Lembar Verifikasi Dan Validasi Dokumen Kelengkapan

Nama Tenaga Kesehatan : Merayani A.Md.Kep

NIP :-
Jabatan : Staf Puskesmas
JenisUsulan : Kredensial

N MATERI A T S VERIFIKASI VALIDASI

D I E
o TANGGAL TANGGAL Nomor Surat/ Tuliskan V
A D D
A A DIKELUARKAN BERAKHIR Sertifikat/ Kartu (Valid) TV
K N (Tidak Valid)
G Informasi
A P lain jika
D R perlu
A O
S
E
S
1. Daftar √
Riwayat
Hidup
2. STR √ 3 - 12 - 2019 20 - 05 -2024 120152119-
3156696
3. SIP √ 3- 11- 2021 20-05-2024 446.3/00043/06/
DPMPTSP.53/
XI.2021
4. Sertifikat
Uji
Kompetensi
Jabfung
5. Surat √ 11 - 11 2023 11 – 02-2024
Keterangan
Sehat
6. Sertifikat pelatihan / workshop/ pengembangan kompetensi lain
a. Peserta seminar nasional tentang vaksinasi Covid-19: Antara fakta dan Hoaks
b. As Participant International workshop Update nursing management in ACLS
c. As participant International Seminar Update nursing management in ACLS

Kepala UPT Puskesmas Serupa indah

Suardi Ahmad, S.Kep., MM.

NIP. 198212082008041001s
 DAFTAR RINCIAN KEWENANGAN KLINIS PERAWAT
DINAS KESEHATAN KABUPATEN WAY KANAN

Permohonan Kewenangan Klinis Tenaga Kesehatan

Merayani A.Md.Kep Tanda Tangan

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya usulkan .
Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum
dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis berdasarkan status kesehatan saat ini,
Pendidikan dan/atau pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikat
Perguruan Tinggi : D III Tanggal : 22-05-2019 Nomor : 144012019000208
Keperawatan Universitas
Muhammdyah Jakarta
Kolegium (Sertifikat Tanggal : 03-09-2019 Nomor :03101114401201800
Kompetensi) : 61

Uji Kompetensi Jabatan Tanggal : Nomor :

Fungsional Kesehatan (bila
ada) :

1. 1.Peserta seminar Tanggal : InstitusiPenyelenggara :

nasional tentang 03-02-2021 Balai Besar Pelatihan
vaksinasi Covid-19: Kesehatan Ciloto &
Antara fakta dan Hoaks Perhimpunan Ahli
Epidemiologi
Indonesia(PAEI)

2. As Participant Graha Intitute Care & DPP

International workshop 27-01-2019 PPNI
Update nursing
management in ACLS

3. As participant
International Seminar 27-01-2019 Graha Intitute Care & DPP
Update nursing PPNI
management in ACLS
 SURAT TANDA REGISTRASI (STR)
Nomor : Berlaku Hingga Saat Ini :
120152119-3156696 Ya (√)
Surat Izin Praktik (SIP)
Nomor : BerlakuHinggaSaatIni :
446.3/00043/06/DPMPTSP.53/XI.2021 Ya (√)
 Rincian Kewenangan Klinis
Daftar Kewenangan Klinis
(Mengacu pada daftar kewenangan klinis yang ditetapkan oleh dinas Kesehatan Kabupaten/Kota)
No. JenisPelayanan/Tindakan Diminta Rekomendasi
1 Melakukan Pengkajian pada pasien
2 Diagnosa keperawatan
3 Perencanaan keperawatan
4 Intervensi keperawatan
5 Evaluasi keperawatan
6 Melakukan Catatan/dokumentasi
asuahan keperawatan
7 Melakukan pemasangan infuse
8 MemberikanKomunikasiInformasi dan
Edukasi Tentang penyakit
9 Melakukukan tindakan ke gawat
daruratan
10 Melakuka perawatan luka
11 Melakukan pemasangan kateter
12 Melakukan pemenuhan kebutuhan
cairan dan elektrolit
13 Melakukan pencegahan infeksi
nosocomial
14 Melakukan pemenuhan kebutuhan-
kebutuhan oksigen
15 Melakukan komunikasi interpersonal
dalam melaksanakan tindakan
keperawatan
16 Mengukur tanda-tanda vital
Tanggal : 10 november 2023 Mengetahui,
KepalaUPT Puskesmas Serupa
Indah

Suardi Ahmad, S.Kep., MM.

NIP. 198212082008041001

Catatan (bila ada) :

Tanggal Penilaian Oleh Tim Kredensial/ Mitra Bestari :

Daftar Tim Kredensial/ Mitra Bestari :
No. Nama Jabatan Tanda
Tangan
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. DATA PRIBADI
Nama : Merayani A.Md.Kep
Tempat dan Tanggal Lahir : Gunung waras 20 Mei 1999
JenisKelamin : Perempuan
Alamat : Kampung Waytawar, RT/RW 002/001, kec. Pakuan
Ratu , kab. Way Kanan
NomorTelepon/Ponsel : 081617042406
Alamat Email : ymera343@gmail.com

Status Kepegawaian : Staf Puskesmas

Jenjang Jabatan :-
Kategori Keterampilan :-
Kategori Keahlian :-

II. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. SD N 01 Gunung Waras (2004-2010)
2. SMPN 01 Pakuan Ratu (2010-2013)
3. SMAN 01 Pakuan Ratu (2013-2016)
4. Universitas Muhammdyah Jakarta (2016-2019)

III. PENGALAMAN KERJA

1. Bekerja di UPT Puskesmas Serupa Indah (2019-Sekarang)

IV. PENGEMBANGAN KOMPETENSI DALAM 5 (LIMA) TAHUN TERAKHIR

1. Peserta seminar nasional tentang vaksinasi Covid-19 Antara fakta & hoaks
2. As participant Internasional workshop update nursing management in ACLS
3. As participant international seminar update nursing management in ACLS

Demikian daftar Riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Serupa Indah, 06 november 2023

Merayani A.Md.Kep