengantar. Pendaftaran pasien dapat dilakukan dengan menanyakan kartu identitas
pasien kepada pasien/keluarga/pengantar. Namun jika pasien gawat darurat dan tidak
ada keluarga pasien yang mengantarkan maka petugas melakukan wawancara secara
langsung dengan pasien, namun apabila pasien dalam kondisi tidak radar maka petugas
mencari kartu identitas pasien dan bila ternyata kartu identitas pasien tidak ditemukan
maka pasien diberi nama inisial yaituTn/Sdr/An X jika pasien laki-laki dan Ny/Nn/An Y
jika pasien perempuan.
Contoh :
 Tn X untuk pasien tanpa identitas Laki-laki yang didaftar olehpetugas
pendaftaran
 Ny Y untuk pasien tanpa identitas Perempuan yang di daftaroleh petugas
pendaftaran.
B. ALUR PASIEN RAWAT JALAN
Sebagaimana prosedur penerimaan dan pendaftaran pasien diatas, akan lebih
mudah dimengerti dengan adanya alur pasien yaitu alur kegiatan yang harus dilalui
oleh pasien. Alur tersebut dapat digambarkan sebagai berikut ; Untuk pasien dengan
kondisi gawat maka dapat langsung menuju ke Instalasi Gawat Darurat sedangkan
untuk pasien tidak dalam kondisi gawat dan dapat menunggu maka langsung
menuju ke Tempat Penerimaan Pasien Poliklinik (TPPP) atau Tempat Penerimaan
Pasien Penunjang (TPP Penunjang).
a. Untuk Pendaftaran Pasien Perjanjian maka terbagi menjadi 2 yaitu ;
1) Langsung : Pasien langsung datang ke TPPRJ untuk mendaftarkan diri ke Poliklinik yang
dituju.
2) Tidak langsung : Pasien menghubungi TPPRJ via Telepon untuk
mendaftarkan diri ke Poliklinik yang dituju.
b. Penerimaan Pasien Rawat Jalan/IGD untuk ;
1) Pasien baru : Petugas menyerahkan Form Identitas Pasien kepada pasien atau
keluarga pasien, petugas memastikan bahwa data identitas terisi dengan
lengkap, kemudian Petugas mengentri IndentitasPasien ke dalam program
aplikasi pendaftaran pada form program personal detail. Khusus untuk pasien
gawat darurat yang tidak ada keluarga atau pengantar maka petugas yang akan
mencari identitas pasien baik dengan kartu pengenal atau mendaftarkan
dengan nama inisial untuk sementara sebelum
21
identitas ditemukan.
2) Pasien lama: Pasien menyerahkan kartu berobat kepada petugas pendaftaran,
jika pasien lupa atau kartu berobat hilang maka petugas mencarikan indentitas
pasien menggunakan program pendaftaran, setelah identitas pasien ditemukan
maka bagi pasien yang kartu berobatnya hilang, petugas membuatkannya
kembali.
3) Petugas Pendaftaran membuatkan kartu berobat untuk pasien baru dan untuk
pasien lama petugas langsung mendaftarkan pasien sesuai dengan poliklinik
yang dituju.
Identifikasi pasien rawat jalan dilakukan berdasarkan nama pasien dan nama ibu
kandung yang tertera pada form pendaftaran.
4) Dokter pemeriksa mencatat anamnese pasien, riwayat penyakit,hasil
pemeriksaan, diagnosis, terapi yang ada relevansi dengan penyakitnya, pada
rekam medis pasien.
5) Petugas di poliklinik (perawat/bidan) membuat laporan/rekapitulasI harian pasien
rawat.
22
ALUR PASIEN RAWAT JALAN RS
BHAYANGKARA TK IV TERNATE
BPJS
KESEHATAN VERIFIKASI
PENDAFTARAN PASIEN RAWAT JALAN REKANAN :

-INDOFOOD
- INHEALT
PASIEN D - BPJS TK
PEMERIKSAAN PENUNJANG:
POLIKLINIK UMUM/SPESIALIS OBGYN/ANAK/THT -LABORATORIUM
/BEDAH/DALAM -RADIOLOGI
UMUM
RAWAT INAP FARMASI RUJUK
KASIR
PULANG
23
22
2. AYANAN PENDAFTARAN RAWAT INAP
Penerimaan pasien rawat inap Rumah Sakit Bhayangkara TK IV Ternate dilakukan di
tempat penerimaan pasien rawat inap (central Admission).
Tata cara penerimaan pasien Rawat Inap disebut sebagai Prosedur Pasien Rawat
Inap. Pasien yang memerlukan perawatan, dapat menjadi 3 kelompok (Depkes RI-Rev.
1,1997; hlm. 28 ) yaitu :
a. Pasien yang tidak gawat, penundaaan perawatan pasien tersebut tidak akan
menambah penyakitnya.
b. Pasien yang gawat, tetapi tidak darurat, dapat dimasukkan ke dalam daftar tunggu.
c. Pasien gawat darurat (emergency), langsung dirawat Pembinaan dan pelaksanaan
pekerjaan penerimaan pasien dengan baik menciptakan tanggapan yang baik dari
pasien-pasien yang baru masuk, menjamin kelancaran dan kelengkapan catatan-
catatan serta menghemat waktu dan tenaga.
Untuk lancarnya proses penerimaan pasien, harus memenuhi kriteria (Depkes RI-
Rev. 11,2006; hlm. 42-43) sebagai berikut :
a. Petugas yang kompeten;
b. Cara penerimaan pasien yang tegas dan jelas (clear cut);
c. Ruang kerja yang menyenangkan;
d. Lokasi yang tepat dari bagian penerimaan pasien.
Untuk memperlancar tugas-tugas bagian lain yang erat hubungannya dengan
proses penerimaan pasien, telah diatur dalam ketentuan penerimaan pasien.Ketentuan
umum dalam penerimaan pasien adalah sebagai berikut :
a. Bagian penerimaan pasien bertanggung jawab sepenuhnya mengenai pencatatan
seluruh informasi yang berkenaan dengan diterimanya seorang pasien di rumah
sakit;
b. Bagian penerimaan pasien harus segera memberitahukan bagian- bagian lain
terutama bagian yang berkepentingan langsung, setelah diterimanya seorang pasien
untuk dirawat;
c. Rekam medis yang lengkap, terbaca dan seragam harus disimpan oleh semua
bagian selama pasien dirawat;
d. Instruksi yang jelas harus diketahui oleh setiap petugas yang bekerja dalam proses
penerimaan dan pemulangan pasien;
22
23
e. Semua pasien yang menderita segala macam penyakit, selama ruangan dan fasilitas
yang memadai tersedia, dapat diterima di rumah sakit;
f. Tanpa diagnosa yang tercantum dalam surat permintaan dirawat, pasien tidak dapat
diterima;
g. Sedapat mungkin tanda tangan persetujuan untuk tindakan operasi dan sebagainya
(apabila dilakukan) dilaksanakan di IGD untuk kasus cito dan di Instalasi Rawat Inap
untuk kasus elektif;
h. Pasien dapat diterima apabila;
i. Ada surat rekomendari dan dokter yang mempunyai wewenang untuk merawat
pasien di rumah sakit;
j. Dikirim oleh dokter poliklinik;
k. Dikirim oleh dokter Instalasi Gawat Darurat;
l. Pasien gawat darurat perlu diprioritaskan.
A. ALUR PASIEN RAWAT INAP
a. Pasien dinyatakan harus masuk rumah sakit (MRS) oleh dokter pemeriksa;
b. Petugas TPPRI mencarikan kamar untuk pasien dalam aplikasi kamar di SIRS
dan konfirmasi ulang ke perawat ruang rawat inap;
c. Petugas admision mencetak gelang pasien
d. Berkas rekam medis rawat inap didistribusikan bersamaan dengan
pemindahan pasien ke ruang rawat inap;
e. Pasien diterima oleh petugas di ruang rawat inap.
f. Dokter yang bertugas mencatat tentang riwayat penyakit, hasil pemeriksaan fisik,
terapi serta semua tindakan yang diberikan kepada pasien pada lembar
assessment medis, catatan perkembangan pasien terintegrasi, serta lembar-
lembar lain yang dibutuhkan dan menandatanganinya.
g. Perawat/ Bidan mencatat pengamatan mereka terhadap pasien dan pertolongan
perawatan yang mereka berikan kepada pasien ke dalam assessment
keperawatan/kebidanan, catatan perkembangan pasien terintegrasi dan
membubuhkan tanda tangannya, serta mengisi lembaran grafik tentang suhu,
nadi, dan pernapasan seorang pasien.
h. Selama di ruang rawat inap, perawat / bidan menambahkan lembaran rekam
medis sesuai dengan kebutuhan pelayanan yang diberikan kepada pasien bila
dianggap lembaran yang tersedia masih kurang.
23
24
i. Petugas ruangan memeriksa kelengkapan berkas rekam medis pasien,
sebelum diserahkan ke unit rekam medis.
j. Petugas verifikasi rawat inap (rekam medis), melakukan verifikasi
terhadap kelengkapan pengisian berkas rekma medis rawat inap.
k. Setelah pasien keluar dari rumah sakit, berkas rekam medis pasien segera
dikembalikan ke unit rekam medis paling setelah pasien keluar, dalam keadaan
lengkap dan benar.
l. Petugas rekam medis mengelola berkas rekam medis (assembling, evaluasi
kelengkapan dan penyimpanan) dan mengolah rekam medis yang sudah.
m. Petugas rekam medis membuat rekapitulasi sensus harian setiap akhir bulan dan
menganalisa hasil kegiatan tersebut kemudian mengirimkan ke sekretariatan
untuk bahan laporan rumah sakit.
n. Bagian rekam medis menyimpan berkas-berkas rekam medis menurut nomor
rekam medisnya.
o. Petugas Bagian rekam medis mengeluarkan berkas rekam medis, apabila ada
permintaan baik untuk keperluan pasien berobat ulang atau keperluan lain.
p. Setiap permintaan rekam medis harus mengisi dalam buku peminjaman berkas
rekam medis dengan membubuhkan tanda tangan dan nama terang peminjam;
q. Apabila rekam medis yang dipinjam sudah kembali, peminjam menandatangani
dalam buku peminjaman pada kolom tanda tangan pengembalian berkas;
24
ALUR PELAYANAN PASIEN
RAWATINAP
VERIFIKASI DATA
PASIEN BPJS
-UGD
-POLIKLINIK TPPRI REKANAN:
-RUJUKAN RS/PUSKESMAS/ DOKTER KELUARGA/ BIDAN -INDO
-TAHANAN
-BPJS KSHT
-BPJS TK
PENUNJANG MEDIS:
-FARMASI
RUANG PERAWATAN -LABORATORIUM
-RADIOLOGI
UMUM -GIZI
-KAMAR OPERASI
RUJUK SEMBUH MENINGGAL
KASIR KAMAR
PULANG
25
26
1. PENERIMAAN PASIEN
Pasien adalah pelanggan utama yang tidak dapat tergantikan di dalam suatu
instansi kesehatan. Pasien dirumah sakit dapat dikategorikan sebagai pasien
poliklinik (pasien berobat jalan), pasien gawat darurat dan pasien rawat inap.
Sedangkan berdasarkan jenis jenisnya dapat dikategorikan sebagai berikut :
A. Dilihat dan segi pelayanan rumah sakit pasien datang ke rumah sakit
dibedakan menjadi :
a. Pasien yang dapat menunggu;
b. Pasien berobat jalan yang datang dengan perjanjian;
c. Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat;
d. Pasien yang segera ditolong (pasien gawat darurat).
B. Sedangkan menurut jenis kedatangannya, pasien dapat dibedakan
menjadi :
a. Pasien baru adalah pasien yang baru pertama kali datang ke rumah
sakituntuk keperluan berobat.
b. Pasien lama adalah pasien yang pernah datang sebelumnya
untukkeperluan berobat.
C. Kedatangan pasien ke rumah sakit dapat terjadi karena :
a. Dikirim oleh dokter praktek di luar rumah sakit.
b. Dikirim oleh rumah sakit lain, Puskesmas atau jenis pelayanan
kesehatan lainnya.
c. Datang atas kemauan sendiri.
2. SISTEM PENOMORAN DAN PEMBERIAN IDENTITAS
A. SISTEM PENOMORAN PASIEN
Sistem penomoran rekam medis Rumah Sakit Bhayangkara TK IV
Ternate menggunakan Unit Numbering system. Setiap pasien mempunyai
satu nomor rekam medis untuk seumur hidup dan digunakan untuk semua
unit pelayanan. Nomor rekam medis diberikan pada saat pertama kali pasien
mendapatkan pelayanan di Rumah Sakit Bhayangkara TK IV Ternate.
Cara penomoran dengan menggunakan angka 6 digit. Jika satu
pasien mempunyai nomor rangkap, maka :Nomor rekam medis yang dipakai
adalah yang paling lama. Kemudian berkas rekam medis
26
27
pasien disatukan, sedangkan nomor yang tidak dipakai (pada komputer)
diberi tanda dengan tulisan "updateke”
Cara Penggunaan Unit Numbering System adalah pada saat seorang
pasien berkunjung pertama kali ke rumah sakit apakah sebagai pasien
berobat jalan ataupun pasien rawat inap, kepadanya diberikan satu nomor
(Admiso number) yang digunakan selamanya untuk kunjungan
seterusnya.Sehingga rekam medis pasien tersebut tersimpan dalam berkas di
bawah satu nomor.
Dengan sistem ini, semua rekam medis pasien memiliki satu nomor dan
terkumpul dalam satu map (folder). Sistem ini secara cepat memberikan
kepada rumah sakit/staf medis satu gambaran lengkap mengenai riwayat
penyakit dan pengobatan seorang pasien.
Sistem unit menghilangkan kerepotan mencari/mengumpulkan rekam
medis seorang pasien yang terpisah-pisah dalam sistem seri. Sistem ini juga
menghilangkan kerepotan mengambil rekam medis lama, untuk disimpan
kedalam nomor baru dalam sistem seri unit.
Dalam penyelenggaraan sistem penomoran memiliki ketentuan
sebagai berikut ;
a. Sumber Nomor
Satu rumah sakit membuat satu "bank nomor" dengan menentukan
sampai nomor tertinggi yang keberapa, baru mulai lagi dengan nomor
satu. Sangat sukar untuk mengerjakan atau mengingat nomor-nomor
yang lebih dari enam angka, meskipun sistem angka akhir (terminal digit)
digunakan. Untuk hampir semua rumah sakit, nomor yang dimulai dan
000001 sampai dengan 999999 menjadi sumber (patokan) pemberian
nomor yang bisa berjalan sampai bertahun-tahun.
Suatu cara penomoran dengan memberikan seri tahun pada setiap
nomor, misalnya dengan menuliskan angka tahun pada awal nomor
seperti 95456231 tidak dianjurkan, karena kesalahan menulis angka
tahunmengakibatkan sangat sukarnya mengetahui lokasi berkas rekam
medis.
b. Distribusi Nomor Rekam Medis
Pemberian Nomor Rekam Medis (No. RM) kepada pasien adalah
27
28
yang terpenting karena nomor tersebut sebagai acuan dan seluruh
pelayanan yang diberikan kepada pasien, oleh karena itu setiap pasien
di Rumah Sakit Bhayangkara TK IV Ternate diberikan satu nomor rekam
medis yang berlaku selamanya. Nomor Rekam Medis ini didapatkan saat
pasien pertama kali berobat di Rumah Sakit Bhayangkara TK IV Ternate
dan muncul secara otomatis melalui program personal detail saat
petugas mendaftar pasien baru serta bayi baru lahir (neonatus) di RS
Bhayangkara TK IV Ternate. Entry pendaftaran pasien baru untuk
mendapatkan nomor rekam medis pasien dijabarkan lebih lanjut dalam
panduan pendaftaran (SOP).
B. PEMBERIAN IDENTITAS PASIEN UMUM
Indentitas merupakan data awal atau data yang pertama kali di catat
oleh petugas pelayanan kesehatan. Dalam pelayanan kesehatan, informasi
demografi merupakan informasi yang diperlukan dalam pengisian data dasar
indentitas diri seorang pasien.
Menurut Buku pedoman Manajemen Informasi Kesehatan Revisi Juknis
penyelenggaraan rekam medis Rumah Sakit (1991) dan pedoman
pengelolaan rekam medis rumah sakit di Indonesia (1994,1997) pada BAB 6
oleh Gemala Hatta, Isi data demografi bersifat permanen (kekal) dan
setidaknya mencakup informasi tentang :
a. Nama Lengkap (nama sendiri dan nama keluarga yaitu nama
ayah/marga). Apabila memiliki nama Marga atau nama keluarga maka
penulisannya adalah: tuliskan nama sendiri kemudian di ikuti dengan
tanda koma kemudian dituliskan nama marga, contohnya (Andi,
Situmorang) Apabila tidak memiliki nama keluarga tetapi hanya memiliki
nama sendiri maka nama sendiri harus di ikuti dengan nama Ayah atau
suami, cara penulisannya adalah: Nama sendiri kemudian bin (untuk laki-
laki) binti (untuk perempuan) kemudian di ikuti nama ayah. contohnya
(Rumayah binti Abu bakar atau Daib bin Sukarno).
b. Nomor Rekam kesehatan pasien dan nomor identitas lain (asuransi).
c. Alamat lengkap pasien nama jalan/gang, nomor rumah, wilayah (RT, RW,
Desa/Kelurahan, dan kecamatan), kota yang dihuni.
28
29
d. Tanggal lahir pasien (tanggal, bulan, tahun) dan kota tempat
kelahiran.
e. Jenis kelamin (perempuan atau laki-laki).
f. Status pernikahan (Belum menikah, Menikah, Cerai hidup/ mati).
g. Nama dan alamat keluarga terdekat yang sewaktu-waktu dapat
dihubungi.
h. Tanggal dan aktu terdaftar ditempat penerimaan pasien rawat
inap/rawat jalan/rawat darurat.
i. Nama Rumah sakit ( tertera pada kop formulir: nama, alamat,
telepon, kota).
Tujuan pengumpulan informasi demografi ini adalah untuk
menginformasikan identitas pasien secara lengkap. Rumah sakit dan
organisasi pelayanan kesehatan yang terkait juga menggunakan informasi
demografi pasien sebagai basis data statistik, riset dan sumber perencanaan.
Untuk memberikan kemudahan dalam pengumpulan data demografi di
atas digunaan formulir identitas pasien yang isinya mencakup diantaranya
yaitu;
a. No KTP / KK
b. Nama Lengkap
c. Alamat
d. Telepon/HP
e. Tempat/Tgl Lahir
f. Jenis Kelamin dan umur pasien
g. Agama dan Suku bangsa
h. Alergi
i. Status pemikahan
j. Pendidikan
k. Pekerjaan
l. Nama suami/istri pasien
m. Pekerjaan suami/istri Pasien
n. Bahasa yang dimengerti
o. Nama orang tua kandung pasien dan pekerjaan orang tua
p. Nama, Alamat dan No Tlp/HP penanggung jawab pasien
29
30
q. Cara pembayaran pasien
r. Ringkasan Masuk pasien
s. Tanda tangan dan nama terang pembuat pernyataan dan petugas
pendaftaran
Cara pemberian identitas pasien dewasa/umum adalah setiap pasien
yang datang pertama kali berobat baik poliklinik maupun IGD atau disebut
dengan pasien baru selain bayi baru lahir di dalam rumah sakit atau
pelayanan kesehatan harus mengisi formulir indentitas pasien yang telah
disediakan di tempat pendaftaran.
Pemasangan gelang pasien dilakukan saat pasien ditentukan untuk
rawat inap.Pemasangan gelang pasien dilakukan dengan prosedur yang
telah ditetapkan sebagai alat identifikasi pasien saat berada di ruang
perawatan.Gelang pasien dipakai selama pasien dirawat di Rumah Sakit
sampai dengan pasien pulang.
C. PEMBERIAN IDENTITAS BAYI BARU LAHIR DENGAN
PERSALINAN
a. Mengisi Identitas bayi baru lahir pada form 1 meliputi : identitas
pribadi dan sosial, tanggal masuk, kelas perawatan.
b. Menserikan nomor rekam medis.
c. Identitas untuk penamaan bayi mengikuti nama ibunya dengan
penambahan "By Ny" di depan nama ibunya.
d. Segera setelah lahir, bayi ditunjukkan langsung ke ibunya atau
keluarganya
e. Setelah ditunjukkan kepada ibu / keluarganya, bayi diberi
identitasdengan ketentuan sebagai berikut :
1) Pemasangan gelang tangan dan cap kaki bayi dilakukan di depan ibu
yang baru melahirkan bayi tersebut atau saksi lain bila ibu dalam
keadaan tidak sadar
2) Gelang Tangan Bayi
3) Warna biru untuk bayi laki - laki
4) Warna merah muda untuk bayi perempuan
5) Gelang tangan bayi ditulis : "By Ny" ditambah dengan Nama ibu
(nomor rekam medis bayi), Tanggal lahir bayi dan jam lahir, yang
dicetak dengan menggunakan printer.
30
31
6) Gelang tangan bayi dipakai selama di rawat di rumah sakit
sampai bayi dipulangkan dari rumah sakit.
7) Mengisi formulir identitas bayi secara lengkap dengan:
8) Mencantumkan nama dan tanda tangan dokter / bidan yang
menolong / perawat pelaksana
9) Mencantumkan cap ibu jari tangan, dan ibunya bayi
10) Mencantumkan cap telapak kaki bayi kiri dan kanan
11) Pada saat memulangkan bayi, tali gelang digunting dan identitas bayi
ditunjukkan ke orang tuanya
12) Apabila dinyatakan benar, orang tua bayi menandatangani
pernyataan yang tercantum pada formulir identitas bayi yang
disiapkan perawat / bidan.
D. PEMBERIAN IDENTITAS DAN PENOMORAN PASIEN DI
INSTALASI GAWAT DARURAT
Pemberian identitas dan penomoran pasien di IGD pada prinsipnya
sama dengan pemberian identitas dan penomoran untuk pasien umum, hanya
perbedaannya adalah pada pemberian identitas pasien yang belum jelas
karena pasien datang tanpa pengantar/keluarga atau tanpa membawa kartu
identitas sedangkan pasien dalam kondisi parah dan tidak sadar. sehingga
masuk kategori pasien yang belum teridentifikasi maka pemberian
identitasnya adalah sebagai berikut :
a. Memberikan nomor rekam medis.
b. Memberikan nama pasien dengan nama Tn X jika pasien berjenis
kelamin laki-laki dan Ny Y jika pasien berjenis kelamin perempuan.
c. Pada kolom alamat diisi dengan Lokasi tempat kejadian.
d. Tanggal lahir diisi tanggal dan bulan pasien datang sedangkan
untuk tahun kelahiran diperkiraan berdasarkan perkiraan usia dan
tampilan fisik pasien.
e. Jenis kelamin diisi sesuai dengan jenis kelamin pasien.
f. Setelah identitas pasien dapat teridentifikasi maka data yang semula Tn
X/Ny Y diperbaharui sesuai dengan identitas yang sebenarnya.
31
32
E. PENULISAN NAMA
c. Nama pasien ditulis dengan huruf balok/cetak yang mudah dibaca dan
mengikuti ejaan yang disempurnakan.
d. Menggunakan nama pasien sendiri yang tertera dalam KTP atau
kartu pengenal lainnya.
e. Untuk menghindari kekeliruan, maka dibelakang nama dituliskan
Tn./Ny./Nn./Sdr./ An.
f. Penulisan nama bayi baru lahir dan belum mempunyai nama sendiri
menggunakan nama ibunya dibelakangnya diberi keterangan By. Ny.
Contoh : Siti Asiyah, By. Ny.
g. Gelar kesarjanaan, kebangsawanan atau keagamaan ditulis di belakang
nama
Contoh :Sukarno drWidodo, H. Ajeng, Rr.
h. Urutan penulisan gelar, dimulai dari nama gelar keagamaan, gelar
kebangsawanan, gelar kesarjanaan.
Contoh : Samsudi, Haji, Rd. SH
i. Nama bayi
Bagi bayi baru lahir biasanya belum diberi nama oleh orang tuanya,
sehingga penulisan nama bayi baru lahir menggunakan nama ibunya
Contoh
Nama Ibu : Ny Dian Setyaningsih
Nama Ibu : Ny Nindha Lailatusy-syifa
Setelah bayi tersebut kontrol atau berobat ulang baru kemudian
nama tersebut diganti dengan nama bayi yang sebenarnya.
j. Pemberian Nama inisial untuk pasien tanpa identitas
1) Memberikan nama pasien dengan nama Tn X jika pasien berjenis
kelamin laki-laki dan Ny Y jika pasien berjenis kelamin perempuan.
2) Jika jumlah pasien tanpa identitas lebih dari satu maka identifikasinya
menggunakan format Tn X/Ny Y, inisial petugas pendaftaran, dan
urutan pasien yang diidentifikasi. Label ini dapat dipakai sampai
pasien dapat diidentifikasi dengan benar. Prosedur pemberian
namainisial untuk pasien
32
33
tanpa identitas ini juga dapat digunakan saat kondisi bencana.
Contoh :
Tn X1 untuk pasien tanpa identitas pertama yang didaftar oleh
petugas pendaftaran dengan di ikuti angka 1, Ny Y1 untuk pasien
tanpa identitas Wanita pertama yang di daftar oleh petugas
pendaftaran dengan di ikuti angka 1, dan seterusnya
k. Pasien dengan minimal dua suku kata dan memiliki awalan kata
"Muhammad" dan ejaan sejenisnya dalam sistem penamaan disingkat
menjadi huruf "M". Hal ini untuk mempermudah
pencarian data pasien berdasarkan nama, karena kata "Muhammad"
dapat ditulis dalam ejaan yang berbeda beda. Jika nama pasien hanya
untuk lebih meningkatkan informasi dalam rekam medis, petugas rekam
medis harus membuat koding sesuai dengan klasifikasi yang tepat
F. PASIEN LUPA ATAU TIDAK TAHU TANGGAL LAHIR PASIEN
Bila pasien atau keluarga pasien lupa tidak membawa KTP dan tidak
tahu tanggal lahir pasien maka petugas pendaftran menuliskan tanggal
lahir pasien 1 Januari dan tahun perkiraan lahir. Dan keluarga/ pasien di
edukasi utuk membawa KTP/ identitas lainnya pada saat kunjungan
berikutnya untuk membenarkan tanggal lahir pasien.
3. SISTEM PENYIMPANAN DOKUMEN REKAM MEDIS
A. Tujuan penyimpanan berkas rekam medis
a. Menjaga kerahasiaan dokumen rekam medis.
b. Mempunyai arti penting sehubungan dengan riwayat penyakit
seseorang guna menjaga kesinambungan.
c. Mempermudah pengambilan kembali dokumen rekam medis
(retrieveW)
d. Melindungi rekam medis dari kehilangan, kerusakan, ganguan, serta
akses dan penggunaan yang tidak berhak
33
34
B. Cara Penyimpanan Berkas Rekam Medis
Cara penyimpanan berkas rekam medis di RS Bhayangkara TK IV
Ternate adalah dengan system dokumen rekam medis secara sentralisasi
yaitu sistem penyimpanan dokumen rekam medis seorang pasien dalam satu
kesatuan folder atau map baik dokumen rawat inap, rawat jalan, gawat
darurat yang disimpan dalam satu folder, tempat, rak penyimpanan.
C. Tempat Penyimpanan Berkas Rekam Medis
Tempat penyimpanan rekam medis dikunci 24 jam dan hanya petugas
rekam medis yang diperbolehkan masuk ke ruang penyimpanan rekam
medis agar selalu terjaga keamanan dan kerahasiaannya.
a. Kelebihan Sentralisasi :
1) Mengurangi terjadinya duplikasi pemeliharaan dan
penyimpanan;
2) Mengurangi jumlah biaya untuk peralatan dan ruangan;
3) Tata kerja dan peraturan kegiatan pencatatan medis mudah
distandarisasi;
4) Memungkinkan peningkatan efesiensi kerja petugas
penyimpanan;
5) Mudah menerapkan sistem unit record.
kekurangan Sentralisasi :
6) Petugas lebih sibuk karena harus menangani unit rawat
jalan danunit rawat inap
7) Petugas filing dokumen rekam medis harus jaga 24 jam
8) Tempat penerimaan pasien harus bertugas selama 24 jam
4. RUANG PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS
Ruang penyimpanan berkas rekam medis yaitu ruangan yang menyimpan
berkas rekam medis pasien yang telah selesai berobat di rumah sakit. Di ruang
rekam medis petugas rekam medis bertanggung jawab penuh terhadap
kelengkapan dan penyediaan berkas yang sewaktu- waktu dapat dibutuhkan oleh
rumah sakit, petgas harus betul-betul menjaga agar berkas tersebut tersimpan dan
tertata dengan baik dan terlindung dari kemungkinan pencurian berkas atau
pembocoran isi rekam medis (Depkes
34
35
RI, 1991)
Dalam kegiatan penyimpanan dan pengembalian agar pelaksanan dapat
disimpan dan diambil kembali dengan cepat dan tepat, dapat dipelihara atau
disimpan dalam waktu yang lama agar tidak cepat rusak serta ketersediaan
tempat penyimpanan rekam medis bagi pasien baru di tahun- tahun yang akan
datang berobat ke Rumah sakit bhayangkara TK IV Ternate akan membutuhkan
tempat penyediaan yag memadai jika dilihat dari jumlah kunjungan pasien baru
maupun kunjungan pasien ulang tiap tahunnya yang cukup besar, maka dari itu
ruangan dan rak harus mendukung.
a. Menurut Depkes RI (2006:80) tentang persyaratan ruang penyimpanan
berkas rekam medis yaitu :
1) Ruangan letaknya harus strategis, sehingga mudah dan cepat dalam
pengambilan, penyimpanan dan distribusi.
2) Harus ada pemisahan ruangan rekam medis aktif dan in aktif
3) Hanya petugas penyimpanan yang boleh berada di ruang penyimpanan.
b. Sedangkan menurut Depkes RI (1991) ruangan penyimpanan berkas rekam
medis harus memperhatikan beberapa hal sebagai berikut :
1) Ruangan harus tetap terang dan sebaiknya menggunakan penerangan
alam yaitu seperti sinar matahari.
2) Ruangan hendaknya terhindar dari serangan hama untuk menghindarinya
dapat digunakan sodium arsenite, dengan meletakkannya dicelah-celah
lantai.
3) Ruang rekam medis terpisah dari air dan bahaya api
4) Ruangan penyimpanan rekam medis sebaiknya terpisah dari ruangan
kantor lain untuk menjaga keamanan rekam medis tersebut. Mengingat
bahwa berkas rekam medis sifatnya rahasia, mengurangi dan
menghindari pegawai lain memasuki ruangan sehingga pencurian rekam
medis dapat dihindari.
5) Alat penyimpanan berkas rekam medis yang umumnya menggunakan rak
terbuka (open self file unit). Agar petugas dapat mengambil dan
menyimpan rekam medis lebih cepat.
6) Faktor-faktor keselamatan harus diutamakan pada bagian
35
36
penyimpanan rekam medis.
5. FASILITAS FISIK RUANG PENYIMPANAN
Menurut Depkes RI Direktorat Jendral Bina Pelayanan Medik 2006, alat
penyimpanan yang baik, penerangan yang baik, pengtiran suhu, dan
pemeliharaan ruangan. Faktor keselamatan kerja petugas penting untuk dijadikan
perhatian dalam di ruangan penyimpanan rekam medis sehingga dapat membantu
memelihara dan mendorong semangat kerja serta dapatmeningkatkan
produktifitas petugas yang bekerja dibagian ruang penyimpanan.
6. JANGKA WAKTU PENYIMPANAN DOKUMEN REKAM MEDIS
Jangka waktu penyimpanan dokumen rekam medik adalah 5 (lima) tahun.
Apabila selama 5 (lima) tahun berturut-turut sejak tanggal terakhir pasien berobat
tidak pernah kembali untuk berobat ulang /control, maka dokumen rekam medik
tersebut bisa di Non-Aktifkan. Rekam medik yang non-aktif harus dipisahkan dari
tempat penyimpanan induk (tempat penyimpanan Aktif) ke tempat penyimpanan
non –aktif. Penyimpanan dokumen non-aktif disimpan secara terpisah pada
ruang tersendiri dan diinventarisasi. Setelah batas waktu5 (lima) tahun dilampaui,
rekam medik dapat dimusnahkan.
7. SISTEM PEMINJAMAN, PENGAMBILAN DAN DISTRIBUSI REKAM MEDIS
A. PEMINJAMAN BERKAS REKAM MEDIK
a. Prosedur peminjaman dokumen rekam medik yaitu :
1) Peminjam harus datang langsung ke Instalasi Rekam medik tempat
penyimpanan dokumen rekam medik.
2) Peminjam harus menjelaskan mengenai keperluan peminjaman
dokumen rekam medik, agar petugas dapat mengantisipasi untuk
memberikan informasi yang layak kepada peminjam.
3) Peminjam mengisi buku peminjaman dan menulis kedalam buku
peminjaman dokumen rekam medik sebagai tanda bukti pengeluaran
dokumen rekam medik yang dipinjam. Bon peminjaman berisi nama
penderita, nomor Rekam medik, tanggal pinjaman, nama peminjam,
keperluan peminjam dan tanda tangan peminjam.
36
37
4) Dokumen Rekam medik yang dibutuhkan disiapkan oleh petugas
dengan memasang bon pinjam rekam medik pada Tracer.
5) Petugas rekam medik mencatat pada buku peminjaman atau buku
Ekspedisi dokumen.
6) Dokumen rekam medik yang dipinjam harus dikembalikan dalam
keadaan utuh.
7) Bila dokumen rekam medik telah dikembalikan maka petugas menulis
pengembalian di buku Ekspedisi, kemudian dicek kembali
kelengkapannya, dikembalikan ke tempat penyimpanan semula
dengan mengambil Tracer kemudian bon pinjam rekam medik pada
Tracer dibuang.
8) Kebijakan peminjaman berkas dibuat mengingat pentingnya berkas
rekam medis pasien. Hal ini juga termasuk dan pengamanan dan
pemeliharaan berkas rekam medis.Prosedur dan petunjuk teknis
peminjaman berkas rekam medis adalah sebagai berikut:
1) Jenis Peminjaman Rekam Medis
(1) Peminjaman Untuk Kepentingan Rumah Sakit
(a) Petugas rekam medis menanyakan keperluan
peminjaman berkas rekam medis
(b) Apabila meragukan atau bukan untuk kepentingan
internal maka petugas rekam medis menolak
permintaan peminjaman berkas tersebut dan
mengarahkan untuk
(c) peminjaman berkas sesuai dengan prosedur
peminjaman berkas rekam medis untuk kepentingan
pihak luar
(d) Peminjam mengisi buku Peminjaman Berkas Rekam
Medis dengan mencantumkan : Tanggal Peminjaman,
Nama Peminjam, Keperluan Peminjaman Berkas, Batas
waktu peminjaman, Tanda Tangan Peminjam.
(e) Petugas rekam medis mengganti Berkas yang
37
38
keluar dari rak dengan Tracer yang berisi tanggal
peminjaman, nama peminjam, keperluan peminjaman
berkas dan tanda tangan petugas rekam medis. Setelah
berkas ditemukan petugas rekam medis
menandatangani bukti peminjaman (berkas keluar dan
rak penyimpanan) pada buku peminjaman berkas rekam
medis.
(f) Petugas mengentry data pada program peminjaman
berkas rekam medis
(g) Peminjam mengembalikan berkas yang telah selesai
dipinjam ke Instalasi Rekam Medis bagian Filling
dengan mencantumkan tanggal pengembalian, tanda
tangan peminjam pada buku Peminjaman Berkas
Rekam Medis
(h) petugas rekam medis menerima berkas rekam medis
dan mengkoreksi jumlah berkas yang kembali dengan
jumlah data permintaan berkas pada buku peminjaman
berkas, apabila jumlah berkas dan data telah sesuai,
petugas rekam medis menandatangani penerimaan
berkas pada buku peminjaman dan mengembalikan
berkas rekam medis sesuai dengan ketentuan
penyimpanan berkas. Petugas rekam medis kemudian
mengentry kembali tanggal pengembalian berkas pada
program peminjaman berkas rekam medis.
(2) Peminjaman berkas rekam medis untuk kepentingan
pengadilan
Undang-Undang Praktik Kedokteran memberikan peluang
untuk mengungkapkan informasi kesehatan untuk memenuhi
permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka
penegakan hukum. Dalam hal ini perlu digarisbawahi kata-
kata "dalam rangka penegakan hukum", yang berarti bahwa
permintaan akan informasi kesehatan tersebut haruslah
diajukan dengan mengikuti
38
39
aturan yuridis formal.
Pasal 43 Undang-Undang No.8 Tahun 1981 tentang
Hukum Acara Pidana mengisyaratkan bahwa rekam medis
tidak dapat disita tanpa persetujuan sarana kesehatan atau
orang yang bertanggungjawab atas rekam medis tersebut.
Penyitaan surat atau tulisan lain dari mereka yang
berkewajiban menurut undang-undang untuk
merahasiakannya, sepanjang tidak menyangkut rahasia
Negara. Hanya dapat dilakukan atas persetujuan mereka
atau atas izin khusus Ketua Pengadilan Negeri
setempatkecuali undang-undang menentukan lain.
Pada umumnya dapat dikatakan bahwa penggunaan
informasi kesehatan untuk kepentingkan peradilan dapat
dilakukan, baik pada saat pemeriksaan oleh penyidik,
penuntut umum maupun di depan sidang pengadilan.
Namun demikian untuk menjaga agar dokumen rekam medis
tidak hilang maka sebaiknya rekam medis hanya dikeluarkan
dari sarana pelayanan kesehatan pada saat pemeriksaan di
sidang pengadilan. Sebuah fotokopi rekam medis yang
disahkan pimpinan sarana kesehatan dapat diserahkan atas
permintaan resmi penyidik atau penuntut umum.
Rekam medis asli dapat ditunjukan untuk membuktikan
orisinalitas rekam medis tersebut.
Selain itu, pemberi layanan kesehatan dapat saja
menetapkan sebagian informasi kesehatan sebagai rahasia
dan tidak menyampaikanya ke petugas penuntut umum,
sepanjang informasi tersebut tidak relevan dengan
perkaranya.Hak menjaga kerahasiaan informasi tertentu
tersebut dilindungi oleh Pasal 43, 120, dan 170 KUHAP.
Peminjaman berkas rekam medis untuk pengadilan:
(a) berkas dan tanda tangan petugas rekam medis.
39
40
Setelah berkas ditemukan petugas rekam medis
menandatangani bukti peminjaman (berkas keluar dan
rak penyimpanan) pada buku peminjaman berkas rekam
medis.
(b) Peminjam mengembalikan berkas yang telah selesai
dipinjam ke Instalasi Rekam Medis bagian Filling dengan
mencantumkan tanggal pengembalian, tanda tangan
peminjam pada buku Peminjaman Berkas Rekam Medis
(c) Petugas rekam medis menerima berkas rekam medis
(d) petugas rekam medis menandatangani penerimaan
penyimpanan berkas. Peminjaman untuk kepentingan
pengadilan dilakukan oleh Bagian Legal Rumah Sakit
dengan mengisi buku peminjaman
denganmencantumkan: Tanggal Peminjaman, Nama
Peminjam, Keperluan Peminjaman Berkas, Batas waktu
peminjaman, Tanda Tangan Peminjam dan dengan
dilampirkan surat kuasa khusus tertulis dari kepala
pengadilan.
(e) Petugas rekam medis mengganti berkas yang keluar
dari rak dengan Trace yang berisi tanggal peminjaman,
nama peminjam, keperluan peminjaman berkas dan
tanda tangan petugas rekam medis. Setelah berkas
ditemukan petugas rekam medis menandatangani bukti
peminjaman (berkas keluar dan rak penyimpanan) pada
buku peminjaman berkas rekam medis
(f) Peminjam mengembalikan berkas yang telah selesai
40
41
dipinjam ke Instalasi Rekam Medis bagian Filling dengan
mencantumkan tanggal pengembalian, tanda tangan
peminjam pada buku Peminjaman Berkas Rekam Medis
(g) Petugas rekam medis menerima berkas rekam medis
petugas rekam medis menandatangani penerimaan
penyimpanan berkas.
Pada ketentuan peminjaman diatas disebutkan bahwa
peminjam diharuskan mengisi identitas diri, keperluan dan
tanggal peminjaman dalam buku peminjaman. Buku peminjaman
yang diselenggarakan di Bagian Rekam Medis Rumah Sakit.
B. PENGAMBILAN BERKAS REKAM MEDIK DARI RAK
PENYIMPANAN
Prosedur pengambilan dokumen rekam medik dari rak penyimpanan yaitu :
a. Peminjam dokumen rekam medik datang langsung ke Instalasi
Rekammedik
b. Petugas rekam medik menanyakan nama, nomor rekam medik dan tujuan
dokumen rekam medik dipinjam kepada peminjam Setelah menemukan
dokumen rekam medik yang inginkan, Tracer disisipkan ke dalam rak
penyimpanan, sebagai pengganti atau tanda bahwa dokumen rekam
medik sedang dikeluarkan atau digunakan.
c. Dokumen rekam medik diambil dari rak penyimpanan.
d. Kemudian menulis nomor rekam medik, nama pasien dan nama
peminjam kedalam buku Ekspedisi dan menandatanganinya.
C. PEMASANGAN LEMBAR PERUNUT (OUT GUIDE)
Petunjuk keluar adalah suatu alat yang penting untuk mengawasi
41
42
penggunaan rekam medik. Dalam penggunaannya “petunjuk keluar” ini
diletakkan sebagai pengganti pada tempat map-map rekam medik yang
diambil (dikeluarkan) dari rak penyimpanan Out Guide tetap berada diluar rak
tersebut sampai map rekam medik yang diambil (dipinjam) kembali.
Petunjuk penggunaan tracer manual adalah sebagai berikut :
a. Pada saat terdapat permintaan berkas rekam medis baik permintaan rutin
maupun tidak rutin, petugas mengisi pada lembaran perunut (tracer),
tanggal permintaan/tanggal keluar berkas rekam medis dan
keperluannya. Untuk pengisian pada item keperluan dapat diisi dengan
nama peminjam/nama ruang poliklinik/tempat berkas rekam medis yang
dipinjam.
b. Petugas mengambil berkas rekam medis sesuai dengan permintaan dan
menggantinya dengan tracer ditempat yang sama dengan berkas
tersebut diambil.
c. Pada saat pengembalian berkas, petugas menempatkan kembali
berkas rekam medis ditempat semula dan mengambil tracer sebagai
pengganti berkas tersebut kemudian menuliskan tanggal kembali dalam
lembaran perurut (tracer).
d. Sebagaimana ketentuan yang berlaku bahwa Berkas Rekam Medis harus
diserahkan dan disimpan ke dalam ruang penyimpanan/rak penyimpanan
dengan syarat terisi dengan lengkap. Untuk menjalankan ketentuan
tersebut dibuatlah Sistem peyimpanan berkas rekam medis tidak lengkap.
D. PENGIRIMAN / DISTRIBUSI BERKAS REKAM MEDIK
Setelah melawati proses pengambilan sebagaimana ketentuan diatas,
berkas rekam medis akan didistribusikan oleh petugas rekam medis,
ketentuan mengenai pendistribusian adalah sebagai berikut ;
a. Berkas Rekam Medis tidak boleh keluar dari rumah sakit dan
pendistribusian berkas rekam medis hanya boleh didistribusikan oleh
petugas rekam medis dan tidak dibenarkan untuk dibawa pasien/keluarga
pasien.
b. Setiap berkas rekam medis yang telah terambil dan rak penyimpanan
harus tergantikan oleh tracer dan segera
42
43
didistribusikan.
Petugas Rekam Medis tidak dapat mengirim satu-persatu Rekam Medis
secara rutin pada saat permintaan mendadak.Untuk ini bagian lain yang
memerlukan (untuk darurat) harus mengirim petugasnya untuk mengambil
sendiri kebagian Rekam Medis.
Penanggungjawab atas kebersihan, keamanan dan kerahasian berkas
rekam medis ketika proses pendistribusian sampai dengan tempat tujuan
adalah petugas rekam medis. Setelah berkas sampai ditempat tujuan maka
kebersihan, keamanan dan kerahasiaan berkas rekam medis menjadi
tanggungjawab peminta (petugas pelayanan kesehatan di tempat tujuan
tersebut).
Berkas Rekam Medis tidak lengkap yang tersimpan dalam rak tidak
lengkap harus segera didistribusikan ke bagian yang bersangkutan setelah 2
kali 24 jam terhitung hari pengembalian berkas
8. PENGEMBALIAN BERKAS REKAM MEDIK

Berkas yang telah keluar dari rak penyimpanan harus segera dikembalikan
ketempat semula setelah urusan/kegiatan pelayanan atau penelitian selesai.
A. KETENTUAN MENGENAI PENGEMBALIAN DAN PENYIMPANAN
BERKAS ADALAH SEBAGAI BERIKUT :
a. Penyimpanan dan pengambilan berkas rekam medis harus oleh petugas
rekam medis.
b. Selain petugas rekam medis dilarang memasuki ruang penyimpanan
berkas rekam medis, kecuali mereka yang telah mendapat ijin dari Direksi
Rumah Sakit dan didampingi oleh salah satu petugas rekam medis.
c. Berkas yang kembali dari ruangan rawat inap dan rawat jalan disimpan di
rak penyimpanan berkas.
d. Berkas yang sudah diisi dengan lengkap disimpan di rak / di Filling
dengan menggunakan Sistem penjajaran Terminal Digit (angka akhir).
e. Berkas yang belum diisi dengan lengkap disimpan sementara di rak
penyimpanan berkas tidak lengkap berdasarkan dokter/unit yang
43
44
berkewajiban mengisi
f. Berkas yang keluar dari rak Filling ataupun di rak penyimpanan berkas
tidaklengkap harus diganti dengan tracer.
g. Berkas yang telah kembali, disimpan kembali ke tempatnya setelah tracer
diambil Lama penyimpanan berkas 5 tahun aktif dan 5 tahun in aktif
1) Pengembalian Berkas Rekam Medis :
a. berkas kembali dari poliklinik dan IGD Dalam hal ini terdapat ketentuan
bahwa setelah kegiatan pelayanan poliklinik telah selesai maka petugas
poliklinik tersebut mengembalikan berkas rekam medis ke bagian rekam
medis dalam keadaan telah terisi dengan lengkap. Petugas rekam medis
menerima berkas tersebut dan mengevaluasi kelengkapan berkas dan
jumlah berkas yang dikembalikan. Kemudian menempatkan berkas
tersebut dalam rak "berkas kembali dari poliklinik" di dalam ruang
penyimpanan berkas.
Petugas penyimpanan akan mengambil berkas tersebut dan
mencatatnya dalam buku filling (untuk evaluasi pengembalian) kemudian
menyimpannya kembali ke dalam rak dengan ketentuan :
 Simpan kembali bekas rekam medis dengan sistem terminal
digitfilling system
 Pastikan terdapat tracer sebelum peletakan atau
pengembalianberkas ketempat semula.
b. Berkas kembali dari ruang perawatan.
Ketentuan dalam pengembalian berkas rekam medis dari ruang
perawatan adalah sebagai berikut :
 2 x 24 jam terhitung dan tanggal pasien pulang berkas rekam medis
harus kembali ke bagian rekam medis dalam keadaan lengkap.
 Berkas yang telah kembali diserahkan ke bagian assembling
ataudimasukkan ke dalam rak "Berkas Pasien Pulang".
 berkas kembali dari distribusi peminjaman/tidak lengkap:
c. Tugas bagian assembling menata ulang urutan berkas rekam medis rawat
inap sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan mengevaluasi
kelengkapan berkas tersebut. Berkas yang sudah di
44
45
assembling dan dievaluasi akan diserahkan ke bagian koding apabila
ringkasan pulang terisi lengkap. Dan jika ringkasan pulang kosong maka
berkas dikembalikan ke dokter atau unit yang terkait.
d. jika berkas telah selesai dilakukan proses pengkodean maka berkas
ditempatkan ke dalam rak penyimpanan berkas rekam medis rawat inap.
e. Petugas penyimpanan akan menyimpan bekas rekam medis sesuai
dengan penempatan rak-rak tersebut diatas.
B. PENGAMANAN DAN PEMELIHARAAN DOKUMEN REKAM MEDIS
1. Peraturan Dan Tata Tertib Pengamanan Berkas Rm
Berkas rekam medik tidak diperkenankan keluar dari rumah sakit,
kecuali atas ijin pimpinan rumah sakit secara tertulis dengan
sepengetahuan kepala instalasi rekam medik. Berkas rekam medik harus
dikembalikan paling lambat 2x24 jam setelah pasien keluar. Petugas
rekam medik bertanggung jawab penuh atas kelengkapan dan
penyediaan berkas yang sewaktu-waktu dibutuhkan oleh dokter / pasien.
Adapun peraturan dan tata tertib pengamanan berkas rekam medis di
RS. Bhayangkara TK IV Ternate Diantaranya:
a. Hanya petugas rekam medis yang dibenarkan menangani berkas
rekam medis,dokter,staf rumah sakit, pegawai dari unit lain tidak
diperbolehkan mengambil berkas rekam medis dari rak
penyimpanan.
b. Dilarang mengutip sebagian atau seluruh isi rekam medis untuk
badan- badan atau perorangan, kecuali yang telah ditentukan oleh
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
c. Selama pasien dirawat, berkas rekam medis menjadi tanggung
jawabperawat ruangan dan menjaga kerahasiaannya.
d. Tidak diperkenankan membawa berkas rekam medis keluar dari
rumah sakit.
e. Petugas rekam medis harus menjaga agar berkas rekam medis
tersimpan rapi dan tertata dengan baik serta aman.
f. Pengembalian berkas rekam medis pasien pulang rawat inap paling
lambat 2x24 jam setelah pasien keluar dari RS. Bhayangkara TK IV
Ternate.
45
46
g. Petugas rekam medis tidak boleh memberikan informasi kepada
siapapun tentang data pasien
h. Semua petugas kesehatan yang terkait turut melaksanakan peraturan
prosedur pengisian berkas rekam medis yang keseluruhannya
dilakukan untuk menjaga agar berkas rekam medis dapat
memberikan perlindungan bagi rumah sakit, petugas kesehatan
maupun pasien.
2. PEMELIHARAAN BERKAS REKAM MEDIK
Pemeliharaan dokumen rekam medik di rumah sakit Bhayangkara TK
IV Ternate dilakukan dengan :
a. Dokumen rekam medik diberikan sampul pelindung untuk
memelihara keutuhan lembaran-lembaran rekam medik. Rumah
sakit Bhayangkara TK IV Ternate menggunakan bahan sampul dari
kertas Kuarto tebal;
b. Pengaturan suhu ruangan, kelembaban dan pencegahan debu;
c. Dijaga dari bahaya kebakaran;
d. Dokumen lama atau rusak diganti dengan sambul baru tetapi tetap
dengan nomor rekam medik yang lama.
9. KERAHASIAAN DAN PRIVASI INFORMASI DALAM BERKAS REKAM
MEDIK
Akses pasien untuk mendapat informasi kesehatan di Rumah sakit adalah
salah satu hak pasien untuk memperoleh informasi kesehatannya selama masa
perawatan di sarana pelayanan kesehatan yang terdokumentasi dalam dokumen
rekam medis. Adapun informasi tersebut meliputi, Penyakit yang diderita, Tindakan
medik apa yang hendak dilakukan, Kemungkinan penyulit sebagai akibat tindakan
tersebut dan tindakan untuk mengatasinya, Alternatif terapi lainnya, Prognosanya,
dan Perkiraan biaya pengobatan Untuk menjaga kerahasiaan dan privasi informasi
pasien salah satunya adalah pasien atau keluarga mengisi lembar formulir atau
blanko persetujuan pelepasan informasi medis. Informasi dalam rekam medik
bersifat privasi dan rahasia karena hal ini menjelaskan hubungan yang khusus
antara pasien dan dokter yang wajib dilindungi dari pembocoran sesuai dengan
kode etik kedokteran dan peraturanperundang- undangan yang berlaku. Informasi
yang bersumber dari rekam medik ada 2 kategori, yaitu :
46
47
A. INFORMASI YANG MENGANDUNG NILAI KERAHASIAAN

Yaitu laporan catatan yang terdapat dalam dokumen rekam medik sebagai
hasil pemeriksaan pengobatan, observasi, atau wawancara dengan
pasien.Informasi ini tidak boleh disebarluaskan kepada pihak- pihak yang tidak
berwenang karena menyangkut individu langsung si pasien. Adapun
pemberitahuan penyakit kepada pasien/ keluarga menjadi tanggung jawab
dokter yang merawat, pihak lain tidak memiliki hak sama sekali. Informasi yang
tidak mengandung kerahasiaan
Jenis informasi yang dimaksud disini adalah perihal identitas (nama,
alamat, dll) serta informasi lain yang tidak mengandung nilai medis. Lazimnya
informasi ini terdapat di lembaran paling depan dokumen rekam medik, namun
ada kalanya identitas pasien dianggap perlu untuk disembunyikan.
1. Pelepasan Informasi Rekam Medis

Kebijakan yang berlaku mengenai pengurusan surat keterangan medis
adalah :
1) Berkas Rekam Medis milik rumah sakit dan tidak boleh keluar dari
rumah sakit.
2) Permintaan ringkasan pulang harus oleh pasien sendiri. Apabila
diwakilkan harus dengan Surat Kuasa bermaterai 6000.
3) Untuk pasien anak (usia< 17 tahun), permintaan ringkasan pulang bisa
oleh orang tuanya tanpa Surat Kuasa dengan melampirkan fotocopy
kartu keluarga.
4) Pelayanan permintaan ringkasan pulang selesai maksimal dalam waktu
3 hari. Jika dokter yang merawat berhalangan hadir dalam waktu
tersebut, maka blangko dapat diisi oleh dokter lain yang berwenang
yaitu :
a. Dokter lain yang pernah merawat/memeriksa dengan persetujuan
DPJP
b. Dokter jaga ruangan dengan persetujuan DPJP
5) Prosedur mengenai permintaan surat keterangan medis terbagi
47
48
menjadi dua yaitu ;
a. Permintaan informasi medis pasien Permohonan diajukan secara
tertulis baik oleh perorangan atau instansi dengan disertai tanggal
permintaan nama terang pangkat Nrp untuk instansi dibubuhi
stempel.
6) Permohonan ditujukan ke pimpinan rumah sakit melalui Bagian
administrasi.
7) Selanjutnya persetujuan ditentukan oleh Kepala rumah sakit, melalui
jawaban tertulis yang ditujukan kepada instansi yang bersangkutan.
8) Prosedur : Data / informasi kesehatan dapat diminta di bagian rekam
medis berdasarkan kesepakatan dan persetujuan pimpinan rumah sakit
9) Pemohon diharap menandatangani buku ekspedisi, sebagai bukti bahwa
bagian rekam medis telah memberikan data/informasi kesehatan yang
sesuai dengan permintaan dan persetujuan pimpinan
a. Pasien
a) Menerima bukti/form Permintaan ringkasan pulang edis dan
Petugas Rekam Medis, kemudian mengisinya dengan lengkap
serta membubuhkan tanda tangan dan nama terang
b) Jika permintaan surat keterangan medis bukan pasien sendiri,
menerima format Surat kuasa dan Petugas rekam medis
c) Mengisi Surat Kuasa dengan lengkap dan akurat dan
membubuhinya dengan materai 6000
d) Mengambil ringkasan pulang sesuai dengan waktu yang telah
ditentukan dengan membawa tanda bukti permintaan dan
Surat Kuasa bermaterai yang telah diisi dengan lengka
e) Menerima ringkasan pulang medis pasien
b. Petugas Rekam Medis
48
49
a) Menjelaskan prosedur Permintaan ringkasan pulang
b) Menyerahkan bukti / form Permintaan ringkasan pulang
c) jika permintaan ringkasan pulang bukan oleh pasien sendiri,
menyerahkan format Surat Kuasa kepada penerima kuasa dan
menjelaskan cara pengisiannya
d) Menginformasikan cara pengambilan ringkasan
pulang dan waktu pengambilannya
e) Mencarikan berkas rekam medis pasien
f) Menyiapkan blangko ringkasan pulang
g) Menyerahkan blangko ringkasan pulang beserta berkas
rekam medis pasien kepada dokter yang berwenang
h) Jika tidak bertemu langsung dengan dokter yang
berwenang mengisi blangko ringkasan pulang, petugas
rekam medis menitipkannya kepada unit pelayanan dimana
dokter tersebut biasa standby.
i) Menerima blangko ringkasan pulang yang sudah terisi
lengkap dan dokter yang merawat atau petugas unit
pelayanan
j) Melakukan check kelengkapan blangko. Jika terdapat
kekurangan, segera menyampaikannya kembali kepada
dokter yang berwenang
k) Mengcopy ringkasan pulang pasien dan membubuhkan
stempel Rumah Sakit Bhayangkara TK IV Ternate pada
blangko tersebut sebagai bukti autentikasinya
l) Menyerahkan ringkasan pulang kepada pasien atau
penerima kuasa pada waktu yang telah ditentukan setelah
pasien/penerima kuasa menyerahkan bukti Permintaan
ringkasan pulang pasien dan menyerahkan Surat Kuasa
bermaterai yang telah diisi dengan lengka
m) Meminta tanda tangan dan nama terang pasien/penerima
kuasa yang mengambil ringkasan
49
50
pulang di Buku Permintaan ringkasan pulang
2. Pembuatan Visum Et Repertum
Visum Et Repertum (VER) adalah keterangan tertulis yang dibuat dokter
atas permintaan penyidik dan kepolisian yang berwenang, mengenai hasil
pemeriksaan medis terhadap manusia, baik hidup atau mati ataupun bagian
atau diduga bagian tubuh manusia, berdasarkan keilmuannya dan dibawah
sumpah, untuk kepentingan peradilan
Kebijakan yang terkait dengan pembuatan Visum et Repertum adalah:
a. Visum Et Repertum hanya bisa diminta oleh pihak Kepolisian
b. Setiap permintaan Visum harus disertai dengan Surat
Permintaan Visumet Repertum (SPVR) dan Kepolisiaan
c. Setiap permintaan Visum Et Repertum harus dicatat dalam buku
RegisterVisum di tempat penerimaan pasien
d. Permintaan dan pengambilan Visum Et Repertum harus melalui
Bagian Rekam Medis
e. Prosedur yang terkait dengan pembuatan Visum Et Repertum
adalahsebagai berikut :
1) Pihak Kepolisian
(a) Mengajukan permintaan VER secara tertulis (Mencatat
permintaan Visum pada buku register VER)
(b) Mengambil hasil VER untuk proses persidangan
2) Dokter
(a) Memeriksa kondisi pasien
(b) Membuat Visum sesuai dengan SPVR yang diajukan
olehpihak kepolisian pada program Visum
(c) Menandatangani visum yang telah di print oleh
petugasrekam medis.
3) Petugas Pelaporan visum
(a) Mencetak hasil visum rangkap 2
(b) Memintakan tanda tangan dan hasil visum yang telah di prin
(c) Membubuhkan stempel pada hasil Visum yaitu pada tanda
tangan dokter Merekam permintaan visum dan mengevaluasi
persentase pengisian visum oleh dokter.
50
51
B. HAK AKSES REKAM MEDIS
Otoritas akses rekam medis bisa diartikan bahwa semua tenaga kesehatan
maupun penunjang kesehatan yang bisa membuka, mengisi, menilai atau
meneliti isi dan dokumen rekam medis, meskipun dalam Peraturan Menteri
Kesehatan 269/Menkes/Per/III/2008 telah diatur siapa saja yang boleh
mengakses dokumen rekam medis,
1. Tenaga kesehatan yang boleh mengakses rekam medis
a. Dokter :
1) Dokter memiliki hak akses informasi serta hak akses berkas rekam
medis pasien yang pernah dirawat.
2) Dokter spesialis yang menerima konsul pasien memiliki hak akses
terhadap informasi serta berkas rekam medis pasien yang sedang
dikonsulkan.
3) Dokter dapat mengakses kembali berkas rekam medis pasien yang
dipulangkan terkait dengan kelengkapan berkas serta permintaan
ringkasan pulang pasien atau untuk kepentingan kesehatan pasien.
b. Perawat dan Bidan
1) Perawat atau bidan memiliki hak akses terhadap berkas rekam
medis pasien yang saat itu sedang dirawat.
2) Perawat atau bidan dapat mengakses kembali berkas rekam medis
pasien yang telah dipulangkan untuk kepentingan kelengkapan
berkas.
c. Tenaga kesehatan lain (Apoteker, penata Rontgen, Rehabilitasi
Medis,Rekam Medis, Gizi, Laboratorium) seperti hanya dapat
mengakses berkas rekam medis pasien untuk kelengkapan pengisian
berkas rekam medis pasien yang telah dipulangkan.
2. Rekam medis pasien dan data serta informasi lain baik berupa kertas
maupun elektronik terkait pasien harus dijaga dan dilindungi sepanjang
waktu. Rekam medis pasien disimpan diarea yang hanya tenaga
kesehatan mempunyai otorisasi untuk akses. Akses terhadap berkas
maupun informasi rekam medis diatur sebagaimana ketentuan yang
berlaku guna menjamin kerahasiaan rekam medis dan mencegah dari
kehilangan, kerusakan dan serta akses dari penggunaan yang tidak berhak
51
52
3. Hak akses petugas kesehatan pada berkas rekam medis diberikan kepada
semua petugas yang terkait dengan pelaksanaan pelayanan pasien dan
kepada manajemen yang terkait dengan keadministrasian dan pengelolaan
rekam medis dengan pengaturan sesuai keperluannya dan terbatas serta
diatur dalam Standar Prosedur Operasional Peminjaman rekam medis
internal dan eksternal.
4. Hak akses pasien untuk mendapatkan informasi dalam rekam medis diatur
sesuai peraturan dan perundangan yang berlaku dan dibuatkan dalam
Standar Prosedur Operasional Pelayanan asuransi.
5. Petugas yang dapat menulis/mengisi rekam medis adalah semua petugas
yang terkait dengan pelayanan pasien
6. Hak akses terhadap informasi rekam medis pasien dapat diberikan kepada:
a. Pasien dan atau orang yang telah diberikan wewenang oleh pasien
untuk mengetahui informasi mengenai rekam medis pasien.
b. Semua petugas yang turut memberikan asuhan pelayanan kepada
pasien. Hak akses informasi ini hanya terbatas pada pasien
yangpernah diberikan pelayanan oleh petugas tersebut.
c. Residen yang sedang melaksanakan kepaniteraan klinik dan
mahasiswa tenaga kesehatan yang melakukan praktik di RS
Bhayangkara TK IV Ternate memiliki hak akses terhadap informasi
rekam medis sesuai dengan prosedur yang telah ditentukan.
d. Aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hokum atas
perintah pengadilan sesuai dengan aturan perundangan yang berlaku.
e. Institusi atau lembaga berdasarkan ketentuan perundang- undangan.
7. Pengungkapan informasi kesehatan secara terbatas yaitu:
a. Untuk kepentingan kesehatan pasien;
b. Untuk memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam
rangka penegakan hukum;
c. Permintaan pasien sendiri;
52
53
d. Badan atau lembaga yang berkepentingan terhadap penelitian,
pendidikan dan audit medis sepanjang tidak menyebutkan identitas
pasien.
e. lnformasi rekam medis dapat diakses terkait dengan pengurusan
administrasi dan pembiayaan pelayanan kesehatan pasien serta
kepentingan teknologi informasi guna pengembangan manajemen
informasi Rumah Sakit.
8. Pasien memiliki hak akses terhadap informasi dari berkas rekam medisnya
sesuai dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Permintaan informasi medis terkait dengan data rekam medis pasien
diatur sesuai dengan SPO permintaan ringkasan pulang
b. Rekam medis pasien hanya dapat diakses oleh pasien sendiri dan/atau
orang yang telah diberikan kuasa oleh pasien untuk mengetahui isi
rekam medis.
c. Rekam medis pasien anak hanya dapat diakses oleh orangtua
kandung pasien, orang tua adopsi dan/atau wali yang secara sah
ditunjuk jika pasien masih dalam pengampuan.
d. Aparatur penegak hukum
1) Aparatur penegak hukum atas dasar pendapat memperoleh
informasi medis pasien dengan mengajukan Visum et Repertum.
Permintaan Visum et Repertum diatur secara khusus dalam SPO
permintaan Visum et Repertum.
2) Pengadilan dapat meminta berkas rekam medis yang asli dalam
hal pembuktian hukum. Peminjaman berkas rekam medis untuk
kepentingan pengadilan ini diatur dalam SPO peminjaman rekam
medis.
e. Permintaan data medis oleh institusi atau lembaga tertentu:
1) Permintaan data medis oleh institusi atau lembaga tertentu dapat
dipenuhi sesuai dengan perjanjian yang telah diatur antara pihak
rumah sakit dengan instansi yang terkait.
2) Pemberian ringkasan pulang pasien pada pihak ketiga yakni
asuransi serta perusahaan rekanan tetap didasarkan pada
persetujuan pasien atas pelepasan informasi medisnya.
3) Badan atau lembaga yang berkepentingan terhadap
53
54
penelitian, pendidikan dan audit medis.
4) Badan atau lembaga tertentu yang mengakses informasi maupun
berkas rekam medis untuk kepentingan penelitian, pendidikan
maupun audit medis tidak boleh mencantumkan identitas pasien
terkait kepentingannya tehadap akses rekam medis pasien.
5) Peminjaman berkas rekam medis untuk kepentingan penelitian,
pendidikan maupun audit medis diatur dalam SPO peminjaman
berkas rekam medis.
9. Petugas non tenaga kesehatan di RS Bhayangkara TK IV Ternate
a. Bagian kerohanian miliki hak akses informasi terkait kondisi pasien
untuk dilakukan tindakan bimbingan kerohanian dengan tetap harus
menjaga kerahasiaan pasien.
b. Bagian keuangan dapat mengakses berkas rekam medis terkait
kepentingan pembiayaan perawatan pasien di rumah sakit dan
pemenuhan persyaratan klaim asuransi atau perusahaan rekanan.
c. Petugas kasir atau petugas keuangan lain harus tetap menjaga
kerahasiaan rekam medis.
d. Hak akses informasi rekam medis setiap petugas terkait dengan
pelaksanaan rekam medis . Bagian SIM RS memfasilitasi hak akses
tersebut dengan mengaplikasikan sistem user dan password dalam
setiap program.
10. Hak akses petugas Verifikator pasien rekanan RS. Bhayangkara TK IV
Ternate terbatas untuk membaca copy dokumen yang telah dikirim oleh
RS. Bhayangkara TK IV Ternate. Bila ingin membaca Dokumen rekam
medis maka petugas harus mengisi formulir yang telah disediakan.
C. PERUBAHAN ATAU PENAMBAHAN FORMULIR REKAM MEDIS
Melakukan perubahan terhadap isi formulir Rekam bertujuan memperoleh
formulir Rekam Medis yang lebih efisien dan efektif, sesuai kebutuhan
pelayanan. Pelaksanaan pengajuan atau perubahan formulir rekam medis
1. Unit terkait mengajukan usulan perubahan formulir ke Panitia Rekam Medis
disertai contoh formulir baru baik baik softcopy maupun handcopy.
54
55
2. Panitia Rekam Medis Memberikan disposisi kepada unit Rekam
Medistentang adanya perubahan formulir dari unit terkait.
3. Unit Rekam Medis melakukan verifikasi ex formulir baru dengan
formulirlama
4. Melakukan setting formulir dan diserahkan kepada unit terkait untuk
dalakukan validasi formulir baru.
Hal yang perlu diperhatikan untuk perubahan atau penambahan
formulir rekammedis :
1. Perubahan formulir bisa terjadi pada formulir yang saat ini sedang
dipakaiuntuk pencatatan perlu di rubah sesuai kebutuhan.
2. Setiap pengajuan perubahan formulir RM dibuat laporan atau
rekomendasike Direktur melalui Panitia Rekam Medis.
D. PENGURUTAN,PENCATATAN DAN PENGISIAN REKAM MEDIK
1. PENGURUTAN DOKUMEN REKAM MEDIS
a) DAFTAR URUTAN FORMULIR REKAM MEDIS RAWAT JALAN
NO DAFTAR NAMA FORMULIR

FORMULIR
1 RMRJ 01 IDENTITAS PASIEN/ FORMULIR PENDAFTARAN
PASIEN
2 RMRJ 01.1 PERSETUJUAN UMUM RAWAT JALAN
3 RMRJ 03a ASESMEN PENGKAJIAN KEPERAWATAN
4 RMRJ03 ASESMEN PASIEN IGD
5 RMRJ04 ASESMEN MEDIS PASIEN IGD
6 RMRJ 04a ASESMEN AWAL BEDAH RAWAT JALAN
7 RMRJ 05 ASESMEN AWAL SUMMARY POLIKLINIK
8 RMRJ 06 LEMBAR KONSULTASI
9 RMRJ 07 LEMBAR EDUKASI TERINTEGRASI RAWAT JALAN
10 RMRJ 08 PENCATATAN DAN PERENCANAAN TERINTEGRASI
RAWAT JALAN
11 RINCIAN TARIF FARMASI
12 ASESMEN FISIOTERAPI
13 ASESMEN AWAL KEBIDANAN
14 RMRJ 05 ASESMEN AWAL NEONATUS
55
56
b) DAFTAR URUTAN FORMULIR REKAM MEDIS RAWAT INAP
NO DAFTAR FORMULIR NAMA FORMULIR
1 RMRI 01 GENERAL CONSENT
2 RMRI 01 FORMULIR TRANSFER PASIEN ANTAR RUANG
3 RMRI 02 LEMBAR MASUK DAN KELUAR
4 PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT INAP
5 RMRI 05 FORM PENGANTAR RAWAT INAP
6 RMRI 04 SURAT PERSETUJUAN KELAS
7 RMRI 07 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

MELENGKAPI ADMINISTRASI
8 RMRI 08 SURAT PERNYATAAN PERMINTAAN KENAIKAN
KELAS DAN KESANGGUPAN MEMBAYAR SELISIH
BIAYA
9 RMRI 09 PARAMETER
10 RMRI 10 PELAYANAN OBAT RAWAT INAP (DAILY DOSE)
11 RMRI 11 DAFTAR TINDAKAN MEDIS/NON MEDIS INSTALASI

RAWAT INAP
12 RMRI 12 INTERVENSI DAN PENGKAJIAN ULANG NYERI
13 RMRI 13 TATALAKSANA PENCEGAHAN RESIKO JATUH

RAWAT INAP
14 RMRI 29 FORMAT SERAH TERIMA PASIEN ANTAR JAGA
PERAWAT DENGAN TEHNIK SBAR
15 RMRI 15 RENCANA PULANG (DISCHARGE PLANNING)
16 RMRI 16 PENCATATAN DAN PERENCANAAN

TERINTEGRASI RAWAT INAP
17 CATATAN PERKEMBANGAN ASUHAN
KEPERAWATAN
18 RINCIAN TARIF FARMASI
19 PERSETUJUAN TINDAKAN
20 PENOLAKAN TINDAKAN
21 FORM PULANG ATAS KEHENDAK SENDIRI
22 RMRI 19 SURAT PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS
23 RMRI 05 ASESMEN KEBIDANAN
24 RMRI 04 FORMULIR IDENTIFIKASI BAYI BARU LAHIR
56
57
25 CIRI KEMATANGAN FISIK MENURUT BALLARD
26 HUMPTY DUMPTY (DIGUNAKAN UNTUK PEDIATRI)

27 RMRI 05 ASESMEN AWAL NEONATUS
28 RMRI 06 FORMULIR SERAH TERIMA BAYI SAAT PULANG
29 RMRI 09 PENGKAJIAN KEBIDANAN DAN KANDUNGAN

RAWAT INAP
57
58
c) DAFTAR URUTAN LEMBAR REKAM MEDIS (LRM)

1 LRM 1 PENGANTAR RUJUKAN PASIEN ANTAR RS
2 LRM 2 FORMULIR PERSETUJUAN/PENOLAKAN
RUJUKAN
3 LRM 3 FORMULIR PEMBERIAN INFORMASI
PENUNDAAN PELAYANAN
4 LRM 4 PERSETUJUAN TINDAKAN
5 LRM 4.1 PERSETUJUAN TINDAKAN PEMASANGAN

INFUS
INJEKSI
7 LRM 4.3 PERSETUJUAN PEMASANGAN KATETER
8 LRM 4.4 PERSETUJUAN TINDAKAN RAWAT LUKA
9 LRM 4.5 PERSETUJUAN PENGAMBILAN SAMPEL
10 LRM 4.6 PERSETUJUAN TINDAKAN NEBULIZER

NGT
OKSIGENASI
13 LRM 4.9 PERSETUJUAN TINDAKAN CROSS INSISI
14 LRM 4.10 PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS ANESTESI

LOKAL
15 LRM 4.11 PERSETUJUAN TINDAKAN SEKSIO SESARIA
16 LRM 4.12 PERSETUJUAN TINDAKAN BIOPSI
17 LRM 4.13 PERSETUJUAN TINDAKAN LAPAROTOMY
18 LRM 4.14 PERSETUJUAN TINDAKAN HISTEREKTOMI
19 LRM 4.15 PERSETUJUAN TINDAKAN KURETASE

LAMINARIA
21 LRM 4.17 PERSETUJUAN TINDAKAN VACCUM
EXTRACTIE
22 LRM 4.18 PERSETUJUAN TINDAKAN RIPENING
23 LRM 4.19 PERSETUJUAN TINDAKAN INDUKSI

PERSALINAN
ALAT KONTRASEPSI DALAM RAHIM
25 LRM 4.21 PERSETUJUAN TINDAKAN MANUAL
PLACENTA
26 LRM 4.22 SURAT PENOLAKAN TINDAKAN MEDIK
58
59
27 LRM 4.23 PERSETUJUAN TINDAKAN OPERASI

KATARAK
ODONTEKTOMI
29 LRM 4.25 PERSETUJUAN TINDAKAN EXTRAKSI
(CABUT GIGI)
30 LRM 4.26 FORMULIR PEMBERI INFORMASI SEDASI
DAN ANESTESI
32 LRM 5 LEMBAR TINDAKAN PELIMPAHAN DAN

KONSULTASI
33 LRM 6 FORMULIR PENGALIHAN DPJP
34 LRM 7 FORMULIR DO NOT RESUCITATE
35 LRM 7.1 FORMULIR PERNYATAAN JANGAN

DILAKUKAN RESUSITASI
36 LRM 8 FORMULIR PERMINTAAN PELAYANAN
KEROHANIAN
37 LRM 9 FORMULIR PENYIMPANAN BARANG MILIK
PASIEN
38 LRM 10 FORMULIR PERMINTAAN PRIVASI
39 LRM 11 FORMULIR PELEPASAN INFORMASI
40 LRM 12 ASESMEN PASIEN TAHAP TERMINAL
41 LRM 13 PENGANTAR PASIEN TRANSFER (ANTAR

RUANGAN)
42 LRM 14 LEMBAR KONSULTASI
43 LRM 15 PENGKAJIAN ULANG RESIKO JATUH
44 LRM 16 FORMULIR IDENTIFIKASI NILAI-NILAI

KEPERCAYAAN
45 LRM 17 FORMULIR PERMINTAAN PENDAPAT LAIN
46 LRM 18 CEK LIST PENGISIAN FORM HIGH ALERT
47 LRM 19 SURAT PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS
48 LRM 20 ASESMEN AWAL ULANG PASIEN TAHAP

TERMINAL
49 LRM 21 FORMULIR PENILAIAN STATUS GIZI &
RENCANA TERAPI GIZI
50 LRM 22 PENGKAJIAN RES TRAIN
51 LRM 23 ASESMEN KHUSUS PENYAKIT MENULAR &

IMUNOSUPRISED
52 LRM 24 ASESMEN AWAL KEPERAWATAN RAWAT
INAP GERIATRI (USIA >60 th)
59
60
53 LRM 25 KRITERIA KELUAR ICU
54 LRM 26 FORMULIR KRITERIA PASIEN MASUK ICU
55 LRM 27 SERAH TERIMA PASIEN OPERASI
56 LRM 28 ASESMEN PRA BEDAH
57 LRM 29 SKRINING PASIEN DARI LUAR RS
58 LRM 30 LEMBAR OBSERVASI
59 LRM 31 FORMULIR A-EVALUASI AWAL MANAJEMEN

PELAYANAN PASIEN (MPP)
60 LRM 32 PESANAN PASCA OPERASI
61 LRM 33 FORMULIR REAKSI TRANSFUSI DAN DARAH
62 LRM 34 FORMULIR KELUHAN PASIEN SELAMA

RUJUKAN
63 LRM 35 PERSETUJUAN PENGGUNAAN AMBULANCE
64 LRM 36 FORMULIR PERMINTAAN AMBULANCE
2. PENCATATAN DAN PENGISIAN

a. Penanggung Jawab Pengisian Rekam medik
Rumah Sakit Bhayangkara TK IV Ternate rawat jalan maupun rawat
inap wajib membuat atau mengisi rekam medik. Yang membuat atau
mengisi rekam medik adalah dokter dan tenaga kesehatan lainnya,
antara lain :
1) Dokter umum, dokter spesialis.
2) Dokter tamu yang merawat pasien di Rumah sakit Bhayangkara
TK IV Ternate
3) PPA
4) Petugas rekam medis
b. Ketentuan Pengisian Rekam medik
Rekam medik harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya
setelah pasien menerima pelayanan. Hal-hal yang perlu diperhatikan
dalam pencatatan dan pengisian rekam medik adalah sebagai
berikut:
1) Semua tindakan (operasi) atau konsultasi yang dilakukan
terhadap pasien harus dicatat selambat-lambatnya 1 x 24 jam,
dan harus pada lembar rekam medik yang telah disediakan.
60
61
2) Segala hal yang dicatat rekam medik harus dibubuhi tanda tangan
dokter/ tenaga kesehatan lainnya sesuai kewenangannya, serta
diberi nama jelas dan tanggal.
3) PPA yang mengisi rekam medis dapat memperbaiki kesalahan
pada rekam medik pada hari itu juga dengan mencoret data yang
salah dan mengganti dengan yang benar (tidak boleh di tipe-ex)
serta dibubuhi paraf dan tanggal.
4) Tidak diperkenankan menghapus data rekam medik dengan cara
apapun juga, karena akan meragukan keotentikannya (keaslian)
data.
5) Pencatatan harus ditulis dengan huruf yang jelas dan mudah
terbaca, karena apabila penulisan tidak jelas dapat mengakibatkan
salah pengertian.
6) Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan.
7) Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam pencatatan adalah :
a) Mencatat secara tepat waktu
b) Mencatat secara lengkap, benar, jelas dan akurat
c) Dapat dipercaya dan menurut kenyataan
d) Berkaitan dengan perihal/ pokok permasalahan
e) Bersifat obyektif sehingga berkesan jelas
f) Tidak menggunakan singkatan-singkatan atau istilah lain yang
tidak dimengerti oleh pihak lain serta tidak berlaku di lingkungan
RS. Bhayangkara TK IV Ternate.
g) Ditulis dengan tulisan jelas dan mudah terbaca
h) Pencatatan harus menggunakan tinta atau bolpoint
c. Prosedur Pencatatan
1) Pencatatan Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
a) Pencatatan di Tempat Pendaftaran Rawat Jalan
(2) Untuk pasien baru petugas menjelaskan dan meminta
pasien mengisi form identitas sosial
(3) Petugas melakukan registrasi dengan input mengenai
identitas pasien sesuai dengan pengisian
formulirpengisian identitas pasien
61
62
b) Petugas juga melakukam pencetakan kartu Berobat dan
menyerahkannya kepada pasien untuk dibawa kembali
setiap berobat di Rumah Sakit Bhayangkara TK IV Ternate.
c) Pencatatan di Poliklinik yang dituju Dokter:
d) Mencatat anamnesa, hasil pemeriksaan, diagnosa, terapi
dan tindakan yang dilakukan oleh;
(2) Dokter :
(2) Mencatat anamnesa, hasil pemeriksaan, diagnosa,
terapi dan tindakan yang dilakukan pada berkas
rekam medis IGD
(3) Memberi surat pengantar untuk pemeriksaan
penunjang diagnostik/MRS/dirujuk ke rumah sakit
lain/dikonsulkan ke dokter spesialis
(3) Perawat :
(2) Melakukan pencatatan assesmen pasien pada RM
(3) Melakukan pencatatan pada rekam medis rawat
inap, jika pasien rawat inap
(2) Pencatatan Rekam Medis Pasien Rawat Inap
a) Petugas mencatat identitas pasien pada form ringkasan
masukdan keluar
b) Petugas mencatat spiritual (agama)
c) Petugas mencatat Sistem sosial (pekerjaan, tempat tinggal)
pada form identitas pasien
d) Petugas mengidentifikasi Status ekonomi, melalui sistem
pembiayaan pasien ( pasien umum, asuransi atau
perusahaan)
e) Memeriksa kelengkapan form general consent
f) Menyiapkan pengisian form-form terkait penerimaan pasien
rawat inap yaitu Form peraturan rumah sakit, form orientasi
farmasi dan form edukasi terintegrasi. Berdasarkan Surat
Persetujuan Rawat Inap, mencatat paviliun dan klas
perawatan yang diinginkan
62
63
pasien/keluarga
g) Mencatat tanggal dan jam MRS
3) Pencatatan di IGD
a) Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat, sekurang-
kurangnyamemuat :
(1) Identitas pasien,
(2) Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan
kesehatan RSBhayangkara TK IV Ternate
(3) Identitas pengantar pasien,
(4) Tanggal dan waktu
(5) Hasil amnesis, mencakup sekurang-kurangnya
keluhan danriwayat penyakit,
(6) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik,
(7) Diagnosa
(8) Pengobatan dan/atau terapi dan/atau tindakan
(9) Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan
pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut,
(10)Nama dan tanda tangan dokter, atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
4) Pencatatan rekam medis UGD sekurang-kurangnya memuat
waktu kedatangan dan keluar pasien, ringkasan kondisi pasien
saat keluar dari gawat darurat, dan instruksi tindak lanjut asuhan.
a. Dokter :
(1) Mencatat anamnesa, hasil pemeriksaan, diagnosa, terapi
dan tindakan yang dilakukan pada berkas rekam medis
IGD mencatat formulir rekam medis rawat jalan
sebagaimana prosedur kewenangan pengisian berkas
rekam medis.
(2) Memberi surat pengantar untuk pemeriksaan penunjang
diagnostik/MRS/dirujuk ke RS lain/ dikonsulkan ke dokter
spesialis
63
64
b. Perawat :
(1) Pencatatan asuhan keperawatan yang telah
dilakukan untuk pasien
(2) Pencatatan tindakan yang diberikan kepada pasien
serta pencatatan lainnya
(3) Mengisi rekam medis / asuhan keperawatan dengan
lengkap mulai dari identitas pasien, implementasi
instruksi dokter sampai dengan tindakan / asuhan
keperawatan mandiri perawat kemudian melakukan
pencetakan form tersebut untuk disatukan dalamberkas
rekam medis pasien
(4) Mengkaji Status mental dan psikologis.
(5) Mengkaji keterbatasan fisik dan kognitif
(6) Mengkaji kesediaan pasien untuk menerima informasi
d. Penanggung jawab pengisian formulir rawat Jalan
1) Formulir pendaftaran pasien (RMRJ 01) diisi oleh petugas
FOdengan di tanda tangani oleh pasien/ keluarga pasien
2) Formulir General consent rawat jalan (RMRI 01.1) diiisi oleh
keluarga pasien yang dijelaskan oleh petugas FO untuk dibaca
terlebih dahulu oleh keluarga pasien
3) Formulir Asesmen Awal Rawat Jalan (RMRJ 02.a-RMRJ 02.Q)diisi
oleh perawat dan dokter spesialis maisng-masing
4) Formulir PRM RJ (RMRJ 03) diisi oleh dokter
5) Formulir CPPT (RMRJ 04) diisi oleh dokter dan perawat
6) Formulir Edukasi Pasien (RMRJ 05) diisi oleh perawat
e. Penanggung Jawab Pengisian formulir rawat inap
1) Formulir general consent (RMRI 01) diisi oleh keluarga pasien
yang dijelaskan oleh petugas admisi untuk dibaca terlebih
dahulu oleh keluarga pasien dan ditanda tangani oleh
pasien/keluarga pasien
2) Formulir hak dan kewajiban pasien (RMRI 01.1) diisi oleh keluarga
pasien yang dijelaskan oleh petugas admisi untuk dibaca terlebih
dahulu oleh keluarga pasien dan ditanda
64
65
tangani oleh pasien/keluarga pasien
3) Formulir Surat Pernyataan status pasien ranap/rajal (RMRI 01.2)
diisi oleh keluarga pasien yang dijelaskan oleh petugas admisi
untuk dibaca terlebih dahulu oleh keluarga pasien dan ditanda
tangani oleh pasien/keluarga pasien
4) Formulir Tata Tertib RMRI (01.3) diisi oleh keluarga pasien yang
dijelaskan oleh Perawat untuk dibaca terlebih dahulu oleh keluarga
pasien dan ditanda tangani oleh pasien/keluarga pasien
5) Formulir Pemberian Informasi Pasien Baru (RMRI 01.4) diisi oleh
keluarga pasien yang dijelaskan oleh Perawat untuk dibaca
terlebih dahulu oleh keluarga pasien dan ditanda tangani oleh
pasien/keluarga pasien
6) Formulir Lembar Pemilihan Dokter (RMRI 01.5) diisi oleh dokter
jaga
7) Formulir masuk dan keluar rs (RMRI 02) diisi oleh petugas admisi
dan tentang diagnose keluar diisi oleh dokter yang merawat
8) Formulir asesmen awal medis rawat inap (RMRI 03) diisi oleh
dokter
9) Formulir asesmen Awal keperawatan (RMRI 03.1) diisi oleh
perawat
10) Formulir Asesmen Awal Kebidanan dan kandungan rawat inap
(RMRI03.2) diisi oleh bidan
11) Formulir Asesmen Gizi (RMRI 03.3) diisi oleh petugas Gizi
12) Formulir Pengkajian awal medis dan neonates (RMRI 3.4) diisi
olehdokter dan bidan
13) Formulir NEWS (RMRI 04) diisi oleh perawat
14) Formulir PEWS (RMRI 04.1) diisi oleh perawat
15) Formulir MEOWS (RMRI 04.2) diisi oleh bidan
16) Formulir Pengkajian Awal Nyeri (RMRI 05) diisi perawat
17) Formulir Asesmen Ulang Nyeri (RMRI 05.1) diisi oleh
perawat
18) Formulir Pengkajian Nyeri pada bayi/NIPS (RMRI 05.2) diisi
65
66
olehbidan/perawat
19) Formulir Pengkajian Awal Resiko Jatuh (RMRI 06) diisi oleh
perawat
20) Formulir Monitoring Resiko Jatuh (RMRI 06.1) diisi oleh perawat
21) Formulir Tata Laksana Resiko Jatuh (RMRI 06.2) diisi oleh
perawat
22) Formulir Pengkajian Resiko Jatuh Px Neonatus (RMRI 06.3) diisi
olehbidan
23) Formulir Monitoring Dan Evaluasi Penatalaksanaan Pasien Resiko
Jatuh Skala Humpty Dumpty (RMRI 06.4) diisi oleh perawat
24) Formulir Monitoring Resiko Jatuh Geriatri (RMRI 06.5) diisi oleh
perawat
25) Formulir pengkajian resiko jatuh geriatri (RMRI 06.6) diisi oleh
Pengkajian Resiko Jatuh Geriatri (Lansia) Skala Ontario Modified
Stratifiy-Sydney Scoring diisi oleh perawat
26) Formulir pemberian informasi rencana asuhan medis (RMRI 07) di
isi oleh dokter
a. Formulir catatan perkembangan ter integras (RMRI 08) di isi
oleh dokter perawat apoteker gizi dan lain-lain dan isian harus
di verifikasi oleh DPJP utama
b. Formulir pencatatan (RMRI 08.1) di isi oleh dokter
c. Formulir lembar observasi (RMRI 09 ) di isi oleh perawat
d. Formulir observasi cairan dan tranfusi darah (RMRI 10
) di isi olehperawat
e. Formulir rekonsiliasi obat (RMRI 11) di isi oleh apoteker
f. Formulir profil menggunaan obat (RMRI 12 ) di isi oleh
petugasfarmasi
g. Formulir daftar pemberian obat injeksi (RMRI 12.1) di isi oleh
perawat.
h. Formulir daftar pemberan obat oral (RMRI 12.2) di isi oleh
petugas farmasi
i. Formulir edukasi pasien dan keluarga ter integras (
66
67
RMRI 13 ) di isioleh perawat, dokter, gizi, apoteker
j. Formulir lembar penempelan hasil pemeriksaan
penunjang (RMRI 14 )di isi oleh perawat ruangan
k. Formulir status fungsional dewasa (RMRI 15 ) di isi oleh dokter
l. Formulir status fungsional geriatric (RMRI 15.1) di isi oleh
dokter
m. Formulir perencannan pulang discharge planing (RMRI 16 )
di isi olehdokter
n. Formulir kriteria pasien membutuhkan perencaan pulang
(RMRI 16.1 )di isi oleh perawat dokter
o. Formulir resume medis (RMRI 17) di isi oleh dokter
p. Formulir assesmen pra anastesi (RMRI 18 ) di isi oleh
anastesi.
q. Formulir lembar penandaan lokasi operasi (RMRI 19 ) di isi
olehdokter
r. Formulir ceklist keselamatan pembedahan (RMRI 20 ) di isi
olehdokter dan perawat
s. Formulir assesmen pra induksi (RMRI 21 ) di isi oleh dokter
t. Formulir laporan operasi (RMRI 22 ) di isi oleh dokter
u. Formulir identifikasi bayi (RMRI 23 )di isi oleh perawat,bidan
Formulir patograf (RMRI 24 ) di isi oleh bidan atau perawat.
e. Petunjuk Tata Cara Pengisian Berkas Rawat Inap
1) Sampul Luar Dokumen RM:
a) Nama Lengkap Pasien: diisi nama pasien sesuai dengan
KTPatau kartu pengenal lainnya.
b) Nomor Dokumen Medik: nomor ini diberikan sewaktu pasien
pertama kali berkunjung ke RS Bhayangkara TK IV Ternate
c) Tahun Kunjungan Berobat: dilingkari untuk setiap tahun
kunjungan
d) Alergi: diisi apabila pasien allergi terhadap jenis obat
tertentu.
67
68
e) Dokter yang merawat: diisi nama dokter yang merawat
f) Status pasien dilingkari untuk setiap status pasien
2). pengisian berkas Rekam medik rawat inap adalah sebagai
berikut
a) FRM 1
(1) SURAT PERSETEJUAN RAWAT INAP
Formulir yang berisikan persetujuan rawat inap oleh pasien/penanggung
jawab pembiayaan pasien ditanda tangani bermaterai oleh
pasien/penanggung jawab dan petugas pendaftaran pasien.
(2) HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN (FRM 1.1)
Formulir yang berisikan tentang hak dan kewajiban pasien yang wajib
dibaca oleh pasien/keluarga atau dibacakan oleh petugas pendaftaran
pasien rawat inap. Petugas pendaftaran wajib menjelaskan bila
pasien/keluarga belum mengerti.
(3) TATA TERTIB PASIEN DAN KELUARGA (FRM 1.2)
Formulir yang berisikan tata tertib pasien dan keluraga yang berlaku
di RS.Bhayangkara pusdik sabhara porong dibaca oleh pasien dan
keluarga atau dibacakan oleh Petugas pendaftaran wajib menjelaskan
bila pasien/keluarga belum mengerti.Lembar ini harus ditandatangi oleh
pasien/keluarga dan petugas pendaftaran edukasi apakah penerima
edukasi sudah mengerti atau belum mengerti.
b) FRM 2
(1) LEMBAR MASUK & KELUAR RS (RM 2)
Formulir yang berisikan tanggal masuk, tanggal keluar, diagnosa awal,
diagnosa sekunder, cara pulang pasien. Lembar ini diisi dan ditanda
tangani oleh dokter yg merawat.
c) FRM 3
(1) ASSESMENT AWAL MEDIS PASIEN RAWAT INAP (RM 3) Formulir
yang berisikan anamnesa, pemeriksaa fisik, diagnosiskerja, diagnosis
banding, pelaksanaan /perencanaan pelayanan diiisi danditanda
68
69
tangani oleh dokter yang melakukan asesmen medis.
(2) PENGKAJIAN KEPERWATAN PASIEN (RM 3.1)
Formulir Yang berisikan anamnese/aluanamnese, keluhan utama,
pemeriksaan Fisik (tanda- tanda vital, sistem pernapasan, sistem
cardiovaskuler, sistem persyarafan, sistem perkemihan, sistem pencernaan,
sistem musculosceletal, endokrin, psiko sosio-spiritual, fungsi, skrining gizi
awal, asesmen jatuh, asesmen nyeri) diisi dan di tanda tangani oleh perawat
(3) PENGKAJIAN AWAL KEBIDANAN DAN KANDUNGAN RAWAT INAP (RM
3.2)
Formulir Yang Berisikan Anamnese/Aluanamnese, data subyektif (keluhan
utama, riwayat perkawinan, riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang
lalu, riwayat hamil, riwayat penyakit lalu, riwayat penyakit keluarga, riwayat
gynekologi, riwayat keluarga berencana, risiko cidera/jatuh, skala nyeri dan
skrining gizi, status fungsional, riwayat kebiasaan, makan/ minum/
psikosoial). Data obyektif (keadaan umum, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
khusus dan nifas, pemeriksaan penunjang, diagnosa dan masalah
kebidanan diisi dan di tanda tangani oleh bidan yang mengkaji)
(4) PENGKAJIAN AWAL MEDIS DAN KEPERAWATAN NEONATUS/
PERINATAL RAWAT INAP (RM 3.3)
Formulir Yang Berisikan Anamnese/Aluanamnese, identitas, riwayat alergi,
keluhan utama saat masuk rs, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit
dahulu, kelahiran sekarang, riwayat kehamilan, nilai APGAR, pemeriksaan
fisik, riwayat psikososial, diferensial diagnosis, diagnosis kerja, pengobatan
dan tindakan, rekonsiliasi obat, discharge planing, diisi oleh perawat yang
melakukan pengkajian dan di verifikasi oleh dokter DPJP
(5) PENGKAJIAN GIZI (RM 3.4)
Formulir Yang Berisikan Anamnese/Aluanamnese, pola makan pasien dan
anamnese makanan sehari, diagnosa gizi, terapi gizi diisi dan ditandatangi
oleh petugas gizi dan paien/keluarga
69
70
d) FRM 4
(1) EWS (RM 4)
Digunakan untuk monitoring pasien yang menggunakan renstren
e) FRM 5
(1) PENGKAJIAN AWAL NYERI (RM 5)
Formulir yang berisikan anamnese/aluanamnese nyeri,intensitas nyeri wong
baker face skale untuk anak usia lebih dari 3 tahun dan dewasa, skala
FLACC untuk anak usia kurang dari 3 tahun diisi dan ditanda tangani oleh
perawat.
(2) ASESMEN ULAN NYERI (RM 5.1)
Formulir yang berisikan pengkajian ulang nyeri yang diisi dan ditanda
tangani oleh perawat / bidan
(3) PENGKAJIAN NYERI NEONATAL SKALA NIPS (NEONATAL
INFANT PAIN SCALE) (RM 5.2)
Formulir yang berisikan kriteria pengkajian, tanggal, jam, dan skala nyeri
yang diisi oleh perawat
(4) PENGKAJIAN NYERI PADA PASIEN NEONATUS- NEONATAL
NEONATAL-INFANT PAIN SCALE (NIPS) (RM 5.3)
Formulir yang berisikan parameter, skor, skor hari perawatan, total skor, dan
keterangan diisi oleh perawat/bidan yang melakukan pengkajian.
(5) PENGKAJIAN NYERI PADA PASIEN TIDAK SADAR BEHAVIOURAL PAIN
SCALE (NIPS) (RM 5.4)
Formulir yang berisikan parameter, skor, skor hari perawatan, total skor, dan
keterangan diisi oleh perawat/bidan yang melakukan pengkajian.
f) FRM 6
(1) PENGKAJIAN AWAL RESIKO JATUH (RM 6.1)
Formulir yang berisikan anamnese/aluanamnese nyeri pada dewasa (Morse
Fall Scale), dan anak (Humpty Dumpty Scale) diisi dan ditanda tangani oleh
perawat.
(2) MONITORING RESIKO JATUH PADA PASIEN (RM 6.1)
70
71
g) FRM 7
(1) FORMULIR PEMBERIAN INFORMASI DAN RENCANA ASUHAN
MEDIS (FRM 07)
Formulir yang berisikan nama, tanggal lahir, umur, No. RM, ruang, dokter
penanggung jawab pelayanan, rencana pengobatan, diisi oleh dokter
penanggung jawab pelayanan (DPJP), jika ada rawat bersama diisi oleh
dokter yang kedua, dan yang terkhir diisi oleh pasien/ keluarga.
h) FRM 8
(1) CPPT (RM 8)
Formulir ini digunakan sebagai catatan perkembanganan pasien terintegrasi
yang berisi SOAP, diisi dan ditandatangani oleh dokter, perawat, bidan, ahli
gizi, apoteker dan tenaga kesehatan lain yang melakukan asesmen dan
reassesmen terhadap pasien.
Formulir yang berisikan parameter resiko, skala, dan tanggal yang diisi oleh
perawat
(2) PENGKAJIAN RESIKO JATUH UNTUK PASIEN NEOATUS (RM 6.2)
Formulir yang berisikan intervensi, edukasi yang diberikan, sasaran edukasi,
evaluasi, yang diisi oleh perawat dan ditandatangi perawat dan keluarga
(3) PENGKAJIAN ULANG RESIKO JATUH MONITORING DAN
EVALUASI PENATALAKSANAAN (RM 6.3)
Formulir yang berisikan protokol, tindakan pencegahan, tanggal, jam, diisi
dan diberi paraf oleh perawat atau bidan yang melakukan monitoring
(4) MONITORING DAN EVALUASI PENATALAKSANAANPASIEN
RESIKO JATUH SKALA HUMTY DUMPTY (RM 6.4)
oleh petugas yang melakukan monitoringdan diberi paraf
(5) TATA LAKSANA RESIKO JATUH (RM 6.5)
oleh petugas yang melakukan monitoringdan diberi paraf
i) FRM 9
(1) LEMBAR OBSERVASI (RM 9)
Formulir ini digunakan sebagai catatan perkembanganan pasien
71
72
terintegrasi yang berisi tanggal, hari perawatan, tanda- tanda vital, GCS,
urine, muntah, draine balance, BB/TB dan BAB diisi dan ditandatangani
oleh perawat yang melakukan asesmen dan
j) FRM 10
(1) LEMBAR CAIRAN DAN TRANSFUSI (RM 10)

Formulir ini digunakan sebagai catatan perkembanganan pasien
terintegrasi yang berisi tanggal, tanda- tanda vital, cairan masuk dan
caran keluar diisi oleh perawat yang melakukan asesmen dan
k) FRM 11
(1) FORMULIR REKONSILIASI OBAT (RM 11)

Formulir ini berisikan daftar obat yang diberikan kepada pasien.
Diisi dan di tandatangani oleh apoteker
l) FRM 12
(1) PROFIL PENGGUNAAN OBAT (RM 12)

Formulir ini berisikan daftar obat yang diberikan kepada pasien. Diisi
dan di tandatangani oleh apoteker
(2) DAFTAR PEMBERIAN OBAT INJEKSI (RM 12.1)
Formulir ini berisikan daftar obat injeksi yang diberikan kepada pasien.
Diisi dan di tandatangani oleh perawat
(3) DAFTAR PEMBERIAN OBAT ORAL (RM 12.2)
Formulir ini berisikan daftar obat oral yang diberikan kepada

pasien. Diisi dan di tandatangani oleh apoteker
m) FRM 13
(1) EDUKASI PASIEN TERINTEGRASI (RM 13)

Formulir ini berisikan edukasi yang diberikan kepada pasien/ keluarga
diisi dan ditandatangani oleh dokter, perawat, bidan, ahli gizi, apoteker
dan tenaga kesehatan lain yang melakukan pemberian edukasi
terhadap pasien.
72
73
a) FRM 14
(1) PENEMPELAN HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG (RM 14) Formulir
ini digunakan untuk menempelkan hasil penunjang lain-lain, penempelan
hasil dilaksanakan oleh peugas lab/ perawat/bidan yang menerima Formulir
ini berisikan gambar gestasi pada bayi yang diisi oleh bidan/perawat yang
melakukan pemeriksaan.
b) FRM 15
(1) STATUS FUNGSIONAL DEWASA (RM 16)
Formulir ini berisikan tentang status fungsional pada pasien usia dewasa.
Formulir ini diisi dan ditanda tangani oleh dokter yang memeriksa.
c) FRM 16
(1) LEMBAR PERENCANAAN PASIEN PULANG (RM 16)
Formulir ini berisikan tentang tanggal masuk dan keluar rumah sakit, indikasi
pasien masuk dirawat, Hasil pemerikasaan penunjang, diagnose primer dan
sekunder, tindakan/prosedur, temuan fisik penting, terapi pengobatan/obat
yang diberikan selama dirawat inap dengan potensi akibat efek residul
setelah obat tidak diteruskan dan semua obat yang harus digunakan
dirumah, konsultasi, Follow up, kondisi waktu pulang dan intruksi tindak
lanjut. Formulir ini diisi dan ditanda tangani oleh DPJP, perawat / bidan, dan
keluar
(2) KRITERIA PASIEN MEMBUTUHKAN PERENCANAAN
PASIEN PULANG KRITIS (RM 16.1)
Formulir ini berisikan tentang tanggal masuk dan keluar rumah sakit, indikasi
pasien masuk dirawat, Hasil pemerikasaan penunjang, diagnose primer dan
sekunder, tindakan/prosedur, temuan fisik penting, terapi pengobatan/obat
yang diberikan selama dirawat inap dengan potensi akibat efek residu
setelah obat tidak diteruskan dan semua obat yang harus digunakan
dirumah, konsultasi, Follow up, kondisi waktu pulang dan intruksi tindak
lanjut. Formulir ini diisi dan ditanda tangani oleh DPJP, perawat / bidan, dan
keluarga.
73
74
q) FRM 17
RESUM MEDIS (RM 17)
(1)
Formulir ini berisikan tentang ruang rawat, tanggal masuk dan keluar
rumah sakit, indikasi pasien masuk dirawat, Hasil pemerikasaan
penunjang, diagnose primer dan sekunder, tindakan/prosedur,
temuan fisik penting, terapi pengobatan/ obat yang diberikan selama
dirawat inap dengan potensi akibat efek residul setelah obat tidak
diteruskan dan semua obat yangharus digunakan dirumah, konsultasi,
Follow up, kondisi waktu pulang dan intruksi tindak lanjut. Formulir ini
diisi dan ditanda tangani oleh DPJP.
r) FRM 18
(1) EDUKASI ANASTESI DAN SEDASI (RM 18)

Formulir ini berisikan jenis informasidan informasi yang diberikan
oleh dokter sebelum tindakan anestesi dilakukan.
s) FRM 19
(1) LEMBAR PENANDAAN OPERASI (RM 19)

Formulir ini berisikan gambar lokasi yang akan dioperasi yang diisi
oleh dokter penanggung jawab operasi Diisi oleh dokter anestesi dan
ditandatangani oleh dokter anestesi, pasien/keluarga pasien.
t) FRM 20
(1) CEKLIS KESELAMATAN PEMBEDAHAN (RM 20)
Formulir ini berisikan tentang prosedur tindakan sebelum induksi

(SIGN IN) diisi oleh dokter anestesi,sebelum incici (TIME OUT) disi
oleh dokter pelaksana tindakan/operasi, sebelum meninggalkan
operasi ( SIGN OUT) diisi oleh dokter pelaksana tindakan/operasi
u) FRM 21
(1) LAPORAN OPERASI (RM 22)
Formulir ini berisikan tentang laporan operasi yang meliputi tanggal

operasi, nama operator, nama pembius, nama asisten, nama
instrumentir, jenis pembius, diagnose pra bedah, jaringan yang
dieksisi/insisi, nama tindakan operasi, dan catatan lain-lain. Disi oleh
dokter pelaksana tindakan/operasi.
74
75
v) FRM 22
(1) IDENTIFIKASI BAYI (RM 26)
Formulir ini berisikan identitas bayi meliputi nama orang tua bayi, nama bayi,
nomor pengenal, cap jari tangan kanan ibu, cap semua jari dan kaki kanan
bayi diisi oleh perawat/bidan yang mengkaji dan di tanda tangani oleh
perawat/ bidan dan ibu/wali.
10 ASESMEN,RENCANA ASUHAN DAN PENCATATAN TINDAKAN
KLINISPADA DOKUMEN REKAM MEDIS
A. ASESMEN
1) Jenis – Jenis Asesmen Di Adalah Sebagai Berikut :
a. Asesmen awal.
(1) Seluruh pasien harus mendapat asesmen awal sesuai standar
profesi medik dan keperawatan yang berlaku di Rumah Sakit
(2) Asesmen awal minimal meliputi anamnesis dan pemeriksaan
fisik, serta terdokumentasi dalam rekam medik.
(3) Asesmen awal harus menghasilkan pemahaman tentang
penanganan yang sebelumnya telah diterima pasien, serta
kebutuhan pasien saat dilakukan asesmen, keputusan tentang
pelayanan apa yang terbaik untuk pasien (best setting of care)
serta adanya diagnosis awal.
2) Asesmen lanjutan.
a) Asesmen lanjutan dilakukan bertujuan untuk mengevaluasi
respon terhadap pengobatan dan penanganan yang diberikan.
b) Interval waktu asesmen lanjutan dilakukan tergantung kondisi
pasien. Misalnya pada pasien gawat, asesmen lanjutan yang
bertujuan melihat respon terapi dilakukan dalam hitungan menit,
sedangkan asesmen lain dapat dalam hitungan hari (misal
melihat respon dari pemberian obat saluran akar), hal ini
ditetapkan dalam standar profesi medik dan standar profesi
keperawatan di di Rumah Sakit Bhayangkara TK IV Ternate
75
76
c) Format Asesmen lanjut di Rumah Sakit Bhayangkara TK IV
Ternate meliputi SOAP :
(1) S (Subjective) merupakan keluhan pasien. Ditulis di
rekam medik keluhan yang relevan dengan terapi yang
diberikan.
(2) O (Objective) merupakan hasil pemeriksaan fisik dan
penunjang medik. Ditulis di rekam medik hasil
pemeriksaan fisik dan penunjang yang relevan dalam
diagnosis dan terapi
yang diberikan saja.
(3) A (Assessment) merupakan kesimpulan Asesmen.
Dituliskan di rekam medik hanya kesimpulan asesmen
yang relevan dengan rencana perubahan terapi
(penambahan maupun pengurangan) atau yang
merupakan tindak lanjut dari Asesmen sebelumnya.
Termasuk perubahan diagnosis harus dituliskan.
(4) P (Plan) merupakan kelanjutan rencana perawatan.
Dituliskan di rekam medik secara lengkap setiap
perubahan terapi/penanganan.
3) Asesmen gawat darurat.
a) Asesmen awal gawat darurat dilakukan di unit gawat darurat dan
di seluruh unit yang menemukan pasien dalam keadaan gawat
oleh dokter atau perawat yang terlatih dalam melakukan
asesmen gawat darurat.
b) Asesmen gawat darurat minimal harus meliputi : riwayat singkat
kejadian gawat darurat, kesadaran, Airway, Breathing,
Circulation (ABC), dan tanda vital yang meliputi tekanan darah,
nadi, dan pernapasan. Untuk Asesmen di IGD, asesmen
tambahan dilakukan sesuai format khusus yang di IGD.
c) Asesmen gawat darurat harus dilakukan maksimal dalam waktu
3 menit sejak pasien tiba di Rumah Sakit Bhayangkara TK IV
Ternate atau mengalami kejadian gawat
76
77
darurat di Rumah Sakit Bhayangkara TK IV Ternate
d) Hasil asesmen gawat darurat didokumentasikan di rekam medik
dalam kronologi waktu yang jelas, dan menunjang diagnosis
kerja serta penanganan yang dilakukan
4) Asesmen Rawat Jalan
a) asesmen Awal Medis Rawat Jalan.
(1) Dilakukan oleh dokter umum dan dokter spesialis di unit
rawat jalan atau dokter IGD jika diluar jadwal operasional
unit rawat jalan
(2) Asesmen medik rawat jalan didokumentasikan di rekam
medik sesuai ketentuan/kebijakan rekam medik dengan
keterangan yang jelas mengenai waktu pemeriksaan
(tanggal dan jam), dan minimal menuliskan hasil anamnesis
dan pemeriksaan fisik (dan penunjang
(3) jika ada yang relevan untuk justifikasi diagnosis dan terapi
serta nama dan tanda tangan dokter pemeriksa
b) Asesmen Awal Keperawatan Rawat Jalan.
(1) Dikerjakan oleh perawat poliklinik (terutama klinik oral
diagnose)dandibubuhi tanda tangan perawat pemeriksa.
77
78
(2) Asesmen awal rawat jalan dilakukan terhadap setiap pasien
kunjungan baru ke Rumah Sakit Bhayangkara TK IV Ternate.
5) Asesmen Pre Operatif
a) Asesmen pre operatif dilakukan oleh dokter operator utama atau
dokter lain dengan kompetensi sama yang telah mendapat
pelimpahan tertulis dari dokter operator utama.
b) Asesmen pre-operatif menghasilkan diagnosis pre-operatif, dan
dokumentasi di rekam medik yang minimal meliputi anamnesis
dan pemeriksaan fisik serta penunjang jika ada dan harus
menunjukkan justifikasi dari tindakan operatif yang akan
dilakukan.
c) aesmen pasca operasi dilakukan sesuai dengan standar profesi
masing-masing,dan didokumentasikan dalam rekam medik.
Diagnosis pasca operasi harus dituliskan, serta rencana
penanganan pasca operasi
d) Pasien tidak dilakukan tindakan pembedahan bilamana asesmen
pasien belum dilakukan dan didokumentasikan di rekam medik,
termasuk proses untuk mendapatkan persetujuan tindakan medik
(informed-consent), dan skrining dilakukan oleh unit bedah mulut.
6) Asesmen Kemampuan Aktivitas Harian (Status Fungsional)
a) Asesmen kemampuan melakukan aktivitas dilakukan sebagai
bagian dari asesmen awal oleh perawat.
b) Asesmen ini perlu meliputi:
(1) Apakah pasien dapat melakukan aktivitasnya secara
mandiri?
(2) Apakah pasien memerlukan bantuan untuk melakukan
aktivitasnya sehari-hari.
(3) Apakah pasien memiliki pendamping atau penunggu yang
sesuai dengan tingkat ketergantungannya? Jika tidak,
pastikan staf (dokter / perawat) yang merawat pasien ini
mengetahui kebutuhan pasien akan bantuan.
(4) Termasuk dalam Asesmen ini adalah Asesmen resiko
78
79
jatuh yang akan dibahas secara terpisah di poin berikut ini.
7) Asesmen Resiko Jatuh
Asesmen resiko jatuh didokumentasikan di form asesmen awal
keperawatan
a) Asesmen ini dilanjutkan dengan tindak lanjut yang sesuai dengan
tingkat resiko jatuh dari pasien
b) Asesmen resiko jatuh diulang bila :
(1) Pasien jatuh
(2) Pasien menerima obat yang meningkatkan resiko jatuh
(termasuk pasien post operatif maupun tindakan lainnya)
(3) Pasien mengeluh pusing atau tanda gangguan
keseimbanganlain.
8) Asesmen Nyeri / Pain screening & assessment
a) Asesmen nyeri dilakukan terhadap setiap pasien, baik rawat
jalan maupungawat darurat
b) Asesmen dilakukan dengan menanyakan apakah pasien
merasakan nyeri/ sakit.
c) Jika hasil asesmen positif (pasien merasakan nyeri), maka
perawat yang melakukan skrining melaporkan kepada dokter
penanggung jawabpasien.
d) Dokter akan melakukan Asesmen nyeri terhadap pasien, dan
melakukan penanganan nyeri sesuai standar profesi.
e) Asesmen nyeri pasien rawat jalan dilakukan untuk setiap
kunjungan pertama setiap harinya. Kunjungan kedua dan
seterusnya tidak perlu diulang. (Bila dalam sehari pasien
mengunjungi lebih dari satu dokter / klinik).
f) Bila pasien mengalami nyeri atau sedang dalam terapi nyeri,
maka Asesmen dilakukan setiap sebelum pemberian obat nyeri,
atau sesuai instruksi dokter.
9) Asesmen Nutrisi
a) Asesmen status nutrisi dilakukan oleh perawat
b) Asesmen status nutrisi dilakukan berdasarkan Malnutrition
79
80
Screening Tools, dengan cara menanyakan apakah pasien
merasa ada penurunan berat badan dan berkurangnya nafsu
makan.
10) Asesmen Psikologis
a) Asesmen psikologis dilakukan pada seluruh pasien rawat jalan
sesuaiformat yang ada
b) Asesmen psikologi didokumentasikan dalam rekam medik.
11) Asesmen untuk korban penganiayaan
a) Korban penganiayaan adalah pasien yang mengalami tindak
kekerasan fisik diluar kemauannya
b) Kelompok yang rentan menjadi korban penganiayaan dapat
anak-anak, pasangan hidup, orang lanjut usia, dan lain lain orang
yang secara sosial ekonomi budaya dan fisik tergantung kepada
orang lain . Jika menjumpai kelompok ini, petugas harus
mewaspadai kemungkinan terjadinya penganiayaan.
c) Saat menerima kasus medik yang dicurigai merupakan korban
penganiayaan, maka di samping penanganan terhadap
cederanya, maka korban harus mendapat Asesmen lebih dalam
dan penanganan khusus yang meliputi :
(1) Privasi pasien dari orang yang mengantar agar mereka
dapat bicara bebas.
(2) Bila korban anak-anak, asesmen mungkin perlu dilakukan
terhadap orang tuanya secara terpisah, atau keluarga lain di
luar orang tuanya untuk mendapat gambaran lebih lengkap
mengenai kejadiannya
(3) Untuk orang lanjut usia atau yang tidak mampu menguTK IV
Ternate keinginannya sendiri, asesmen perlu dilakukan
terhadap seluruh keluarga yang ada, termasuk orang yang
sehari-hari merawat korban.
(4) Asesmen terhadap kemungkinan fraktur multipel dilakukan,
terutama pada korban yang tidak dapat mengeluhkan nyeri
untuk dirinya sendiri (anak kecil, bayi maupun orang tua
atau dengan kecacatan /
80
81
keterbatasan)
(5) Konsultasi psikologi dilakukan pada pasien dengan
curiga korban kekerasan / penganiayaan.
12) Asesmen pasien dengan kecurigaan ketergantungan
alkohol / obat
a) Jenis zat yang perlu diwaspadai menimbulkan
ketergantungan :
(1) Alkohol
(2) Nikotin
(3) Golongan barbiturat (flunitrazepam, triazolam,
temazepam, andnimetazepam)
(4) Golongan opiat (kodein, morfin, fentanil, oxycodon)
(5) Amfetamin& Metamfetamin
b) Identifikasi populasi berresiko:
(1) Pasien yang “meminta” obat secara spesifik (terutama obat
tranquilizer atau opiat) dengan frekuensi yang sering dari
rekam medik (dokter/perawat melihat rekam medik untuk
melihat riwayat obat-obatan pasien)
(2) Dokter/perawat baik IGD/rawat inap perlu juga waspada bagi
pasien yang mengeluh nyeri kronik dan “meminta” pain killer
yang kuat atau meminta peningkatan dosis.
(3) Keluhan keluarga yang mengantar (anak, istri, orang tua)
tentang masalah obat, alkohol maupun merokok.
(4) Farmasi dapat mendeteksi riwayat pengobatan pasien. Bila
hal ini terjadi, maka petugas farmasi perlu melaporkan ke
dokter penanggung jawab pasien yang bersangkutan.
(5) Memasukkan riwayat minum alkohol dan merokok sebagai
bagian dari pertanyaan rutin untuk Medical Check Up.
c) Tergantung dari kondisi pasien, dokter yang mengidentifikasi
(mencurigai adanyamasalah ketergantungan) dapat
melakukan Asesmen awal berupa pertanyaan-pertanyaan
sebagai berikut.
81
82
(1) Berapa banyak merokok? Minum alkohol?
(2) (Jika drug abuse : ditanya, obat apa yang digunakan?
Darimanadidapatkan?)
(3) Sejak usia berapa?
(4) Pernah mencoba berhenti atau mengurangi?
(5) Apakah pasien sadar bahaya dan resiko dari merokok?
d) Bila ditemukan populasi beresiko, pasien dibuatkan rujukan ke
psikiater untuk asesmen dan penanganan lebih lanjut.
e) Seluruh proses penanganan ini didokumentasikan dalam rekam
medik.
B. TATA LAKSANA ASESMEN

1) Tata laksana Asesmen pasien meliputi :
a) Dokter dan perawat menganamnesa keluhan utama dan riwayat
perjalanan penyakit pasien dapat diperoleh dari pasien dan
keluarganya dengan menanyakan langsung kepada pasien atau
kepada keluarga pasien
b) Anamnesis meliputi : identitas pasien, sosial ekonomi tanggal dan
waktu pemeriksaan, keluhan utama, riwayat penyakit .
c) Selanjutnya dokter dan perawat melaksanakan pemeriksaan fisik,
psikologis (depresi, ketakutan, agresif dan potensi menyakiti diri
sendiri atau orang lain), status gizi, nyeri, resiko jatuh, pemeriksaan
penunjang, dengan cara mengisi pada lembar asesmen yang telah
disediakan
d) Kemudian dokter menetapkan diagnosis, rencana penatalaksanaan
(pengobatan dan tindakan), meminta persetujuan tindakan bila
diperlukan (informed concent), agar kebutuhan dan jenis pelayanan
pasien baik kebutuhan pelayanan medis ataupun pelayanan
keperawatan sehingga pelayanan dan pengobatan dapat dimulai.
e) Semua hasil temuan dari hasil asesmen termasuk apabila ada
observasi klinis, konsultasi, spesialistik dan hasil pengobatan,
didokumentasikan pada rekam medis, dicantumkan tanggal dan
82
83
waktu pemeriksaan serta ditandatangani oleh dokter pemeriksa
f) Kerangka waktu asesmen awal pasien :
(1) Kerangka waktu asesmen awal medis dan keperawatan pada
pasien rawat jalan ditetapkan dalam waktu 24 jam. Apabila
jumlah pasien yang berobat ke poliklinik dalam jumlah banyak,
maka asesmen awal disesuaikan dengan waktu kedatangan
pasien dan kondisi kegawatdaruratan pasien.
(2) Kerangka waktu asesmen awal medis dan keperawatan pasien
IGD dilakukan dalam waktu 10 s/d 15 menit, sedangkan jika
diperlukan pemeriksaan penunjang ataupun konsultasi
spesialistik maka asesmen dapat dilakukan dalam waktu 2 jam.
Apabila kondisi jumlah pasien yang datang ke IGD dalam jumlah
banyak pada saat bersamaan, maka asesmen awal disesuaikan
dengan kondisi kegawatdaruratan pasien.
g) Respon time untuk asesmen awal medis IGD adalah 5 (lima ) menit
setelah pasien tiba di IGD.
h) Asesmen ulang medis dilakukan setiap hari pada pasien kunjungan
ulang dengan keluhan yang sama (perawatan berkelanjutan).
i) Untuk pasien yang membutuhkan pelayanan berbeda (misal pasien
yangmembutuhkan pelayanan lebih dari satu spesialistik) maka tiap-
tiap disiplin klinis yang memberikan pelayanan pada pasien melakukan
asesmen awal masing-masing sesuai dengan bidangnya.
j) Asesmen awal dan asesmen ulang medis dilakukan oleh dokter
penanggung jawab pasien (DPJP).
k) Setelah dokter menetapkan rencana penatalaksanaan terhadap
pasien, dokter harus menjelaskan tentang indikasi dan efek samping
yang mungkin timbul dari hasil pengobatan maupun tindakan.
83
84
2. Pendokumentasian hasil asesmen medis :
a) Untuk asesmen awal medis, semua hasil asesmen
didokumentasikan pada lembar / form asesmen awal medis (CPPT
awal).
b) Untuk asesmen ulang medis didokumentasikan pada lembar
terintegrasi (CPPT lanjutan).
c) Asesmen awal keperawatan dilakukan oleh perawat di poliklinik
sesuai dengan kompetensi dan tanggung jawabnya yang ditetapkan
secara tertulis, termasuk asesmen gawat darurat.
3. Pendokumentasian hasil asesmen keperawatan :
a) Untuk asesmen awal keperawatan rawat jalan didokumentasikan
pada lembar pengkajian awal keperawatan rawat jalan.
b) Untuk asesmen awal keperawatan IGD didokumentasikan pada
lembar pengkajian awal keperawatan IGD.
c) Asesmen awal keperawatan rawat jalan dilakukan dalamAkerangka
waktu 24 jam. Apabila jumlah pasien yang berobat ke poliklinik dalam
jumlah banyak, maka asesmen awal disesuaikan dengan waktu
kedatangan pasien dan kondisi kegawat daruratan pasien.
d) Asesmen awal keperawatan IGD dilakukan dalam kerangka waktu
10-15 menit. Apabila jumlah pasien yang datang ke IGD dalam
jumlah banyak pada saat bersamaan, maka asesmen awal
disesuaikan dengan kondisi kegawatdaruratan pasien.
C. KODEFIKASI PENYAKIT DAN TINDAKAN

Penulisan diagnosis mengacu pada klasifilcasi penyakit yang diterbitkan
oleh WHO yaitu ICD 10, sedangkan untuk tindakan kedokteran menggunakan
ICD 9 CM. Database penyakit yang ada di RS Bhayangkara TK IV Ternate
adalah diagnose atau tindakan untuk kasus yang sering muncul dan yang ada
di Rs Bhayangkara TK IV Ternate. Database akan selalu diperbarui seiring
penambahan kasus baru yang
84
85
muncul.
Sistem pengkodean ini telah ditetapkan dalam daftar singkatan yang
digunakan di RS Bhayangkara TK IV Ternate dan telah terkode sesuai
dengan ICD 10. Pencatatan dan pengisian yang terkait dengan adanya
penulisan diagnosis terletak pada :
1. Berkas rekam medis pada rawat jalan dan instalasi gawat darurat. Untuk
penulisan diagnosa dan tindakan kedokteran pada berkas rekam
medis rawat jalan dan instalasi gawat darurat telah
menggunakan istilah yang biasa digunakan di Rs Bhayangkara TK IV
Ternate sedangkan untuk pengkodean mengacu pada kode WHO ICD 10
dan ICD 9 CM.
2. Berkas rekam medis rawat inap.
Penulisan secara manual pada berkas rekam medis rawat inap yang
terdiri dan diagnosa awal, diagnosa utama, diagnosa kerja, diagnosa
komplikasi dengan ketentuan yang sama dengan database penyakit dan
singkatan yang telah baku digunakan di RS Bhayangkara. Penulisan
diagnosa pada berkas summary
/ringkasan penyakit sama dengan rawat jalan rekam medis
D. PENULISAN SIMBOL, SINGKATAN DAN TANDA KHUSUS
1. Penulisan Simbol
Penulisan atau penyetempelan simbol dilakukan pada sampul dokumen
rekam medik oleh perawat sesuai dengan kebutuhan atau tindakan
yang diberikan kepada pasien, sedangkan untuk simbol organ tubuh oleh
dokter yang merawat pada sesuai dengan kebutuhan atau stempel simbol
organ yang dikehendaki. symbol yang digunakan di Rumah sakit
Bhayangkara TK IV Ternate antara lain:
85
86
: Meninggal : Kasus Istimewa
Kelamin : : Laki- ki
: Perempuan
Tindakan : : Transfusi darah
X : Operasi
Pengukuran  : Nadi
⮿ : Suhu Axila
O : Suhu Rectal
X : Nafas
2. Penulisan Singkatan
Penulisan singkatan diagnose ditulis oleh dokter yang merawat pada
kolom diagnosa baik diagnosa masuk dan diagnosa keluar jika
diperlukan.
86
87
1) Bidang Bayi
No Singkatan Kepanjangan Ket
1. ARDS Acute Respiratory Distress Syndrome
2. BBLR Berat Badan Lahir Rendah
3. BBLSR Bb. Lahir Sangat Rendah
4. BMK Besar Masa Kehamilan
5. FC Febrile Convulsion
6. KDS Kejang Demam Sederhanan
7. KEK Kurang Energi Kronik
8. KEP Kurang Energi Protein
9. KMK Kecil Masa Kehamilan
10. MAS Meconium Aspirasi Sindrome
2) Bidang Paru- paru
1. AB Asthma Bronchiale
2. ARDS Acute Respiratory Ditress Syndrome
3. BK Bronchitis Kronis
4. BRP Bronchopneumonia
5. BTA Basil Tahan Asam
6. KP Koch Pulmonum
7. PPOK Penyakit Paru2 Obstructif Kronis COPD
8. URI Upper Respiratory Tract Infeksion
9. WSD Water Sealed Drainage
87
88
3) Bidang Interne
1. AHA Acute Hemolytic Anemia
2. ALL Acute Lymphobastic Leukemia
3. AML Acute Myeloid Leukemia
4. ATN Acute Tubular Necrosis
5. CAH Chonic Active Hepatitis
6. CHBV Cronic Hepatitis B Virus
7. CLL Chonic Lymphocytic Leukemia
8. CML Chonic Myeloid Leukemia
9. DHF Dengue Hemorrhagic Fever = DBD
10. DM Diabetes Mellitus
11. DSS Dengue Shock Syndrome
12. FUO Febris Of Unknown Origin
13. GEA Gastro Enteritis Acuta
14. GEDS Gastroenteritis Dehidrasi Sedang
15. GGA GAgal Ginjal Akut
16. GGK Gagal Ginjal Kronis
17. GGT Gagal Ginjal Terminal
18. GNA Glomerulonephritis Acuta
19. GNC Glomerulonephritis Chronica
20. HM Hematemesis Melena
21. IDDM Insulin Dependent D. Mellitus
22. ITP Diopathic Thrombocytopenic Purpura
23. KAD Ketoacidosis Diabeticum
88
89
24. MM Multiple Myeloma
25. MOF Multi Organ Failure
26. ND Nefropathia Diabetica
27. NGT Naso Gastric Tube
28. NIDDM Non Insulin Dependent D. Mellitus
29. NS Neprotic Syndrome
30. OA Osteoarthrosis
31. RA Rheumatoid Arthritis
32. RF Rheumatic Fever
33. SH Sirosis Hepatis
34. SLE Systemic Lupus Erythematosus
35. UTI Urinary Tract Infection = ISK
4) Bidang Kebidanan/ Kandungan
1. APB Anterem Partum Bleeding
2. ATH Anterem Tunggal Hidup
3. BOH Bad Obstetric History
4. BSO Bilateral Salpingo Oophorectomy
5. CPD Chephalopelvic Disproportion
6. DUB Dysfunctional Uterine Bleeding
7. HPP Hemorrhagia Post Partum
8. IUD Intrauterine Device
9. IUFD Intra Uterine Fetal Death
89
90
10. KET Kehamilan Ektopik Terganggu
11. KPD Ketuban Pecah Dini
12. KPP Ketuban Pecah Premature

13. MOP Medis Operatif Pria
14. MOW Medis Operatif Wanita
15. PE Pre Eclampsia
16. PEB Pre Eklamsi Berat
17. SC Sectio Cesarea
18. SVH Supravaginal Hysterectomy
19. TAH Total Abdominal Hysterectomy
20. USO Unilateral Salpingo Oophorectomy
21. VE Vacum Extractie
22. VH Vaginal Hysterectomy
1. ARK Auto Refracto Keratometer
2. COA Camera Oculi Anterior
3. COP Camera Oculi Posterior
4. CRAO Central Retinal Arteri Obstruksion
5. ECCE Extra Capsular Cataract Extraction
6. FFA Fundal Fluorescein Angiography
7. OCT Optical Coherence Tomography
90
91
16. PEB Pre Eklamsi Berat
9. PCAG Primair Closed Angle Glaucome
10. POAG Primair Open Angle Glaucome
11. RD Retinopathia Diabetica
12. RDNP Retinopathia Diabetica Non

Proliferatif
13. RDP Retinopathia Diabetica Proliferatif
14. TIO Tekanan Intra Oculair
15. TMG Three Mirror Gonioscopy
5) Bidang Bedah Umum/ Ortho/ Uro/ Syaraf
No ingkatan Kepanjangan Ket
1. ABP Angle Blade Plate
2. ACL Anterior Cruciate Ligament
3. ALS Amyotrophic Lateral Sclerosis
4. AMP Austin Moore Prothesis
5. V SHUNT Arterio Venous Shunt
6. AVN Arterio Venous Nervus
7. BBB Batu Buli Buli
8. BNI Bladder Neck Incision
9. BP Bell’s Palsy
10. BPH Benign Prostate Hyperplasie
11. CDH CongeniDislocation Of TheHip
12. CF Closed Fracture
91
92
14. COR Cereda Otak Ringan =COM

CEREBRI
15. COS Cedera Otak Sedang
16. CP Cerebral Palsy
17. CRS Cervical Root Syndrome
18. CTEV Club Talipes Equino Varus
19. CTS Carpal Tunnel Syndrome
20. CVA Cerebro Vascular Accident
21. CVD Cerebro Vascular Disease
22. DHS Dynamic Hip screw
23. DMP Dystrophia Musculorum

Progressiva
24. EDH Epidural Hemorrhage
25. EEG Electro Encephalography
26. ET Endotracheal Tube
27. EVD Extra Ventricular Drainage
28. FAM Fibroadenoma Mammae
29. FNAB Fine Needle Aspiration Biopsy
30. GA General Anesthesia
31. GCS Glasgow Coma Scale
32. HIL Hernia Inguinalis Laterais
33. HIM Hernia Inguinalis Medialis
34. HNP Hernia Necleus Pilposus
35. ICH Intracranial Hemorrahage
36. LA Local Anesthesia
92
93
37. LBP Low Back Pain
38. LP Lumbal Punctie
39. OF Open Fracture
40. ORIF Open Reduction Internal Fixation
41. PAI Periappendicular Infiltrat
42. PCL Posterior Cruciate Ligament
43. PCNL Percutaneus Nephrolithotomy
44. PSA Postero Sagital Recto Anoplasty
45. PSP Pedicle Screw Plate
46. PSSW Pedicle Screw And Sublaminar

Wiring
47. RGP Retrograde Pyelography
48. RIND eversible Ischemic Neurological

Deficit
49. SB TUBE Sengstaken Blackmore Tube
50. SDH Subdural Hematome
51. GB/ GBS Syndroma Gullian Barre
52. SH Stroke Hemorrhage
53. SNH Stroke Non Hemorrhage
54. SOO Syndroma Otak Organik
55. SOP Space Occupying Process
56. SRSSI Semirigid Segmental Spine

Intrumentasi
57. THR Total Hip Replacement
58. TIA Transient Ischemic Attack
93
94
59. TKR Total Knee Replacement
60. TN Trigeminal Neuralgia
61. TTH Tension Type Headache
62. TUR-B ans Urethral Resection Buli Buli
63. TUR-P ans Urethral Resection Prostate
64. URS Uretero Renoscopy
65. VU Vesica Urinaria
6) Bidang Syaraf
1. ALS Amyotrophic Lateral Sclerosis
2. BP Bell’s Palsy
3. CP Cerebral Palsy
4. CRS Cervical Root Syndrome
5. CTS Carpal Tunnel Syndrome
6. CVA Cerebro Vascular Accident
7. CVD Cerebro Vascular Disease
8. DMP Dystrophia Musculorum

Progressiva
9. EDH Epidural Hematome
10. EEG Electro Encephalography
11. HNP Hernia Nucleus Pulposus
12. ICH Intracranial Hemorrhage
13. LBP Low Back Pain
14. LP Lumbal Punctie
94
95
15. RIND ReversibleIschemic Neurological

Deficit
16. SDH Subdural Hematome
17. GB/ GBS Syndrome Gullian Barre
18. SH Sroke Hemorrhage
19. SNH Stroke Non Hemorrhage
20. SOO Syndrome Otak Organik
21. SOP Space Occupying Process
22. TIA Transient Ischemic Attack
23. TN Trigeminal Neuralgia
24. TTH Tension Type Headache
7) Bidang THT
No ingkatan Kepanjangan Ket
1. ATE Adeno Tonsillectomy
2. CA Corpus Alienum
3. EIN Ethmoidectomy Intranasal
4. LD Laryngoscopy Directa
5. NAW Naso Anthral Window
6. OMA Otitis Media acuta
7. OMC Otitis Media Chronica
8. OMP Otitis Media Purulenta
9. PTA Peritonsillar Absces
10. PTI Peri Tonsillar Infiltrat
11. PVC Paralysis Chorda Vocalis
12. SMA Sinusitis Maxillaris Acuta
95
96
13. TE Tonsillectomy
9) Bidang Radiologi
1. V.C Vertebra Cervical
2. V.L.S Vertebra Lumbo Sacral
3. VTL Vertebra Thoraco Lumbal
4. Thorax PA Thorax Postero Anterior
5. Thorax AP Thorax Antero Posterior
6. Thorax Lat Thorax Lateral
7. TMJ Teporo Mandibular Joint
8. BOF Blass Oversicht Foto
9. UGI Upper Gastro Intestinal
10. HSG Hystero Salphyngography
11. IVP Intra Venous Pyelography
12. CIL Colon In Loop
13. LLD Left Lateral Dicubitus
14. RLD Right Lateral Dicubitus
15. CT Scan Computed Tomography

Scanning
16. USG Ultra Sonography
17. APF Automatic Processing Film
18. CR Copmputerized Radiography
19. APG Antegrade Pyelography
96
97
20. RPG Retrograde Pyelography
10) Bidang Laboratorium
1. GDP Gula Darah Puasa
2. CH Cholesterol
3. TG Trigliceride
4. BUN Blood Urea Nitrogen
5. CR Creatinin
6. UA Uric Acid
7. LDL Low Dencity Lipoprotein
8. HDL High Dencity Lipoprotein
9. SGOT Serum Glutamic Oxaloacetic

Transterase
10. SGPT Serum Glutamic Pyruvic

Transterase
11. ALP Alkali Phosphatase
12. Gama GT Gama Glutamic Transferase
13. CRP C Creatif Protein
14. VDRL Veneral Disease Research

Laboratory
15. TPHA Treponema Pollidum

Haemoaglutinasi
16. PP Test Pregnancy Plano Test
17. GD 2 JPP ula Darah 2 Jam Post Prandial
18. GDA Gula Dara Acak
97
98
19. ALB Albumin
20. TP Total Protein
21. BTA Bacteri tahan Asam
22. LED Laju Endap Darah
23. BBS Blood Benzeking Snelgik
24. Hb Haemoglobin
25. PCV Packet Cell Volume
26. HCT Hematokrit
27. WBC White Blood Cell
28. RBC Red Blood Cell
29. PLT Platelet
11) Singkatan yang tidak boleh digunakan
NO JANGAN DIGUNAKAN POTENSI MASALAH
1 U, u ( unit ) Keliru dengan angka 4 atau

nol
2 IU (International Unit) Keliru dengan IV (intravena)
3 QD, qd (tiap hari) Keliru satu sama lain
4 MO ( morphin) Keliru dengan minta obat
12) Penulisan Tanda Khusus

Tanda khusus dilakukan jika terdapat pasien yang dianggap mempunyai
kasus istimewa. Penulisan tanda khusus ditulis disampul dokumen rekam
medik dan menggunakan spidol warna merah. Macam Tanda Khusus yang
digunakan di Rumah sakit Bhayangkara TK IV Ternate antara lain:
98
99
NO PENULISAN CARA PENULISAN KET
1. ALLERGI Pada sampul rekam medik saat

pasien ada alergi di kasih setiker
warna putih yang ada tulisan alergi.
2. HIV Di tulis dengan “HV”
3. AIDS Di tulis dengan “AD”
E. SISTEM RETENSI DAN PEMUSNAHAN DOKUMEN REKAM MEDIS

1. Penyisiran dokumen rekam medis
Penyisiran dokumen rekam medis yaitu suatu kegiatan pengawasan
rutin terhadap kemungkinan kesalahan letak dokumen rekam medis dan
mengembalikannya pada letaknya sesuai dengan sistem penjajaran yang
digunakan. Ketika kegiatan ini dilakukan, bersama itu pula dilakukan
pencatatan dokumen rekam medis yang sudah saatnya diretensi.
2. Retensi dokumen rekam medis
Aktif In-aktif
No. Kelompok Rawat Rawat Rawat Rawat
jalan
inap jalan inap
1 Umum 5 Tahun 5 Tahun 2 Tahun 2 Tahun

2 Mata 5 Tahun 10 Tahun 2 Tahun 2 Tahun
3 Jiwa 10 Tahun 5 Tahun 5 Tahun 5 Tahun
4 Orthopaedi 10 Tahun 10 Tahun 2 Tahun 2 Tahun
5 Kusta 15 Tahun 15 Tahun 2 Tahun 2 Tahun

Ketergantungan
6 obat 15 Tahun 15 Tahun 2 Tahun 2 Tahun
7 Jantung 10 Tahun 10 Tahun 2 Tahun 2 Tahun

8 Paru 5 Tahun 10 Tahun 2 Tahun 2 Tahun
Retensi atau penyusutan dokumen rekam medis yaitu suatu

kegiatanmemisahkan antara dokumen rekam medis yang masih aktif dan
yang non aktif atau in-aktif. Tujuannya adalah mengurangi
99
100
beban penyimpanan dokumen rekam medis dan menyiapkan kegiatan
penilaian nilai guna rekam medis untuk kemudian diabadikan atau
dimusnahkan. Kegiatan retensi dilakukan oleh petugas penyimpanan
(filing) secara periodik. Dan dokumen yang sudah diretensi harus disimpan
pada ruang terpisah dari dokumen rekam medis aktif dengan mengurutkan
sesuai tanggal terakhir berobat.
Sebelum melakukan retensi perlu disusun jadwal retensi berdasarkan
surat edaran direktorat jendral pelayanan medik tentang pemusnahan
rekam medis. Jadwal rekam medis tersebut sebagai berikut:
Untuk dokumen rekam medis anak-anak rumah sakit atau sarana
pelayanan kesehatan lain dapat membuat ketentuan tersendiri. Selain itu,
sesuai dengan kebutuhan rumah sakit atau sarana pelayanan kesehatan
yang bersangkutan dapat pula membuat ketentuan lain untuk kepentingan:
1) Riset dan edukasi
2) Kasus-kasus terlibat hukum minimal 23 tahun setelah ada
ketetapanhukum
3) Perkosaan
4) HIV
5) Penyesuaian kelamin
6) Pasien orang asing
7) Kasus adopsi
8) Bayi tabung
9) Cangkok organ
10) Plastik rekontruksi
3. Penilaian nilai guna rekam medis
Penilaian nilai guna rekam medis yaitu suatu kegiatan penilaian
terhadap formulir-formulir rekam medis yang masih perlu diabadikan atau
sudah boleh dimusnahkan. Penilaian nilai guna ini dilakukan oleh tim
pemusnah dokumen rekam medis yang ditetapkan oleh direktur rumah sakit
atau pimpinan sarana pelayanan kesehatan. Tim pemusnah mempunyai
tugas membantu direktur rumah sakit dalam
100
101
penyelenggaraan pemusnahan rekam medis dengan memperhatikan nilai
guna sesuai dengan peraturan yang berlaku. Tim tersebut terdiri dari:
1) Komite rekam medis sebagai ketua
2) Petugas rekam medis senior sebagai sekretaris
3) Anggotanya seperti unsur tata-usaha, perawat senior, dan tenaga lain
yang terkait
Tata cara penilaian formulir rekam medis dengan cara berkas rekam
medis yang dinilai adalah berkas rekam medis yang telah 2 tahun in-
aktif. Indikator yang digunakan untuk menilai rekam medis in-aktif:
a. Seringnya rekam medis digunakan untuk pendidikan dan penelitian
b. Mempunyai nilai guna:
(1) Primer yaitu:
(a) Administrasi
(b) Hukum
(c) Keuangan
(d) Iptek
(2) Sekunder yaitu:
(a) Pembuktian
(b) Sejarah
4. Prosedur penilaian berkas rekam medis
1) Memisahkan formulir rekam medis yang harus diabadikan yaitu:
a. Ringkasan masuk dan keluar
b. Resume penyakit
c. Lembar operasi (termasuk laporan persalinan)
d. Identifikasi bayi lahir
e. Lembar persetujuan tindakan medis (informed consent)
f. Lembar kematian (laporan sebab kematian, biasanya
sudahmenyatu pada formulir ringkasan masuk keluar)
2) Berkas rekam medis tertentu, sesuai dengan kepentingan
pelayananmeliputi:
a. Index
101
102
b. Register
c. Formulir rekam medis tertentu yang ditetapkan oleh direktur
rumahsakit
3) Mengumpulkan formulir-formulir rekam medis sisanya termasuk
rekam medis rusak tidak terbaca disiapkan untuk dimusnahkan
4) Secara skematis dapat digambarkan sebagai berikut: Ketentuan
umum Lembar yang dipiih
1) Ringkasan masuk keluar
2) Resume, Lembar operan
3) Lembar persetujuan
4) Identifikasi bayi lahir
5) Lembar kematian
5. Pengabadian dan pemusnahan rekam medis
Setelah dilakukan penilaian terhadap nilai guna rekam medis dari dokumen
rekam medis in-aktif, Tim pemusnah kemudian mengabadikan formulir
rekam medis yang harus diabadikan sesuai dengan nilai gunanya.Rangkaian
kegiatan tersebut meliputi:
1) Membuat daftar penelaahan yaitu suatu daftar telaah nilai guna rekam
medis dengan mengelompokan dokumen rekam medis berdasarkan
jenis penyakit (diagnosis) dan kepentingan khusus (tertentu) sesuai
dengan kasusnya dan kebijakan rumah sakit.
2) Membuat acara pemusnahan rekam medis yang ditandatangani ketua
dan sekretaris dan diketahui direktur rumah sakit. Berita acara
pemusnahan rekam medis yang asli disimpan di rumah sakit, lembar
keduanya dikirim kepada pemilik rumah sakit.
3) Melaksanakan pemusnahan dengan cara: dibakar, dicacah, dibuat
bubur. Bila dilaksanakan oleh pihak ke-3 harus disaksikan Tim
pemusnah dengan membuat berita acara tersendiri.
4) Khusus untuk formulir rekam medis yang sudah rusak atau sudah tidak
terbaca dapat langsung dimusnahkan dengan terlebih dahulu membuat
pernyataan diatas kertas segel oleh direktur rumah sakit.
102
103
6. Lembar rekam medis yang dipilah:

a. Ringkasan masuk dan keluar
b. Resume
c. Lembar operasi
d. Identifikasi bayi
e. Lembar persetujuan
f. Lembar kematian
7 Berkas rekam medis tertentu disimpan di ruang rekam medis inaktif
8 Lembar rekam medis sisa dan berkas rekam medis rusak, tidakterbaca
disiapkan untuk dimusnahkan
9 Tim penilai dibentuk dengan SK Pemimpin beranggotakan Komite Rekam
Medis/Komite Medis, petugas rekam medis senior, perawat senior dan
tenaga lain yang terkait
SKEMA PEMUSNAHAN
7. Persiapan
1) Dibuat ketetapan mulai tahun berapa retensi akan dilakukan
a) Rawat jalan : 2018 - 7 tahun = Tahun 2011
b) Rawat Inap : 2018 - 7 tahun = Tahun 2011
2) Dibuat TIM PENILAIAN SK.Direksi
a) Ka. Rekam Medis
b) Panitia Rekam Medis
c) Perawat Senior
103
104
d) Komite Medik
e) Petugas terkait
3) Dibuat TIM PEMUSNAHAN SK Direksi
a) Staf Rekam Medis senior , Staf Tata Usaha dan bagian terkait
.
4. Disiapkan form pertelaan :
5.
No. Rekam
No. Tahun Nama Dokter Diagnosa Akhir
Medis
Disiapkan Berita Acara Pemusnahan

BERITA ACARA PENYUSUTAN
SK…./…/… 20..
Pada hari ini Kamis tanggal …….. bertempat di..............RS
Bhayangkara TK IV Ternate Akan dilakukan pemusnahan berkas Rekam
Medis Pasien RS Bhayangkara TK IV Ternate sebanyak............berkas
(dengan perincian terlampir)
F. REVIEW REKAM MEDIS

1. Setiap rumah sakit sudah menetapkan isi dan format rekam medis pasien
dan mempunyai proses untuk melakukan asesmen terhadap isi dan
kelengkapan berkas rekam medis. Proses tersebut merupakan bagian dari
kegiatan peningkatan kinerja rumah sakit yang dilaksanakan secara berkala.
2. Review rekam medis berdasar atas sampel yang mewakili dokter
/PPA yang memberikan pelayanan dan jenis pelayanan yang diberikan.
Proses review dilakukan oleh tim review yang terdiri dari staf medis,
keperawatan, kepala ruangan pemberi asuhan serta PPA lainnya yang
relevan dan mempunyai otorisasi untuk mengisi rekam medis pasien
3. Review berfokus pada:
a. Ketepatan waktu
b. Kelengkapan
c. Data terbaca
104
105
d. Keabsahan isi dari rekam medis yang sesuai dengan undang-
undang
4. Rekam medis yang dilakukan review adalah rekam medis pasien yang
saat inisedang dalam perawatan dan pasien yang sudah pulang
5. Hasil review dilaporkan secara berkala kepada karumkit setiap 1 bulan
sekali /trimester.
G. MANAJEMEN DATA REKAM MEDIS

1. PPA
Profesional pemberi asuhan pelayanan kesehatan yang termasuk
dalam kelompok primer adalah pihak pihak yang memberikan pelayanan
kesehatan langsung kepada pasien. Mereka terdiri dari individu atau pemberi
jasa kesehatan perorangan yang meliputi tenaga dokter, perawat, profesi
kesehatan pendukung lainnya dan tenaga klinis.
Profesi medis lainnya juga membantu pelayanan klinis, termasuk ahli
farmasi, ahli gizi dan rekam medis, Kelompok ini memasukkan informasi ke
dalam rekam medis secara langsung. sedangkan fasilitas pelayanan lainnya
seperti tekniker laboratorium medis, tekniker radiologi membuat laporan
tersendiri dan laporan hasil disertakan dalam bagian dari rekam medis
pasien. keberadaan rekam medis akan menghindari sifat lupa
tenagakesehatan saat menangani pasien yang banyak.
2. KEPALA BIDANG/ DIVISI
Manajer pelayanan dan penunjang pasien, kelompok ini adalah pihak
yang menggunakan rekam medis perorangan secara sekunder serta tidak
menangani perawatan pasien secara langsung. Kelompok ini menggunakan
data rekam medis kesehatan untuk menilai kinerja fasilitas kesehatan serta
manfaat pelayanan yang diberikan. Data yang diperoleh menggambarkan
pola dan kecendrungan pelayanan. Dengan masukan data agrerat tersebut
akan memudahkan manajer instansi pelayanan kesehatan dalam
memperbaiki proses pelayanan, sarana dan prasarana ke depan
3. KEPALA UNIT PELAYANAN
Medik digunakan untuk mengevaluasi jumlah kunjungan pasien
105
106
rawat jalan termasuk jumlah kasus baru dan kasus lama yang dibedakan
berdasarkan umur, dan jumlah kunjungan pasien rawat inap.
Data rekam medik digunakan untuk menentukan 10 pen yakit
terbanyak pada pelayanan kesehatan rawat jalan dan rawat inap. Data
10 penyakit terbanyak pada pelayanan kesehatan rawat jalan dan rawat inap
akan berpengaruh pada penyediaan dan pengadaan obat selama satu bulan
berikutnya. Penyediaan obat tersebut akan dilihat dan dinilai apakah ada
obat-obatan yang perlu ditambahkan dan apakah ada obat-obatan yang
perlu untuk.
Data rekam medik dapat digunakan untuk menyajikan data
penggunaan fasilitas sebuah institusi pelayanan kesehatan untu menyusun
keperluan alat-alat baru serta obat-obatan.
106
107
BAB V
LOGISTIK
Unit rekam medis RS Bhayangkara TK IV Ternate memiliki permintaan rutin
setiap bulannya diantaranya permintaan perkantoran, alat rumah tangga,
material kesehatan yang terdaftar sebagai berikut :
1. Kebutuhan perkantoran
DAFTAR URUTAN FORMULIR REKAM MEDIS RAWAT JALAN

FORMULIR
1 RMRJ 01 DAFTAR PASIEN
2 RMRJ 02 ASESMEN AWAL + ASESMEN MEDIS RJ
3 RMRJ 02a ASESMEN AWAL MEDIS KANDUNGAN
4 RMRJ 02b ASESMEN AWAL MEDIS
5 RMRJ 02c ASESMEN AWAL MEDIS
6 RMRJ 02d ASESMEN AWAL MEDIS
7 RMRJ 02e ASESMEN AWAL MEDIS
8 RMRJ 02f ASESMEN AWAL MEDIS
9 RMRJ 02g ASESMEN AWAL MEDIS
10 RMRJ 02h ASESMEN AWAL MEDIS
11 RMRJ 02i ASESMEN AWAL MEDIS
12 RMRJ 02j ASESMEN AWAL MEDIS
13 RMRJ 02k ASESMEN AWAL MEDIS
14 RMRJ 02L ASESMEN AWAL MEDIS
15 RMRJ 02m ASESMEN AWAL MEDIS
16 RMRJ 02n ASESMEN AWAL MEDIS IGD
17 RMRJ 03 CPPT
18 RMRJ 04 EDUKASI PASIEN
19 RMRJ 05 PRM RJ (PROFIL RINGKAS MEDIS) RJ
DAFTAR URUTAN FORMULIR REKAM MEDIS RAWAT INAP

FORMULIR
1 RMRI 01 GENERAL CONSENT
2 RMRI 1.1 HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
3 RMRI 1.2 SURAT PERNYATAAN STATUS PASIEN RI/RJ
4 RMRI 1.3 FORMULIR PEMBERIAN INFORMASI TATA
TERTIB
5 RMRI 1.4 FORMULIR PEMBERIAN INFORMASI PASIEN
BARU
6 RMRI 1.5 LEMBAR PEMILIHAN DOKTER
7 RMRI 02 LEMBAR MASUK & KELUAR RS
8 RMRI 03 ASESMEN AWAL MEDIS RAWAT INAP
107
108
9 RMRI 03.1 ASESMEN AWAL KEPERAWATAN RI

10 RMRI 03.2 PENGKAJIAN AWAL KEBIDANAN DAN
KANDUNGAN
RI
11 RMRI 3.3 ASESMEN GIZI
12 RMRI 3.4 PENGKAJIAN AWAL MEDIS DAN KEPERAWATAN

NEONATUS/PERINATAL RI
13 RMRI 04 NEWS
14 RMRI 4.1 PEWS
15 RMRI 05 PENGKAJIAN AWAL NYERI
16 RMRI 5.1 ASESMEN ULANG NYERI
17 RMRI 5.2 PENGKAJIAN NYERI DADA BAYI USIA 0-1 tahun
18 RMRI 06 PENGKAJIAN AWAL RESIKO JATUH
19 RMRI 6.1 MONITORING RISIKO JATUH PADA PASIEN DEWASA
20 RMRI 6.2 TATA LAKSANA RESIKO JATUH HARIAN
21 RMRI 6.3 PENGKAJIAN RESIKO JATUH UNTUK PX NEONATUS
22 RMRI 6.4 MONITORING DAN EVALUASI PENATALAKSANAAN
PASIEN
RESIKO JATUH SKALA HUMPTY DUMPTY
23 RMRI 6.5 MONITORING RESIKO JATUH GERIATRI
24 RMRI 6.6 PENGKAJIAN RESIKO JATUH GERIATRI (LANSIA)
SKALA ONTARIO MODIFIED STRATIFIY-SYDNEY
SCORING
25 RMRI 07 FORMULIR PEMBERIAN INFORMASI DAN
RENCANA
ASUHAN MEDIS
26 RMRI 08 CPPT
27 RMRI 08.1 FORM PENCATATAN
28 RMRI 09 LEMBAR OBSERVASI
29 RMRI 10 OBSERVASI CAIRAN DAN TRANSFUSI DARAH
30 RMRI 11 REKONSILIASI TERAPI
31 RMRI 12 PROFIL PENGGUNAAN OBAT
32 RMRI 12.1 DAFTAR PEMBERIAN OBAT INJEKSI
33 RMRI 12.2 DAFTAR PEMBERIAN OBAT ORAL
34 RMRI 13 FORMULIR EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA
TERINTEGRASI
35 RMRI 14 LEMBAR PENEMPELAN HASIL PEMERIKSAAN
PENUNJANG
36 RMRI 15 STATUS FUNGSIONAL DEWASA (BSI)
37 RMRI 16 PERENCANAAN PULANG (DISCHARGE PLANNING)
38 RMRI 16.1 KRITERIA PASIEN MEMBUTUHKAN
PERENCANAAN
PULANG
39 RMRI 17 RESUME MEDIS
40 RMRI 18 ASESMEN PRA ANESTESI/ SEDASI
108
109
41 RMRI 19 LEMBAR PENANDAAN LOKASI OPERASI WANITA/PRIA

42 RMRI 20 CEKLIST KESELAMATAN PEMBEDAHAN
43 RMRI 21 ASESMEN PRA INDUKSI
44 RMRI 22 LAPORAN OPERASI
45 RMRI 23 IDENTIFIKASI BAYI
46 RMRI 24 PATOGRAFI
109
110
DAFTAR URUTAN LEMBAR REKAM MEDIS (LRM)

1 LRM 1 PENGANTAR RUJUKAN PASIEN ANTAR RS
2 LRM 2 FORMULIR PERSETUJUAN/PENOLAKAN
RUJUKAN
3 LRM 3 FORMULIR PEMBERIAN INFORMASI
PENUNDAAN
PELAYANAN
4 LRM 4 PERSETUJUAN TINDAKAN

INFUS
INJEKSI
7 LRM 4.3 PERSETUJUAN PEMASANGAN KATETER
8 LRM 4.4 PERSETUJUAN TINDAKAN RAWAT LUKA
9 LRM 4.5 PERSETUJUAN PENGAMBILAN SAMPEL
10 LRM 4.6 PERSETUJUAN TINDAKAN NEBULIZER

NGT
12 LRM 4.8 PERSETUJU TINDAKA PEMASANGAN
AN N
OKSIGENASI
13 LRM 4.9 PERSETUJUAN TINDAKAN CROSS INSISI
14 LRM 4.10 PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

ANESTESI
LOKAL
15 LRM 4.11 PERSETUJUAN TINDAKAN SEKSIO
SESARIA
16 LRM 4.12 PERSETUJUAN TINDAKAN BIOPSI
17 LRM 4.13 PERSETUJUAN TINDAKAN LAPAROTOMY
18 LRM 4.14 PERSETUJUAN TINDAKAN HISTEREKTOMI

19 LRM 4.15 PERSETUJUAN TINDAKAN KURETASE
20 LRM 4.16 PERSETUJU TINDAKA PEMASANGAN
AN N
LAMINARIA
21 LRM 4.17 PERSETUJUAN TINDAKAN VACCUM
EXTRACTIE
22 LRM 4.18 PERSETUJUAN TINDAKAN RIPENING
23 LRM 4.19 PERSETUJUAN TINDAKAN INDUKSI
PERSALINAN
ALAT KONTRASEPSI DALAM RAHIM
25 LRM 4.21 PERSETUJUAN TINDAKAN MANUAL
PLACENTA
26 LRM 4.22 SURAT PENOLAKAN TINDAKAN MEDIK
110
111
27 LRM 4.23 PERSETUJUAN TINDAKAN OPERASI KATARAK
28 LRM 4.24 PERSETUJUAN TINDAKAN OPERASI ODONTEKTOMI
29 LRM 4.25 PERSETUJUAN TINDAKAN EXTRAKSI (CABUT GIGI)

30 LRM 4.26 FORMULIR PEMBERI INFORMASI SEDASI DAN
ANESTESI
32 LRM 5 LEMBAR TINDAKAN PELIMPAHAN DAN KONSULTASI
33 LRM 6 FORMULIR PENGALIHAN DPJP
34 LRM 7 FORMULIR DO NOT RESUCITATE

35 LRM 7.1 FORMULIR PERNYATAAN DILAKUKAN
RESUSITASI JANGAN
36 LRM 8 FORMULIR PERMINTAAN PELAYANAN KEROHANIAN
37 LRM 9 FORMULIR PENYIMPANAN BARANG MILIK PASIEN

38 LRM 10 FORMULIR PERMINTAAN PRIVASI
39 LRM 11 FORMULIR PELEPASAN INFORMASI
40 LRM 12 ASESMEN PASIEN TAHAP TERMINAL
41 LRM 13 PENGANTAR PASIEN TRANSFER (ANTAR RUANGAN)
42 LRM 14 LEMBAR KONSULTASI
43 LRM 15 PENGKAJIAN ULANG RESIKO JATUH
44 LRM 16 FORMULIR IDENTIFIKASI NILAI-NILAI KEPERCAYAAN
45 LRM 17 FORMULIR PERMINTAAN PENDAPAT LAIN
46 LRM 18 CEK LIST PENGISIAN FORM HIGH ALERT
47 LRM 19 SURAT PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS
48 LRM 20 ASESMEN AWAL ULANG PASIEN TAHAP TERMINAL

49 LRM 21 FORMULIR PENILAIAN STATUS GIZI &
RENCANA TERAPI GIZI
50 LRM 22 PENGKAJIAN RES TRAIN
51 LRM 23 ASESMEN KHUSUS PENYAKIT MENULAR
& IMUNOSUPRISED
52 LRM 24 ASESMEN AWAL KEPERAWATAN RAWAT
INAP GERIATRI (USIA >60 th)
53 LRM 25 KRITERIA KELUAR ICU
54 LRM 26 FORMULIR KRITERIA PASIEN MASUK ICU
111
112
55 LRM 27 SERAH TERIMA PASIEN OPERASI
56 LRM 28 ASESMEN PRA BEDAH
57 LRM 29 SKRINING PASIEN DARI LUAR RS
58 LRM 30 LEMBAR OBSERVASI

59 LRM 31 FORMULIR A-EVALUASI AWAL MANAJEMEN
PELAYANAN PASIEN (MPP)
60 LRM 32 PESANAN PASCA OPERASI
61 LRM 33 FORMULIR REAKSI TRANSFUSI DAN DARAH
37 LRM 34 FORMULIR KELUHAN PASIEN SELAMA RUJUKAN

38 LRM 35 PERSETUJUAN PENGGUNAAN AMBULANCE
39 LRM 36 FORMULIR PERMINTAAN AMBULANCE
2. Kebutuhan Rumah Tangga
NO URAIAN
1 Tissue
2 Detol hand wash
3 pengaharum ruangan (JERUK)
4 Detol
5 Battrai
6 Tisue
7 Kemoceng
8 Kresek besar
9 KRESEK TANGGUNG
10 tempat sampah tanggung (dalam ruang)
12 Baygon
112
113
3. Kebutuhan material kesehatan
NO URAIAN
1 Gelang pasien dewasa laki-laki

2 Gelang pasien dewasa perempuan
3 Gelang pasien bayi laki-laki
4 Gelang pasien bayi perempuan
5 Masker
6 Handscon
113
114
BAB VI
KESELAMATAN PASIEN
Rekam medis merupakan pintu pertama dimana seorang pasien akan menggunakan
produk pelayanan kesehatan suatu rumah sakit dari proses awal pendaftaran dari standar
keselamatan pasien yang harus dilakukan oleh rekam medis yaitu:
A. Identifikasi pasien terdiri dari:
1. Nama pasien
2. Jenis kelamin
3. Tempat, tanggal lahir pasien
4. Alamat
5. Agama
6. Alamat
7. No telponJenis pembiayaan atau asuransi yang digunakan
8. Suku/Bangsa
B. Pembuatan stiker/label nama pasien yang memuat minimal nama, no rekam
medis dan tanggal lahir pasien.
1. Pembuatan gelang pasien oleh petugas pendaftran dengan ketentuan
2. Gelang warna merah muda digunakan untuk pasien perempuan
3. Gelang warna biru digunkan untuk pasien laki-laki
114
115
BAB VII
KESELAMATAN KERJA
Keselamatan dan kesehatan kerja bagi pekerja di rumah sakit dan fasilitas medis
lainnya perlu diperhatikan. Demikian pula penanganan faktor potensi berbahaya yang ada di
rumah sakit serta metode pengembangan program keselamatan dankesehatan kerja di sana
perlu dilaksanakan, misalnya perlindungan baik terhadap penyakit infeksi maupun non-
infeksi, penanganan limbah medis, penggunaan alat pelindung diri dan lain sebagainya.
Selain terhadap pekerja di fasilitas medis/klinik maupun rumah sakit, Keselamatan dan
Kesehatan Kerja di rumah sakit juga ‘concern’ keselamatan dan hak-hak pasien yang masuk
kedalam program patient safety.
Merujuk kepada peraturan pemerintah berkenaan dengan keselamatan dan
kesehatan kerja di tempat kerja, pedoman ini juga mengambil dari beberapa sumber “best
practices” yang berlaku secara Internasional, seperti National Institute for Occupational
Safety and Health (NIOSH), the Centers for Disease Control (CDC), the Occupational Safety
and Health Administration (OSHA), the US Environmental Protection Agency (EPA), dan
lainnya. Data tahun 1988, 4% pekerja di USA adalah petugas medis. Dari laporan yang
dibuat oleh The National Safety Council (NSC), 41% petugas medis mengalami absenteism
yang diakibatkan oleh penyakit akibat kerja dan injury dan angka ini jauh lebih besar
dibandingkan dengan sektor industri lainnya. Survei yang dilakukan terhadap 165
laboratorium klinis di Minnesota memperlihatkan bahwa injury yang terbanyak adalah needle
sticks injury (63%) diikuti oleh kejadian lain seperti luka dan tergores (21%). Selain itu
pekerja di rumah sakit sering mengalami stres, yang merupakan faktor predisposisi untuk
mendapatkan kecelakaan. Ketegangan otot dan keseleo merupakan representasi dari low
back injury yang banyak didapatkan di kalangan petugas rumah sakit.
Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) adalah suatu sistem program yang dibuat bagi
pekerja maupun pengusaha sebagai upaya pencegahan (preventif) timbulnya
kecelakaan danpenyakit kerja akibat hubungan kerja dalam lingkungan kerja dengan cara
mengenali hal-halyang berpotensi menimbulkan kecelakaan dan penyakit kerja akibat
hubungan kerja, dan tindakan antisipatif bila terjadi hal demikian. Progam
1. Progam kerja di unit rekam medis diantaranya:
a. Ketersediaan Kotak P3K
115
116
b. Dibutuhkan dalam keadaan darurat maupun kecelakaan
c. Tangga pengambilan dokumen rekam medis
d. Pemeriksaan Kesehatan
Pemeriksaan kesehatan sebelum kerja dilakukan supaya memastikan pekerja sehat secara
fisik dan mental untuk melakukan pekerjaannya serta tidak menderita penyakit menular yang
dapat mempengaruhi pekerja lain.
Pemeriksaan khusus untuk pekerja yang melakukan pekerjaan dengan resiko- resiko
tertentu dan mengeluh tentang masalah kesehatan. Pemeriksaan berkala dilakukan oleh
dokter sekurang-kurangnya setahun sekali
2. Resiko Penyakit yang Dapat Muncul
Beberapa penyebab kelelahan pada unit rekam medis adalah Intensitas jumlah
kunjngan dan lamanya kerja fisik atau mental, lingkungan (iklim, pencahayaan, dan
kebisingan), masalah psikis (seperti tanggung jawab, pikiran dan konflik), penyakit yang
dialami dan nutrisi.
116
117
BAB IX
PENGENDALIAN MUTU REKAM MEDIS

Dalam Manajemen Mutu Pelayanan Kesehatan, Mutu adalah gambaran total sifat
dari suatu produk atau jasa pelayanan yang berhubungan dengan kemampuannya untuk
memberikan kebutuhan kepuasan.
Mutu rekam medis berperan sangat penting dalam mengemban mutu pelayanan
medis yang diberikan oleh rumah sakit. Rumah sakit dalam hal ini bertanggung jawab dalam
menjaga kerahasiaan rekam medis yang di dalamnya mencakup informasi pasien dan
terhadap kemungkinan hilangnya keterangan ataupun pemalsuan data yang ada di dalam
rekam medis.
Rekam medis yang baik atau bermutu adalah rekam medis, diantaranya :
1. Akurat, menggambarkan proses dan hasil akhir pelayanan yang diukur
secarabenar.
2. Lengkap, mencakup seluruh kekhususan pasien dan sistem yang
dibutuhkan dalam analisis hasil ukuran.
3. Terpercaya, dapat digunakan dalam berbagai kepentingan.
4. Valid atau sah sesuai dengan gambaran proses atau produk hasil akhir yang
diukur.
5. Tepat waktu, dikaitkan dengan episode pelayanan yang terjadi.
6. Dapat digunakan untuk kajian, analisis, dan pengambilan keputusan.
7. Seragam, batasan sebutan tentang elemen data yang dibakukan dan
konsistenpenggunaaannya di dalam maupun di luar organisasi.
8. Dapat dibandingkan dengan standar yang disepakati diterapkan.
9. Terjamin kerahasiaannya.
10. Mudah diperoleh melalui sistem komunikasi antar yang berwenang
A. INDIKATOR MUTU DAN STANDAR PELAYANAN

1. RawatJalan
Waktu Penyediaan Dokumen Rekam medis Pelayanan Rawat

Jalan
DIMENSI MUTU Efektifitas, Kenyamanan, Efisiensi.

TUJUAN Tergambarnya kecepatan pelayanan pendaftaran
rawat jalan.
117
118
DEFINISI Pengukuran waktu penyediaan dokumen rekam medis

OPERASIONAL rawat jalan baru atau lama yang dapat disediakan oleh
petugas rekam medic dimulai dari pasien mendaftar sampai
rekam medis tersedia dan dipergunakan dalam
pelayanan
DASAR Kecepatan Pelayanan waktu penyedia dokumen
PEMIKIRAN rekam medis rawat jalan ≤10 menit akan mempercepat
pasien mendapatkan pelayanan
FREKUENSI Setiap bulan
PENGUMPULAN
PERIODE Tiga bulan sekali
ANALISIS
NUMERATOR Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis rawat
jalan yang diamati dalam 1 bulan.
DENOMINATOR Jumlah pasien rawat jalan dalam periode yang sama

TIPE INDIKATOR ◌ struktur ● proses ◌ outcome ◌ proses dan
outcome
SUMBER DATA Data unit rawat jalan
STANDAR Rerata ≤10 menit

PENANGGUNG Kepala Unit Rekam Medis
JAWAB
FORMAT Checklist waktu penyediaan DRM pelayanan rawat
PENCATATAN jalan
Bulan : Poli :
2. Rawat Inap
Waktu Penyediaan Dokumen Rekam medis Pelayanan Rawat Inap
DIMENSI MUTU Efektifitas, Kenyamanan, Efisiensi.

TUJUAN Tergambarnya kecepatan pelayanan pendaftaran rawat inap.
DEFINISI Pengukuran waktu penyediaan dokumen rekam medis rawat

OPERASIONAL inap baru atau lama yang dapat disediakan oleh petugas rekam
medis dimulai dari pasien mendaftar sampai rekam medis
tersedia dan dipergunakan dalam pelayanan
rawat inap.
118
119
DASAR Kecepatan Pelayanan waktu penyedia dokumen rekam

PEMIKIRAN medis rawat inap ≤15 menit akan mempercepat pasien
mendapatkan pelayanan
FREKUENSI Setiiap bulan
PENGUMPULAN
PERIODE Tiga bulan sekali
ANALISIS
NUMERATOR Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis rawat inap
yang diamati dalam 1 bulan.
DENOMINATOR Jumlah pasien rawat inap dalam periode yang sama

outcome
SUMBER DATA Data unit rekam medis
STANDAR Rerata ≤15 menit
JAWAB
FORMAT Checklist waktu penyediaan DRM pelayanan rawat inap Bulan :
PENCATATAN
N N Na Jam Jam RM Ket
o O ma Pasien tersedia Standar
R pasi dinyatak di RI t ≤15
M en an MRS menit
3. Kelengkapan Pengisian Rekam medis 1X24 jam Setelah Selesai Pelayanan
Kelengkapan Pengisian Rekam medis 1X24 jam Setelah Selesai Pelayanan
DIMENSI MUTU Efektifitas, ketepatan waktu

TUJUAN Tergambarnya kepatuhan dan tanggung jawab dokumentasi rekam
medis.
DEFINISI Tanggung jawab PPA melengkapi rekam medis yaitu :

OPERASIONAL identitas pasien, anamnesis, rencara asuhan, pelaksanaan
asuhan, tindak lanjut dan ringkasan pulang pasien dalam
waktu selambat-lambatnya 24 jam setelah pasien rawat inap
diputuskan pulang.
DASAR Sesuai dengan UU Hukum Kesehatan No.44 tahun 2008, UU

PEMIKIRAN Praktek Kedokteran No.28 tahun 2008, UU Rekam Medis No.
269 tahun 2008. Tujuan rekam medis adalah untuk
menunjang tercapainya tertip administrasi dalam rangka
119
120
upaya peningkatan pelayanan kesehatan. Tanpa didukung suatu

sistem pengolahan rekam medis yang baik dan benar, maka tertib
administrasi tidak akan berhasil. Sehingga kelengkapan rekam
medis harus dipastikan dan dipatuhi untuk dilaksanakan. Rekam
medis adalah bukti satu-satunya pelayanan kesehatan yang
diberikan di rumah sakit. Rekam
medis harus benar, lengkap, terkini dan tepat waktu.
FREKUENSI Tiap bulan

PENGUMPULAN
METODOLOGI Metode dengan cek dokumen rekam medis
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE Tiga bulan
ANALISIS
NUMERATOR Jumlah rekam medis rawat inap yang terisi lengkap maksimal 1x24
jam setelah selesai pelayanan.
DENOMINATOR Jumlah rekam medis rawat inap dalam bulan yang sama
SUMBER DATA Rekam Medis
Kriteria inklusi Seluruh pasien yang dinyatakan telah selesai palayanan rawat
inap
Kriteria eksklusi -
outcome
STANDAR 100%
JAWAB
FORMAT Checklist KelengkapanPengisianRekammedisrawatinap
PENCATATAN 1X24 jam SetelahSelesaiPelayanan
Bulan :
No TGL Nama N SMF/ RM Penyetoran Ket
Pasie O Departemen Lengka < 24 Jam
p
n R Ya/Tidak
(ya/tdk)
M
120
121
4. Kelengkapan pengisian informed consent setelah
mendapatkan informasiyang jelas (tercapai 100%).
Kelengkapanpengisian informed consent setelahmendapatkaninformasi yang

jelas
DIMENSI MUTU Efektifitas, kelengkapan

TUJUAN Tergambarnya kepatuhan dan tanggung jawab dokumentasi
rekam medis terutama dalam melengkapi persetujuan dalam
melakukan tindakan medis.
DEFINISI Tanggung jawab dokter melengkapi informed consent yaitu :

OPERASIONAL identitas pasien, tindakan yang akan dilakukan, alternatif,
resiko, komplikasi, prognosis setelah mendapatkan informasi
tentang tindakan yang akan dilakukan. dalam waktu selambat-
lambatnya 24 jam setelah pasien rawat inap diputuskan pulang.
DASAR Sesuai dengan UU Hukum Kesehatan No.44 tahun 2008,

PEMIKIRAN UU Praktek Kedokteran No.28 tahun 2008, UU Rekam
Medis No. 269 tahun 2008. Tujuan rekam medis adalah
untuk menunjang tercapainya tertip administrasi dalam
rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan. Tanpa
didukung suatu sistem pengolahan rekam medis yang
baik dan benar, maka tertib administrasi tidak akan
berhasil. Sehingga kelengkapan rekam medis harus
dipastikan dan dipatuhi untuk dilaksanakan. Rekam medis
adalah bukti satu-satunya pelayanan kesehatan yang
diberikan di rumah sakit. Rekam medis harus benar,
lengkap, terkini dan tepat waktu.
FREKUENSI Tiap bulan
PENGUMPULAN
METODOLOGI Metode dengan cek dokumen rekam medis
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE Tiga bulan
ANALISIS
NUMERATOR Jumlah rekam medis rawat inap yang terisi dokumen informed
consentnya
DENOMINATOR Jumlah rekam medis rawat inap dalam bulan yang sama
SUMBER DATA Rekam Medis
121
122
Kriteria inklusi Seluruh pasien yang dinyatakan telah selesai palayanan rawat
inap
Kriteria eksklusi -
outcome
STANDAR 100%
JAWAB
FORMAT Checklist Kelengkapan Pengisian Rekam medis rawat inap
PENCATATAN 1X24 jam Setelah Selesai Pelayanan
Bulan :
122
123
BAB X
PENUTUP
Pedoman Pelayanan Rekam Medis Bhayangkara TK IV Ternate diharapkan dapat
memberikan kejelasan peran, fungsi dan kewenangan unit kerja rekam medis sehingga
dapat meningkatkan kinerja dari unit ini.
Pedoman ini bukanlah sesuatu yang permanen, akan tetapi akan berubah mengikuti
perubahan peraturan yang berlaku, struktur organisasi, tugas pokok dan fungsi, kebijakan
pimpinan serta kondisi dan situasi lingkungan. Untuk itu pedoman ini harus dievaluasi
secara berkala.
Pedoman ini dijadikan sebagai acuan dan regulasi bagi unit terkait dalam
melaksanakan tugas pokok dan fungsi khususnya dalam penyusunan rencana kebijakan
dan program di lingkungan Bhayangkara TK IV Ternate.
TK IV Ternate , Januari 2023

PS. KEPALA RUMAH SAKIT BHAYANGKARA
TK IV TERNATE
dr. MIKO SIDARTHA

INSPEKTUR POLISI SATU NRP 91020237
123

Pedoman Pelayanan RM

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Pelayanan RM

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH MALUKU UTARA

PEDOMAN PELAYANAN UNIT REKAM MEDIS

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK IV TERNATE

Instalasi Rekam Medis RS Bhayangkara TK IV Ternate merupakan bagian penting

Instalasi Rekam Medis

KATA PENGANTAR ............................................................................................ i

a. Penanggung Jawab Pengisian Rekam medik.............................................56

PEDOMAN PENYELENGARAAN PELAYANAN UNIT REKAM MEDIS RUMAH

. Jabatan Pengaturan Jadwal

1. Kepala Unit Rekam Medis Dinas Pagi

2. Penanggung Jawab Pendaftaran, Dinas Pagi

3. Penanggung Jawab Pelaporan, Analisa Dinas Pagi

5. Pelaksana Pendaftaran Rawat Inap Dinas Pagi, Siang, dan Malam

6. Pelaksana Pengolahan data, koding dan Dinas Pagi

7. Pelaksana Assembling, analisa dan Dinas Pagi

8. Pelaksana Penyimpanan dan Dinas Pagi, Siang, dan Malam

DENAH RUANG PENDAFTARAN DAN RM

PENDAFTARAN PASIEN RAWAT JALAN REKANAN :

RAWAT INAP FARMASI RUJUK

RUJUK SEMBUH MENINGGAL

8. PENGEMBALIAN BERKAS REKAM MEDIK

A. INFORMASI YANG MENGANDUNG NILAI KERAHASIAAN

1. Pelepasan Informasi Rekam Medis

NO DAFTAR NAMA FORMULIR

b) DAFTAR URUTAN FORMULIR REKAM MEDIS RAWAT INAP

NO DAFTAR FORMULIR NAMA FORMULIR

1 RMRI 01 GENERAL CONSENT

2 RMRI 01 FORMULIR TRANSFER PASIEN ANTAR RUANG

3 RMRI 02 LEMBAR MASUK DAN KELUAR

4 PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT INAP

5 RMRI 05 FORM PENGANTAR RAWAT INAP

6 RMRI 04 SURAT PERSETUJUAN KELAS

7 RMRI 07 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

10 RMRI 10 PELAYANAN OBAT RAWAT INAP (DAILY DOSE)

11 RMRI 11 DAFTAR TINDAKAN MEDIS/NON MEDIS INSTALASI

13 RMRI 13 TATALAKSANA PENCEGAHAN RESIKO JATUH

16 RMRI 16 PENCATATAN DAN PERENCANAAN

21 FORM PULANG ATAS KEHENDAK SENDIRI

22 RMRI 19 SURAT PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

23 RMRI 05 ASESMEN KEBIDANAN

24 RMRI 04 FORMULIR IDENTIFIKASI BAYI BARU LAHIR

25 CIRI KEMATANGAN FISIK MENURUT BALLARD

26 HUMPTY DUMPTY (DIGUNAKAN UNTUK PEDIATRI)

28 RMRI 06 FORMULIR SERAH TERIMA BAYI SAAT PULANG

29 RMRI 09 PENGKAJIAN KEBIDANAN DAN KANDUNGAN

NO DAFTAR FORMULIR NAMA FORMULIR

5 LRM 4.1 PERSETUJUAN TINDAKAN PEMASANGAN

8 LRM 4.4 PERSETUJUAN TINDAKAN RAWAT LUKA

9 LRM 4.5 PERSETUJUAN PENGAMBILAN SAMPEL

10 LRM 4.6 PERSETUJUAN TINDAKAN NEBULIZER

11 LRM 4.7 PERSETUJUAN TINDAKAN PEMASANGAN

14 LRM 4.10 PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS ANESTESI

16 LRM 4.12 PERSETUJUAN TINDAKAN BIOPSI

17 LRM 4.13 PERSETUJUAN TINDAKAN LAPAROTOMY

18 LRM 4.14 PERSETUJUAN TINDAKAN HISTEREKTOMI

19 LRM 4.15 PERSETUJUAN TINDAKAN KURETASE

20 LRM 4.16 PERSETUJUAN TINDAKAN PEMASANGAN

23 LRM 4.19 PERSETUJUAN TINDAKAN INDUKSI

27 LRM 4.23 PERSETUJUAN TINDAKAN OPERASI

32 LRM 5 LEMBAR TINDAKAN PELIMPAHAN DAN

34 LRM 7 FORMULIR DO NOT RESUCITATE

35 LRM 7.1 FORMULIR PERNYATAAN JANGAN