KOMITE KEPERAWATAN

SEMEN PADANG HOSPITAL

Form 1
FORMULIR PERMOHONAN KREDENSIAL / RE-KREDENSIAL

Bagian 1 : Rincian Data Peserta

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan
Anda pada saat ini

a. Data Pribadi
Nama lengkap : Oktinengsih, Amd.Kep
Tempat / tgl. Lahir : Padang/ 02 Oktober 1989
Jenis kelamin : Perempuan
Kebangsaan : Indonesia
Alamat rumah : Jl. Mangga Raya No. 46 RT 006/ RW 010 Kelurahan Kuranji
Kecamatan Kuranji Kota Padang
Kode pos : 25157
No. Telepon/E-mail : 085374799353/oktinengsih@gmail.com Kantor : -
Jenjang Karir saat ini ( bila ada ) :

b. Data Pendidikan ( Diisi dengan pendidikan formal dimulai dari jenjang pendidikan
tinggi )

Pendidikan Tahun Lulus Nama Institusi Pendidikan

SD 2001 SDN 52 Kuranji
SMP 2004 SMPN 28 Padang
SMA 2007 SMAN 5 Padang
DIII Keperawatan 2010 STIKes Ranah Minang

c. Data Pekerjaan

Nama Rumah Sakit/Unit Pindah / Rotasi / Mutasi Posisi

Mulai ( bln/Tahun ) Sampai ( Bln/thn )

HomeCare November 2010 Agustus 2012 Perawat
Semen Padang Hospital September 2012 Sekarang Perawat

Padang 12 Juni 2020

______________________ , ____________

(Oktinengsih,Amd.Kep)

*) Coret yang tidak perlu

 KOMITE KEPERAWATAN
SEMEN PADANG HOSPITAL

Bagian 2 : Bukti Pendukung

BUKTI PENDUKUNG
( STR, SIP, SIK, Ijazah, Sertifikat KELENGKAPAN BUKTI
Pelatihan,
Training Record, Log Book, Clinical
Privilege ) YA TIDAK
STR v
SIP v
SIK v
Ijazah : v

Sertifikat Pelatihan : v
 Update Aspek Legal dan Etik
PerawatDalam Standar Profesi
 Mengenali Resiko Kegawatdaruratan
Aritmia Letal dan Pertolongan Pertama
di Rumah Saat Terjadi Serangan
 Cara Cepat Baca EKG dan Melakukan
DC Shock
 Deteksi Dini dan Update Perawatan
Kanker
 Teknik Pengendalian Infeksi Untuk
Pencegahan Infeksi Silang Dalam
Pemberian Asuhan Keperawatan
 Perawatan Pasca Stroke dirumah
 Registrasi dan Re Registrasi STR ON
LINE
 In House Training Hand Hygiene
 Pelatihan Komunikasi Efektif
 Pelatihan Cara Peracikan Obat
 In House Training Pelayanan HIV
Terpadu
 Sosialisasi Penanggulangan
Tuberkulosis
 Pelatihan APAR
 Pelatihan Edukator
 Pelatihan PPI Dasar
 Pelatihan Transfer Pasien

Training Record v
Log Book
Clinical Privilege v
SPKK sebelumnya ( Re-Kredensial ) v
 KOMITE KEPERAWATAN
SEMEN PADANG HOSPITAL

Rekomendasi : Peserta Kredensial

Bukti-bukti pendukung telah sesuai dengan Nama Oktinengsih, Amd.Kep
persyaratan sehingga dapat mengikuti tahap
pelaksanaan asesmen
Tanda Tangan

Bukti-bukti pendukung belum sesuai dengan

persyaratan sehingga peserta diminta untuk Tanggal 12/06/2020
melengkapi sesuai persyaratan dan belum dapat
mengikuti tahap pelaksanaan asesmen.
Kabag Keperawatan
Catatan:
Nama
Ns. Rita Yanti, S. Kep

Tanda Tangan

Tanggal /06/2020