RM 2A/1

PEMERINTAH KABUPATEN TAPIN NO RM : .................................................

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DATU SANGGUL RANTAU
Jln. Brigjend H. Hasan Basery Km 1 Rantau
Kalimantan Selatan 7111
Telp. (0517) 31075-31112 Fax (0517) 31075
ASSESMEN HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
NAMA : ................................................
TANGGAL LAHIR: ................................................
JENIS KELAMIN : ................................................
ALAMAT : ...............................................
a ..................................................

PERSETUJUAN UMUM
PERSETUJUAN UNTUK PENGOBATAN

● Saya mengetahui bahwa saya memliki kondisi yang membutuhkan perawatan medis, saya mengizinkan
dokter dan profesional kesehatan lainnya untuk melakukan prosedur diagnostik untuk memberikan
pengobatan medis seperti yang diperlukan dalam penelian profesional mereka, prosedur diagnostik dan
perawatan medis termasuk tetapi tidak terbatas pada electrocardiogram, x-ray, tes darah terapi fisik, dan
pemberian obat.
● Saya sadar bahwa praktek kedokteran dan bedah bukanlah ilmu pasti dan saya mengakui bahwa tidak ada
jaminan atas hasil apapun, tehadap perawatan prosedur atau pemeriksaan apapun yang dilakukan kepada
saya.

PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI

● Saya memahami bahwa informasi yang ada didalam diri saya, termasuk diagnosis, hasil laboratorium dan hasil
tes diagnostik yang akan digunakan untuk perawatan medis, akan dijamin kerahasiaannya oleh RS.
● Saya memberi wewenang kepada RS untuk memberikan informasi tentang rahasia kedokteran saya bila
diperlukan untuk memproses klaim asuransi termasuk namun tidak terbatas pada BPJS, asuransi kesehatan
lainnya, SKTM, perusahaan dan atau lembaga pemerintah lainnya.
● Saya tidak memberikan / memberikan (coret salah satu) wewenang kepada RS untuk memberikan tentang
data informasi kesehatan kepada keluarga terdekat, yaitu :
1. ...............
2. ...............
3. ...............

KEINGINAN PRIVASI

● Saya mengijinkan / tidak mengijinkan (coret salah satu) Rumah Sakit memberi akses bagi keluarga dan handai
taulan serta orang yang akan menengok/ menemui saya (sebutkan nama/profesi bila ada permintaan khusus):
..............................
● Saya menginginkan / tidak menginginkan = privasi khusus (coret salah satu). Sebutkan bila ada permintaan
privasi khusus:....................................................
● Saya menginginkan partisipasi dalam pengambilan keputusan perawatan pengobatan selain saya adalah :
…………………………………………...

BARANG BERHARGA MILIK PRIBADI

● Saya telah memahami bahwa rumah sakit tidak bertanggung jawab atas semua kehilangan barang-barang
milik saya dan saya secara pribadi bertanggung jawab atas barang berharga yang saya miliki termasuk
namun tidak terbatas pada uang, perhiasan, buku cek, kartu kredit, handphone atau barang lainnya. Dan
apabila saya membutuhkan maka saya dapat menitipkan barang tersebuh kepada rumah sakit.
● saya juga mengerti bahwa saya harus memberitahu / menitipkan pada RS jika saya memiliki gigi palsu,
kacamata, lensa kontak, prosthetics atau barang lainnya yang saya butuhkan untuk diamankan.
● Saya juga mengetahui tentang informasi rawat inap berdasarkan penjelasan dari petugas rumah sakit.
● Saya menyetujui untuk pembiayaan yang dibebankan kepada saya berdasarkan PERDA yang berlaku yang ada
di kabupaten Tapin.

Rumah sakit sebagai sarana pendidikan dan pelatihan

Saya memahami bahwa Rumah sakit sebagai lahan pendidikan dan pelatihan, saya menyetujui keterlibatan
mahasiswa, koas, Residien dalam hal perawatan dan pengobatan diri/ keluarga

Pasien / Keluarga / Penanggung Jawab Petugas Loket Pendaftaran

Revisi.3.2023
 PEMERINTAH KABUPATEN TAPIN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DATU SANGGUL RANTAU
Jln. Brigjend H. Hasan Basery Km 1 Rantau
......................................................
Kalimantan Selatan 7111
Telp. (0517) 31075-31112 Fax (0517) 31075
ASSESMEN HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
NO RM : .................................................
NAMA : ................................................
...................................................
TANGGAL LAHIR: ................................................
JENIS KELAMIN : ................................................
ALAMAT : ...............................................
a ..................................................
Revisi.3.2023