PEDOMAN

PELAYANAN REKAM MEDIS

2015

RSI PKU MUHAMMADIYAH TEGAL

Jl. Singkil Km 0,5 Adiwerna Tegal, Jawa Tengah 52194

Telp: (0283) 443531 Fax : (0283) 442184

e-mail: muhammadiyahkabtegal@gmail.com

i
ii
 KATA PENGANTAR

Assalamualaikum Wr Wb

Dengan mengucapkan puji dan syukur kehadirat Allah SWT, yang telah
memberikan rahmat dan karunia-Nya sehingga Buku Pedoman Pelayanan Rekam
Medis RSI PKU Muhammadiyah Kabupaten Tegal ini berhasil disusun. Buku ini
diharapkan mampu menjadi pedoman bagi Unit Rekam Medis dan pihak-pihak
yang terkait di lingkungan RSI PKU Muhammadiyah Kabupaten Tegal dalam
pengelolaan staf atau karyawannya.

Terima kasih yang sebesar besarnya, kami haturkan kepada para Direksi
RSI PKU Muhammadiyah Kabupaten Tegal yang telah memberikan dukungan
moril dan materiil dalam pembuatan pedoman ini, para pejabat struktural dan
tenaga fungsional di lingkungan RSI PKU Muhammadiyah Kabupaten Tegal yang
telah memberikan masukan dalam proses penyususnan pedoman ini, serta seluruh
staf di Unit Rekam Medis RSI PKU Muhammadiyah Kabupaten Tegal yang telah
dan akan berpartisipasi aktif mulai dari proses penyusunan, pelaksanaan sampai
pada proses monitoring dan evaluasi pedoman ini.

Semoga dengan buku pedoman ini, dapat bermanfaat khususnya dijajaran

Unit Rekam Medis Rumah Sakit dalam pelaksanaan kegiatan sehari-hari.

Wassalamualaikum Wr Wb

Tegal,

Penulis

iii
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ....... i

SURAT KEPUTUSAN PELAYANAN REKAM MEDIS ..................... ii
KATA PENGANTAR ... . iii
DAFTAR ISI ....... iv
DAFTAR GAMBAR ................................................................................... vi
DAFTAR TABEL ........................................................................................ vii
BAB I PENDAHULUAN........ 1
A. Latar Belakang Rekam Medis ...... 1
B. Tujuan Pedoman ................................................................... 6
C. Ruang Lingkup ..................................................................... 7
1. Falsafah Rekam Medis .................................................. 7
2. Pengertian Rekam Medis .. 7
3. Tujuan Rekam Medis .... 8
4. Kegunaan Rekam Medis ................................... 9
D. Batasan Operasional ............................................................. 11
E. Landasan Hukum .................................................................. 12
1. Undang-undang dan Kebijakan Rekam Medis .............. 12
2. Aspek Persyaratan Hukum ............................................ 15
3. Kepemilikan Rekam Medis ........................................... 16
4. Kerahasiaan Rekam Medis ............................................ 18
5. Persetujuan Tindakan Medis (Informed Consent) ......... 20
6. Pemberian Informasi Kepada Orang/Badan Yang
Mendapat Kuasa ............................................................ 23

7. Rekam Medis Di Pengadilan ........................................ 28

BAB II STANDAR KETENAGAAN ...................................................... 30
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia ....................................... 30
B. Distribusi Ketenagaan ........................................................ .. 35
C. Pengaturan Jaga ..................................................................... 36

iv
BAB III STANDAR FASILITAS .............................................................. 37
A. Denah Ruang Unit Rekam Medis................ .. 37
B. Standar Fasilitas Unit Rekam Medis........... .. 38
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN .............................................. 40
A. Penerimaan Pasien ..................... ... 40
B. Pelayanan Pendaftaran Rawat Jalan ( Registrasi ) ............ ... 41
C. Alur Pasien Rawat Jalan........................................................ 43
D. Pelayanan Pendaftaran Rawat Inap ( Admission ) ................ 48
E. Sistem Identifikasi dan Penomoran ....................................... 53
F. Simbol, Tanda Khusus dan Singkatan .................................. 66
G. Pencatatan dan Pengisian Rekam medis ............................... 70
H. Peminjaman Berkas Rekam Medis ....................................... 94
I. Pelepasan Informasi ........................................................... ... 108
J. Pengendalian Dan Penyimpanan Rekam Medis ................... 111
K. Fasilitas Fisik Ruang Penyimpanan ................................... ... 113
L. Penyusutan dan Pemusnahan Rekam Medis ..................... ... 114
M. Pengolahan Data Rekam Medis ............................................ 122
BAB V LOGISTIK ................................................................................ ... 134
BAB VI KESELAMATAN KERJA ........... ...... 135
BAB VII PENGENDALIAN MUTU .......................................................... 138
BAB VIII PENUTUP ... 146
DAFTAR PUSTAKA ........................................... 147

v
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 4.1 Bagan Alur Pasien Rawat Jalan / Poliklinik ...................... 45

Gambar 4.2 Bagan Alur Pasien Rawat Jalan / Gawat Darurat .............. 46
Gambar 4.3 Flowchart Rekam Medis Rawat Jalan ............................... 47
Gambar 4.4 Bagan Alur Pasien Rawat Inap .......................................... 51
Gambar 4.5 Flowchart Rekam Medis Rawat Inap ................................ 52
Gambar 4.6 Tata Cara Penilaian Berkas Rekam Medis Dalam Proses
Pemusnahan ...................................................................... 117
Gambar 4.7 Prosedur Penilaian Berkas Rekam Medis .......................... 120

vi
 DAFTAR TABEL

Tabel 2.1 Distribusi SDM Unit Rekam Medis ........................................ 36

Tabel 2.2 Pengaturan Jaga Unit Rekam Medis RSI PKU
Muhammadiyah Kabupaten Tegal .......................................... 36
Tabel 4.1 Simbol dan Arti Warna ............................................................ 67
Tabel 4.2 Daftar Singkatan Yang Berlaku Di RSI PKU
Muhammadiyah Kabupaten Tegal ......................................... 68
Tabel 4.3 Daftar Singkatan Yang Tidak Boleh Digunakan Di RSI
PKU Muhammadiyah Kabupaten Tegal ................................ 69
Tabel 4.4 Daftar Obat Tidak Boleh Disingkat Di RSI PKU
Muhammadiyah Kabupaten Tegal ......................................... 70
Tabel 4.5 Format Formulir Daftar Dokumen Rekam Medis Yang
Dipindahkan Dari Aktif Ke Inaktif ........................................ 118
Tabel 4.6 Format Formulir Daftar Pertelahaan Nilai Guna Rekam
Medis ...................................................................................... 121
Tabel 4.7 Resume Sistem Pelaporan Rumah Sakit ................................. 133

vii