PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIDANGOLI
Jln. Trans Halmahera, Kecamatan Jailolo Selatan Kode Pos 97751
Email :puskesmassidangoli71@gmail.com, No HP: 082394985746

IDENTITAS SOSIAL PASIEN RAWAT JALAN

No. CM :
Nama :
Noka :
Sex :
Tgllahir :
NIK :
Alamat KTP :
Alamat Domisili :
No. HP :
KK :
Pekerjaan :
Agama :
Umur :
Pendidikan Terakhir :
Status Perkawinan :
Goldar :

IDENTITAS RAWAT JALAN

Cara bayar :
Kiriman dari:
Datang sendiri ke Puskesmas
Rumah Sakit lain
Dokter klinik lainnya
IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB PASIEN
Nama penanggung jawab :
Suami/Istri :
Ayah/ Ibu :
Kerabat :
NoTelp / Hp :
Alamat :

Petugas Pendaftaran

(.........................................)
Nama terang&Tandatangan
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIDANGOLI
Jln. Trans Halmahera, Kecamatan Jailolo Selatan Kode Pos 97751
Email :puskesmassidangoli71@gmail.com, No HP: 082394985746

NamaPasien :
GENERAL CONCENT RAWAT JALAN TanggalLahir :
No.RM :

Yang bertanda tangan dibawah ini saya, (pilih salah satu)

Pasien Penanggungjawab pasien, hubungan keluarga (*ayah/ibu/suami/istri/anak/kerabat)
Nama:....................................................................................................................................................................
Alamat:.....................................................................................................................................................................
Dengan ini saya menyatakan persetujui bahwa saya telah:
1. HAK DAN KEWAJIBAN SEBAGAI PASEN
Membaca dan mendapat informasi tentang hak-hak dan kewajiban sebagai pasien sesuai dengan Undang-Undang No.44 Tahun
2009 tentang Rumah Sakit.
2. PERSETUJUAN PELAYANAN KESEHATAN
a. Saya menyadari bahwa tindakan kedokteran adalah berisiko, yang meliputi tindakan medis berupa preventif, diagnosis,
terapeutik, atau rehabilitasi yang dilakukan oleh dokter atau dokter gigi terhadap pasien.
b. Saya mengetahui bahwa saya memliki kondisi yang membutuhkan perawatan medis, saya mengijinkan dokter dan
profesional kesehatan lainnya untuk melakukan prosedur diagnostik dan untuk memberikan pengobatan medis seperti
yang diperlukan dalam penilaian profesional mereka sesuai dengan keadaan medis saya. Prosedur diagnostik dan
perawatan medis termasuk terapi tidak terbatas pada elektrocardiogram, test darah, pemberian obat, tindakan medis
penyuntikan, pemasangan infus, pemasangan kateter, produk farmasi dan obat-obatan, pemasangan alat kesehatan (kecuali
yang membutuhkan persetujuan khusus/tertulis).
c. Saya sadar bahwa praktik kedokteran dan bedah bukanlah ilmu pasti dan saya mengakui bahwa tidak ada jaminan atas
hasil apapun, terhadap perawatan prosedur atau pemeriksaan apapun yang dilakukan kepada saya.
d. Saya mempercayakan kepada semua tenaga kesehatan Puskesmas untuk memberikan perawatan, diagnostik, dan terapi
kepada saya sebagai pasien rawat inap dan rawat jalan atau ruang kegawatdaruratan, termasuk semua pemeriksaan
penunjang yang dibutuhkan untuk pengobatan dan tindakan yang diperlukan.
3. RAHASIAMEDIS
Setuju bahwa Puskesmas Sidangoli wajib menjamin kerahasiaan informasi medis baik untuk kepentingan perawatan dan
pengobatan, pendidikan maupun penelitian, kecuali mengungkapkan sendiri oleh pasien atau orang yang lain yang diberi kuasa
oleh pasien.
4. KEBUTUHAN PRIVASI
a. (Saya mengijinkan/tidak mengijinkan *) Puskesmas Sidangoli memberikan akses bagi keluarga dan handai taulan serta
orang yang akan menengok/menemui saya. (Sebutkan nama profesi jika ada permintaan khusus).
...............................................................................................................................................................
b. (Saya mengijinkan atau tidak*) privasi. Sebutkan jika ada privasi khusus
...............................................................................................................................................................
5. TATA TERTIB
Telah membaca dan setujui untuk mematuhi sesuai tata tertib yang berlaku di Puskesmas Sidangoli.
6. BARANG PRIBADI
Selama dalam perawatan, setujui untuk tidak boleh membawa barang-barang yang tidak diperlukan (seperti:elektronik dll).
7. PENGAJUAN KELUHAN
Telah menerima informasi tentang adanya tata cara mengajukan dan mengatasi keluhan terkait pelayanan medik yang
diberikan terhadap diri pasien. Setuju untuk mengikuti tata cara mengajukan keluhan sesuai prosedur yang ada.
8. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI
a. Saya memberi kuasa setiap atau seluruh tenaga kesehatan yang merawat saya untuk memeriksa dan atau memberitahukan
informasi kesehatan saya kepada pemberi pelayanan kesehatan lain yang turut merawat saya selama di Puskesmas ini.
b. Saya memberi wewenang kepada Puskesmas untuk dapat memberikan informasi tentang diagnosis, hasil pemeriksaan
penunjang, dan rencana pengobatan saya kepada :
 Pihak penanggung/asuransi
 Pengadilan
 Kepolisian
KEAMANAN
Saya menyetujui peraturan Puskesmas untuk melarang keluarga dan atau handai taulani menjenguk diluar jam besuk
Keluarga yang berkunjung diluar jam besuk wajib membawa kartui dentitas pengunjung yang telah ditetapkan Puskesmas
demi keselamatan dan kesembuhan pasien.
PEMELIHARAAN FASILITAS PUSKESMAS SIDANGOLI
Saya mengerti dan memahami jika terjadi kerusakan atau kehilangan yang disebabkan oleh pasien maka menjadi
tanggungjawab pasien termasuk fasilitas umum dan fasilitas alat medis.
KEWAJIBAN PEMBAYARAN
Telah diberikan informasi mengenai cara pembayaran dan informasi pembiayaan sesuai dengan jenis pembiayaan yang
telah disepakati dan disetujui. Dan wajib untuk membayar atau mematuhi tata cara dan acuan pembiayaan yang berlaku di
Puskesmas Sidangoli.

SAYA TELAH MEMBACA DAN SEPENUHNYA SETUJU dengan setiap pelayanan yang terdapat pada formulir ini
dan menandatangani tanpa paksaan dan dengan kesadaran penuh.

Sidangoli,............................jam.........

Petugas Pasien/keluarga Saksi

(...................................) (....................................) (....................................)

Tanda tangan dan nama Tanda tangan dan nama Tanda tangan dan nama
lengkap lengkap lengkap
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA BARAT
DINASKESEHATAN
PUSKESMAS SDANGOLI
Jln. Trans Halmahera, Kecamatan Jailolo Selatan Kode Pos 97751
Email :puskesmassidangoli71@gmail.com, No HP: 082394985746
ASSESMEN KEPERAWATAN
Nama :…...................................................... No :….................
RM
TanggalLahir :…...................................................... Tanggal :…................. Jam :
Pengkajian …............
FAKTOR EKONOMI DAN SPIRITUAL
Agama :…...................................................... Pembayaran Umum BPJS
Pekerjaan :…......................................................
DATA SUBJEKTIF
A RIWAYAT KESEHATAN
.
1 Riwayat Penyakit
Keluhan :
Pasien …...................................................................................................................................................................

2 Riwayat Kesehatan Sekarang

JANTUNG TBC MALARIA DM KANKER
HIPERTENSI GINJAL HIV/AIDS ASMA ………………………
3 Riwayat Kesehatan Dahulu
JANTUNG TBC MALARIA DM KANKER
HIPERTENSI GINJAL HIV/AIDS ASMA ………………………
4 Riwayat Alergi
OBAT UDARA MAKANA
N
B RIWAYAT PSIKO-SOSIAL KULTURAL
.
Pengetahuan tentang penyakit saat ini Tahu Tidak tahu
Perawatan/Tindakan yang dilakukan Mengerti Tidak Mengerti
Adanya keyakinan atau pantangan Tidak ada Ada
Jelaskan
Kendala komunikasi Tidak ada Ada
Yang merawat dirumah Tidak ada Ada
DATA OBJEKTIF
Pemeriksaan Fisik
1 Keadaan Umum Baik Sedang Lemah
2 Kesadaran Eye : Verbal: Motorik:
3 Antropometri Tinggi Badan :…................. cm LingkarPerut : ….......... cm
Berat Badan :…................. kg
4 TandaTandaVital Tekanan Darah :…................. mmHg Frekuensi :............ x/
Nafas meni
t
Denyut Jantung :…................. x/menit SuhuTubuh :…........... C
.
5 Kajian Nutrisi
Kehilangan BB5% dalam waktu 3 bulan terakhir Y Tidak
a
Pediatrik DEWASA (MST) GERIATRI ( MNA) HAMIL/NIFAS
(StrongKid )
Resiko Rendah Resiko Rendah Status Gizi Normal Tidak nafsu makan
Resiko Sedang Resiko Sedang Beresiko Malnutrisi Gangguan metabolis
Resiko Berat Resiko Berat Malnutrisi Pertambahan Berat
Apakah pasien membutuhkan asesment gizi lanjut Ya Tidak
6 Pengkajian Nyeri
Adakah sensasi nyeri Ya Tidak P :

Q : Terbakar Melilit Diiris

Tertekan Tertusuk
R : Lokasi

S : Skala
T : Hilang Timbul
Terus Menerus
Diagnosa Keperawatan
Defisit Pengetahuan Nyeri kronis Gangguan rasa Bersihan Jalan
nyaman NafasTidak Efektif
Gangguan Komunikasi Risiko Ketidakstabilan Kadar Konstipasi Gangguan Pertukaran Gas
Verbal Glukosa Darah
Defisit Perawatan Diri Intolerasi aktivitas Nyeri akut
Gangguan Interaksi Sosial Gangguan Eliminasi Urine Risiko Infeksi
Pola Nafas Tidak Efektif Risiko Ketidakseimbangan Elektrolit Diare
 Obesitas Gangguan Mobilitas Fisik Defisit nutrisi
Rencana
Tindakan

…............................................................................................................................................................
..............................................................

…............................................................................................................................................................
..............................................................

…............................................................................................................................................................
..............................................................

…............................................................................................................................................................
..............................................................
Tanda Tangan Petugas Selesai Jam........................................WIB
 PENGKAJIAN AWAL MEDIS NamaPasien :
PASIEN RAWAT JALAN (DIISIDOKTER) Tanggal Lahir :
No.RM :

Tanggal:……………………………..Jam:............................WIB ()Autoanamnesis
()Alloanamnesisdengan…..
S 1.Keluhan utama:
2. Riwayat Penyakit Sekarang:

3. Riwayat Penyakit Dahulu:( ) DM, ( ) HT, ( )asma, ( ) jantung, ( ) stroke,lainnya………

Pernah dirawat di RS, ………
4. Riwayat Penyakit Keluarga: ( ) DM, () HT, lainnya
…………………………………………………………………………………
5. Riwayat Kebiasaan: ( ) Merokok ( ) Minum alkohol ( ) Narkoba ( ) dll
6. Riwayat pengobatan: ( ) Ada,……………………….( )Tidak

7. Efek samping obat: ( )Ada,……………………….( )Tidak

8. Alergi: ( ) Ada,……………………….( )Tidak
O 9. Pemeriksaan Fisik Umum
- Keadaan Umum : GCS
- Kepala :
- Mata :
- Telinga :
- Hidung :
- Tenggorokan :
- Mulut :
- Thorax :
- Jantung, dan pembuluh darah:
- Abdomen:
- Kulit dan sistem lemfatik:
- Ektermitas atas :
- Ektermitas bawah :
- Sistem syaraf:
- Kekuatan otot :
- Genetalia :
- Reflek Fisiologis:
- Reflek Patologis:
- Pemeriksaan khusus:

A Diagnosis kerja (ICDX) Diagnosis banding

Rencana Terapi /

Tindakan :Efek samping

obat:
Rencana edukasi:

Rencana monitoring/lainnya:

Rencana tindaklanjut (layanan terpadu/rujukan internal/pemeriksaan penunjang/rujukanRS)

Dokter yang melakukan kajian

Waktu selesai pelayanan
Ttd&nama terang

(..............................................................)
 DIAGNOSA MEDIS

Diagnosa kerja Diagnosa Banding

Bidan

PUSKESMAS SIDANGOLI
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI (CPPT)

No.CM:
Nama:
Noka:
Sex:
Tgl lahir:
NIK:
HP:
Alamat:
Pekerjaan:

MENULIS TEKNIK SOAP SBAR

Tgl
Profesional Hasil pemeriksaan, analisa, rencana Instruksi tenaga kesehatan Nama dan Tanda
Jam
Pemberi Asuhan penatalaksanaan pasien termasuk pasca bedah / Tangan
tindakan / terapi Jam selesai
pelayanan