RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

PRIMA QONITA RM

Nama Pasien :
FORMULIR PERMINTAAN PERSIAPAN DARAH No. RM :
Tgl. Lahir :

Alamat :……………………… DPJP : ……………………….

Kamar :…………………….... Diagnosis : ……………………….
Tanggal : …………… Jam …….
Gol. Darah : ………………………
Rhesus : ………………………
Komponen Darah : a. Whole Blood
b. Packed Red Cells
Volume Darah :..........................
Jumlah Darah :..........................

Waktu Pengambilan :
a. Sekarang c. Untuk Persiapan ( 1 Kantong darah /
crossmatch pendonor )
b. Besok d. Tunggu Sebentar

Calon Donor Umur Gol Hb Cross HBsAg HCV HIV TP TD

Nama dan tanda tangan dokter Nama dan tanda tangan

Yang meminta darah petugas laboratorium

( ......................................) ( ......................................)

Nama dan tanda tangan

Petugas PMI

( ......................................)
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
PRIMA QONITA RM

Nama Pasien :
FORMULIR PERMINTAAN PERSIAPAN DARAH No. RM :
Tgl. Lahir :