ASUHAN KEPERAWATAN

Kelompok : 1

Nama Anggota :
- Cinta Meilika (222040)
- Jihan Febry Choirunnisa (222048)
- Ranti Putriningtiyas Damayanti (222059)
- Shenly Aulia Fadilla (222064)
- Nisye Yulianti Pasha (222054)
- Frans Teguh (222045)
Kelas : 1B
Prodi : S1-Keperawatan

SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN PPNI

JAWA BARAT

2023
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. E
DENGAN DIAGNOSA MEDIS PPOK
DI RUANG FLAMBOYAN 1
TANGGAL 07 Maret 2023

I.       PENGKAJIAN
1.       Identitas
a.      Identitas Pasien
Nama                        : Ny. E
Umur                        : 47 tahun
Agama                      : Islam
Jenis Kelamin           : Perempuan
Status                        : Menikah
Pendidikan                : SMA
Pekerjaan                  : PNS
Suku Bangsa             :
Alamat                      : Tenggaran
Tanggal Masuk         :
Tanggal Pengkajian   :
No. Register              :
Diagnosa Medis        : PPOK

b.      Identitas Penanggung Jawab

Nama                        : Tn. S
Umur                        : 49 tahun
Hub. Dengan Pasien : suami
Pekerjaan                  :
Alamat                      : Tenggaran

2.      Status Kesehatan
a.      Status Kesehatan Saat Ini
1)      Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)
Klien mengeluh sesak dada, sulit untuk bernafas, dan batuk berdahak.

2)      Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini

Klien mengeluh sesak datang ke rumah sakit dengan keluhan sesak nafas dan batuk.

3)      Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya

Jika klien mengalami masalah kesehatan, fasilitas pelayanan yang digunakan adalah puskesmas,
jika tidak sembuh di bawa ke RSUD.

b.      Satus Kesehatan Masa Lalu

Klien belum pernah mengalami sakit seperti sekarang ini. Klien sebelumnya belum pernah
dirawat di rumah sakit dan belum pernah di operasi. Jika pasien merasa pusing, hanya membeli
obat di warung atau toko. Bila belum sembuh, pasien berobat ke dokter umum ataupun
puskesmas terdekat.

c.       Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan, tidak ada anggota keluarga yang mengalami sakit seperti yang dialami
pasien, dan tidak ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit kronis atau menular.

d.      Diagnosa Medis dan therapy

Diagnosa : PPOK
Therapy :

3.      Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)

a.       Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
Klien mengatakan semenjak dirawat di rumah sakit klien merasakan ada perubahan

b.      Pola Nutrisi-Metabolik
   Sebelum sakit          :
 Pasien makan secara teratur 3x sehari dengan porsi 1 piring terdiri dari nasi, lauk dan sayur. 
Dalam sehari pasien minum air putih kurang lebih 2 liter atau sekitar 8 gelas. Pasien juga tidak
mempunyai alergi terhadap makanan
   Saat sakit                 :
Saat dirawat di rumah sakit, nafsu makan pasien menurun karena merasa mual. Pasien makan 3x
sehari dengan porsi setengah mangkuk dari menu yang disediakan rumah sakit, yaitu
bubur,sayur, dan lauk. Pasien minum air putih kurang lebih 5 gelas per hari.

c.       Pola Eliminasi
1)   BAB
 Sebelum sakit          :
Pasien BAB 1x sehari, konsistensi lembek, warna kuning, tidak ada lendir, dan tidak ada
darah. BAB pada pagi hari, dan tidak ada hambatan  ketika BAB.
 Saat sakit :
Pasien mengalami masalah dalam BAB. Sejak dirawat di rumah sakit, pasien hanya bisa
BAB satu kali , pagi hari dengan konsistensi lembek, warna kuning, tidak ada lendir, tidak
ada darah, tidak merasa nyeri saat BAB.
2)   BAK
 Sebelum sakit       :
Pasien BAK 5  kali sehari warna urine kuning jernih, bau khas amoniak,  jumlah urine  ±
1000 ml, dan tidak ada hambatan saat BAK.
 Saat sakit              : -

d.      Pola aktivitas dan latihan
1)   Aktivitas
Kemampuan 0 1 2 3 4
Perawatan Diri
Makan dan minum 
Mandi 
Toileting 
 Berpakaian 
Berpindah 
0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total

2)  Latihan
 Sebelum sakit :
Aktivitas sehari-hari klien sebelum sakit adalah mengurus anak dan suami serta bekerja .
Klien bisa melakukan semua aktivitas secara mandiri.
 Saat sakit :    
Klien tidak mampu melakukan aktivitas secara mandiri karena anggota tubuh bagian kirinya
sulit digerakkan, dan pasien sulit bernafas.

e.       Pola kognitif dan Persepsi

Pasien mampu berkomunikasi dan bekerjasama dengan perawat.

f.       Pola Persepsi-Konsep diri

Klien mengatakan bahwa ia ingin kondisinya cepat membaik dan kembali dapat berkumpul
dengan keluarga dirumah.

g.       Pola Tidur dan Istirahat

 Sebelum sakit          :
Klien mampu beristirahat dan tidur dengan baik. Klien tidur malam sekitar pukul 23.00 WIB,
dan bangun pagi pukul 05.00 WIB. Klien jarang tidur siang karena bekerja. Tidak ada
kebiasaan khusus sebelum tidur dan pasien merasa nyenyak saat tidur.
 Saat sakit                 :
Pasien belum mampu beristirahat dan tidur dengan baik karena terganggu oleh pasien lain.
Selain itu suasana rumah sakit yang banyak pengunjung membuat pasien terbangun saat akan
tidur.

h.      Pola Peran-Hubungan
 Pasien mengatakan bahwa di dalam keluarga dan lingkungan masyarakatnya ia memiliki
identitas layaknya orang pada umumnya dan dihargai layaknya orang sehat.

i.        Pola Seksual-Reproduksi
 Sebelum sakit     :
Pasien sudah tidak melakukan hubungan seksual sehingga tidak ada gangguan dalam
kebutuhan seksualitasnya.
 Saat sakit                        :
Pasien sudah tidak melakukan hubungan seksual sehingga tidak ada gangguan dalam
kebutuhan seksualitasnya.

j.        Pola Toleransi Stress-Koping : -

k.      Pola Nilai-Kepercayaan
 Sebelum sakit :
Pasien beragama islam. Pasien menjalankan ibadah sholat lima waktu sesuai aturan
yang diyakini.
 Saat sakit :
Pasien masih dapat menjalankan sholat walaupun di lakukan di tempat tidur dan
dalam posisi berbaring. Pasien mengetahui tata cara sholat dengan berbaring.

4.       Pengkajian Fisik
a. Keadaan umum : -
Tingkat kesadaran : komposmetis
GCS           : -

b. Tanda-tanda Vital :
Nadi = 88 kali / menit 
Suhu = 36,2oC  
TD = 140/90 mmHg
RR = 30 kali / menit
 LILA : 24

c. Keadaan fisik
a) Kepala  dan leher       :
Bentuk simetris, tidak ada lesi, kulit kepala bersih. Leher tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid dan limfe.

b) Rambut :
Bersih, tidak berketombe, tidak terdapat kutu, tidak rontok, tidak berbau, warna hitam
dan  terdapat uban.

c) Mata :
Letak mata simetris, tidak ada lesi , sclera putih,konjungtiva tidak anemis, refleks pupil
isokor, dan tidak memakai alat bantu penglihatan.

d) Telinga :
Simetris,tidak ada  peradangan  telinga,sistem pendengaran baik,  tidak ada penumpukan
serumen, tidak memakai alat bantu  pendengaran.

e) Hidung :
Simetris, tidak ada kotoran ,tidak terdapat polip, ada secret, terpasang nassal kanul.

f) Mulut dan rongga mulut :

Bibir kering, tidak ada stomatitis, lidah kotor, gigi bersih, tidak ada karies gigi, tidak ada
pembesaran tonsil, bibir simetris, permukaan bibir kering.

g) Dada  :
Simetris, tidak terdapat kelainan pada dada.tidak ada nyeri tekan, terdengar ronchi di
area brochus, Ictus cordis tidak tampak, ictus cordis teraba, terdengar bunyi redup,
terdengar S1 dan S2 reguler.
 h) Payudara dan ketiak   : -

i) Abdomen        :
Bentuk datar, simentris, tidak ada luka, tidak terdapat nyeri tekan, timpani, bising
usus12x menit.

j) Genetalia        : -

k) Integumen : -

l) Ekstremitas     : -

m) Neurologis      :
 Status mental dan emosi :
Klien merasa sedikit stress dengan kondisinya sekarang dan klien merasa kurang
percaya diri.
 Pengkajian saraf kranial : -
 Pemeriksaan refleks : -

d. Pemeriksaan Penunjang

Parameter Hasil Harga Normal

Hematologi
Leukosit 14,6 x 103 / µL 4,5 – 10
Eritrosit 4,79 x 106 / µL L : 4,5 – 5,5 P : 4 – 5
Hemoglobin 10,6 g/dL L : 14 – 18 P : 12 – 16
Hematokrit 39,8 % L : 40 – 54 P : 38 – 47
MCV 83,1 FL 85 – 100
MCH 26,3 Pg 28 – 31
 MCHC 31,7 g/dL 30 – 35
Trombosit 333 x 103/ µL 150 – 450
Golongan darah A
Kimia Klinik
Gula sewaktu 96 mg / dL < 144
Ureum 24 mg / dL 10 – 50
Creatinin 1,1 mg/ dL L < 1,4 P < 1,1
Natrium 141 mmol/ c 135 – 155
Kalium 4,0 mmol / c 3,6 – 5,5
Chlorida 105 mmol / c 95 – 108
Calsium 7,9 mg/ dL 8,1 – 10,4
SGOT 16 u / e L < 37 P < 31
SGPT 20 u / e L < 42 P < 32
Cholesterol total 433 mg/dl < 200
Triglicerides 230 mg/dl <150

HDL cholesterol 48 mg/dl <45

LDL Direct 333 mg/dl < 100
Asam urat 7,0 mg/dl L = 3,4 – 7,0    P = 2,4 – 5,7

5. Analisis Data

No Data Etiologi Masalah

1 DS:

DO:
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Daftar prioritas diagnosa keperawatan

1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan dibuktikan dengan pasien

mengeluh sesak nafas, nyeri dada, dan batuk

2. Hambatan rasa nyaman berhubungan dengan dibuktikan dengan pasien sulit tidur karena
lingkungan tidak kondusif

III. INTERVENSI

No Diagnosa Kriteria Hasil Intervensi

(NOC)
1 Ketidakefektifan NOC
bersihan jalan napas Setelah dilakukan
Definisi: tindakan keperawatan
Ketidakmampuan selama 3 x 24 jam, sesak
membersihkan sekresi nafas pada pasien lebih
atau obstruksi dan terkontrol dengan kriteria
saluran napas untuk hasil :
mempertahankan 1. Frekuensi pernafasan
bersihan jalan napas. membaik dari deviasi
berat (1) meningkat ke
Batasan Karakteristik: deviasi ringan (4)
a) Batuk yang tidak 2. Irama pernafasan
efektif membaik dari deviasi
b) Dispnea berat (1) meningkat ke
c) Gelisah deviasi ringan (4)
d) Ortopnea 3. Diapnea saat istirahat
(NIC)
NIC
Manajemen Jalan Nafas
1. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
2. Lakukan fisioterapi dada,
sebagaimana mestinya
3. Buang sekret dengan
memotivasi pasien untuk
melakukan batuk dan sedot
lendir
4. Motivasi pasien untuk
bernafas pelan. Dalam,
berputar, dan batuk
5. Instuksikan bagaimana
agar bisa melakukan batuk
e) Penurunan bunyi berkurang dari berat (2) efektif
napas meningkat ke ringan (4) 6. Auskultasi suara nafas,
f) Perubahan frekuensi 4. Akumulasi sputum catat area yang ventilasinya
napas berkurang dari berat (2) menurun atau tidak ada dan
g) Perubahan pola meningkat ke ringan (1) adanya suara tambahan
napas 7. Kelola pemberian
h) Sianosis bronkodilator, sebagaimana
i) Sputum dalam mestinya
jumlah yang 8. Kelola nebulizer
berlebihan ultrasonic, sebagaimana
j) Suara napas mestinya
tambahan 9. Kelola udara dan oksigen
k) Tidak ada batuk yang dilembabkan,
Faktor yang sebagaimana mestinya
Berhubungan: 10. Posisikan untuk
a) Lingkungan meringankan sesak nafas
1) Perokok 11. Monitor status
2) Perokok pasif pernafasan oksigenasi,
3) Terpajan asap sebagaimana mestinya
b) Obstruksi jalan napas
1) Adanya jalan napas
buatan
2) Benda asing dalam Peningkatan (Manajemen)
jalan napas Batuk
3) Mucus berlebihan 1. Monitor fungsi paru,
4) Sekresi yang tertahan terutaman kapasitas vital,
5) Spasme jalan napas tekanan inspirasi maksimal,
tekanan volume ekspirasi 1
c) Fisiologis detik (FEV1) dan
1) Disfungsi FEV1/FVC sesuai dengan
neuromuscular kebutuhan
2) Infeksi 2. Dukung pasien untuk
3) Jalan napas melakukan nafas dalam,
alergik tahan selama 2 detik dan
batukkan 2-3 kali
3. Minta pasien untuk
menarik nafas dalam
beberapa kali , keluarkan
perlahan dan batukkan di
akhir ekshalasi
(penghembusan)
4. Lakukan teknik “chest
wall rib spring” selama fase
ekspirasi melalui manuver
batuk , sesuai dengan
kebutuhan
5. Minta pasien untuk batuk
dilanjutkan dengan beberapa
periode nafas dalam
6. Dampingin pasien
menggunakan bantal atau
selimut yang dilipat untuk
menahan perut saat batuk
Bantuan Ventilasi
1. Pertahankan kepatenan jalan
napas
2. Mulai dan pertahankan
oksigen tambahan, seperti yang
ditentukan
3. Monitor pernapasan dan status
oksigenasi
4. Ajarkan teknik pernapasan,
 dengan tepat

2 Hambatan Rasa Setelah dilakukan Manajemen Lingkungan:

Nyaman tindakan keperawatan Kenyamanan
selama 3 x 24 jam, 1. Tentukan tujuan pasien dan
kenyamanan pada pasien keluarga dalam mengelola
lebih terkontrol dengan lingkungan dan kenyamanan
kriteria hasil : yang optimal
1. Suhu ruangan 2. Pertimbangkan penempatan
membaik dari sedikit pasien di kamar beberapa tempat
terganggu (4) meningkat tidur (teman sekamar dengan
menjadi tidak terganggu masalah lingkungan yang sama
(5) bila memungkinkan)
2. Lingkungan yang 3. Sediakan kamar terpisah jika
kondusif untuk tidur terdapat preferensi dan
membaik dari banyak kebutuhan pasien (dan keluarga)
terganggu (2) meingkat untuk mendapatkan ketenangan
menjadi tidak terganggu dan istirahat, jika
(5) memungkinkan
3. Ketertiban lingkungan 4. Hindari gangguan yang tidak
membaik dari cukup perlu dan berikan waktu istirahat
terganggu (3) meningkat 5. Ciptakan lingkungan yang
menjadi tidak terganggu tenang dan mendukung
(5) 6. Sesuaikan suhu ruangan yang
4. Tempat tidur yang paling menyamankan individu,
nyaman membaik dari jika memungkinkan
sedikit terganggu (4)
meningkat menjadi tidak
terganggu (5)
5. Lingkungan yang
damai membaik dari
 sangqat terganggu (1)
meningkat menjadi tidak
terganggu (5)
6. Kontrol terhadap suara
ribut membaik dari
sangat terganggu (1)
menjadi tidak terganggu
(5)

IV. IMPLEMENTASI

Hari/Tanggal Implementasi Evaluasi Formatif

Hari Ke-1

Hari Ke-2

Hari Ke-3

V. EVALUASI

Hari Evaluasi
Hari ke-1 S: Pasien mengatakan sesak sudah mulai berkurang, batuk sudah bisa,
mengeluarkan dahak sudah bisa, dan sekarang sudah merasa nyaman.
O: Pasien tampak nyaman, sesak nafas menurun, batuk efektif
meningkat, produksi sputum masih ada, batuk masih ada, dipsnea
menurun, frekuensi nafas membaik, pola nafas membaik, gelisah
menurun, whezzing (+/+), ronchi (+/+).
TTV: TD: 140/90 mmHg
RR: 30x/menit
N: 88x/menit
S: 36,2°C
A: Bersihan jalan nafas tidak efektif teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
- Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha nafas)
- Monitor bunyi nafas tambahan (misalnya whezzing, ronchi kering)
- Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
- Anjurkan melakukan batuk efektif disesuaikan dengan kebutuhan
pasien.
Hari ke-2 S: Pasien mengatakan tidak sesak lagi, tidak ada batuk, dahak sudah
tidak ada, dan sudah merasa nyaman
O: Pasien tampak nafas beraturan, batuk tidak ada dipsnea, frekuensi
nafas membaik, pola nafas membaik
A: Bersihan jalan nafas tidak efektif teratasi
P: Intervensi tidak dilanjutkan