GENERAL CONSENT

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………... Jenis Kelamin : L/P
Alamat : …………………………………………………. Tanggal Lahir : ………………………………………….

Hubungan dengan Pasien :  Diri Sendiri  Suami  Istri  Anak  Orang Tua  Keluarga

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERSETUJUAN / PENOLAKAN

Berhubungan dengan penyakit yang diderita pasien untuk dilakukan pelayanan dan tindakan di UPT. Puskesmas
Way Tuba terhadap pasien :
Nama : ………………………………………………... Jenis Kelamin : L/P
Nama KK : ………………………………………………… Tanggal Lahir : ……-………………-……….
Alamat : ………………………………………………… No. RM : ………………………………………….

1. Saya menyetujui untuk mendapatkan pelayanan / tindakan di UPT. Puskesmas Way Tuba.
2. Saya mengakui bahwa dalam proses pendaftaran untuk mendapatkan perawatan di UPT. Puskesmas Way
Tuba dan penandatanganan dokumen ini. Saya telah mendapatkan informasi tentang hak dan kewajiban
saya sebagai pasien.

Hak Pasien : Kewajiban Pasien :

1. Mendapatkan informasi mengenai Kesehatan dirinya. 1. Memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang
2. Mendapatkan penjelasan yang memadai mengenai masalah kesehatannya.
pelayanan Kesehatan yang diterimanya. 2. Mematuhi nasehat dan petunjuk tenaga medis dan
3. Mendapatkan pelayanan Kesehatan sesuai dengan tenaga Kesehatan.
kebutuhan medis, standar profesi dan pelayanan yang 3. Mematuhi ketertuan yang berlaku pada fasilitas
bermutu. pelayanan Kesehatan.
4. Menolak atau menyetujui Tindakan medis, kecuali untuk 4. Memberikan imbalan jasa atau pelayanan yang diterima.
Tindakan medis yang diperlukan dalam rangka
mencegah penyakit menular dan penanggulangan KLB
dan wabah.
5. Mendapatkan akses terhadap informasi yang terdapat di
dalam Rekam Medis.
6. Meminta pendapat tenaga medis atau tenaga Kesehatan
lain.
7. Mendapatkan hak lain sesuai peraturan perundang-
undangan

3. Saya memberikan persetujuan untuk mendapatkan pelayanan Kesehatan di UPT. Puskesmas Way Tuba.
Dengan ini saya meminta dan memberikan kuasa kepada pihak Puskesmas untuk dilakukan pemeriksaan
dan Tindakan medis keperawatan serta pemeriksaan penunjang lainnya. Apabila saya memerlukan Tindakan
medis invasive akan diberikan penjelasan oleh tenaga medis dan paramedis sebelum saya menyatakan
persetujuan untuk dilakukan tindakan tersebut (informed consent).
4. UPT. Puskesmas Way Tuba wajib menjamin kerahasiaan informasi medis saya kecuali untuk kepentingan
perawatan dan pengobatan, Pendidikan maupun penelitian, pihak ausransi Kesehatan atau pihak lainnya
yang menjamin pembiayaan saya. Terkecuali apabila saya mengungkapkan sendiri atau orang lain yang
saya beri kuasa untuk itu (orang tua kandung/suami/istri/kakak/adik saya).
5. Saya memberi kuasa kepada UPT. Puskesmas Way Tuba untuk menjaga privasi dan kerahasiaan penyakit
saya selama dalam perawatan dalam hal :
a. Mengambil dokumen saya berupa foto, rekaman wawancara diluar kepentingan perawatan dan
pengobatan harus seijin saya.
b. Memberi informasi tentang penyakit saya kepada siapapun tanpa seijin saya baik terhadap keluarga saya
(orang tua kandung/suami/istri/kakak/adik saya) kecuali saya dalam kondisi tidak sadar.
6. Saya tidak boleh membawa barang-barang berharga yang tidak diperlukan ke UPT. Puskesmas Way Tuba.
Apabila terjadinya kehilangan, kerusakan/pencurian maka UPT. Puskesmas Way Tuba tidak
bertanggungjawab.

Surat pernyataan ini kami buat sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Saksi Petugas Way Tuba, ……………………….

Yang Membuat Pernyataan

(…………………………………) (………………………………) (……………………………..)