Intervensi Keperawatan

N SDKI SIKI SLKI RASIONAL

O
1. Nyeri Akut (D.0077) Manajemen Nyeri (I.08238) Tingkat Nyeri (l.08066) Tindakan
Kategori : Psikologis Tindakan : Setelah dilakukan tindakan Observasi :
Subkategori : Nyeri dan Observasi : keperawatan selama 3x24 jam 1. Untuk mengetahui
Kenyamanan 1. Identifikasi lokasi, masalah nyeri akut lokasi, karakteristik,
Definisi : karakteristik, durasi, diharapakan menurun dan durasi, frekuensi,
Pengalaman sensorik atau frekuensi, kualitas, teratasi dengan indikator: kualitas dan
emosional yang berkaitan intensitas nyeri. intensitas nyeri.
1. Keluhan nyeri (4)
dengan kerusakan jaringan 2. Identifikasi skala nyeri 2. Agar kita
2. Meringis (4)
aktual atau fungsional, dengan 3. Identifikasi respon mengetahui tingkat
3. Sikap protektif (4)
onset mendadak atau lambat nyeri non verbal cedera yang
4. Kesulitan Tidur (4)
dan berintensitas ringan hingga 4. Identifikasi faktor yang dirasakan oleh
Ket :
berat yang berlangsung kurang memperberat dan pasien
1=meningkat
dari 3 bulan. meringankan nyeri 3. Agar kita
2=cukup meningkat
5. Identifikasi mengetahui
Penyebab : 3=sedang
pengetahuan dan tingkatan nyeri yang
4=cukup menurun
1. Agen pencedera keyakinan tentang sebenarnya
5=menurun

1
 fisiologis (mis. nyeri 1. TTV (Tekanan darah, dirasakan pasien
inflamasi, iskemia, 6. Identifikasi pengaruh frekuensi nadi, pola 4. Agar kita dapat
neoplasma) budaya terhadap nafas) (4) mengurangi faktor-
2. Agen pencedera fisik respon nyeri 2. Fokus (5) faktor yang dapat
(mis. abses, amputasi, 7. Identifikasi pengaruh 3. Nafsu makan (4) memperparah nyeri
terbakar, terpotong, nyeri pada kualitas Ket : yang dirasakan oleh
mengangkat berat, hidup 1=memburuk pasien
prosedur operasi, 8. Monitor keberhasilan 2=cukup memburuk 5. Agar kita
trauma, latihan fisik terapi komplementer 3=sedang mengetahui sejauh
berlebihan) yang sudah diberikan 4=cukup membaik mana pemahaman
9. Monitor efek samping 5=membaik dan pengetahuan
Gejala dan Tanda Mayor
penggunaan analgetik pasien terhadap
Subjektif : Terapeutik : nyeri yang dirasakan
1. Mengeluh nyeri 1. Berikan teknik 6. Karena budaya
Objektif : nonfarmakologis untuk pasien dapat
1. Tampak meringis mengurangi rasa nyeri mempengaruhi
2. Bersikap protektif (mis. (mis. TENS, hipnosis, bagaimana pasien
waspada, posisi akupresur, dll) mengartikan nyeri
menghindar nyeri) 2. Kontrol lingkungan itu sendiri

2
 3. Gelisah yang memperberat rasa 7. Untuk mencegah
4. Frekuensi nadi nyeri (mis. suhu terjadinya penurunan
meningkat ruangan, pencahayaan, kualitas hidup dari
5. Sulit tidur kebisingan) pasien itu sendiri
3. Fasilitasi istirahat dan 8. Agar kita
Gejala dan Tanda Minor
tidur mengetahui sejauh
Subjektif : - 4. Pertimbangkan jenis mana kemajuan yang
Objekrif : dan sumber nyeri dialami pasien
1. Tekanan darah dalam pemilihan setelah dilakukan
meningkat strategi meredakan terapi komplementer
2. Pola nafas berubah nyeri 9. Agar ketika timbul
3. Nafsu makan berubah Edukasi : ciri-ciri abnormal
4. Diaforesis 1. Jelaskan penyebab, pada tubuh pasien
periode, dan pemicu kita dapat
Kondisi Klinis Terkait :
nyeri menghentikan
1. Infeksi 2. Jelaskan strategi pemberian obat
meredakan nyeri analgetik itu sendiri
3. Anjurkan memonitor Terapeutik :
nyeri secara mandiri 1. Agar pasien juga

3
 4. Anjurkan menggunakan mengetahui
analgetik secara tepat kondisinya dan
5. Ajarkan teknik mempermudah
nonfarmakologis untuk perawatan
mengurangi rasa nyeri 2. Agar dapat
Kolaborasi : mengurangirasa
1. Kolaborasi pemberian nyeri yang dirasakan
analgetik, jika perlu oleh pasien dengan
menggunakan cara
nonfarmakologis
3. Agar nyeri yang
dirasakan oleh
pasien tidak menjadi
lebih buruk
4. Agar kebutuhan
tidur pasien
terpenuhi
5. Agar tindakan yang
akan kita berikan

4
 sesuai dengan jenis
nyeri dan sumber
dari nyeri itu sendiri
serta dapat
mengurangi rasa
nyeri yang dirasakan
oleh klien
Edukasi :
1. Agar pasien dapat
menghindari
penyebab dari nyeri
yang dirasakan
2. Agar pasien dapat
meredakan nyeri
secara mandiri
ketika sudah pulang
dari rumah sakit
3. Agar ketika nyeri
yang dirasakan klien

5
 mulai parah dia
dapat memberitahu
keluiarga atau
bahkan tenaga medis
agar mendapat
penanganan segera
4. Agar pasien dapat
menghilangkan rasa
nyeri itu dengan
menggunakan obat
analgesik yang
sesuai dengan nyeri
yang dirakan pasien
Kolaborasi :
1. Agar rasa nyeri yang
dirasakan pasien
dapat dihilangkan
atau dikurangi

6
2. Hipertermia (D. 0130) Manajemen Hipertermia Termoregulasi (L. 14134) Tindakan
Kategori : Lingkungan (I.15506) Setelah dilakukan intervensi Observasi :
Subkategori : Keamanan dan Tindakan : keperawatan 3x 24 jam 1. Untuk mengetahu
Proteksi Observasi masalah terhadap termogulasi penyebab dan dapat
Definisi 1. Identifikasi penyebab dapat diatasi dengan mengambil tindakan
Suhu tubuh meningkat di atas hipertermia indicator: keperawatan yang
rentang normal tubuh 2. Monitor suhu tubuh tepat untuk
1. Kulit merah (4)
3. Monitor kadar menurunkan suhu
Penyebab : 2. Kejang (4)
elektrolit tubuh pasien.
1. Proses penyakit ( mis.
4. Monitor haluaran Ket : 2. Untuk mengetahui
Infeksi, kanker)
Urine 1=meningkat perkembangan suhu
2. Peningkatan laju
5. Monitor komplikasi 2=cukup meningkat tubuh pasien
metabolism
akibat hipertermia 3=sedang 3. Kadar elektrolit
3. Respon trauma
Terapeutik : 4=cukup menurun dapat meningkat dan
4. Penggunaan inkubator
1. Sediakan lingkungan 5=menurun menurun seiring

Gejala Dan Tanda Mayor yang dingin perubahan kondisi

2. Longgarkan atau 1. Suhu tubuh (4) cairan tubuh. Tiap
Subjektif :
lepaskan pakaian 2. Suhu kulit (4) elektrolit tersebut
(Tidak tersedia)

7
Objektif : 3. Basahi dan kipasi Ket : memainkan peran
1. Suhu tubuh di atas permukaan tubuh 1=memburuk penting dan spesifik
normal 4. Berikan cairan oral 2=cukup memburuk dalam tubuh kita
5. Ganti linen setiap hari 3=sedang untuk itu perlu
Gejala dan Tanda Minor
atau lebih sering jika 4=cukup membaik memonitor kadar
Subjektif : mengalami 5=membaik elektolit pasien agar
(Tidak tersedia) hyperhidrosis (keringat tidak terjadi
Objektif : berlebih) gangguan elektrolit.
1. Kulit merah 6. Lakukan pendinginan 4. Untuk menegtahui
2. Kejang eksternal (mis. Selimut haluaran urine
3. Takikardi hipertermia/kompres 5. Untuk mengetahui
4. Takipnea dingin pada dahi, leher, komplikasi terkait
5. Kulit terasa hangat dada, abdomen, aksila) hipertermia
7. Hindari pemeberian Terapeutik :
Kondisi Klinis Terkait : antipiretik/aspirin 1. Untuk
1. Proses infeksi 8. Berikan Oksigen jika memaksimalkan
2. Hipertiroid perlu penyediaaan
3. Stroke Edukasi : lingkungan yang
4. Trauma 1. Anjurkan tirah baring dingin

8
Kolaborasi : 2. Untuk
1. Kolaborasi pemberian menegefektikan
cairan dan elektrolit kenyamanan
intravena, jika perlu. penggunaan pakaian
yang Longgar atau
lepaskan pakaian
3. Untuk memberikan
kenyamanan tubuh
dengan cara
memasahi dan
mengipasi
permukaan tubuh
4. Untuk memberikan
cairan oral sebagai
intervensi lanjut
5. Untuk mengganti
linen setiap hari atau
lebih sering jika
mengalami

9
 hyperhidrosis
(keringat berlebih)
6. Untuk melakukan
pendinginan
eksternal (mis.
Selimut
hipertermia/kompres
dingin pada dahi,
leher, dada,
abdomen, aksila)
7. Untuk menghindari
pemeberian
antipiretik/aspirin
8. Untuk pemberian
Oksigen pada
kondisi yang
membutuhkan
Edukasi :
1. Agar pasien

10
 beristirahat dan
mengurangi
aktivitasnya
sehingga
memeprcepat proses
penyembuhan

Kolaborasi :
1. Untuk menjaga
keseimbangan cairan
dan elektrolit di
dalam tubuh pasien.
3. Intoleransi Aktivitas Manajemen Energi (I.05178) Toleransi Aktivitas Tindakan:
(D.0056) Tindakan : (L.05047) Observasi :
Kategori : Fisiologis Observasi : Setelah melakukan 1. Untuk mengetahui
Subkategori : Aktivitas dan 1. Identifkasi gangguan pengkajian selama 3 × 24 jam penyebab terjadinya
Istirahat fungsi tubuh yang toleransi aktivitas meningkat, kelelahan
Definisi : mengakibatkan dengan kriteria hasil : 2. Untuk menghindari
Ketidakcukupan energi untuk kelelelahan terjadinya kelelahan
1. Kemudahan

11
melakukan aktifitas sehari- 2. Monitor kelelahan fisik fisik dan emosional
melakukan aktivitas
hari. dan emosional yang berlebih
sehari-hari (4)
3. Monitor pola dan jam 3. Untuk menjaga pola
Penyebab: 2. Kekuatan tubuh
tidur dan jam tidur
1. Ketidakseimbangan bagian atas (4)
4. Monitor lokasi dan 4. Untuk mengethaui
antara suplai dan 3. Kekuatan tubuh
ketidaknyamanan lokasi dan
kebutuhan oksigen bagian bawah (4)
selama melakukan ketidaknyamanan
2. Tirah baring Ket :
aktivitas dalam melakukan
3. Kelemahan 1=menurun
Terapeutik : aktivitas
4. Mobilitas 2=cukup menurun
1. Sediakan lingkungan
5. Gaya hidup monoton 3=sedang
nyaman dan rendah Terpeutik :
4=cukup meningkat
stimulus (mis. Cahaya, 1. Untuk menjaga
5=meningkat
Gejala dan Tanda Mayor suara, kunjungan) kenyamanan pasien

Subjektif : 2. Lakukan latihan rentang 2. Untuk menjaga

1. Keluhan lelah (4)
1. Mengeluh lelah gerak pasif dan/atau mobilitas tubuh
2. Dispnea saat aktivitas
Objektif : aktif 3. Untuk dapat
(4)
1. Frekuensi jantung 3. Berikan aktivitas menangkan pasien
3. Dispnea setelah
meningkat >20% dari distraksi yang 4. Untuk dapat
aktivitas (4)
kondisi istirahat menenagkan membuat pasien

12
Gejala dan Tanda Minor 4. Fasilitas duduk di sisi 4. Sianosis (4) terus bergerak
Subjektif : tempat tidur, jika tidak 5. Perasaan lemah (4) Edukasi :
1. Dispnea saat /setelah dapat berpindah atau Ket : 1. Untuk menghindari
aktivitas berjalan 1=meningkat pasien agar tidak
2. Merasa tidak nyaman Edukasi : 2=cukup meningkat kelelahan
setelah beraktivitas 1. Anjurkan tirah baring 3=sedang 2. Agar pasien dapat
3. Merasa lelah 2. Anjurkan melakukan 4=cukup menurun melakukan aktivitas
Objektif : aktivitas secara 5=menurun secara bertahap
1. Tekanan berubah >20% terhadap 3. Untuk menghindari
dari kondisi istirahat 3. Anjurkan menghubungi 1. Warna kulit (4) terjadinya kelelahan
2. Sianosis perawat jika tanda dan 2. Saturasi oksigen (4) 4. Untuk mengurangi
gejala kelelahan tidak 3. Frekuensi napas (4) kelelahan
Kondisi Klinis Terkait : berkurang Kolaborasi :
1. Anemia 4. Ajarkan strategi koping Ket : 1. Untuk memenuhi
2. Gagal jantung kondestif untuk mengurangi 1=memburuk kebutuhan energi
3. Gangguan metabolic kelelahan 2=cukup memburuk bagi tubuh
4. Gangguan Kolaborasi : 3=sedang
musculoskeletal 1. Kolaborasi dengan ahli 4=cukup membaik
gizi tentang cara 5=membaik

13
 meningkatkan asupan
makanan
4. Gangguan Intergritas Kulit Perawatan Integritas Kulit Integritas Kulit dan Tindakan :
(D.0129) (I.11353) Jaringan (L.14125) Observasi
Kategori : Lingkungan Observasi Setelah dilakukan tindakan 1. Untuk mengetahui
Subkategori : Keamanan dan 1. Identifikasi penyebab keperawatan selama 3x24 jam penyebeab dari
proteksi gangguan integritas masalah terhadap integritas kerusakan kulit
Definisi : kulit (mis. perubahan kulit dapat teratasi dengan sehinga dapat
Kerusakan kulit (demis atau sirkulasi, perubahan indikator : menentukan
epidermis) atau jaringan status nutrisi, 1. Kerusakan jaringan tindakan selanjutnya
(membrane mukosa, kornea, penurunan (4) Terapeutik
fasia, otot, tendon, tulang, kelembaban, suhu 2. Kerusakan lapisan 1. Tidur pada posisi
kartilago, kapsul sendi atau lingkungan ekstream, kulit (4) yang sama dalam
ligmen) penurunan mobilitas) Ket : jangka yang lama
Penyebab Terapeutik 1=meningkat dapat memperburuk
1. Perubahan sirkulasi 1. Ubah posisi tiap 2 2=cukup meningkat kondisi jaringan
2. Perubahan status jam jika tirah baring 3=sedang kulit pasien
nutrisi (kelebihan atau 2. Lakukan pemijatan 4=cukup menurun 2. Untuk mengurangi
kekurangan) pada area penonjolan 5=menurun ketegangan otot pada

14
 3. Kekurangan/kelebihan tulang, jika perlu area penonjolan
volume cairan 3. Gunakan produk 3. Untuk melembabkan
4. Penurunan mobilitas berbahan petroleum kulit yang kering
5. Factor mekanis (mis. atau minyak pada karena petroleum
penekanan pada kulit kering jelly mengandung
tonjolan tulang, 4. Gunakan produk bahan yang
gesekan) atau factor berbahan melembabkan kulit
elektris ringan/alami dan 4. Untuk
(elektrodiatermi, hipoalergik pada kulit meminimalisir
energy listrik sensitive terjadinya alergi
bertegangan tinggi) 5. Hindari produk yang dapat
6. Proses penuaan berbahan dasar memperburuk
7. Neuropati perifer alcohol pada kulit kondisi pasien
8. Perubahan pigmentasi kering 5. Alcohol dapat
9. Perubahan hormonal Edukasi membuat kulit
1. Anjurkan menjadi kering
Gejalah dan Tanda Mayor menggunakan sehingga
Subjektif : pelembab (mis. Edukasi
(tidak tersedia) lotion, serum) 1. Untuk melembabkan

15
Objektif: 2. Anjurkan minum air kulit
1. Kerusakan jaringan dan yang cukup 2. Agar pasien tidak
lapisan kulit 3. Anjurkan dehidrasi dan kulit
meningkatkan asupan tidak kering
Gejala dan tanda Minor nutrisi 3. Agar asupan nutrisi
Subjektif: 4. Anjurkan pasien terpenuhi dan
(tidak tersedia) menghindari terpapar jaringan kulit pasien
Objektif: suhu ekstream perlahan membaik
1. Nyeri 4. Agar tidak
2. Perdarahan kelembapan kulit
3. Kemerahan pasien terjaga karena
4. Hematoma cuaca ekstrem dapat
Kondisi klinis terkait memperburuk
1. Imobilisasi kondisi kulit
2. Diabetes mellitus

16
17