Rencana Tindakan Keperawatan

N DIAGNOSA LUARAN INTERVENSI RASIONAL

O
1. BERSIHAN JALAN NAFAS 1. Bersihan jalan napas 1. manajemen jalan napas 1. manajemen jalan napas
TIDAK EFEKTIF (D.0001) Observasi Observasi
Kategori : Psikologis Kriteria hasil 1. untuk mengetahui
1. monitor pola napas
Setelah dilakukan tindakan apakah adanya
Sub. Kategori: Respirasi (frekuensi,
gangguan pada pola
selama 3x24 jam masalah kedalaman,usaha
Definisi napas.
napas)
Ketidakmampuan bersihan jalan napas teratasi 2. untuk mengetahui
2. monitor bunyi naapas
membersihkan sekret atau apakah terdapat bunyi
dengan indikator tambahan (mis.
obstruksi jalan nafas untuk napas tambahan.
gurgling, mengi,
mempertahankan jalan napas 1. batuk efektif (3) 3. untuk mengetahui
wheezing, ronkhi
tetap paten. b.d spasme jalan apakah terdapat
2. produksi sputum (3) kering)
napas, hipersekresi jalan perubahan warna dan
3. monitor sputum
napas,disfungsi neuromuskular, 3. mengi (3) aroma pada sputum
(jumlah, warna,
benda asing dalam jalan napas,
4. wheezing (3) aroma)
adanya jalan napas buatan,
Terapeutik
sekresi yang tertahan, 5. mekonium (3) Terapeutik
1. perthanankan
hiperplasia dinding jalan napas, 1. agar kepatenan jalan
keterangan kepatenan jalan napas
proses infeksi, respon alergi, napas tetap terjaga.
dengan head-tlit dan
efek agen farmakologis, 1. menurun 2. agar pasien tidak
chin-lift(jaw-thrust
merokok aktif, merokok pasif, terlalu merasakan
2. cukup menurun jika curiga trauma
terpajan polutan. d.d batuk tidak sesak yang di alami
servikal)
efektif atau tidak mampu batuk, 3. sedang 3. untuk mengurangi
2. posisikan semi fowler
sputum berlebihan/ obstruksi di rasa sakit yang di
4. cukup meningkat atau fowler
jalan napas mekonium di jalan rasakan
3. lakukan fisioterapi
napas (pada neonatus), mengi, 5. meningkat
dada bila perlu
wheezing dan/atau ronkhi
2. kontrol gejala Edukasi
kering, dipsnea, sulit bicara, Edukasi
1. ajarkan teknik batuk
ortopnea, gelisah,sianosis, bunyi Kriteria hasil 1. untuk mengeluarkan
napas menurun, frekuensi napas Setelah dilakukan tindakan efektif sputum
menurun, pola napas berubah. Kolaborasi
selama 3x24 jam masalah
1. kolaborasi pemberian Kolaborasi
kontrol gejala teratasi dengan bronkodilator
indikator
2. Pemantauan Respirasi
1. kemampuan memonitor Observasi 2. Pemantauan Respirasi
Observasi
munculnya gejala 1. monitor frekuensi,
irama, kedalaman dan 1. untuk mengetahui
secara mandiri (3)
upaya napas apakah frekuensi dan
2. kemampuan memonitor 2. monitor adanya irama napas masih
produksi sputum normal atau tidak
frekuensi gejala (3)
3. palpasi kesimetrisan 2. untuk mengetahui
3. kemampuan melakukan ekspansi paru apakah terdapat
Terapeutik sputum yang
tindakan pencegahan
1. atur interval berlebihan pada
(3) pemantauan respirasi pasien.
sesuai kondisi pasien 3. untuk mengetahu
keterangan
Edukasi apakah ekspansi paru
1. menurun 1. jelaskan tujuan dan masih simetris
prosedur pemantauan Edukasi
2. cukup menurun
Kolaborasi 1. agar pasien mengerti
3. sedang --- sehingga pada saat
melakukan tindakan
4. cukup meningkat
3. Manajemen jalan napas berjalan dengan
5. meningkat buatan lancar.
Observasi Kolaborasi
3. Pertukaran gas
---
1. monitor selang
Kriteria hasil
endotrakeal (ETT), 3. Manajemen jalan napas
Setelah dilakukan tindakan
buatan
terutama setelah
selama 3x24 jam masalah Observasi
mengubah posisi
pertukaran gas teratasi dengan 2. monitor tekanan balon 1. agar tidak terjadi
indikator ETT setiap 4-8 jam komplikasi
1. dipsnea (3) Terapeutik 2. untuk mencegah
1. cegah ETT terlipat
2. bunyi napas tambahan terjadinya resiko
2. pasang oroparingeal
(3) airway (OPA) untuk trauma pada dinding
mencegah ETT
3. takikardi (3) trakea.
tergigit
Keterangan 3. ganti fiksasi ETT Terapeutik
setiap 24 jam 1. agar jalan napasnya
1. menurun
4. ubah posisi ETT
tidak terhambat
2. cukup menurun secara bergantian (kiri
dan kanan) setiap 24 2. agar ETT tidak
3. sedang
jam
sampai tergigit
4. cukup meningkat Edukasi
1. jelaskan pasien dan/ 3. untuk mencegah
5. meningkat
atau keluarga tujuan
timbulnya komplikasi.
4. respon alergi lokal dan prosedur
pemasangan jalan 4. agar menjaga
Kriteria hasil
napas buatan
keamanan dan
Setelah dilakukan tindakan Kolaborasi
1. kolaborasi ulang jika kenyamanan pasien
selama 3x24 jam masalah
terbentuk mucous
Edukasi
respon alergi lokal teratasi plug yang tidak dapat
1. agar tidak ada
dilakukan
dengan indikator
penghisapan komplain dari pihak
1. nyeri (3)
keluarga karena telah
2. gatal lokal (3)
menjelaskan tujuan
3. eritema lokal (3)
dari tindakan tersebut
Keterangan
 1. menurun Kolaborasi
1. agar tindakan berjalan
2. cukup menurun
dengan lancar.
3. sedang
4. cukup meningkat
5. meningkat
5. respon alergi sistemik
Kriteria hasil
Setelah dilakukan tindakan
selama 3x24 jam masalah
respon alergi sistemik teratasi
dengan indikator
1. sekresi mukus (3)
2. penurunan TD (3)
3. edema paru (3)
Keterangan
1. menurun
2. cukup menurun
3. sedang
4. cukup meningkat
5. meningkat