0 penilaian0% menganggap dokumen ini bermanfaat (0 suara)
49 tayangan1 halaman
Surat permintaan transfusi darah dari Rumah Sakit Ibu dan Anak Permata Insani di Brebes meminta darah untuk pasien dengan nama lengkap, umur, jenis kelamin, diagnosa, dan kadar hemoglobin. Surat ini menyertakan identitas rawat inap pasien, informasi kebutuhan sedian darah seperti jenis dan jumlah darah yang dibutuhkan, serta tanggal dan jam transfusi direncanakan. Surat ini harus diisi dengan benar dan lengkap oleh petugas unt
Surat permintaan transfusi darah dari Rumah Sakit Ibu dan Anak Permata Insani di Brebes meminta darah untuk pasien dengan nama lengkap, umur, jenis kelamin, diagnosa, dan kadar hemoglobin. Surat ini menyertakan identitas rawat inap pasien, informasi kebutuhan sedian darah seperti jenis dan jumlah darah yang dibutuhkan, serta tanggal dan jam transfusi direncanakan. Surat ini harus diisi dengan benar dan lengkap oleh petugas unt
Surat permintaan transfusi darah dari Rumah Sakit Ibu dan Anak Permata Insani di Brebes meminta darah untuk pasien dengan nama lengkap, umur, jenis kelamin, diagnosa, dan kadar hemoglobin. Surat ini menyertakan identitas rawat inap pasien, informasi kebutuhan sedian darah seperti jenis dan jumlah darah yang dibutuhkan, serta tanggal dan jam transfusi direncanakan. Surat ini harus diisi dengan benar dan lengkap oleh petugas unt
Nomor : Tanggal/ jam Surat Ditanda Tangan : 1. IDENTIFIKASI PENDERITA : PEMBERIAN TRANSFUSI SEBELUMNYA Nama Lengkap : ...................................................... 1. Tanggal : ............................... Umur : ...................................................... 2. Indikasi : ............................... 3. Reaksi Transfusi Alamat : ................................ Jenis Kelamin :L/P ............................................... 4. Gejala –gejala :................................ Alamat : ..................................................... .............................................................................. Diagnosis : .................................................... .............................................................................. Kadar Hb : ..................................................... GOL DARAH Nama terang, tanda tangan dokter yang 2. IDENTITAS RAWAT INAP meminta darah dan cap RS Nama Ruang : .................................................... Kelas : .................................................. (..............................) Bag. Spesialis : .................................................. No. RM : ................................................... 3. INFORMASI KEBUTUHAN SEDIAAN DARAH HAL- HAL YANG HARUS DI PERHATIKAN Jenis darah yang dibutuhkan SPDT harus diisi lengkap, teliti, dan benar, bila belum diisi a. Darah Lengkap : ..................................... dengan lengkap dan benar harus DIKEMBALIKAN dan di b. Pack Red Cell : ................................... betulkan sendiri oleh pihak pengirim, TIDAK BOLEH c. Liquid Plasma : ..................................... DIBETULKAN OLEH PETUGAS UTD. d. Fresh Fozen Plasma : ...................................... Setiap pengiriman darah disertai contoh darah 5 cc, minimal 3 cc dan diberi identitas serta golongan darah pasien e. Trombosit : ..................................... Pengisian SPDT menggunakan huruf KAPITAL /BESAR dan f. Cryoprecipitat : ...................................... tinta hitam dibuat 3 rangkap g. Buffycoat : ..................................... Setiap lembar SPDT hanya berlaku untuk sau kali permintaan 4. DIBUTUHKAN UNTUK TRANSFUSI makssimal 4 kantong (kolf) Tanggal : ................................................. Sebelum darah ditransfusikan cocokan dengan etiket pada Jam : ................................................. kantong darah dan lebelnya, jika tidak sesuai segera laporkan ke pihak UPT
DIISI OLEH PETUGAS UTD PMI
Telah diberika darah dengan perincian Jml cc/ ktg Jenis darah Tanggal Nomor Cross Match Keterangan pengambilan kantong I II II
No. Agenda : ....................................................... PENERIMAAN DARAH
Diterima Tanggl : ........................................................ Sediaan darah transfusi telah diterima dengan jumlah sesuai Jam : ....................................................... tertulis (pihak keluarga/rumah sakit) ; Nama : Petugas Pekerjaan : Alamat : Desa : (.....................................) Kecamatan : Kabupaten : GOL DARAH KTP/SIM : Keterangan * : PASIEN Tanda tangan penerima K : Kompatible I : Ikompatible (.......................................)