Lembar Verifikasi Dan Validasi Dokumen Kelengkapan

Nama Tenaga Kesehatan : Cici Liasari, A.Md. Keb

NIP :-
Jabatan : Bidan Terampil
Jenis Usulan : Kredensial
No MATERI A T S VERIFIKASI VALIDASI
D I E
A D D TANGGAL TANGGAL Nomor Surat/ Tuliskan V
A A DIKELUARKAN BERAKHIR Sertifikat/ Kartu (Valid) TV
K N (Tidak Valid)
G Informasi
A P lain jika
D R perlu
A O
S
E
S
1. Daftar √ 23-10-2023
Riwayat
Hidup
2. STR √ 03-06-2020 24-02-2025 10 02 5 2 2 20-
3278428
3. SIP √ 26-11-2021 24-02-2026 446.1/00313/08/
DPMPTSP.51/
XI.2021
4. Sertifikat Uji √
Kompetensi
Jabfung
5. Surat √ 21-10-2023 441/667/PKM-
Keterangan WT/X/2023
Sehat
6. Sertifikat pelatihan / workshop/ pengembangan kompetensi lain
a. Pelatihan klinis kegawatdaruratan neonatal (2019)
b. Sehat di masa pandemi menurunkan angka stunting (2020)
c. Penguatan psikologis bagi bidan dalam melaksankan pelayanan di era new normal serta
sosialisai standar profesi bidan (2020)
d. Refokusing pelayanan KB dan KesPro di praktek mandiri bidan (PMB) pada masa pandemi
dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan serta tetap sehat menghadapi periode new
normal (2020)
e. Legalitas bidan dalam pelayanan di era pandemi untuk mencegah terjadinya baby boom
f. Tetap sehat menghadapi periode new normal serta sosialisai PMK NO 07 tahun 2020 tentang
standard profesi bidan

Kepala UPT Puskesmas Way Tuba

SUJATMOKO, SKM., MM.

NIP. 19710101 199201 1004
 DAFTAR RINCIAN KEWENANGAN KLINIS BIDAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN WAY KANAN

Permohonan Kewenangan Klinis Tenaga Kesehatan

Cici Liasari, A.Md. Keb Tanda Tangan

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya usulkan.
Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum
dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis berdasarkan status kesehatan saat ini,
Pendidikan dan/atau pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikat
Perguruan Tinggi : D III Kebidanan Tanggal : 14 September Nomor : 0567/2013
(Akademi Kebidanan Adila Bandar 2013
Lampung)
Kolegium (Sertifikat Kompetensi) : Tanggal : Nomor :
Uji Kompetensi Jabatan Fungsional Tanggal : - Nomor :
Kesehatan (bila ada) :
Pelatihan/ Workshop/ Pengembangan Tanggal : Institusi Penyelenggara :
Kompetensi Lainnya
a. Pelatihan klinis kegawatdaruratan 2-3 februari 2019 IBI kabupaten way kanan di
neonatal Bandar Lampung.
b. Sehat di masa pandemi 20 oktober 2020 PD IBI Lampung & PT.
menurunkan angka stunting. Tunggal idaman abadi.
c. Penguatan psikologis bagi bidan 21 oktober 2020 PD IBI jambi &PT. Tunggal
dalam melaksankan pelayanan di Idaman Abadi.
era new normal serta sosialisai
standar profesi bidan.
d. Refokusing pelayanan KB dan 23 oktober 2020 PD IBI Jawa Tengah & PT.
KesPro di praktek mandiri bidan Tunggal idaman abadi.
(PMB) pada masa pandemi dalam
rangka meningkatkan mutu
pelayanan serta tetap sehat
menghadapi periode new normal.
e. Legalitas bidan dalam pelayanan di 24 oktober 2020 IBI Kota Malang
era pandemi untuk mencegah
terjadinya baby boom.
f. Tetap sehat menghadapi periode 05 November 2020 PD IBI kalimantan tengah &
new normal serta sosialisai PMK PT. Tunggal Idamaman Abadi
NO 07 tahun 2020 tentang standard
profesi bidan.
Surat Tanda Registrasi (STR)
Nomor : Berlaku Hingga Saat Ini :
10 02 5 2 2 20-3278428 Ya (√)
Surat Izin Praktik (SIP)
Nomor : Berlaku Hingga Saat Ini :
446.1/00313/08/DPMPTSP.51/XI.2021 Ya (√)
 Rincian Kewenangan Klinis

Daftar Kewenangan Klinis

( Mengacu pada daftar kewenangan klinis yang di tetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten / Kota )
No. Jenis Pelayanan/Tindakan Diminta Rekomendasi
1 Penilaian awal bayi baru lahir 2
2 Pemotongan tali pusat 1
3 Inisiasi Menyusui Dini (IMD) 1
4 Pengukuran antropometri 1
5 Pemeriksaan fisik bayi baru lahir 1
6 Pemantauan Tanda Tanda Vital bayi 1
baru lahir
7 Pemberian tanda pengenal bayi baru 1
lahir
8 Pencegahan hipotermi 1
9 Pemantauan dan pencegahan infeksi 1
tali pusat tali pusat
10 Memandikan bayi baru lahir 1
11 Pengisapan lendir menggunakan 1
deele
12 Pengisapan lendir menggunakan 1
suction
13 Pijat pada bayi sehat 1
14 Fasilitasi metode kanguru 1
15 Deteksi awal cacat bawaan melalui 1
pemeriksaan fisik
16 Pemberian tetes/salep mata bayi 1
baru lahir
17 Stabilisasi Bayi pra rujukan 2
18 Resusitasi 2
19 Pemberian Imunisasi Hep B 0 1
20 Pemberian Vit K 1 1
21 Tatalaksana awal pada bayi baru 2
lahir bermasalah
22 Asuhan bayi sehari-hari 1
23 Identifikasi bayi risiko tinggi 2
24 Asuhan Bayi Kembar 1
25 Memandikan Bayi 1
26 Pemberian Imunisasi sesuai program 1
27 Identifikasi rujukan tumbuh 2
kembang bayi, balita dan anak pra
sekolah
28 Identifikasi rujukan kegawat 2
daruratan bayi, balita dan anak
prasekolah
29 Asuhan bayi dengan gangguan 2
pada masalah kulit (ruam popok,
biang keringat)
30 Pemeriksaan tanda–tanda kehamilan 2
31 Tes Kehamilan 1
32 Pemeriksaan fisik terfokus pada ibu 1
hamil
33 Inspeksi abdomen 2
34 Melakukan Palpasi Abdomen dalam 1
pemeriksaan kehamilan
35 Perawatan payudara 2
36 Pemeriksaan denyut jantung janin 1
stetoskop dan doppler
37 Pemeriksaan perkusi pada 1
ekstremitas
38 Penghitungan usia kehamilan 1
39 Identifikasi status TT 2
40 Pemberian Imunisasi Tetanus Toxoid 1
sesuai program
41 Penghitungan tafsiran berat Janin 1
42 Mengisi buku Kesehatan Ibu dan 2
Anak (KIA)
43 Pemberian suplemen vitamin dan 1
mineral
44 Memfasilitasi senam hamil 2
45 Konseling Perencanaan Persalinan 2
Dan Pencegahan Komplikasi
46 Konseling Keluarga Berencana 1
47 Pemberian pendidikan kesehatan 2
pada perempuan, keluarga dan
masyarakat tentang
perkembangan kehamilan, gejala dan
tanda bahaya serta tindakan yang
dilakukan ketika terdapat tanda
bahaya
48 Pemberian pendidikan kesehatan 1
pada Ibu dan keluarga untuk
persiapan persalinan dan kelahiran.
49 Pemeriksaan fisik terfokus dalam 2
persalinan
50 Penapisan awal persalinan 2
51 Dukungan fisik dan psikologis dalam 1
persalinan
52 Pemantauan persalinan dengan 2
Partograp
53 Asuhan persalinan Kala I normal 2
54 Tehnik mengurangi nyeri secara 2
nonfarmakologi selama persalinan
dan kelahiran
55 Amniotomi saat kala II 2
56 Pertolongan persalinan Kala II normal 2
57 Jepit, potong dan ikat tali pusat 1
58 Inisiasi Menyusu Dini 1
59 Pertolongan persalinan Kala III normal 2
60 Manajemen Aktif kala III 2
61 Pemeriksaan placenta (kotiledon, 2
selaput dan kelainan)
62 Penjahitan Luka Jalan Lahir derajat 1 2
dan 2
63 Pemantauan persalinan Kala IV 2
64 KIE Tanda bahaya nifas 1
65 Melakukan edukasi tentang 1
menyusui
66 Pijat Oksitosin 2
67 Tatalaksana pada ibu menyusui 1
68 Pemeriksaan involusi 2
69 Perawatan luka jalan lahir 2
70 Perawatan payudara (Kompres dan 2
massase payudara)
71 Perah ASI/pumping 1
72 Tata Laksana Pengelolaan ASI 2
73 Senam nifas 2
74 Pemeriksaan pada kunjungan nifas 2
sesuai standar dan kebutuhan ibu
nifas
75 Kunjungan nifas 2
76 Pemanfaatan Kriteria Kelayakan 2
Medis Dalam Penggunaan
Kontrasepsi
77 Pemeriksaan fisik terfokus pada ibu 2
yang ingin mendapatkan pelayanan
Keluarga Berencana
78 Pemberian Kontrasepsi Pil 1
79 Pemberian Kondom 1
80 Pemberian Kontrasepsi suntik 1
81 Setting pelayanan kebidanan di 2
fasyankes
82 Melakukan anamnesis 1
83 Pemantauan tanda-tanda vital 1
84 Pengendalian dan Pencegahan 2
Infeksi dalam setiap tindakan
85 Penerapan keselamatan pasien pada 2
setiap Tindakan
86 Pemasangan Infus 1
87 Pemberian Magnesium Sulfat 2
(Mgso4)
88 Pemasangan urine kateter 2
89 Memproses Sterilisasi ruangan 2
dengan sinar UV/chlorin
90 Pemeriksaan fisik 2
91 Pemeriksaan obstetric 2
92 Pemberian obat atas instruksi dokter 2
dengan berbagai cara (topical, oral,
inhalasi, subpositoria, Injeksi
intravena, injeksi intramuscular,
injeksi sub-kutan, injeksi intrakutan)
93 Pemberian makan dan minum per 1
oral
94 Pemasangan oksigen 1
95 Pengaturan posisi pasien 1
96 Perawatan luka post operasi 2
obstetrik ginekologi
97 Ambulasi dan mobilisasi 2
98 Bantuan hidup dasar 2
99 Pemasangan Orogastric Tube (OGT) 3
100Pemasangan Nasogastric Tube (NGT) 3
101 Komunikasi Inter Personal/Konseling 1
(KIP/K)
102 Komunikasi, Informasi dan Edukasi 1
(KIE)
103 Penggunaan media/teknologi dalam 2
proses Komunikasi Efektif
104 Promosi Kesehatan 2
105 Pengelolaan vaksin 2
106 Vulva Hygiene 1
107 kebersihan diri 1
108 Anticipatory guidance 2
109 Rujukan 2
110 Dokumentasi 2
111 Fasilitasi pemberian informasi 2
tentang berbagai pilihan
112 Fasilitasi pemberian persetujuan 2
setelah mendapatkan informasi
113 Pendampingan klien menjelang ajal 2
dan meninggal dunia
KEWENANGAN
Kewenangan Tambahan/ Keterampilan
Tambahan
Tanggal : 23 Oktober 2023 Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Way Tuba

Sujatmoko, SKM., MM.

NIP. 19710101 199201 1 004
CatSatan (bila ada) :
Tanggal Penilaian Oleh Tim Kredensial/ Mitra Bestari :
Daftar Tim Kredensial/ Mitra Bestari :
No. Nama Jabatan Tanda Tangan
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. DATA PRIBADI
Nama : Cici Liasari, A.Md. Keb
Tempat dan Tanggal Lahir : Bangun Rejo, 24 Februari 1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Beringin Jaya Kec. Way Tuba Kab. Way Kanan
Nomor Telepon/Ponsel : 0853 5208 0009
Alamat Email : sari_cicilia@yahoo.com
Status Kepegawaian : NON ASN
Jenjang Jabatan :-
Kategori Keterampilan : Terampil
Kategori Keahlian :-

II. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. SD N 01 Say Umpu (2004)
2. SMP Pembangunan Way Tuba (2007)
3. SMA N 1 Way Tuba (2010)
4. Akademi Kebidanan Adila Bandar Lampung (2013)

III. PENGALAMAN KERJA

1. UPT Puskesmas Way Tuba (2013 s/d Sekarang)

IV. PENGEMBANGAN KOMPETENSI DALAM 5 (LIMA) TAHUN TERAKHIR

1. Pelatihan klinis kegawatdaruratan neonatal (2019)
2. Sehat di masa pandemi menurunkan angka stunting (2020)
3. Penguatan psikologis bagi bidan dalam melaksankan pelayanan di era new normal serta
sosialisai standar profesi bidan(2020)
4. Refokusing pelayanan KB dan KesPro di praktek mandiri bidan (PMB) pada masa
pandemi dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan serta tetap sehat menghadapi
periode new normal(2020)
5. Legalitas bidan dalam pelayanan di era pandemi untuk mencegah terjadinya baby boom
(2020)
6. Tetap sehat menghadapi periode new normal serta sosialisai PMK NO 07 tahun 2020
tentang standard profesi bidan (2020)
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya.
Way Tuba, 23 Oktober 2023

Cici Liasari, A.Md.Keb

NIP. -