PEDOMAN REKAM MEDIS

UPT. PUSKESMAS KAMPURI

DINAS KESEHATAN KABUPATEN GUNUNG MAS

UPT. PUSKESMAS KAMPURI

1
 DAFTAR ISI

BAB I ............................................................................................................................... 4
PENDAHULUAN ............................................................................................................. 4
A. Latar Belakang Rekam Medis............................................................................ 4
B. Tujuan ............................................................................................................... 5
C. Sasaran ............................................................................................................. 5
D. Ruang Lingkup .................................................................................................. 5
E. Batasan Operasional ......................................................................................... 5
BAB II .............................................................................................................................. 7
STANDAR KETENAGAAN .............................................................................................. 7
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia ..................................................................... 7
B. Distribusi Ketenagaan ....................................................................................... 7
BAB III ............................................................................................................................. 8
STANDAR FASILITAS .................................................................................................... 8
A. Denah Ruang Rekam Medis............................................................................. 8
B. Standar Fasilitas Instalasi Rekam Medis ........................................................... 9
BAB IV ........................................................................................................................... 10
TATA LAKSANA PELAYANAN ..................................................................................... 10
A. Lingkup Kegiatan ............................................................................................. 10
B. Metode ............................................................................................................ 10
C. Langkah Kegiatan ............................................................................................ 10
REGISTRASI .......................................................................................................... 10
A. Pelayanan Pendaftaran Rawat Jalan ( Registrasi ) .................................. 10
a) Pasien baru .......................................................................................... 10
b) Pasien lama .......................................................................................... 11
c) Pasien Gawat Darurat .......................................................................... 11
MANAJEMEN REKAM MEDIS ............................................................................... 11
A. Sistem Identifikasi Dan Penomoran ......................................................... 11
1. Sistem Penamaan ................................................................................ 11
2. Sistem Penomoran ............................................................................... 11
3. Simbol Dan Tanda Khusus ................................................................... 12
B. Penyelesaian Dan Pengembalian Rekam Medis ..................................... 12
Penyimpanan Rekam Medis ........................................................................... 12
A. Sistem Sentralisasi .................................................................................. 12
B. Sistem penjajaran rekam medis .............................................................. 12
Fasilitas Fisik Ruang Penyimpanan ................................................................ 12
Penunjuk Penyimpanan .................................................................................. 12
C. Penghapusan Rekam Medis .................................................................... 12
Perencanaan Terhadap Rekam Medis Yang Tidak Aktif ................................. 12
Perekam Kegiatan Pelayanan Medis ......................................................................... 13
Penanggung Jawab Pengisian Rekam Medis ..................................................... 13

2
 Pencatatan (Recording) ...................................................................................... 13
ISI REKAM MEDIS.................................................................................................. 15
1. Identitas Pasien........................................................................................ 15
2. Anamnesa dan Pemeriksaan Fisik ........................................................... 15
3. Perjalanan Penyakit Dan Pengobatan ..................................................... 15
4. Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Rontgen ............................................... 16
5. Hasil pemeriksaan laboratorium diletakaan didalam buku rekam medis. . 16
6. Diagnosis ................................................................................................. 16
7. Rencana penatalaksanaan...................................................................... 16
8. Pengobatan dan/atau tindakan. ............................................................... 16
9. Pelayanana lain yang telah diberikan kepada pasien. ............................. 16
10. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik. ............... 16
11. Persetujuan tindakan bila diperlukan. ...................................................... 16
Ketentuan Pengisian Berkas Rekam Medis ............................................................... 16
Pengolahan Data Medis ............................................................................................. 16
Perakitan (Assembling ) Rekam Medis ............................................................... 16
Koding (coding) ................................................................................................... 16
Tata Cara Pengambilan Kembali Rekam Medis ................................................. 17
1. Pengeluaran Rekam Medis .................................................................. 17
2. Petunjuk Keluar (Outguide) .................................................................. 17
3. Ketentuan dan Prosedur Penyimpanan Lainnya .................................. 18
BAB V ............................................................................................................................ 19
LOGISTIK ...................................................................................................................... 19
BAB VI ........................................................................................................................... 20
KESELAMATAN KERJA ............................................................................................... 20
BAB VII .......................................................................................................................... 21
PENGENDALIAN MUTU ............................................................................................... 21
DAFTAR PUSTAKA ...................................................................................................... 22

3
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Rekam Medis

Lahirnya rekam medis berjalan sejajar dengan lahirnya ilmu kedokteran
karenanya sejak Zaman Batu (Paleolithic) lebih kurang 25.000 SM di Spanyol rekam
medis telah ada, tetapi dalam bentuk yang primitif sekali berupa pahatan pada
dinding gua.
Pada zaman Mesir Kuno (Egyptian Period) telah dikenal Dewa Thoth ahli
pengobatan yang dianggap Dewa Kebijaksanaan dikenal sebagai dewa berkepala
iblis. Ia mengarang 36 buah – 42 buku. Diantaranya 6 buku mengenai masalah
kedokteran (tubuh manusia, penyakit, obat-obatan penyakit mata dan kebidanan)
Imhotep adalah dokter yang pertama menjalankan rekam medis. Hidup di
zaman Piramid 3.000-2.500 SM. Ia adalah pegawai negeri tinggi, Kepala Arsitek
Negri serta penasehat Medis Fira’un, kemudian ia dihormati sebagai medical
demiggod seperti Aesculapius : Ia membuat Papyrus (dokumen ilmu kedokteran
kuno yang berisi 43 kasus pembedahan).
Papyrus ini selama berabad-abad menghilang dan baru diketemukan pada
abad XIX oleh seorang berkebangsaan Inggris bernama Edwin Smith, hingga
kemudian dinamakan : Edwin Smith Papyrus. Papyrus ini saat ini disimpan di New
York Academy of Medicine, USA.
Lembaran papyrus lain diketemukan pada tahun 1972 di kaki mumi di
Necropolis ditulis sejak tahun 1550 SM, yang kemudian dijual pada seorang
archeolog Jerman bernama Georg Ebers hingga kemudian dikenal sebagai Papyrus
Ebers.
Sebelum perang dunia ke II papyrus ini berada di University of Leipzing. Di
Leipzing (Polandia) isi Papyrus Ebers diketahui adalah observasi yang cermat
mengenai penyakit dan pengobatan yang dikerjakan secara teliti dan mendalam.
Pada zaman Yunani dikenal Aesculapius yang dianggap sebagai dewa
kedokteran dan mempunyai tongkat dililit ular yang hingga kini masih dipakai
sebagai simbol ilmu kedokteran diseluruh dunia. Aesculapius melakukan praktek
ilmu kedokteran di Delphi, bekas reruntuhan kuilnya berada di dekat gunung Parna
Zeus.
Pada 460 SM dikenal Hippocrates yang hingga kini disebut sebagai Bapak
Ilmu Kedokteran. Ia yang mulai mengenyampingkan ramalan dan pengobatan
secara mistik dengan praktek kedokteran secara ilmu pengetahuan modern.
Hipocrates yang membuat sumpah Hipocrates dan banyak menulis tentang
pengobatan penyakit, dengan observasi penelitian yang cermat dan sampai kini
dianggap benar. Hasil pemeriksaan pasiennya (rekam medis) diajarkan pada Putra
Hipocrates Thesalius, Racon, dan Dexxippus yang hingga kini masih dapat dibaca
oleh para dokter. Kecermatan cara kerja Hipocrates dalam pengelolaan rekam
medisnya sangat menguntungkan para dokter sekarang.
Pada zaman Islam dikenal dokter-dokter yang beragama Islam dan praktek di
rumah sakit Persia (Iran) antara lain Imam Gozali (Rhazes) tahun 865 – 925 SM,
yang telah menulis banyak buku kedokteran, antara lain mengenai pengobatan
penyakit cacar “Treatise on Smallpox and Measles” yang merupakan buku pertama
yang membahas penyakit menular. Ia juga merupakan dokter pertama yang
menggunakan alkohol dan usus kambing untuk menjahit luka.

4
 Kemudian Ibnu Sina (Avicena) hidup 980–1037 M yang bekerja berdasarkan
tulisan Hipocrates dan menggabungkan dengan sumber-sumber kedokteran lainnya
yang ia dapat. Ia telah menggunakan sistem pencatatan klinis yang baik.
Dengan demikian dunia internasional sudah menyadari bagaimana pentingnya
tulisan-tulisan serta catatan mengenai penyakit seseorang sehingga harus disusun
dengan sebaik-baiknya dan catatan medis inilah yang kita namakan dengan rekam
medis.
Dengan diberlakukannya Peraturan Menteri Kesehataan Republik Indonesia
nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis / medical record yang
merupakan landasan hukum semua tenaga medis dan para medis di puskesmas
yang terlibat dalam penyelenggaraan rekam medis harus melaksanakannya.

B. Tujuan
Tujuan rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi
dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di UPT. Puseksmas Kampuri
Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar,
mustahil tertib administrasi di UPT. Puskesmas Kampuri akan berhasil sebagaimana
yang diharapkan. Sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang
menentukan di dalam upaya pelayanan kesehatan di puskesmas.

C. Sasaran
Sasaran pedoman ini adalah petugas registrasi dan rekam medis yang
menjadi satu kesatuan di loket pendaftaran di UPT. Puskesmas Kampuri Namun
sasaran pedoman ini juga mencakup kepada petugas tenaga medis dan para medis
serta petugas kesehatan lainya yang terlibat di dalam pencatatan tertulis rekam
medis sebagai bukti pelayanan klinis.

D. Ruang Lingkup
Ruang lingkup Rekam Medis UPT. Puskesmas Kampuri meliputi;
1. Registrasi (pendaftaran)
2. Managemen rekam medis

E. Batasan Operasional
1. Rekam Medis
Rekam medis adalah yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien. Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap
dan jelas
Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan
sekurang-kurangnya memuat:
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit.
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik.
e. Diagnosis dan ICD-X
f. Rencana penatalaksanaan.
g. Pengobatan dan/atau tindakan.
h. Pelayanana lain yang telah diberikan kepada pasien.

5
 i. Untuk pasien kasusu gigi dilengkapai dengan odontogram klinik.
j. Persetujuan tindakan bila diperlukan.
2. Registrasi
Adalah tempat penerimaan / pendaftaran pasien rawat jalan.
3. Manajemen Rekam Medis
Adalah kegiatan penyelenggaraan rekam medis di puskesmas yang terdiri dari
koding, indeksing, assembling, penyimpanan rekam medis, pendistribusian rekam
medis dan pelaporan rekam medis.
4. Tracer
Adalah pembatas rekam medis atau pengganti dari rekam medis yang sedang di
pinjam.
5. ICD X
Adalah kepanjangan dari International Classification of Disease Ten Revision. ICD
X digunakan untuk mengkode diagnosa penyakit pasien rawat jalan.
6. Kartu berobat
Adalah kartu yang diberikan kepada pasien dimana isi kartu tersebut adaalah
nomor rekam medis dan nama pasien. Kartu tersebut digunakan untuk
mempermudah pencarian kembali rekam medis pasien yang akan berobat.

6
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Dalam upaya mempersiapkan tenaga rekam medis yang handal, perlu
kiranya melakukan kegiatan menyediakan, mempertahankan sumber daya manusia
yang tepat bagi organisasi.
Adapun kualifikasi sumber daya manusia di layanan Rekam Medis UPT.
Puskesmas Kampuri adalah sebagai berikut:

Tabel Kualifikasi SDM Rekam Medis UPT. Puskesmas Kampuri

NAMA JABATAN KUALIFIKASI TENAGA YANG

DIBUTUHKAN
FORMAL & INFORMAL

Penanggung jawab D1 Kebidanan 1

Rekam Medis

Registrasi 1. Sarjana Komputer 2

2. Diploma Kebidanan

Jumlah 3

UPT. Puskesmas Kampuri membutuhkan tenaga D3 rekam medis, agar

managemen rekam medis dapat berlangsung dengan baik dan sesuai dengan
kualifikasi kompetensi untuk managemen rekam medis. Oleh karena itu pimpinan
puskesmas meminta kepada dinas kesehataan untuk tambahaan tenaga D3 rekam
medis.

B. Distribusi Ketenagaan
SDM layanan rekam medis puskesmas berjumlah 2 yaitu 1 orang penangung
jawab rekam medis (managemen rekam medis) dan 2 orang staf Registrasi. Tiga
orang petugas tersebut merupakan petugas pendaftaran dan juga petugas di dalam
rekam medis.

7
 BAB III
STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruang Rekam Medis

Ruang rekam medis di UPT. Puskesmas Kampuri bergabung menjadi satu dengan
loket pendaftaran.

DENAH RUANG PENDAFTARAN

DAN REKAM MEDIS

PINTU

Keterangan:
MEJA

KOMPUTER

LEMARI CABINET

RAK ARSIP

8
B. Standar Fasilitas Instalasi Rekam Medis
Daftar Inventaris Peralatan di Rekam Medis
No Inventaris peralatan Jumlah
1 Laptop 1
2 Printer 1
3 Meja 1
4 Kipas Angin 1
5 Lemari Arsip 4
6 Kursi yang beroda 3
7 Kursi besi 0
8 Lemari Kabinet 1

9
 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

A. Lingkup Kegiatan
1. Registrasi
2. Managemen rekam medis

B. Metode
Metode yang dilakukan pada kegiatan registrasi adalah metode antrian.
Metode pada managemen rekam medis, yaitu pada identifikasi mengunakan sistem
penamaan langsung (nama, tanggal lahir, alamat) dan pada penomoran rekam
medis mengunakan metode unit numbering system.

C. Langkah Kegiatan

REGISTRASI
Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat ke UPT. Puskesmas
Kampuri adalah sebagian dari sistem prosedur pelayanan puskesmas. Dapat
dikatakan bahwa disinilah pelayanan pertama kali yang diterima oleh seorang
pasien saat tiba di puskesmas, maka tidaklah berlebihan bila dikatakan bahwa di
dalam tata cara penerimaan inilah seorang pasien mendapatkan kesan baik
ataupun tidak baik dari pelayanan puskesmas. Tata cara melayani pasien dapat
dinilai baik bilamana dilaksanakan oleh petugas dengan sikap yang ramah, sopan,
tertib dan penuh tanggung jawab.
Dilihat dari segi pelayanan di puskesmas, pasien yang datang dapat dibedakan
menjadi :
1. Pasien yang dapat menunggu
- Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat.
2. Pasien yang harus segera ditolong (pasien gawat darurat).
Sedang menurut jenis kedatangannya pasien dapat dibedakan menjadi :
1. Pasien baru : adalah pasien yang baru pertama kali datang ke puskesmas untuk
keperluan berobat.
2. Pasien lama : adalah pasien yang pernah datang sebelumnya ke puskesmas untuk
keperluan berobat.

A. Pelayanan Pendaftaran Rawat Jalan ( Registrasi )

a. Pasien baru
Setiap pasien baru diterima di registrasi. petugas menulis data identitas di
buku rekam medis.
Setiap pasien baru akan memperoleh nomor pasien (kartu berobat/kartu
pasien) sebagai kartu pengenal, yang harus dibawa pada setiap kunjungan
berikutnya di UPT. Puskesmas Kampuri
Pasien baru dengan berkas rekam medisnya akan dikirim ke unit layanan
yang dituju. Setelah mendapat pelayanan yang cukup dari unit layanan, ada
beberapa kemungkinan dari setiap pasien :
▪ Pasien boleh langsung pulang.
▪ Pasien dirujuk/dikirim rumah sakit.

10
 b. Pasien lama
Pasien lama datang ke registrasi. Pasien menunjukkan kartu berobat
(kartu pasien) dan menunjukan kartu identitas (KTP/KK/kartu
askes(PNS)/jamkesmas/kartu Indonesia sehat/BPJS mandiri).

c. Pasien Gawat Darurat

Berbeda dengan prosedur pelayanan pasien baru dan pasien lama yang
biasa, disini pasien ditolong terlebih dahulu baru penyelesaian administrasinya,
meliputi pendaftaran pasien baik baru maupun lama. Setelah mendapat
pelayanan yang cukup, ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien :
- Pasien bisa langsung pulang.
- Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit.

MANAJEMEN REKAM MEDIS

A. Sistem Identifikasi Dan Penomoran
1. Sistem Penamaan
Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas kepada
seorang pasien serta untuk membedakan antara pasien yang satu dangan
pasien yang lainnya, sehingga mempermudah / memperlancar didalam
memberikan pelayanan rekam medis kepada pasien yang datang berobat ke
puskesmas. Di UPT. Puskesmas Kampuri menggunakan sistem penamaan
langsung yaitu yang ditulis adalah nama pasien sendiri berdasarkan kartu tanda
pengenal (KTP) untuk pasien dewasa yang mempunyai KTP, untuk anak , balita,
dan bayi berdasarkan kartu keluarga, namun yang ditulis nama pasien sendiri.
Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas pencatat adalah : nama pasien
harus lengkap.

2. Sistem Penomoran
Rekam medis pada UPT.Puskesmas Kampuri disimpan menurut nomor,
yaitu menggunakan “ Unit Numbering System “ sistem ini memberikan satu unit
rekam medis baik kepada pasien. Pada saat seorang penderita berkunjung
pertama kali ke puskesmas, kepadanya diberikan satu nomor yang akan dipakai
selamanya untuk kunjungan seterusnya, sehingga rekam medis penderita
tersebut hanya tersimpan di dalam satu berkas di bawah satu nomor.
Kepada petugas yang memberikan pendaftaran, diperintahkan agar
selalu mengecek apakah seorang pengunjung sudah pernah berkunjung ke
puskesmas. Seorang pasien yang sudah pernah berkunjung ke puskesmas
sebelumnya tidak akan diberikan nomor baru, karena rekam medisnya yang
sekarang akan diberi nomor yang sama dengan nomor yang telah dimiliki pada
kunjungan yang lalu. Petugas mengunakaan buku bank nomor bila terjadi
kemungkinan kartu berobat pasien lama hilang.
Untuk pengambilan rekam medis yang tidak aktif dari rak penyimpanan
untuk dimusnahkan, karena menggunakan sistem unit, nomor-nomor rekam
medis tidak menunjukkan tua atau mudanya satu rekam medis sehingga untuk
memilih rekam medis yang tidak aktif harus dilihat satu persatu, tahun berapa
seorang penderita terakhir berobat.

11
 3. Simbol Dan Tanda Khusus
Pada berkas rekam medis pasien tercantum simbol nomor Rekam Medis.
Pada buku rekam medis sudah ada kotak untuk menuliskan nomor rekam medis
yang akan diisi oleh petugas rekam medis. Penulisan nomor harus dengan
tulisan yang jelas dan mudah dibaca, ditulis tangan menggunakan menggunakan
pulpen atau spidol.

B. Penyelesaian Dan Pengembalian Rekam Medis

1. Penyimpanan Rekam Medis
Penyimpanan rekam medis di UPT. Puskesmas Kampuri mengunakan rak arsip
dimana penyimpanan rekam medis lebih mengunakan sistem sentralisasi dan
penjajaran rekam medis.
A. Sistem Sentralisasi
Sistem penyimpanan yang digunakan di puskesmas adalah sistem
sentralisasi.
Kebaikan dari system sentralisasi adalah :
1) Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan penyimpanan
rekam medis , sehingga pasien dapat dilayani lebih cepat.
2) Mengurangi jumlah biaya yang digunakan untuk peralatan dan ruangan.
3) Tata kerja Dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis mudah
distandarisasikan.
4) Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan.
5) Mudah menerapkan sistem unit record.

B. Sistem penjajaran rekam medis

Sistem penjajaran berkas rekam medis di UPT. Puskesmas Kampuri
disusun berdasarkan Sistem Nomor Langsung (Straight Numerical Filling)

2. Fasilitas Fisik Ruang Penyimpanan

Alat penyimpanan rekam medis pada UPT. Puskesmas Kampuri
mengunakan lemari arsip.

3. Penunjuk Penyimpanan
Pada deretan berkas rekam medis yang disimpan di rak arsip diberi
tempelan urutan nomor rekam medis untuk mempercepat pekerjaan menyimpan
dan menemukan rekam medis.

C. Penghapusan Rekam Medis

a. Perencanaan Terhadap Rekam Medis Yang Tidak Aktif
Satu rencana yang pasti tentang pengelolaan rekam medis yang tidak
aktif (in active records) harus ditetapkan sehingga selalu tersedia tempat
penyimpanan untuk rekam medis yang baru. Dari segi praktisnya dapat
dikatakan, patokan utama untuk menentukan rekam medis aktif atau tidak aktif
adalah besarnya ruangan yang tersedia untuk menyimpan rekam medis yang
baru.

12
 Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehataan Republik Indonesia nomor
269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis / medical record dikatakan
pada BAB IV tentang penyimpanan, pemusnahan, dan kerahasian pasal 9.
Ayat 1: rekam medis pada sarana pelayanan kesehatan non rumah sakit wajib
disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 2 (dua) tahun terhitung dari
tanggal terakhir pasien berobat.
Ayat 2 : Setelah batas waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilampaui,
rekam medis dapat dimusnahkan.

Penyusutan
Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan arsip dari
rak penyimpanan dengan cara memindahkan arsip rekam medis in aktif dari rak
aktif ke rak in aktif dengan cara memilah pada rak penyimpanan sesuai dengan
tahun kunjungan.
Tujuan :
a. Mengurangi jumlah arsip rekam medis yang semakin bertambah.
b. Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat penyimpanan
berkas rekam medis yang baru.
c. Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat penyiapan rekam
medis jika sewaktu-waktu diperlukan.
d. Menyelamatkan arsip yang bernilai guna tinggi serta mengurangi yang
tidak bernilai guna/nilai guna rendah atau nilai gunanya telah menurun.

D. Perekam Kegiatan Pelayanan Medis

1. Penanggung Jawab Pengisian Rekam Medis
UPT. Puskesmas Kampuri sebagai salah satu sarana pelayanan
kesehatan yang melakukan pelayanan rawat jalan wajib membuat rekam medis.
Berdasarkan acuan dari PERMENKES nomor
269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis / medical record maka tenaga
yang berhak mengisi rekam medis di UPT. Puskesmas Kampuri adalah:
1. Dokter umum dan dokter gigi yang melayani pasien di UPT. Puskesmas
Kampuri
2. Dokter tamu yang diperbantukan di UPT. Puskesmas Kampuri
3. Dokter tamu spesialis yang kunjungan ke UPT. Puskesmas Kampuri
maupun tenaga psikolog tamu yang di perbantukan di puskesmas.
4. Tenaga kesehatan tertentu yaitu tenaga paramedis yang terlibat langsung
dalam pelayanan antara lain ; Perawat, Perawat Gigi, Bidan, Tenaga
Laboratorium Klinik, Gizi, kesling, kesehataan masyarakat, serta petugas
administrasi (Rekam Medis dan pendaftaran pasien) dan petugas yang
diberi pendelegasian wewenang untuk membantu di rekam medis dan
registrasi.

2. Pencatatan (Recording)
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas, tidak hanya
sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu
sistem penyelenggaraan rekam medis. Sedangkan kegiatan pencatatannya
sendiri hanya merupakan salah satu kegiatan dari pada penyelenggaraan rekam
medis.

13
 Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang
dimulai pada saat diterimanya pasien di UPT. Puskesmas Kampuri, diteruskan
kegiatan pencatatan data medik pasien selama pasien tersebut berobat di
puskesmas, dan dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang
meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat
penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk
melayani permintaan/peminjaman apabila dari pasien atau untuk keperluan
lainnya.
Pencatatan disini dimaksudkan pendokumentasian segala informasi
medis seorang pasien ke dalam Rekam Medis. Pada dasarnya
pendokumentasian memuat data, yang akan menjadi bahan informasi. Data
pasien dapat dikelompokkan ke dalam 2 kelompok, yaitu data sosial dan data
medis. Data sosial didapatkan pada saat pasien mendaftarkan diri ke tempat
penerimaan pasien. Data medis baru diperoleh dari pasien, apabila pasien telah
memasuki unit pelayanan kesehatan. Petugas di unit pelayanan adalah dokter
dan tenaga paramedis, ahli-ahli profesi kesehatan lainnya (termasuk
penunjangnya, laboratorium, gizi, kesling,).
Untuk mendapatkan pencatatan data medis yang baik, ada beberapa hal
yang harus diperhatikan oleh dokter dan ahli-ahli di bidang kesehatan lainnya,
yaitu:
- Mencatat secara tepat waktu;
- Up to date;
- Cermat dan lengkap
- Dapat dipercaya dan menurut kenyataan
- Berkaitan dengan masalah dan pokok perihalnya, sehingga tidak bertele-
tele;
- Bersifat obyektif sehingga menimbulkan kesan jelas.
Kegiatan pencatatan ini melibatkan semua unit pelayanan di puskesmas
yang memberikan pelayanan ataupun tindakan kepada pasien.
Bentuk catatan dapat dibedakan berdasarkan sifatnya, yaitu catatan yang
bersifat kolektif dan catatan yang bersifat individual.
1. Catatan yang Bersifat Kolektif
Ini merupakan kumpulan catatan kunjungan pasien-pasien yang datang
ke unit pelayanan. Catatan ini dalam bentuk buku yang sering disebut “Buku
Register”. Buku Register ini merupakan sumber utama data kegiatan
puskesmas. Pemakaian buku register ini perlu dipertimbangkan secermat
mungkin dan tetap memperhatikan efisiensi di bidang pengelolaan data medis.
Buku register yang biasa diperlukan, diantaranya:
- Buku Register Penerimaan Pasien Rawat Jalan;
- Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Jalan;
- Buku Register Tindakan/pembedahan;
- Buku Register Pemeriksaan Laboratorium.
Buku-buku register tersebut dikerjakan oleh petugas-petugas di masing-
masing unit pelayanannya.
2. Catatan yang Bersifat Individual
Catatan ini mendokumentasikan segala tindakan medik yang diberikan
kepada seorang pasien. Bentuk catatan ini berupa lembaran-lembaran yang
dinamakan Buku rekam medis.
Pencatatan data medis ini dilakukan oleh petugas kesehatan yang
memberikan pelayanan/tindakan kepada pasien, yaitu Dokter Perawat/Bidan,
Tenaga Kesehatan lainnya yang memberikan pelayanan medis kepada pasien,
serta petugas pencatatan medik sendiri.
14
 ISI REKAM MEDIS
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehataan Republik Indonesia nomor
269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis / medical record. Pasal 3 Isi
rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan
sekurang-kurangnya memuat:
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit.
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik.
e. Diagnosis.
f. Rencana penatalaksanaan.
g. Pengobatan dan/atau tindakan.
h. Pelayanana lain yang telah diberikan kepada pasien.
i. Untuk pasien kasusu gigi dilengkapai dengan odontogram klinik.
j. Persetujuan tindakan bila diperlukan.

1. Identitas Pasien
Data-data tertentu harus ditulis pada saat penderita masuk dan
registrasi. Penyimpanan identitas pasien ini mutlak karena adalah salah satu
cara untuk menunjang kelancaran pelayanan terhadap pasien, karena apabila
seorang pasien lupa membawa kartu berobat maka dengan sistem
komputerisasi akan membantu untuk mencarikan data pasien yang diperlukan
dengan cepat ataupun dengan buku bank nomor . Karena identitas pasien ini
merupakan sumber data yang harus disimpan, maka harus dibuat selengkap
dan sejelas mungkin. Data yang disimpan harus dibuat secara terperinci dan
lengkap, yaitu:
- Nama lengkap pasien
- Nomor rekam medis
- Alamat
- Jenis Kelamin
- Tempat/tanggal lahir
- Tanggal kunjungan

2. Anamnesa dan Pemeriksaan Fisik

Tujuan pokok data anamnese dan pemeriksaan fisik adalah
untuk memberikan bahan pelengkap bagi dokter untuk menetapkan
diagnosis yang menjadi dasar tindakan pertolongan dan
perawatan/pengobatan terhadap seorang pasien. Sebagai tambahan
terhadap anamnese dan pemeriksaan fisik ini mungkin diperlukan
berbagai hasil pemeriksaan laboratorium, rontgen, sebelum sampai
pada satu kesimpulan mengenai diagnosis.

3. Perjalanan Penyakit Dan Pengobatan

Pengobatan pada pasien di puskesmas ... tertulis atau tercatat di
buku rekam medis mengenai semua pengobatan, tindakaan, atau pun
tindakan lanjutan (rujukan).

15
 4. Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Rontgen
Hasil pemeriksaan laboratorium diletakaan didalam buku rekam medis.
5. Diagnosis
6. Rencana penatalaksanaan.
7. Pengobatan dan/atau tindakan.
8. Pelayanana lain yang telah diberikan kepada pasien.
9. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.
10. Persetujuan tindakan bila diperlukan.

E. Ketentuan Pengisian Berkas Rekam Medis

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehataan Republik Indonesia nomor
269/MENKES/PER/III/2008 BAB III tentang tata cara penyelengaran rekam
medis pasal 5 (Ayat 1-6)yaitu :
1. Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokterannya
wajib membuat rekam medis.
2. Rekam medis sebagaimana dimakud pada ayat (1) harus dibuat segera
dan dilengkapai setelah pasien menerima pelayanan.
3. Pembuatan rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat
(2) dilaksanakan melalui pencatatan dan pendokumentasian hasil
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada psien.
4. Setiap pencatatan kedalam rekam medis haus dibubuhi nama, waktu,
dan tanda tangan dokter dokter gigi atau tenaga kesehtanan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan secara langsunng.
5. Dalam hal terjadi kesalahan dala melakukan pencatatan dalam rekam
medis dapat dilakukan pembetulan.
6. Pembetulan sebagaimnana yang dimaksud pada ayat (5) hanya dapa
dilakukan denga cara pencoretan tampa menghilangka catatan yang
dibetulan dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan
tertentu yang bersangkutan.
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehataan Republik Indonesia nomor
269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis / medical record Pasal 6 ,
yaitu : Dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu bertanggung jawab
atas catatan dan/atau dokumen yang dibuat direkam medis. Pasal 7 : Sarana
pelayanan kesehatan wajib menyediakan fasilitas yang diperlukan dalam
rangka penyelenggaraan rekam medis.

F. Pengolahan Data Medis

Kegiatan pengolahan yang dilakukan:
1. Perakitan (Assembling ) Rekam Medis
a. Perakitan Rekam Medis pasien rawat jalan, meliputi
- Hasil Pemeriksaan Penunjang
2. Koding (coding)
Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada di dalam rekam
medis harus diberi kode klasifikasi penyakit yaitu ICD 10 dan selanjutnya
diindeks agar memudahkan pelayanan pada penyajian informasi untuk
menunjang fungsi perencanaan, managemen, dan riset bidang kesehatan.

16
 Penetapan diagnosis seorang pasien merupakan kewajiban hak dan
tanggung jawab dokter (tenaga medis) yang terkait tidak boleh diubah oleh
karenanya diagnosis yang ada dalam rekam medis harus diisi dengan
lengkap dan jelas sesuai dengan arahan yang ada pada buku ICD 10.
Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode bertanggung jawab atas
keakuratan kode dari suatu diagnosis yang sudah ditetapkan oleh tenaga
medis. Oleh karenanya untuk hal yang kurang jelas atau yang tidak
lengkap, sebelum koding ditetapkan, komunikasikan terlebih dahulu pada
dokter yang membuat diagnosis tersebut.
Untuk lebih meningkatkan informasi dalam rekam medis, petugas
rekam medis harus membuat koding sesuai dengan klasifikasi yang tepat.

D. Tata Cara Pengambilan Kembali Rekam Medis

1. Pengeluaran Rekam Medis

Ketentuan pokok yang harus ditaati ditempat penyimpanan adalah :
a. Tidak satupun rekam medis boleh keluar dari ruang Rekam Medis, tanpa
tanda keluar/kartu permintaan. Peraturan ini tidak hanya berlaku bagi orang-
orang diluar rekam medis, tetapi juga bagi petugas-petugas rekam medis
sendiri.
b. Seseorang yang menerima/meminjam rekam medis, berkewajiban untuk
mengembalikan dalam keadaan baik dan tepat waktunya. Harus dibuat
ketentuan berapa lama jangka waktu satu rekam medis diperbolehkan tidak
berada di rak penyimpanan. Seharusnya setiap rekam medis kembali lagi ke
raknya pada setiap akhir hari kerja, sehingga dalam keadaan darurat staf
pusakesmas dapat mencari informasi yang diperlukan.
c. Rekam medis tidak dibenarkan diambil dari puskesmas, kecuali atas perintah
pengadilan. Dokter-dokter atau pegawai puskemas yang berkepentingan
dapat meminjam rekam medis, untuk dibawa ke ruang kerjanya selama jam
kerja, tetapi semua rekam medis harus dikembalikan ke ruang rekam medis
pada akhir jam kerja. Jika beberapa rekam medis akan digunakan selama
beberapa hari, rekam medis tersebut disimpan dalam tempat sementara di
ruang rekam medis. Kemungkinan rekam medis dipergunakan oleh beberapa
orang perpindahan dari orang satu ke lain orang ini, harus dilakukan dengan
mengisi “Kartu Pindah Tangan” karena dengan cara ini rekam medis tidak
perlu bolak-balik dikirim ke bagian rekam medis. Kartu pindah tangan ini
dikirimkan ke bagian rekam medis, untuk diletakkan sebagai penunjuk
keluarnya rekam medis, Kartu pindah tangan tersebut berisi: tanggal, pindah
tangan dari siapa, kepada siapa, untuk keperluan apa dan digunakan oleh
dokter siapa.

2. Petunjuk Keluar (Outguide)

Petunjuk keluar adalah suatu alat yang penting untuk mengawasi
penggunaan rekam medis. Dalam penggunaannya “Petunjuk Keluar” ini
diletakkan sebagai pengganti pada tempat map-map rekam medis yang diambil
(dikeluarkan) dari rak penyimpanan. Petunjuk keluar tetap berada di rak
tersebut, sampai map rekam medis yang diambil (dipinjam) kembali.

17
 Petunjuk keluar yang dipakai berbentuk kartu yang dilengkapi dengan
kantong tempel tempat menyimpan surat pinjam. Petunjuk keluar ini dapat diberi
warna, yang maksudnya untuk mempercepat petugas melihat tempat-tempat
penyimpanan kembali map-map rekam medis yang bersangkutan. Petunjuk
keluar ini haruslah dibuat dari bahan (kertas) yang keras dan kuat.

3. Ketentuan dan Prosedur Penyimpanan Lainnya

Ketentuan dasar yang membantu memperlancar pekerjaan pengelolaan
rekam medis:
a. Pada saat rekam medis dikembalikan ke sub bagian rekam medis, harus
disortir menurut nomor, sebelum disimpan. Hal ini membantu menemukan
rekam medis yang diperlukan tetapi tidak ada dalam tempat penyimpanan dan
memudahkan pekerjaan penyimpanan.
b. Hanya petugas-petugas rekam medis yang dibenarkan menangani rekam
medis,
c. Rekam medis yang sampulnya rusak atau lembarannya lepas, harus segera
diperbaiki, untuk mencegah makin rusak/hilangnya lembaran-lembaran yang
diperlukan.

18
 BAB V
LOGISTIK

Logistik layanan Rekam Medis UPT. Puskesmas Kampuri setiap tahunnya

sebagai berikut :
No Permintaan logistik Jumlah permintaan/tahun
1 Pulpen -
2 Typex -
3 Tinta stamp + Bantalan 1
4 Tinta printer -
5 Kertas ukuran polio F4 1 Rim
6 Map Rekam Medis -
7 Isi Stevler 1 Kotak

19
 BAB VI
KESELAMATAN KERJA

Program keselamatan dan kesehatan kerja di Unit Rekam Medis bertujuan

melindungi karyawan dan pelanggan dari kemungkinan terjadinya kecelakaan di dalam
dan di luar UPT. Puskesmas Kampuri.
Keselamatan dan kesehatan kerja atau K3 merupakan bagian integral dari
perlindungan terhadap pekerja dalam hal ini pegawai Unit Rekam Medis dan
perlindungan terhadap puskesmas. Pegawai adalah bagian integral dari puskesmas.
Jaminan keselamatan dan kesehatan kerja akan meningkatkan produktivitas pegawai
dan meningkatkan produktivitas rumah sakit.
Pemerintah berkepentingan atas keberhasilan dan kelangsungan semua usaha-
usaha masyarakat. Pemerintah berkepentingan melindungi masyaraktnya termasuk
para pegawai dari bahaya kerja. Sebab itu Pemerintah mengatur dan mengawasi
pelaksanaan keselamatan dan kesehatan kerja. Undang-Undang No.1 tahun 1970
tentang Keselamatan Kerja dimaksudkan untuk menjamin:
1. Agar pegawai dan setiap orang yang berada di tempat kerja selalu berada
dalam keadaan sehat dan selamat.
2. Agar faktor-faktor produksi dapat dipakai dan digunakan secara efisien.
3. Agar proses produksi dapat berjalan secara lancar tanpa hambatan.
Faktor-faktor yang menimbulkan kecelakaan dan penyakit akibat kerja dapat
digolongkan pada tiga kelompok, yaitu :
1. Kondisi dan lingkungan kerja
2. Kesadaran dan kualitas pekerja, dan
3. Peranan dan kualitas manajemen
Dalam kaitannya dengan kondisi dan lingkungan kerja, kecelakaan dan penyakit
akibat kerja dapat terjadi bila :
- Peralatan tidak memenuhi standar kualitas atau bila sudah aus;
- Alat-alat produksi tidak disusun secara teratur menurut tahapan proses produksi;
- Ruang kerja terlalu sempit, ventilasi udara kurang memadai, ruangan terlalu
panas atau terlalu dingin;
- Tidak tersedia alat-alat pengaman;
- Kurang memperhatikan persyaratan penanggulangan bahaya kebakaran dll.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan di bagian penyimpanan rekam medis:
- Harus dicegah jangan sampai terjadi, seorang petugas terjatuh ketika
mengerjakan penyimpanan pada rak-rak terbuka yang letaknya diatas.
- Ruang gerak untuk bekerja selebar meja tulis
- Penerangan lampu yang cukup baik, menghindarkan kelelahan penglihatan
petugas
- Perlu diperhatikan pengaturan suhu ruangan, kelembaban, pencegahan debu,
dan pencegahan bahaya kebakaran.

20
 BAB VII
PENGENDALIAN MUTU

Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek yang akan
ditingkatkan dengan menetapkan indikator layanan rekam medis digunakan untuk
mengukur mutu pelayanan puskesmas yaitu :

a) Ketepatan Pengembalian 100%

Rekam Medik
b) Ketepatan Penyerahan Buku 100%
ke Ruang Pelayanan di tuju
c) Ketepatan penyusunan buku 100%
rekam medis ke dalam rak
penyimpanan

21
 DAFTAR PUSTAKA

Direktorat Jenderal Pelayanan Medik; Petunjuk Teknis Penyelenggaraan

Rekam Medis/Medical Record Rumah Sakit; DEPKES; 1991

Direktorat Jenderal Pelayanan Medik; Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah

Sakit di Indonesia, Revisi I ;DEPKES;1997

Peraturan Menteri Kesehataan Republik Indonesia nomor 269/MENKES/PER/III/2008

tentang rekam medis / medical record

22