KELOMPOK 4 :

Maghfira Fadiya Raihan Noya

01 Rosyida 03 Izdhihar
(201547) (201567)

Thiva Laksita Diah Nando Rahmad

02 Ayu Saputri 04 Shidiq
(201555) (201576)
 A. PENGKAJIAN
1. Identitas
I. Identitas Pasien II. Identitas Penanggung Jawab
Nama Pasien : Tn. S Nama : Ny. M
Umur : 60 tahun Umur : 50 tahun
Agama : Islam Hub. dengan pasien : Istri
Jenis Kelamin : Laki-laki Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status : Menikah Alamat : Cebongan Kidul Tlogoadi
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Buruh
Suku Bangsa : Jawa
Alamat : Cebongan Kidul Tlogloadi
Tgl Masuk RS :-
Tgl Pengkajian : 21 Mei 2022
No Rekam Medis :-
Diagnosa Medis : Tuberkolosis Paru
2. Status Kesehatan
a. Status Kesehatan Saat Ini
1) Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)
Pasien mengatakan batuk berdahak selama 1 bulan,
jika batuk terasa nyeri di bagian dada sebelah kanan.
2) Alasan masuk Rumah Sakit dan perjalan penyakit
saat ini
Pasien mengatakan selama 1 bulan terakhir ini
mengalami batuk berdahak, dahak susah dikeluarkan,
mengeluh batuk berdahak, sesak nafas, demam, nafsu
makan menurun sejak seminggu terakhir. Saat dikaji
pasien terlihat lemas, tampak meringis kesakitan, dan
diperolah hasil tanda-tanda vital yaitu Tekanan Darah :
100/70mmHg, Nadi : 88x/menit, Resprasi : 29x/menit,
Suhu : 360C, Berat Badan pasien sekarang : 50 kg, Berat
Badan pasien sebelum sakit : 65 kg.
3) Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
Pasien hanya membeli obat batuk di warung untuk
mengobati batuknya.
b. Status Kesehatan Masa Lalu
1) Penyakit yang pernah dialami
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit tekanan darah
tinggi dan diabetes melitus.
2) Pernah dirawat
Pasien belum pernah di rawat di RS sebelumnya.
3) Alergi
Pasien tidak ada riwayat alergi terhadap makanan
maupun obat atau yang lainnya.
4) Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol/dll)
Pasien perokok aktif, pasien suka minum kopi, pasien
tidak mengonsumsi alkohol.
2. Status Kesehatan
c. Riwayat Penyakit Keluarga d. Diagnosa Medis dan Therapy

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit Tuberkolosis Paru (TB Paru)

menurun seperti Diabetes Melitus dan Hipertensi

ataupun penyakit yang sama yang diderita pasien.

3. Pola Kebutuhan Dasar (Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)

a. Pola Presepsi dan Pasien mengatakan tidak tahu penyebab penyakit yang dideritanya, pasien
Manajemen menceritakan keluhan yang muncul kepada keluarga. Jika sakit pasien membeli obat
Kesehatan di warung dekat rumahnya dan mengatakan sudah sering mengalami batuk berbulan-
bulan namun sembuh dengan membeli obat di warung dan tidak pernah di rawat di RS
3. Pola Kebutuhan Dasar (Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)

b. Pola Nutrisi- Sebelum sakit : Pasien mengatakan makan 3x sehari dengan menu nasi, sayur dan lauk
Metabolik kadang tahu-tempe atau ayam. Pasien mengatakan minum sekitar 6 gelas/hari air putih
dan kopi. Pasien mengatakan BB sebelum sakit 65 kg, nafsu makan baik, tidak ada
kesulitan menelah, mengunyah, ataupun mencerna makanan/minuman.
Saat sakit : Pasien mengatakan tidak nafsu makan sejak satu minggu terakhir. Pasien
mengatakan makan henya ketika mau saja karena jika pasien makan semuanya terasa
pahit makanannya dan pasien merasa ingin muntah. Pasien mengatakan saat sakit BBnya
turun menjadi 50 kg, nafsu makan pasien menurun.

c. Pola Eliminasi 1) BAB

Sebelum sakit : Pasien mengatakan BAB 1x/hari dengan konsistensi lembek, warna
kuning dan bau khas. Pasien mengatakan BAB tidak terdapat darah, tidak menggunakan
alat bantu BAB.
Saat sakit : Pasien mengatakan tidak ada masalah atau gangguan dalam BAB
2) BAK
Sebelum sakit :Pasien mengatakan BAK 3-4x/hari, warna kuning jernih dan bau khas.
Pasien mengatakan BAK tidak terdapat darah, tidak menggunakan alat bantu BAK.
Saat sakit : Pasien mengatakan tidak ada masalah atau gangguan dalam BAK
3. Pola Kebutuhan Dasar (Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)
d. Pola Aktivitas 1) Aktivitas
dan latihan Kemampuan perawatan diri 0 1 2 2 4
Makan dan minum √

Mandi √

Toileting √

Berpakaian √

Berpindah √
0 : Mandiri 1 : alat bantu 2 : dibantu orang lain 3 : dibantu orang lain dan alat 4 :
tergantung total

2) Latihan
Sebelum sakit : Pasien mengatakan setiap pagi hari selalu meyempatkan waktu untuk
jalan santai di pagi hari.
Saat sakit : Pasien meyatakan badan terasa sesak nafas dan bawaannya selalu letih.
3. Pola Kebutuhan Dasar (Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)
e. Pola Kognitif Pasien mengatakan penglihatannya sudah mulai tidak jelas, tidak menggunakan alat
dan Presepsi bantu penglihatan, komunikasi pasien baik, dan orientasi terhadap orang, waktu dan
tempat baik.

f. Pola Presepsi- Pasien mengatakan adalah seorang buruh, setiap hari pasien bertemu dengan teman-
Konsep Diri temannya di tempat kerja. Hubungan pasien dengan keluarga dan orang sekitar baik.

g. Pola Tidur dan Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidur sekitar 6-7 jam/hari, pasien tidak pernah tidur
Istirahat siang dan tidak mengalami gangguan tidur.
Saat sakit : Pasien mengatakan tidur tidak menentu dan sering terbangun karena batuk.

h. Pola Peran- Pasien berperan sebagai seorang ayah dari 2 orang anak, pasien seorang buruh. Orang
Hubungan terdekat pasien adalah istrinya.
3. Pola Kebutuhan Dasar (Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)
i. Pola Seksual- Sebelum sakit :
Reproduksi Pasien mengatakan melakukan hubungan seksual dengan istrinya dan tidak ada masalah
berkaitan dengan reproduksinya.
Saat sakit :
Pasien mengatakan tetap melakukan hubungan seksual dengan istrinya seperti biasa.

j. Pola Toleransi Pasien mengatakan jika ada masalah didiskusikan dengan istrinya. Hubungan pasien
Stress-Koping dengan orang sekitar baik

k. Pola Nilai- Pasien mengatakan beragama islam, melaksanakan sholat 5 waktu.

Kepercayaan
4. Pengkajian Fisik
a. Keadaan Umum : Baik
Tingkat Kesadaran : Composmetis
GCS : 15, Verbal : 5, Psikomotor : 6, Mata : 4
b. Tanda- Tanda Vital : Nadi : 88x/menit
Suhu : 36OC
TD : 100/70 mmHg
RR : 29x/menit
c. Keadaan Fisik : 1) Kepala dan leher : Bentuk kepala simetris, rambut bersih, berwarna hitam dan
sedikit beruban, tidak bau, tekstur kasar, dan tidak ada benjolan. Tidak ada
kesulitan dalam menelan, tidak ada pembengkakan kelenjar getah bening dan
tiroid.
2) Dada :
Paru
Inpeksi : Pergerakan dada kanan dan kiri tampak simetris, tidak tampak
menggunakan obat bantu pernafasan
Palpasi : Vokal remitus kiri dan kanan sama, ekspansi paru simetris antara kiri
dan kanan
Perkusi : Pekak
Auskultasi : Terdapat ronchi, wheezing tidak
4. Pengkajian Fisik
c. Keadaan Fisik : Jantung
Inpeksi : Tidak ada pulsasi, tidak ada sianosis
Palpasi : Ictrus cordir tidak tampak dan akral teraba hangat
Perkusi : Pekak
Auskultasi : S1 > S2 reguler tidak ada bunyi tambahan
3) Payudara dan ketiak :
Normal tidak ada pembengkakan pada payudara dan area ketiak
4) Abdomen :
Inpeksi : Simetris, tidak ada benjolan
Auskultasi : Bising usus normal
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa
Perkusi : Timpani, tidak ada nyeri ketuk di ginjal
5) Genetalia :
Tidak dilakukan pemeriksaan
6) Integumen :
Turgor kulit kering, warna kulit sawo matang, tidak ada luka, CRT < 3 detik
7) Ektermitas :
Atas
Tidak ada luka, tangan kiri dan kanan lengkap, kuku tampak bersih, kekutan otot
normal (5555/5555), pergerakan bebas
4. Pengkajian Fisik
c. Keadaan Fisik : 7) Ektremitas
Bawah
Tidak ada edema, kaki kiri dan kanan lengkap, terasa panas saat diraba pada lutut,
nyeri tekan pada lutut (+), kekutan otot normal (5555/5555), pergerakan bebas
8) Neurologis :
Status mental dan emosi :
Keadaan emosi klien stabil. Klien dapat mengontrol emosi dan mengungkapkan
emosi dengan baik
Pengkajian saraf kranial :
Tidak ada masalah pada saraf kranial
Pemeriksaan refleks :
Tidak terjadi masalah pada pemeriksaan refleks
d. Pemeriksaan Data laboratorium yang berhubungan :
Penunjang Leukosit : 10.44 10ˆ3/𝜇𝐿
Eritrosit : 4.19 10ˆ6/𝜇𝐿
Hb : 12.2 g/dl
Ht : 37.1 %
Pemeriksaan radiologi : Tidak dilakukan
Hasil konsultasi : -
Pemeriksaan penunjang diagnostic lain : -
Analisis Data
DATA ETIOLOGI PROBLEM
Data Subyektif Hipersekresi Bersihan Jalan
▪ Pasien mengatakan batuk berdahak selama 1 bulan terakhir Jalan Nafas Nafas Tidak
▪ Pasien mengatakan dahak susah untuk dikeluarkan Efektif
Data Obyektif
▪ Pasien tampak batuk dan susah untuk mengeluarkan dahaknya
▪ Pola nafas tapkineu
▪ Terdengar ronchi
▪ RR: 29 x/menit
Data Subyektif : Kurang Asupan Defisit Nutrisi
▪ Pasien mengatakan tidak nafsu makan Nutrisi
▪ Pasien mengatakan jika makan terasa pahit
▪ Pasien mengatakan jika makan rasa ingin muntah muncul
▪ Pasien mengatakan berat badan menurun

Data Obyektif :
▪ Pasien tampak lemah
▪ Pasien tampak kurus
▪ BB Sebelum sakit : 65 kg
▪ BB Setelah sakit : 50 kg
 B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosis Keperawatan Berdasarkan Prioritas

1. Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif b.d 2. Defisit Nutrisi b.d Kurang Asupan Makan d.d
Hipersekresi Jalan Nafas d.d Pasien mengatakan Pasien mengatakan tidak nafsu makan, pasien
batuk berdahak selama 1 bulan terakhir, pasien mengatakan jika makan terasa pahit, pasien
mengatakan dahak susah untuk dikeluarkan, mengatakan jika makan rasa ingin muntah
pasien tampak batuk dan susah untuk muncul, pasien mengatakan berat badan
mengeluarkan dahaknya, pola nafas : tapkineu, menurun, klien tampak lemah, klien tampak
terdengar ronchi, RR : 29 x/menit kurus, bb sebelum sakit : 65 kg, bb setelah sakit :
50 kg
 C. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Rencana Keperawatan
Hari/Tgl No.Dx TTD
Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Sabtu/ D.0001 Setelah dilakukan Manajemen jalan napas 1. Mengetahui status pernafasan
21 Mei intervensi Observasi : pasien
2022 keperawatan selama 1. Monitor pola 2. Pengeluaran sulit bila sekret
3x24jam maka status napas sangat tebal, sputum
nutrisi membaik 2. Monitor bunyi berdarah kental/ darah cerah
dengan kriteria hasil: napas tambahan (misal infeksi, atau tidak
• Porsi makanan 3. Monitor sputum kuatnya hidrasi)
yang dihabiskan 3. Posisi membantu
meningkat Terapeutik : memaksimalkan ekspansi paru
• Frekuensi makan 1. Posisikan semi- dan menurunkan upaya
membaik (1/2 fowler atau fowler pernapasan
porsi) 4. Meningkatkan gerakan secret
• Nafsu makan Edukasi ke jalan nafas, sehingga
membaik 1. Ajarkan teknik mudah untuk dikeluarkan
batuk efektif 5. Pemasukan tinggi cairan
2. Ajurkan asupan untuk mengencerkan sekret,
cairan 2000ml/hari membantu agar dahak mudah
dikeluarkan
 C. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Hari/ Rencana Keperawatan
No.Dx TTD
Tgl Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Sabtu/ D.001 Setelah dilakukan Manajemen nutrisi 1. Mengetahui status
21 9 intervensi Observasi : pernafasan pasien
Mei keperawatan selama 1. Identifikasi status nutrisi 2. Pengeluaran sulit bila
2022 3x24jam maka 2. Identifikasi makanan yang disukai sekret sangat tebal,
bersihan jalan napas 3. Identifikasi kebutuhan kalori dan sputum berdarah kental/
meningkat dengan jenis nutrient darah cerah (misal infeksi,
kriteria hasil : 4. Monitor berat badan atau tidak kuatnya hidrasi)
• Batuk efektif Terapeutik : 3. Posisi membantu
meningkat 1. Sajikan makanan secara menarik memaksimalkan ekspansi
• Produksi sputum dan suhu yang sesuai paru dan menurunkan
menurun 2. Berikan makanan tinggi kalori dan upaya pernapasan
• Frekuensi napas tinggi protein 4. Meningkatkan gerakan
membaik (16- 3. Berikan suplemen makanan, jika secret ke jalan nafas,
20x/mnt) perlu sehingga mudah untuk
• Pola napas Kolaborasi : dikeluarkan
membaik 1. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk 5. Pemasukan tinggi cairan
menentukan jumlah kalori dan untuk mengencerkan
jenis nutrient yang dibutuhkan, sekret, membantu agar
jika perlu dahak mudah dikeluarkan
 D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/Tgl No.Dx Tindakan Keperawatan Evaluasi Proses TTD

Sabtu/ D.0001 Jam 08.30 1. Hasil TTV : TD : 120/60 mm/Hg

21 Mei 1. Memonitor TTV N : 100x/menit
2022 2. Memonitor pola nafas RR : 28x/menit
3. Memonitor bunyi napas tambahan S : 36,50 C
4. Memonitor sputum 2. Setelah dilakukan inpeksi pola nafas klien
tapkineu
Jam 11.00 3. Setelah di lakukan auskultasi bunyi napas
5. Memposisikan semi-fowler atau tambahan pasien ronchi
fowler 4. Terdapat sputum berwarna putih kekuningan
6. Mengajarkan teknik batuk efektif 5. Pasien di posisikan fowler
7. Menganjurkan asupan cairan 6. Pasien mengatakan sudah mengerti cara
2000ml/hari batuk efektif
 D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/
No.Dx Tindakan Keperawatan Evaluasi Proses TTD
Tgl

Sabtu/ D.0019 Jam 08.30 1. Status nutrisi pasien buruk karena

21 Mei 1. Mengidentifikasi status nutrisi pasien tidak nafsu makan, hanya makan

2022 2. Mengidentifikasi makanan yang disukai 2 sendok

3. Mengidentifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient 2. Pasien mengatakan menyukai semua
4. Memonitor berat badan jenis makanan
Jam 11.00 3. Pasien mengalami penurunan berat
5. Menyajikan makanan secara menarik dan suhu yang badan dari 65 kg menjadi 50 kg
sesuai 4. Sajikan makanan yang menarik untuk
6. Memberikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein pasien
7. Memberikan suplemen makanan 5. Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi
8. Melakukan kolaborasi dengan ahli gizi untuk protein pada pasien
menentukan jumlah kalori dan jenis nutrient yang 6. Berikan suplemen makanan pada pasien
dibutuhkan, jika perlu 7. Pasien diberi diet BTKTP oleh ahli gizi
 D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/
No.Dx Tindakan Keperawatan Evaluasi Proses TTD
Tgl
Minggu/ D.0001 Jam 08.30 1. Hasil TTV : TD : 130/70 mm/Hg
1. Memonitor TTV N : 95x/menit
22 Mei 2. Memonitor pola nafas RR : 25x/menit
2022 3. Memonitor bunyi napas tambahan S : 360 C
2. Setelah dilakukan inpeksi pola nafas klien tapkineu
Jam 11.00 3. Setelah di lakukan auskultasi bunyi napas tambahan
4. Memonitor sputum pasien ronchi
5. Memposisikan semi-fowler atau fowler 4. Terdapat sputum berwarna putih kekuningan
5. Pasien di posisikan fowler

D.0019 Jam 08.30 1. Berat badan pasien masih 50 kg

1. Memonitor berat badan 2. Sajikan makanan yang menarik kepada pasien
2. Menyajikan makanan secara menarik 3. Berikan suplemen makanan kepada pasien
dan suhu yang sesuai 4. Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi potein
kepada pasien
Jam 11.00
3. Memberikan suplemen makanan
4. Memberikan makanan tinggi kalori dan
tinggi protein
 D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/
No.Dx Tindakan Keperawatan Evaluasi Proses TTD
Tgl
Senin/ D.0001 Jam 08.30 1. Hasil TTV : TD : 120/80 mm/Hg
1. Memonitor pola nafas N : 90x/menit
23 Mei 2. Memonitor bunyi napas tambahan RR : 20x/menit
2022 S : 360 C
Jam 11.00 2. Setelah dilakukan inpeksi pola nafas klien tapkineu
3. Memonitor sputum 3. Setelah di lakukan auskultasi bunyi napas tambahan
4. Memposisikan semi-fowler atau fowler pasien ronchi
4. Terdapat sputum berwarna putih kekuningan
5. Pasien di posisikan fowler

D.0019 Jam 08.30 1. Berat badan pasien masih 50 kg

1. Memonitor berat badan 2. Sajikan makanan yang menarik kepada pasien
2. Menyajikan makanan secara menarik 3. Berikan suplemen makanan kepada pasien
dan suhu yang sesuai 4. Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi potein
kepada pasien
Jam 11.00
3. Memberikan suplemen makanan
4. Memberikan makanan tinggi kalori dan
tinggi protein
 E. EVALUASI KEPERAWATAN
Hari/Tgl/Jam No.Dx Evaluasi TTD

Sabtu/ D.0001 S : Pasien mengatakan masih batuk berdahak

21 Mei 2022 O : RR : 28x/menit
Jam 13.30 Terlihat pasien masih batuk
Masih terdengar ronchi
Masih terdapat sputum
A : Masalah jalan nafas tidak efektif belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi keperawatan manajemen jalan nafas

D.0019 S : Pasien mengatakan belum nafsu makan

O : Terjadi penurunan BB setelah sakit menjadi 50kg
A : Masalah defisit nutrisi belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi manajemen nutrisi
 E. EVALUASI KEPERAWATAN
Hari/Tgl/Jam No.Dx Evaluasi TTD

Minggu/ D.0001 S : Pasien mengatakan masih batuk berdahak

22 Mei 2022 O : RR : 25x/menit
Jam 13.30 Terlihat pasien masih batuk
Masih terdengar ronchi
Masih terdapat sputum
A : Masalah jalan nafas tidak efektif belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi keperawatan manajemen jalan nafas

D.0019 S : Pasien mengatakan sudah mau makan sedikit-sedikit

O : Pasien hanya makan 5 sendok
A : Masalah defisit nutrisi teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi manajemen nutrisi
 E. EVALUASI KEPERAWATAN
Hari/Tgl/Jam No.Dx Evaluasi TTD

Senin/ D.0001 S : Pasien mengatakan masih batuk berdahak

23 Mei 2022 O : RR : 20x/menit
Jam 13.30 Terlihat pasien masih batuk
Masih terdengar ronchi
Masih terdapat sputum
A : Masalah jalan nafas tidak efektif belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi keperawatan manajemen jalan nafas

D.0019 S : Pasien mengatakan sudah bisa menghabiskan 1 porsi makan

O : Pasien terlihat makan dengan lahap
A : Masalah defisit nutrisi belum teratasi
P : Hentikan intervensi manajemen nutrisi
Thank You
CREDITS: This presentation template was created by Slidesgo,
including icons by Flaticon, and infographics & images by Freepik