OLEH :
I GUSTI AYU MADE SRI LESTARI DEWI ( P07120019001/ II.1)
I. PENGKAJIAN
A. IdentitasPasien
Nama : Ny.C
No.RM : 9001
Umur : 45 tahun
JenisKelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Agama : Hindu
Status : Menikah
Tanggal MRS : 05 November 2020
TanggalPengkajian : 07 November 2020
B. Keluhan Utama
Saat masuk rumah sakit klien mengatakan nyeri pada payudara kiri
dan pada saat pengkajian tanggal 07 november 2020 pasien mengeluh
nyeri pada jahitan bekas operasi
C. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit
3. RiwayatKesehatanKeluarga
Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga memiliki riwayat
penyakit.
FISIOLOGI
Nyeri dan Kenyamanan
Nyeri Akut
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Mengeluh nyeri √ Tekanan darah meningkat √
Tampak meringis √ Pola napas berubah √
Bersikap protektif (mis. Waspada, posisi √ Nafsu makan berubah
menghindari nyeri)
Gelisah √ Proses berfikir terganggu
Diaforesis
ANALISA DATA
Nyeri akut
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (prosedur operasi) ditandai
dengan pasien mengeluh nyeri, pasien tampak meringis, pasien tampak bersikap
protektif, pasien tampak gelisah, pasien tampak menarik diri, TTV: TD=140mmHg,
RR=28x/mnt, N=105x/mnt
INTERVENSI
IMPLEMENTASI
N TGL/JAM IMPLEMENTASI RESPON TTD
O
1 07/11/2020
1. mengidentifikasi lokasi,
09.00 DS : pasien mengatakan nyeri
karakteristik, durasi,
WITA pada payudara kiri
frekuensi, kualitas,
DO : pasien tampak meringis
intensitas nyeri
2. mengidentifikasi skala DS : pasien mengatakan skala
nyeri nyeri 7 dari 10
DO : skala nyeri pasien 7
12.00
WITA 3. mengidentifikasi respons DS : -
nyeri non verbal DO : pasien tampak meringis
4. mengdentifikasi faktor
DS : pasien mengatakan nyeri
yang memperberat dan
akan timbul jika suhu di
memperingan nyeri
ruangan terlalu dingin dan
lingkungan yang sangat
bising
DO : pasien tampak meringis
14.00
WITA 5. memberikan teknik non
farmakologis untuk DS : pasien memahami tindakan
mengurangi rasa nyeri DO : pasien tampak nyaman
6. mengontrol lingkungan
yang memperberat rasa DS : pasien mengatakan sangat
nyeri nyaman
DO : pasien tampak nyaman
12.00 DS : -
WITA 3. memfasilitasi istirahat dan DO : pasien tampak tidur
tidur
14.00 DS : pasien mengatkan mengerti
WITA 4. Menjelaskan penyebab, mengerti
periode, dan pemicu nyeri DO : pasien mengangguk
mengerti
DS : -
3. memfasilitasi istirahat dan DO : pasien tampak tidur
tidur
DS : pasien mengatakan
4. Menjelaskan penyebab, mengerti
periode, dan pemicu nyeri DO : pasien mengangguk
mengerti
6. berkolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu DS :-
DO :-
EVALUASI
NO TGL/JAM CATATAN PERKEMBANGAN TTD
1 09/11/2020 S : pasien mengatakan nyeri semakin berkurang.
22.00
WITA O : pasien sudah tidak tampak meringis
Pasien sudah tidak tampak protektif,
Pasien sudah tidak nampak gelisah,
Frekuensi nadi normal (80x/mnt)
Tekanan darah normal (120/80 mmHg)
Pola nafas normal (22x/mnt)
Pasien sudah tidak nampak menarik diri
A : masalah teratasi
Badung,..........................2020
Nama Clinical Teacher / CT, Nama Mahasiswa,
V.M Endang Sri Purwadni Rahayu,S.kp.,M.pd I Gusti Ayu Made Sri Lestari Dewi
NIP : 195812191985032005 NIM : P07120019001