Modul Perawatan Luka

Modul: Media Pembelajaran
BAB I
ANATOMI DAN FISIOLOGI KULIT
Kegiatan Belajar 1
A. Deskripsi singkat Pokok Bahasan
Kulit merupakan pembungkus yang elastisk yang melindungi tubuh
dari pengaruh lingkungan. Kulit merupakan organ paling luas
permukaannya yang membungkus seluruh bagian luar tubuh sehingga
kulit sebagai pelindung tubuh terhadap bahaya bahan kimia, cahaya
matahari mengandung sinar ultraviolet dan melindungi terhadap
mikroorganisme serta menjaga keseimbangan tubuh terhadap lingkungan.
Kulit merupakan indikator bagi seseorang untuk memperoleh kesan
umum dengan melihat perubahan yang terjadi pada kulit. Misalnya menjadi
pucat, kekuning–kuningan, kemerah–merahan atau suhu kulit meningkat,
memperlihatkan adanya kelainan yang terjadi pada tubuh gangguan kulit
karena penyakit tertentu.
B. Tujuan Pembelajaran
Diharapakan kepada mahasiswa setelah menyelasaikan mata kuliah
ini mahasiswa mampu menjelaskan:
1. Pengertian Kulit
2. Anatomi Kulit
3. Lapisan – lapisan kulit
4. Fisiologi Kulit
5. Fungsi kulit
Perawatan Luka Modern & Pengkajian Fisik By Suprapto 1|

URAIAN MATERI
C. Anatomi Kulit
1. Pengertian
Kulit merupakan pembungkus yang elastisk yang melindungi tubuh
dari pengaruh lingkungan. Kulit juga merupakan alat tubuh yang
terberat dan terluas ukurannya, yaitu 15% dari berat tubuh dan
luasnya 1,50 – 1,75 m2. Rata- rata tebal kulit 1-2 mm. Paling tebal (6
mm) terdapat di telapak tangan dan kaki dan paling tipis (0,5 mm)
terdapat di penis. Kulit terbagi atas tiga lapisan pokok, yaitu epidermis,
dermis atau korium, dan jaringan subkutan atau subkutis.
a. Epidermis
Epidermis terbagi atas empat lapisan yaitu :
1) Lapisan Basal atau Stratum Germinativum
2) Lapisan Malpighi atau Stratum Spinosum
3) Lapisan Granular atau Sratum Granulosum
4) Lapisan Tanduk atau Stratum Korneum
Pada telapak tangan dan kaki terdapat lapisan tambahan di atas
lapisan granular yaitu Stratum Lusidium atau lapisan-lapisan jernih.
Stratum Lusidium, selnya pipih, bedanya dengan stratum
granulosum ialah sel-selnya sudah banyak yang kehilangan inti dan
butir-butir sel telah menjadi jernih sekali dan tembus sinar. Dalam
lapisan terlihat seperti suatu pita yang bening, batas- batas sel
sudah tidak begitu terlihat, disebut stratum lusidium.

Lapisan basal atau germinativum, disebut stratum basal karena sel-

selnya terletak di bagian basal. Stratum germinativum menggantikan
sel-sel yang di atasnya dan merupakan sel-sel induk. Bentuknya
silindris (tabung) dengan inti yang lonjong. Di dalamnya terdapat
butir-butir yang halus disebut butir melanin warna. Sel tersebut
disusun seperti pagar (palisade) di bagian bawah sel tersebut
terdapat suatu membran yang disebut membran basalis. Sel-sel
basalis dengan membran basalis merupakan batas terbawah dari
epidermis dengan dermis.
Ternyata batas ini tidak datar tetapi bergelombang. Pada waktu
kerium menonjol pada epidermis tonjolan ini disebut papila kori
(papila kulit), dan epidermis menonjol ke arah korium. Tonjolan ini
disebut Rete Ridges atau Rete Pegg (prosessus interpapilaris).
Lapisan Malpighi atau lapisan spinosum/akantosum, lapisan ini
merupakan lapisan yang paling tebal dan dapat mencapai 0,2 mm
terdiri dari 5-8 lapisan. Sel–selnya disebut spinosum karena jika kita
lihat di bawah mikroskop sel–selnya terdiri dari sel yang bentuknya
poligonal (banyak sudut) dan mempunyai tanduk (spina). Disebut
akantosum karena sel–selnya berduri. Ternyata spina atau tanduk
tersebut adalah hubungan antara sel yang lain disebut Interceluler
Bridges atau jembatan interseluler.
Lapisan granular atau stratum granulosum, stratum ini terdiri dari
sel–sel pipih seperti kumparan. Sel–sel tersebut terdapat hanya 2-3
lapis yang sejajar dengan permukaan kulit. Dalam sitoplasma
terdapat butir–butir yang disebut keratohiolin yang merupakan fase
dalam pembentukan keratin oleh karena banyaknya butir–butir
stratum granulosum. Stratum korneum, selnya sudah mati, tidak
mempunyai inti sel (inti selnya sudah mati) dan mengandung zat
keratin.

Epidermis juga mengandung kelenjar ekrin, kelenjar apokrin,

kelenjar sebaseus, rambut dan kuku. Kelenjar keringat ada dua jenis,
ekrin dan apokrin. Fungsinya mengatur suhu tubuh, menyebabkan
panas dilepaskan dengan cara penguapan. Kelenjar ekrin terdapat di
semua daerah di kulit, tetapi tidak terdapat pada selaput lendir.
Seluruhnya berjumlah antara 2 sampai 5 juta, yang terbanyak di
telapak tangan. Sekretnya cairan jernih, kira–kira 99% mengandung
klorida, asam laktat, nitrogen, dan zat lain. Kelenjar apokrin adalah
kelenjar keringat besar yang bermuara ke folikel rambut. Tardapat di
ketiak, daerah anogenital, puting susu, dan areola. Kelenjar
sebaseus terdapat di seluruh tubuh, kecuali di tapak tangan, tapak
kaki, dan punggung kaki. Terdapat banyak kulit kepala, muka,
kening, dan dagu. Sekretnya berupa sebum dan mengandung asam
lemak, kolesterol, dan zat lain.
Rambut terdapat diseluruh tubuh, rambut tumbuh dari folikel
rambut di dalamnya epidermis. Folikel rambut dibatasi oleh
epidermis sebelah atas, dasrnya terdapat papil tempat rambut
tumbuh. Akar berada di dalam folikel pada ujung paling dalam dan
bagian sebelah luar disebut batang rambut. Pada folikel rambut
terdapat otot polos kecil sebagai penegak rambut. Rambut terdiri dari
rambut panjang di kepala, pubis dan jenggot, rambut pendek
dilubang hidung, liang telinga dan alis, rambut bulu lanugo diseluruh
tubuh, dan rambut seksual di pubis dan aksila (ketiak).
Kuku merupakan lempeng yang terbuat dari sel tanduk yang
menutuoi permukan dorsal ujung jari tangan dan kaki. Lempeng kuku
terdiri dari 3 bagian yaitu pinggir bebas, badan, dan akar yang melekat
pada kulit dan dikelilingi oleh lipatan kulit lateral dan proksimal. Fungsi
kuku menjadi penting waktu mengutip benda–benda kecil
2. Dermis

Dermis merupakan lapisan kedua dari kulit. Batas dengan epidermis

dilapisi oleh membran basalis dan di sebelah bawah berbatasan
dengan subkutis tetapi batas ini tidak jelas hanya kita ambil sebagai
patokan ialah mulainya terdapat sel lemak. Dermis terdiri dari dua
lapisan yaitu bagian atas, pars papilaris (stratum papilar) dan bagian
bawah, retikularis (stratum retikularis). Batas antara pars papilaris dan
pars retikularis adalah bagian bawahnya sampai ke subkutis . baik
pars papilaris maupun pars retikularis terdiri dari jaringan ikat longgar
yang tersusun dari serabut–serabut yaitu serabut kolagen, serabut
elastis dan serabut retikulus. Serabut ini saling beranyaman dan
masing–masing mempunyai tugas yang berbeda. Serabut kolagen,
untuk memberikan kekuatan kepada kulit, dan retikulus, terdapat
terutama di sekitar kelenjar dan folikel rambut dan memberikan
kekuatn pada alai tersebut.
3. Subkutis
Subkutis terdiri dari kumpulan–kumpulan sel–sel lemak dan di antara
gerombolan ini berjalan serabut–serabut jaringan ikat dermis. Sel–sel
lemak ini bentuknya bulat dengan intinya terdesak ke pinggir, sehingga
membentuk seperti cincin. Lapisan lemak ini disebut penikulus
adiposus yang tebalnya tidak sama pada tiap–tiap tempat dan juga
pembagian antar laki–laki dan perempuan tidak sama (berlainan).
Guna penikulus adiposus adalah sebagai shock braker atau pegas bila
tekanan trauma mekanis yang menimpa pada kulit, isolator panas atau
untuk mempertahankan suhu, penimbunan kalori, dan tambahan untuk
kecantikan tubuh. Di bawah subkurtis terdapat selaput otot kemudian
baru terdapat otot
D. Fisiologi Kulit
Kulit merupakan organ paling luas permukaannya yang membungkus
seluruh bagian luar tubuh sehingga kulit sebagai pelindung tubuh

terhadap bahaya bahan kimia, cahaya matahari mengandung sinar

ultraviolet dan melindungi terhadap mikroorganisme serta menjaga
keseimbangan tubuh terhadap lingkungan. Kulit merupakan indikator bagi
seseorang untuk memperoleh kesan umum dengan melihat perubahan
yang terjadi pada kulit. Misalnya menjadi pucat, kekuning–kuningan,
kemerah–merahan atau suhu kulit meningkat, memperlihatkan adanya
kelainan yang terjadi pada tubuh gangguan kulit karena penyakit tertentu.
Gangguan psikis juga dapat menyebabkan kelainan atau perubahan pada
kulit. Misalnya karena stress, ketakutan atau dalam keadaaan marah,
akan terjadi perubahan pada kulit wajah. Perubahan struktur kulit dapat
menentukan apakah seseorang telah lanjut usia atau masih muda. Wanita
atau pria juga dapat membedakan penampilan kulit. Warna kulit juga
dapat menentukan ras atau suku bangsa misalnya kulit hitam suku
bangsa negro, kulit kuning bangsa mongol, kulit putih dari eropa dan lain-
lain.
Perasaan pada kulit adalah perasaan reseptornya yang berada pada kulit.
Pada organ sensorik kulit terdapat 4 perasaan yaitu rasa raba/tekan,
dingin, panas, dan sakit. Kulit mengandung berbagai jenis ujung sensorik
termasuk ujung saraf telanjang atau tidak bermielin. Pelebaran ujung
saraf sensorik terminal dan ujung yang berselubung ditemukan pada
jaringan ikat fibrosa dalam. Saraf sensorik berakhir sekitar folikel rambut,
tetapi tidak ada ujung yang melebaratau berselubung untuk persarafan
kulit.
Penyebaran kulit pada berbagai bagian tubuh berbeda-beda dan dapat
dilihat dari keempat jenis perasaan yang dapat ditimbulkan dari daerah-
daerah tersebut. Pada pemeriksaan histologi, kulit hanya mengandung
saraf telanjang yang berfungsi sebagai mekanoreseptor yang memberikan
respon terhadap rangsangan raba. Ujung saraf sekitar folikel rambut
menerima rasa raba dan gerakan rambut menimbulkan perasaan (raba
taktil). Walaupun reseptor sensorik kulit kurang menunjukkan ciri khas,

tetapi secara fisiologis fungsinya spesifik. Satu jenis rangsangan dilayani

oleh ujung saraf tertentu dan hanya satu jenis perasaan kulit yang
disadari
E. Fungsi Kulit
Kulit pada manusia mempunyai fungsi yang sangat penting selain
menjalin kelangsungan hidup secara umum yaitu :
a. Proteksi
Kulit menjaga bagian dalam tubuh terhadap gangguan fisis atau
mekanis, misalnya terhadap gesekan, tarikan, gangguan kimiawi yang
dapat menimbulkan iritasi (lisol, karbol dan asam kuat). Gangguan
panas misalnya radiasi, sinar ultraviolet, gangguan infeksi dari luar
misalnya bakteri dan jamur. Karena adanya bantalan lemak, tebalnya
lapisan kulit dan serabut–serabut jaringan penunjang berperan
sebagai pelindung terhadap gangguan fisis. Melanosit turut berperan
dalam melindungi kulit terhadap sinar matahari dengan mengadakan
tanning (pengobatan dengan asam asetil).
b. Proteksi rangsangan kimia
Dapat terjadi karena sifat stratum korneum yang impermeable
terhadap berbagai zat kimia dan air. Di samping itu terdapat lapisan
keasaman kulit yang melindungi kontak zat kimia dengan kulit. Lapisan
keasaman kulit terbentuk dari hasil ekskresi keringat dan sebum yang
menyebabkan keasaman kulit antara pH 5-6,5. Ini merupakan
perlindungan terhadap infeksi jamur dan sel–sel kulit yang telah mati
melepaskan diri secara teratur.
c. Absorbsi
Kulit yang sehat tidak mudah menyerap air, larutan dan benda padat,
tetapi cairan yang mudah menguap lebih mudah diserap, begitu juga

yang larut dalam lemak. Permeabilitas kulit terhadap O2, CO2 dan uap
air memungkinkan kulit ikut mengambil bagian pada fungsi respirasi.
Kemampuan absorbsi kulit dipengaruhi tebal tipisnya kulit, hidrasi,
kelembapan dan metabolisme. Penyerapan dapat berlangsung melalui
celah di antara sel, menembus sel–sel epidermis, atau melalui saluran
kelenjar dan yang lebih banyak melalui sel–sel epidermis.
d. Pengatur panas
Suhu tubuh tetap stabil meskipun terjadi perubahan suhu lingkungan.
Hal ini karena adanya penyesuaian antara panas yang dihasilkan oleh
pusat pengatur panas, medulla oblongata. Suhu normal dalam tubuh
yaitu suhu visceral 36-37,5 derajat untuk suhu kulit lebih rendah.
Pengendalian persarafan dan vasomotorik dari arterial kutan ada dua
cara yaitu vasodilatasi (kapiler melebar, kulit menjadi panas dan
kelebihan panas dipancarkan ke kelenjar keringat sehingga terjadi
penguapan cairan pada permukaan tubuh) dan vasokonstriksi
(pembuluh darah
e. Ekskresi
Kelenjar–kelenjar kulit mengeluarkan zat–zat yang tidak berguna lagi
atau zat sisa metabolisme dalam tubuh berupa NaCl, urea, asam urat,
dan amonia. Sebum yang diproduksi oleh kulit berguna untuk
melindungi kulit karena lapisan sebum (bahan berminyak yang
melindungi kulit) ini menahan air yang berlebihan sehingga kulit tidak
menjadi kering. Produksi kelenjar lemak dan keringat menyebabkan
keasaman pada kulit
f. Persepsi
Kulit mengandung ujung–ujung saraf sensorik di dermis dan subkutis.
Respons terhadap rangsangan panas diperankan oleh dermis dan
subkutis terhadap dingin diperankan oleh dermis, peradaban
diperankan oleh papila dermis dan markel renvier, sedangkan tekanan

diperankan oleh epidermis. Serabut saraf sensorik lebih banyak

jumlahnya di daerah yang erotik.
g. Pembentukan Pigmen
Sel pembentukan pigmen (melanosit) terletak pada lapisan basal dan
sel ini berasal dari rigi saraf. Melanosit membentuk warna kulit. Enzim
melanosum dibentuk oleh alat golgi dengan bantuan tirosinase, ion
Cu, dan O2 terhadap sinar matahari memengaruhi melanosum.
Pigmen disebar ke epidermis melalui tangan–tangan dendrit
sedangkan lapisan di bawahnya dibawa oleh melanofag. Warna kulit
tidak selamanya dipengaruhi oleh pigmen kulit melainkan juga oleh
tebal-tipisnya kulit, reduksi Hb dan karoten.
h. Keratinisasi
Keratinosit dimulai dari sel basal yang mengadakan pembelahan. Sel
basal yang lain akan berpindah ke atas dan berubah bentuk menjadi
sel spinosum. Makin ke atas sel ini semakin gepeng dan bergranula
menjadi sel granulosum. Semakin lama intinya menghilang dan
keratinosit ini menjadi sel tanduk yang amorf. Proses ini berlangsung
terus menerus seumur hidup. Keratinosit melalui proses sintasis dan
degenerasi menjadi lapisan tanduk yang berlangsung kira–kira 14-21
hari dan memberikan perlindungan kulit terhadap infeksi secara
mekanis fisiologik.
i. Pembentukan vitamin D
Dengan mengubah dehidroksi kolesterol dengan pertolongan sinar
matahari. Tetapi kebutuhan vitamin D tidak cukup dengan hanya dari
proses tersebut. Pemberian vitamin D sistemik masih tetap diperlukan
LATIHAN SOAL LATIHAN

1. Tuliskan Pengertian Kulit .......................................................................

...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
2. Tuliskan 3 macam- macam Lapisan Kulit ..............................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
3. Tuliskan pengertian lapisan kulit Epidermis ............................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
4. Tuliskan pengertian lapisan kulit Dermis ................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
5. Tuliskan pengertian lapisan kulit Subkutis ..............................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
6. Tuliskan Fungsi lapisan kulit Dermis ......................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
7. Tuliskan Pengertian Fisiologi kulit ..........................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
8. Tuliskan minimal 5 fungsi Kulit ...............................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
Perawatan Luka Modern & Pengkajian Fisik By Suprapto 10 |

R AN G K U M AN
1. Kulit merupakan pembungkus yang elastisk yang melindungi tubuh

dari pengaruh lingkungan.
2. Kulit terdiri dari tiga lapisan: Epidermis, Dermis dan Subkutis
3. Epidermis terbagi atas empat lapisan yaitu : Lapisan Basal atau
Stratum Germinativum,Lapisan Malpighi atau Stratum
Spinosum,Lapisan Granular atau Sratum Granulosum,Lapisan Tanduk
atau Stratum Korneum
4. Dermis merupakan lapisan kedua dari kulit. Batas dengan epidermis
dilapisi oleh membran basalis dan di sebelah bawah berbatasan
dengan subkutis tetapi batas ini tidak jelas hanya kita ambil sebagai
patokan ialah mulainya terdapat sel lemak
5. Subkutis terdiri dari kumpulan–kumpulan sel–sel lemak dan di antara
gerombolan ini berjalan serabut–serabut jaringan ikat dermis. Sel–sel
lemak ini bentuknya bulat dengan intinya terdesak ke pinggir, sehingga
membentuk seperti cincin.
6. Fisiologi kulit merupakan organ paling luas permukaannya yang
membungkus seluruh bagian luar tubuh sehingga kulit sebagai
pelindung tubuh terhadap bahaya bahan kimia, cahaya matahari
mengandung sinar ultraviolet dan melindungi terhadap
mikroorganisme serta menjaga keseimbangan tubuh terhadap
lingkungan.
7. Kulit pada manusia mempunyai fungsi yang sangat penting selain
menjalin kelangsungan hidup secara umum yaitu, Proteksi, Proteksi
rangsangan kimia, Absorbsi, Pengatur panas dan Ekskresi.

DAFTAR PUSTAKA
Suriadi, 2004.Perawatan Luka Modern.EGC

,Chapter File PDF Universitas Sumatera Utara.Diaskses Pada
Tanggal 02 November 2015.
Buku modul pelatihan CWCCA.2012

BAB II
PENGERTIAN LUKA
Kegiatan Belajar 2
A. Deskripsi Singkat Pokok Bahasan
Perawatan luka telah mengalami perkembangan yang sangat pesat
terutama dalam dua dekade terakhir. Makin banyaknya inovasi terbaru
dalam perkembangan produk-produk perawatan luka juga memberikan
kontribusi yang baik dalam menunjang praktek perawatan luka. Perubahan
profil pasien mendukung kompleksitas perawatan luka dimana pasien
dengan kondisi penyakit degeneratif dan kelainan metabolik semakin
banyak ditemukan dimana perawatan yang tepat diperlukan agar proses
penyembuhan luka bisa tercapai dengan optimal.
Perawat dituntut untuk mempunyai pengetahuan dan keterampilan yang
adekuat terkait dengan proses perawatan luka yang dimulai dari
pengkajian yang komprehensif, perencanaan intervensi yang tepat,
implementasi tindakan, evaluasi hasil yang ditemukan selama perawatan
serta dokumentasi hasil yang sistematis. Manajemen keperawatan luka
tersebut harus mengedepankan pertimbangan biaya (cost effectiveness),
kenyamanan (comfort) dan keamanan (safety). Secara umum, perawatan
luka yang berkembang pada saat ini lebih ditekankan pada intervensi
yang melihat sisi klien dari berbagai dimensi, yaitu dimensi fisik, psikis,
ekonomi, dan sosial.

Setelah menyelesaikan mata kuliah ini diharapakan mahasiswa
mampu menjelaskan:
1. Definisi Luka
2. Klasifikasi Luka
3. Proses penyembuhan Luka
4. Faktor Yang Memperngaruhi Penyembuhan Luka
5. Proses penyembuhan Luka
6. Faktor yang mempengaruhi Proses penyembuhan Luka

URAIAN MATERI
C. Pengertian Luka
Luka adalah terganggunya suatu kontinuitas dari struktur bagian tubuh
yang bisa diakibatkan oleh berbagai trauma baik secara mekanik, panas
(thermal), kimia, dan radiasi atau dari invasi oleh mikroorganisme
patogen. Bagian tubuh yang rusak dapat meliputi membran mukosa pada
kulit atau sampai pada jaringan tubuh yang paling dalam seperti otot,
tendon bahkan sampai pada tulang (Berger, 1999).
D. Klasifikasi Luka
Berdasarkan terminologi luka yang dihubungkan dengan waktu
penyembuhan dapat dibagi menjadi 2 bagian, yaitu :
a. Luka Akut
Luka akut adalah luka dengan masa penyembuhan sesuai dengan
konsep penyembuhan yang normal.
b. Luka Kronis
Luka kronis adalah luka yang mengalami kegagalan dalam proses
penyembuhan yang bisa diakibatkan oleh faktor eksogen dan faktor
endogen. Biasanya luka kronis terjadi bila luka selama 3 s.d 8 minggu
tidak mengalami perbaikan.
Sedangkan pengelompokan luka berdasarkan penyebab dari luka itu
sendiri dapat dikategorikan sebagai berikut :
a. Luka insisi
Luka yang terjadi sebagai akibat dari pembedahan oleh benda tajam
pada bagian tubuh tertentu. Luka ini termasuk kedalam luka bersih
dan biasanya sembuh dengan sendiri tanpa menggunakan perantara
(primary intention healing), contohnya: luka operasi.

b. Abrasi
Luka yang terjadi akibat adanya kerusakan pada membran mucosa
pada kulit yang bisa disebabkan oleh penggunaan obat-obatan atau
kosmetik tertentu yang merangsang pengelupasan kulit.
c. Kontusio
Luka yang terjadi akibat adanya aliran darah yang terhambat pada
suatu bagian tubuh tertentu tanpa adanya bagian dari tubuh yang
terbuka. Contoh, perdarahan bawah kulit (ecchymose), dan
hematome.
d. Luka Laserasi
Luka yang terjadi berupa robekan pada jaringan kulit atau otot yang
disebabkan oleh goresan atau gesekan dengan benda lain dan
biasanya terkontaminasi oleh kotoran, debu dan debris.
e. Luka Tekan (Pressure wound)
Luka yang terjadi akibat penekanan yang terus menerus pada bagian
tubuh tertentu yang menyebabkan rusaknya jaringan pada bagian
tersebut. Luka ini biasanya terjadi pada daerah yang mengalami
penonjolan tulang (bony prominence).
f. Luka Bakar
Luka yang diakibatkan oleh rangsangan panas dari api, air panas,
bahan kimia, listrik dan radiasi yang menyebabkan kerusakan atau
kehilangan jaringan tubuh terutama kulit.
E. Proses Penyembuhan Luka
Luka ini bisa diklasifikasikan berdasarkan struktur anatomis, sifat,
proses penyembuhan dan lama penyembuhan. Adapun berdasarkan
sifat yaitu : abrasi, kontusio, insisi, laserasi, terbuka, penetrasi,
puncture, sepsis, dll. Sedangkan klasifikasi berdasarkan struktur
lapisan kulit meliputi: superfisial, yang melibatkan lapisan epidermis;
partial thickness, yang melibatkan lapisan epidermis dan dermis; dan

full thickness yang melibatkan epidermis, dermis, lapisan lemak, fascia

dan bahkan sampai ke tulang.
Berdasarkan proses penyembuhan, dapat dikategorikan menjadi tiga,
yaitu:
1. Healing by primary intention
Tepi luka bisa menyatu kembali, permukan bersih, biasanya terjadi
karena suatu insisi, tidak ada jaringan yang hilang. Penyembuhan
luka berlangsung dari bagian internal ke ekseternal.
2. Healing by secondary intention
Terdapat sebagian jaringan yang hilang, proses penyembuhan
akan berlangsung mulai dari pembentukan jaringan granulasi pada
dasar luka dan sekitarnya.
3. Delayed primary healing (tertiary healing)
Penyembuhan luka berlangsung lambat, biasanya sering disertai
dengan infeksi, diperlukan penutupan luka secara manual.
Secara garis besar proses penyembuhan luka (wound healing)
terdiri dari tiga fase yang berlangsung secara berkesinambungan
dan satu sama lainnya mempunyai keterkaitan yang erat agar fase
yang lainnya dapat terjadi seperti yang diharapkan
a. Fase Inflamasi
Fase ini merupakan awal dari terjadinya proses wound healing
dimana pada fase ini terjadi berbagai respon vaskular yang non-
spesifik yang berlangsung segera setelah suatu bagian tubuh
terluka. Fase ini terjadi selama 3 sampai 5 hari dari awal terjadinya
luka. Puncak dari fase ini berlangsung pada hari ke-5. Jaringan
tubuh yang mengalami luka akan mengeluarkan beberapa
substansi kimia interseluler, antara lain: histamin dan bradikinin.
Terjadi peningkatan aktivitas pelepasan platelet pada dinding
pembuluh darah yang terbuka sehingga perdarahan menjadi
berkurang. Mekanisme pembekuan darah ini melibatkan kerjasama

dari faktor pembekuan darah, fibrin dan platetet. Histamin berfungsi

untuk meningkatkan permeabilitas kapiler vaskular sehingga cairan
dan plasme protein berpindah dari intravaskular ke intraseluler dan
kemudian terjadi oedema. Fagositosis yang terjadi pada fase ini
berfungsi untuk membersihkan luka dan mencegah terjadinya
kontaminasi mikroorganisme yang melibatkan respon leukosit.
Proses epitelisasi mulai terbentuk pada fase ini beberapa jam
setelah terjadi luka. Terjadi reproduksi dan migrasi sel dari tepi luka
menuju ke tengah luka. Sel epitel baru akan terbentuk secara terus
menerus sampai seluruh permukaan luka tersebut tertutup. Pada
luka jahitan, proses ini mulai terjadi dalam 24 jam pertama. Proses
peradangan akut terjadi dalam 24 – 48 jam pertama setelah
cedera. Fase ini dapat memanjang jika seseorang mengalami
malnutrisi atau stress fisik lainnya (Hartmann, 1999; Berger, 1999;
Guyton, 1997).
b. Fase Proliferasi
Fase ini terjadi pada hari ke-4 sampai ke-14. Pada fase ini akan
terbentuk sel dan pembuluh darah yang baru serta terjadi
rekonstruksi jaringan yang menyerupai jaringan sebelumnya
walaupun tidak seluruhnya mempunyai fungsi dan bentuk yang
sama. Hal ini karena ada beberapa komponen yang tidak bisa
mengalami regenerasi seperti folikel rambut, sel-sel pigmen kulit,
tendon dan sel syaraf sehingga jaringan parut yang tumbuh
biasanya tidak mempunyai rambut dan warnanya lebih terang,
bahkan pada fase ini kemungkinan terjadi kontraktur sangat tinggi.
Aktivitas migrasi sel yang melibatkan sel parenkim dan epitel
semakin meningkat pada fase ini sehingga permukaan luka yang
tadinya lebar menjadi menyempit dan akhirnya tertutup. Keadaan
yang harus dipertahankan pada fase ini adalah luka mendapatkan
hidrasi yang adekuat sehingga tetap lembab dan tidak terjadi

kekeringan akibat dari akumumasi protein sel dan sel mati yang
kering (scab forms) atau eschar. Apabila permukaan luka tersebut
kering maka sel-sel epitel tidak bisa naik ke permukaan luka
sehingga proses migrasi sel akan terhambat.
Proses granulasi jaringan terjadi oleh karena pada fase ini terjadi
peningkatan aktivitas fibroblast. Pada fase granulasi ini ditandai
dengan terbentuknya pembuluh darah baru sehingga luka tampak
berwarna merah terang. Aktivitas fibroblat juga merupakan
stimulator untuk pembentukan myofibril yang menyebabkan
kontraksi luka serta stimulator pembentukan kolagen yang
berfungsi sebagai penguat jaringan (Hartmann, 1999).
c. Fase Maturasi atau Remodelling
Fase ini terjadi mulai minggu ke-3 dan berakhir sampai 12 bulan.
Proses pematangan sel kolagen berkisar antara 6 sampai 10 hari.
Biasanya apada rentang ini luka jahitan operasi sudah mulai bisa
dibuka. Seiring dengan terjadinya kontraksi luka, jumlah pembuluh
darah dan jumlah eksudat berkurang maka struktur luka menjadi
lebih kuat dan berubah menjadi jaringan parut. Pada fase ini
aktivitas myofibroblast yang merupakan bagian dari fibroblast dan
berfungsi menimbullkan kontraksi luka. Komponen ini
menyebabkan serat kolagen tertarik satu sama lainnya sehingga
jaringan parut yang terbentuk menjadi lebih halus dan jaringan
pada kulit pada tepian luka menjadi menyatu sama sama lainnya.
Proses mitosis dan migrasi sel juga terus berlangsung sehingga
permukaan luka menjadi naik dan tertutup sama sekali oleh sel-sel
epitel yang baru. Hasil dari re-epitelisasi ini tidak sama dengan
bentuk dan fungsi dari sel yang sebelumnya tetapi hanya bersifat
pengganti saja, dimana jaringan yang baru ini biasanya mempunyai
pembuluh darah, kelenjar, folikel rambut, serta sel syaraf dalam

jumlah yang sedikit atau bahkan sama sekali tidak mengandung

salah satu dari komponen tersebut.
F. Faktor-faktor yang mempengaruhi proses penyembuhan luka
a. Usia
Mempunyai peranan yang sangat penting dalam proses penyembuhan
luka dimana penelitian menunjukkan bahwa bayi dan lansia
merupakan subjek yang rentan terhadap angka kejadian infeksi yang
mengakibatkan terjadinya penundaan proses penyembuhan luka. Hal
ini berhubungan dengan status imunologi dari individu tersebut,
dimana pada usia infant sebelum usia 3 bulan biasanya sistem
kekekebalan tubuh belum matur (Kozier, 1999; Guyton, 1997; Porth,
1999). Demikian juga pada lansia, karena terjadinya proses penuaan
sel (aging) yang menyebabkan beberapa sel tubuh termasuk sel-sel
yang mengatur kekebalan tubuh menjadi berkurang baik ditinjau dari
jumlah maupun fungsinya.
b. Nutrisi
Status nutrisi yang tidak adekuat (malnutrisi) merupakan faktor resiko
yang menyebabkan proses penyembuhan luka menjadi terhambat
terutama jika terjadi kekurangan protein, vitamin, mineral dan trace
element. Komponen tersebut berhubungan dengan proses
metabolisme sel-sel tubuh dan proses pembentukan sel yang lebih
spesifik.
c. Status imunologi
Respon imun mempunyai peranan yang sangat penting dalam proses
penyembuhan luka dimana penurunan status imunologi akan
menyebabkan seseorang menjadi sangat rentan terhadap kejadian
infeksi dan terhambatnya proses penyembuhan luka secara normal.

d. Penyakit
Penyakit merupakan suatu faktor penyulit dalam proses penyembuhan
luka terutama penyakit yang berhubungan dengan proses metabolik
dan vaskularisasi, contohnya : Diabetes Mellitus, DIC, PVD atau
insufisiensi vena.
e. Pemakaian obat-obatan
Pemberian obat-obatan dalam dosis tinggi dan jangka waktu yang
lama juga merupakan faktor yang dapat menghambat proses
penyembuhan luka. Contoh, pemakaian kortikosteroid dalam jangka
waktu yang lama dapat menyebabkan penekanan pada respon
inflamasi. Terapi sitolitik dapat mengakibatkan terjadinya penekanan
pada sistem imunologi yang nantinya akan meningkatkan resiko
infeksi.

LATIHAN SOAL
1. Tuliskan Pengertian Luka ..........................................................................

..................................................................................................................
2. Tuliskan 2 Klasifikasi Luka.........................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
3. Tuliskan 3 Fase Proses Penyembuhan Luka ............................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
4. Tuliskan 4 Faktor yang mempengaruhi proses penyembuhan luka ...........
..................................................................................................................
..................................................................................................................

RANGKUMAN
1. Luka adalah terganggunya suatu kontinuitas dari struktur bagian tubuh

yang bisa diakibatkan oleh berbagai trauma baik secara mekanik, panas
(thermal), kimia, dan radiasi atau dari invasi oleh mikroorganisme patogen
2. Berdasarkan terminologi luka yang dihubungkan dengan waktu
penyembuhan dapat dibagi menjadi 2 bagian, yaitu :
a. Luka Akut
Luka akut adalah luka dengan masa penyembuhan sesuai dengan
konsep penyembuhan yang normal.
b. Luka Kronis
Luka kronis adalah luka yang mengalami kegagalan dalam proses
penyembuhan yang bisa diakibatkan oleh faktor eksogen dan faktor
endogen. Biasanya luka kronis terjadi bila luka selama 3 s.d 8 minggu
tidak mengalami perbaikan.
3. Secara garis besar proses penyembuhan luka (wound healing) terdiri dari
tiga fase yang berlangsung secara berkesinambungan dan satu sama
lainnya mempunyai keterkaitan yang erat agar fase yang lainnya dapat
terjadi seperti yang diharapkan, fase Inflamasi, Proliferasi dan
Maturasi/remodelling.
4. Faktor yang mempengaruhi proses penyembuhan luka yaitu; Usia, Nutrisi,
Status Imunologi, Penyakit, Pemakaian Obat-obatan

BAB III
PENGKAJIAN LUKA
K e gi a t a n B e l a j a r 3
A. Deskripsi Singkat, Relevansi, capian pembelajaran, dan Petujuk
Belajar
Model dan seni perawatan luka sesungguhnya telah lama di
kembangkan yaitu sejak jaman pra sejarah dengan pemanfaatan bahan
alami yang diturunkan dari generasi ke generasi berikutnya, yang
akhirnya perkembangan perawatan luka menjadi modern seiring
ditemukannya ribuan balutan untuk luka. Menurut Carville (1998) tidak
ada satu jenis balutan yang cocok atau sesuai untuk setiap jenis luka.
Pernyataan ini menjadikan kita harus dapat memi;ih balutan yang tepat
untuk mendukung proses penyembuhan luka. Pemilihan balutan luka
yang baik dan benar selalu berdasarkan pengkajian luka.
Tujuan mendapatkan informasi yang relevan tentang pasien dan luka,
memonitor proses penyembuhan luka, menentukan program perawatan
luka pada pasien, mengevaluasi keberhasilan perawatan.
Setelah menyelesaikan mata kuliah ini diharapakan mahasiswa
mampu melaksanakan:
1. Pengkajian Luka
2. Perencanaan Luka
3. Implementasi Luka
4. Evaluasi Luka
5. Dokumentasi Luka

URAIAN MATERI
A. Pengkajian Luka
Pengkajian adalah proses pengumpulan, identifikasi dan analisa dalam
rangka memecahkan masalah klien. Pengkajian dalam hal perawatan luka
bertujuan untuk:
1. Menilai tingkat keseriusan suatu luka
2. Menilai perkembangan proses perawatan luka yang telah dilakukan
3. Observasi kondisi luka apakah terjadi perubahan setiap penggantian
dressing
Secara umum pengkajian luka yang harus diperhatikan adalah :
a. Lokasi dan letak luka
b. Lokasi dan letak luka dapat digunakan sebagai indikator terhadap
kemungkinan penyebab terjadinya luka, tujuannya agar luka dapat
diminimalkan kejadiannya dengan menghilangkan penyebab yang
ditimbulkan oleh letak dan lokasi yang dapat mengakibatkan
terjadinya luka.
c. Stadium luka (anatomi, warna dasar luka)
Salah satu cara menilai derajat keseriusan luka adalah menilai warna
dasar luka. System ini membantu memilih tindakan dan penggunaan
topikal terapi perawatan luka serta mengevaluasi kondisi luka.
System ini dikenal dengan sebutan RYB/Red Yellow Black (Merah--
Kuning-Hitam):
1) RED / MERAH.

Luka dengan dasar warna luka merah tua (granulasi) atau terang
(epitelisasi) dan selalu tampak lembab. Merupakan luka bersih,
dengan banyak vaskularisasi, karenanya mudah berdarah. Tujuan
perawatan luka dengan warna dasar merah adalah dengan
mempertahankan lingkungan luka dalam keadaan lembab dan
mencegah terjadinya trauma / perdarahan.
2) YELLOW / KUNING.
Luka dengan dasar warna luka kuning / kuning kecoklatan / kuning

-
kehijauan / kuning pucat kondisi luka yang terkontaminasi atau
terinfeksi. Hal yang harus dicermati bahwa semua luka kronis
merupakan luka yang terkontaminasi namun belum tentu terinfeksi.Luka
Slough (kuning)

3) BLACK / HITAM.
Luka dengan dasar warna luka hitam adalah jaringan nekrosis,

merupakan jaringan avaskularisasi. Luka Nekrotik
a. Bentuk dan ukuran luka
Pengkajian bentuk dan ukuran luka dapat dilakukan dengan
pengukuran tiga dimensi (panjang,lebar dan kedalaman luka) atau
dengan pengambilan photography. Tujuannya untuk mengevaluasi
tingkat keberhasilan proses penyembuhan luka.
b. Wound edges
Pengkajian pada tepi luka akan didapatkan data bahwa proses
epitelisasi adekuat atau tidak. Umumnya tepi luka akan dipenuhi oleh
jaringan epitel berwarna merah muda. Kegagalan penutupan terjadi
jika tepi luka mengalami edema, nekrosis, callus, atau infeksi.
c. Odor or exudates
Pengkajian terhadap bau tidak sedap dan jumlah eksudate pada luka
akan mendukung dalam penegakan diagnose terjadi infeksi atau
tidak. Bau dapat disebabkan oleh adanya kumpulan bakteri yang
menghasilkan protein, apocrine sweat glands atau beberapa cairan
luka.

b. Tanda infeksi
Luka yang terinfeksi seringkali ditandai dengan adanya erithema
yang makin meluas, edema, cairan berubah purulent, nyeri yang
lebih sensitive, peningkatan temperature tubuh, peningkatan jumlah
sel darah putih dan timbul bau yang khas.
Dalam proses perawatan luka faktor yang mempengaruhi proses
penyembuhan luka diantaranya status imunologi, nutrisi, Kadar gula
darah (impaired white cell function), hidrasi (slows metabolism),kadar
albumin darah (building blocks’ for repair, colloid osmotic pressure –
oedema), suplai oksigen dan vaskularisasi, corticosteroid (depresss
immune function)
B. Perencanaan Luka
Perencanaan yang tepat dalam hal menentukan kondisi luka dan
penggunaan dressing yang sesuai dapat menunjang proses
penyembuhan luka yang optimal. Suasana moist (lembab) merupakan
lingkungan yang optimal untuk penyembuhan luka. Lingkungan luka yang
lembab (moist) berguna untuk mempercepat fibrinolisis, angiogenesis,
menurunkan resiko infeksi, mempercepat pembentukan growth factor dan
mempercepat terjadinya pembentukan sel aktif. Sedangkan perencanaan
dalam hal menentukan dressing (jenis balutan luka) sebaiknya memenuhi
kaidah – kaidah berikut:
1. Kapasitas balutan untuk dapat menyerap cairan yang dikeluarkan oleh
luka (absorbing)
2. Kemampuan balutan untuk mengangkat jaringan nekrotik dan
mengurangi resiko terjadinya kontaminasi mikroorganisme (non
viable tissue removal)
3. Meningkatkan kemampuan rehidrasi luka (wound rehydration)
4. Melindungi dari kehilangan panas tubuh akibat penguapan

5. Kemampuan atau potensi sebagai sarana pengangkut atau

pendistribusian antibiotic ke seluruh bagian luka
C. Implementasi Luka
Tindakan keperawatan dalam perawatan luka perawat harus mempunyai
pengetahuan yang baik mengenai topical terapi dan dressing sehingga
penggunaan yang tepat akan mampu menunjang proses penyembuhan
luka. Berikut ini beberapa jenis bahan topical .therapy yang dapat
digunakan untuk penatalaksanaan perawatan luka. Diantaranya adalah ;
calcium alginate, hidrokoioid, hidroaktif gel, Transparan Film,
zinczidazole, nistatin powder, aquacel, metronidazole powder dan
gamgee.
1. Calcium Alginate
Berasal dari rumput laut, berubah menjadi gel jika bercampur dengan
cairan luka, adalah jenis balutan yang dapat menyerap jumlah cairan
luka yang berlebihan dan menstimulasi proses pembekuan darah jika
terjadi perdarahan minor serta barier terhadap kontaminasi oleh
pseudomonas.dapat digunakan oleh semua warna dasar luka.
(Kaltostat, sorbsan, alginate M, comfell pluss, cura sorb )
2. Hidrokoloid
Jenis topical therapy yang berfungsi untuk mempertahankan luka
dalam keadaan lembab, melindungi luka dari trauma dan
menghindari resiko infeksi, mampu menyerap eksudate minimal. Baik
digunakan untuk luka yang berwarna merah, abses atau luka yang
terinfeksi. Bentuknya ada yang berupa lembaran tebal dan tipis serta
pasta.(Duoderm CGF, Duoderm Extra Thin, Duoderm pasta, comfell,
Hollisive dan hollisive thin)
3. Hidroaktif gel
Jenis topical therapy yang dapat membantu proses peluruhan
jaringan nekrotik oleh tubuh sendiri (support autolisis debridement).

Dapat digunakan terutama pada dasar luka yang berwarna kuning

dan hitam (hydroaktif gel duoderm, interasite gel, hydrophilic wound
gel)
4. Transparant Film
Jenis topical therapy yang berfungsi untuk mempertahankan luka
akut atau bersih dalam keadaan lembab, melindungi luka dari trauma
dan menghindari resiko infeksi. Keuntungan topical terapi ini :
Waterproof dan gas permeable, primary / secondary dressing,
support autolysis debridement dan mengurangi nyeri. Adapun
kontraindikasi topical ini adalah pada luka dengan eksudat banyak
dan sinus.
5. Deodorizing dressing / activated charcoal dressing
Jenis topical therapy yang terbuat dari bahan lapisan calsium alginate
dan karbon, berfungsi untuk menyerap , cairan dan mengontrol bau
tidak sedap yang ditimbulkan oleh luka terutama pada jenis luka
kanker. (carboflex, carbonet, denidor, actisorb, clinisorb)
6. Gammgee
Jenis topical therapy berupa tumpukan bahan balutan yang tebal,
didalamnya terdapat kapas dengan daya serap cukup tinggi dan jika
bercampur dengan cairan luka dapat berubah menjadi gel. Biasanya
digunakan sebagai penutup luka lapisan kedua setelah penggunaan
topikal therapi. ( disposable campers)
7. Nystatin powder
Jenis topical therapy yang terbuat dad bahan nistatin dan beberapa
bahan campuran serta metronidazole, berupa racikan paten buatan
rumah sakit kanker "Dharmais". Bentuknya powder dalam kemasan
tertutup: Berfungsi untuk mengisi rongga, mengurangi iritasi/lecet,
menyerap cairan yang tidak terlalu berlebihan dan mengurangi bau
tidak sedap pada 24 jam pertama.

8. Aquacel
Jenis topical therapy yang terbuat dari selulosa dengan daya serap
amat tinggi melebihi kemampuan daya serap calcium alginate.
Keuntungannya adalah tidak mudah koyak/larut, sehingga amat
mudah dalam melepasnnya. Dapat digunakan untuk semua warna
dasar luka.
9. Zincsidazole
Jenis topical therapy yang terbuat dari bahan zinc dan motronidazole,
berupa racikan paten buatan suatu rumah sakit. Bentuknya pasta /
salep.
D. Evaluasi Luka
Evaluasi dalam perawatan luka sebaiknya memperhatikan frekuensi
penggantian dressing, banyaknya produksi exudates, perhatikan apakah
ada undermining/goa, siapa yang akan merawat luka, secondary dressing
(penutup luka) usahakan rapat jangan ada windows wound dressing dan
pemilihan topical terapi harus disesuaikan dengan warna dasar luka.
E. DOKUMENTASI PERAWATAN LUKA

Dokumentasi dalam perawatan luka amat diperlukan sebagai bahan
evaluasi dan monitoring sejauh mana perawatan luka telah optimal
dilakukan. Proses perkembangan penyembuhan luka dapat terus di
pantau melaui hasil foto/video setiap penggantian dressing/perawatan
luka.

LATIHAN SOAL
1. Tuliskan Pengertian Pengkajian Luka ....................................................

...............................................................................................................
...............................................................................................................
2. Tuliskan 3 tujuan pengkajian Luka .........................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
3. Tuliskan 3 yang harus diperhatikan dalam pengkajian luka ..................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
4. Dalam menilai derajat luka dikenal dengan sebutkan RYB, tuliskan
maksudya ...............................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
5. Tuliska 3 tujuan Mencuci Luka ...............................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................

RANG KUMAN
1. Penggunaan ilmu dan teknologi serta inovasi produk perawatan luka

dapat memberikan nilai optimal jika digunakan secara tepat
2. Prinsip utama dalam manajemen perawatan luka adalah pengkajian
luka yang komprehensif, intervensi yang tepat, implementasi yang
komprehensif serta evaluasi yang sistematis agar dapat menentukan
keputusan klinis yang sesuai dengan kebutuhan pasien
3. Peningkatan pengetahuan dan keterampilan klinis diperlukan untuk
menunjang perawatan luka yang berkualitas

BAB IV
PERSIAPAN DASAR LUKA DAN TEKNIK MENCUCI LUKA
ncuci Luka
A. Deskripsi Singkat Pembelajaran

Pencucian luka merupakan salah satu hal yang sangat penting dalam
perawatan luka. Pencucian luka dibutuhkan untuk membersihkan luka dari
mikroorganisme, benda asing, jaringan mati selain itu pencucian luka
dapat memudahkan perawat dalam melakukan pengkajian luka sehingga
perawat dapat dengan tepat menentukan tujuan perawatan luka dan
pemilihan balutan.
Pencucian luka yang baik dan benar akan mengurangi waktu perawatan
luka atau mempercepat proses penyembuhan luka. Begitu pentingnya
pencucian luka ini sehingga harus mendapat perhatian khusus dari
seorang perawat luka. Namun hati-hati dalam pemilihan cairan pencuci
luka karena tidak semua cairan pencuci luka baik dan tepat untuk setiap
luka sama halnya dengan pemilihan balutan.
Pemilihan cairan pencuci luka berdasarkan kondisi luka dan tujuan
pencucian luka tersebut, jangan sampai pencucian luka yang dilakukan
mengganggu proses penyembuhan luka itu sendiri.
B. Tujuan Pembelajaran n PEMBELAJARAN
Setelah menyelesaikan pembelajaran ini diharapakan mahasiswa
mampu melaksanakan:
1. Persiapan dasar Luka
2. Mencuci Luka

URAIAN MATERI
A. Persiapan Dasar Luka

Saat ini, Persiapan dasar luka pada kasus luka kronik adalah : ( 3 M )
1. Mencucian Luka
2. Membuang Jaringan Nekrotik pada Luka
3. Memilih topikal therapy tepat guna
B. Mencuci Luka
1. Pengertian Mencuci luka
Mencuci luka merupakan salah satu hal yang sangat penting dalam
perawatan luka. Pencucian luka dibutuhkan untuk membersihkan luka
dari mikroorganisme, benda asing, jaringan mati
Selain itu pencucian luka dapat memudahkan perawat dalam
melakukan pengkajian luka sehingga perawat dapat dengan tepat
menentukan tujuan perawatan luka dan pemilihan balutan. Pencucian
luka yang baik dan benar akan mengurangi waktu perawatan luka atau
mempercepat proses penyembuhan luka. Namun hati-hati dalam
pemilihan cairan pencuci luka karena tidak semua cairan pencuci luka
baik dan tepat untuk setiap luka sama halnya dengan pemilihan
balutan.
Pemilihan cairan pencuci luka berdasarkan kondisi luka dan tujuan
pencucian luka tersebut, jangan sampai pencucian luka yang
dilakukan mengganggu proses penyembuhan luka itu sendiri.
Bila tujuannya untuk mengatasi infeksi maka cucilah dengan
antiseptik, bila untuk menghilangkan benda asing beri H2O2 dst.
2. Tujuan Mencuci Luka:
a. Meningkatkan memperbaiki dan mempercepat proses
penyembuhan luka
b. Menghindari Terjadinya infeksi
c. Membuang jaringan Nekrosis, cairan luka dan sisa balutan
3. Macam-macam Cairan Pencuci luka

Cairan Pencuci luka apa saja dapat di jadikan cairan pencuci luka,
yang terpenting seorang perawat harus mengetahui apa kandungan
cairan itu dan apakah sesuai dengan tujuan pencucian luka yg
dilakukan.
Berikut cairan pencuci luka menurut Carville K (1998):
a. Normal Saline
b. Chlorhexidine Gluconate
c. Centrimide (Savlon)
d. Hydrogen Peroxide
e. Povidone Iodine
f. Trisdine
g. Varidase Topical
h. Elase
i. Cadexomer Iodine Ointment
Namun di Indonesia sesungguhnya banyak herba/tanaman yang
memiliki effect yang baik dalam pencucian luka misalnya; air rebusan
daun jambu biji, air rebusan daun sirih dll dipercaya mempunyai efect
antiseptik atau memberikan respon pada beberapa jenis bakteri.
LATIHAN SOAL
1. Tuliskan Persiapan dasar Luka (3M)?
2. Tuliskan teknik Pencucian Luka?
3. Tuliskan 3 tujuan mencuci Luka?
4. Tuliskan 3 cairan pencuci luka ?

RANG KUMAN
1. Persiapan dasar luka pada kasus luka kronik adalah : (3M) Mencucian
Luka, Membuang Jaringan Nekrotik pada Luka, Memilih topikal therapy
tepat guna
2. Mencuci luka merupakan salah satu hal yang sangat penting dalam
perawatan luka. Pencucian luka dibutuhkan untuk membersihkan luka dari
mikroorganisme, benda asing, jaringan mati
3. Tujuan mencuci luka; Meningkatkan memperbaiki dan mempercepat
proses penyembuhan luka, Menghindari Terjadinya infeksi,Membuang
jaringan Nekrosis, cairan luka dan sisa balutan
BAB IV
MANAJEMEN LUKA
K e gi a t a nDEKUBITUS
Belajar 4
A. Deskripsi Singkat, Capian pembelajaran
Luka tekan (pressure ulcer) atau dekubitus merupakan masalah
serius yang sering tejadi pada pasien yang mengalami gangguan
mobilitas, seperti pasien stroke, injuri tulang belakang atau penyakit
degeneratif. Istilah dekubitus sebenarnya kurang tepat dipakai untuk
menggambarkan luka tekan karena asal kata dekubitus adalah berbaring.
Ini diartikan bahwa luka tekan hanya berkembang pada pasien yang
dalam keadaan berbaring. Padahal sebenarnya luka tekan tidak hanya
berkembang pada pasien yang berbaring, tapi juga dapat terjadi pada
pasien yang menggunakan kursi roda atau prostesi.

Oleh karena itu istilah dekubitus sekarang ini jarang digunakan di

literatur literatur untuk menggambarkan istilah luka tekan.Adanya luka
tekan yang tidak ditangani dengan baik dapat mengakibatkan masa
perawatan pasien menjadi panjang dan peningkatan biaya rumah sakit.
Oleh karena itu perawat perlu memahami secara komprehensif tentang
luka tekan agar dapat memberikan pencegahan dan intervensi
keperawatan yang tepat untuk pasien yang beresiko terkena luka tekan.
B. TUJUAN PEMBELAJARAN
Diharapakan kepada mahasiswa setelah menyelasaikan mata kuliah
ini mahasiswa mampu menjelaskan:
1. Pengertian luka Dekubitus
2. Tanda dan Gejala Luka Dekubitus
3. Faktor Resiko dan Penyebab timbulnya Luka Dekubitus
4. Cara pencegahan dan pengobatan luka decubitus
5. Pengobatan luka decubitus
URAIAN MATERI
C. Pengertian Luka Dekubitus

Dekubitus yang juga di sebut ulkus dermal / ulkus dekubitus
merupakan nekrosis jariangan local yang terjadi ketika jaringan lunak
tertekan diantara tonjolan tulang dengan permukaan eksternal dalam
jangka waktu lama. ( menurut NPUAP, 1989a, 1989b). sebuah definisi
baru telah muncul, menurut Margolis (1995) menyebutkan devinisi terbaik
dekubitus adalah kerusakan struktur anatomis dan fungsi kulit normal
akibat dari tekanan eksternal yang berhubungan dengan penonjol tulang
yaitu sikut, tumit, pinggul, pergelangan kaki,bahu,punggung dan kepala
bagian belakang,dan tidak sembuh dengan urutan dan waktu yang biasa,.

Selanjutnya , gangguan ini terjadi pada individu yang berada diatas kursi
atau diatas tempat tidur, seringkali pada inkontinesia , dan malnutrisi atau
individu yang mengalami kesulitan makan sendiri, serta mengalami
gangguan pada tingkat kesadaran.
D. Tanda dan Gejala Luka Dekubitus.

Ulkus dekubitus kebanyakan menyebabkan nyeri dan gatal-gatal; tetapi
jika terdapat gangguan pada indera perasa, ulkus yang dalampun tidak
menimbulkan nyeri.Gejala Ulkus dekubitus dikelompokkan ke dalam
beberapa stadium:
1. Stadium Satu
Adanya perubahan dari kulit yang dapat diobservasi. Apabila
dibandingkan dengan kulit yang normal, maka akan tampak salah satu
tanda sebagai berikut : perubahan temperatur kulit (lebih dingin atau
lebih hangat), perubahan konsistensi jaringan (lebih keras atau lunak),
perubahan sensasi (gatal atau nyeri). Pada orang yang berkulit putih,
luka mungkin kelihatan sebagai kemerahan yang menetap.
Sedangkan pada yang berkulit gelap, luka akan kelihatan sebagai
warna merah yang menetap, biru atau ungu.
2. Stadium Dua
Hilangnya sebagian lapisan kulit yaitu epidermis atau dermis, atau
keduanya. Cirinya adalah lukanya superficial, abrasi, melempuh, atau
membentuk lubang yang dangkal.
3. Stadium Tiga
Hilangnya lapisan kulit secara lengkap, meliputi kerusakan atau
nekrosis dari jaringn subkutan atau lebih dalam, tapi tidak sampai
pada fascia. Luka terlihat seperti lubang yang dalam
4. Stadium Empat
Hilangnya lapisan kulit secara lengkap dengan kerusakan yang luas,
nekrosis jaringan, kerusakan pada otot, tulang atau tendon. Adanya

lubang yang dalam serta saluran sinus juga termasuk dalam stadium
IV dari luka tekan.
Menurut stadium luka tekan diatas, luka tekan berkembang dari
permukaan luar kulit ke lapisan dalam (top-down). Namun menurut
hasil penelitian saat ini, luka tekan juga dapat berkembang dari
jaringan bagian dalam seperti fascia dan otot walapun tanpa adanya
adanya kerusakan pada permukaan kulit. Ini dikenal dengan istilah
injuri jaringan bagian dalam (Deep Tissue Injury). Hal ini disebabkan
karena jaringan otot dan jaringan subkutan lebih sensitif terhadap
iskemia daripada permukaan kulit. Kejadian DTI sering disebabkan
karena immobilisasi dalam jangka waktu yang lama, misalnya karena
periode operasi yang panjang. Penyebab lainnya adalah seringnya
pasien mengalami tenaga yang merobek
Jenis luka tekan ini lebih berbahaya karena berkembang dengan cepat
daripada luka tekan yang dimulai dari permukaan kulit. Kebanyakan
DTI juga lebih sulit disembuhkan walaupun sudah diberikan perawatan
yang adekuat. NPUAP dan WOCN (2005) menyimpulkan bahwa DTI
masuk ke dalam kategori luka tekan, namun stadium dari DTI masih
diperdebatkan karena stadium yang selama ini ada merepresentasikan
luka tekan yang dimulai dari permukaan menuju kedalam jaringan (top-
down), sedangkan DTI dimulai dari dalam jaringan menuju ke kulit
superficial. Selama ini perawat sulit untuk mengidentifikasi adanya DTI
karena kerusakan pada bagian dalam jaringan sulit untuk dilihat dari
luar. Yang selama ini sering digunakan sebagai tanda terjadinya DTI
pada pasien yaitu adanya tanda trauma yang dalam atau tanda memar
pada jaringan. Pada orang yang berkulit putih, DTI sering nampak
sebagai warna keunguan atau kebiruan pada kulit. Saat ini terdapat
metode yang reliabel untuk mengenali adanya DTI, yaitu dengan
menggunakan ultrasonografi. Bila hasil ultrasonografi menunjukan
adanya daerah hypoechoic, maka ini berarti terdapat kerusakan yang

parah pada jaringan bagian dalam, meskipun tidak ada kerusakan

dipermukaan kulit atau hanya minimal. Gambar 4 menunjukan adanya
daerah hypoechoic (lingkaran merah) pada pemeriksaan dengan
menggunakan ultrasonografi.
E. Faktor Resiko dan Penyebab timbulnya Luka Dekubitus.

Ada dua hal utama yang berhubungan dengan resiko terjadinya luka
tekan, yaitu faktor tekanan dan toleransi jaringan. Faktor yang
mempengaruhi durasi dan intensitas tekanan diatas tulang yang menonjol
adalah imobilitas, inakitifitas, dan penurunan sensori persepsi. Sedangkan
faktor yang mempengaruhi toleransi jaringan dibedakan menjadi dua yaitu
faktor ekstrinsik dan faktor intrinsik. Faktor intrinsik yaitu faktor yang
berasal dari pasien. sedangkan yang dimaksud dengan faktor ekstrinsik
yaitu faktor – faktor dari luar yang mempunyai efek deteriorasi pada
lapisan eksternal dari kulit.
Faktor Resiko Terjadinya Dekubitus

1. Gangguan input sensorik
Klien mengalami perubahan presepsi sensorik terhadap nyeri dan
tekanan yang beresiko tinggi mengalami gangguan integritas kulit dari
pada klien yang sensasinya normal. Klien yang mempunyai presepsi
sensorik yang utuh terhadap nyeri dan tekanan dapat mengetahui jika
salah satu tubuhnya merasakan tekanan atau nyeri yang terlalu besar
sehingga setelah klien sadar dan berorientasi mereka dapat
mengubah posisi mereka atau meminta bantuan untuk mengubah
posisi.
2. Gangguan fungsi motoric
Klien yang tidak mampu mengubah posisis secara mandiri beresiko
tinggi terhadap terjadinya dekubitus. Klien tersebut dapat merasakan

tetapi tidak mampu mengubah posisinya secara mandiri untuk

menghilangkan tekanan tersebut .
3. Perubahan tingkat kesadaran
Masalah ini biasanya terjadi pada klien koma, tidak mampu memahami
bagaimana menghilangkan tekanan itu. sehingga tidak dapat
melindungi dirinya sendiri dari dekubitus.
4. Gips, traksi, alat ortotik, dan peralatan lain
Semua peralatan yang memberikan tekanan terhadap kulit klien
menyebabkan dekubitus dengan keadaan pasien kurang sadar atau
tidak sadar
Faktor Penyebab terjadinya Luka Dekubit
1. Mobilitas dan aktivitas
Mobilitas adalah kemampuan untuk mengubah dan mengontrol posisi
tubuh, sedangkan aktivitas adalah kemampuan untuk berpindah.
Pasien yang berbaring terus menerus ditempat tidur tanpa mampu
untuk merubah posisi beresiko tinggi untuk terkena luka tekan.
Imobilitas adalah faktor yang paling signifikan dalam kejadian luka
tekan. Penelitian yang dilakukan Suriadi (2003) di salah satu rumah
sakit di Pontianak juga menunjukan bahwa mobilitas merupakan faktor
yang signifikan untuk perkembangan luka tekan.
2. Penurunan sensori persepsi
Pasien dengan penurunan sensori persepsi akan mengalami
penurunan untuk merasakan sensari nyeri akibat tekanan diatas tulang
yang menonjol. Bila ini terjadi dalam durasi yang lama, pasien akan
mudah terkena luka tekan .
3. Kelembapan
Kelembapan yang disebabkan karena inkontinensia dapat
mengakibatkan terjadinya maserasi pada jaringan kulit. Jaringan yang
mengalami maserasi akan mudah mengalami erosi. Selain itu
kelembapan juga mengakibatkan kulit mudah terkena pergesekan

(friction) dan perobekan jaringan (shear). Inkontinensia alvi lebih

signifikan dalam perkembangan luka tekan daripada inkontinensia urin
karena adanya bakteri dan enzim pada feses dapat merusak
permukaan kulit.
4. Tenaga yang merobek (shear)
Merupakan kekuatan mekanis yang meregangkan dan merobek
jaringan, pembuluh darah serta struktur jaringan yang lebih dalam
yang berdekatan dengan tulang yang menonjol. Contoh yang paling
sering dari tenaga yang merobek ini adalah ketika pasien diposisikan
dalam posisi semi fowler yang melebihi 30 derajad. Pada posisi ini
pasien bisa merosot kebawah, sehingga mengakibatkan tulangnya
bergerak kebawah namun kulitnya masih tertinggal. Ini dapat
mengakibatkan oklusi dari pembuluh darah, serta kerusakan pada
jaringan bagian dalam seperti otot, namun hanya menimbulkan sedikit
kerusakan pada permukaan kulit.
5. Pergesekan (friction)
Pergesekan terjadi ketika dua permukaan bergerak dengan arah yang
berlawanan. Pergesekan dapat mengakibatkan abrasi dan merusak
permukaan epidermis kulit. Pergesekan bisa terjadi pada saat
penggantian sprei pasien yang tidak berhati-hati.
6. Nutrisi
Hipoalbuminemia, kehilangan berat badan, dan malnutrisi umumnya
diidentifikasi sebagai faktor predisposisi untuk terjadinya luka tekan.
Menurut penelitian Guenter (2000) stadium tiga dan empat dari luka
tekan pada orangtua berhubungan dengan penurunan berat badan,
rendahnya kadar albumin, dan intake makanan yang tidak mencukupi.
7. Usia
Pasien yang sudah tua memiliki resiko yang tinggi untuk terkena luka
tekan karena kulit dan jaringan akan berubah seiring dengan penuaan.
Penuaan mengakibatkan kehilangan otot, penurunan kadar serum

albumin, penurunan respon inflamatori, penurunan elastisitas kulit,

serta penurunan kohesi antara epidermis dan dermis. Perubahan ini
berkombinasi dengan faktor penuaan lain akan membuat kulit menjadi
berkurang toleransinya terhadap tekanan, pergesekan, dan tenaga
yang merobek.
8. Tekanan arteriolar yang rendah
Tekanan arteriolar yang rendah akan mengurangi toleransi kulit
terhadap tekanan sehingga dengan aplikasi tekanan yang rendah
sudah mampu mengakibatkan jaringan menjadi iskemia. Studi yang
dilakukan oleh Nancy Bergstrom ( 1992) menemukan bahwa tekanan
sistolik dan tekanan diastolik yang rendah berkontribusi pada
perkembangan luka tekan.
9. Stress emosional
Depresi dan stress emosional kronik misalnya pada pasien psikiatrik
juga merupakan faktor resiko untuk perkembangan dari luka tekan.
10. Merokok
Nikotin yang terdapat pada rokok dapat menurunkan aliran darah dan
memiliki efek toksik terhadap endotelium pembuluh darah. Menurut
hasil penelitian Suriadi (2002) ada hubungaan yang signifikan antara
merokok dengan perkembangan terhadap luka tekan.
11. Temperatur kulit
Menurut hasil penelitian, faktor penting lainnya yang juga berpengaruh
terhadap risiko terjadinya luka tekan adalah tekanan antar muka
(interface pressure). Tekanan antar muka adalah kekuatan per unit
area antara tubuh dengan permukaan matras. Apabila tekanan antar
muka lebih besar daripada tekanan kapiler rata rata, maka pembuluh
darah kapiler akan mudah kolap, daerah tersebut menjadi lebih mudah
untuk terjadinya iskemia dan nekrotik. Tekanan kapiler rata rata adalah
sekitar 32 mmHg. Menurut penelitian Sugama (2000) dan Suriadi

(2003) tekanan antarmuka yang tinggi merupakan faktor yang

signifikan untuk perkembangan luka tekan. Tekanan antar muka diukur
dengan menempatkan alat pengukur tekanan antar muka ( pressure
pad evaluator) diantara area yang tertekan dengan matra
F. Cara pencegahan dan pengobatan luka decubitus
Karena dekubitus lebih mudah dicegah dari diobati, maka sedini
mungkin harus dicegah dengan cara:
1. Merubah posisi pasien sedikitnya 2 jam sekali
2. Anjurkan pasien untuk duduk dikursi roda atau seri gery untuk
menegakkan mereka setiap 10 menit untuk mengurangi tekaan atau
membantu pasien melakukannya
3. Anjurkan masukan cairan dan nutrisi yang tepat dan adekuat. Karena
kerusakan kulit lebih mudah terjadi dan lambat untuk sembuh jika
nutrisi pasien buruk.
4. Segera membersihkan feses atau urin dari kulit karena bersifat iritatif
terhadap kulit.
5. Inspeksi daerah dekubitus umum terjadi, laporkan adanya area
kemerahan dengan segera.
6. Jaga agar kulit tetap kering
7. Jaga agar linen tetap sering dan bebas dari kerutan
8. Beri perhatian khusus pada daerah – daerah yang beresiko terjadi
dekubitu
9. Masase sekitar daerah kemerahan dengan sering menggunakan
losion
10. Jangan gunakan losion pada kulit yang rusak
11. Beri sedikit bedak tabur pada area pergesekan tapi jangan biarkan
menumpuk.menggumpal
12. Gunakan kain pengalas bila memindahkan pasien tirah baring
13. Lakukan latihan serak minimal 2x sehari untuk mencegah kontraktur
14. Gunakan kasur busa, kasur kulit atau kasur perubah tekanan.

Pengobatan luka decubitus

Tahap kerusakan jaringan. Kerusakan jaringan terjadi dalam 4 tahap,
maka dari itu pengobatan atau intervensi keperawatan pada tiap tahap/dapat
membatasi proses dan menghindari kerusakan lebih lanjut.
Tahap satu yang ditandai dengan:
1. Kulit menjadi kemerahan, akan berubah warna biru ke abu – abuan
disekitar daerah yang mengalami tekanan. Pada orang yang berkulit
gelap daerah tersebut terlihat lebih kering.
2. Beritahui perawat
3. Masase dengan sambur bagian luar daerah yang kemerahan
4. Jaga agar area sekitar kulit yang rusak tetap bersih dan kering
5. Kurangi semua tekanan berlebihan pada area tersebut
6. Menganjurkan diet bergizi dan cairan yang adekuat
7. Jaga agar kulit yang rusak tetap tertutup sesuai instruksi, biasanya
dengan balutan steril kering atau penutup proteksif lainnya.
8. Lakukan pengobatan dengan lampu panas sesuai instruksi dokter
9. Tempatkan pasien pada matras egrate, agar berat badan terdistritansi ke
seluruh permukaannya dan memberikan sirkulasi udara.
10. Laporkan indikasi infeksi seperti bau atau drainase, pendarahan dan
perubahan ukuran.
11. Pokumatasikan adanya area yang potensia rusak pada catatan pasien
menggunakan kata – kata dan diagram.
Tahap dua, yang ditandai dengan:
1. Kulit memerah dan terdapat lesi seperti suka melepuh didaerah tersebut,
kulit bisa rusak atau tidak.
2. Pindahkan tekanan dengan mengganti posisi pasien
3. Masase dengan lembut daerah sekitar area yang memerah untuk
mencegah pembentukan luka baring.
4. Laporkan ke perawat

5. Dokumentasikan pada catatan perawatan
Tahap tiga, yang ditandai dengan:

Semua lapisan kulit rusak,
Tindakan
1. Perawatan yang diabaikan sama dengan perawatan tahap – tahap dan
dilanjutkan dengan tepat jika berlanjut ke tahap 3.
2. Untuk mencegah infeksi perawar dapat mencari daerah luka dengan
bahan bakteriostatik misalnya : Phisonex, cara klens, dan Bioleks,
pengobatan spesifik bervariasi sesuai dengan instruksi dokter.
3. Jika ada jaringan mati (nevkrotik) salep yang mengangkat jaringan
mati (debinderment) dari luka, tersebut dapat diinstruksikan.
Pengobatan ini dilakukan oleh dokter atau perawat.
4. Pada beberapa fasilitas, lesi terbuka ditutup tidak terlalu ketat dengan
kasa yang direndam dengan Ed. Carrington, yang menjaga agar lesi
tetap lambat dan meningkatkan penyembuhan dan debidemen sendiri.
5. Suka dijaga agar tetap lembab dengan menutupinya menggunakan
hidrokoloid seperti kembaran tipis dinoderm. Kmudian diplester
6. Ganti balutan setiap 3 sampai 5 hari, kecuali jika balutan tersebut
bocor.
7. Pada kasus yang parah, pembedahan mungkin diperlukan untuk
menutupi daerah ulkus.
Tahap empat, ditandai dengan:
Ulkus meluas, menembus kulit jaringan subtenta, dan dapat melibatkan
tentang, otot dan struktur – struktur lainnya.
Tindakan
1. Lanjutkan tindakan yang dighuanakn pada tahap sebelumnya
2. Pengkajian yang konstan terhadap kerusakan kulit meliputi pengukurn
luas luka dan mengobservasi dan mengevaluasi penyembuhan

Edukasi pasien dan keluarga

Edukasi bagi pasien dan keluarga dengan diabetes sangat penting. Hal ini
disebabkan penyakit diabetes adalah penyakit yang tidak dapat disembuhkan
tetapi dapat dikontrol dengan pola hidup sehat (makan sesuai kebutuhan dan
olahraga teratur) dan menggunakan oral maupun insulin.
G. Lima Pilar Menuju Sehat
1. Diet
Syarat diet DM hendaknya dapat:
a. Memperbaiki kesehatan umum penderita
b. Mengarahkan pada berat badan normal
c. Menormalkan pertumbuhan DM anak dan DM dewasa muda
d. Mempertahankan kadar KGD normal
e. Menekan dan menunda timbulnya penyakit angiopati diabetik
f. Memberikan modifikasi diit sesuai dengan keadaan penderita.
g. Menarik dan mudah diberikan
Beberapa kegunaan latihan teratur setiap hari bagi penderita DM,
adalah:
1. Meningkatkan kepekaan insulin (glukosa uptake), apabila dikerjakan
setiap 1 ½ jam sesudah makan, berarti pula mengurangi insulin
resisten pada penderita dengan kegemukan atau menambah jumlah
reseptor insulin dan meningkatkan sensitivitas insulin dengan
reseptornya.
2. Mencegah kegemukan apabila ditambah latihan pagi dan sore
3. Memperbaiki aliran perifer dan menambah supply oksigen
4. Meningkatkan kadar kolesterol-high density lipoprotein
5. Kadar glukosa otot dan hati menjadi berkurang, maka latihan akan
dirangsang pembentukan glikogen baru
6. Menurunkan kolesterol (total) dan trigliserida dalam darah karena
pembakaran asam lemak menjadi lebih baik

Pendidikan
Merupakan salah satu bentuk penyuluhan kesehatan kepada penderita DM,
melalui bermacam-macam cara atau media misalnya: leaflet, poster, TV,
kaset video, diskusi kelompok, dan sebagainya.
Kontrol Gula Darah

Kadar glukosa darah tidak terkontrol (GDP > 100 mg/dl dan GD2JPP > 144
mg/dl) akan mengakibatkan komplikasi kronik jangka panjang, baik
makrovaskuler maupun mikrovaskuler salah satunya yaitu ulkus diabetika.
Sehingga penting dalam kepatuhan pasien dengan DM terhadap diet.
Kontrol Tekanan Darah

Pada penderita Diabetes mellitus karena adanya viskositas darah yang tinggi
akan berakibat menurunnya aliran darah sehingga terjadi defesiensi vaskuler
sehingga klien dengan diabetes perlu melakukan pemeriksaan tekanan darah
secara rutin.
Aplikasi perawatan luka

1. Pengkajian: catat riwayat pasien dan keluhan utama.
2. Siapkan alat-alat yang dibutuhkan dalam melakukan pengkajian dan
perawatan luka.
3. Cuci tangan.
4. Buka luka perlahan, hindari terjadinya perdarahan / terauma pada luka.
Tidak perlu menggunakan pinset dalam membuka balutan, cukup
menggunakan tangan yang menggunakan sarung tangan.

5. Luka dikaji dengan seksama sesuai dengan cara mengkaji luka, jangan
lupa dokumentasikan dengan tepat hal-hal yang harus ditulis dan diambil
gambar luka. Jika harus dilakukan pengambilan kultur, sesuaikan dengan
prosedur cara pengambilan kultur.
6. Cuci luka, boleh dilakukan dengan perendaman air hangat atau air yang
mengandung antiseptik. Hati-hati dalam mencuci luka jangan sampai
menyebabkan trauma, terakhir jika luka tidak terdapat infeksi dapat dibilas
dengan NS 0,9 % saja atau jika ada infeksi dapat menggunakan larutan
antiseptik lain, kemudian bilas dengan NS 0,9 % atau hanya dengan
larutan Feracrylum 1%.
7. Siapkan alas bersih dan mulailah dengan merawat luka. ganti sarung
tangan saat akan melakukan pembalutan.
8. Pilih topikal terapi sesuai dengan kondisi luka, misalnya sesuai dengan
warna dasar luka, bentuk luka, luas dan kedalamannya, terinfeksi atau
tidak.
9. Tutup luka dengan seksama, jangan sampai ada luka yang tampak
kelihatan dari luar, ukur ketebalan kasa atau bahan topikal yang
ditempelkan keluka harus mampu membuat suasana luka optimal
(moisture balance) dan memsuport luka kearah perbaikan/segera
sembuh.
10. Jika terdapat edema, lakukan pemeriksaan tentang penggunaan
balutan kompresi (dopler).
11. Perhatikan kualitas hidup pasien, hindari pasienm tidak bisa
melakukan aktifitasnya setelah dikenakan balutan.
12. Jelaskan pada pasien kapan harus kembali lagi untuk melakukan
penggantian balutan dan kontrol ula darah.
13. Rapikan semua alat-alat dan perhatikan tentang pembuangan
sampah medis.

H. Standar Operasional Prosesur Perawatan Luka

JUDUL UNIT :Melakukan Erawatan Luka.
DESKRIPSI UNIT :
Kompetensi ini menunjukkan kemampuan perawat
dalam melakukan penanganan luka baik luka operasi,
luka tekan, maupun luka erupsi akibat kecelakaan
yang memerlukan teknologi sederhana.
KRITERIA UNJUK KERJA

ELEMEN
KOMPETENSI
01 Mengidentifikasi 1.1 Tingkat nyeri berhubungan dengan luka

kebutuhan akan dan penggantian balutan didentifikasi.
perawatan luka
1.2 Resiko/tanda-tanda infeksi pada luka
diidentifikasi.

1.3 Kondisi luka dikaji.
1.4 Proses penyembuhan diidentifikasi.
1.5 Jenis perawatan yang diperlukan (oklusif,

non oklusif, non ordhering, basah-kering,
pengobatan diidentifikasi).
1.6 Kabutuhan fasilitas seperti balutan
(bandage) diidentifikasi.
02 Mempersiapkan 2.1 Tujuan dan prosedur dijelaskan.

klien/pasien yang
akan menerima 2.2 Rasa nyeri yang mungkin dialami
perawatan luka dijelaskan.
2.3 Cara-cara untuk menurunkan rasa nyeri

disaat penggantian balutan dijelaskan.
03 Mempersiapkan alat 3.1 Daftar alat kebutuhan perawatan

dan bahan diidentifikasi sesuai standar.
3.2 Jenis bahan dan obat atau order antiseptik

sesuai order ditentukan.
3.3 Fungsi dan kegunaan alat diidentifikasi.
3.4 Kondisi peralatan diperiksa dan siap pakai.
3.5 Kemungkinan bahaya kecelakaan kerja

diidentifikasi.
3.6 Aspek steril dijaga dengan ketat.
04 Melakukan tindakan 4.1 Prinsip sterilitas ketat saat ganti balutan

merawat luka dijaga ketat.
4.2 Penggantian balutan luka secara steril

dilakukan sesuai SOP.

KRITERIA UNJUK KERJA

ELEMEN
KOMPETENSI
4.3 Bila ada drainase, perawatan luka dengan

drainase dilakukan sesuai SOP.
4.4 Jika indikasi Sevetenus Binder (semacam

bandage khusus untuk daerah obdomen)
dipasang/dipakaikan sesuai SOP.
4.5 Hemovas suction diode dijaga sesuai SOP.
4.6 Jika diperlukan, irigasi luka dilakukan.
05 Melakukan evaluasi 5.1 Terjadinya granulasi jaringan dan

penyembuhan dievaluasi.
5.2 Drainase dari luka diobservasi dan dinilai .
5.3 Suction memovae (bila pakai) dijaga.
5.4 Scultenus binder penyanggah abdomen

bila ada dijaga.

06 Melakukan 6.1 Semua hasil pengkajian dicatat.

dokumentasi respon
pasien dan tindakan 6.2 Respon klien/pasien seperti granulasi kulit,
yang dilakukan tidak ada drainase/normal drainase atau
sebaliknya dicatat.
6.3 Tindakan keperawatan luka dicatat.
BATASAN VARIABEL
Unit kompetensi ini dilaksanakan terhadap klien/pasien yang mengalami luka

baik luka operasi, luka tekan, maupun luka akibat kecelakaan yang
memerlukan teknologi sederhana. Pekerjaan dilakukan secara perorangan
dan jika perlu dimungkinkan untuk dibantu oleh yang lain untuk
mempertahankan sterilitas luka.
Persyaratan yang harus dipenuhi untuk melaksanakan unit kompetensi ini
adalah :
1. Kode Etik Perawat Indonesia
2. Alat steril adri bahan aspetik sesuai standar
3. SOP
4. Pasien/boneka simulator
PANDUAN PENILAIAN
1. Unit kompetensi yang harus dikuasai sebelumnya :
1.1 Memelihara keutuhan jaringan kulit
1.2 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan rasa nyaman.
1.3 Menerapkan prinsip-prinsip pencegahan infeksi nosokomial.

2. Kondisi pengujian
2.1 Diuji dalam lingkungan yang nyaman.
2.2 Pengujian sesuai standar yang berlaku di rumah sakit.
2.3 Pengetahuan dan keterampilan ini dapat diuji langsung pada
pasien yang memerlukan perawatan luka, jika tidak mungkin
dapat diuji dengan simulasi.
2.4 Kompetensi diuji dalam tugas perorangan.
3. Pengetahuan yang diperlukan

3.1 Anatomi dan fisiologi kulit dan sirkulasi
3.2 Patofisiologi dan karakter, klasifikasi luka.
3.3 Proses penyembuhan luka
3.4 Mikro organisme
3.5 Jenis-jenis antiseptik
4. Keterampilan yang dibutuhkan :

4.1 Mengganti balutan
4.2 Menghitung kebutuhan pengenceran antispetik
4.3 Membuat dokumentasi
5. Aspek Kritis
5.1 Persiapan alat steril.
5.2 Teknik kerja steril.
5.3 Membaca kondisi luka
5.4 Evaluasi hasil

KOMPETENSI KUNCI
NO KOMPETENSI KUNCI DALAM UNIT INI TINGKAT

1 Mengumpulkan dan mengorganisasikan informasi 1
2 Mengkomunikasikan ide dan informasi 1
3 Merencanakan dan mengatur kegiatan 1
4 Bekerjasama dengan orang lain dan kelompok 1
5 Menggunakan konsep dan teknik matematika 2
6 Memecahkan persoalan/masalah 2
7 Menggunakan teknologi 3

LATIHAN SOAL
PETUNJUK :
Pilihlah jawaban dengan tepat. !
Jawablah pada lembar soal.
SOAL :
1. Lapisan kulit yang banyak terdapat pembuluh darah dan ujung-ujung saraf
adalah :
a. Epidermis
b. Endodermis
c. Hipodermis
d. Dermis
e. Stratum Basale
2. Struktur kulit terdiri dari :

a. Dermis, Epidermis,Hipodermis
b. Epidermis Dermis,Hipodermis
c. Hipodermis, Epidermis Dermis
d. Hipodermis, Dermis, Epidermis
e. Epidermis,Hipodermis,Dermis
3. Terdiri atas jaringan ikat yang menyokong epidermis dan

menghubungkannya dengan jaringan subkutis. Tebal berbeda-beda,
paling tebal ditelapak kaki ± 3mm Sebagai pelindung.Pernyataan tersebut
merupakan pengertian dari?
a. Epidermis
b. Dermis
c. Subcutan
d. Hipodermis
e. Intradermal

4. Merupakan lapisan dibawah dermis yang terdiri dari lapisan lemak, jumlah
dan ukuran berbeda beda menurut daerah tubuh dan keadaan nutrisi
individu.
Pernyataan tersebut merupakan pengertian dari?
a. Epidermis
b. Dermis
c. Subcutis
d. Hipodermis
e. Intradermal
5. Luka dengan masa penyembuhan sesuai dengan konsep

penyembuhan yang telah disepakati.
Pernyataan tersebut pengertian dari?
a. Luka Akut
b. Luka Kronis
c. Luka Radang
d. Luka Gangren
e. Luka Decubitus
6. Luka yang mengalami kegagalan dalam proses penyembuhan, dapat
karena faktor eksogen atau endogen atau bahkan dapat menjadi
keganasan.
Pernyataan tersebut pengertian?
a. Luka Decubitus
b. Luka Gangren
c. Luka Radang
d. Luka Kronis
e. Luka Akut

7. Rusaknya kesatuan / komponen jaringan, dimana secara spesifik

terdapat substansi jaringan yang rusak atau hilang. Merupakan
pengertian?
a. Luka
b. Jejas
c. Inflamasi
d. Gangren
e. Dekubitus
8. Berdasarkan anatomi kulit, kedalaman dan luasnya serta di tandai
kemerahan, terbatas pada lapisan epidermis.
Apakah Pernyataan tersebut?
a. Luka Radang
b. Luka Gangren
c. Luka Superfisial
d. luka “full thickness
e. luka “partial thickness
9. Pada dasarnya proses penyembuhan ditandai dengan terjadinya
proses pemecahan atau katabolik dan proses pembentukan atau
anabolik. Dari penelitian diketahui bahwa proses anabolik telah dimulai
sesaat setelah terjadi perlukaan dan akan terus berlanjut pada keadaan
dimana dominasi proses katabolisme selesai. Manakah termasuk tahapan
fase Penyembuhan Luka?
a. Fase Inflamasi,Proliferasi, Maturasi
b. Fase Proliferasi ,Inflamasi,Maturasi
c. Fase Maturasi, Proliferasi,Inflamasi
d. Fase Maturasi, Inflamasi ,Proliferasi
e. Fase Proliferasi, Maturasi, Inflamasi

10. Adanya respons vaskuler dan seluler yang terjadi akibat perlukaan
yang terjadi pada jaringan lunak. Tujuan yang hendak dicapai adalah
menghentikan perdarahan dan membersihkan area luka dari benda
asing, sel dimulainya proses penyembuhan.Apakah Fase yang dimaksud
tersebut?
a. Fase Inflamasi
b. Fase Proliferasi
c. Fase Maturasi
d. Fase Inkubasi
e. Fase Intubasi
11. Proses kegiatan seluler yang penting pada fase ini adalah
memperbaiki dan menyembuhkan luka. Peran fibroblas sangat besar
pada proses perbaikan yaitu bertanggung jawab pada persiapan
menghasilkan produk struktur protein yang akan digunakan selama
proses rekonstruksi jaringan. Apakah Fase yang dimaksud tersebut?
a. Fase Inflamasi
b. Fase Proliferasi
c. Fase Maturasi
d. Fase Inkubasi
e. Fase Intubasi
12. Fase ini dimulai pada minggu ke 3 setelah perlukaan dan berakhir
sampai kurang lebih 12 bulan. Tujuan dari fase ini adalah
menyempurnakan terbentuknya jaringan baru menjadi jaringan
penyembuhan yang kuat dan bermutu Apakah Fase yang dimaksud
tersebut?
a. Fase Inflamasi
b. Fase Proliferasi
c. Fase Maturasi
d. Fase Inkubasi
e. Fase Intubasi

13. Penyebab kejadian : multifaktor, yaitu kombinasi dari gangguan vaskular,

peripheral neuropathy dan peningkatan faktor resiko infeksi pada
penderita Luka kronis yang sulit proses penyembuhannya.Apakah yang
dimaksud dengan pernyataan tersebut?
a. Luka Akut
b. Luka Diabetik
c. Luka Kronis
d. Lukat Memar
e. Luka Kering
14. Informasi dasar tentang status luka, Menentukan pendekatan perawatan
luka, Memonitor perkembangan luka. Apakah yang di maksud dengan
pernyataan tersebut?
a. Tujuan Proses penyembuhan Luka
b. Tujuan Penyembuhan Luka
c. Tujuan Pengkajian Luka
d. Tujuan Kultur Luka
e. Tujuan fase Luka
15. Kehilangan jaringan minimal, tepi luka dapat direkatkan kembali. Apakah
tipe penyembuhan luka tersebut?
a. Delayed Primary Intention
b. Primary Intention
c. Scondary Intention
d. Tertier Intention
e. Delayed Intention
16. Menghilangkan faktor yang menghambat penyembuhan luka,

Mempersiapkan luka dengan secara, maximal untuk dapat menggunakan
advanced product. Apakah yang dimaksud dengan pernyataan tersebut?
a. Persiapan dasar luka
b. Persiapan balutan luka

c. Persiapan kultur luka

d. Persiapan luka sembuh
e. Persiapan penyembuhan luka
17. Mempertahankan lingkungan luka pada keadaan lembab, luka pada

temperatur suhu optimal balutan luka menyerap eksudat,mencegah
terjadinya trauma pada jaringan granulasi/epitelisasi. Apakah tujuan
perawatan tersebut?
a. Tujuan Perawatan luka Merah
b. Tujuan Perawatan luka kunig
c. Tujuan Perawatan luka hitam
d. Tujuan Perawatan luka Slaugth
e. Tujuan Perawatan luka kronis
18. Fase dimana terjadi penutupan luka dengan bantuan benang fibrin atau
platelet untuk mencegah perdarahan terjadi pada fase :
a. Inflamasi
b. Granulasi
c. Proliferasi
d. Maturasi
e. Infeksi
19. Proses dimana terjadi pertumbuhan kapiler baru serta terjadi pengisian
ruang kosong pada luka terjadi pada fase :
a. Inflamasi
b. Granulasi
c. Epitalisasi
d. Maturasi
e. Infeksi

20. Luka yang tahap penyembuhannya sesuai dengan proses penyembuhan

luka disebut :
a. Luka akut
b. Luka kronik
c. Luka basah
d. luka kering
e. luka terinfeksi
21. Fase dimana terjadi proses penyempurnaan jaringan menjadi serupa
dengan jaringan asli terjadi pada proses :
A. Inflamasi
B. Granulasi
C. Proliferasi
D. Epitalisasi / Maturasi
E. Tidak ada jawaban yang benar
22. Luka yang proses penyembuhannya mengalami kegagalan dalam proses
penyembuhan luka disebut
A. Luka akut
B. Luka kronik
C. Luka basah
D. luka kering
E. luka terinfeksi
23. Klasifikasi luka berdasarkan penampilan klinis warna hitam disebut

a. Slough
b. Nekrotik
c. Granulasi
d. Epitalisasi
e. Terinfeksi
24. Penampilan klinis warna kuning disebut
a. Slough

b. Nekrotik
c. Granulasi
d. Epitalisasi
e. Terinfeksi
25. Penampilan klinis warna Merah disebut
A. Slough
B. Nekrotik
C. Granulasi
D. Epitalisasi
E. Terinfeksi
26. Penampilan klinis warna Pink disebut
A. Slough
B. Nekrotik
C. Granulasi
D. Epitalisasi
E. Terinfeksi
27. Dalam wound bad preparation atau persiapan dasar luka dikenal 3M
secara berurutan adalah
A. Membuang,menutup,menimbun
B. Mencuci luka,memilih topical terapi tepat guna,membuang jaringan
necrotik pada luka
C. Memilih topical terapi tepat guna,membuang jaringan necrotik,dan
mencuci luka
D. Mencuci luka,membuang jaringan necrotik,memilih topikal terapi yang
tepat
E. Mencuci luka,membuang jaringan necrotik,memilih topikal terapi yang
tidak tepat
28. Pernyataan berikut yang benar dalam teknik mencuci luka kecuali :
A. Menggunakan teknik swabing atau teknik menggosok luka
B. Jangan menggosok jaringan granulasi sampai berdarah

C. Menggunakan teknik irigasi

D. Menggunakan cairan isotonis atau cairan normal salin
E. Boleh menggunakan H2O2 atau Hidrogenperoksida
29. Teknik membuang jaringan necrotik atau dikenal dengan debridemen
dapat dilakukan dengan beberapa cara kecuali
a. Mekanikal
b. Surgikal
c. Auolitic debridemen
d. Biologikal
e. Observasi
30. TIME manajemen dikenal dengan istilah :
A. Tissue manajemen – Control infeksi - Moisture balance – Epithelial
advancement
B. Manajemen waktu penyembuhan luka
C. Manajemen waktu dan control infeksi
D. Tissue Manajemen-control infeksi dan manajemen waktu
E. Tissue Manajemen manajemen waktu

BAB V
PENGKAJIAN FISIK
K e gi a t a n B e l a j a r 5
A. Pengertian
Pemeriksaan fisik atau pemeriksaan klinis
Adalah sebuah proses dari seorang ahli medis memeriksa tubuh pasien
untuk menemukan tanda klinis penyakit. Hasil pemeriksaan akan dicatat
dalam rekam medis. Rekam medis dan pemeriksaan fisik akan membantu
dalam penegakkan diagnosis dan perencanaan perawatan pasien.
Biasanya, pemeriksaan fisik dilakukan secara sistematis, mulai dari bagian
kepala dan berakhir pada anggota gerak. Setelah
pemeriksaan organ utama diperiksa dengan inspeksi, palpasi, perkusi, dan
auskultasi, beberapa tes khusus mungkin diperlukan seperti
test neurologi.
Dengan petunjuk yang didapat selama pemeriksaan riwayat dan fisik, ahli
medis dapat menyususn sebuah diagnosis diferensial, yakni sebuah daftar
penyebab yang mungkin menyebabkan gejala tersebut. Beberapa tes
akan dilakukan untuk meyakinkan penyebab tersebut.
Sebuah pemeriksaan yang lengkap akan terdiri diri penilaian kondisi
pasien secara umum dan sistem organ yang spesifik. Dalam
prakteknya, tanda vital atau pemeriksaan suhu, denyut dan tekanan
darah selalu dilakukan pertama kali.

A. Konsep Teori Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik merupakan peninjauan dari ujung rambut sampai ujung
kaki pada setiap system tubuh yang memberikan informasi objektif
tentang klien dan memungkinkan perawat untuk mebuat penilaian klinis.
Keakuratan pemeriksaan fisik mempengaruhi pemilihan terapi yang
diterima klien dan penetuan respon terhadap terapi tersebut.(Potter dan
Perry, 2005)
Pemeriksaan fisik dalah pemeriksaan tubuh klien secara keseluruhan atau
hanya bagian tertentu yang dianggap perlu, untuk memperoleh data yang
sistematif dan komprehensif, memastikan/membuktikan hasil anamnesa,
menentukan masalah dan merencanakan tindakan keperawatan yang
tepat bagi klien. ( Dewi Sartika, 2010)
Adapun teknik-teknik pemeriksaan fisik yang digunakan adalah:
1. Inspeksi
Inspeksi adalah pemeriksaan dengan menggunakan indera
penglihatan, pendengaran dan penciuman. Inspeksi umum dilakukan
saat pertama kali bertemu pasien. Suatu gambaran atau kesan umum
mengenai keadaan kesehatan yang di bentuk. Pemeriksaan kemudian
maju ke suatu inspeksi local yang berfokus pada suatu system tunggal
atau bagian dan biasanya mengguankan alat khusus seperto
optalomoskop, otoskop, speculum dan lain-lain. (Laura A.Talbot dan
Mary Meyers, 1997) Inspeksi adalah pemeriksaan yang dilakukan
dengan cara melihat bagian tubuh yang diperiksa melalui pengamatan
(mata atau kaca pembesar). (Dewi Sartika, 2010)

Fokus inspeksi pada setiap bagian tubuh meliputi: ukuran tubuh,

warna, bentuk, posisi, kesimetrisan, lesi, dan
penonjolan/pembengkakan.setelah inspeksi perlu dibandingkan hasil
normal dan abnormal bagian tubuh satu dengan bagian tubuh lainnya.
2. Palpasi
Palpasi adalah pemeriksaan dengan menggunakan indera peraba
dengan meletakkan tangan pada bagian tubuh yang dapat di jangkau
tangan. Laura A.Talbot dan Mary Meyers, 1997)
Palpasi adalah teknik pemeriksaan yang menggunakan indera peraba;
tangan dan jari-jari, untuk mendeterminasi ciri2 jaringan atau organ
seperti: temperatur, keelastisan, bentuk, ukuran, kelembaban dan
penonjolan.(Dewi Sartika,2010)
Hal yang di deteksi adalah suhu, kelembaban, tekstur, gerakan,
vibrasi, pertumbuhan atau massa, edema, krepitasi dan sensasi.
3. Perkusi
Perkusi adalah pemeriksaan yang meliputi pengetukan permukaan
tubuh unutk menghasilkan bunyi yang akan membantu dalam
membantu penentuan densitas, lokasi, dan posisi struktur di
bawahnya.(Laura A.Talbot dan Mary Meyers, 1997)
Perkusi adalah pemeriksaan dengan jalan mengetuk bagian
permukaan tubuh tertentu untuk membandingkan dengan bagian
tubuh lainnya (kiri/kanan) dengan menghasilkan suara, yang bertujuan

untuk mengidentifikasi batas/ lokasi dan konsistensi jaringan. Dewi

Sartika, 2010)
4. Auskultasi
Auskultasi adalah tindakan mendengarkan bunyi yang ditimbulkan oleh
bermacam-macam organ dan jaringan tubuh. (Laura A.Talbot dan
Mary Meyers, 1997)
Auskultasi Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan cara
mendengarkan suara yang dihasilkan oleh tubuh. Biasanya
menggunakan alat yang disebut dengan stetoskop. Hal-hal yang
didengarkan adalah: bunyi jantung, suara nafas, dan bising usus.(Dewi
Sartika, 2010)
Dalam melakukan pemeriksaan fisik, ada prinsip-prinsip yang harus di

perhatikan, yaitu sebagai berikut:
a. Kontrol infeksi
Meliputi mencuci tangan, memasang sarung tangan steril,
memasang masker, dan membantu klien mengenakan baju periksa
jika ada.
b. Kontrol lingkungan
Yaitu memastikan ruangan dalam keadaan nyaman, hangat, dan
cukup penerangan untuk melakukan pemeriksaan fisik baik bagi
klien maupun bagi pemeriksa itu sendiri. Misalnya menutup
pintu/jendala atau skerem untuk menjaga privacy klien
1) Komunikasi (penjelasan prosedur)
2) Privacy dan kenyamanan klien

3) Sistematis dan konsisten ( head to toe, dr eksternal ke internal,

dr normal ke abN)
4) Berada di sisi kanan klien
5) Efisiensi
6) Dokumentasi
B. Tujuan Pemeriksaan Fisik

Secara umum, pemeriksaan fisik yang dilakukan bertujuan:
1. Untuk mengumpulkan data dasar tentang kesehatan klien.
2. Untuk menambah, mengkonfirmasi, atau menyangkal data yang
diperoleh dalam riwayat keperawatan.
3. Untuk mengkonfirmasi dan mengidentifikasi diagnosa keperawatan.
4. Untuk membuat penilaian klinis tentang perubahan status kesehatan
klien dan penatalaksanaan.
5. Untuk mengevaluasi hasil fisiologis dari asuhan.
Namun demikian, masing-masing pemeriksaan juga memiliki tujuan
tertentu yang akan di jelaskan nanti di setiap bagian tibug yang akan di
lakukan pemeriksaan fisik.
C. Manfaat Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik memiliki banyak manfaat, baik bagi perawat sendiri,
maupun bagi profesi kesehatan lain, diantaranya:
1. Sebagai data untuk membantu perawat dalam menegakkan diagnose
keperawatan.
2. Mengetahui masalah kesehatan yang di alami klien.
3. Sebagai dasar untuk memilih intervensi keperawatan yang tepat
4. Sebagai data untuk mengevaluasi hasil dari asuhan keperawatan

D. Indikasi
Mutlak dilakukan pada setiap klien, terutama pada:
1. Klien yang baru masuk ke tempat pelayanan kesehatan untuk di rawat.
2. Secara rutin pada klien yang sedang di rawat.
3. Sewaktu-waktu sesuai kebutuhan klien
E. Prosedur pemeriksaan fisik

Persiapan
1. Alat
Meteran, Timbangan BB, Penlight, Steteskop,
Tensimeter/spighnomanometer, Thermometer, Arloji/stopwatch,
Refleks Hammer, Otoskop, Handschoon bersih ( jika perlu), tissue,
buku catatan perawat.
Alat diletakkan di dekat tempat tidur klien yang akan di periksa.
2. Lingkungan
Pastikan ruangan dalam keadaan nyaman, hangat, dan cukup
penerangan. Misalnya menutup pintu/jendala atau skerem untuk
menjaga privacy klien
3. Klien (fisik dan fisiologis)
Bantu klien mengenakan baju periksa jika ada dan anjurkan klien
untuk rileks.

F. Prosedur Pemeriksaan
1. Cuci tangan
2. Jelaskan prosedur
3. Lakukan pemeriksaan dengan berdiri di sebelah kanan klien
dan pasang handschoen bila di perlukan
4. Pemeriksaan umum meliputi: penampilan umum, status
mental dan nutrisi.
Posisi klien: duduk/berbaring
Cara: inspeksi
1. Kesadaran, tingkah laku, ekspresi wajah, mood. (Normal : Kesadaran
penuh, Ekspresi sesuai, tidak ada menahan nyeri/ sulit bernafas)
2. Tanda-tanda stress/ kecemasan (Normal :)Relaks, tidak ada tanda-
tanda cemas/takut)
3. Jenis kelamin
4. Usia dan Gender
5. Tahapan perkembangan
6. TB, BB ( Normal : BMI dalam batas normal)
7. Kebersihan Personal (Normal : Bersih dan tidak bau)
8. Cara berpakaian (Normal : Benar/ tidak terbalik)
9. Postur dan cara berjalan
10. Bentuk dan ukuran tubuh
11. Cara bicara. (Relaks, lancer, tidak gugup)
12. Evaluasi dengan membandingkan dengan keadaan normal.
13. Dokumentasikan hasil pemeriksaan
Pengukuran tanda vital (Dibahas kelompok 2 lebih dalam)

Posisi klien: duduk/ berbaring
1. Suhu tubuh (Normal : 36,5-37,50c)

2. Tekanan darah (Normal : 120/80 mmHg)

3. Nadi
a. Frekuensi = Normal : 60-100x/menit ; Takikardia: >100 ; Bradikardia:
<60 span="">
b. Keteraturan= Normal : teratur
c. Kekuatan= 0: Tidak ada denyutan; 1+:denyutan kurang teraba; 2+:
Denyutan mudah teraba, tak mudah lenyap; 3+: denyutan kuat dan
mudah teraba
4. Pernafasan
a. Frekuensi: Normal= 15-20x /menit; >20: Takipnea; <15 bradipnea=""
span="">
b. Keteraturan= Normal : teratur
c. Kedalaman: dalam/dangkal
d. Penggunaan otot bantu pernafasan: Normal : tidak ada
Setelah diadakan pemeriksaan tanda-tanda vital evaluasi hasil yang di
dapat dengan membandikan dengan keadaan normal, dan
dokumentasikan hasil pemeriksaan yang didapat.
B. Pemeriksaan kulit dan kuku

Tujuan
1. Mengetahui kondisi kulit dan kuku
2. Mengetahui perubahan oksigenasi, sirkulasi, kerusakan jaringan
setempat, dan hidrasi.
Persiapan
1. Posisi klien: duduk/ berbaring
2. Pencahayaan yang cukup/lampu
3. Sarung tangan (utuk lesi basah dan berair)

Prosedur Pelaksanaan
a. Pemeriksaan kulit
Inspeksi;
Kebersihan, warna, pigmentasi,lesi/perlukaan, pucat, sianosis, dan ikterik.
Normal: kulit tidak ada ikterik/pucat/sianosis.
Palpasi;
Kelembapan, suhu permukaan kulit, tekstur, ketebalan, turgor kulit, dan
edema.
Normal: lembab, turgor baik/elastic, tidak ada edema.
Setelah diadakan pemeriksaan kulit dan kuku evaluasi hasil yang di dapat
dengan membandikan dengan keadaan normal, dan dokumentasikan hasil
pemeriksaan yang didapat tersebut.
b. Pemeriksaan kuku
Inspeksi : kebersihan, bentuk, dan warna kuku
Normal: bersih, bentuk normaltidak ada tanda-tanda jari tabuh (clubbing
finger), tidak ikterik/sianosis.
Palpasi: ketebalan kuku dan capillary refile (pengisian kapiler)
Normal: aliran darah kuku akan kembali < 3 detik.
Setelah diadakan pemeriksaan kuku evaluasi hasil yang di dapat dengan
membandikan dengan keadaan normal, dan dokumentasikan hasil
c. Pemeriksaan kepala, wajah, mata, telinga, hidung, mulut dan
leher
Posisi klien: duduk, untuk pemeriksaan wajah sampai dengan leher
perawat berhadapan dengan klien

Pemeriksaan kepala, wajah, mata, telinga, hidung, mulut dan leher

1. Pemeriksaan kepala
Tujuan
a. Mengetahui bentuk dan fungsi kepala
b. Mengetahui kelainan yang terdapat di kepala
Persiapan alat
a. Lampu
b. Sarung tangan (jika di duga terdapat lesi atau luka)
Inspeksi; ukuran lingkar kepala, bentuk, kesimetrisan, adanya lesi atau
tidak, kebersihan rambut dan kulit kepala, warna, rambut, jumlah dan
distribusi rambut.
Normal: simetris, bersih, tidak ada lesi, tidak menunjukkan tanda-tanda
kekurangan gizi (rambut jagung dan kering)
Palpasi: adanya pembengkakan/penonjolan, dan tekstur rambut.
Normal: tidak ada penonjolan /pembengkakan, rambut lebat dan kuat/tidak
rapuh.
setelah diadakan pemeriksaan kepala evaluasi hasil yang di dapat dengan
pemeriksaan yang didapat.
Pemeriksaan wajah
Inspeksi: warna kulit, pigmentasi, bentuk, dan kesimetrisan.
Normal: warna sama dengan bagian tubuh lain, tidak pucat/ikterik, simetris.
Palpasi: nyeri tekan dahi, dan edema, pipi, dan rahang
Normal: tidak ada nyeri tekan dan edema.

setelah diadakan pemeriksaan wajah evaluasi hasil yang di dapat dengan

Pemeriksaan mata
Tujuan
Mengetahui bentuk dan fungsi mata
Mengetahui adanya kelainan pada mata.
Persiapan alat
1. Senter Kecil
2. Surat kabar atau majalah
3. Kartu Snellen
4. Penutup Mata
5. Sarung tangan
Inspeksi: bentuk, kesimestrisan, alis mata, bulu mata, kelopak mata,
kesimestrisan, bola mata, warna konjunctiva dan sclera (anemis/ikterik),
penggunaan kacamata / lensa kontak, dan respon terhadap cahaya.
Normal: simetris mata kika, simetris bola mata kika, warna konjungtiva pink,
dan sclera berwarna putih.
Tes Ketajaman Penglihatan
Ketajaman penglihatan seseorang mungkin berbeda dengan orang lain.
Tajam penglihatan tersebut merupakan derajad persepsi deteil dan kontour
beda. Visus tersebut dibagi dua yaitu:
1. Visus sentralis.
Visus sentralis ini dibagi dua yaitu visus sentralis jauh dan visus sentralis
dekat.

a. Visus centralis jauh merupakan ketajaman penglihatan untuk melihat

benda benda yang letaknya jauh. Pada keadaan ini mata tidak
melakukan akomodasi. (EM. Sutrisna, dkk, hal 21).
b. Virus centralis dekat yang merupakan ketajaman penglihatan untuk
melihat benda benda dekat misalnya membaca, menulis dan lain lain.
Pada keadaan ini mata harus akomodasi supaya bayangan benda tepat
jatuh di retina. (EM. Sutrisna, dkk, hal 21).
2. Visus perifer
Pada visus ini menggambarkan luasnya medan penglihatan dan diperiksa
dengan perimeter. Fungsi dari visus perifer adalah untuk mengenal
tempat suatu benda terhadap sekitarnya dan pertahanan tubuh dengan
reaksi menghindar jika ada bahaya dari samping. Dalam klinis visus
sentralis jauh tersebut diukur dengan menggunakan grafik huruf Snellen
yang dilihat pada jarak 20 feet atau sekitar 6 meter. Jika hasil
pemeriksaan tersebut visusnya e”20/20 maka tajam penglihatannya
dikatakan normal dan jika Visus <20 adalah="" anomaly="" bermacam=""
dikatakan="" kelainan="" kurang="" macam="" maka="" peglihatan=""
pembiasan.="" penglihatanya="" penurunan="" penyebab="" refraksi=""
salah="" satunya="" seseorang="" span="" tajam="">
Prosedur pemeriksaan visus dengan menggunakan peta snellen

yaitu:
1. Memperkenalkan diri dan menjelaskan maksud tujuan pemeriksaan.
2. Meminta pasien duduk menghadap kartu Snellen dengan jarak 6 meter.
3. Memberikan penjelasan apa yang harus dilakukan (pasien diminta
mengucapkan apa yang akan ditunjuk di kartu Snellen) dengan menutup
salah satu mata dengan tangannya tanpa ditekan (mata kiri ditutup dulu).

4. Pemeriksaan dilakukan dengan meminta pasien menyebutkan simbol di

kartu Snellen dari kiri ke kanan, atas ke bawah
5. Jika pasien tidak bisa melihat satu simbol maka diulangi lagi dari barisan
atas. Jika tetap maka nilai visus oculi dextra = barisan atas/6.
6. Jika pasien dari awal tidak dapat membaca simbol di Snellen chart maka
pasien diminta untuk membaca hitungan jari dimulai jarak 1 meter
kemudian mundur. Nilai visus oculi dextra = jarak pasien masih bisa
membaca hitungan/60.
7. Jika pasien juga tidak bisa membaca hitungan jari maka pasien diminta
untuk melihat adanya gerakan tangan pemeriksa pada jarak 1 meter (Nilai
visus oculi dextranya 1/300).
8. Jika pasien juga tetap tidak bisa melihat adanya gerakan tangan, maka
pasien diminta untuk menunjukkan ada atau tidaknya sinar dan arah sinar
(Nilai visus oculi dextra 1/tidak hingga). Pada keadaan tidak mengetahui
cahaya nilai visus oculi dextranya nol.
9. Pemeriksaan dilanjutkan dengan menilai visus oculi sinistra dengan cara
yang sama.
10. Melaporkan hasil visus oculi sinistra dan dextra. (Pada pasien vos/vodnya
“x/y” artinya mata kanan pasien dapat melihat sejauh x meter, sedangkan
orang normal dapat melihat sejauh y meter.
Pemeriksaan Pergerakan Bola Mata

Pemeriksaan pergeraka bola mata dilakukan dengan cara Cover-
Uncover Test/Tes Tutup-Buka Mata
Tujuannya:
Untuk mengidentifikasi adanya Heterophoria.
Heterophoria berhubungan dengan kelainan posisi bola mata, dimana
terdapat penyimpangan posisi bolamata yang disebabkan adanya gangguan

keseimbangan otot-otot bolamata yang sifatnya tersembunyi atau latent. Ini

berarti mata itu cenderung untuk menyimpang atau juling, namun tidak nyata
terlihat.
Pada phoria, otot-otot ekstrinsik atau otot luar bola mata berusaha lebih
tegang atau kuat untuk menjaga posisi kedua mata tetap sejajar. Sehingga
rangsangan untuk berfusi atau menyatu inilah menjadi faktor utama yang
membuat otot -otot tersebut berusaha extra atau lebih, yang pada akhirnya
menjadi beban bagi otot-otot tersebut, wal hasil akan timbul rasa kurang
nyaman atau Asthenopia.
Dasar pemeriksaan Cover-Uncover Test / Tes Tutup-Buka Mata:

1. Pada orang yang Heterophoria maka apabila fusi kedua mata diganggu
(menutup salah satu matanya dengan penutup/occluder, atau
dipasangkan suatu filter), maka deviasi atau peyimpangan laten atau
tersembunyi akan terlihat.
2. Pemeriksa memberi perhatian kepada mata yang berada dibelakang
penutup.
3. Sewaktu tutup di buka, bila terlihat adanya gerakan dari luar
(temporal) kearah dalam (nasal) pada mata yang baru saja di tutup,
berarti terdapat kelainan EXOPHORIA.
4. Sewaktu tutup di buka, bila terlihat adanya gerakan dari dalam (nasal)
luar kearah (temporal)pada mata yang baru saja di tutup, berarti
terdapat kelainan ESOPHORIA.
5. Sewaktu tutup di buka, bila terlihat adanya gerakan dari atas
(superior) kearah bawah (inferior) pada mata yang baru saja di tutup,
berarti terdapat kelainan HYPERPHORIA.

6. Sewaktu tutup di buka, bila terlihat adanya gerakan dari bawah

(inferior) kearah atas (superior) pada mata yang baru saja di tutup,
berarti terdapat kelainan HYPORPHORIA.
Alat/sarana yang dipakai:

1. Titik/lampu untuk fiksasi
2. Jarak pemeriksaan:
Jauh: 20 feet (6 Meter)
Dekat: 14 Inch (35 Cm)
3. Penutup/Occluder
Prosedur Pemeriksaan:
1. Minta pasien untuk selalu melihat dan memperhatikan titik fiksasi, jika
objek jauh kurang jelas, maka gunakan kacamata koreksinya.
2. Pemeriksa menempatkan dirinya di depan pasien sedemikian rupa,
sehingga apabila terjadi gerakan dari mata yang barusa saja ditutup dapat
di lihat dengan jelas atau di deteksi dengan jelas.
3. Perhatian dan konsentrasi pemeriksa selalu pada mata yang ditutup.
4. Sewaktu tutup di buka, bila terlihat adanya gerakan dari luar (temporal)
kearah dalam (nasal) pada mata yang baru saja di tutup, berarti terdapat
kelainan EXOPHORIA. Exophoria dinyatakan dengan inisial =X
(gambar D)
5. Sewaktu tutup di buka, bila terlihat adanya gerakan dari dalam (nasal)
luar kearah (temporal)pada mata yang baru saja di tutup, berarti

terdapat kelainan ESOPHORIA. Esophoria dinyatakan dengan inisial

= E (gambar C)
6. Sewaktu tutup di buka, bila terlihat adanya gerakan dari atas (superior)
kearah bawah (inferior) pada mata yang baru saja di tutup, berarti
terdapat kelainan HYPERPHORIA. Hyperphoria dinyatakan dengan
inisial = X (gambar E)
7. Sewaktu tutup di buka, bila terlihat adanya gerakan dari bawah (inferior)
kearah atas (superior) pada mata yang baru saja di tutup, berarti terdapat
kelainan HYPOPHORIA. Hypophoria dinyatakan dengan inisial =X
(gambar F)
8. Untuk mendeteksi Heterophoria yang kecil, seringkali kita tidak dapat
mengenali adanya suatu gerakan, seolah kondisi mata tetap di tempat.
Untuk itu metode ini sering kita ikuti dengan metode tutup mata
bergantian (Alternating Cover Test).
Setelah diadakan pemeriksaan mata evaluasi hasil yang di dapat dengan
Pemeriksaan telinga
Tujuan
Mengetahui keadaan telinga luar, saluran telinga, gendang telinga, dan fungsi
pendengaran.
Persiapan Alat

1. Arloji berjarum detik

2. Garpu tala
3. Speculum telinga
4. Lampu kepala
Inspeksi:
Bentuk dan ukuran telinga, kesimetrisan, integritas, posisi telinga, warna,
liang telinga (cerumen/tanda-tanda infeksi), alat bantu dengar.
Normal: bentuk dan posisi simetris kika, integritas kulit bagus, warna
sama dengan kulit lain, tidak ada tanda-tanda infeksi, dan alat bantu
dengar.
Palpasi: nyeri tekan aurikuler, mastoid, dan tragus

Normal: tidak ada nyeri tekan.
setelah diadakan pemeriksaan telinga evaluasi hasil yang di dapat dengan
Pemeriksaaan Telinga Dengan Menggunakan Garpu Tala

a. Pemeriksaan Rinne
1. Pegang agrpu tala pada tangkainya dan pukulkan ke telapak atau buku
jari tangan yang berlawanan.
2. Letakkan tangkai garpu tala pada prosesus mastoideus klien.
3. Anjurkan klien untuk memberi tahu pemeriksa jika ia tidak merasakan
getaran lagi.
4. Angkat garpu tala dan dengan cepat tempatkan di depan lubang
telinga klien 1-2 cm dengan posisi garpu tala parallel terhadap lubang
telinga luar klien.

5. Instruksikan klien untuk member tahu apakah ia masih mendengarkan

suara atau tidak.
6. Catat hasil pemeriksaan pendengaran tersebut.
Pemeriksaan Webber
1. Pegang garpu tala pada tangkainya dan pukulkan ke telapak atau buku
jari yang berlawanan.
2. Letakkan tangkai garpu tala di tengah puncak kepala klien .
3. Tanyakan pada klien apakah bunyi terdengar sama jelas pada kedua
telinga atau lebih jelas pada salah satu telinga.
4. Catat hasil pemeriksaan dengan pendengaran tersebut
Pemeriksan hidung dan sinus

Tujuan
1. Mengetahui bentuk dan fungsi hidung
2. Menentukan kesimetrisan struktur dan adanya inflamasi atau infeksi
Persiapan Alat
1. Spekulum hidung
2. Senter kecil
3. Lampu penerang
4. Sarung tangan (jika perlu)
Inspeksi:
Hidung eksternal (bentuk, ukuran, warna, kesimetrisan), rongga, hidung (
lesi, sekret, sumbatan, pendarahan), hidung internal (kemerahan, lesi,
tanda2 infeksi)

Normal: simetris kika, warna sama dengan warna kulit lain, tidak ada lesi,
tidak ada sumbatan, perdarahan dan tanda-tanda infeksi.
Palpasi dan Perkusi;
frontalis dan, maksilaris (bengkak, nyeri, dan septum deviasi)
Normal: tidak ada bengkak dan nyeri tekan.
setelah diadakan pemeriksaan hidung dan sinus evaluasi hasil yang di dapat
Pemeriksaan mulut dan bibir

Tujuan
Mengetahui bentuk kelainan mulut
Persiapan Alat
1. Senter kecil
2. Sudip lidah
3. Sarung tangan bersih
4. Kasa
Inspeksi dan palpasi struktur luar: warna mukosa mulut dan bibir,
tekstur, lesi, dan stomatitis.
Normal: warna mukosa mulut dan bibir pink, lembab, tidak ada lesi dan
stomatitis
Inspeksi dan palpasi strukur dalam : gigi lengkap/penggunaan gigi
palsu, perdarahan/ radang gusi, kesimetrisan, warna, posisi lidah, dan
keadaan langit2.

Normal: gigi lengkap, tidak ada tanda-tanda gigi berlobang atau kerusakan
gigi, tidak ada perdarahan atau radang gusi, lidah simetris, warna pink,
langit2 utuh dan tidak ada tanda infeksi.
Gigi lengkap pada orang dewasa berjumlah 36 buah, yang terdiri dari 16
buah di rahang atas dan 16 buah di rahang bawah.
Pada anak-anak gigi sudah mulai tumbuh pada usia enam bulan. Gigi
pertama tumbuh dinamakan gigi susu di ikuti tumbuhnya gigi lain yang
disebut gigi sulung. Akhirnya pada usia enam tahun hingga empat belas
tahun, gigi tersebut mulai tanggal dan diganti gigi tetap.
Pada usia 6 bulan gigi berjumlah 2 buah (dirahang bawah), usia 7-8 bulan
berjumlah 7 buah (2 dirahang atas dan 4 dirahang bawah) , usia 9-11 bulan
berjumlah 8 buah(4 dirahang atas dan 4 dirahang bawah), usia 12-15 bulan
gigi berjumlah 12 buah (6 dirahang atas dan 6 dirahang bawah), usia 16-19
bulan berjumlah 16 buah (8 dirahang atas dan 8 dirahang bawah), dan pada
usia 20-30 bulan berjumlah 20 buah (10 dirahang atas dan 10 dirahang
bawah)
setelah diadakan pemeriksaan mulut dan bibir evaluasi hasil yang di dapat
Pemeriksaan leher
Tujuan
a. Menentukan struktur integritas leher
b. Mengetahui bentuk leher serta organ yang berkaitan
c. Memeriksa system limfatik
Persiapan Alat
Stetoskop

Inspeksi leher: warna integritas, bentuk simetris.

Normal: warna sama dengan kulit lain, integritas kulit baik, bentuk simetris,
tidak ada pembesaran kelenjer gondok.
Inspeksi dan auskultasi arteri karotis: lokasi pulsasi

Normal: arteri karotis terdengar.
Inspeksi dan palpasi kelenjer tiroid;
(nodus/difus, pembesaran,batas, konsistensi, nyeri, gerakan/perlengketan
pada kulit), kelenjer limfe (letak, konsistensi, nyeri, pembesaran), kelenjer
parotis (letak, terlihat/ teraba)
Normal: tidak teraba pembesaran kel.gondok, tidak ada nyeri, tidak ada
pembesaran kel.limfe, tidak ada nyeri.
Auskultasi :
Bising pembuluh darah.
Setelah diadakan pemeriksaan leher evaluasi hasil yang di dapat dengan
Pemeriksaan dada (dada dan punggung)
Posisi klien: berdiri, duduk dan berbaring
Cara/prosedur:
System pernafasan
Tujuan:
1. Mengetahui bentuk, kesimetrisas, ekspansi, keadaan kulit, dan dinding
dada
2. Mengetahui frekuensi, sifat, irama pernafasan,
3. Mengetahui adanya nyeri tekan, masa, peradangan, traktil premitus

Persiapan alat
Stetoskop
Penggaris centimeter
Pensil penada
Prosedur pelaksanaan
Inspeksi: kesimetrisan, bentuk/postur dada, gerakan nafas (frekuensi,
irama, kedalaman, dan upaya pernafasan/penggunaan otot-otot bantu
pernafasan), warna kulit, lesi, edema, pembengkakan/ penonjolan.
Normal: simetris, bentuk dan postur normal, tidak ada tanda-tanda distress
pernapasan, warna kulit sama dengan warna kulit lain, tidak ikterik/sianosis,
tidak ada pembengkakan/penonjolan/edema
Palpasi:
Simetris, pergerakan dada, massa dan lesi, nyeri, tractile fremitus.
(perawat berdiri dibelakang pasien, instruksikan pasien untuk mengucapkan
angka “tujuh-tujuh” atau “enam-enam” sambil melakukan perabaan dengan
kedua telapak tangan pada punggung pasien.)
Normal: integritas kulit baik, tidak ada nyeri tekan/massa/tanda-tanda
peradangan, ekspansi simetris, taktil vremitus cendrung sebelah kanan lebih
teraba jelas.
Perkusi:
Paru, eksrusi diafragma (konsistensi dan bandingkan satu sisi dengan satu
sisi lain pada tinggi yang sama dengan pola berjenjang sisi ke sisi)
Normal: resonan (“dug dug dug”), jika bagian padat lebih daripada bagian
udara=pekak (“bleg bleg bleg”), jika bagian udara lebih besar dari bagian
padat=hiperesonan (“deng deng deng”), batas jantung=bunyi rensonan----
hilang>>redup.

Auskultasi: suara nafas, trachea, bronchus, paru. (dengarkan dengan

menggunakan stetoskop di lapang paru kika, di RIC 1 dan 2, di atas
manubrium dan di atas trachea)
Normal: bunyi napas vesikuler, bronchovesikuler, brochial, tracheal.
Setelah diadakan pemeriksaan dada evaluasi hasil yang di dapat dengan
System kardiovaskuler
Tujuan
1. Mengetahui ketifdak normalan denyut jantung
2. Mengetahui ukuran dan bentuk jantug secara kasar
3. Mengetahui bunyi jantung normal dan abnormal
4. Mendeteksi gangguan kardiovaskuler
Persiapan alat
1. Stetoskop
2. Senter kecil
Prosedur pelaks anaan
Inspeksi:
Muka bibir, konjungtiva, vena jugularis, arteri karotis
Palpasi: denyutan
Normal untuk inspeksi dan palpasi: denyutan aorta teraba.
Perkusi:
Ukuran, bentuk, dan batas jantung (lakukan dari arah samping ke tengah
dada, dan dari atas ke bawah sampai bunyi redup)
Normal: batas jantung: tidak lebih dari 4,7,10 cm ke arah kiri dari garis mid
sterna, pada RIC 4,5,dan 8.

Auskultasi:
Bunyi jantung, arteri karotis. (gunakan bagian diafragma dan bell dari
stetoskop untuk mendengarkan bunyi jantung.
Normal: terdengar bunyi jantung I/S1 (lub) dan bunyi jantung II/S2 (dub),
tidak ada bunyi jantung tambahan (S3 atau S4).
Setelah diadakan pemeriksaan system kardiovaskuler evaluasi hasil yang di
dapat dengan membandikan dengan keadaan normal, dan dokumentasikan
hasil pemeriksaan yang didapat tersebut.
Dada dan aksila

Tujuan
a. Mengetahui adanya masa atau ketidak teraturan dalam jaringan payudara
b. Mendeteksi awal adanya kanker payudara
Persiapan alat
Sarung tangan sekali pakai (jika diperlukan)
1. Inspeksi payudara: Integritas kulit
2. Palpasi payudara: Bentuk, simetris, ukuran, aerola, putting, dan
penyebaran vena
3. Inspeksi dan palpasi aksila: nyeri, perbesaran nodus limfe,
konsistensi.
Setelah diadakan pemeriksaan dadadan aksila evaluasi hasil yang di dapat
Pemeriksaan Abdomen (Perut)

Posisi klien: Berbaring

Tujuan
1. Mengetahui betuk dan gerakan-gerakan perut
2. Mendengarkan suara peristaltic usus
3. Meneliti tempat nyeri tekan, organ-organ dalam rongga perut benjolan
dalam perut.
Persiapan
a. Posisi klien: Berbaring
b. Stetoskop
c. Penggaris kecil
d. Pensil gambar
e. Bntal kecil
f. Pita pengukur
Inspeksi:
Kuadran dan simetris, contour, warna kulit, lesi, scar, ostomy, distensi,
tonjolan, pelebaran vena, kelainan umbilicus, dan gerakan dinding perut.
Normal: simetris kika, warna dengan warna kulit lain, tidak ikterik tidak
terdapat ostomy, distensi, tonjolan, pelebaran vena, kelainan umbilicus.
Auskultasi:
Suara peristaltik (bising usus) di semua kuadran (bagian diafragma dari
stetoskop) dan suara pembuluh darah dan friction rub :aorta, a.renalis, a.
illiaka (bagian bell).
Normal: suara peristaltic terdengar setiap 5-20x/dtk, terdengar denyutan
arteri renalis, arteri iliaka dan aorta.
Perkusi semua kuadran:
Mulai dari kuadran kanan atas bergerak searah jarum jam, perhatikan jika
klien merasa nyeri dan bagaiman kualitas bunyinya.

1. Perkusi hepar: Batas

2. Perkusi Limfa: ukuran dan batas
3. Perkusi ginjal: nyeri
Normal: timpani, bila hepar dan limfa membesar=redup dan apabila banyak
cairan = hipertimpani
Palpasi semua kuadran (hepar, limfa, ginjal kiri dan kanan): massa,
karakteristik organ, adanya asistes, nyeri irregular, lokasi, dan nyeri.dengan
cara perawat menghangatkan tangan terlebih dahulu
Normal: tidak teraba penonjolan tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa dan
penumpukan cairan
Setelah diadakan pemeriksaan abdomen evaluasi hasil yang di dapat dengan
Pemeriksaan ekstermitas atas (bahu, siku, tangan)

Tujuan:
1. Memperoleh data dasar tetang otot, tulang dan persendian
2. Mengetahui adanya mobilitas, kekuatan atau adanya gangguan pada
bagian-bagian tertentu.
Alat:
1. Meteran
Posisi klien: Berdiri. Duduk
Inspeksi struktur muskuloskletal : simetris dan pergerakan,
Integritas ROM, kekuatan dan tonus otot.
Normal: simetris kika, integritas kulit baik, ROM aktif, kekuatan otot
penuh.
2. Palapasi: denyutan a.brachialis dan a. radialis .
Normal: teraba jelas

Tes reflex: tendon trisep, bisep, dan brachioradialis.

Normal: reflek bisep dan trisep positif
Setelah diadakan pemeriksaan ekstermitas atas evaluasi hasil yang di dapat
Pemeriksaan ekstermitas bawah (panggul, lutut, pergelangan kaki

dan telapak kaki)
Inspeksi struktur muskuloskletal:
Simetris dan pergerakan, integritas kulit, posisi dan letak, ROM, kekuatan dan
tonus otot
Normal: simetris kika, integritas kulit baik, ROM aktif, kekuatan otot penuh
Palpasi:
a. femoralis, a. poplitea, a. dorsalis pedis: denyutan
Normal: teraba jelas
Tes reflex :tendon patella dan archilles.
Normal: reflex patella dan archiles positif
Setelah diadakan pemeriksaan ekstermitas bawah evaluasi hasil yang di
dapat dengan membandingkan dengan keadaan normal, dan dokumentasikan
hasil pemeriksaan yang didapat tersebut.
Pemeriksaan genitalia (alat genital, anus, rectum)

Posisi Klien: Pria berdiri dan wanita litotomy
Tujuan:
1. Melihat dan mengetahui organ-organ yang termasuk dalam genetalia.
2. Mengetahui adanya abnormalitas pada genetalia, misalnya varises,
edema, tumor/ benjolan, infeksi, luka atau iritasi, pengeluaran cairan
atau darah.

3. Melakukan perawatan genetalia

4. Mengetahui kemajuan proses persalinan pada ibu hamil atau
persalinan.
Alat:
1. Lampu yang dapat diatur pencahayaannya
2. Sarung tangan
Pemeriksaan rectum
Tujuan:
1. Mengetahui kondisi anus dan rectum
2. Menentukan adanya masa atau bentuk tidak teratur dari dinding rektal
3. Mengetahui intregritas spingter anal eksternal
4. Memeriksa kangker rectal dll
Alat:
1. Sarung tangan sekali pakai
2. Zat pelumas
3. Penetangan untuk pemeriksaan
1. Wanita:
Inspeksi genitalia eksternal:
Mukosa kulit, integritas kulit, contour simetris, edema, pengeluaran.
Normal: bersih, mukosa lembab, integritas kulit baik, semetris tidak ada
edema dan tanda-tanda infeksi (pengeluaran pus /bau)
Inspeksi vagina dan servik: integritas kulit, massa, pengeluaran
Palpasi vagina, uterus dan ovarium: letak ukuran, konsistensi
dan, massa
Pemeriksaan anus dan rectum: feses, nyeri, massa edema,
haemoroid, fistula ani pengeluaran dan perdarahan.

Normal: tidak ada nyeri, tidak terdapat edema / hemoroid/ polip/ tanda-
tanda infeksi dan pendarahan.
Setelah diadakan pemeriksaan di adakan pemeriksaan genitalia evaluasi
hasil yang di dapat dengan membandikan dengan keadaan normal, dan
dokumentasikan hasil pemeriksaan yang didapat tersebut.
2. Pria:
Inspeksi dan palpasi penis: Integritas kulit, massa dan pengeluaran
Normal: integritas kulit baik, tidak ada masa atau pembengkakan, tidak
ada pengeluaran pus atau darah
Inspeksi dan palpassi skrotum: integritas kulit, ukuran dan bentuk,
turunan testes dan mobilitas, massa, nyeri dan tonjolan
Pemeriksaan anus dan rectum : feses, nyeri, massa, edema,
hemoroid, fistula ani, pengeluaran dan perdarahan.
Normal: tidak ada nyeri, tidak terdapat edema / hemoroid/ polip/ tanda-
tanda infeksi dan pendarahan.
Setelah diadakan pemeriksaan dadadan genitalia wanita evaluasi hasil
yang di dapat dengan membandikan dengan keadaan normal, dan
dokumentasikan hasil pemeriksaan yang didapat tersebut.
Evaluasi
Perawat bertanggung jawab untuk asuhan keperawatan yang mereka
berikan dengan mengevaluasi hasil intervensi keperawatan. Keterampilan
pengkajian fisik meningkatkan evaluasi tindakan keperawatan melalui
pemantauan hasil asuhan fisiologis dan perilaku. Keterampilan pengkajian
fisik yang sama di gunakan untuk mengkaji kondisi dapat di gunakan sebagai
tindakan evaluasi setelah asuhan diberikan.
Perawat membuat pengukuran yang akurat, terperinci, dan objektif
melalui pengkajian fisik. Pengukuran tersebut menentukan tercapainya atau
tidak hasil asuhan yang di harapkan. Perawat tidak bergantung sepenuhnya

pada intuisi ketika pengkajian fisik dapat digunakan untuk mengevaluasi

keefektifan asuhan.
Dokumentasi
Perawat dapat memilih untuk mencatat hasil dari pengkajian fisik pada
pemeriksaan atau pada akhir pemeriksaan. Sebagian besar institusi memiliki
format khusus yang mempermudah pencatatan data pemeriksaan. Perawat
meninjau semua hasil sebelum membantu klien berpakaian, untuk berjaga-
jaga seandainya perlu memeriksa kembali informasi atau mendapatkan data
tambahan. Temuan dari pengkajian fisik dimasukkan ke dalam rencana
asuhan.
Data di dokumentasikan berdasarkan format SOAPIE, yang hamper sama
dengan langkah-langkah proses keperawatan.
Format SOAPIE, terdiri dari:
1. Data (riwayat) Subjektif, yaitu apa yang dilaporkan klien
2. Data (fisik) Objektif, yaitu apa yang di observasi, inspeksi, palpasi, perkusi
dan auskultasi oleh perawat.
3. Assessment (pengkajian) , yaitu diagnose keperawatan dan pernyataan
tentang kemajuan atau kemunduran klien
4. Plan (Perencanaan), yaitu rencana perawatan klien
5. Implementation (pelaksanaan), yaitu intervensi keperawatan dilakukan
berdasarkan rencana
6. Evaluation (evaluasi), yaitu tinjauan hasil rencana yang sudah di
implementasikan.

Rangkuman
Pemeriksaan fisik dalah pemeriksaan tubuh klien secara keseluruhan

atau hanya bagian tertentu yang dianggap perlu, untuk memperoleh data
yang sistematif dan komprehensif, memastikan/membuktikan hasil
anamnesa, menentukan masalah dan merencanakan tindakan keperawatan
yang tepat bagi klien.
Pemeriksaan fisik Mutlak dilakukan pada setiap klien, tertama pada
klien yang baru masuk ke tempat pelayanan kesehatan untuk di rawat,
secara rutin pada klien yang sedang di rawat, sewaktu-waktu sesuai
kebutuhan klien. Jadi pemeriksaan fisik ini sangat penting dan harus di
lakukan pada kondisi tersebut, baik klien dalam keadaan sadar maupun tidak
sadar.
Pemeriksaan fisik menjadi sangat penting karena sangat bermanfaat,
baik untuk untuk menegakkan diagnosa keperawatan . memilih intervensi
yang tepat untuk proses keperawatan, maupun untuk mengevaluasi hasil dari
asuhan keperawatan.
Agar pemeriksaan fisik dapat dilakukan dengan baik, maka perawat harus
memahami ilmu pemeriksaan fisik dengan sempurna dan pemeriksaan fisik ini
harus dilakukan secara berurutan, sistematis, dan dilakukan dengan prosedur
yang benar.

Latihan soaL
Pilihlah Jawaban Yang Paling Benar!

1. Seorang laki-laki usia 23 tahun dibawa ke RS keluarga pasien mengatakan sesak, merasa
lemas, dan cepat lelah saat beraktivitas. Pemeriksaan fisik menunjukkan muka pasien
pucat, konjungtiva pucat, dan akral dingin. Tentukan keluhan utama pasien tersebut?
a. Pasien sesak
b. Pasien lemas
c. Pasien cepat lelah
d. Muka pasien pucat
e. Cepat lelah
2. Sebuah proses dari seorang tenaga kesehatan yang memeriksa tubuh pasien untuk
menemukan tanda klinis penyakit.
a. Pemeriksaan Fisik
b. Analisa Data
c. Perencanaan
d. Implemetasi
e. Evaluasi
3. Evaluasi dari hasil wawancara yang diutarakan oleh pasien, merupakan riwayat, mulai
dari keluhan utama hingga tujuan system.
Pernyataan tersebut adalah pengertian dari?
a. Data obyektif
b. Data subyektif
c. Data penunjang
d. Data reabilitas
e. Data actual
4. Dalam proses pemeriksaan fisik apa yang didapatkan selama pemeriksaan semua
temuan kepada pasien dan merupakan hasil dari pengukuran yang dilakukan oleh
perawat.
a. Data obyektif
b. Data subyektif
c. Data penunjang
d. Data reabilitas
e. Data actual
5. Satu atau lebih gejala atau kekhawatiran pasien yang menyebabkan pasien mencari
perawatan.
Apakah pengertian dari pernyataan tersebut?
a. Riwaya keluhan utama
b. Riwayat kesehatan
c. Riwayat keluarga

d. Keluhan utama
e. Data subyektif
6. Gambaran diagram usia dan keadaan kesehatan, usia dan penyebab kematian, apakah
bersumber dari saudara kandung, orang tua, kakek dan nenek, dokumen yang
menunjukkan ada atau tidak adanya penyakit khusus!
Apakah maksud dari penyataan tersebut?
a. Riwaya keluhan utama
b. Riwayat kesehatan
c. Riwayat keluarga
d. Keluhan utama
e. Data subyektif
7. Seorang laki-laki usia 55 tahun dirawat di RS dengan keluhan nyeri dada. Hasil
pemeriksaan fisik didapatkan pergerakan dada tampak terhambat, perkusi dada
terdengar redup, suara napas terdengar lemah, pada foto thoraks tampak timbunan
cairan didaerah pleura.
Manakah data subyektif pada kasus tersebut?
a. Pasien mengatakan mengeluh nyeri dada
b. Tampak terhambat pergerakan dada pasien terhambat
c. Pasien terdengar suara nafas
d. Tampak timbunan cairan
e. Pasien nyeri dada.
8. Pemeriksaan dengan menggunakan indera penglihatan, pendengaran dan penciuman.
pada umumnya dilakukan saat pertama kali bertemu pasien. Suatu gambaran atau kesan
umum mengenai keadaan kesehatan yang di bentuk.
Apakah maksud dari peryataan tersebut?
a. Inspeksi
b. Palpasi
c. Perkusi
d. Auskultasi
e. Observasi
9. Teknik pemeriksaan yang menggunakan indera peraba; tangan dan jari-jari, untuk
mendeterminasi ciri2 jaringan atau organ seperti: temperatur, keelastisan, bentuk,
ukuran, kelembaban dan penonjolan!
a. Inspeksi
b. Palpasi
c. Perkusi
d. Auskultasi
e. Observasi

10. Pemeriksaan yang meliputi pengetukan permukaan tubuh untuk menghasilkan bunyi
yang akan membantu dalam membantu penentuan densitas, lokasi, dan posisi struktur di
bawahnya!
a. Inspeksi
b. Palpasi
c. Perkusi
d. Auskultasi
e. Observasi
11. Pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan cara mendengarkan suara yang dihasilkan oleh
tubuh. Biasanya menggunakan alat yang disebut dengan stetoskop. Hal-hal yang
didengarkan adalah: bunyi jantung, suara nafas, dan bising usus!
a. Inspeksi
b. Palpasi
c. Perkusi
d. Auskultasi
e. Observasi
12. Untuk mengumpulkan data dasar tentang kesehatan klien, menambah, mengkonfirmasi,
atau menyangkal data yang diperoleh dalam riwayat keperawatan, mengkonfirmasi dan
mengidentifikasi diagnosa keperawatan!
a. Tujuan Pemeriksaan Fisik
b. Manfaat pemeriksaan fisik
c. Indikasi pemeriksaan fisik
d. Prosedur pemeriksaan fisik
e. Riwayat pemeriksaan fisik
13. Mengetahui betuk dan gerakan-gerakan, Mendengarkan suara peristaltic usus, Meneliti
tempat nyeri tekan, organ-organ dalam rongga dan benjolan.
Manakah yang sesuai dengan pernyataan tersebut?
a. Pemeriksaan dada
b. Pemeriksaan leher
c. Pemeriksaan Abdomen
d. Pemeriksaaan ekstermitas atas
e. Pemeriksaan ekstermitas bawah
14. Sebagai data untuk membantu perawat dalam menegakkan diagnose keperawata,
mengetahui masalah kesehatan yang di alami klien, Sebagai dasar untuk memilih

intervensi keperawatan yang tepat, Sebagai data untuk mengevaluasi hasil dari asuhan
keperawatan.
15. Mutlak dilakukan pada setiap klien, terutama pada; Klien yang baru masuk ke tempat
pelayanan kesehatan untuk di rawat,Secara rutin pada klien yang sedang di rawat,
sewaktu-waktu sesuai kebutuhan klien!

DAFTAR PUSTAKA
Admit. Pemeriksaan Fisik. http://nursingbegin.com/tag/pemeriksaan-fisik/(online)

diakses 17 September 2010.
Buku modul pelatihan CWCCA.2012

Bates, Barbara. 1998. Pemeriksaan Fisik dan Riwayat Kesehatan. Jakarta. EGC
Bickley, Lynn S. 2008. Buku Saku Pemeriksaan Fisik dan Riwayat Kesehatan Bates.
Jakarta. EGC
Burnside, John W. 1995. Diagnosis Fisik. Jakarta. EGC
Candrawati. Susiana.Pemeriksaan Fisik system Kardiovaskuler.Diakases tanggal 18

September 2010
Dealey, Carol.2005. The Care Of Wound A Guides For Nurses.Navarra.Balckwell

Publishing.
Kusyanti, Eni,dkk. 2006. Keterampilan dan Prosedur Laboratorium. Jakarta: EGC
Read more: PEMERIKSAAN FISIK HEAD TO

TOE http://nandarnurse.blogspot.com/2013/05/pemeriksaan-fisik-head-to-
toe.html#ixzz4PltpsWvO Under Creative Commons License: Attribution
Follow us: nHandar on Facebook
Suriadi, 2004.Perawatan Luka Modern.EGC
,Chapter File PDF Universitas Sumatera Utara.Diaskses Pada

Tanggal 02 November 2015.

Modul Perawatan Luka

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Modul Perawatan Luka

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Modul: Media Pembelajaran

Perawatan Luka Modern & Pengkajian Fisik By Suprapto 1|

Perawatan Luka Modern & Pengkajian Fisik By Suprapto 2|

Lapisan basal atau germinativum, disebut stratum basal karena sel-

Perawatan Luka Modern & Pengkajian Fisik By Suprapto 3|

Epidermis juga mengandung kelenjar ekrin, kelenjar apokrin,

Perawatan Luka Modern & Pengkajian Fisik By Suprapto 4|

Dermis merupakan lapisan kedua dari kulit. Batas dengan epidermis

Perawatan Luka Modern & Pengkajian Fisik By Suprapto 5|

terhadap bahaya bahan kimia, cahaya matahari mengandung sinar

Perawatan Luka Modern & Pengkajian Fisik By Suprapto 6|

tetapi secara fisiologis fungsinya spesifik. Satu jenis rangsangan dilayani

Perawatan Luka Modern & Pengkajian Fisik By Suprapto 7|

Perawatan Luka Modern & Pengkajian Fisik By Suprapto 8|

diperankan oleh epidermis. Serabut saraf sensorik lebih banyak

LATIHAN SOAL LATIHAN

Perawatan Luka Modern & Pengkajian Fisik By Suprapto 9|

1. Tuliskan Pengertian Kulit .......................................................................

Perawatan Luka Modern & Pengkajian Fisik By Suprapto 10 |

1. Kulit merupakan pembungkus yang elastisk yang melindungi tubuh

Perawatan Luka Modern & Pengkajian Fisik By Suprapto 11 |

Suriadi, 2004.Perawatan Luka Modern.EGC

Perawatan Luka Modern & Pengkajian Fisik By Suprapto 12 |

Perawatan Luka Modern & Pengkajian Fisik By Suprapto 13 |

Perawatan Luka Modern & Pengkajian Fisik By Suprapto 14 |

Perawatan Luka Modern & Pengkajian Fisik By Suprapto 15 |

Perawatan Luka Modern & Pengkajian Fisik By Suprapto 16 |

full thickness yang melibatkan epidermis, dermis, lapisan lemak, fascia

Perawatan Luka Modern & Pengkajian Fisik By Suprapto 17 |

dari faktor pembekuan darah, fibrin dan platetet. Histamin berfungsi

Perawatan Luka Modern & Pengkajian Fisik By Suprapto 18 |

Perawatan Luka Modern & Pengkajian Fisik By Suprapto 19 |

jumlah yang sedikit atau bahkan sama sekali tidak mengandung

Perawatan Luka Modern & Pengkajian Fisik By Suprapto 20 |

Perawatan Luka Modern & Pengkajian Fisik By Suprapto 21 |

1. Tuliskan Pengertian Luka ..........................................................................

Perawatan Luka Modern & Pengkajian Fisik By Suprapto 22 |

1. Luka adalah terganggunya suatu kontinuitas dari struktur bagian tubuh

Perawatan Luka Modern & Pengkajian Fisik By Suprapto 23 |

Perawatan Luka Modern & Pengkajian Fisik By Suprapto 24 |

Perawatan Luka Modern & Pengkajian Fisik By Suprapto 25 |

Luka dengan dasar warna luka kuning / kuning kecoklatan / kuning

Perawatan Luka Modern & Pengkajian Fisik By Suprapto 26 |

Luka dengan dasar warna luka hitam adalah jaringan nekrosis,

Perawatan Luka Modern & Pengkajian Fisik By Suprapto 27 |

Perawatan Luka Modern & Pengkajian Fisik By Suprapto 28 |

5. Kemampuan atau potensi sebagai sarana pengangkut atau

Perawatan Luka Modern & Pengkajian Fisik By Suprapto 29 |

Dapat digunakan terutama pada dasar luka yang berwarna kuning

Perawatan Luka Modern & Pengkajian Fisik By Suprapto 30 |

E. DOKUMENTASI PERAWATAN LUKA

Perawatan Luka Modern & Pengkajian Fisik By Suprapto 31 |

1. Tuliskan Pengertian Pengkajian Luka ....................................................

Perawatan Luka Modern & Pengkajian Fisik By Suprapto 32 |

1. Penggunaan ilmu dan teknologi serta inovasi produk perawatan luka

Perawatan Luka Modern & Pengkajian Fisik By Suprapto 33 |

A. Deskripsi Singkat Pembelajaran

Perawatan Luka Modern & Pengkajian Fisik By Suprapto 34 |

A. Persiapan Dasar Luka

Perawatan Luka Modern & Pengkajian Fisik By Suprapto 35 |

2. Tuliskan teknik Pencucian Luka?

3. Tuliskan 3 tujuan mencuci Luka?

4. Tuliskan 3 cairan pencuci luka ?

Perawatan Luka Modern & Pengkajian Fisik By Suprapto 36 |