III.

Intervensi Keperawatan

No. Diagnosa Tujuan dan kreteria hasil Intervensi Rasional

1 111Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan tindakan Latihan Batuk Efektif 1. Mengetahui kemampuan klien
. tidak efektif keperawatan selama ..x.. jam Observasi : batuk efektif
berhubungan diharapkan bersihan jalan 1. Identifikasi kemampuan batuk
2. Monitor adanya retensi sputum 2. Mengidentifikasi adanya
dengan……………. napas meningkat dengan
Terapiutik :
sputum berlebihan
yang ditandai kriteria hasil: 3. Atur posisi semi fowler atau
dengan……………  Batuk efektif meningkat fowler
3. Membantu pasien bernafas
4. Pasang perlak dan bengkok
dengan skala (1-5)
lebih baik/mengurangi sesak
 Produksi sputum menurun dipangkuan pasien
5. Buang secret pada tempat nafas
dengan skala (1-5)
 Mengi menurun dengan sputum
Edukasi : 4. Menjaga kebersihan tubuh
skala(1-5) 6. Jelaskan tujuan dan prosedur
pasien
batuk efektif
7. Anjurkan tarik napas dalam
5. Memudahkan untuk
melalui hidung selama 4 detik,
mengobservasi sekret
ditahan selama 2 detik kemudian
keluarkan dari mulut dengan 6. Menginformasikan kepada
bibir mencucu (dibulatkan) pasien agar tidak terjadi miss
selama 8 detik komunikasi
8. Anjurkan batuk dengan kuat
 langsung setelah tarik napas 7. Mempermudah pengeluaran
dalam yang ke-3 kalinya secret atau sputum
Kolaborasi :
9. Kolaborasi pemberian mukolitik
8. Mengeluarkan dahak atau
atau ekspetoran, jika perlu
sputum

9. Untuk melancarkan atau

mengencerkan dahak dan
melancarkan jalan nafas.

2 Pola nafas tidak Setelah dilakukan tindakan Manajemen Jalan Napas 1. Mengetahui kondisi
Observasi :
efektif yang keperawatan selama ..x .. jam pernafasan pasien dan status
1. Monitor pola napas (frekuensi,
berhubungan diharapkan pola nafas pasien O2
kedalaman, usaha napas)
dengan…………… membaik dengan kriteria 2. Monitor bunyi napas tambahan 2. Mengidentifikasi suara napas
yang ditandai hasil: (mis. gurgling, mengi, wheezing, tambahan
dengan …………..  Dispnea menurun dengan ronkhi kering) 3. Membantu agar pasien merasa
skala (1-5) nyaman dan memudahkan
 Penggunaan otot bantu Terapiutik :
pernapasan
napas menurun dengan 3. Posisikan semi fowler atau 4. Membantu mengeluarkan
skala (1-5) fowler secret
 Frekuensi napas dalam
5. Tidak berkurangnya O2
 rentan normal atau 4. Berikan minum hangat masuk kedalam tubuh
5. Berikan oksigen, jika perlu
membaik dengan skala (1- 6. Untuk membantu meluruhkan
6. Lakukan fisioterapi dada, jika
5) secret yang menghambat jalan
perlu
Edukasi : nafas
7. Anjurkan teknik batuk efektif
7. Mengeluarkan dahak yang
8. Anjurkan asupan cairan 2000
masih tersisa ditenggorokan
ml/hari, jika tidak kontraindikasi
Kolaborasi : 8. Mengencerkan dahan dan
9. Kolaborasi pemberian
mengurangi risiko dehidrasi
bronkodilator, ekspektoran,
9. Mempermudah jalan napas
mukolitik, jika perlu
pasien

3. Gangguan Setelah dilakukan tindakan Pemantauan Respirasi 1. Mengetahui status pernapasan

pertukaran gas yang keperawatan selama ..x.. jam Observasi : pasien
berhubungan diharapkan pertukaran gas 1. Monitor frekuensi, irama, 2. Mengidentifikasi kemampuan
dengan…………… meningkat dengan kriteria kedalaman, dan upaya napas batuk efektif pasien
2. Monitor kemampuan batuk
yang ditandai hasil : 3. Mengidentifikasi warna
efektif
dengan……………  Dispnea menurun dengan sputum
3. Monitor adanya produksi sputum
skala (1-5) Terapiutik : 4. Mengetahui perubahan
 Bunyi napas tambahan 4. Atur interval pemantauan
respirasi pasien
menurun dengan skala (1- respirasi sesuai kondisi pasien
5. Memberikan informasi kepada
5) Edukasi :
pasien terkait pemantauan
  Takikardi membaik atau 5. Jelaskan tujuan dan prosedur
dalam rentan normal pemantauan
dengan skala (1-5)

4. Hipertermi Setelah dilakukan tindakan Manajemen Hipertermia 1. Mengidentifikasi penyebab

berhubungan keperawatan selama ..x.. jam Observasi : munculnya hipertermi
dengan…………… diharapkan termoregulasi 1. Identifikasi penyebab 2. Mengetahui perubahan suhu
yang ditandai membaik dengan kriteria hipertermia (mis. dehidrasi, tubuh pasien
dengan…………… hasil: terpapar lingkungan panas, 3. Membantu membuat pasien
 Menggigil menurun penggunaan inkubato) merasa nyaman
2. Monitor suhu tubuh
dengan skala (1-5) 4. Membantu mengeluarkan
Terapiutik :
 Suhu tubuh membaik 3. Sediakan lingkungan yang dingin hawa panas dari dalam tubuh
dengan skala (1-5) 4. Longgarkan atau lepaskan
5. Mengurangi dehidrasi dan
 Suhu kulit membaik pakaian
mempercepat penurunan suhu
dengan skala (1-5) 5. Berikan cairan oral
6. Lakukan pendinginan ekternal tubuh pasien
(mis. selimut hipotermia atau 6. Mempercepat penurunan suhu
kompres dingin pada dahi, leher, tubuh
dada, abdomen, aksila) 7. Menganjurkan pasien untuk
Edukasi :
beristirahat total sehingga
7. Anjurkan tirah baring
mempercepat suhu tubuh
 Kolaborasi : dalam batas normal
8. Kolaborasi pemberian cairan dan 8. Menurunkan hipertermi
elektrolit intravena, jika perlu pasien

5 Intoleransi Aktifitas
berhubungan
dengan………yang
ditandai
dengan…….

Manajemen Energi
Observasi :
Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi kemampuan tubuh 1. Mengidentifikasi penyebab
keperawatan selama ..x.. jam yang mengakibatkan kelelahan kelelahan
2. Monitor kelelahan fisik dan 2. Mengetahui kelelahan yang
diharapkan toleransi aktivitas
emosional dialami pasien
pasien meningkat dengan
Terapiutik : 3. Memberikan kenyaman
kriteria hasil: 3. Sediakan lingkungan yang
pada pasien
  Frekuensi nadi meningkat nyaman dan rendah stimulus 4. Mengurangi kelelahan yang
dengan skala (1-5) (mis. cahaya, suara, kunjungan) dirasakan pasien
 Dispnea saat aktifitas 4. Berikan aktifitas distraksi yang 5. Mengurangi kelelahan saat
menurun dengan skala (1- menenangkan pasien melakukan aktivitas
6. Melatih kemampuan
5) Edukasi :
bergerak aktif pasien
5. Anjurkan tirah baring
7. Memberikasi gizi yang
6. Anjurkan melakukan aktifitas
cukup untuk mempercepat
secara bertahap
6 Risiko kesembuhan pasien
Kolaborasi :
Ketidakeimbangan
7. Kolaborasi dengan ahli gizi
Elektrolit dengan
tentang cara meningkatkan
faktor risiko………
asupan makanan
Pemantauan Elektrolit
Observasi :
1. Mengidentifikasi penyebab
1. Identifikasi kemungkinan
ketidakseimbangan
penyebab ketidakseimbangan
Setelah dilakukan tindakan elektrolit
elektrolit
keperawatan selama ..x.. jam 2. Mengidentifikasi mual,
2. Monitor mual, muntah dan diare
diharapkan keseimbangan 3. Monitor kehilangan cairan, jika muntah dan diare pasien
3. Mengidentifikasi penyebab
elektrolit meningkat dengan perlu
kehilangan cairan secara
kriteria hasil: Terapiutik :
berlebih
 Serum natrium membaik 4. Atur interval waktu pemantauan
 dengan skala (1-5) sesuai dengan kondisi pasien 4. Mengetahui status
 Serum kalium membaik
Edukasi : perubahan
dengan skala (1-5) 5. Jelaskan tujuan dan prosedur ketidakseimbangan
 Serum klorida membaik
pemantauan elektrolit pasien
dengan skala (1-5) 5. Memberikan informasi
kepada pasien