INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama / umur : Ny. D

Ruangan : IGD

Luaran Keperawatan Intervensi Keperawatan

Diagnosa Tingkat nyeri Ekspektasi :Menurun Perawatan integritas kulit & Perawatan luka
No
keperawatan Kriteria Hasil Mening Cukup Sedan Cukup Menurun Observasi Terapeutik Edukasi Kolaborasi
kat mening g menur
kat un
1. Nyeri Akut b.d a. Keluhan 1 2 3 4 5 1. Identifikasi 1.Berikan teknik 1. Jelaskan
luka bagian nyeri lokasi, farmakologis untuk penyebab,
karakteristik, mengurangi rasa
kaki kiri b. Meringis nyeri(mis.TENS,
periode, dan
(metatarsal) 1 2 3 4 5 durasi, pemicu nyeri
c. Sikap hypnosis,
frekuensi,
protektif akupresur, terapi 2. Jelaskan
kualitas, music,
d. Gelisah 1 2 3 4 5 intensitas nyeri biofeedback,terapi
strategi
2. Identifikasi pijat, aromaterapi, meredakan
e. Kesulitan
skala nyeri teknik imajinasi nyeri
tidur 1 2 3 4 5 terbimbing,
3. Identifikasi kompres
respons nyeri hangat/dingin,
non verbal terapi bermain)
2. Kontrol
lingkungan yang
memperberat rasa
nyeri (mis. shu
ruangan,
pengcahayaa,
 kebisingan)
INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama / umur : Ny. D

Ruangan : IGD

Luaran Keperawatan Intervensi Keperawatan

Diagnosa Tingkat nyeri Ekspektasi :Menurun Manajemen hipovolemi

No
keperawatan Kriteria Hasil Mening Cukup Sedan Cukup Menurun Observasi Terapeutik Edukasi Kolaborasi
kat mening g menur
kat un
2 Hipovolemi 1 2 3 4 5 - Identifikasi 1. hitung 1. anjurkan kolaborasi
berhubungan Periksa kebutuhan memperbany pemberian
dengan tanda dan cairan ak asupan cairan IV
kekurangan 1 2 3 4 5 gejala cairan oral isotonis
- berikan posisi
intake cairan hipovolemia modifiet - anjurkan (mis.Nacl), RL
1 2 3 4 5 (mis. trendelenburg menghindari - kolaborasi
Frekuensi - berikan perubahan pemberian
nadi asupan cairan posisi cairan
1 2 3 4 5 meningkat, mendadak intravena
oral
nadi teraba hipotonis
lemah, (mis. Glukosa
tekanan 2,5%, Nacl
darah 0,4%)
menurun, - kolaborasi
tekanan nadi pemberian
 menyempit, cairan koloid
turgor kulit (mis.albumin
menurun, plasmanate)
membrane
mukosa
kering,
volume
urine
menurun,
hematocrit
meningkat,
haus, lemah)
- monitor
intake dan
output cairan

INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama / umur : Ny D
Ruangan :IGD

No Diagnosa keperawatan Luaran Keperawatan Intervensi Keperawatan

 …………………. Ekspektasi : ………….. …………………………………………
Kriteria Hasil Observasi Terapeutik Edukasi Kolaborasi

3
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Inisial klien : Ny. D

Ruangan : IGD

No Diagnosa Keperawatan Waktu Implementasi Tindakan Keperawatan

1. Nyeri Akut a. Observasi

Hari pertama - Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas

nyeri
Hasil :Klien mampu menunjukkan lokasi nyeri pada bagian kaki
sebelah(metatarsal) kiri, kualitas nyeri seperti tertusuk – tusuk.
- Mengidentifikasi skala nyeri
Hasil : Klien mampu menyebutkan skala nyeri yaitu skala 6
- Mengidentifikasi respons nyeri non verbal
Hasil : Klien Nampak meringis
b. Terapeutik
- Memberikan teknik farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis. TENS,
hipnosis, akupresur, terapi music, biofeedback, terapi pijat, aromaterapi, teknik
imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain)
Hasil : Klien diberikan suntikan insulin sebelum makan
- Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. suhu ruangan,
 pencahayaan, kebisingan)
Hasil : Klien dirawat diruangan yang mendukung proses penyembuhan
c. Edukasi
- Menjelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
Hasil : Klien menegetahui penyebab nyeri dan pemicu nyeri
- Menjelaskan strategi meredakan nyeri
Hasil : Klien melakukan tarik napas dalam apabila nyeri muncul
d. Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
Hasil : Tidak ada efek samping
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Inisial klien : Ny D

Ruangan : IGD

No Diagnosa Keperawatan Waktu Implementasi Tindakan Keperawatan

2 Hipovolemia - mengidentifikasi periksa tanda dan gejala hipovolemia (mis; frekuesi nadi meningkat, nadi
terabah lemah, tekanan darah menurun tekanan nadi menyempit, turgor kulit menurun,
membran mukosa kering,volume urine menurun, hematocrit meningkat,lemah)

hasil: frekuensi nadi 108x/mnt, turgor kulit klien nampak kering,

- memonitor intake dan output cairan

hasil: klien mengeluh mual dan muntah dengan frekuensi muntah sebanyak 4-5 x 1

- menghitung kebutuhan cairan

hasil: klien mengatakan minum air putih sebanyak 2 liter

- memberikan posisi modifiet trendenburg

hasil: klien merasa nyaman dengan posisi modifiet trendenburg

- memberikan asupan oral

hasil: klien men

- menganjurkan memperbanyak asupan cairan oral

hasil: klien di anjurkan memperbanyak minum air putih

- menganjurkan menghindari perubahan posisi mendadak

hasil: klien mengatakan tidak pernah mengambil posisi mendadak

- mengkolaborasi pemberian cairan IV isotonis (mis: NaCI,RL)

hasil:

- mengkolaborasi pemberian IV hepotonis (mis, glukosa 2,5%, NaCI, 0.4%

hasil:

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
 Inisial klien :Ny D

Ruangan :IGD

No Diagnosa Keperawatan Waktu Implementasi Tindakan Keperawatan

EVALUASI KEPERAWATAN
Nama / umur : Ny. D

Ruangan : Marina Bedah

Hari/ Hari/tanggal
Diagnosa keperawatan Evaluasi (SOAP)
Tgl Waktu
Nyeri akut Hari pertama
S : Klien mengatakan nyeri pada bagian kaki sebelah kiri (metatarsal)
O : Klien Nampak meringis
A : Nyeri belum teratasi
P : Intervensi selanjutnya