Anda di halaman 1dari 1

Rev.01.07-2019 RM.

02
Rumah Sakit No. RM :.........................................
PERMATA HUSADA
Jln Ir. Pangeran M. Noor No. 50A RT. 004 RW. 001 Kelurahan Sungai Ulin, Nama :........................................... L / P
Kecamatan Banjarbaru Utara, Kota Banjarbaru Kalimantan Selatan
Tlp : (0511) 5912712
Tgl. Lahir :......................................(........th)
RINGKASAN MASUK DAN KELUAR
 Pertama Rawat terakhir ALERGI
Perawatan
 Kedua tgl.:
yang ke :
 Ketiga TIDAK YA :
 .................. ........................
Alamat : Penanggung jawab dalam kondisi darurat :
 nama :
 telpon :

hubungan dengan pasien :


Nomor telpon/HP :
Pasien masuk dari : Agama : Pembiayaan :
 IGD  Islam  Umum/sendiri
 Poliklinik Status perkawinan:  Katolik  BPJS Kesehatan
Kasus
kepolisian : Datang dengan :  Kristen  BPJS Ketenagakerjaan
 Ya  Berjalan  tidak kawin  Hindu / Kaharingan  Jasa Raharja
 Tidak  Kursi roda  kawin  Budha  Perusahaan
 Branchard  janda/duda  Kong Hu Cu  Asuransi
 ...................  .................................  .................................
MASUK RAWAT INAP
Tanggal : Jam : Ruang : Bed : Lama perawatan:
PINDAH RAWAT INAP
Tanggal : Jam : Ruang : Bed :
.................
KELUAR RAWAT INAP hari
Tanggal : Jam : Ruang : Bed :
DOKTER YANG MERAWAT : RAWAT BERSAMA DENGAN : OPERASI OLEH : DOKTER ANESTESI :

DIAGNOSIS AWAL MASUK

.................................................................................. ..................................................................................

DIAGNOSIS AKHIR
Diagnosis Utama : ICD-X :
.......................................................................................................................................................................... .......................
Et Causa :
.......................................................................................................................................................................... .......................
Komplikasi :
..........................................................................................................................................................................
.......................

..........................................................................................................................................................................
.......................
Diagnosis Sekunder :
..........................................................................................................................................................................
.......................
..........................................................................................................................................................................
.......................
..........................................................................................................................................................................
.......................

TINDAKAN ICD-9CM

........................................................................................................................................................................... ........................

KONDISI PASIEN
Cara keluar: Saat masuk : Saat keluar : Pasien meninggal :
 Dipulangkan  Baik Penampilan : Penyakit : Sebab :
 Atas Permintaan (APS)  Cukup  Baik  Sehat  Terminal state  Kecelakaan / KTD
 Lemah  Cukup  Cacat  Progresi penyakit
 Lari  Bunuh diri
 Jelek  Lemah  Mulai sembuh  Penyulit terapi
 Meninggal  Jelek  Belum sembuh  Usia / senesens
 Jelek sekali  Penyulit operasi
 Dirujuk ke ................  Jelek sekali  Meninggal ......... jam  ............................
DPJP Akhir : Perawat Penanggung Jawab :

Anda mungkin juga menyukai