Asuhan Keperawatan Medikal Bedah

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD)
DIRUANG MAWAR 2 RSU WISMA PRASHANTI
TANGGAL 2-4 Oktober 2023

No RM : 2909xx
Hari/tanggal : Senin 2-4 Oktober 2023
Tempat : RSU Wisma Prashanti

I. Pengkajian
A. Identitas Pasien
Nama : Tn. Y
Umur : 35 th
Tempat tanggal lahir: Tabanan , 2 Juli 1988
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku/bangsa : Indonesia
Agama : Hindu
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : S1
Alamat : Br Dinas Pekandelan, Ds. Kerambitan, Kec.Kerambitan
Tanggal MRS : 2 Oktober 2023
Diagnosa Medis : CKD Stg V ec GNC
Ruangan : Mawar 2
Golongan Darah :O
Sumber Informasi : Pasien, Keluarga dan rekam Medis

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. An
Umur : 33 th
Jenis kelamin : Perempuan
Suku/bangsa : Indonesia
Agama : Hindu
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : DIII
Alamat : Br Dinas Pekandelan, Ds. Kerambitan, Kec.Kerambitan
Hubungan dengan pasien : Istri

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini (Nursing History)

1. Keluhan Utama
Jelaskan : Sakit Sesak Napas
2. Alasan Masuk Rumah Sakit
Jelaskan :
Pasien datang ke IGD dengan keluhan sesak napas, badan lemas dan mual sejak 1 hari
yang lalu
 3. Riwayat Penyakit
Jelaskan :
Pasien datang ke IGD dengan keluhan sesak napas, badan lemas dan mual. Saat di IGD
dilakukan pemeriksaan dengan hasil GCS E4V5M6, kesadaran compos mentis, TD
154/71 mmHg, R : 28x/mnt, Suhu 36°C, N : 87 x/mnt, Spo2 98% dengan SM 7 lpm.
Pasien dilakukan pemasangan infus, pemasangan dower catheter, nebulisasi, dan
kemudian dilakukan rawat inap tanggal 2 Oktober 2023 di ruang Lt2 Kelas 2 dilakukan
pemeriksaan GCS E4V5M6, kesadaran compos mentis, TD : 130/90 mmHg, Nadi ; 88
x/mnt, Suhu 36.6°C, R : 24 x/mnt, Spo2 96% NC 4 lpm. Saat pengkajian pasien
mengatakan sesak napas, badan lemas, dan mual

D. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

1. Penyakit Yang Pernah Dialami : Hipertensi dan ADHF
Penyebab : Genetic dan gaya hidup
Riwayat Perawatan : Pasien sudah pernah di rawat di rumah sakit sekitar 1 tahun yang
lalu
Riwayat operasi : pasien mengatakan tidak penah di operasi
Riwayat pengobatan: pasien mengatakan rajin melakukan kontrol ke puskesmas

2. Kecelakaan Yang Pernah Dialami

Jelaskan : pasien mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan
3. Riwayat Alergi
Jelaskan : pasien mengatakan pasien tidak memiliki riwayat alergi terhadap
obat maupun makanan

E. Riwayat Psikologi dan Spiritual

1. Riwayat Psikologi
Tempat Tinggal :keluarga mengatakan lingkungan tempat tinggal pasien nyaman
Lingkungan Rumah: lingkungan rumah pasien bersih dan nyaman
Hubungan Antar Keluarga : hubungan antara keluarga terjalin dengan baik
Pengasuh Anak : Pasien mengatakan bahwa mereka mengasuh sendiri anaknya
Bersama istri
2. Riwayat Spiritual
Support System : Pasien mengatakan keluarga merupakan support system paling
besar
Kegiatan Kegamaan: pasien mengatakan sebelum sakit pasien bisa sembahyang di pura
dan merajan.
3. Riwayat Hospitalisasi
Jelaskan : pasien mengatakan memiliki Riwayat opname di rumah sakit
sekitar 1 tahun lalu dengan penyakit jantung
F. Pola Fungsi Kesehatan (11 Pola Fungsional Gordon)
1. Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan
Jelaskan : Pasien mengatakan selalu menjaga kebersihan lingkungan rumah dan
kebersihan diri dengan mandi 2x sehari. Jika pasien mengalami sakit
biasanya pasien diantar ke dokter keluarga atau klinik di dekat rumahnya.
Mengenai penyakit pasien saat ini sesak napas dan dengan menjalani
pengobatan berharap kondisi akan lebih membaik.
2. Pola Nutrisi/metabolic
Jelaskan : pasien mengatakan pasien biasa makan 3 kali sehari dengan menu nasi dan
lauk pauk rendah garam, rendah lemak, rendah gula, konsumsi air minum
dibatasi karena pasien menderita gagal ginjal. Selama ini pasien berusaha
untuk menjaga pola makan mengingat kondisi penyakitnya yang kompleks
3. Pola eliminasi
Jelaskan : Pasien mengatakan BAB terakhir kemarin di rumah, konsistensi lembek .
Pasien terpasang folley catheter ukuran 16, dipasang di IGD. Produksi urine
80 cc/3 jam (06.00-09.00)
4. Pola aktivitas dan latihan
Jelaskan : Pasien mengatakan dapat melakukan aktivitas secara mandiri tetapi
beberapa aktivitas berat dibantu keluarga saat berada di rumah sakit seperti
toileting dan mandi
5. Pola tidur dan istirahat
Jelaskan : Pasien mengatakan selama di rumah sakit jam tidur menjadi jam 22:00 dan
beberapa kali bangun karena BAK dan dibangunkan saat pengecekan tensi
serta pemberian obat
6. Pola kognitif-perseptual
Jelaskan : Pasien mengatakan memahami dan sadar penuh, pasien terbiasa berbicara
menggunakan bahasa Indonesia dan bahasa bali. Pasien tidak mengalami
gangguan pada panca indranya.
7. Pola persepsi diri/konsep diri
Jelaskan : Pasien mengatakan peran pasien sebagai seorang suami, dan ayah. Pasien
menyadari dirinya sebagai laki-laki dan memiliki keyakinan dirinya sendiri
dalam melakukan berbagai aktivitas maupun pekerjaannya dan saat sakit
pun pasien masih yakin dirinya akan segera sembuh. Pasien mengatakan
selalu merasa senang bisa kumpul dengan keluarga.
8. Pola seksual dan reproduksi
Jelaskan : Pasien mengatakan adalah seorang suamii yang sudah menikah puluhan
tahun dengan istrinya dan mempunyai 3 orang anak
9. Pola peran-hubungan
Jelaskan : Pasien biasa berinteraksi dengan keluarga, masyarakat dilingkungan tempat
tinggal pasien namun aat ini hanya bisa berbaring di tempat tidur rumah
sakit dan beberapa kebutuhannya dibantu oleh anak dan istrinya juga
perawat. Pasien kadang-kadang mengobrol dengan anak dan keluarga yang
menjenguknya.
 10. Pola manajemen koping stress
Jelaskan : Pasien mengatakan jika mengalami masalah akan melakukan diskusi dengan
istri dan anak anaknya untuk menyelesaikannya
11. Pola keyakinan-nilai
Jelaskan : Pasien mengatakan beragama Hindu, pasien berdoa di pura dan merajan saat
ada acara keagamaan namun selama di rumah sakit dibawakan tirta dari
rumah dan padmasana rumah sakit oleh anaknya.
G. Pemeriksaan Fisik
Hari : Senin Tanggal :2 Oktober 2023 Jam : 08.00 wita
1. Keadaan Umum
a. Kesadaran
Jelaskan : Compos Mentis
b. Penampilan Digabungkan dengan usia
Jelaskan :Penampilan pasien sesuai dengan usianya
c. Ekspresi Wajah
Jelaskan : Ekspresi wajah pasien sedikit meringis
d. Personal hygiene/Kebersihan Secara Umum
Jelaskan : Bersih
e. Vital Sign
Jelaskan : TD : 140/80 mmHg, Suhu : 36,4ºC, Nadi : 67 x/mnt, RR: 24 x/menit

2. Pemeriksaan Fisik Head To Toe

a. Kulit/Integument
Inspeksi : warna sawo matang
Palpasi : turgor elastis
b. Kepala dan Rambut
Inspeksi : bentuk kepala Mesochepale, rambut hitam
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, luka robek dan tidak ada benjolan
c. Kuku
Inspeksi : warna kuku normal
Palpasi : CRT < 3 detik
d. Mata/Penglihatan
Inspeksi : simetris, sklera tidek ikterik, konjungtiva tidak anemis, pupil
isokor
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, benjolan
e. Hidung /penciuman
Inspeksi : hidung simetris, tidak ada tarikan cuping hidung
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, benjolan
f. Telinga/Pendengaran
Inspeksi : simetris , tidak terlihat alat bantu dengar
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, benjolan
 g. Mulut dan gigi
Inspeksi : mukosa bibir kering, mulut normal tidak terlihat lesi, gigi penuh
: tidak ada nyeri tekan, benjolan
h. Leher
Inspeksi : tidak ada pembesaran tyroid, dan limfoid
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, benjolan, lesi, nadi karotis teraba
i. Thorak/Dada
Inspeksi : Simetris kanan kiri
Palpasi : tidak terdapat benjolan, nyeri tekan, tidak terdapat krepitasi
Perkusi : suara sonor
Auskultasi : suara nafas ireversibel dan tidak ada suara nafas tambahan
j. Jantung
Inspeksi : Simetris kanan kiri, tidak ada pembekakakan
Palpasi : tidak terdapat benjolan.
Perkusi : suara pekak
Auskultasi : terdengar suara s1 s2
k. Abdoment
Inspeksi : tidak ada lesi, tidak terlihat memar
Auskultasi : terdengar bising usus 14x/mnt
Palpasi : tidak terdapat benjolan dan adanya nyeri tekan pada uluhati
Perkusi : timpani
l. Perinium dan Genetalia
Inspeksi : tidak terkaji
m. Ekstermitas Atas dan Bawah
Inspeksi : ROM penuh, , kekuatan otot kuat, terdapat enema pada ekstemitas
bawah
Palpasi : CRT < 3 detik

3. Pengkajian Data Fokus (Pengkajian Sistem)

a. Sistem Respiratori
Jelaskan : frekuansi nafas teratur, tidak terdapat batuk, dan pilek, pasien
sesak
b. Sistem Kardiovaskuler
Jelaskan : nadi kuat irama teratur 67x/mnit
c. Sistem Gastrointestinal
Jelaskan : pasien mengatakan mual muntah, nafsu makan manurun, tidak
terdapat kembung
d. Sistem Urinari
Jelaskan : pasine pipis sedikit dan berwarna kekuningan

e. Sistem Reproduksi
 Jelaskan : tidak terkaji
f. Sistem Muskuloskeletal
Jelaskan : kekuatan otot pasien kuat, ROM penuh, akral hangat terdapat
edema pada kedua ekstremitas bawah
g. Sistem Neurologi
Jelaskan : pasien mengatakan kebas pada kaki yang bengkak

4. Data penunjang
a. Program Terapi

b. Pemeriksaan Foto Rontgen

Hari/Tanggal : 2 Oktober 2023

Hasil :
Pemeriksaan

Kesan: cardiomegaly dengan susp congestive pulmonum, tidak tampak kelainan

pada paru

c. Pemeriksaan Penunjang Laboratorium

Hari/Tanggal : : 2 Oktober 2023

Hasil :
Pemeriksaan

- Hemoglobin : 13.0 g/dL (13.2-17.3)

- Trombosit : 230 10^3/ul (150 - 450)
- Leukosit : 4.26 10^3/ul (4.10-10.90)
- Kreatinin : 0,54 mg/dL (0.70-1.20)
- BUN : 20.0 mg/dL (6.0-23.0)
- SGOT : 51 U/L (11-33)
- SGPT : 58 U/L (11-50)
- Alkali Fosfate : 37 U/L (42-141)
- Natrium : 134 mmol/l (135-147)
- Kalium : 3,9 mmol/l (3.5-5.0)
- Clorida : 108 mmol/l (95-108)