REV.01.07-2019 RM.04.

a
No. RM : ...................................
Rumah Sakit
PERMATA HUSADA Nama :........................................... L / P
Jln Ir. Pangeran M. Noor No. 50A RT. 004 RW. 001 Kelurahan Sungai Ulin,
Kecamatan Banjarbaru Utara, Kota Banjarbaru Kalimantan Selatan
Tlp : (0511) 5912712 Tgl. Lahir :......................................(........th)
SURAT PENYATAAN RAWAT INAP
PESERTA BPJS KESEHATAN
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama :..........................................................................................................
Umur/Jenis Kelamin :.....................................................Laki-laki/Perempuan*
Alamat :..........................................................................................................
No. Telepon :..........................................................................................................
No identitias :..........................................................................................................
(KTP/SIM/KITAS/Passport)
Hubungan dengan pasien : diri sendiri/ suami/ istri/ orang tua/ anak/.............................................
Atas pasien dengan identitas sebagai berikut :
Nama :..........................................................................................................
Umur/Jenis Kelamin :.....................................................Laki-laki/Perempuan*
Alamat :..........................................................................................................
No identitias :..........................................................................................................
(KTP/SIM/KITAS/Passport)

Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup mengikuti peraturan yaitu :

1. Menyelesaikan administrasi SEP dalam waktu 3×24 jam sejak pasien dirawat atau sebelum pulang (bila
dirawat kurang dari 3 hari). Jika sampai waktu yang ditentukan tidak dapat menyelesaikan administrasi
SEP maka dinyatakan sebagai pasien UMUM dan sanggup menyelesaikan seluruh pembiayaan rumah
sakit
2. Peserta BPJS PBI (jamkesmas) hak kelas 3 dan tidak diperkenankan naik kelas, jika menginginkan naik
kelas atau alih jaminan menjadi umum maka jaminan BPJS PBI gugur dan rawat inap sebagai UMUM
tidak dihitung sejak awal rawat inap
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan sebenarnya.

Banjarbaru,..................,20......
Mengetahui Yang memberikan pernyataan
Petugas Rumah Sakit

(.........................................) (.........................................)
Tanda tangan dan nama lengkap Tanda tangan dan nama lengkap