BAB III

TINJAUAN KASUS

1. Pengkajian

Pada bab ini penulis melakukan pengkajian pada tanggal 23 Februari

2010 jam 09.00 WIB, dan memperoleh data dari catatan keperawatan dan

catatan medis serta wawancara dengan keluarga dan pasien.

1. Biodata

Identitas pasien

Nama : Tn. D

Umur : 17 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pekerjaan : Pelajar

Suku bangsa : Jawa

Status perkawinan : Belum kawin

Pendidikan : SMA

Alamat : Semarang

No. Register : 275390

Diagnosa Medis : CKD

Tanggal masuk : 15 Februari 2010 pukul : 08.05 WIB

Tanggal pengkajian : 23 Februari 2010

 Identitas penanggung jawab

Nama : Tn. L

Umur : 45 tahun

Pekerjaan : PNS

Agama : Islam

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Semarang

Hub dengan pasien : Ayah

2. Riwayat Kesehatan

3. Keluhan utama

Klien menyatakan nyeri area pinggang dengan skala 6, seperti

terbakar, nyeri datang ketika akan tidur malam dan sewaktu-waktu

dengan tiba-tiba dan lamanya tidak tentu kadang lama kadang tidak

dan klien tidak ingat berapa lama waktunya, nyerinya berkurang

apabila dipijat area pinggang dengan pelan-pelan.

4. Riwayat penyakit sekarang

Keluarga klien menyatakan bahwa klien mengalami nyeri perut bawah

sebelah kiri yang tak tertahankan sejak 3 minggu yang lalu dan klien

di bawa ke puskesmas terdekat, setelah diperiksa maka klien dirujuk

ke RS Roemani Muhammadiyah semarang dengan diagnosa medis

gagal ginjal kronik. Di RS Roemani Muhammadiyah Semarang klien

mendapat terapi cuci darah sebanyak 4 kali yaitu pada hari sabtu
 tanggal 3 Februari 2010, selasa tanggal 16 Februari 2010, jum’at

tanggal 19 Februari 2010, selasa 23 Februari 2010 dan rencana

hemodialisa pada hari sabtu tanggal 27 Februari 2010.

5. Riwayat kesehatan dahulu

Klien dan keluarga klien menyatakan bahwa tidak mempunyai riwayat

penyakit seperti yang di derita oleh klien yaitu gagal ginjal kronik dan

penyakit penyertanya.

6. Riwayat kesehatan keluarga

Klien menyatakan bahwa tidak ada keluarganya yang menderita

penyakit yang sama dengan klien, juga tidak ada yang menderita

penyakit hipertensi maupun diabetes mellitus, penyakit jantung

maupun penyakit ginjal.

7. Pengkajian pola kesehatan fungsional

1) Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan

Keluarga klien menyatakan apabila klien sakit selalu diperiksakan

ke Puskesmas terdekat. Apabila sakit juga keluarga memberikan

obat tradisional buatan sendiri yang di percaya dapat

menyembuhkan penyakit yang di deritanya.

2) Pola nutrisi dan metabolik

Pada waktu dirumah pola makan klien tidak teratur dan kadang

klien masih makan makanan yang dilarang seperti pedas dan

asam. Klien sebelumnya lebih suka minum minuman yang

berenergi seperti ekstra joss, klien juga menyatakan bahwa dahulu

 klien biasa minum ± 1500 cc dalam sehari dan air minumya yang

biasa diminum keluarganya adalah air isi ulang biasa. Setelah

masuk RS pola makan dan porsi makan klien telah diatur oleh

ahli gizi RS, klen juga hanya minum dan makan yang telah

disarankan, klien hanya menghabiskan makanannya setengah

porsi saja dengan minum air putih yang di batasi.

3) Pola eliminasi

Pola BAB klien selama sakit baru 2 kali dengan di atas tempat

tidur menggunakan pispot karena kondisi klien masih lemas,

sedangkan dalam pemantauan urine maka klien dipasang selang

kateter. Sebelum di pasang kateter klien menyatakan kalau BAK

terasa sakit dan keluar hanya sedikit-sedikit. Klien menyatakan

kulitnya terasa kering dan bibirnya terkelupas dengan sedikit

berdarah, dan tubuhnya terasa gatal-gatal. Di RS klien terlihat

lebih banyak meludah.

4) Pola aktivitas dan latihan

Dengan keadaan yang dialami oleh klien yaitu klien lebih banyak

tiduran di atas tempat tidur, klien juga dianjurkan untuk

mobilisasi ringan diatas tempat tidur yaitu latihan miring ke

kanan dan ke kiri, menggerak-gerakkan telapak tangan dan kaki.

5) Pola istirahat dan tidur

Klien lebih banyak tiduran karena klien menyatakan merasa

pusing dan lemas.

6) Pola persepsi sensori dan kognitif

Dalam penglihatannya telah terganggu, klien menggunakan alat

bantu penglihatan yaitu kaca mata (-11/2) pada waktu membaca

sedangkan pendengaran klien masih optimal dan tidak

menggunakan alat bantu pendengaran.

7) Persepsi diri dan konsep diri

Klien saat ini yang difikirkan adalah supaya cepat sembuh dan

cepat pulang supaya bisa berkumpul dengan keluarga di rumah,

karena penyakit yang di deritanya maka klien harus di rawat di

RS sampai dinyatakan sembuh. Klien menyatakan jika sudah

pulang dari RS klien ingin cepat-cepat masuk sekolah lagi dan

berkumpul dengan teman-temannya. Klien juga menyatakan

merasa malu dengan keadaan yang dideritanya dan bertanya kok

tidak sembuh-sembuh. Keluarga klien menyatakan bahwa

anaknya merupakan anak yang agak pendiam.

8) Pola reproduksi dan seksual

Klien belum menikah.

 9) Pola hubungan dengan orang lain

Dalam pemenuhan kebutuhan sehari-hari klien lebih banyak

dibantu oleh ibunya, dengan pasien dan keluarga yang lain klien

tidak mengenalnya dan hanya menyapanya jika bertemu.

10) Pola mekanisme koping

Dalam pengambilan keputusan yang masalah-masalah kecil terkat

dengan dirinya klien sudah mulai belajar untuk memutuskannya

sendiri tetapi untuk keputusan yang menyangkut keluarganya dan

terkait dengan kesehatannya lebih di dominasi oleh ayahnya.

11) Pola nilai kepercayaan

Klien menyatakan bahwa pengobatan yang dijalaninya tidak

bertentangan dengan kebudayaan yang dianut klien dan

dibuktikan dengan klien mau mengikuti program cuci darah/

hemodialisa, klien beragama islam dan kegiatan ibadahnya

terganggu karena sakit.

8. Pemeriksaan fisik

1) Keadaan umum : klien tampak lemah dan kesakitan

2) Tingkat kesadaran : compos mentis, GCS : 15

3) Pengukuran antropometri : BB : 50 kg, TB : 160 cm.

4) Tanda-tanda vital

Tekanan darah : 140/80 mmHg

Suhu tubuh : 37 0C
 Pernapasan : 32 x/ menit

Nadi : 88 x/ menit

5) Kepala : bentuk mesocepal, tidak ada luka

a) Rambut : warna hitam, berketombe, rontok, tidak ada kutu,

dikeramas 2 kali seminggu.

b) Mata: masih bisa melihat dengan sempurna dengan bantuan

kaca mata, konjungtiva anemis, tidak ada secret, sclera tidak

ikterik.

c) Hidung : Terlihat bersih, tidak ada secret, tidak epistaksis,

tidak ada pembesaran polip, terdapat nafas cuping hidung,

tidak ada pembengkakan, menggunakan alat bantu pernapasan

yaitu denga selang kanul.

d) Telinga : kemampuan mendengar masih bagus, tidak ada

gangguan dalam pendengaran, tidak ada secret, tidak ada

pembengkakan, tidak menggunakan alat bantu dengar.

e) Mulut : selaput mukosa kering, kebersihan gusi dan gigi

kurang baik dengan masih terdapat bau mulut, bibir kering,

dan terkelupas dengan sedikit berdarah, tidak ada lesi.

6) Leher dan tenggorok

Posisi trakea simetris, terdapat nyeri telan jika makan makanan

yang agak keras, tidak ada pembesaran vena jugularis.

7) Dada dan thoraks

Bentuk dada simetris dengan pergerakan dada yang sama, tidak

ada kelainan atau luka.

8) Paru

a) Inspeksi : tidak ada retraksi dinding dada

b) Perkusi : sonor di lobus atas, melemah di lobus bawah

c) Palpasi : vremitus kanan = kiri yaitu positif di lobus atas

dan negatif di lobus bawah

d) Auskultasi : vesikuler di lobus atas dan krekels di lobus

bawah.

9) Jantung

a) Inspeksi : iktus kordis tidak tampak

b) Perkusi : redup

c) Palpasi : ictus kordis tidak teraba

d) Auskultasi : bunyi jantung 1, 2 normal

10) Abdomen

a) Inspeksi : perut cembung

b) Auskultasi : bising usus 10 x/ menit

c) Perkusi : timpani

d) Palpasi : tidak ada pembesaran hepar

11) Genital : Kebersihan daerah genital bersih, tidak ada luka, klien

terpasang urine kateter.

 12) Ekstremitas : Kuku pendek dan bersih, terdapat pitting edema,

kapitally refill 3 detik, tangan kanan terpasang infus, tangan kiri

terdapat bekas luka atau insisi HD. Kuku kusam, tipis dan rapuh.

13) Kulit : kebersihan kulit pasien terjaga, kering, berkeringat,

kapitally refill 3 detik, tidak hiper pigmentasi, memar pada siku

tangan kiri bekas tusukan jarum ketika mengambil sempel darah,

memar area paha kanan bekas tusukan jarum akses hemodialisa,

pruritus

Pemeriksaan penunjang

1) Pemeriksaan laboratorium darah tanggal 23 Februari 2010

No Jenis Hasil Satuan Nilai normal

pemeriksaan
1 Hematologi
a. Hemoglobin 11,7 g/dl 13,0 – 18,0
b. Leukosit 8,900 / mm3 4,000 – 11,000
c. Trombosit 86.000 / mm3 150.000 – 450.000
d. Hematokrit 34,7 % 40 – 52
e. Eosinofil 2,6 % 0–5
f. Basofil 0,5 % 0–2
g. N. segmen 71,3 % 33 – 66
h. Limfosit 16,8 % 22 – 40
i. Monosit 8,8 % 2–8
j. LED 30 mm/jam 0 – 10
k. Eritrosit 4,11 jt/uL 4,5 – 6,5
l. MCV 84 fl 80 – 100
m. MCH 28 pg 26 – 34
n. MCHC 34 % 32 – 36
2 Kimia klinik
Ureum 194 mg/dl 10 – 50
Kreatinin 13,8 mg/dl 0,7 – 1,36
pH 7,33 7,35 – 7,45
pCO2 20 mmHg
pO2 106 mmHg
HCO3 10,5 mmol/L 18 – 23
 Albumin 2,5 gr/dl 3,4 – 5,1
3 Elektrolit
Kalium 3,4 mmol/L 3,5 – 5,3
Natrium 131 mmol/L 135 – 148
Klorida 99 mmol/L 95 – 108
Kalsium 6,1 mmol/L 8,6 - 10,3

2) Pemeriksaan Radiologi

a) USG abdomen tanggal 17 Februari 2010

Hepar : tak membesar dan billier tidak membesar.

Liean : membesar 112 mm, homogen, nodul (-).

Esica fallea : tidak tampak kelainan

Pancreas : tidak ada kelainan.

Vesika urinaria : mukosa menelah, batu (-).

Ren Dx-sn : mengecil, cortex hyperechoic, batas korteks

sinus tidak jelas, p. c. s tak melebar, batu (-).

Kesan: Hidronefrosis dupleks dan efusi pleura dupleks.

b) Foto thoraks tanggal 16 februari 2010.

Kesan: suspeks kardiomegali dan efusi pleura dupleks.

3) Diet yang diperoleh

Diet lunak dengan rendah protein dan tinggi karbohidrat.

4) Therapy

Infus EAS/martos I/II 20 tetes/menit

Hemobion 1x1

Asam Folac 1x1

Norvask 1x10 mg
 Olmetec 1x20 mg

Valin k/p 5 mg IV

Baquinor 2x500 mg

2. Pengelompokan data

Dari pengkajian yang dilakukan, penulis mendapat beberapa data baik

subyektif maupun obyektif. Dari data-data tersebut penulis kelompokkan

untuk memudahkan dalam membuat analisa data, pengelompokan data

tersebut adalah :

Hari
No Pengelompokan data paraf
tanggal
1 Selasa, DS :
23 Feb a. Klien menyatakan nyeri diarea pinggang
2010 dengan skala nyeri 6, kadang sakit sampai tak
10.00 tertahankan seperti terbakar, nyeri datang ketika
WIB mau tidur malam dan sewaktu-waktu dengan
tiba-tiba dengan nyeri hilang timbul.
b. Klien mengalami mual dan muntah 3 x.
c. Klien menyatakan tidak nafsu makan.
d. Pada waktu sebelum dipasang kateter buang air
kecil klien menyatakan hanya sedikit-sedikit
dan kadang terasa sakit.
e. Kaki dan seluruh tubuh terasa lemas.
f. Tidak bisa tidur nyenyak karena terasa nyeri
area pinggang.
g. Gatal-gatal di tubuh
h. Klien menyatakan bibirnya terasa kering dan
pecah-pecah.
i. Klien menyatakan makanannya tidak enak dan
terasa pahit.
j. Klien merasa berdebar-debar.
k. Klien menyatakan sesak.
DO :
a. Klien lebih banyak tiduran dan tampak merintik
kesakitan.
b. Klien makan hanya habis ¼ porsi.
c. Tanda-tanda vital: tekanan darah 140/80
mmHg, suhu tubuh 37 0C, respiratory rate 32 x/
menit, pernapasan dalam dan teratur, nadi 88 x/
menit, lemah dan teratur.
d. Konjungtiva anemis dan sclera ikterik.
e. Edema ekstremitas bawah (di kedua kakinya).
f. Bibir kering dan pecah-pecah dan terkelupas
dengan sedikit berdarah.
g. Taktil fremitus negatif di lobus bawah pada
paru kanan dan kiri, auskultasi dada krekels di
lobus bawah, vesikuler di lobus atas, perkusi
dada sonor di lobus atas dan melemah di lobus
bawah.
h. Capitally refill lebih dari 3 detik, kuku kusam,
rapuh dan tipis.
i. IWL = 15 x 50 x 7
24
= 218,75
j. BC = input-output
= (minum+infus+obat) - (urine+IWL)
= (200+450+5) – (150+218,75)
= (655) – (368,75)
= 287,75
 k. CCT = (140 x 50) : (72 x 13,8)
= 7,04
l. Klien tampak menggaruk-garuk bagian tubuh
yang gatal.
m. Klien terpasang O2 3 liter/menit dengan selang
kanul.
n. USG abdomen tanggal 17 Februari 2010,
Kesan: Hidronefrosis dupleks dan efusi pleura
dupleks.
o. Foto thoraks tanggal 16 februari 2010, Kesan:
suspeks kardiomegali dan efusi pleura dupleks.

3. Analisa Data

No Data (DS dan DO) Problem Etiologi

1 DS : Kelebihan Penurunan
Klien menyatakan, pada waktu
volume cairan fungsi ginjal.
sebelum dipasang kateter buang
air kecil klien menyatakan
hanya sedikit-sedikit dan
kadang terasa sakit.
DO :
a. Tanda-tanda vital: tekanan
darah 140/80 mmHg, suhu
tubuh 37 0C, respiratory rate 32
x/menit, pernapasan dalam dan
teratur, nadi 88 x/menit, lemah
dan teratur.
b. Edema ekstremitas bawah
(dikedua kakinya)
c. Taktil fremitus negatif di lobus
bawah pada paru kanan dan
 kiri, auskultasi dada krekels di
lobus bawah, vesikuler di lobus
atas, perkusi dada sonor di
lobus atas dan melemah di
lobus bawah.
d. Capitally refill lebih dari 3
detik, kuku kusam, rapuh dan
tipis.
e. IWL : 218, 75
f. BC : + 235
g. CCT : 6, 18
h. USG abdomen tanggal 17
Februari 2010, Kesan:
Hidronefrosis dupleks dan efusi
pleura dupleks.
i. Foto thoraks tanggal 16 februari
2010, Kesan: suspeks
kardiomegali dan efusi pleura.
2 DS : Gangguan rasa Penekanan
a. Klien menyatakan nyeri di perut
nyaman: nyeri jaringan
bawah sebelah kiri, kadang sakit
sekunder
sampai tak tertahankan seperti
terhadap
terbakar, nyeri datang ketika
hidronefrosis.
mau tidur malam dan sewaktu-
waktu dengan tiba-tiba dengan
nyeri hilang timbul.
b. Tidak bisa tidur nyenyak karena
terasa nyeri area pinggang.
DO :
a. Klien lebih banyak tiduran dan
tampak merintik kesakitan.
b. Tanda-tanda vital: tekanan
 darah 140/80 mmHg, suhu
tubuh 37 0C, respiratory rate 32
x/menit, pernapasan dalam dan
teratur, nadi 88 x/menit, lemah
dan teratur.
c. USG abdomen tanggal 17
Februari 2010, Kesan:
Hidronefrosis dupleks dan efusi
pleura dupleks.

3 DS : Perubahan Intake nutrisi in

a. Klien mengalami mual dan nutrisi kurang adekuat,
muntah 3 x. dari kebutuhan sekunder
b. Klien menyatakan tidak nafsu tubuh terhadap mual,
makan. muntah dan
c. Kaki dan seluruh tubuh terasa anoreksia
lemas.
d. Klien menyatakan bibirnya
terasa kering dan pecah-pecah.
e. Klien menyatakan makanannya
tidak enak dan terasa pahit.
DO :
a. Klien makan hanya habis ¼
porsi.
b. Tanda-tanda vital: tekanan
darah 140/80 mmHg, suhu
tubuh 37 0C, respiratory rate 32
x/menit, pernapasan dalam dan
teratur, nadi 88 x/menit, lemah
dan teratur.
c. Konjungtiva anemis dan sclera
 ikterik.
d. Bibir kering dan pecah-pecah,
terkelupas , sedikit berdarah.
4 DS: Resiko Kelebihan
a. Klien merasa berdebar-debar. penurunan cairan dan
b. Klien menyatakan sesak. curah jantung hiperkalsemi
c. Seluruh tubuh terasa sekunder
lemas DO: terhadap
a. Tanda-tanda vital: tekanan penurunan
darah 140/80 mmHg, suhu fungsi ginjal.
tubuh 37 0C, respiratory rate 32
x/menit, pernapasan dalam dan
teratur, nadi 88 x/menit, lemah
dan teratur.
b. Klien terpasang O2 3 liter/menit
dengan selang kanul.
4. PATHWAYS KEPERAWATAN

Minuman energi drink berkepanjangan

Zat toksik

Tertimbun ginjal

GFR turun

Hidronefrosis
CKD

Retensi Na & H O
Penurunan fungsi ekresi ginjal 2 Sekresi kalium
menurun Sekresi eritropoitin turun

CES meningkat
Sindrom uremia
Produksi Hb turun
hiperkalemia

HCO3- Tek. kapiler naik oksihemoglobin turun

Gg. Penghantaran
kelistrikan jantung
Suplai O
2
Vol. interstisial naik disritmia jaringan
asidosis turun
Edema Peningkatan preload
Anaerob
Mual, muntah
Perubahan nutrisi kurang dari Kelebihan
Peningkatan beban jantung
kebutuhan volume cairan

Resiko

penurunan COP
Peningkatan asam laktat

Gg. Rasa
nyaman
nyeri
5. Diagnosa Keperawatan

Setelah penulis melakukan pengkajian dan analisa data pada Tn. D tanggal

23 Februari 2010, muncul 4 diagnosa keperawatan, yaitu:

1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan fungsi ginjal.

2. Gangguan rasa nyaman: nyeri berhubungan dengan Penekanan jaringan

sekunder terhadap hidronefrosis.

3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

Intake nutrisi in adekuat, sekunder terhadap mual, muntah dan anoreksia.

4. Resiko penurunan curah jantung berhubungan dengan Kelebihan cairan

dan hiperkalsemi sekunder terhadap penurunan fungsi ginjal.

6. Intervensi Keperawatan

Dignosa
No Tujuan Kriteria hasil Intervensi
keperawatan
1 Kelebihan volume Setelah dilakukan  Berat badan stabil. a. Ukur balance cairan.
cairan tindakan  Nilai laboratorium dalam b. Timbang berat badan setiap hari.
berhubungan keperawatan batas normal (natrium 16-145 c. Kaji adanya edema.
dengan penurunan selama 3x24 jam mmol/L, albumin 3,4-5 gr/dl). d. Auskultasi bunyi jantung dan paru.
fungsi ginjal terjadi penurunan  Keseimbangan cairan stabil. e. Batasi cairan sesuai indikasi(IWL+
kelebihan cairan  Berat jenis urin normal output urine).
(edema).  Tanda-tanda vital dalam batas f. Kolaborasikan pemeriksaan

normal: TD: 120/80 mmHg. laboratorium (albumin, natrium)

 Tidak ada edema. g. Kolaborasikan pemberian obat

 Berkurangnya kekeringan diuretic(Olmetec 1x20 mg, Valin k/p

pada membran mukosa mulut. 5 mg IV, Baquinor 2x500 mg).

2 Gangguan rasa Setelah dilakukan  Klien terlihat rileks. 1) Teliti keluhan nyeri, catat
nyaman: nyeri tindakan  Klien menyatakan nyeri intensitasnya dengan skala 0-10,
berhubungan keperawatan berkutang dengan skala karakteristiknya, lokasinya, lamanya,
dengan Penekanan selama 3x24 jam nyeri 3. faktor-faktor yang memperburuk atau
jaringan sekunder klien menyatakan  Klien tidak gelisah. meredakan nyeri.
 terhadap nyeri berkurang.  Klien menunjukkan perilaku 2) Kaji perilaku mengurangi nyeri.
hidronefrosis. terarah atau berhati-hati. 3) Berikan relaksasi dan
 Tanda-tanda vital dalam batas distraksi(latihan nafas dalam).
normal, tekanan darah 120/80 4) Berikan kompres dingin pada area
mmHg, nadi 60-80 x/menit, nyeri(pinggang).
RR 16-24 x/menit. 5) Berikan lingkungan yang tenang dan
nyaman.
3 Perubahan nutrisi Setelah dilakukan  Nilai laboratorium dalam a. Awasi intake makanan.
kurang dari tindakan batas normal (albumin 3,4-5 b. Perhatikan adanya mual dan muntah.
kebutuhan tubuh keperawatan gr/dl, Hb 12-15 gr%). c. Anjurkan klien untuk tetap
berhubungan selama 2x24 jam  Keadaan fisik tidak lemah. melakukan perawatan mulut.
dengan intake kebutuhan nutrisi  Klien menyatakan nafsu d. Kolaborasikan pemeriksaan
inadekuat, mual, klien terpenuhi. makannya meningkat dan labolatorium (albumin, Hb).
muntah, anoreksia. menghabiskan porsi e. Kolaborasikan pemberian anti
makannya. emetik(asam folat 3x1 tablet).
 Konjungtiva tidak anemis. f. Kolaborasikan dalam pemberian

 Turgor kulit baik, mukosa Hemobion 1x1.

lembab. g. Kolaborasikan dengan dengan ahli
gizi dalam pemberian diet klien yaitu
 pemberian diet rendah protein dan
tinggi karbohidrat.
4 Resiko penurunan Setelah dilakukan  Akral hangat. a. Auskultasi dan evaluasi bunyi
curah jantung tindakan  Capitally refill kurang dari 3 jantung dan paru.
berhubungan keperawatan detik. b. Kaji tingkat aktivitas dan respons
dengan Kelebihan selama 2x24 jam  Nilai laboratorium dalam terhadap aktivitas.
cairan dan curah jantung batas normal(Hb 12-15 gr%) c. Awasi pemeriksaan laboratorium
hiperkalsemi dapat  Tanda-tanda vital stabil: TD: misalnya elektrolit dan urea.
sekunder. dipertahankan. 120/80 mmHg, nadi: 60-80 x/ d. Berikan obat anti hipertensi sesuai
menit dengan indikasi yaitu Norvask 1x10
mg.
e. Kolaborasikan pemeriksaan
labolatorium (albumin, Hb).
7. Implementasi

Hari / No. Implementasi Respon Pasien

TTD
tanggal Dx
Selasa 1, 2, Monitor ku S : Pasien mengatakan
23 Februari 3,4 pasien badannya terasa
2010 lemah
07.30 O: Pasien bedras di
tempat tidur
1, 2, Mengukur TTV S: -
08.00 3, 4 O: TD : 140/80 mmHg
N : 88 x/mnt
RR : 32 x/mnt
S : 37o C
08.20 1 Kolaborasikan S: -
pemberian obat O: obat telah diminum.
diuretic(Olmete
c 1x20 mg,
Valin 5 mg IV,
Baquinor 2x500
mg).
1 Mengkaji S : Pasien menyatakan
08.30 edema bertambah gemuk.
O: Edema ekstremitas
bawah (di kedua
kakinya).
1, 4 Mengauskultasi S : Klien menyatakan
09.30 bunyi paru dan agak sesak.
jantung O: tidak ada kardiak mur-
mur, auskultasi dada
krekels di lobus
bawah, vesikuler di
lobus atas paru kanan
 dan kiri.
10.00 1 Menganjurkan S : Klien menyatakan
klien untuk mau membatasi
membatasi minumnya.
minumnya yaitu O: Edema ekstremitas
dengan bawah (di kedua
menghitung kakinya).
kebutuhan
minum berupa
IWL+output
urine.
10.10 4 Kaji tingkat S : Klien menyatakan
aktivitas dan malas untuk jalan-
respons jalan.
terhadap O: klien terlihat lebih
aktivitas. banyak tiduran.
2 Meneliti S: klien menyatakan nyeri
10.20 keluhan nyeri, dengan skala 5 di area
mencatat pinggang yang datang
intensitasnya, denga tiba-tiba, nyeri
karakteristiknya akan sedikit berkurang
, lokasinya, jika dipijat dengan
lamanya dan pelan.
faktor yang O: klien terlihat agak
memperburuk tegang, cemas dan
dan faktor yang merintih kesakitan,
meredakan klien sering berganti
nyeri serta posisi yaitu duduk,
mengobservasi tidur telentang, miring
tanda-tanda non kanan kiri, klien
verbal, meminta di pijat pada
mengoservasi area pinggang dan
 perilaku terlihat keluarganya
menurunkan memijat area tersebut
nyeri klien. dengan pelan.
10.20 2 Kaji perilaku S : klien menyatakan
mengurangi lebih suka memegangi
nyeri. dan meremas-remas
daerah yang sakit.
O : klien terlihat
meremas-remas derah
pinggang yang sakit.
10.30 2 Berikan S : klien menyatakan
relaksasi dan mau
distraksi(latihan memperagakannya.
nafas dalam) O : klien ikut
dan berikan mendemonstrasikan
kompres dingin yang telah diajarkan.
pada area
nyeri(pinggang)
13.35 1 Menghitung S: -
IWL dan O: IWL : 218,75
balance cairan BC : + 235
Rabu, 1, 2, Mengukur TTV S : -
24 Februari 3, 4 Pasien O: TD : 140/80 mmHg
2010 N : 88 x/menit
07.30 S : 370 C
RR : 28 x/menit
08.00 3 - Mengkolabo S : klien menyatakan
rasikan makan masih pahit.
dengan O: terlihat makanan ½
dengan ahli porsi habis
gizi dalam
pemberian
 diet klien
yaitu
pemberian
diet rendah
protein dan
tinggi
karbohidrat.
- Menganjurk
an makan
sedikit-
sedikit tapi
sering.
08.10 4 Berikan obat S : -
anti hipertensi O: obat telah diminum.
sesuai dengan
indikasi yaitu
Norvask 1x10
mg.
08.15 3 Kolaborasikan S: -
pemberian anti O: obat telah diminum.
emetik(asam
folat 3x1
tablet).

2 Menganjurkan S : klien dan keluarga

08.30 klien untuk mau mencoba cara
mencoba cara tersebut.
lain untuk O: -
mengurangi
nyeri yaitu,
kompres dingin
pada area
 pinggang.
2 Memberikan S : setelah dikompres
08.40 kompres dingin klien menyatakan
pada area nyerinya berkurang
pinggang dan dengan skala nyeri 5
meneliti O: klien terlihat agak
keluhan nyeri. rileks dan masih
gelisah
3 Memperhatikan S : Pasien mengatakan
10.00 adanya mual, agak mual tapi sudah
muntah. tidak muntah
O: klien terlihat sering
meludah.
13.00 3 Penkes tentang S : Pasien mengatakan
perawatan mau melakukan
mulut. perawatan mulut
O: klien terlihat
mengikuti penkes
dengan seksama.
Kamis, 3 Memberikan S: -
25-2-2010 asam folat 1 O: telah diminum.
07.30 tablet
3 Mengawasi S: -
08.00 intake makanan O: makan sudah habis ½
klien porsi
1, 3, Mengkolaborasi S: -
09.00 4 kan O: pemeriksaan
pemeriksaan laboratorium belum
laboratorium jadi
yaitu albumin,
hemoglobin
1, 4 Mengauskultasi S : Klien menyatakan
11.30 bunyi paru dan agak sesak.
 jantung O: tidak ada kardiak mur-
mur, auskultasi dada
krekels di lobus
bawah, vesikuler di
lobus atas paru kanan
dan kiri.
4 Mengkaji S : Pasien mengatakan
12.30 keluhan nyeri tidak nyeri dada
dada O: -
4 Mengkaji status S : Pasien menjawab apa
12.35 kesadaran dan yang ditanya
mental klien O: tingkat kesadaran
kompos mentis
4 Mengkaji S : Pasien mengatakan
13.00 tingkat aktivitas dapat berjalan dengan
pasien pelan dan untuk saat
ini klien malas untuk
jalan-jalan

O: Pasien nampak
tiduran
1, 2, Memantau S: -
16.30 3, 4 tanda-tanda O: TD : 140/80 mmHg
vital N : 80x/mnt
R : 24 x/mnt
S : 370C
5. Evaluasi

Hari/ No.
Catatan Perkembangan Paraf
Tgl Dx
kamis 1 S: Pasien mengatakan badannya terasa
25 lemah
Februari O: Edema semua ekstremitas, edema
2010 periorbital, asites.
17.00 A: Masalah belum teratasi
P : Kaji dan pantau karakteristik edema,
pantau tanda-tanda vital
kamis 2 S : klien menyatakan nyeri dengan skala 5
25 di area pinggang yang datang denga
Februari tiba-tiba, nyeri akan sedikit berkurang
2010 jika dipijat dengan pelan.
17.00 O: klien terlihat agak tegang, cemas dan
merintih kesakitan, klien sering berganti
posisi yaitu duduk, tidur telentang,
miring kanan kiri, klien meminta di pijat
pada area pinggang dan terlihat
keluarganya memijat area tersebut
dengan pelan.
A: Masalah belum teratasi
P : Kaji karakteristik nyeri, pantau tanda-
tanda vital
kamis 3 S : Pasien mengatakan agak mual tapi
25 sudah tidak muntah
Februari O: klien terlihat sering meludah.
2010 A: Masalah teratasi sebagian
17.00 P : Pantau tanda-tanda vital secara kontinue
dan status nutrisi klien
kamis 4 S : Klien menyatakan agak sesak
25 O: tidak ada kardiak mur-mur, auskultasi
Februari dada krekels di lobus bawah, vesikuler
2010 di lobus atas paru kanan dan kiri.
17.00 A: Masalah teratasi sebagian
P : Pertahankan intervensi yang telah
dilakukan dan kaji hasil laboratorium
(kalium) jika sudah jadi.