No RM :

Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal lahir :
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

INFORMED CONSENT RUJUKAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
Usia : tahun
Jenis Kelamin :
No Hp :
Hubungan dengan pasein :

Merupakan wali/orangtua dari pasien :

Nama :
Usia : tahun
Jenis Kelamin :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Keluarga bersedia pasien dirujuk ke RS Ananda Babelan, dan akan mengikuti standar
pelayanan/mematuhi peraturan RS Ananda Babelan.
2. Keluarga mengetahui kondisi pasien saat ini dan memahami risiko selama proses transfer pasien dari
RS..............................ke RS Ananda Babelan.
3. Keluarga dan pasien bersedia bila pasien di observasi ulang di IGD dan menunggu di IGD sampai
ruangan yang sesuai dengan kondisi dan kebutuhan tersedia.
4. Keluarga bersedia dirawat di RS Ananda Babelan sesuai dengan terapi yang diberikan oleh DPJP.
5. Bersedia jika harus dilakukan tindakan RJP dan Intubasi apabila pasien terjadi perburukan diperjalan
an menuju RS Ananda Babelan, saat di IGD, dan saat di ICU sampai dengan kematian.

Demikian persetujuan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan tidak ada paksaan dari pihak manapun
juga.

Bekasi,....................,.........

Yang membuat Pernyataan Saksi dari Keluarga Pasien

Materai

(. ……………………………..)
(............................................)

Perawat Dokter

(.……………………………..) (.……………………………..)

RM.122/rev.0/II/2023