ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN NYERI AKUT DENGAN POST CA OF MAMAE

OLEH :
I GUSTI AYU MADE SRI LESTARI DEWI ( P07120019001/ II.1)

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
2020
Asuhan Keperawatan Pada pasien Ny.C Dengan Pemenuhan Kebutuhan Nyeri Dan Kenyamanan
Di Ruang Anggrek RSUP Sanglah Denpasar
Tanggal 07 sd 09 November 2020

I. PENGKAJIAN
A. IdentitasPasien

Nama : Ny.C
No.RM : 9001
Umur : 45 tahun
JenisKelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Agama : Hindu
Status : Menikah
Tanggal MRS : 05 November 2020
TanggalPengkajian : 07 November 2020

B. Keluhan Utama
Saat masuk rumah sakit klien mengatakan nyeri pada payudara kiri
dan pada saat pengkajian tanggal 07 november 2020 pasien mengeluh
nyeri pada jahitan bekas operasi

C. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit

2. Riwayat Kesehatan Sekarang

Klien mengatakan seminggu sebelum masuk RS merasakan nyeri
dan putting payudara mengeluarkan darah, kemudian klien
memutuskan untuk memeriksakan di Puskesmas kemudian dirujuk
ke RSUD Mangusada. RSUD merujuk ke laboratorium RSUP
Sanglah, klien di diagnose carcinoma mammae kemudian
dianjurkan untuk dilakukan operasi. Pada malam hari tanggal 05
November 2020 klien dibawa ke RSUP Sanglah dan dirawat di
ruang Anggrek. Pada tanggal 07 November 2020 dilakukan
tindakan operasi.

3. RiwayatKesehatanKeluarga
Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga memiliki riwayat
penyakit.
FISIOLOGI
Nyeri dan Kenyamanan

Nyeri Akut
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Mengeluh nyeri √ Tekanan darah meningkat √
Tampak meringis √ Pola napas berubah √
Bersikap protektif (mis. Waspada, posisi √ Nafsu makan berubah
menghindari nyeri)
Gelisah √ Proses berfikir terganggu

Frekuensi nadi meningkat √ Menarik diri √

Sulit tidur Berfokus pada diri sendiri

Diaforesis

ANALISA DATA

Data Fokus Analisis Masalah

Data Subjektif : Stimulus nyeri Nyeri akut
Pasien mengeluh nyeri
pada payudara kiri

Data Objectif : Tumor/kanker

Pasien tampak meringis,
frekuensi nadi
meningkat ( N = 105x /
menit), tekanan darah
meningkat ( TD = 140 Impuls nyeri
mmHg ), pola nafas
berubah (RR = 28x /
menit )
Timbul nyeri

Nyeri akut
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (prosedur operasi) ditandai
dengan pasien mengeluh nyeri, pasien tampak meringis, pasien tampak bersikap
protektif, pasien tampak gelisah, pasien tampak menarik diri, TTV: TD=140mmHg,
RR=28x/mnt, N=105x/mnt

N Diagnosa Tujuan Rencana Tindakan Rasional

o
Keperawat Keperawat
an an
1 Nyeri akut Setelah INTERVENSI UTAMA
berhubunga dilakukan Observasi
Manajemen Nyeri
n dengan intervensi
agen keperawatan Observasi - Untuk mengetahui
pencedera selama 3x24 jam lokasi nyeri pada
- Identifikasi lokasi, pasien
fisik maka tingkat
(prosedur nyeri menurun karakteristik, durasi, - Untuk mengetahui
operasi) dengan Kriteria rentang skala nyeri
frekuensi, - Untuk mengetahui
hasil:
- Kemampua respons nyeri non
kualitas, intensitas nyeri verbal
n - Identifikasi skala nyeri
menuntaska - Untuk mengetahui
n aktivitas - Identifikasi respons nyeri faktor yang
meningkat non verbal memperberat dan
(5) - Identifikasi faktor yang memperingan nyeri
- Keluhan memperberat Terapeutik
nyeri dan memperingan nyeri - Untuk mengetahui
menurun (5) Terapeutik keefektifan teknik
- Meringis - Berikan teknik non non farmakologis
menurun farmakologis untuk - Untuk
(5) mengurangi rasa nyeri mengidentifikasi
- Sikap -kontrol lingkungan penyebab rasa nyeri
protektif yang memperberat karena lingkungan
menurun (5) rasa nyeri - Untuk memberikan
- Gelisah - fasilitasi istirahat dan waktu istirahat yang
menurun tidur cukup
(5) Edukasi Edukasi
- Kesulitan -jelaskan penyebab, - Untuk memberikan
tidur periode, dan pemicu penjelasan kepada
menurun (5) nyeri pasien tentang nyeri
- Menarik -anjurkan - Untuk mengurangi
diri menurun menggunakan nyeri pada pasien
(5) analgetik secara tepat Kolaborasi
- Berfokus Kolaborasi - Untuk
pada diri - kolaborasi pemberian mengolaborasikan
sendiri analgetik, jika perlu dengan tim
menurun (5) kesehatan lain
- Diaforesis untuk meredakan
menurun nyeri
(5)

INTERVENSI
IMPLEMENTASI
N TGL/JAM IMPLEMENTASI RESPON TTD
 O
1 07/11/2020
1. mengidentifikasi lokasi,
09.00
karakteristik, durasi,
WITA
frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
2. mengidentifikasi skala
nyeri
12.00
WITA 3. mengidentifikasi respons
nyeri non verbal
4. mengdentifikasi faktor
yang memperberat dan
memperingan nyeri
14.00
WITA 5. memberikan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
6. mengontrol lingkungan
yang memperberat rasa
nyeri
2 08/11/2020 1. memberikan teknik non
09.00 farmakologis untuk
WITA mengurangi rasa nyeri
2. mengontrol lingkungan
yang memperberat rasa
nyeri
12.00
WITA 3. memfasilitasi istirahat dan
tidur
DS : pasien mengatakan nyeri
pada payudara kiri
DO : pasien tampak meringis
DS : pasien mengatakan skala
nyeri 7 dari 10
DO : skala nyeri pasien 7
DS : -
DO : pasien tampak meringis
DS : pasien mengatakan nyeri
akan timbul jika suhu di
ruangan terlalu dingin dan
lingkungan yang sangat
bising
DO : pasien tampak meringis
DS : pasien memahami tindakan
DO : pasien tampak nyaman
DS : pasien mengatakan sangat
nyaman
DO : pasien tampak nyaman
DS : -
DO : pasien tampak nyaman
DS : pasien mengatakan sangat
nyaman
DO : pasien tampak nyaman
DS : -
DO : pasien tampak tidur
 14.00 DS : pasien mengatkan mengerti
WITA 4. Menjelaskan penyebab, mengerti
periode, dan pemicu nyeri DO : pasien mengangguk
mengerti

5. menganjurkan DS : pasien mengatakan

menggunakan analgetik mengerti
secara tepat DO : pasien tampak
mengangguk
6. berkolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu DS :-
DO :-

3 09/11/2020 1. memberikan teknik non DS : -

09.00 farmakologis untuk DO : pasien tampak nyaman
WITA mengurangi rasa nyeri

2. mengontrol lingkungan DS : pasien mengatakan sangat

yang memperberat rasa nyaman
nyeri DO : pasien tampak nyaman

DS : -
3. memfasilitasi istirahat dan DO : pasien tampak tidur
tidur

DS : pasien mengatakan
4. Menjelaskan penyebab, mengerti
periode, dan pemicu nyeri DO : pasien mengangguk
mengerti

5. menganjurkan DS : pasien mengatakan

menggunakan analgetik mengerti
secara tepat DO : pasien tampak
mengangguk

6. berkolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu DS :-
DO :-
 EVALUASI
NO TGL/JAM CATATAN PERKEMBANGAN TTD
1 09/11/2020 S : pasien mengatakan nyeri semakin berkurang.
22.00
WITA O : pasien sudah tidak tampak meringis
Pasien sudah tidak tampak protektif,
Pasien sudah tidak nampak gelisah,
Frekuensi nadi normal (80x/mnt)
Tekanan darah normal (120/80 mmHg)
Pola nafas normal (22x/mnt)
Pasien sudah tidak nampak menarik diri

A : masalah teratasi

P : pertahankan kondisi pasien

Badung,..........................2020
Nama Clinical Teacher / CT, Nama Mahasiswa,

V.M Endang Sri Purwadni Rahayu,S.kp.,M.pd I Gusti Ayu Made Sri Lestari Dewi
NIP : 195812191985032005 NIM : P07120019001