PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KAHALA
Jln. Inpres No.30 RT.06 Kahala Kec.Kenohan Hp. 082251810569 Kode Pos 75564
Email : puskesmaskahala082@gmail.com
GENERAL CONSENT
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : …………………………..……………… ( L / P ) Tanggal lahir: ……………………..
Alamat : ……………………………………………………..……………………..….
Hubungan dengan Pasien : □ Diri Sendiri□ Suami □ Istri □ Anak □ Orang Tua □ Keluarga:
……….
Bahwa karena penyakit yang diderita pasien, dengan ini menyatakan sesungguhnya telah
memberikan PERSETUJUAN untuk dilakukan perawatan di PUSKESMAS KAHALA terhadap pasien :

Nama : .............................................................. ( L / P ) Tanggal lahir: ..............................

Alamat : ..............................................................................................................
Nomor RM : ..............................................................................................................

1. Hak dan Kewajiban sebagai pasien : Dengan menandatangani dokumen ini saya
mengakui bahwa pada proses pendaftaran untuk mendapatkan perawatan di
Puskesmas Kahala telah mendapat informasi tentang hak-hak dan kewajiban saya
sebagai pasien.
2. Saya memberikan persetujuan untuk dirawat di Puskesmas Kahala dan dengan ini
saya memberikan kuasa kepada Puskesmas Kahala, dokter dan perawat,
didampingi oleh pegawai Puskesmas Kahala untuk memberikan asuhan perawatan,
baik itu di rawat jalan, IGD,persalinan ataupun rawat inap meliputi pemeriksaan fisik,
prosedur diagnostik laboratorium, tindakan medis, terapi serta tata laksana lainnya
sesuai pertimbangan dokter yang diperlukan atau disarankan pada perawatan saya.
3. Saya memberi kuasa kepada setiap dan seluruh orang yang merawat saya untuk
memeriksa dan atau memberitahukan informasi kesehatan saya kepada pemberi
kesehatan lain yang turut merawat saya selama di Puskesmas Kahala ini.
4. Saya setuju dan memberi kuasa kepada Puskesmas Kahala untuk menjaga privasi
dan kerahasian penyakit saya serta menjamin kerahasian informasi medis saya baik
untuk kepentingan perawatan dan pengobatan, pendidikan maupun penelitian
kecuali saya mengungkapkan sendiri atau orang yang lain yang saya beri kuasa
untuk itu (Orang tua kandung/suami Istri/kakak/adik saya).
5. Saya tidak boleh membawa barang-barang berharga yang tidak diperlukan
(seperti: perhiasan, senjata tajam dll) ke Puskesmas Kahala dan jika saya
membawanya maka Puskesmas Kahala tidak bertanggung jawab terhadap
kehilangan, kerusakan atau pencurian.
6. Saya menyatakan bahwa saya telah menerima informasi tentang adanya tatacara
mengajukan dan mengatasi keluhan terkait pelayanan medik yang diberikan
terhadap diri saya. Saya setuju untuk mengikuti tatacara mengajukan keluhan sesuai
prosedur yang ada.
7. Saya menyatakan setuju, baik sebagai wali atau sebagai pasien, bahwa sesuai
pertimbangan pelayanan yang diberikan kepada pasien, maka saya wajib untuk
membayar total biaya perawatan yang diberikan sesuai acuan biaya dan
ketentua Puskesmas Kahala dengan jaminan atau pribadi.

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menerima dan memahami informasi
sebagaimana diatas dan menyetujuinya.

Kahala,.......................................

Kahala, ………………………….……………
Tanda tangan Tanda tangan Tanda tangan
Saksi-saksi Dokter/Petugas Puskesmas Yang membuat pernyataan

(………………………) (………………………….) (……………………..)