BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN PRE & POST OP

HISTEREKTOMI a/i MIOMA UTERI

A. PENGKAJIAN
Tanggal masuk Rs : 07 Desember 2020
Tanggal pengkajian : 07 Desember 2020
Ruang perawatan : Seruni Rumah Sakit Bhakti Asih Brebes
1. Identitas Data
1) Data Klien
Nama Klien : Ny. K
Umur : 47 th
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama/Suku : Islam/ Jawa
Pendidikan : Tamat SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status Perkawinan: Kawin
Alamat : Bulakparen rt 01/03 Brebes
Diagnosa Medis : Mioma Uteri
No RM : 334106
2) Data penaggung jawab
Nama : Tn. S
Umur : 49 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Agama/Suku : Islam/Jawa
Pendidikan : Tamat SMP
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Bulakparen rt 01/03 Brebes
Status Perkawinan: Kawin
Status dg Pasien : Suami

26
2. Riwayat Kesehatan
PENGKAJIAN PRE OP (07 Desember 2020 jam 11.00 wib)
1) Keluhan Utama
Pasien kiriman dr H Arie, SpOG mengeluh ada benjolan di rahim
2) Riwayat penyakit sekarang
Pasien elektif RSBA, dengan suami atas rujukan dari dr.Arie Sp.OG pasien
mengeluh ada benjolan di rahim.
3) Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan selama ini selalu sehat dan tidak memiliki riwayat penyakit
4) Pasien mengatakan Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang memiliki riwayat penyakit yang sama
dengan pasien. Tidak ada penyakit keturunan dan penyakit menular pada keluarga
nya.

GENOGRAM

Keterangan :
: Laki laki : Pasien

: Perempuan

: Meninggal
27
3. Pengkajian Pola Fungsional (Gordon)
1) Pola persepsi Manajemen Kesehatan
Sebelum sakit : Ny. K mengatakan bahwa kesehatan itu penting, bila ada
anggota keluarga yang sakit langsung berobat
Setelah sakit : Ny.K mengatakan mau untuk di operasi agar penyakitnya
hilang, dan agar sehat.
2) Pola Nutrisi/Metabolik
Sebelum sakit : Ny. K mengatakan keseharianya porsi makan 1 porsi habis,
makan 3x sehari, minum air putih 8 gelas sehari, BB terakhir 57 kg
Setelah sakit : Ny.K mengatakan nafsu makan berkurang,mual (-),muntah(-),
makan 1/2 porsi dari RS habis, minum air putih 5 gelas.
3) Pola Eliminasi
Sebelum sakit : Ny.K mengatakan BAK 5-6 x / hari, BAB sekali sehari setiap
pagi, BAB konsistensi lembek, warna khas.
Setelah sakit : Ny.K mengatakan sudah 2 hari belum BAB, terpasang kateter
untuk BAK.
4) Pola Aktivitas dan Latihan
Sebelum sakit : Ny. K mengatakan setiap hari mengurus cucu pertamanya
yang berumur 4 th
Setelah sakit : Ny. K mengatakan aktifitas dibantu suami dan anaknya
5) Pola Tidur/Istirahat
Sebelum sakit : Ny.K mengatakan tidur nyenyak pada malam hari, tidur 6-7
jam perhari, tidak terbiasa tidur siang.
Setelah sakit : Ny.K mengatakan tidur kurang nyenyak karena cemas dengan
kondisi nya.
6) Pola Persepsi Kognitif
Sebelum sakit : Ny.K mengatakan selalu menceritakan masalah keluarga
kepada suami dan anaknya.
Setelah sakit : Ny.K mengatakan selalu ditemani dan di bantu suami selama
di RS, komunikasi dengan suami juga baik.
7) Pola Konsep Diri
Ny. K merupakan ibu yang baik untuk anaknya dan bersikap ramah terhadap
tetangga disekitar nya.
28
 8)  Pola Peran dan Hubungan
Ny.K merupakan ibu rumah tangga yang mengasuh cucu pertamanya yg di
tinggal meninggal oleh ibunya dan mengurus kebutuhan suami sebelum
berangkat kerja dan anak yang terakhir sebelum berangkat bekerja.
9) Pola Seksualitas/Reproduksi
Ny.K memiliki 2 anak, 1 perempuan dan 1 laki-laki. Ny. K mengatakan setelah
melahirkan anak pertama ia menggunakan KB suntik dan tidak menggunakan
KB lagi setelah anak ke dua berumur 6 th.
10) Pola Koping dan Toleransi Stress
Sebelum sakit : Ny.K mengatakan jika ada masalah selalu menceritakan
masalah nya dengan suami dan keluarganya
Setelah sakit : Ny.K mengatakan ia menceritakan semua permasalahan kepada
suami.
11) Pola Nilai dan Kepercayaan
Sebelum sakit : Ny.K beragama islam dan menjalankan sholat 5 waktu setiap
hari.
Setelah sakit : Ny.K mengatakan beribadah di tempat tidur.

4. Pemeriksaan Fisik
1) Kesadaran Umum
Ku : cukup
Kesadaran : kompos mentis
Ttv : TD : 130 / 90 mmhg
Nadi : 80 x / menit
RR : 20 x / menit
Suhu : 36,5 º c
2) Pemeriksaan head to toe
a. Kepala :
Bentuk kepala mesochepal, rambut lurus dengan warna rambut hitam,
bersih, tidak terdapat benjolan, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan.
b. Mata :
Bentuk mata simetris, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, pengelihatan
normal, tidak menggunakan alat bantu pengelihatan.
29
c. Telinga :
Bentuk simetris, tidak terdapat benjolan dan lesi, tidak ada gangguan
pendengaran.
d. Mulut :
Bentuk bibir simetris, mukosa lembab, tidak ada caries gigi, gigi lengkap
e. Hidung :
Bentuk hidung normal, keadaan hidung bersih, tidak terdapat polip dan
benjolan, tidak menggunakan O2.
f. Leher :
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak terdapat benjolan, tidak ada
lesi, tidak ada nyeri tekan.
g. Dada :
a) Jantung
 Inspeksi : bentuk dada simetris, tidak terdapat lesi, gerakan dada
simetris, tidak ada retraksi dinding dada, tidak teraba ictus
cordis.
 Palpasi : tidak teraba ictus cordis
 Perkusi : redup
 Auskultasi : regular
b) Paru – paru
 Inspeksi : tidak tampak jejas, bentuk dada simetris, tidak
terdapat lesi, tidak tampak otot bantu pernafasan.
 Palpasi : tidak tampak retraksi dada, taktil fremitus paru kanan
dan kiri sama.
 Perkusi : bunyi paru kanan dan kiri sonor
 Auskultasi : bunyi nafas vesikuler.
c) Abdomen
 Inspeksi : tidak tampak lesi, perut tampak padat
 Auskultasi : peristaltic usus 9 x / menit,
 Palpasi : teraba benjolan, keras, besar nya benjolan 3 jari di
bawah sepusat, tidak ada nyeri tekan.
 Perkusi : tympani

30
 h. Genitalia :
Jenis kelamin perempuan, kebersihan baik, tidak terpasang kateter, tidak
sedang menstruasi.
i. Kulit :
Turgor kulit elastis ditandai dengan kulit kembali ke bentuk semula kurang
dari 2 detik, akral hangat, tidak tampak lesi.
j. Ekstremitas :
Terdapat infus di tangan kiri, kekuatan otot 5, tidak terdapat oedema, dan
varises tidak di temukan.
5 5
5 5

PENGKAJIAN POST OP (08 desember 2020 jam 12.30 wib)

1) Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri post operasi histerektomi a/i mioma uteri
2) Riwayat keperawatan
Pasien mengatakan nyeri pada bagian perut seperti di tusuk tusuk dengan
skala nyeri 6, nyeri hilang timbul

1. Pengkajian Pola Fungsional (Gordon)

1) Pola persepsi Manajemen Kesehatan
Sebelum sakit : Ny. K mengatakan bahwa kesehatan itu penting, bila ada
anggota keluarga yang sakit langsung berobat
Setelah sakit : Ny.K mengatakan sudah operasi, sudah lega, tetapi masih
takut untuk bergerak dan di bantu oleh keluarga.
2) Pola Nutrisi/Metabolik
Sebelum sakit : Ny. K mengatakan keseharianya porsi makan 1 porsi
habis, makan 3x sehari, minum air putih 8 gelas sehari, BB terakhir 57 kg
Setelah sakit : Ny.K mengatakan nafsu makan berkurang, mual (-),
muntah (-), makan 1/2 porsi dari RS habis, minum air putih 5 gelas.

31
3) Pola Eliminasi
Sebelum sakit : Ny.K mengatakan BAK 5-6 x / hari, BAB sekali sehari
setiap pagi, BAB konsistensi lembek, warna khas.
Setelah sakit : Ny.K mengatakan belum BAB, terpasang kateter untuk
BAK.
4) Pola Aktivitas dan Latihan
Sebelum sakit : Ny. K mengatakan setiap hari mengurus cucunya yg
berumur 4 th
Setelah sakit : Ny.K mengatakan aktifitas tergantung suaminya ,
miring kanan miring kiri masih kurang.
5) Pola Tidur/Istirahat
Sebelum sakit : Ny.K mengatakan tidur nyenyak pada malam hari,
tidur 6-7 jam perhari, tidak terbiasa tidur siang.
Setelah sakit : Ny.K mengatakan tidur kurang nyenyak, nyeri luka
operasi.
6) Pola Persepsi Kognitif
Sebelum sakit : Ny.K mengatakan selalu menceritakan masalah
keluarga kepada suami dan anaknya.
Setelah sakit : Ny.K mengatakan selalu ditemani dan dibantu suami
selama di RS, Komunikasi dengan suami juga baik.
7) Pola Konsep Diri
Ny. K merupakan ibu yang baik untuk anaknya dan bersikap ramah terhadap
tetangga disekitar nya.
Pola Peran dan Hubungan Ny.K merupakan ibu rumah tangga yang
mengasuh cucu pertamanya yg di tinggal meninggal oleh ibunya dan
mengurus kebutuhan suami sebelum berangkat kerja dan anak yang terakhir
sebelum berangkat bekerja.
8) Pola Seksualitas/Reproduksi
Ny.K memiliki 2 anak, 1 perempuan dan 1 laki-laki. Ny. K mengatakan
setelah melahirkan anak pertama ia menggunakan KB suntik dan tidak
menggunakan KB lagi setelah anak ke dua berumur 6 th.

32
 9) Pola Koping dan Toleransi Stress
Sebelum sakit : Ny.K mengatakan jika ada masalah selalu menceritakan
masalah nya dengan suami dan keluarganya
Setelah sakit : Ny.K mengatakan ia menceritakan semua permasalahan
kepada suami.
10) Pola Nilai dan Kepercayaan
Sebelum sakit : Ny.K beragama islam dan menjaankan sholat 5 waktu
setiap hari.
Setelah sakit : Ny.K mengatakan beribadah di tempat tidur.

2. Pemeriksaan Fisik
3) Kesadaran Umum
Ku : cukup
Kesadaran : komposmentis
Ttv :
TD : 120 / 80 mmhg
Nadi : 84 x / menit
RR : 22 x / menit
Suhu : 36,3 º c
4) Pemeriksaan head to toe
a. Kepala :
Bentuk kepala mesochepal, rambut lurus dengan warna rambut hitam,
bersih, tidak terdapat benjolan, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan.
b. Mata :
Bentuk mata simetris, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, pengelihatan
normal, tidak menggunakan alat bantu pengelihatan.
c. Telinga :
Bentuk simetris, tidak terdapat benjolan dan lesi, tidak ada gangguan
pendengaran.
d. Mulut :
Bentuk bibir simetris, mukosa lembab, tidak ada caries gigi, gigi lengkap.

33
e. Hidung :
Bentuk hidung normal, keadaan hidung bersih, tidak terdapat polip dan
benjolan, tidak menggunakan O2.
f. Leher :
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak terdapat benjolan, tidak ada
lesi, tidak ada nyeri tekan.
g. Dada :
3) Jantung
 Inspeksi : bentuk dada simetris, tidak terdapat lesi, gerakan dada
simetris, tidak ada retraksi dinding dada, tidak teraba ictus cordis.
 Palpasi : tidak teraba ictus cordis
 Perkusi : redup
 Auskultasi : regular
4) Paru – paru
 Inspeksi : tidak tampak jejas, bentuk dada simetris, tidak
terdapat lesi, tidak tampak otot bantu pernafasan.
 Palpasi : tidak tampak retraksi dada, taktil fremitus paru kanan
dan kiri sama.
 Perkusi : bunyi paru kanan dan kiri sonor
 Auskultasi : bunyi nafas vesikuler.
5) Abdomen
 Inspeksi : tampak luka post operasi mioma uteri, luka
memanjang vertical, panjang luka 13 cm.
 Auskultasi : peristaltic usus 5 x / menit,
 Palpasi : terdapat nyeri tekan luka post operasi.
 Perkusi : tympan
h. Genitalia :
Jenis kelamin perempuan, kebersihan baik, terpasang kateter, tidak sedang
menstruasi

34
 i. Kulit :
Turgor kulit elastis ditandai dengan kulit kembali ke bentuk semula kurang
dari 2 detik, akral hangat, terdapat luka post operasi kista ovary, bentuk
memanjang vertical di bagian perut.
j. Ekstremitas :
Terpasang infus di tangan kiri, kekuatan otot 5, mengubah posisi secara hati
hati, bangun dari tidur tidak rileks, duduk tampak kaku, berjalan tidak rileks,
dan virises tidak ditemukan.
5 5
5 5

3. Riwayat Ginekologi
1) Riwayat menstruasi
Menarche usia 12 tahun
Sikus 28 hari, lama 5-6 hari secara teratur. Ny. K mengatakan setelah melahirkan
anak pertama pasien menggunakan KB suntik.
2) Riwayat perkawinan
Usia perkawinan 35 tahun
pernikahan yang ke 1
3) Riwayat keluarga berencana
Klien mengatakan menggunakan KB suntik dan tidak menggunakan KB lagi
setelah anak kedua berusia 6 th.

35
4. Pemeriksaan Penunjang
1) Pemeriksaan Laboratorium (07 Desember 2020)
Nama pemeriksaan Hasil Angka Normal Satuan ket
HEMATOLOGI
Hemoglobin 13. 5 11.0 – 14.0 g/dL
Eritrosit 5.20 4.0 – 5.5 10^6/ uL
Leukosit 6.210 4.000 – 11.000 /uL
Trombosit 321.000 150.000 – 450.000 /uL
Hematokrit 38.6 36 – 47 %
MCV 74.2 79 – 99 Fl
MCH 26.0 26.5 – 33.5 Pg
MCHC 35.0 31.5 – 35.0 g/dl
Eosinofil 1.4 1–4 %
Basofil 0.2 0–1 %
Netrofil Segmen 54.9 50 – 70 %
Limfosit 36.9 20 – 40 %
Monosit 6.6 2–6 %
DIABETES
GDS 96.6 70 – 180 mg/dL
GINJAL
Ureum 30.4 15 – 40 mg/dL
Kreatinin 0.88 0.6 – 1.2 mg/dL
IMUNOSEROLOGI
Igm anti sars cov-2 Non reaktif Non reaktif -
Igg anti sars cov-2 Non reaktif Non reaktif -

36
2) Hasil Rongten (07 Desember 2020)
Pemeriksaan X Foto Thorax PA
COR :
CTR > 50 %
PULMO :
Corakan vaskular meningkat
Tampak bercak pada lapangan bawah paru kanan kiri
Diafragma kanan setinggi costa 9 posterior Sinus costofrenicus kanan kiri baik
Kesan :
Kardiomegali (LVII)
Bronkopneumonia
3) Terapi obat
 Terapi setelah lapor hasil pemeriksaan penunjang (Selasa, 08 desember
2020)
- Pasang IVFD RL 20 tpm
- Injeksi cefazolin 2 gr (pre Op : skin test)
- Pasang DC uk 16
 Terapi setelah dilakukan operasi (selasa, 08 desember 2020)
- Tofedex 50 mg / 8 jam
- Mst 10 mg/ 12 jam
 Terapi setelah injeksi habis (kamis, 10 desember 2020)
- Cefadroxil 500 mg / 8 jam
- Asam Mefenamat 500 mg / 8 jam

37
B. ANALISA DATA
NO DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM
1. Pre op
Ds : Pasien mengatakan Mioma Uteri Ansietas
cemas dengan kondisi nya,
tindakan operasi Prosedur pembedahan
Do :
- Pasien tampak Kurang pengetahuan tentang
cemas dan gugup penyakitnya, situasi pre operasi
- Ekspresi wajah
tegang Ansietas
- pasien terlihat
banyak bertanya
tentang penyakit
nya.
2 Post Op
Ds : pasien mengatakan Mioma Uteri Nyeri b/d agen injury
nyeri post operasi. fisik
Do :pasien tampak menahan Operasi
nyeri.
P : nyeri post operasi Luka insisi
mioma uteri
Q : nyeri seperti di tusuk Diskontinuitas jaringan / agen
tusuk injury fisik
R : nyeri di bagian operasi
S : skala 6 Nyeri
T : saat digunakan untuk
Bergerak

38
 3 Ds : pasien mengatakan Mioma Uteri Gangguan mobilitas fisik
tidak dapat beraktifitas
tanpa bantuan orang lain Efek sekunder pembedahan
Do :
- klien tampak dibantu Gangguan mobilitas fisik
dalam melakukan
aktifitas
- klien tampak
mengeluh belum
bisa bergerak bebas
karna masih nyeri
4 Ds : pasien mengatakan Mioma uteri Resiko infeksi
terdapat luka post operasi
di bagian perut Pembedahan
Do : - tampak balutan luka
tertutup perban, panjang Invasi kuman sekunder
vertical.
Resiko infeksi

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa pre operasi
1. Ansietas b/d kurang nya pengetahuan tentang penyakit, situasi pre operasi
Diagnosa post operasi
2. Nyeri b/d agen injury fisik
3. Gangguan mobilitas fisik b/d efek sekunder pembedahan
4. Resiko infeksi b/d invasi kuman sekunder

39
D. INTERVENSI
DIANGOSA
NO INTERVENSI (NIC)
KEPERAWATAN TUJUAN (NOC)

Setelah dilakukan asuhan Anxiety Reduction

keperawatan selama 30 menit (penurunan kecemasan)
diharapakan cemas terkontrol
 Gunakan pendekatan yang
NOC : menenangkan
 Jelaskan semua prosedur dan
 Anxiety control apa yang dirasakan selama
 Coping prosedur
 Berikan informasi faktual
Kriteria Hasil : mengenai diagnosis,
tindakan prognosis
Pre Op  Klien mampu  Lakukan back / neck rub
mengidentifikasi dan  Dengarkan dengan penuh
Ansietas b/d kurang perhatian
1. mengungkapkan gejala
pengetahuan tentang  Identifikasi tingkat
 cemas
penyakit, situasi pre kecemasan
 Mengidentifikasi,
operasi  Bantu pasien mengenal
mengungkapkan dan situasi yang menimbulkan
menunjukkan tehnik untuk kecemasan
mengontol cemas  Dorong pasien untuk
 Vital sign dalam batas mengungkapkan perasaan,
normal ketakutan, persepsi
 Postur tubuh, ekspresi  Instruksikan pasien
menggunakan teknik
wajah, bahasa tubuh dan
relaksasi
tingkat aktivitas  Anjurkan pasien untuk
menunjukkan berkurangnya berdoa sesuai dengan
kecemasan keyakinan.

2. Post Op Setelah dilakukan asuhan

keperawatan selama 3x24 jam Pain Management
Nyeri b/d agen diharapkan nyeri pasien  Lakukan pengkajian nyeri
injury fisik berkurang secara komprehensif
termasuk lokasi,
NOC : karakteristik, durasi,
 Pain Level, frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi
 Pain control,
 Observasi reaksi nonverbal
 Comfort level
dari ketidaknyamanan

40
Kriteria Hasil :

 Mampu mengontrol nyeri

(tahu penyebab nyeri,
mampu menggunakan  Gunakan teknik komunikasi
tehnik nonfarmakologi terapeutik untuk mengetahui
untuk mengurangi nyeri, pengalaman nyeri pasien
mencari bantuan)  Kaji kultur yang
 Melaporkan bahwa nyeri mempengaruhi respon nyeri
berkurang dengan  Evaluasi pengalaman nyeri
menggunakan manajemen masa lampau
nyeri  Evaluasi bersama pasien dan
 Mampu mengenali nyeri tim kesehatan lain tentang
(skala, intensitas, ketidakefektifan kontrol
frekuensi dan tanda nyeri) nyeri masa lampau
 Menyatakan rasa nyaman  Bantu pasien dan keluarga
setelah nyeri berkurang untuk mencari dan
 Tanda vital dalam rentang menemukan dukungan
normal  Kontrol lingkungan yang
dapat mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan kebisingan
 Kurangi faktor presipitasi
nyeri
 Pilih dan lakukan
penanganan nyeri
(farmakologi, teknik
relaksasi / tekhnik distraksi)
 Kaji tipe dan sumber nyeri
untuk menentukan intervensi
 Ajarkan tentang teknik non
farmakologi (tekhnik
distraksi / tekhnik relaksasi)
 Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
 Evaluasi keefektifan kontrol
nyeri
 Tingkatkan istirahat
 Kolaborasikan dengan dokter
jika ada keluhan dan
tindakan nyeri tidak berhasil

41
3. Gangguan mobilitas Setelah dilakukan asuhan
fisik b/d efek keperawatan selama 3x24 jam
sekunder diharapakan gangguan mobilitas
pembedahan fisik teratasi
NOC :
 Joint movement : active
 Mobility level
 Self care : ADLs
 Transfer performance
Kriteria Hasil :
 Klien meningkat dalam
aktivitas fisik
 Mengerti tujuan dari
peningkatan mobilitas
 Memverbalisasikan
perasaan dalam
meningkatkan kekuatan dan
kemampuan berpindah
4. Resiko infeksi b.d Setelah dilakukan asuhan Infection Control (Kontrol
penurunan keperawatan selama 3x24 jam infeksi)
pertahanan primer, diharapakan infeksi terkontrol
agen injury fisik
NOC :
 Immune Status
 Knowledge : Infection
control
 Risk control
Kriteria Hasil :
 Klien bebas dari tanda dan  Gunakan sabun
gejala infeksi
 Mendeskripsikan proses
penularan penyakit, factor  Cuci tangan setiap sebelum
yang mempengaruhi\
penularan serta
Penatalaksanaannya
42
Exercise therapy : ambulatian
 Monitoring vital sign
sebelum / sesudah latihan
dan lihat respon pasien saat
latihan
 Kaji kemampuan pasien
dalam mobilisasi
 Latih pasien dalam
pemenuhan kebutuhan
ADLs secara mandiri sesuai
kemampuan
 Dampingi dan bantu pasien
saat mobilisasi dan bantu
pemenuhan kebutuhan
ADLs
 Ajarkan pasien bagaimana
merubah posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan
 Bersihkan lingkungan
setelah dipakai pasien lain
 Batasi pengunjung bila
perlu
 Instruksikan pada
pengunjung untuk mencuci
tangan saat berkunjung dan
setelah berkunjung
meninggalkan pasien
antimikrobakteria untuk
cuci tangan
dan sesudah tindakan
kperawtan
 Gunakan sarung tangan
 sebagai alat pelindung pada
saat tindakan.
 Menunjukkan kemampuan  Pertahankan lingkungan
untuk mencegah timbulnya aseptik selama pemasangan
infeksi alat
 Jumlah leukosit dalam batas  Ganti letak IV perifer dan
normal line central dan dressing
 Menunjukkan perilaku sesuai dengan petunjuk
hidup sehat umum
 Gunakan kateter intermiten
untuk menurunkan infeksi
kandung kencing
 Lakukan perawatan kateter
untuk mencegah infeksi
saluran kemih.
 Tingktkan intake nutrisi
 Berikan terapi antibiotik
bila perlu
Infection Protection (proteksi
terhadap infeksi)

 Monitor tanda dan gejala

infeksi sistemik dan lokal
 Monitor kerentanan
terhadap infeksi
 Batasi pengunjung
 Partahankan teknik aspesis
pada pasien yang beresiko
 Inspeksi kulit dan membran
mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
 Inspeksi kondisi luka / insisi
bedah
 Dorong masukkan nutrisi
yang cukup
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Instruksikan pasien untuk
minum antibiotik sesuai
advis dokter
 Ajarkan pasien dan keluarga

43
 tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara menghindari
infeksi

E. IMPLEMENTASI
Tanggal / Dx Implementasi Respon Paraf
jam
Senin, 1 Mengkaji keluhan Ds : pasien mengatakan Maulida
07/12/2020 ada benjolan di rahim,
11.00 habis periksa dari dr.
Arie, Sp.OG
Do : Pasien tampak cemas
11.30 1 - Melakukan Ds : pasien mengatakan Maulida
pemasangan infus
cemas akan dilakukan
dan EKG
- Monitor ttv operasi
Do : TD : 130 /90 mmhg
N : 80 x / menit
RR : 20 x / menit
S : 36, 5 ºc
12.00 1 - Memberikan Ds : Pasien dan keluarga Lusy
edukasi keluarga mengatakan mengerti
dan pasien tentang Do : pasien dan keluarga
penyakitnya mampu menjelaskan
- Meminta ulang penjelasan perawat
persetujan operasi
dan bidan
- Menganjurkan
pasien untuk
berdoa
- Melibatkan
keluarga dan suami
untuk memberikan
dukungan
12.30 1 Mendampingi visite dokter Ds : pasien mengatakan Lusy
terdapat benjolan di rahim
Do : advice rencana
oprasi besok jam 11.00

44
14.00 1 Operan jaga Ds : pasein mengatakan Lusy
nafsu makan berkurang,
mual (-) muntah (-),
makan ½ porsi dari RS
habis
Do : masih tersisa ½ porsi
di meja
18.00 1 Monitor ttv Ds : pasien mengatakan Yunita
makan ¾ porsi
Do :
TD : 110 /70 mmhg
N : 80 x / menit
RR : 20 x / menit
S : 36, 5 ºc
21.00 1 - Mengganti cairan Ds : pasein mengatakan Kanti
infus
tidak bisa tidur nyenyak
- Operan jaga
Do : pasien tampak
Berbaring
24.00 1 Monitor ttv Ds : pasien mengatakan Maya
mengantuk
Do :
TD : 120 /80 mmhg
N : 82 x / menit
RR : 20 x / menit
S : 36, 6 ºc
06.00 1 - Monitor ttv Ds : pasien mengatakan Maya
- Mengganti cairan
tidur tidak nyenyak
infus
Do :
TD : 120 /80 mmhg
N : 84 x / menit

45
 RR : 20 x / menit
S : 36, 4 ºc
Selasa 1 Menganjurkan pasien Ds : pasien mengatakan Lusy
untuk mandi
08/12/2020 mengerti
09.00 Do : pasien kooperatif
10.00 1 Melakukan pre op Ds : Pasien mengatakan Lusy
- Memasang Dc cemas berkurang dan siap
- Mengukur TTV untuk dioperasi,
- Memberikan pasien tampak berdoa
profilaksis
Do :
Cefazolin 2gr (skin
test) TD : 120 / 80 mmhg
- Menganjurkan
N : 88 x / menit
pasien untuk
berdoa RR : 20 x / menit
- Melibatkan
S : 36,3 º c
keluarga dan suami
untuk memberikan
dukungan
12.30 3 Pasien selesai operasi Ds : pasien mengatakan Rani
- Memberikan kaki belum bisa di
injeksi tofedex gerakan
50mg/8jam Do : pasien tampak
berbaring

14.00 3 Operan jaga Ds : pasein mengatakan Laely

kaki belum bisa di
gerakan
Do : pasien tampak
Berbaring
15.00 3 Mendampingi visite dokter Ds : pasien mengatakan Kanti
kaki belum bisa di
gerakan
Do : pasien tampak
Berbaring

46
16.30 2 - Melakukan Ds : Pasien mengatakan Rike
pengkajian nyeri
nyeri operasi, kaki sudah
secara
komprehensif bisa di gerakan
termasuk lokasi,
Do : ekspresi wajah
karakteristik,
durasi, frekuensi, tegang
kualitas dan faktor
P : nyeri post operasi
presipitasi nyeri.
- Mengganti cairan Q : seperti di tusuk tusuk
infus
R : di bagian yang di
operasi
S : skala 6
T : nyeri hilang timbul
17.00 2 Mengajarkan tentang Ds : pasien mengatakan Maulida
teknik non farmakologi
nyeri luka operasi
: teknik relaksasi nafas
Dalam Do : pasien mengikuti
teknik relaksasi nafas
dalam yg di ajarkan
perawat
18.00 2 - Memonitor TTV Ds :Pasien mengatakaan Yunita
- Mengganti cairan nyeri berkurang
infuse Do : Pasien kooperatif
- Memberikan terapi TD : 120 / 80 mmhg
oral MST N : 88 x / menit
10mg/12jam RR : 20 x / menit
S : 36,6 º c
21.00 2 - Memberikan Ds : Pasien mengatakan Yunita
injeksi tofedex nyeri hilang timbul
50mg/8jam Do : Pasien kooperatif
- Operan jaga
24.00 3 - Menganjurkan Ds : pasien mengatakan Shima
pasien untuk
aktifitas di bantu keluarga
mobilisasi
- Mengganti cairan
47
 infus Do : Pasien terlihat
- Monitor ttv
berbaring mika/miki,
aktivitas di bantu
keluarga
TD : 120/80 mmhg
N : 88 x / menit
RR : 20 x / menit
S : 36,4 º c
05.00 2 - Memberikan Ds : Keluarga pasien Wasriyah
injeksi tofedex mengatakan Ny.K
50mg/8jam kesakitan
- Mengganti cairan Do : pasien terlihat
infuse meringis kesakitan
06.00 2,3 - Monitor ttv Ds : Pasien mengatakan Wasriyah
- Membantu pasien belum mengganti sprei
dalam pemenuhan
karena takut untuk mika
kebutuhan diri
- Membantu pasien miki
mengenal situasi
Do : Pasien kooperatif
yang menimbulkan
kecemasan; pasien dan mau dibantu
disarankan untuk
mobilisasi
mobilisasi secara
bertahap TD : 120 / 80 mmhg
N : 88 x / menit
RR : 20 x / menit
S : 36,4 º c
07.00 2,1 - Memberikan terapi Ds : psein mengatakan Wasriyah
oral MST nyeri berkurang dan
10mg/12jam semalam bisa tertidur
- Operan jaga Do : pasien kooperatif

Rabu, 2,3 - Mengkaji skala Ds : Pasien mengatakan Melina

09/12/2020 nyeri dan keluhan nyeri hilang timbul
08.00 pasien Do : Tampak luka insisi di
- Menganjurkan
48
 pasien untuk perut dibalut kassa
melakukan hepavix.
penanganan nyeri P: Nyeri post operasi
teknik non Q: Seperti ditusuk-tusuk
farmakologi dan R: Di bagian yang
mobilisasi bertahap dioperasi
- Motivasi makan S: Skala nyeri 5
Bergizi T: Hilang timbul

11.00 2 Mendampingi visite Ds : pasien mengatakan Lusy

dokter nyeri berkurang
Do : pasien tampak rileks
12.00 2 Memonitor TTV Ds : Pasien mengatakan Maulida
nyeri berkurang
Do :
Pasien tampak rileks
TD: 110/70
N: 84x/menit
RR: 20x/menit
S : 36,4 º c
13.00 2 Memberikan terapi injeksi Ds : pasien mengatakan Maulida
tofedex 50mg/8jam nyeri hilang timbul
Do : pasien kooperatif
14.00 2 Operan jaga Ds : pasien mengatakan Melina
nyeri berkurang
Do : pasien tampak rileks
18.00 2 Monitor ttv Ds : pasien mengatakan Ratna
nyeri berkurang
Do :
Pasien tampak rileks
TD: 120/70
N: 84x/menit

49
 RR: 20x/menit
S : 36,8 º c
21.00 2 - Memberikan Ds : Pasien mengatakan Ratna
injeksi tofedex nyeri hilang timbul
50mg/8jam Do : Pasien Kooperatif
- Operan jaga

24.00 2 - Memonitor TTV Ds : Pasien mengatakan Kanti

- Mengganti cairan nyeri berkurang
infus Do :
Pasien tampak rileks
TD : 120/ 80 mmhg
N : 86 x / menit
RR : 20 x / menit
S : 36,8 ºc
05.00 2 - Memberikan Ds : pasien mengatakan Kanti
injeksi tofedex nyeri hilang timbul
50mg/8jam Do : pasien tampak rileks
- Monitor ttv Pasien tampak rileks
TD : 120/ 70 mmhg
N : 86 x / menit
RR : 20 x / menit
S : 36,9 ºc
07.00 3 Menganjurkan kepada Ds : Pasien mengatakan Rike
pasien pentingnya menjaga sudah ganti pembalut dan
kebersihan diri sprei dibantu oleh perawat
dan keluarga
Do : pasien kooperatif
Pasien nampak nyaman
Kamis, 4 Menganjurkan pasien Ds : Pasien mengatakan Lusy
untuk mengkonsumsi
10/12/2020 1/2 porsi makan yang
nutrisi yang cukup
09.00 diberikan rs habis

50
 Do : makanan masih
tersisa ½ porsi
11.00 2 Mendampingi visit dokter Ds : Pasien mengatakan Lusy
nyeri berkurang
Do : Dokter mengatakan
Infus dan DC dilepas
pasien latihan mobilisasi
dan BAK
13.00 2 - Memberikan Ds : pasien mengatakan Maulida
injeksi tofedex nyeri berkurang
50mg/8jam Do : pasien tampak rileks

13.30 2,4 Melepas Infus dan DC Ds : Pasien mengatakan Maulida

takut akan dilepas Infus
dan DC
Do : Pasien kooperatif
14.00 4 Operan jaga Ds : pasien mengatakan Maulida
baru duduk belum bak
Do : pasien kooperatif
18.00 2 - Memonitor TTV Ds : pasien mengatakan Uyun
- Menganjurkan dan sudah bisa duduk
membantu pasien Do :
mobilisasi bertahap TD : 110/ 80 mmhg
(duduk lalu jalan) N : 83 x / menit
RR : 21 x / menit
S : 36,6 ºc
18.10 2,4 Memberikan th/ PO Ds : Pasien mengatakan Uyun
- Cefadroxil sudah bisa BAK
500mg/8jam Do : Pasien kooperatif
- Asam Mefenamat dan mau meminum obat
500mg/8jam
Memonitor eliminasi

51
 (BAK) pasien

19.00 2 Mengkaji skala nyeri Ds : pasien mengatakan Laely

nyeri berkurang
Do :
P: Nyeri post operasi
Q: Seperti ditusuk-tusuk
R: Di bagian yang
dioperasi
S: Skala 4
T: Hilang timbul
21.00 4 Operan jaga Ds : pasien mengatakan Laely
sudah bak 2 kali
Do : pasien kooperatif
24.00 2,4 Memonitor TTV Ds : ps mengatakan nyeri Rani
berkurang dan bak lancar
Do :
TD : 110/ 70 mmhg
N : 84 x / menit
RR : 20 x / menit
S : 36,1 ºc
06.00 2,4 Memberikan th/ PO Ds : Pasien mengatakan Rani
- Cefadroxil sudah mobilisasi berjalan
500mg/8jam Do : Pasien kooperatif
- Asam Mefenamat dan mau meminum obat
500mg/8jam TD : 120/ 80 mmhg
- Monitor TTV N : 84 x / menit
RR : 20 x / menit
S : 36,8ºc

07.00 2,3 Operan jaga Ds : pasien mengatakan Kanti

nyeri berkurang dan sudah
berjalan

52
 Do : pasien kooperatif

jum’at, 4 Menganjurkan pasien Ds : Pasien mengatakan Maya

11/12/2020 untuk mengkonsumsi porsi makan yang
09.00 nutrisi yang cukup diberikan rs habis
Do : tidak ada sisa makan
12.30 2,4 Mendampingi visit dokter Ds : Pasien mengatakan Maya
sudah bisa jalan dan
sudah bisa BAK
Do : Dokter mengatakan
pasien boleh pulang
14.00 2,4 Mengganti Balut Ds : pasien mengatakan Maulida
takut akan diganti balut
Do : Pasien kooperatif,
luka tidak teraba panas,
tidak ada pembengkakan,
luka tidak tampak
kemerahan, tidak ada
perubahan fungsi, luka
tampak bersih.
Tidak ada tanda-tanda
ILO.
15.00 2,4 Menjelaskan surat kontrol Ds : Pasien mengatakan Maulida
dan obat pulang sudah diganti perban
Do : Pasien Nampak
nyaman dan paham
penjelasan dari perawat

53
 F. EVALUASI

Hari, Dx Evaluasi Paraf

tanggal
Senin, 1 S : pasien mengatakan cemas dengan kondisi nya Lusy
07/12/2020 O : wajah tampak tegang, pasien tampak banyak bertanya
14.00 tentang prosedur operasi yang akan dilakukan
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Jelaskan semua prosedur
- Bantu pasien mengenal situasi yang menyebabkan
kecemasan
Selasa, 1 S : Pasien mengatakan cemas berkurang Laely
08/12/2020 O : Ku: Cukup, wajah tampak lebih tenang
10.00 A : Masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi

Selasa, 2 S : pasien mengatakan nyeri luka operasi Laely

08/12/2020 O : ku cukup, wajah tampak tegang, meringis kesakitan
13.00 P : nyeri post operasi
Q : seperti di tusuk tusuk
R : di bagian yang di operasi
S : skala 6
T : nyeri hilang timbul
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Kaji sekala nyeri secara komperhensif
- Anjurkan pasien untuk melakukan tekhnik relaksasi
untuk mengurangi nyeri
- Berikan obat sesuai advis dokter

54
 Selasa, 3 S : pasien mengatakan nyeri luka operasi, belum bisa mika / Wasriyah
08/12/2020 miki
24.00 O : ku cukup
- Pasien tampak berbaring
- Pasien mobilisasi kurang
- Aktivitas di bantu keluarga
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Anjurkan pasien untuk makan makanan tinggi
protein
- Batasi pengunjung
- Berikan obat sesuai advis dokter
Rabu, 2 S : pasien mengatakan nyeri hilang timbul, sudah bisa Melina
09/12/2020 istirahat
07.00 O : ku cukup, wajah lebih rileks, terkadang meringis
kesakitan, pasien belum bisa mika/ miki.
P : nyeri post operasi
Q : seperti di tusuk tusuk
R : di bagian yang di operasi
S : skala 5
T : nyeri hilang timbul
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
- Kaji skala nyeri
- Anjurkan pasien untuk menggunakan teknik relaksasi
bila nyeri timbul
- Anjurkan pasien untuk mobilisasi bertahap
- Berikan obat sesuai advis dokter

55
 Rabu, 2,4 S : pasien mengatakan nyeri luka operasi mulai berkurang, Melina
09/12/2020
makan 1/2 porsi habis
08.00
O : ku cukup
- Tampak luka post operasi tertutup kasa hepafix
- Pasien mobilisasi mika miki
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Anjurkan pasien untuk makan makanan tinggi
protein
- Batasi pengunjung
- Berikan obat sesuai advis dokter
Kamis, 3 S : pasien mengatakan pagi sudah diganti pembalut, kain Kanti
10/12/2020
tapih dan sprei, semua aktivitas masih dibantu keluarga
07.00
O : ku cukup
- Pasien tampak rapi
- Mobilisasi mika / miki
- Aktivitas dibantu kelurga
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
- Bantu pasien dalam perawatan diri
- Anjarkan pasien dan keluarga pentingnya kebersihan
diri agar terhindar dari infeksi
Kamis, 2 S : pasien mengatakan nyeri berkurang, sudah bisa istirahat, Laely
10/12/2020 sudah bisa duduk dan latihan jalan perlahan
19.00 O : ku cukup, wajah lebih rileks, pasien sudah bisa duduk
P : nyeri post operasi
Q : seperti di tusuk tusuk
R : di bagian yang di operasi
S : skala 4
T : nyeri hilang timbul
A : masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi
56
 - Kaji skala nyeri
- Anjurkan pasien untuk mobilisasi bertahap
- Berikan obat sesuai advis dokter
Kamis, 2 S : pasien mengatakan sudah bisa jalan pelan, sudah BAK, Wasriyah
10/12/2020 sudah lega.
22.00 O : ku cukup
- Pasien tampak lebih tenang
A : masalah teratasi
P : pertahankan intervensi
- kontrol ulang
Jum’at, 3 S : pasien mengatakan pagi sudah diganti pembalut, kain Wasriyah
11/12/2020 tapih dan sprei, aktivitas sudah bisa mandiri dilakukan
07.00 perlahan – lahan.
O : ku cukup
- Pasien tampak rapi
- Mobilisasi jalan
- Aktivitas mandiri
A : masalah teratasi
P : pertahankan intervensi
- Kontrol ulang
Jum’at, 2 S : pasien mengatakan nyeri berkurang, sudah bisa istirahat Maulida
11/12/2020 tidur
12.30 O : ku cukup, wajah lebih rileks, pasien sudah bisa jalan
P : nyeri post operasi
Q : seperti di tusuk tusuk
R : di bagian yang di operasi
S : skala 3
T : nyeri hilang timbul
A : masalah teratasi

P : pertahankan intervensi
- Kontrol ulang
57
 - Berikan obat sesuai advis dokter
Jum’at, 4 S : pasien mengatakan nyeri luka operasi berkurang skala Maulida
11/12/2020 nyeri: 3, makan 1 porsi dari rumah sakit
15.00 O : ku cukup
- Tampak luka post operasi tertutup kasa hepafix
- Tidak ada tanda-tanda ILO (luka tidak teraba panas,
tidak ada pembengkakan, luka tidak tampak
kemerahan, tidak ada perubahan fungsi, luka tampak
bersih)
- Pasien mobilisasi jalan
A : masalah teratasi
P : pertahankan intervensi
- Anjurkan pasien untuk makan makanan tinggi
protein
- kontrol ulang
- Berikan obat sesuai advis dokter
- Anjurkan pasien agar luka tidak terkena air
- Discharge planning

Discharge planning

1. Tanggal kontrol : Rabu, 16 Desember 2020 jam 11.00 wib

58
2. Tempat kontrol : Poliklinik Kebidanan Rumah Sakit Bhakti Asih Brebes
3. Obat untuk di rumah :
1) Cefadroxil 500 mg / 8 jam
2) Asam Mefenamat 500 mg / 8 jam
4. Intervensi yang dilakukan di rumah :
1) Kontrol ulang
2) Minum obat sesuai anjuran
3) Makan makanan yang bergizi
4) Tidak ada pantangan makanan
5) Jika ada keluhan sebelum kontrol segera periksa
6) Perban luka jangan terkena air dan 3 hari akan ada tim gb yg datang kerumah
untuk melihat kondisi luka

59