Rencana Tindakan Keperawatan

N DIAGNOSA LUARAN INTERVENSI RASIONAL

O
1. BERSIHAN JALAN 1. Bersihan jalan 1. manajemen jalan napas 1. manajemen jalan napas
NAFAS TIDAK napas Observasi Observasi
EFEKTIF (D.0001) 1. monitor pola napas 1. untuk mengetahui apakah adanya gangguan pada pola
Kategori : Psikologis Kriteria hasil (frekuensi, napas.
Sub. Kategori:Respirasi Setelah dilakukan kedalaman,usaha 2. untuk mengetahui apakah terdapat bunyi napas
Definisi tindakan selama 3x24 napas) tambahan.
Ketidakmampuan jam masalah bersihan 2. monitor bunyi naapas 3. untuk mengetahui apakah terdapat perubahan warna
membersihkan sekret jalan napas teratasi tambahan (mis. dan aroma pada sputum
atau obstruksi jalan nafas dengan indikator gurgling, mengi,
untuk mempertahankan 1. batuk efektif (3) wheezing, ronkhi Terapeutik
jalan napas tetap paten. 2. produksi kering) 4. agar kepatenan jalan napas tetap terjaga.
b.d spasme jalan napas, sputum (3) 3. monitor sputum 5. agar pasien tidak terlalu merasakan sesak yang di
hipersekresi jalan 3. mengi (3) (jumlah, warna, aroma) alami
napas,disfungsi 4. wheezing (3) Terapeutik 6. untuk mengurangi rasa sakit yang di rasakan
neuromuskular, benda 5. mekonium (3) 4. perthanankan
asing dalam jalan napas, keterangan kepatenan jalan napas Edukasi
adanya jalan napas 1. menurun dengan head-tlit dan 7. untuk mengeluarkan sputum
buatan, sekresi yang 2. cukup menurun chin-lift(jaw-thrust jika Kolaborasi
tertahan, hiperplasia 3. sedang curiga trauma servikal)
dinding jalan napas, 4. cukup 5. posisikan semi fowler 8. Agar dapat diberikan obat pernapasan sesuai anjuran
proses infeksi, respon meningkat atau fowler dokter
alergi, efek agen 5. meningkat 6. lakukan fisioterapi
farmakologis, merokok 2. kontrol gejala dada bila perlu 2. Pemantauan Respirasi
aktif, merokok pasif, Kriteria hasil Edukasi Observasi
terpajan polutan. d.d Setelah dilakukan 7. ajarkan teknik batuk 1. untuk mengetahui apakah frekuensi dan irama napas
batuk tidak efektif atau tindakan selama 3x24 efektif masih normal atau tidak
tidak mampu batuk, jam masalah kontrol 2. untuk mengetahui apakah terdapat sputum yang
sputum berlebihan/ gejala teratasi dengan Kolaborasi berlebihan pada pasien.
obstruksi di jalan napas indikator 8. Kolaborasi pemberian 3. untuk mengetahu apakah ekspansi paru masih simetris
mekonium di jalan napas 1. kemampuan bronkodilator Terapeutik
(pada neonatus), mengi, memonitor 1. Agar dapat memantau respirasi pasien
wheezing dan/atau munculnya
ronkhi kering, dipsnea, gejala secara 2. Pemantauan Respirasi
sulit bicara, ortopnea, mandiri (3) Observasi Edukasi
gelisah,sianosis, bunyi 2. kemampuan 1. monitor frekuensi, 1. agar pasien mengerti sehingga pada saat melakukan
napas menurun, memonitor irama, kedalaman dan tindakan berjalan dengan lancar.
frekuensi napas frekuensi gejala upaya napas Kolaborasi
menurun, pola napas (3) 2. monitor adanya ---
berubah. 3. kemampuan
 melakukan produksi sputum
tindakan 3. palpasi kesimetrisan
pencegahan (3) ekspansi paru 3. Manajemen jalan napas buatan
keterangan Observasi
1. menurun 1. agar tidak terjadi komplikasi
2. cukup menurun 2. untuk mencegah terjadinya resiko trauma pada dinding
3. sedang trakea.
4. cukup Terapeutik
meningkat Terapeutik 3. agar jalan napasnya tidak terhambat
5. meningkat 1. atur interval 4. agar ETT tidak sampai tergigit
3. Pertukaran gas pemantauan respirasi 5. untuk mencegah timbulnya komplikasi.
Kriteria hasil sesuai kondisi pasien 6. agar menjaga keamanan dan kenyamanan pasien
Setelah dilakukan
tindakan selama 3x24 Edukasi
jam masalah 1. jelaskan tujuan dan
pertukaran gas teratasi prosedur pemantauan Edukasi
dengan indikator 7. agar tidak ada komplain dari pihak keluarga karena
1. dipsnea (3) telah menjelaskan tujuan dari tindakan tersebut
2. bunyi napas Kolaborasi
tambahan (3) Kolaborasi 1. agar tindakan berjalan dengan lancar.
3. takikardi (3) ---
Keterangan
1. menurun
2. cukup menurun 3. Manajemen jalan napas
3. sedang buatan 4. Pencegahan Aspirasi
4. cukup Observasi Observasi
meningkat 1. monitor selang 1. Untuk mengetahui tingkat kesadaran klien sebelum
5. meningkat endotrakeal (ETT), dilakukan pemberian obat
4. respon alergi lokal terutama setelah 2. Untuk mengetahui normal atau tidaknya pernafasan
Kriteria hasil mengubah posisi klien
Setelah dilakukan 2. monitor tekanan balon 3. Untuk mendengar apakah ada bunyi yang dapat
tindakan selama 3x24 ETT setiap 4-8 jam menghambat jalan nafas klien
jam masalah respon Terapeutik Terapeutik
alergi lokal teratasi 3. cegah ETT terlipat 4. Agar obat dapat masuk dengan baik dan tidak
dengan indikator 4. pasang oroparingeal dimuntahkan kembali
1. nyeri (3) airway (OPA) untuk 5. Agar obat dapat beredar dan bereaksi dengan baik oleh
2. gatal lokal (3) mencegah ETT tergigit tubuh
3. eritema lokal 5. ganti fiksasi ETT 6. Agar klien dapat bernafas dengan baik
(3) setiap 24 jam
Keterangan 6. ubah posisi ETT secara
1. menurun bergantian (kiri dan
2. cukup menurun kanan) setiap 24 jam 7. Untuk mencegahnya stabilisasi O2 dan CO2
 3. sedang
4. cukup Edukasi 8. Agar pernafasan klien tidak terhambat oleh adanya
meningkat 7. jelaskan pasien dan/ secret pada jalan nafas
5. meningkat atau keluarga tujuan Edukasi
5. respon alergi dan prosedur 9. Agar klien dan keluarga klien dapat melakukan
sistemik pemasangan jalan pencegahan aspirasi secara mandiri
Kriteria hasil napas buatan Kolaborasi
Setelah dilakukan Kolaborasi -
tindakan selama 3x24 8. kolaborasi ulang jika
jam masalah respon terbentuk mucous plug 5. Stabilisasi Jalan Nafas
alergi sistemik teratasi yang tidak dapat Observasi
dengan indikator dilakukan penghisapan 1. Untuk mengetahui apakah ada bunyi nafas abnormal
1. sekresi mukus
(3) 4. Pencegahan Aspirasi 2. Untuk mengetahui apakah ada komplikasi setelah
2. penurunan TD Observasi terpasang selang jalan nafas
(3) 1. Monitor tingkat
3. edema paru (3) kesadaran 3. Untuk mengetahui normalnya pergerakan dinding dada
Keterangan 2. Monitor status 4. Untuk menjaga stabilisasi oksigen dan CO2
1. menurun pernapasan
Terapeutik
2. cukup menurun 3. Monitor bunyi napas
5. Agar tidak terjadi sesak nafas
3. sedang
6. Agar alat dapat terpasang dengan baik sehingga klien
4. cukup
 meningkat dapat merasa nyaman dan aman
5. meningkat 7. Agar pemasangan alat dapat berjalan dengan lancar
dengan disediakannya alat-alat yang akan di butuhkan
8. Agar klien dapat bernafas dengan baik

9. Untuk memeriksa kondisi pernafasan klien setelah

Terapeutik dilakukan tindakan
4. Posisikan semi flower Edukasi
(30-45 derajat) 30 10. Agar klien dan keluarga dapat mengetahui dan
menit sebelum memahami tujuan dilakukannya tindakan stabilisasi
memberi asupan obat jalan nafas
5. Pertahankan posisi Kolaborasi
semi flower pada 11. Agar pemberian tipe selang dapat disesuaikan dengan
pasien tidak sadae kebutuhan klien

6. Pertahankan kepatenan
jalan napas (mis.
Teknik head tilt chin
lift, jaw thrust, in line)
7. Pertahankan 6. Pemberian Obat Nasal
pengembangan balon
 endotracheal tube Observasi
(ETT) 1. Untuk mengetahui alergi atau ketidakcocokan obat
8. Lakukan penghisapan yang akan diberikan
jalan napas, jika 2. Untuk mengetahui efek dari obat yang diberikan
produksi secret 3. Agar dapat mlengetahui apakah adanya efek samping
meningkat dari obat
Edukasi
9. Anjurkan strategi Terapeutik
pencegahan aspirasi 4. Agar tindakan yang dilakukan sesuai prosedur dengan
diterapkannya prinsip 6 benar
5. Agar dapat mengetahui reaksi setelah diteteskan obat
Edukasi
Kolaborasi 6. Agar klien dan keluarga dapat mengetahui dan
- memahami tindakan yang dilakukan

5. Stabilisasi Jalan 7. Agar obat dapat bereaksi dengan baik

Napas
Observasi
1. Monitor suara napas
setelah selang napas 8. Agar klien dan keluarga klien dapat melakukan
terpasang (mis. Sesak pemberian obat secara mandiri
napas, mengorok)
 2. Monitor komplikasi
pernapasan selang Kolaborasi
jalan napas -

3. Monitor kesimetrisan
pergerakan dinding
dada
4. Monitor saturasi
oksifen (SpO2) dan
CO2
Terapeutik
5. Posisikan kepala
pasien sesuai dengan
kebutuhan
6. Insesikan laryngeal
mask airway (LMA)
dengan tepat
7. Fasilitasi pemasangan
selang endotrakeal
dengan menyiapkan
 peralatan intubasi dan
peralatan darurat yang
dibutuhkan

8. Berikan oksigen 100%

selama 3-5menit,
sesuai kebutuhan
9. Auskultasi dada
setelah intubasi

Edukasi
10. Jelaskan tujuan dan
prosedur stabilisasi
jalan napas

Kolaborasi
11. Kolaborasi pemilihan
ukuran dan tipe selang
endotrakeal atau selang
 trakeostomi yang
memiliki volume
tinggi, manset yang
memiliki tekanan
rendah

6. Pemberian Obat
Nasal
Observasi
1. Identifikasi
kemungkinan alergi,
interaksi, dan
kontraindikasi obat
2. Monitor efek
terapeutik obat

3. Monitor efek local,

efek sistemik dan efek
samping obat
Terapeutik
4. Lakukan prinsip 6
benar (pasien, obat,
dosis, waktu, rute,
dokumentasi)

5. Teteskan obat dengan

jarak 1 cm diatas
lubang hidung
Edukasi
6. Jelaskan jenis obat,
alasan pemberian,
tindakan yang
diharapkan, dan efek
samping sebelum
pemberian
7. Anjurkan berbaring
dengan kepala
hiperekstensi, jika
tidak kontraindikasi
8. Anjurkan Teknik
pemberian obat secara
 mandiri, jika perlu

Kolaborasi
-
2. Pola Napas tidak 1. Pola Napas 1. Pengaturan Posisi 1. Pengaturan posisi
Efektif (D.005) Setelah dilakukan Observasi Observasi
Kategori : Fisiologis tindakan 3x24 jam 1. Monitor status 1. Untuk kebutuhan oksigen pasien terpenuhi tidak lebih
Subkategori : Respirasi masalah Pola Napas oksigenasi sebelum tidak kurang
Definisi teratasi dengan dan sesudah mengubah Terapeutik
Inspirasi dan/atau indicator posisi 2. Agar pasien nyaman
ekspirsi yang tidak 1. Dispnea (3) Terapeutik
memberikan ventilasi 2. Pemanjangan 2. Tempatkan pada posisi 3. Agar pasien dapat menjangkau bel untuk memanggil
akurat fase ekspirasi terapeutik perawat jika dia perlu
Penyebab (3) 3. Tempatkan bel atau 4. Untuk mengurangi sesak yang di alami pasien
1. Hambatan upaya Keterangan lampu panggilan dalam 5. Untuk melatih anggota tubuh dan pemperlancar aliran
napas (mis. Nyeri 1. Meningkat jangkauan darah
saat bernapas, 2. Cukup Edukasi
kelemahan otot meningkat 4. Atur posisi untuk -
pernapasan) 3. Sedang mengurangi sesak Kolaborasi
2. Posisi tubuh yang 4. Cukup menurun (mis. Semi flower) -
menghambat 5. Motivasi melakukan
 ekspansi paru 5. Menurun ROM aktif atau pasif 2. Terapi oksigen
Gejala dan Tanda Mayor Observasi
Subjektif 2. Keseimbangan 1. Agar pasien tidak mengalami sesak dan juga tidak
1. Dispnea Asam Basa Edukasi mengalami kelebihan oksigen
Objektif Setelah dilakukan - 2. Agar oksigen masuk dengan lancar
2. Fase ekspresi tindakan 3x24 jam Kolaborasi 3. Agar pasien tidak sesak saat diberikan oksigen
memanjang masalah Keseimbangan - Terapeutik
Gejala dan Tanda Minor Asam Basa teratasi 2. Terapi Oksigen 4. Agar jalam nafas bersih dari secret
Subjektif dengan indicator Observasi 5. Agar pasien nyaman di berikan oksigen dan tidak
Objektif 1. Istirahat (3) 1. Monitor keceparan mengalami sesak
1. Tekanan Keterangan aliran oksigen 6. Agar oksigen yang di berikan sesuai dengan kebutuhan
ekspirasi 1. Menurun pasien
menurun 2. Cukup menurun
2. Tekanan inspirasi 3. Sedang 2. Monitor posisi alat Edukasi
menurun 4. Cukup terapo oksigen 7. Agar jika keluarga pulang nanti keluarga dapat
meningkat 3. Monitor tanda-tanda memberikan oksigen dengan benar
5. Meningkat hipoventilasi Kolaborasi
8. Agar pasien dapat oksigen sesuai kebutuhan
2. Kelemahan otot Terapeutik
(4) 4. Bersihkan secret pada
Keterangan mult, hidung dan
 1. Meningkat trakea, jika perlu
2. Cukup 5. Pertahankan kepatenan
meningkat jalan napas
3. Sedang
4. Cukup menurun 6. Gunakan perangkat
5. Menurun oksigen yang sesuai
demgan tingkat
mobilitas pasien
Edukasi
7. Ajarkan pasien dan
keluarga cara
menggunakan oksigen,
jika perlu
Kolaborasi
8. Kolaborasi penentuan
dosis oksigen
3. Risiko Syok (D.0039) 1. Tingkat Syok 1. Pencegahan Syok 1. Pencegahan syok
Kategori : Fisiologis Setelah dilakukan Observasi Observasi
Subkategori : tindakan selama 3x24 1. Monitor status 1. Untuk melihat status kardiopulmonal ( frekuensi dan
Nutrisi/Cairan jam masalah Tingkat kardiopulmonal kekuatan nadi,frekuensi nafas, tekanan darah,MAP )
Syok teratasi dengan (frekuensi dan Terapeutik
indicator kekuatan nadi,
Definisi 1. Tingkat frekuensi napas, TD, 2. Untuk mempertahankan saturasi oksigen pasien
Berisiko ketidakcukupan kesadaran (2) MAP) Edukasi
aliran darah kejaringan 2. Saturasi Terapeutik 3. Agar pasien mengetahui penyebab/faktor resiko syok
tubuh, yang dapat oksigen (3) 2. Berikan oksigen untuk 4. Agar pasien mengetahui tanda dan gejala syok
mengakibatkan disfungsi Keterangan mempertahankan 5. Agar syok dapat ditangani dengan cepat
seluler yang mengancam 1. Menurun saturasu oksigen >94%
jiwa 2. Cukup menurun Edukasi Kolaborasi
Faktor Risiko 3. Sedang 3. Jelaskan 6. Agar pasien tidak mengalami kekurangan cairan
1. Hipoksia 4. Cukup penyebab/factor risiko 2. Pemantauan Cairan
meningkat syok Observasi
5. Meningkat 1. Untuk melihat frekuensi dan tekanan nadi pasien
4. Jelaskan tanda dan 2. Untuk memantau frekuensi nafas pasien
2. Perfusi Perifer gejala syok 3. Untuk melihat tekanan darah pasien
Setelah dilakukan Terapeutik
tindakan 3x24 jam 5. Anjurkan melapor jika 4. Agar dapat memantau kondisi pasien
masalah Perfusi Perifer menemukan/merasaka
teratasi dengan n tanda dan gejala 5. Untuk mendapatkan keterangan serta bukti dari hasil
indicator awak syok pemantauan pasien
1. Kelemahan otot Kolaborasi
(2) 6. Kolaborasi pemberian Edukasi
Keterangan IV, jika perlu 6. Agar pasien mengetahui tujuan dan prosedur
1. Meningkat pemantauan
2. Cukup 2. Pemantauan Cairan 7. Agar pasien mengetahui hasil pemantauan
meningkat Observasi Kolaborasi
3. Sedang 1. Monitor frekuensi dan -
4. Cukup menuun tekanan nadi 3. Pemantauan Tanda Vital
5. Menurun Observasi
2. Monitor frekuensi 1. Untuk memantau tekanan darah pasien
napas 2. Untuk memantau nadi pasien
3. Monitor tekanan darah 3. Untuk memantau pernafasan pasien
Terapeutik 4. Untuk mengetahui perubahan tanda vital
4. Atur interval waktu
pemantauan sesuai Terapeutik
kondisi pasien 5. Agar dapat memantau kondisi pasien
5. Dokumentasikan hasil
pemantauan 6. Untuk mendapatkan keterangan serta bukti dari hasil
pemantauan pasien
Edukasi
7. Agar pasien mengetahui tujuan dan prosedur
Edukasi pemantauan
6. Jelaskan tujuan dan 8. Agar pasien mengetahui hasil pemantauan
prosedur pemantauan Kolaborasi
 -
4. Perawatan Sirkulasi
7. Informasikan hasil Observasi
pemantauan, jika perlu 1. Agar perawat mengetahui sirkulasi pasien (mis, nadi
Kolaborasi ferifer, pengisapan kapiler, warna, suhu)
- 2. Agar perawat mengetahui faktor resiko gangguan
3. Pemantauan Tanda sirkulasi (mis, orang tua hipertensi dan kadar kolestrol
Vital tinggi)
Observasi Terapeutik
1. Monitor tekanan darah 3. Agar tidak terjadi kesalahan dalam pengukuran tekanan
2. Monitor nadi darah pasien
Edukasi
3. Monitor pernapasan 4. Agar tekanan darah pasien tetap terkontrol
4. Identifikasi penyebab
perubahan tanda vital 5. Agar tidak terjadi kesalahan dalam penggunaan obat

Kolaborasi
Terapeutik -
5. Atur interval waktu 5. Terapi Intravena
pemantauan sesuai Observasi
kondisi pasien 1. Untuk mengetahui indikasi dilakukannya terapi
6. Dokumentasikan hasil
 pemantauan intravena
2. Untuk mengetahui kepatenan IV sebelum pemberian
cairan/obat
Edukasi 3. Untuk mengetahui tanda dan gejala kelebihan cairan
7. Jelaskan tujuan dan Terapeutik
prosedur pemantauan 4. Agar teknik aseptik dapat dipertahankan
5. Agar tidak terjadi kesalahan dalam pemberian obat

8. Informasikan hasil 6. Agar obat-obatan lebih cepat bereaksi

pemantauan, jika perlu
Kolaborasi Edukasi
- 7. Agar pasien mengetahui tujuan dan langkah-langkah
4. Perawatan Sirkulasi prosedur
Observasi Kolaborasi
1. Periksa sirkulasi ferifer -
(mis. Nadi perifer,
pengisapan kapiler,
warna, suhu)

2. Identifikasi factor
risiko gangguan
sirkulasi (mis. Orang
 tuam hipertensi dan
kadar kolestrol tinggi)

Terapeutik
3. Hindari pengukuran
tekanan darah pada
ekstremiras dengan
keterbatasan perfusi
Edukasi
4. Anjurkan minum obat
pengontrol tekanan
darah secara teratur
5. Anjurkan menghindari
penggunaan obat
penyekat berat

Kolaborasi
-
5. Terapi Intravena
Observasi
1. Identifikasi indikasi
dilakukan terapi
 intravena
2. Periksa kepatenan IV
sebelum pemberian
obat atau cairan
3. Monitor randa dan
gejala kelebihan cairan
Terapeutik
4. Pertahankan Teknik
antiseptic
5. Lakukan lima benar
sebelum memberika
cairan atau obat-obatan
6. Berikan obat-obatan
melalui IV dan monitor
reaksi obat
Edukasi
7. Jelaskan tujuan dan
langh-langkah
prosedur

Kolaborasi
 -
4. Risiko Perfusi Serebral Perfusi Serebral 1. Pemantauan Tekanan Pemantauan Tekanan Intrakranial
Tidak Efektif (D. 0017) Kriteria hasil : Intrakranial Observasi
Kategori : Fisiologis Setelah dilakukan Observasi : 1. Agar perawat dapat mengetahui peningkatan atau
Subkategori : Sirkulasi tindakan keperawatan 1. Monitor pelebaran penurunan tekanan nadi pasien
Definisi : selama 3x24 jam tekanan nadi ( selisih 2. Untk memantau efek TIK dari pasien
Berisiko mengalami masalah penurunan TDS dan TDD)
penurunan sirkulasi kapasitas adaptif Terapeutik
darah ke otak b.d intrakranial dapat 2. Monitor efek 3. Untuk menjaga pemantauan tetap steril
Aterosklerosis aorta, teratasi dengan stimulasi lingkungan 4. Agar pemantauan terstruktur dengan baik
Aneurisme serebri, Indikator : terhadap efek TIK Edukasi
Embolisme, Hipertensi. 1. tingkat Terapeutik : 5. Agar pasien mengetahui tindakan yang akan dilakukan
Kondisi Klinis Terkait kesadaran (2) 3. Pertahankan sterilitas 6. Agar pasien dapat mengetahui kondisinya
stroke keterangan : sistem pemantauan
1. menurun 4. Atur interval
2. cukup pemantuan sesuai 2. Pencegahan Emboli
menurun kondisi pasien Observasi
3. sedang Edukasi : 1. Untuk memudahkan perawat dalam memberikan
4. cukup 5. Jelaskan tujuan dan intervensi
meningkat prosedur pemantauan
5. menigkat 6. Informasikan hasil
pemantauan jika
 2. sakit kepala (2) perlu
keterangan :
1. meningkat
2. cukup 2. Pencegahan Emboli
meningkat Observasi
3. sedang 1. Periksa riwayat
4. cukup penyakit pasien
menurun secara rinci untuk
5. menurun melihat faktor resiko 2. Untuk mengetahui status kesehatan pasien
3. tekanan (mis. Pascaoperasi,
intrakranial (2) fraktur, kemooterapi,
keterangan : kehamilan, pasca
1. memburuk persalinan,
2. cukup imobilsasi, Terapeutik
menburuk kelumpuhan, edema 3. Untuk mencegah terjadinya hambatan aliran ke
3. sedang ekstremitas, PPOK, jantung
4. cukup storokoma, riwayat
membaik DVT sebelumnya ) 4. Agar peredaran darah pasien tetap lancar
5. membaik 2. Monitor sirkulasi
status neurologis perifer (mis. Nadi 5. Untuk mencegah terjadinya komplikasi penyakit
Setelah dilakukan perifer, edema, CRT, Edukasi
tindakan keperawatan warna, suhu dan
selama 3x24 jam adanya rasa sakit pad 6. untuk meregangkan otot kaki
masalah penurunan ekstremitas)
kapasitas adaptif Terapeutik :
intrakranial dapat 3. Posisikan anggota 7. agar tyidak terjadi komplikasi lanjutan
teratasi dengan tubuh yang beresiko 8. agar pendarah pasien cepat ditangani oleh perawat
Indikator : emboli 20 derajat
1. reaksi pupil (2) diatas posisi jantung
keterangan : 4. Lakukan latihan
1. menurun rentang gerak aktif
2. cukup dan pasif
menurun 5. Lakukan perubahan
3. sedang posisi setiap 2 jam
4. cukup
meningkat Edukasi :
5. meningkat 6. Anjurkan melakukan
2. tekanan darah fleksi dan ekstensi
sistolik (2) kaki paling sedikt 10
3. ferkuensi nadi Kli setiap jam
(2) 7. Anjurkan berhenti
keterangan : merokok
1. memburuk 8. Anjurkan melaporkan
2. cukup pendarahan yang
 memburuk berlebihan (mis. Kolaborasi
3. sedang Mimisan yang tidak 9. untuk meudahkan pemecahan darah yang
4. cukup biasa,muntah darah, menggumpal
membaik urin berdarah, gusi
membaik berdarah, pendarahan 3. Perawatan Emboli Perifer
pervaginam, Observasi
perdarahan menstruasi 1. agar perawat dapat mengetahui predaran daran lancar
yang berat, feses
berdarah), nyeri atau
bengkak yang tidak
biasa, warna biri atau 2. agar perawat dapat mengetahui nyeri yang dirasakan
ungu pada jari kaki, pasien
nyeri di jari kaki, bisul Terapeutik
atau bintik putih 3. agar tidak terjadi komplikasi lebih lanjut
dimulut atau 4. agar tidak terjadi perdarahan
tenggorokan. Edukasi
Kolaborasi : 5. agar tidak membuat pasien dan keluarga cemas
9. Kolaborasi pemberian 6. agar peredaranndarah ke ekstremitas tetap lancar
trombolitik
Kolaborasi
3. Perawatan Emboli 7. untuk memudahkan proses pembekuan darah
Perifer
Obsevasi : 4. Perawatan Neurovaskuler
1. Periksa sirkulasi Observaso
perifer secara 1. untuk mengetahui statsu kesehatan pasien
menyeluruh (mis.
Pulsasi perifer,
edema, pengisian 2. untuk mengetahui masalh yang terjadi pada
kapiler, warna, dan ekstremitas
suhu ekstremitas)
2. Monitor nyeri pada 3. agar perawat mengetahui tindakan yang akan
area yang terkena diberikan
Terapeutik
4. agar ekstremitas tetap mendapatt suplai darah
Terapeutik
3. Hindari memijat atau 5. agar sirkulasi darah tetap lancar
mengompres otot
yang cedera
4. Hindari akses Edukasi
intravena antekubiti 6. untuk mengetahui kelainan di neurovaskuler
Edukasi
5. Jelaskan mekanisme 7. agar otot otot ekstremitas tidak kaku
terjadinya emboli
perifer
 6. Anjurkan tidak duduk 8. agar pasien dapat melakukan dengan mandiri
menyilangkan kaki
atau kaki tergantung 9. agar dapat tertangani masal neurovaskuler dengan
dalam waktu lam cepat
Kolaborasi :
7. Kolaborasi pemberian
anti koagulan
4. Perawatan
Neurovaskuler
Observasi :
1. Monitor perubahan
kulit abnormal (pucat,
kebiruan, keunguan,
dan kehitaman)
2. Monitor suhu
ekstremitas (mis.
Panas, hangat, dingin)
3. Monitor adanya
pembengkakan

Terapeutik
4. Elevasikan
 ekstremitas (tidak
melebihi level
jantung)
5. Pertahankan
kesejajaran
(alignment) anatomis
ekstremitas
Edukasi
6. Jelaskan pentingnya
melakukan
pemantauan
neurovaskuler
7. Anjurkan
menggerakan
ekstremitas secara
rutin
8. Ajarkan cara
melakukan
pemantauan
neurovaskuler
9. Anjurkan melapor jika
menemukan
 perubahan abnormal
pada pemantauan
neurovaskuler
5. Gangguan Menelan 1. Status menelan 1. dukungan perawatan diri 1. dukungan perawatan diri : makan/minum :
D.0053 setelah dilakukan : makan/minum : Observasi :
Kategori : fisiologis tindakan keperawatan 3 Observasi : 1. untuk mengetahui kemampuan menelan dari klien
Subkategori : x 24 jam maka status 1. monitor kemampuan Terapeutik :
Neurosensori menelan pada klien menelan 2. untuk membantu klien agar dapat lebih nyaman saat
Definisi : fungsi menelan menurun dengan : makan/ minum
abnormal akibat defisit kriteria hasil : Terapeutik : 3. sedotan dapat membantu klien saat kesulitan minum
struktur atau fungsi oral, 1. reflek menelan 2. Atur posisi yang nyaman 4. agar perawat dapat membantu klien saat tidak mampu
faring, atau esophagus (3) untuk makan/minum sendiri untuk makan/ minum
b.d gangguan 2. mempertahankan Edukasi :
serebrovaskular, makanan di 3. sediakan sedotan untuk 5. pasien yang mengalami gangguan penglihatan kesulitan
gangguan saraf kranialis, mulut (3) minum, sesuai kebutuhan dalam melakukan untuk makan sendiri sehingga perawat
paralisis serebral d.d 3. usaha menelan 4. berikan bantuan wjib membantunya dengan memberikan arahan.
batuk sebelum makan, (3) makan/minum sesuai Kolaborasi :
batuk setelah makan atau Keterangan : tingkat kemandirian, jika 6. pembetian obat dapat membanti proses penyembuhan
minum tersedak, 1. menurun perlu 2. pemberian obat
makanan tertinggal di 2. cukup menurun Edukasi : Observasi :
rongga mulut, mengeluh 3. sedang 5. jelaskan posisi makanan 1. untuk mengetahui adanya alergi yang terjadi pada klien
sulit menelan, sulit 4. cukup pada psien yang
mengunyah, makanan meningkat mengalami gangguan Terapeutik :
jatuh dari mulut, 5. meningkat penglihatan dengan 3. agar perawat tidak salah dalam memberikan obat pada
makanan terdorong menggunakan arah jarum klien
keluar dari mulut 2. status nutrisi jam ( mis: sayur di jam 12, 4. prinsip enam merupakan prinsip yang digunakan perawat
setelah dilakukan rendang di jam 3 dalam memberikan obat pada klien
tindakan keperawatan 3
x 24 jam maka status Kolaborasi : Edukasi :
nutrisi pada klien 6. kolaborasi pemberian obat 5. agar pasien dapat mengetahui jenis, dan kegunaan dari obat
menurun dengan : ( mis, analgesik, yang diberikan.
kriteria hasil : antiemetik) Kolaborasi :
1. kekuatan otot 2. pemberian obat
pengunyah (3) Observasi : 3. Pengaturan posisi
2. porsi makanan 1. identifikasi kemungkinan Observasi :
yang dihabiskan alergi, interaksi, dan kontra 1. untuk mengetahui perubahan posisi pada klien
(3) indikasi obat. Terapeutik :
Terapeutik : 2. menempatkan pada matras bertujuan untuk mempernyaman
Keterangan : 2. perhatikan prosedur pasien
1. menurun pemberian obat yang aman 3. bantal berguna untuk memperlancar sirkulasi darah dengan
2. cukup menurun dan akurat. baik
3. sedang 3. lakukan prinsip enam benar Edukasi :
4. cukup (pasien, obat, rute, waktu, 4. agar pasien dapat mengetahui tujuan dari perubahan posisi
meningkat
meningkat dokumentasi) 5. agar memperlancar sirkulasi darah.
4. fasilitasi minum obat

Edukasi : Kolaborasi :
5. jelaskan jenis obat, alas an 6. Pemberian premediksi dapat membantu dalam mengubah
pemberian, tindakan yang posisi
diharapkan dan efek
samping dari pemberian 4. Reduksi ansietas
Kolaborasi : Observasi :
- 1. agar perawat dapat mengetahui perubahan ansietas pada
3. pengaturan posisi klien
Observasi : Terapeutik :
1. monitor status sebelum dan 2. suasana terapeutik dapat membantu menumbuhkan
sesudah mengubah posisi kepercayaan antar klien, perawat dan keluarga
Terapeutik : 3. agar perawat dan klien dapat membangun hubungan
2. tempatkan pada matras/ emosional
tempat tidur terapeutik 4. agar perawat dapat mengetahui situasi saat klien
yang tepat mengalami ansietas
3. berikan bantal yang tepat Edukasi :
pada leher 5. agar pasien dapat mengetahui prosedur yang di berikan
 perawat untuk mengurangi sensasi ansietas
Eukasi : 6. agar pasien dapat mengetahui diagnosis, pengobatan, serta
4. informasikan saat akan prognosi dari yang dialaminya
dilakukan perubahan posisi Kolaborasi :
5. ajarkan cara menggunakan 7. pemberian obat ansietas dapat mengurangi ansietas serta
postur yang baik dan kecemasan klien
mekanika tubuh yang baik 5. pencegahan aspirasi
selama melakukan Observasi :
perubahan social 1. untuk mengetahui status pernapasan dari klien
Kolaborasi : 2. untuk mengetahui bunyi napas saat sebelum makan dan
6. kolaborasi pemberian minum
premedikasi sebelum Terapeutik
mengubah posisi, jika perlu 3. pemberian obat oral dapat lebih cepat mask kedalam
4. Reduksi ansietas lambung sehingga klien tidak susah untuk menelan
Observasi : 4. makanan yang lunak dan kecil dapat membantu klien
1. identifikasi saat tingkat dalam menelan dan mengunyah dengan mudah
ansietas berubah (mis, Edukasi
kondisi, waktu, sensori) 5. Agar pasien makan secara teratur
Terapeutik : 6. Agar pasien bisa mengenali tanda-tanda aspirasi
2. ciptakan suasana terapeutik 6. Pemberian makanan
untuk menumbuhkan Observasi :
kepercayaan 1. untuk mengetahui makanan yang di programkan oleh tim
3. temani pasien untuk kesehatan
mengurangi kecemasan, 2. untuk mengetahui kemampuan menelan pada klien
jika memungkinkan Terapeutik :
4. pahaami situasi yang 3. untuk membunuh kuman atau bakteri yang ada di tangan
membuat ansietas sebelum makan
4. posisi duduk merupakan posisi yang baik saat makan dan
Edukasi : minum
5. jelaskan prosedur, Edukasi
termasuk sensasi yang 5. agar keluarga dan orang tua dapat membantu perawat
mungkin di alami dalam memberikan makan dan minum pada klien
6. informasikan secara factual Kolaborasi :
mengenai diagnosis, 6. pemberian analgesic yang adekut dapat membantu
pengobatan, dan prognosis menyembuhkan klien.

Kolaborasi :
7. kolaborasi pemeberian obat
antiansietas, jika perlu
5. pencegahan aspirasi
Observasi :
1. monitor status pernapasan
2. monitor bunyi napas
 terutama setelah
makan/minum

Terapeutik :
3. berikan obat cair dalam
bentuk oral
4. berikan makanan dengan
ukuran kecil dan lunak

Edukasi :
5. anjurkan makan secara
perlahan
6. ajarkan strategi pencegahan
aspirasi

6. Pemberian makanan :
Observasi :
1. identifikasi makanan yang
 di programkan

2. identifikasi kemampuan
menelan

Terapeutik :
3. lakukan kebersihan tangan
dan mulut sebelum makan
dan minum
4. berikan posisi duduk atau
semi fowler saat makan

Edukasi :
5. Anjurkan orang tua atau
keluarga membantu
memberi makan kepada
pasien

Kolaborasi :
6.kolaborasi pemberian
analgesik yang adekuat

6. Defisit Nutrisi (D.0019)
Kategori : fisiologis
Sub. Kategori : nutrisi tindakan selama 3x24
dan cairan
Definisi
asupan nutrisi tidak
cukup untuk memenuhi
kebutuhan metabolism
b.d ketidakmampuan
menelan makanan,
Faktor psikologis (mis.
Stress, keengan untuk
makan d.d Berat badan Keterangan
menurun minimal 10%
di bawah rentan ideal,
Nafsu makan menurun,
Otot pengunyah lemah ,
Otot menelan lemah
sebelum makan, jika perlu
1. Status nutrisi 1. Manajemen nutrisi 1. Manajemennutrisi
Setelah dilakukan Observasi 1. Agar nutrisi yang ada di dalam tubuh dpat di ketahui
1. Identifikasi status 2. Agar dpat mengetahui makanan apa sja yang daoat di
jam masalah status nutrisi konsumsi
nutrisi teratasi dengan 2. Monitor asupan Terapeutik
1. Porsi makanan makanan 3. Agar prosesnya lebih lancar
yang di 4. Lebih memepermudah nafsu makan
habiskan (3)
2. Kekuatan otot Terpautik Edukasi
pengunyah (3) 3. Lakukan oral hygiene -
3. Kekuatan otot sebelum makan, jika Kolaborasi
menelan (3) perlu 5. Agar keluarga ataupun yang lainya tau apa yang harus
4. Berikan suplemen pasien lakukan sebelum makan
1. Menurun makanan, jiak perlu 2. Promosi berat badan
2. Cukup menurun Edukasi Observasi
3. Sedang - 1. Agar dapat di lakukan tindakan selanjutnya
4. Cukup Koaborasi 2. Agar dapat diketahui penyebab BB berkurang
meningkat 5. Kolaborasi pemberian Terapeutik
5. Meningkat medikasis sbelum 3. Sehingga makanan yang masuk lewat oral bersih
2. Nafsu makan malan, jiak perlu 4. Agar makanya bisa selahap mungkin
Setelah dilakukan
tindakan selama 3x24
jam masalah nafsu
makan teratasi dengan 2. Promosi berat badan Edukasi
1. Keinginan Observasi 5. Demi menjaga kestabioan tubuh
makan (3) 1. Identifikasi
2. Asupan kemumngkinan
makanan (3) penyebab bb kurang
3. Asupan cairan 2. Monitor berat badan Konsultasi
(3) Observasi
Keterangan Terapautik 1. Supaya dapat kita ketahui apa saja yang kurang
1. Memburuk 3. Berikan perawatan 2. Sehinggalebihmemfokuskandiri
2. Cukup mulut sebelum 3. Agarpasienlebihsukauntukkonsultasipaadaketerpaksaan
memburuk pemberian makanan, 4. Agar tidak ada rasa keterpaksaan dari pasien
3. Sedang jika perlu 5. Agar pasien tidak merasa bosan dengan fasilitas yang
4. Cukup 4. Hidangkan makanan ada
membaik secara menarik 6. Agar lebih mempermudah pasien untuk menerima
5. Membaik saran dokter
Edukasi
5. Jelaskan jenis makanan Konsultasi
yang bergizi tinggi, Observasi
namun tetap terjangkau 1. Supaya dapat kita ketahui apa saja yang kurang
3. Konsultasi 2. Sehinggalebihmemfokuskandiri
Observasi 3. Agarpasienlebihsukauntukkonsultasipaadaketerpaksaan
1. Identifikasi tujuan 4. Agar tidak ada rasa keterpaksaan dari pasien
konsultasi 5. Agar pasien tidak merasa bosan dengan fasilitas yang
2. Identifikasi masalah ada
yang menjadi focus 6. Agar lebih mempermudah pasien untuk menerima
konsultasi saran dokter
Terapautik Pemantauan nutrisi
3. Fasilitas kontrak Observasi
tertulis untuk 1. Agar dapat di ketahui apa saja yang mempengaruhi
menentukan asupan gizi
kesepakatan jadwal 2. Agar pola makan dapat beraturan
konsultasi 3. Sehinggabisa di ketahui dan terkontrol
4. Fasilitasi memutuskan 4. Agar bisa di kontrol dengan baik
pilihan alternative 5. Agar dapat mengetahui seluruh aktivitas tubuh
solusi Manajemen gangguan makan
Edukasi Observasi
5. Jelaskan masalah yang 1. Agar dapat di ketahui seberapa banyak makanan dan
sedang di hadapi cairan serta kebutuhan kalori yang ada dalam tubuh
pasien 2. Agar dapat mengetahui berbagai tingkatan makanan
4. Pemantauan nutrisi 3. Agar bisa di lihat seberapa besar perubahan dalam diri
Observasi kita maupun perubahan perilaku
1. Identifikasi faktor yang 4. Sehingga perawat tau apa apa sja yang di lakukan dgn
mempengaruhi asupan membuat catatan tersebut
gizi 5. Sehingga semuanya bisa teratasa deng rasa peduki
2. Identifikasi pola terhadap sesama
makan 6. Agar dapat di ketahui seberapa banyak makanan yang
Terapautik kt konsumsi tetapi tdk ada perubahan dalam bentuk
3. Timbang berat badan tubuh kita
4. Hitung perubahan Terapi menelan
berat bedan Observasi
Edukasi 1. Agar dapat di ketahui tanda dan gejala tersebut
5. Jelaskan tujuan dan 2. Agar bisa terlihat apa ada gangguan pada lidah oada
procedure pemantauan saat makan atau tidak
5. Manajemen gangguan 3. Agar lebih mempermudah pada saat timdakan
makan 4. Agar terhindar dari berbagai kotoran dan kuman
Observasi 5. Agar bisa di terapkan pada kehidupan di masarakat
1. Monitor asupan dan lainya dan menjadikan program kegiatan sehat bersama
keluarnya makanan 6. Agar tidak terjadi kecenderungan dalam memberikan
dan cairan serta terapi kesehatan
kebutuhan kalori
Terapautik
2. Diskusikan perilaku
 makanan dan jumlah
aktivitas fisik
3. Berikan penguatan
positif terhadap
kebrhasilan target dan
perubahan perilaku
Edukasi
4. Anjurkan membuat
catatatan harian
tentang perasaan dan
situasi pemicu
pengeluaran makanan
5. Ajarkan keterampilan
koping untuk
penyelesaian masalah
perilaku makanan
kolaborasi
6. Kolaborasi dengan ahli
gizi tentang target
berat badan, kebutuhan
kalori dan pilihan
 makanan
6. Terapi menelan
Observasi
1. Monitor tanda dan
gejala aspirasi
2. Monitor gerakan lidah
saat makan
Terapautik
3. Gunakan alat bantu,
jika perlu
4. Berikan perawatan
mulut, sesuai
kebutuhan
Edukasi
5. Informasikan manfaat
terapi menelan kepada
pasien dan keluarga
Kolaborasi
Kolaborasi dengan tenaga
kesehatan lain dalam
memberikan terapi
5. Gangguan persepsi 1. persepsi sensori 1. minimalisasi rangsangan 1. minimalisasi rangsangan
Sensori observasi :
D.0085 setelah dilakukan 1. periksa status mental, 1) observasi :
Kategori : psikologis tindakan keperawatan 3 status sensori dan tingkat untuk mengetahui status mental serta tingkat kelelahan
Subkategori : integritas x 24 jam maka fungsi kenyamanan mis, nyeri, dari klien
ego sensori pada klien kelelahan. 2) terapeutik :
Definisi : menurun dengan : terapeutik : a) untuk mengetahui tingkat toleransi terhapa sensori
Perunahan persepsi kriteria hasil : 2. diskusi tingkat toleransi dari klien
terhadap stimulus baik 1. verbalisasi terhadap bahan sensori b) agar pasien nyaman dengan lingkungan sekitar
internal maupun eksternal merasakan (mis, bising, terlalu terang). c) agar pasien bias teratur istirahat nya
yang disertai dengan sesuatu melalui 3. Batasi stimulus lingkungan 3) edukasi :
respon yang berkurang, indera (mis, cahaya, suara, pencahayaan yang terlalu terang pada ruangan dapat
berlebihan atau terdistorsi pengecapan (3) aktivitas). menganggu kenyamanan klien
b.d gangguan penglihatan, 2. vercalisasi 4. Jadwalkan aktivitas harian 4) kolaborasi :
gangguan pendengaran, merasakan dan waktu istirahat. a) pemberian cairan dapat membantu mempercepat
gangguan penghidupan d.d sesuatu melalui edukasi : proses penyembuhan
disorientasi waktu, perabaan (3) 5. ajarkan cara b) pemebrian obat juga dapat membantu klien apabila
tempat, orang, atau 3. verbalisasi tidak mau diberikan cairan.
meminimalisasi stimulus
situasi.
merasakan (mis, mengatur
sesuatu pencahayaan ruangan,
merasakan mengurangi kebisingan,
penciuman (3) membatasi kunjungan)
4. distorsi sensori
 (3) kolaborasi :
Keterangan : 6. kolaborasi cairan
1. meningkat meminimalisasi prosedu/
2. cukup tindakan
meningkat kolaborasi pemberian obat yang
3. sedang mempengaruhi persepsi stimulus
4. cukup menurun
5. menurun
2. status neurologis
setelah dilakukan
tindakan keperawatan 3
x 24 jam maka status
neurologis pada klien
membaik dengan :
kriteria hasil :
1. tingkat
kesadaran (3)
2. kontrol motorik
pusat (3)
3. fungsi sensorik
kranial (3)
4. fingsi otonom
 (3)
5. komunikasi (3)
Keterangan :
1. menurun
1. cukup menurun
2. sedang
3. cukup
meningkat
4. meningkat
6. Gangguan mobilitas 1. Mobilitas fisik Dukungan ambulasi Dukungan ambulasi
fisik (D.0054) Setelah dilakukan Observasi Observas
Kategori : fisiologi tindakan selama 3x24 1. Identifikasi adnya 1. Agar tidak tidak terjadi hal hal yang di inginkan
Sub. Kategori: jam masalah mobilitas nyeri atau keluhan 2. Sebab keluarga bisa membantu dalam proses ambulasi
aktivitas/istrahat fisik teratasi dengan fisik lainya tersebut
Definisi 1. Pergerakan Terpautik 3. Agar semuanya paham akan proses ambulasi tersebut
Keterbatasan dalam eksremitas (3) 2. Libatkan keluarga Dukunganmobilisasi
gerakan fisik dari 1 atau 2. Kekuatan otot (3) untuk membantu Observasi
lebih eksremitas secara 3. Rentang gerak pasien dalam 1. Agar terhindar dari hal" yang nisa membahayakan
mandiri b.d.Penrunan (3) meningkatkan hanya karna faktor usia
kekuatan oto, Kecemasan, Keterangan ambulasi 2. Agar semuanya bisa dilakukan dengan mudah
Keengganan melakukan 1. Menurun Edukasi 3. Agar supaya semua yang yeng membahas tentang
pergerakan d.d Mebgeluh 3. Jelaskan tujuan mobilisasi dapat dengan mudah memahami dan
sulit menggerakan 2. Cukup menurun dan prosedur sekaligus carackerjanya
eksremitas bawah, 3. Sedang ambulasi
Kekuatan otot menurun, 4. Cukup meningkat
Rentang gerak (ROM) 5. Meningkat Dukungan mobilisasi Dukunganperawatandiri
menurun , Enggan Observasi Obsevasi
melakukan pergerakan, 2. Koordinasi 1. Monitor kondisi 1. Agar bisa mengetahui seberapa besar tingkat
Merasa cemas saat pergerakan umur selama kemandirian pasien
bergerak, Sendi kaku, Fisik Setelah dilakukan melakukan 2. Agar pasien bisa melakukan hal hal se mandiri mungkin
lemah. tindakan selama 3x24 mobilisasi 3. Agar bisa di lakukan kembali di rumah meskipun tnpa
jam masalah koordinasi Terapautik pengawasan dri perawat
pergerakan teratasi 2. Fasilitasi aktivitas
dengan mobilisasi dengan
1. Kekuatan otot (3) alat bantu
2. Kontrol gerakan Edukasi Edukasilatihanfisik
(3) 3. Jelaskan tujuan Observasi
3. Keseimbangan dan procedure 1. Agar mampu menyimak apa yang di informasikan
gerakan (3) mobilisasi sehingga menjadi informasi
Keterangan 2. Agarvbisa menjadi salah satu proses pembelajaran bagi
1. Menurun Dukungan perawatan mereka
2. Cukup menurun diri 3. Agar kiranya bisa memposisikan diri belajar tentang
3. Sedang Obsevasi kesehatan
1. Monitor tingkat 4. Agar bisa di terapakan pada kehidupan sehari hari dan
4. Cukup meningkat kemandirian untuk orang lain di kemudian hari
5. Meningkat Terpautik 5. Supaya tidak melebihi batas kemampuan untuk kegiatan
2. Damping dalam kesehatan
melakukan
perawatan diri
sampai mandiri
Edukasi
3. Anjurkan
melakukan
perawtan diri Pencegahanjatuh
secara konsisten Observasi
sesuai kemampuan 1. Agar kiranya dapat di besihkan oleh tenaga kebersihan
lainya
Edukasi latihan fisik 2. Agar tidak ada yang menyebabkan risiko jatuh
Observasi 3. Agar pasien dan keluarga merasa nyaman dengan
1. Idenifikasi ruangan yang di berikan
kesiapan dan 4. Agar tidak ada pikiran pikiran lain yang
kemampuan bakalmengganggu konsentrasinya
menerima 5. Agar kiranya apapun yang di butuhkan pasien perawat
informasi segera menemuinya
terapautik
2. Sediakan materi
 dan media
pendidikan
kesehetan
3. Jadwalkan
pendidikan
kesehatan sesuai
kesepakatan
Edukasi
4. Jelaskan manfaat
kesehatan dan efek
fisiologis olahraga
5. Jelaskan jenis
latihan yng sesuai
dengan kondisi
kesehatan

Pencegahan jatuh
Observasi
1. Identifikasi faktor
lingkungan yang
meningkatkan
risiko jatuh
 2. Identifikasi faktor
risiko jatuh
Terpautik
3. Orientasikan
ruangan pada
pasien dan
keluarga
Edukasi
4. Anjurkan
berkonsentrasi
untuk menjaga
keseimbangan
tubuh
5. Anjurkan
memanggil
perawat jika
membutuhkan
bantuan untuk
berpindah
7 Ansietas (D.0080) Tingkat Ansietas 1.Reduksi Ansietas Reduksi Ansietas
Kategori psikologis Setelah dilakukan Observasi Observasi :
Subkategori:integritas 1. Identifikasi saat 1. Agar perawat dapat melihat kondisi pasien saat
tindakan selama 3x24
ego tingkat ansietas tingkat ansietas berubah
 jam masalah Tingkat berubah (mis. 2. Untuk memastikan agar keputusan pasien
Definisi: Kondisi emosi Kondisi, waktu, sudah tepat.
Ansietas teratasi dengan
dan pengalaman stressor) 3. Untuk melihat tanda-tanda vital pasien
subyektif individu indicator ; 2. Identifikasi Terapeutik
terhadap objeck yang kemampuan 4. Agar terdapat hubungan saling percaya antara
1. Anoreksia (3)
tidak jelas dan spesifik mengambil pasien dan perawat
akibat antisipasi bahaya 2. Perilaku gelisah keputusan 5. Agar kecemasan pasien bisa tekontrol
yg memungkinkan 3. Monitor tanda- 6. Agar tidak terjadi kecemasan yang berlebihan
(3)
individu melakukan tanda ansietas 7. Agar pasien bisa memotivasikan dirinya
tindakan untuk 3. Tekanan darah supaya tidak tambah cemas.
menghadapi ancaman Terapeutik Edukasi
(3)
4. Ciptakan suasana 8. Agar pasien dapat mengetahui diagnosisnya,
Penyebab: Ket ; terapeutik untuk serta pengobatan mengenai kecemasannya.
1. Krisis menumbuhkan 9. Agar pasien tidak merasa cemas lagi.
1. Meningkat
situasional kepercayaan 10. Agar pasien bisa mengungkapkan perasaan
2. Ancaman 2. Cukup Meningkat 5. Temani pasien yang sedang dia rasakan.
terhadap untuk mengurangi 11. Agar pasien tetap dalam kondisi stabil.
3. Sedang
konsep kecemasan, jika Kolaborasi
diri 4. Cukup Menurun memungkinkan 12. Untuk mengurangi tingkat kecemasan pasien.
3. Kebutuhan 6. Pahami situasi
5. Menurun
tidak yang membuat
terpenuhi 2. Dukungan Sosial ansietas
4. Kurang 7. Motivasi
Setelah dilakukan
terpapar mengidentifikasi
informasi tindakan selama 3x24 situasi yang
memicu
jam masalah dukungan
Gejala dan tanda kecemasan
mayor social teratasi dengan
Subjecktif Edukasi
indicator ;
1. Merasa khawatir 8. Informasikan
dengan akibat dari 1. Kemampuan secara factual
kondisi yang mengenai
meminta bantuan
 dihadapi. pada orang lain diagnosis,
Objektif pengobatan, dan
1. Tampak gelisah
(3)
prognosis
2. Bantuan yang 9. Anjurkan keluarga
Gejala dan Tanda Minor untuk tetap
Subjektif ditawarkan oleh
bersama pasien,
1. Anoreksia orang lain (3) jika perlu
Objektif 10. Anjurkan
1. Tekanan darah 3. Jaringan social
mengungkapkan
meningkat yang membantu perasaan dan
persepsi
(3)
11. Latih kegiatan
Ket : pengalihan untuk
mengurangi
1. Menurun
keteganganlatih
2. Cukup menurun teknik relaksasi
3. Sedang
Kolaborasi
4. Cukup Meningkat 12. Pemberian obat
antiansietas, jika
5. Meningkat
perlu
3.Tingkat Terapi Relaksasi
Observasi
Pengetahuan
3.Terapi Relaksasi 1. Untuk mengetahui gejala pasien yang dapa
Setelah dilakukan Observasi mengganggu kampuan kognitif pasien.
1. Identifikasi 2. Untuk mengetahui ketegangan otot,
tindakan selama 3x24
penurunan tingkat frekensi nadi , tekanan darah dan suhu
jam Tingkat energy, pasien sebelum dan sesudah latihan
ketidakmampuan 3. Untuk memantau respon pasien terhadap
pengetahuanteratasi
berkonsentrasi atau teknik relaksasi
dengan indicator ; gejala lain yang
mengganggu
1. Perilaku sesuai
 anjuran (3) kemampuan
kognitif
2. Perilaku sesuai
2. Periksa ketegangan
dengan otot, frekuensi
nadi, tekanan
pengetahuan (3)
darah, dan suhu
3. Kemampuan sebelum dan
sesudah latihan
menjelaskan
3. Monitor respon
pengetahuan terhadap teknik
relaksasi
tentang suatu
Teknik menenangkan
topic (3) Observasi
4..Teknik Menenangkan 1. Untuk mengetahui masalah yang di alami pasien
Ket :
Terapeutik
1. Menurun Observasi 2. Agar taknik menenangkan berjalan dengan lancar
1. Identifikasi 3. Agar pasien merasakan nyaman dan tenang selama
2. Cukup Menurun
masalah yang teknik menenangkan berjalan
3. Sedang dialami Edukasi
4. Agar pasien tetap tenang dan rileks
4. Cukup Menurun
5. Agar teknik menenangkan dapat berjalan dengan lancar
5. Menurun Terapeutik 6. Agar pasien lebih merasa tenang
2. Buat kontrak
dengan pasien
3. Ciptakan ruangan
yang tenang dan
nyaman

Edukasi
4. Anjurkan
mendengarkan
music yang lembut
 atau music yang
disukai
5. Anjurkan berdoa,
berzikir, membaca
kitab suci, ibadah
sesuai agama yang
dianut
6. Anjurkan
melakukan teknik
menenangkan
hingga perasaan
menjadi tenang Konseling
Observasi
1. Untuk memastikan agar pasien tetap mampu dan kuat
5.Konseling Terapeutik
2. Agar hubungan terapeutik antara pasien dan perawat
Observasi dapat berjalan dengan lancar denga adanya rasa
1. Identifikasi kepercayaan
kemampuan dan 3. Untuk menetapkan tujuan yang di harapakan
beri penguatan 4. Agar dapat mengetahui masalah yang dinalami pasien
Edukasi
Terapeutik 5. Untuk mengetahui ekspresi pasien setelah di lakuan
2. Bina hubungan konseling
terapeutik 6. Agar masalah pasien bisa teratasi dengan baik.
berdasarkan rasa
percaya dan
penghargaan
3. Tetapkan tujuan
dan lama
hubungan
konseling
4. Fasilitasi untuk
 mengidentifikasi
masalah

Edukasi
5. Anjurkan
mengekspresikan
peraasaan
6. Anjurkan membuat
daftar alternative
menyelesaikan
masalah