i

Asuhan Keperawatan pada Ny. A dengan Prioritas Masalah

Kebutuhan Dasar Aman Nyaman Rasa Nyaman Nyeri di
Lingkungan I Kelurahan Sari Rejo Kecamatan Medan
Polonia

Karya Tulis Ilmiah (KTI)

Disusun dalam Rangka Menyelesaikan
Program Studi DIII Keperawatan

Oleh

HARDY ANSYAH NASUTION

142500085

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
2017

i i

Universitas Sumatera Utara

 ii

HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini.

Nama : Hardy Ansyah Nasution

NIM : 142500085

Dengan ini menyatakan bahwa Karya Tulis Ilmiah yang berjudul “Asuhan
Keperawatan Pada Ny. A dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Rasa Nyaman
Nyeri di Lingkungan I Kelurahan Sari Rejo Kecamatan Medan Polonia” adalah benar
hasil karya saya sendiri, kecuali dalam pengutipan substansi disebutkan sumbernya
dan belum pernah dianjurkan kepada institusi manapun serta bukan jiplakan. Saya
bertanggung jawab atas keabsahan dan kebenaran isinya sesuai dengan kaidah ilmiah
yang harus dijunjung tinggi.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada tekanan atau
paksaan dari pihak manapun serta bersedia mendapat sanksi akademik jika ternyata
dikemudian ini tidak benar.

Medan, Juli 2017

Hardy Ansyah Nasution

ii

Universitas Sumatera Utara

 i

Lembar Pengesahan

KARYA TULIS ILMIAH

Asuhan Keperawatan pada Ny. A dengan Prioritas Masalah

Kebutuhan Dasar Rasa Nyaman Nyeri di Lingkungan 1 Kelurahan
Sari Rejo Kecamatan Medan Polonia

Medan, 21 Agustus 2017

i i

Universitas Sumatera Utara

 ii

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah melimpahkan
berkat-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah dengan judul
“Asuhan Keperawatan pada Ny. A dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar
Rasa Nyaman Nyeri di Kelurahan Sari Rejo Kecamatan Medan Polonia”. Karya Tulis
Ilmiah ini disusun sebagai salah satu syarat bagi penulis untuk menyelesaikan
pendidikan dan mencapai gelar diploma di Fakultas Keperawatan Universitas
Sumatera Utara Medan.

Penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini telah banyak mendapat bantuan, bimbingan
dan dukungan dari berbagai pihak. Oleh karena itu, penulis mengucapkan terimakasih
kepada:

1. Bapak Setiawan,S.Kep.,MNS.,PhD selaku Dekan Fakultas

Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
2. Ibu Sri Eka Wahyuni, S.Kep.,Ns.,M.kep selaku wakil dekan I Fakultas
Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
3. Ibu Cholina T Siregar, S.Kep.,Ns.,M.Kep.,Sp.KMB selaku Wakil Dekan II
Fakultas Keperewatan Universitas Sumatera Utara.
4. Ibu Dr.Siti Saidah Nasution, S.kep.,M.Kp.,Sp.Mat selaku Wakil Dekan III
Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
5. Ibu Mahnum Lailan Nasution, S.Kep.,Ns.,M.Kepselaku Ketua Prodi DIII
Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
6. Bapak Roymond H S, S.Kep.,Ns.,M.Kep selaku Dosen Pembimbing Karya
Tulis Ilmiah yang telah menyediakan waktu serta dengan penuh keikhlasan
dan kesabaran telah memberikan arahan, bimbingan, dan ilmu yang
bermanfaat selama masa perkuliahan di Fakultas Keperawatan dan selama
penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini.
7. Ibu Diah Arruum, S.Kep.,Ns.,M.Kep selaku Dosen Penguji yang telah
meluangkan waktu dan memberi masukan dalam Karya Tulis Ilmiah
ini.
8. Seluruh Dosen Fakultas Keperawatan khususnya jurusan DIII Keperawatan
Universitas Sumatera Utara.
9. Teristimewa kepada orangtua tercinta Bapak D. Nasution dan Ibu H.
Situmorang yang telah memberikan kasih sayang, doa, dorongan, bimbingan,
ii

Universitas Sumatera Utara

 iii

menghibur, memotivasi, dan memberikan dana bagi penulis. Dan juga kepada
kakak saya Dina Fitri dan abang saya Freddy Prajabat yang kusayangi dan
kucintai yang senantiasa memberikan semangat, motivasi, dukungan dan
penghiburan selama penyusunan Karya Tulis Ilmian ini.
10. Teman-teman mahasiswa DIII Keperawatan Fakultas Keperawatan
Universitas Sumatera Utara khususnya stambuk 2014 yang telah memberikan
semangat dan masukan dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini. Kepada
teman-teman saya (Yusmilah, Erik, Edna, Fitrah, Sri, Warno, Sofia, Faisal,
Wahyu, Tahuddin) yang telah memberikan semangat dan masukan dalam
penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini. Dan juga kepada teman satu bimbingan
saya Yusmilah, Arya, dan Desvan yang slalu memberikan dukungan dan
motivasi kepada saya selama penulisan Karya Tulis Ilmian ini.
Pada penyusunan Karya Tulis Ilmian ini, penulis menyadari bahwa masih
banyak kekurangan keterbatasan dan pengetahuan penulis, maka dari itu penulis
mohon kritik dan saran yang bersifat membangun guna kebaikan penulisan
selanjutnya. Semoga Karya Tulis Ilmiah ini dapat berguna bagi pembaca khususnya
mahasiswa Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
Semoga Tuhan Yang Maha Kuasa dan penuh kasih melimpahkan berkat dan
karunia-Nya kepada semua pihak yang telah banyak membantu dan mendukung
penulis. Sekian dan terimakasih.

Medan, Juli 2017

Penulis

Hardy Ansyah Nasution

iii

Universitas Sumatera Utara

 iv

DAFTAR ISI

Lembar Pengesahan....................................................................................................i
Kata Pengantar...........................................................................................................ii
Daftar Isi.....................................................................................................................iv
Bab I Pendahuluan
A. Latar Belakang...............................................................................................1
B. Tujuan............................................................................................................4
C. Manfaat..........................................................................................................4
Bab II Pengelolaan Kasus
A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar
Rasa Nyaman Nyeri
1. Pengkajian......................................................................................................10
2. Analisa Data...................................................................................................14
3. Rumusan Masalah..........................................................................................15
4. Perencanaan....................................................................................................15
B. Asuhan Keperawatan Kasus
1. Pengkajian......................................................................................................19
2. Analisa Data...................................................................................................32
3. Rumusan Masalah..........................................................................................33
4. Perencanaan....................................................................................................34
5. Implementasi dan Evaluasi............................................................................37
Bab III Kesimpulan dan Saran
A. Kesimpulan....................................................................................................45
B. Saran...............................................................................................................45
Daftar Pustaka
Lampiran

iv

Universitas Sumatera Utara

 1

BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Rasa nyaman berupa terbebas dari rasa yang tidak menyenangkan adalah suatu
kebutuhan individu. Salah satunya adalah nyeri, nyeri merupakan perasaan tidak
menyenangkan yang terkadang dialami individu. Kebutuhan terbebas dari rasa nyeri
itu merupakan salah satu kebutuhan dasar yang merupakan tujuan diberikannya
asuhan keperawatan pada seorang pasien di rumah sakit (Prasetyo, 2010).Rasa tidak
nyaman ini ditunjukkan dengan tanda dan gejala seperti ketika ada nyeri, pasien
menunjukkan perilaku protektif dan tidak tenang, peningkatan tekanan darah,
frekuensi nadi, peningkatan atau penurunan frekuensi pernapasan, wajah menyeringai,
dan perilaku distraksi, seperti menangis dan merintih (Kathleen Hoerth Belland dan
Mary Ann Wells, 1986).

Nyeri merupakan sensasi yang tidak menyenangkan yang terlokalisasi pada

suatu bagian tubuh. Nyeri sering kali dijelaskan dalam istilah proses destruktif
jaringan (misalnya seperti ditusuk-tusuk, panas terbakar, melilit, seperti dirobek-
robek, seperti diremas-remas) atau suatu reaksi badan/emosi (misalnya perasaan takut,
mual, mabuk). Terlebih lagi setiap perasaan nyeri dengan intensitas sedang sampai
kuat disertai dengan rasa cemas (ansietas) dan keinginan kuat melepaskan diri dari
perasaan itu (Harrison, 1999).

Nyeri merupakan masalah kesehatan yang kompleks, dan merupakan salah

satu alas an seseorang datang mencari pertolongan medis. Nyeri dapat mengenai
semua orang tanpa memeandang jenis kelamin, ras, status, social dan pekerjaan. Nyeri
kepala adalah tegangan pada sinus venosus sekitar otak, kerusakan tentorium atau
regangan pada dura di basis otak yang dapat menimbulkan nyeri hebat. Nyeri akut
secara karakteristik berhubungan dengan perubahan tingkah laku dan respon stress
yang terdiri dari meningkatnya tekanan darah, denyut nadi, diameter pupil, dan kadar
kortisol plasma.

Universitas Sumatera Utara

 2

Selain itu, kontraksi otot local (mis : fleksi anggota badan, kekakuan otot abdomen)
seringkali terlihat dan dapat menimbulkan nyeri sekunder (Guyton, 2007).

Hipertensi adalah suatu keadaan ketika tekanan darah sistolik lebih dari 140
mmHg dan tekanan diastolic lebih dari 90 mmHg (Muttaqin, 2009). Penyakit
hipertensi juga disebut sebagai the silence disease karena tidak terdapat tanda-tanda
atau gejala yang dapat dilihat dari luar. Tetapi pada kasus hippertensi berat yang
dialami oleh pasien antara lain palpitasi, kelelahan, ansietaas, keringat berlebihan,
epistaksis, pandangan kabur, sulit tidur, nyeri kepala dan rasa berat ditengkuk. Gejala
dan keluhannya mungkin dapat diabaikan. Namun perlu diketahui bahwa hipertensi
merupakan faktor resiko utama dari penyakit jantung dan stroke. Perkembangan
hipertensi berjalan secara perlahan, tetapi secara potensial sangat berbahaya (Udjianti,
2010).

Banyaknya penderita hipertensi diperkirakan sebesar 15 juta bangsa Indonesia

tetapi hanya 4% yang hipertensi terkendali. Yang dimaksud hipertensi terkendali
adalah mereka yang menderita hipertensi dan sedang berobat untuk itu. Tingkat
prevalensi sebesar 6-15% pada orang dewasa. Sebagai proses degenaratif, hipertensi
tentu hanya ditemukan pada golongan dewasa. Ditemukan kecenderungan
peningkatan prevalensi hipertensi menurut peningkatan usia. Sebesar 50% penderita
tidak menyadari diri sebagai penderita hipertensi. Karena itu mereka cenderung untuk
menderita hipertensi yang lebih berat karena penderita tidak berupaya mengubah dan
menghindari faktor resiko. Sebanyak 70% adalah hipertensi ringan, karena itu
hipertensi banyak diacuhkan atau terabaikan sampai saat menjadi ganas (hipertensi
maligna). Sejumlah 90% hipertensi esensil, mereka dengan hipertensi yang tidak
diketahui seluk-beluk penyebabnya. Artinya, karena penyebabnya tidak jelas maka
sulit untuk mencari bentuk intervensi dan pengobatan yang sesuai (Kartari DS, 1993).

Hipertensi atau tekanan darah tinggi adalah suatu peningkatan abnormal

tekanan darah dalam pembuluh darah arteri secara terus menerus lebih dari satu
periode. Berbagai hal berperan sebagai faktor pencetusnya, antara lain faktor
keturunan, jenis kelamin, dan usia (laki-laki yang berumur 35-50 tahun dan wanita
pasca monopause beresiko tinggi mengalami hipertensi), diet (mengkonsumsi tinngi
garam dan lemak secara langsung berhubungan dengan perkembangan

Universitas Sumatera Utara

 hipertensi),berat badan, gaya hidup, (merokok, alkohol). Hipertensi biasanya
tanpa gejala dan sering disebut silent killer (Widharto, 2007).

Penyebab nyeri kepala pada hipertensi yaitu terjadi pada kasus hipertensi
berat, gejala yang dialami oleh penderita antara lain kelelahan, ansietas, epistaksis,
pandangan kabur, sulit tidur, nyeri kepala, terasa berat ditengkuk (Udjianto,
2010).Berdasarkan hal tersebut penulis tertarik untuk membahas tentang penyakit
hipertensi terutama pada keluarga yang mempunyai masalah kesehatan dengan
hipertensi yang disertai nyeri dan dapat mengaplikasikan dalam memberikan asuhan
keperawatan kepada klien.

Hasil data tersebut menunjukkan prioritas masalah utama adalah nyeri,

sehingga penulis tertarik mengambil masalah utama nyeri, karena nyeri menurut
Maslow merupakan salah satu kebutuhan fisiologis yang harus segera ditangani,
apabila tidak segera ditangani dapat menimbulkan masalah keperawatan lainnya,
seperti gangguan pola tidur,ganngguan mobilitas fisik, dan masalah perawatan diri
(Potter, 2005).

Berdasarkan latar belakang tersebut, penulis tertarik melakukan pengelolaan

kasus keperawatan dalam bentuk Karya Tulis Ilmiah dengan judul „„Asuhan
Keperawatan pada Ny. A dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Rasa Nyaman
(Nyeri) di Kelurahan Sari Rejo Kecamatan Medan Polonia‟‟.

B. Tujuan

1. Tujuan Umum

Memberikan asuhan keperawatan kebutuhan dasar guna membantu memenuh

kebutuhan dasar ganngguan rasa nyaman pada Ny. A.

2. Tujuan Khusus

1. Mampu melakukan pengkajian masalah kebutuhan dasar gangguan rasa nyaman

nyeri pada Ny. A.

2. Menentukan diagnosa keperawatan pada Ny. A dengan masalah nyeri akibat

hipertensi pada Ny. A
3. Menentukan perencanaan asuhan keperawatan pada Ny. A dengan masalah
nyeri akibat hipertensi pada Ny. A

4. Menentukan implementasi keperawatan pada masalah kebutuhan dasar

gangguan rasa nyaman nyeri akibat hipertensi pada Ny. A

5. Mampu mengevaluasi masalah kebutuhan dasar gangguan rasa nyaman:nyeri

akibat hipertensi pada Ny. A.

C. Manfaat

1. Institusi Pendidikan

Digunakan sebagai informasi bagi institusi pendidikan dalam pengembangan dan

peningkatan mutu pendidikan di masa yang akan datang

2. Praktik Pelayanan Keperawatan

Hasil karya tulis ilmiah ini memberikan informasi tambahan bagi pelayanan
keperawatan tentang pemberian asuhan keperwatan pada pasien dengan kebutuhan
dasar gangguan rasa nyaman:nyeri dengan karakteristik pasien yang berbeda.

3. Bagi Penulis

Hasil karya tulis ilmiah ini memberikan pengalaman khusus kepada penulis dalam
melakukan asuhan keperawatan pasien dengan gangguan pemenuhan kebutuhan dasar
rasa nyaman:nyeri dengan karakteristik pasien yang berbeda dengan pengalaman
sebelumnya.
 BAB II

PENGELOLAAN KASUS

A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar

Gangguan Rasa Nyaman (Nyeri)

Nyeri adalah sensasi yang sangat tidak menyenangkan dan sangaat individual
yang tidak dapat dibagi dengan orang lain. Nyeri dapat memenuhi seluruh pikiran
seseorang, mengatur aktivitasnya, dan mengubah kehidupan orang tersebut. Akan
tetapi, nyeri adalah konsep yang sulit dikomunikasikan oleh klien. Seorang perawat
tidak dapat melihat atau merasakan nyeri klien (Audrey berman, 2009).

Nyeri merupakan kondisi berupa perasaan tidak menyenangkan bersifat sangat

subjektif karena perasaan nyeri berbeda pada setiap orang dalam hal skala atau
tingkatannya, dan hanya orang tersebutlah yang dapat menjelaskan atau
mengevaluasi rasa nyeri yang dialaminya. Mc Coffery (1979), mendefenisikan nyeri
sebagai suatu keadaan yang memengaruhi seseorang yang keadaannya diketahui
hanya jika orang tersebut pernah mengalaminya.Dalam pedoman praktik klinis untuk
penatalaksanaan nyeri akut, AHRQ (Agency for Healthcare Reseach and Quality)
menyatakana bahwa “keluhan klien adalah satu-satunya indikator terbaik tentang
nyeri‟‟. Defenisi nyeri dalam kamus mencakup “perasaan distres, penderitaan, atau
kesakitan,yang disebabkan oleh stimulusi ujung saraf tertentu.

1. Jenis Nyeri

Internasional Association for the study of Pain (IASP) telah

mengidentifikasikan beberapa kategori nyeri. Di antara kategori ini adalah nyeri akut,
nyeri alih, myeri kanker, dan nyeri kronis.

Nyeri akut biasanya merupakan sensasi yang terjadi secara mendadak, paling
sering terjadi sebagai respons terhadap beberapa jenis trauma. Penyebab umum nyeri
akut adalah trauma akibat kecelakaan,infeksi, dan pembedahan. Nyeri akut terjadi
Dalam periode waktu yang singkat, biaasanya 6 bulan atau kurang, daan biasanya
bersifat intermiten (sesekali), tidak konstan. Nyeri akut berasal dari cara normal
sistem saraf memproses trauma pada kulit, otot, dan organ viseral.

Universitas Sumatera Utara

 6

Nyeri alih adalah nyeri yang berasal dari satu bagian tubuh, tetapi dipersepsikan
di bagian tubuh lain. Nyeri alih paling sering berasal dari dalam visera (organ
internal) dan dapat dipersepsikan di kulit, meskipun dapat juga dipersepsikan dalam
area internal lain.

Nyeri kanker adalah hasil dari beberapa jenis keganasan. Sering kali, nyeri kanker
sangat hebat dan dapat dianggap intractable (tidak dapat diatasi) dan kronis.
Keperawatan hospice sering kali dilibatkan dalam penatalaksanaan nyeri kanker.

Nyeri kanker (juga disebut nyeri neuropatik) didefenisikan sebagai

ketidaknyamanan yang berlangsung dalam waktu lama (6 bulan atau lebih) dan dapat
terjadi seumur hidup klien. Sering kali, nyeri kronis mengganggu fungsi normal
seseorang. Penyebab nyeri kronis sering kali tidak diketahui. Nyeri kronis sebenarnya
dapat terjadi akibat kesalahan dalam sistem saraf dalam memproses input (asupan)
sensori.

Nyeri kronis didefenisikan sebagai ketidaknyamanan yang berlangsung dalam

periode waktu lama (6 bulan atau lebih) dan dapat terjadi seumur hidup klien. Sering
kali, nyeri kronis mengganggu fungsi normal seseorang. Penyebab nyeri kronis sering
kali tidak diketahui. Nyeri kronis sebenarnya dapat terjadi akibat kesalahan sisteem
saraf dalam memproses input (asupan) sensori. Nyeri kronis sering kali terjadi
berlangsung lebih lama dari perkiraan periode pemulihan normal untuk nyeri akut.

Individu yang mengalami nyeri kronis biasanya melaporkan rasa terbakar, sensasi
kesemutan, atau nyeri tertembak yang konstan.klien mungkin tidak ingin membuat
orang yang dicintai khawatir, atau mungkin orang yang dicintai mungkin lelah terus-
menerus mendengarkan tentang keluhan nyeri. Dengan demikian klien menghindari
untuk membicakannya. Ketika seseorang gagal mengekspresikan perasaaanya,rasa
marah yang tertekan dapat berbalik ke dalam diri daan menyebabkan depresi. Gejala
depresi mencakup kletihan ekstrem, ketidakmampuan untuk tidur atau tidur terlalu
banyak, kurangnya minat terhadap lingkungan, kekurangan atau kelebihan nafsu
makan, perasan bersalah, impotensi seksual, dan menarik diri dari aktivitas sosial.

Universitas Sumatera Utara

II. Faktor yang Memengaruhi Nyeri

a. Arti Nyeri

Arti nyeri bagi seseorang memiliki banyak perbedaan dan hampir sebagian
arti nyeri merupakan arti yang negatif, seperti membahayakan, merusak, dan lain-lain.
Keadan ini dipengaruhi oleh berbagai faktor, seperti usia, jenis kelamin, latar
belakang sosial budaya, lingkungan, dan pengalaman.

b. Persepsi Nyeri

Persepsi nyeri merupakan penilaian yang sangat subjektif tempatnya pada

korteks (pada fungsi evaluatif kognitif). Persepsi ini oleh faktor yang dapat memicu
stimulasi nociceptor.

c. Toleransi Nyeri

Toleransi ini erat hubungannya dengan intensitas yang dapat memengaruhi

kemampuan seseorang menahan nyeri. Faktor yang dapat memengaruhi peningkatan
toleransi nyeri antara lain alkohol, obat-obatan, hipnotis, gesekan atau garukan,
pengalihan perhatian, kepercayaan yang kuat, dan sebagainya. Sedangkan faktor yang
menurunkan toleransi antara lain kelelehan, rasa marah, bosan, cemas, nyeri yang
tidak kunjung hilang, sakit, dan lain-lain.

d. Reaksi terhadap Nyeri

Reaksi terhadap nyeri merupakan bentuk respons seseorang terhadap nyeri,

seperti ketakutan, cemas, gelisah, menangis, dan menjerit. Semua ini merupakan
bentuk respons nyeri yang dapat dipengaruhi oleh beberapa faktor, seperti arti nyeri,
tingkat persepsi nyeri, pengalaman masa lalu, nilai budaya, harapan sosial, kesehatan
fisik dan mental, rasa takut, cemas, usia, dan lain-lain.

III. Fisiologi Nyeri

Munculnya nyeri berkaitan erat dengan reseptor dan adanya rangsangan. Reseptor
nyeri yang dimaksud adalah nociceptor, merupakaan ujung-ujung saraf bebas yang
memiliki sedikit atau bahkan tidak memiliki myelin yang tersebar pada kulit dan
mukosa, khususnya pada visera, dan persendian, dinding arteri, hati dan kandung
empedu. Reseptor nyeri dapaat memberikan respons akibat adanya stimulasi atau
rangsangan. Stimulasi tersebut dapat berupa zat kimiawi seperti histamin, bradikinin,
prostaglandin, dan macam-macam asam yang dilepas apabila terdapat kerusakan pada
jaringan akibat kekurangan oksigenasi. Stimulasi lain dapat berupa termal, listrik, atau
mekanis.

Selanjutnya, stimulasi yang diterima oleh reseptor tersebut ditransmisikan berupa

impuls-impuls ke sumsum tulang belakang oleh dua jenis serabut yang bermyelin
rapat atau serabut A (delta) dan serabut lamban (serabut C). Impuls-impuls yang
ditransmisikan oleh serabut delta A mempunyai sifat inhibitor yang ditransmisikan ke
serabut C. Serabut-serabut aferen masuk ke spinal melalui akar dorsal (dorsal root)
serta sinaps pada dorsal horn.

Dorsal horn terdiri atas beberapa lapisan atau laminae yang saling bertautan. Di
antara lapisan dua dan tiga terbentuk substansia gelatinosa yang merupakan saluran
utama impuls. Kemudian, impuls nyeri menyeberangi sumsum tulang belakang pada
interneuron dan bersambung ke jalur spinal asendens yang paling utama , yaitu jalur
spinothalamic thrac (STT) atau jalur spinothalamus dan spinoreticular tract (SRT)
yang membawa informasi tentang sifat dan lokasi nyeri. Dari proses transimisi
terdapat dua jalur mekanisme terjadinya nyeri, yaitu jalur opiate dan nonopiate. Jalur
opiate ditandai oleh pertemuan resptor pada otak yang terdiri atas jalur spinal
desendens dari thalamus yang melalui otak tengah dan medulla ke tanduk dorsal
dari sumsum tulang belakang yang berkonduksi dengan nociceptor impuls supresif.
Serotonin merupakan neurotransmiter dalam impuls supresif. Sistem supresif lebih
mengaktifkan stimulasi nociceptor yang ditransmisikan oleh serabut A. Jalur
nonopiate merupakan jalur desenden yang tidak memberikan respons secara naloxone
yang kurang banyak diketahui mekanismenya (Barbara C. Long, 1989).
1. Pengkajian

Pengkajian nyeri yang akurat adalah esensial untuk penatalaksanaan nyeri yang
efektif. Karena nyeri bersifat subjektif dan merupakan pengalaman yang unik bagi
setiap individu, perawat perlu mengkaji semua faktor yang memengaruhi pengalaman
nyeri psikologis, fisiologis, perilaku, emosional, dan sosial-budaya (Audrey Berman,
2009).

Pengkajian pada masalah nyeri yang dapat dilakukan adalah adanya riwayat
nyeri; keluhan nyeri seperti lokasi nyeri, intensitas nyeri, kualitas, dan waktu
serangan. Pengkajian dapat dilakukan dengan cara PQRST (A. Aziz Alimhul H,
2006):

P (pemacu), yaitu faktor yang memengaruhi gawat atau rinngannya

nyeri. Q (quality) dari nyeri, seperti apakah rasa tajam, tumpul, atau

tersayat.

R (region), yaitu daerah perjalanan nyeri.

S (severity) adalah keparahan atau intensitas nyeri.

T (time) adalah lama/waktu serangan atau frekuensi nyeri.

Nyeri yang dialami pasien berdasarkan teori disebabkan oleh karena adanya
sensitisasi yang terdapat di nosireseptor meningeal dan neuron trigeminial sentral.
Pada hipertensi sendiri, nyeri kepala disebabkan oleh proses kontraksi otot sefalik
secara involunter (Harrison, 1999).

Perawat harus memulai pengkajian nyeri karena diketahui bahwa banyak

orang yang tidak memberitahu tentang nyeri yang dirasakannya kecuali ditanya.
Pengkajian nyeri terdiri dari dua komponen utama:

1. Riwayat nyeri untuk mendapatkan data klien

2. Observasi langsung terhadap respons perilaku dan psikologis klien. Tujuan dari
pengkajian adalah mendapatkan pemahaman objektif dari pengalaman yang subjektif.
a. Riwayat Nyeri

Sambil mengkaji riwayat nyeri, perawat harus memberikan kesempatan bagi

klien untuk mengungkapkan kata-katanya sendiri cara mereka memandang nyeri dan
situasinya. Hal tersebut akan membantu perawat untuk memahami makna nyeri bagi
klien dan koping klien terhadap nyerinya. Ingat bahwa pengalaman nyeri tiap orang
adalh unik dan klien adalah penafsir terbaik dari nyeri yang dialaminya.

Riwayat ini harus disesuaikan dengan klien tertentu:sebagai contoh, pertanyaan yang
diajukan pada korban kecelakaan akan berbeda dengan pertanyaan yang diajukan
pada klien pascaoperasi atau klien yang mengalami nyeri kronis` Pengkajian nyeri
awal bagi orang yang mengalami nyeri akut hebat mungkin hanya terdiri dari
beberapa pertanyaan sebelum intervensi dilakukan. Sebaliknya, bagi orang yang
mengalami nyeri kronis, perawat dapat memberi lebih banyak pertanyaan yang
berfokus pada mekanisme koping, keefektifan penatalaksanaan nyeri saat ini, dan
bagaimana nyeri memengaruhi aktivitas hidup sehari-hari (Audrey Berman, 2009).

Data yang harus dikumpulkan dalam riwayat nyeri komprehensif meliputi

lokasi nyeri, intensitas, kualitas, pola, faktor presipitasi, faktor yang mengurangi,
gejala terkait, pengaruh pada ADL, pengalaman nyeri yang lalu, makna nyeri bagi
orang tersebut, sumber koping dan respons afektif.

b. Respon Perilaku dan Fisiologis

(Mary T. Kowalski, 2015) observasi perilaku dalam respons terhadap nyeri

(menjauh dari stimulus; menyeringai, merintih, menangis, gelisah, melindungi atau
memasase area yang nyeri). Respons fisiologis,respons simpatik ketika nyeri bersifat
sedang superficial (peningkatan tekanan darah, frekuensi nadi, dan respirasi; dilatasi
pupil; ketegangan dan rigiditas/atau kaku otot; pucat; peningkatan haluaran adrenalin
dan kadar glukosa darah).

Skala peringkat seperti skala intensitas nyeri atau skala distres nyeri biasanya
diberikan untuk anak berusia lebih dari 7 tahun dan untuk orang dewasa. Pada skala
ini, klien diminta untuk menilai nyerinya dengan memilih kata-kata deskriftif , dengan
memilih angka yang tepat pada skala angka dari 0 (tanpa nyeri) sampai 10 (nyeri tak
tertahankan), atau untuk memilih lokasi pada skala linear (skala analog visual,VAS),
Intensitas nyeri dapat diketahui dengan bertanya kepada pasien melalui skala nyeri
berikut :

Gambar Skala Distres Nyeri

(Rosdahl, 2015)

Gambar Skala Nyeri Wong-Baker

( Rosdahl, 2015)

2. Analisa Data

Langkah pertama dari proses keperawatan,yaitu pengkajian, dimulai perawat

dengan menerapkan pengetahuan dan pengalaman untuk mengumpulkan data tentang
klien. Pengumpulan data yang tidak akurat,tidak lengkap, atau tidak sesuai mengarah
pada identifikasi kebutuhan keperawatan klien yang tidak tepat dan akibatnya
diagnosa keperawatan yang dibuat tidak akurat, tidak lengkap, atau tidak sesuai
(Potter & Perry, 2005).
 Data dasar adalah seluruh informasi tentang status kesehatan klien. Data dasar ini
meliputi data umum, data demografi, riwayat keperawatan, pola fungsi kesehatan, dan
pemeriksaan. Data dasar yang menunjukkan pola fungsi kesehatan efektif/optimal
merupakan data yang dipakai dasar untuk menegakkan diagnosis keperawatan
sejahtera (Budiono dan Sumirah Budi Pertami, 2016 ).

Data fokus adalah informasi tentang status kesehatan klien yang menyimpang
dari keadaan normal. Data focus daapat berupa ungkapan klien maupun hasil
pemeriksaan langsung sebagai perawat. Data ini yang nantinya mendapat porsi lebih
banyak menjadi dasar timbulnya masalah keperawatan. Segala penyimpangan yang
berupa keluhan hendaknya dapat divalidasi dengan data hasil pemeriksaan (Budiono
dan Sumirah Budi Pertami, 2016 ).

Tipe Data:

1. Data Subjektif

Data yang didapatkan dari persepsi klien tentang masalah kesehatan mereka,
hanya klien yang dapat memberikan informasi tentang data subjektif ini. Sebagai
contoh, adanya nyeri merupakan temuan subjektif. Hanya klien yang dapat
memberikan informasi tentang frekuensi, durasi, lokasi, dan intensitas nyerinya
(Potter & Perry, 2005).

2. Data Objektif

Data yang didapatkan dari pengamatan dan pengukuran yang dibuat oleh
pengumpul data. Pengukuran data objektif didasarkan pada standar yang diterima,
seperti ukuran fahrenheit dan celcius pada pengukuran termometer, atau sentimeter
pada pita pengukur. Suhu tubuh dan lingkar kepala adalah contoh dari data objektif
yang dapat diukur (Potter & Perry, 2005).

3. Rumusan Masalah

Diagnosa keperawatan adalah merupakan penilaian klinis tentang respons

individu, keluarga, atau komunitas terhadap masalah kesehatan kesehatan atau proses
kehidupan aktual ataupun potensial sebagai dasar pemilihan intervensi keperawatan
untuk mencapai hasil tempat perawat bertanggung jawab (Budiono dan Sumirah Budi
Pertami, 2016). Pada penderita hipertensi, gangguan rasa nyaman nyeri atau sakit
 kepala berhubungan dengan peningkatan tekanan vascular serebral, intoleransi
aktivitas sehubungan dengan kelemahan fisik (Kartika Sari Wijaya Ningsih, 2013).
Dua tipe nyeri yang paling umum dijumpai adalah nyeri akut dan nyeri kronik, dan
kedua tipe ini dapat dimengerti menurut aspek temporer dan arti serta efeknya pada
pasien.

4. Perencanaan

Perencaan adalah pengembangan sttrategi desain untuk mencegah, mengurangi,

dan mengatasi masalah-masalah yang telah diidentifikasi dalam diagnosis
keperawatan. Desain perencanaan menggambarkan sejauh mana perawat mampu
menetapkan cara menyelesaikan masalah dengan efektif dan efisien (Budiono dan
Sumirah Budi Pertami, 2016).

Intervensi, strategi, ataau tindakan keperawatan dipilih setelah tujuan hasil yang
diperkirakan ditetapkan. Intervensi keperawatan adalah tindakan yang dirancang
untuk membantu klien dalam beralih dari tingkat kesehatan saat ini ke tingkat
kesehataan yang diinginkan dalam hasil yang diharaapkan (Gordon, 1994).

Intervensi keperawataan adalah semua tindakan asuhan yang dilakukan atas nama
klien. Perawat secara kritis mengevaluasi data pengkajian, prioritas, pengetahuan, dan
pengalaman untuk memilih tindakan yang akan secara berhasil memenuhi tujuan dan
hasil yang diperkirakan yang telah ditetapkan (Gordon, 1994).

Tindakan keperawatan yang dilakukan menurut (Aziz Alimul, 2009) :

1. Mengurangi dan membatasi faktor-faktor yang menambah nyeri.

a. Ketidakpercayaan

Pengakuan perawat akan rasa nyeri yang diderita klien dapat mengurangi
nyeri. Hal ini dapat dilakukan dengan pernyataan verbal, mendengarkan dengan
penuh perhatian mengenai keluhan klien nyeri klien, dan mengataakaan pada klien
bahwa perawat mengkaji rasa nyeri kllien, dan mengatakan pada klien bahwa perawat
mengkaji rasa nyeri klien agar dapat lebih memahami tentang nyerinya (Aziz Alimul,
2009).
 b. Kesalahpahaman

Mengurangi kesalahpahaman klien tentang nyerinya akan mengurangi nyeri.

Hal ini dilakukan dengan memberitahu klien bahwa nyeri yang dialami sangat
individual dan hanya klien yang tahu secara pasti tentang nyerinya (Aziz Alimul,
2009).

c. Ketakutan

Memberikan informasi yang tepat dapat mengurangi ketakutan klien dengan

menganjurkan klien untuk mengekspresikan bagaimana mereka menangani nyeri
(Aziz Alimul, 2009).

d. Kelelahan

Kelelahan dapat memperberat nyeri. Untuk mengatasinya, kembangkan pola

aktivitas yang dapat memberikan istirahat yang cukup (Aziz Alimul, 2009).

e. Kebosanan

Kebosanan dapat meningkatkan rasa nyeri. Untuk mengurangi nyeri dapat

digunakan pengalih perhatian yang bersifat terapeutik. Beberapa tehnik pengalih
perhatian adalah bernapas pelan dan berirama, memijat secara perlahan, bernyanyi
berirama, aktif mendengarkan musik, membayangkan hal-hal yang menyenangkan,
dan sebagainya (Aziz Alimul, 2009).

2.Menggunakan berbagai tehnik noninvasif untuk memodifikasi nyeri yang dialami.

a. Tehnik latihan pengalihan

1. Menonton televisi

2. Berbincang-bincang dengan orang lain

3. Mendengarkan musik
 b. Tehnik Relaksasi

Menganjurkan klien untuk menarik napas dalam dan mengisi paru-paru

dengan udara, menghembuskannya secara perlahan, melemaskan otot-otot tangan,
kaki, perut, dan punggung, serta mengulangi hal yang sama sambil terus
berkonsentrasi hingga didapat rasa nyaman, tenang, dan rileks (Aziz Alimul, 2009).

c. Stimulasi Kulit

1. Menggosok dengan halus pada daerah nyeri

2. Menggosok punggung

3. Menggunakan air hangat dan dingin

4. Memijat dengan air mengalir

3. Menggunakan cara-cara untuk mengurangi nyeri yang optimal

seperti memberikan analgesik sesuai dengan program yang

ditentukan.Pemberian obat analgetik, yang dilakukan guna mengganggu atau
memblok transmisi stimulus agar terjadi perubahan persepsi dengan cara mengurangi
kortikal terhadap nyeri (Aziz Alimul, 2009).

4. Pemberian stimulator listrik

yaitu dengan memblok atau mengubah stimulus nyeri dengan stimulus yang
kurang dirasakan (Aziz Alimul, 2009)

Untuk mengevaluasi terhadap klien dengan masalah nyeri dilakukan

dengan menilai kemampuan dengan merespon rangsangan nyeri, diantaranya : klien
melaporkan adanya penurunan rasa nyeri, mampu mempertahankan fungsi fisik dan
psikologis yang dimiliki, maampu memnggunakan terapi yang diberikan untuk
mengurangi rasa nyeri.
B. Asuhan keperawatan kasus

1. Pengkajian

I. BIODATA

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. A

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 71 tahun

Status Perkawinan : Sudah Menikah

Agama : Kristen

Pendidikan : SGA (sekolah guru)

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Alamat : Jalan Karya Bakti, Gang Saudara, Medan Polonia

Golongan Darah :O

Tanggal Pengkajian : 10 Juni 2017

Diagnosa Medis : Hipertensi

II. KELUHAN UTAMA

Saat dilakukan pengkajian, Ny. A mengatakan nyeri dan sakit kepala yang diikuti rasa
panas, dan terasa berat ditengkuk. Ny. A mengatakan kondisi ini sudah dialaminya
selama bertahun-tahun.
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

A. Provocative/palliative

I. Apa Penyebab

Ny. A mengatakan kondisi yang dialaminya saat ini karena pengaruh penyakit
keturunan (hipertensi) dari orangtua pasien, juga dipengaruhi gaya hidup yang buruk
dan pola makan yang banyak garam (Ny. A suka memasak dengan penggunaan garam
yang berlebih). Ny. A juga mengatakan jika kepalanya sakit akan timbul rasa panas di
bagian kepala dan terasa nyeri. Saat mengalami kondisi tersebut klien hanya
beristirahat dan mendiamkannya saja sambil berdoa, klien tidak mengatakan tentang
kondisi yang dialaminya karena klien takut orang yang dicintainya menjadi khawatir.
Klien juga mengatakan hal yang dialaminya adalah hal yang wajar karena sudah tua.

2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan

Ny. A memilih untuk beristirahat ketika kondisinya memburuk dan berdoa pada
Tuhan

B. Quantity/quality

1. Bagaimana dirasakan

Nyeri di bagian kepala klien terasa panas dan terasa berat di daerah tengkuk

2. Bagaimana dilihat

Klien tampak gelisah dan da wajah terlihat tegang.

C. Region

1. Dimana lokasinya

Di bagian kepala dan tengkuk

2. Apakah menyebar

Nyeri tidak menyebar

D. Severity

Klien mengaku nyeri yang dialaminya mengganggu, menyebabkan pasien terhambat

melakukan aktivitas dan mengganggu istirahat klien.

E. Time

Nyeri yang dialami klien sejak 10 tahun yang lalu dan nyeri timbul saat pasien
melakukan aktivitas berlebih.

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

A. Penyakit yang pernah dialami

Sejak 10 tahun yang lalu, klien sudah mengalami kondisi seperti saat ini. Sewaktu
berusia 30 tahun, klien juga memiliki riwayat penyakit batuk, flu, dan maag.

B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan

Klien beristirahat serta berdoa dan mengkonsumsi obat warung saat terasa sakit
kepala dan nyeri.

C. Pernah dirawat/dioperasi

Klien belum pernah dirawat atau dioperasi.

D. Lama dirawat

Belum pernah dirawat

E. Riwayat Alergi

Klien tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan, obat, cuaca maupun kontak
terhadap zat.

F. Riwayat Imunisasi

Pasien tak pernah mendapat imunisasi.

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

A. Orangtua

Ayah klien memiliki riwayat hipertensi.

B. Saudara kandung

Klien memiliki 4 orang saudara

C. Penyakit keturunan yang ada

Penyakit hipertensi

D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

Tidak ada

E. Anggota keluarga yang meninggal

Kedua orangtua dan 3 orang saudara pasien, serta 1 orang anak perempuan klien
sudah meninggal.

F. Penyebab meninggal

Anak perempuan klien meninggal dunia karena penyakit kanker payudara.

Genogram :

Keterangan :

Perempuan meninggal Pasien

Laki-laki meninggal

Perempuan

Ya Laki-laki
VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL

A. Persepsi pasien tentang penyakitnya

Pasien menyadari bahwa penyakit yang dideritanya karena faktor keturunan dan pola
makan yang banyak mengandung garam yang berasal dari masakan sendiri yang
dikonsumsinya setiap hari selama bertahun-tahun.

B. Konsep diri

- Gambaran diri : Klien dapat menerima kondisi fisiknya.

- Ideal diri : Klien ingin sembuh dari penyakitnya.

- Harga diri : Klien tidak merasa malu dengan kondisi fisiknya.

- Peran diri : Klien kurang optimal melakukan aktivitasnya.

- Identitas : Klien adalah anak ke-4 dari 5 bersaudara dan memiliki

5 anak.

C. Keadaan emosi

Pasien menjawab pertanyaan dengan baik, tampak tenang dan keadaan emosinya
stabil. Tidak mudah tersinggung dan mudah tersenyum.

D. Hubungan social

- Orang yang berarti : Suami, anak dan cucu (keluarga).

- Hubungan dengan keluarga : Hubungan klien dengan keluarga baik.

- Hubungan dengan orang lain : Hubunngan klien dengan orang lain baik

- Hambatan berhubungan dengan orang lain : Tidak ada

E. Spiritual

- Nilai dan keyakinan : Klien menjalankan ajaran agamanya dan percaya atas
nilai-nilai keyakinannya. dan meyakini Tuhan sudah
mengatur yang terbaik

- Kegiatan ibadah : Beribadah ke gereja tiap hari minggu

VII. STATUS MENTAL

- Tingkat kesadaran : compos mentis

- Penampilan : Kurang rapi

- Pembicaraan : Tenang, kooperatif dan mampu memulai

pembicaraan

- Penampilan :Kurang rapi

- Pembicaraan : Kooperatif dan mampu memulai

pembicaraan dengan baik

- Alam perasaan : Lesu

- Afek : Stabil

- Interaksi selama wawancara : Kooperatif, tidak mudah tersinggung dan

kontak mata baik

- Proses piker : Terarah, mudah menangkap arah

pembicaraan

- Waham : Tidak ada

- Memori : Tidak ada daya ingat

VIII. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan umum

Kesadaran : compos mentis, klien tampak lemah

B. Tanda-tanda vital

- Suhu tubuh : 36,5℃

- Tekanan darah : 150 / 95 mmHg

- Nadi : 80 kali / menit

- Pernapasan : 28 kali / menit

- Skala nyeri :5

- TB : 150 CM

- BB : 40 kg

C. Pemeriksaan Head to Toe

Kepala dan rambut

- Bentuk : Bentuk kepala klien bulat, simetris,

- Ubun-ubun : Ubun-ubun klien dalam kondisi

normal, tak ada pembengkakan.

- Kulit kepala : Kulit kepala bersih, tidak ada luka

dan berketombe.
Rambut

- Penyebaran dan keadaan rambut : merata, lurus dan warna

rambut sudah banyak yang

memutih.

- Bau : Rambut berbau tidak enak.

- Warna kulit ` : Warna kulit kepala putih.

Wajah

- Warna kulit : Kulit wajah berwarna hitam dan terdapat

bintik-bintik hitam.

- Struktur wajah : Wajah klien berbentuk oval,

simetris antara sisi kanan kiri,

tidak terdapat tonjolan dan luka

dan tidak terdapat gejala stroke.

Mata

- Kelengkapan dan kesimetrisan : Mata klien lengkap dan, simetris antara

kanan dan kiri.

- Palpebra : Tidak ada kelainan.

- Konjungtiva dan sklera : Konjungtiva dan sklera tidak pucat.

- Pupil : Respon pupil terhadap cahayaa baik.

- Kornea dan iris : Tidak dilakukan pemeriksaan.

Hidung

- Tulang hidung dan posisi septum nasi : Lengkap dan simetris.

- Lubang hidung :Normal dan simetris antara kanan

dan kiri.

- Cuping hidung : Normal dan tak ada kelainan.

Telinga

- Bentuk Telinga :Bentuk telinga normal dan simetris.

- Ukuran Telinga :Ukuran telinga kanan dan kiri

simetris.

- Lubang telinga :Tidak ditemukan adanya kelainan pada

lubang telinga.

- Ketajaman pendengaran :Mendengar dengan baik.

Mulut dan faring

- Keadaan bibir : Mukosa bibir tampak kering.

- Keadaan gusi : Normal tidak ada kelainan.

- Keadaan lidah : Berwarna merah muda.

Pemeriksaaan integumen

- Kebersihan : Kulit tampak kering.

- Kehangatan : Kulit terasa hangat.

- Warna : Sawo matang.

- Turgor : Elastis, turgor kembali <2 detik.

- Kelembapan : Kulit pasien tampak kering.

- Kelainan pada kulit : Tidak ada kelainan.

- Kuku : Normal.

Sistem pencernaan

- Selera makan : Baik.

Pemeriksaan thoraks/dada

- Inspeksi thoraks : Simetris antara kanan dan kiri.

- Pernapasan : 28x/menit.

- Tanda kesulitan bernapas : Tidak ditemukan tanda kesulitan bernapas.

IX. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

A. Pola makan dan minum

- Frekuensi makan/hari : 3 kali sehari

- Nafsu/selera makan : Nafsu makan pasien baik.

- Nyeri ulu hati : Tidak ada rasa sakit pada ulu hati.

- Alergi : Tidak alergi terhadap makanan.

- Mual dan muntah :Klien sesekali merasa mual saat

nyerikepalanyamemburuk.

- Waktu pemberian makan : Pagi pada jam 08.00 wib, siang pada jam 13.00
wib, dan malamada jam 19.00 wib.

- Waktu pemberian minum : Setiap klien ingin minum.

- Masalah makan dan minum : Tidak ada masalah.

B. Perawatan diri

- Kebersiahan tubuh : Kurang kebersihan tubuh.

- Kebersihan gigi dan mulut : Gigi tampak kuning, mulut klien

sedikit bau.

- Kebersihan kuku kaki/tangan : Bersih, klien sering menggunting kukunya.

C. Pola kegiatan/aktivitas

- Aktivitas klien : Klien membantu anaknya dalam melakukan

pekerjaan menjahit, aktivitas klien untuk
mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian
dilakukan secara mandiri.

- Aktivitas ibadah : Klien melakukan ibadahnya di gereja setiap

hari minggu.

D. Pola eliminasi

1. BAB

- Pola BAB : Tidak teratur, 1/2 kali dalam sehari.

- Karakter feses : Normal.

- Riwayat perdarahan : Tidak ada riwayat perdarahan.

- BAB terakhir : Klien BAB terahir pada pukul 07.00 wib.

- Diare : Tidak ada diare.

2. BAK

- Pola BAK : 5-6 kali/hari.

- Karakter urine : Kuning.

- Nyeri/rasa terbakar : Tidak ada rasa terbakar/nyeri..

- Kesulitan BAK : Tidak ada.

- Riwayat penyakit ginjal : Tidak ada riwayat penyakit ginjal.

- Penggunaan diuretik : Tidak ada penggunaan diuretik

- Upaya mengatasi masalah: Tidak ada masalah.

2. ANALISA DATA

No. Data Etiologi Masalah

keperawatan

1. DS: Meningkatnya tonus Gangguan rasa

nyaman (nyeri)
Klien mengatakan nyeri vaskuler

dan sakit kepala.

Kepala klien terasa panas, Merangsang saraf

tengkuk terasa berat. simpatis

Skala nyeri : 5

DO : Meningkatnya tekanan

-klien tampak gelisah darah pada pembuluh

-wajah terlihat meringis darah perifer

-skala nyeri 5

TD : 150/95 mmHg Perubahan komponen

HR : 80x/menit intrakranial

RR : 28x/menit

T : 36.5° C Sakit kepala

Gangguan rasa nyaman

(nyeri)
2. DS : Faktor usia Kurang

Klien mengatakan tidak pengetahuan

tahu pasti tentang pemyakit Tingkat pendidikan

yang dialaminya.

Kesulitan dalam
pemahaman
DO :

Saat ditanya tentang

Kurang motivasi
penyakit dan perawatan

yang dialaminya klien

Kurang sarana informasi
tampak bingung dan klien

sering bertanya tentang

Kurang pengetahuan
penyakitnya secara

berulang-ulang.

3. RUMUSAN MASALAH KEPERAWATAN

Setelah analisa data dilakukan, dapat disimpulkan beberapa masalah kesehatan

yang muncul berdasarkan prioritas yang didasari kriteria yang harus ditangani segera,
berikut beberapa analisa masalah yang muncul berdasarkan analisa data :

1. Gangguan rasa nyaman nyeri

2. Kurang pengetahuan
Diagnosa keperawatan prioritas

1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskular

serebral ditandai dengan klien merasakan sakit kepala dan nyeri, klien tampak
meringis menahan rasa sakit di bagian kepalanya.

2. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang penyakit

dan perawatannya ditandai dengan klien berulang-ulang bertanya tentang
penyakitnya dan saat ditanya klien tampak bingung.

4. PERENCANAAN

Table 1 Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan peningkatan tekanan

vaskular serebral ditandai dengan klien merasakan sakit kepala dan nyeri, klien
tampak meringis menahan rasa sakit di bagian kepalanya.

No.Dx Perencanaan Keperawatan

1 Tujuan dan Kriteria Hasil :

Setelah dilakukan intervensi keperawatan diharapkan masalah

klien dapat teratasi atau berkurang dengan kriteria hasil :

-Nyeri kepala yang dirasakan klien berkurang

-Klien tampak rileks

-Nyeri dapat teratas

Intervensi Rasional

Mandiri :

1. Kaji nyeri, catat lokasi

1. Untuk menentukan tindakan
dan skala nyeri.
pengontrolan nyeri.
2. Berikan tindakan non
2. Tindakan yang menurunkan
farmakologis untuk
tekanan vascular serebral dan
menghilangkan sakit
yang memperlambat respon
kepala (kompres dingin
simpatis efektif menghilangkan
 pada dahi, pijat leher sakit kepala.
teknik relaksasi). 3. Aktivitas yang
3. Meminimalkan aktivitas meningkatkan vasokontriksi
vasokontriksi yang menyebabkan sakit kepala pada
meningkatkan sakit adanya peningkatan tekanan
kepala (batuk dan vaskular serebral.
membungkuk). 4. Mengalihkan perhatian klien
4. Berikan tehnik latihan terhadaap nyeri yang
pengalihan terhadap dialaminya.
nyeri. 5. Untuk mengetahui respon
5. Ukur tanda-tanda vital. tubuh terhadap nyeri.
Table 2 Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang
penyakit dan perawatannya ditandai dengan klien berulang-ulang bertanya tentang
penyakitnya dan saat ditanya klien tampak bingung.

No.Dx Perencanaan Keperawatan

1 Tujuan dan Kriteria Hasil :

Setelah dilakukan intervensi keperawatan diharapkan masalah

klien dapat teratasi atau berkurang dengan kriteria hasil :

-Nyeri kepala yang dirasakan klien berkurang

-Klien tampak rileks

-Nyeri dapat teratasi

Intervensi Rasional

1. Kaji tingkat 1. Dengan mengetahi tingkat

pengetahuan klien pengetahuan, perawat lebih
tentang penyakitya dan terarah memberikan pendidikan
perawatannya. kesehatan sesuai degan
2. Libatkan keluarga dalam pengetahuan klien secara
penerimaan informasi. efesiensi dan efektif.
3. Jelaskan pengertian 2. Keluarga atau orang terdekat
hipertensi kepada klien. perlu dilibatkan dalam
4. Jelaskan penyebab pemeuhan informasi untuk
hipertensi yang dialami ,endukung dan membuat
klien. perawatan.
5. Menjelaskan diet yang 3. Dapat mengurangi kecemasan
dianjurkan pada dan kegelisahan tentang
penderita nyeri akibat penyakitnya.
hipertensi. 4. Memberikan pengetahuan
6. Diskusikan perubahan kepada klien untuk mengurangi
gaya hidup yang atau mencegah faktor penyebab
mungkin diperlukan terjadinya hipertensi.
 untuk mencegah 5. Diet yang tepat sangat penting
komplikasi di masa karna dapat meningkatkan
datang. penyakit atau memperburuk
gejala.
6. Mencegah munculnya
komplikasi Yang lebih buruk,
khususnya komplikasi yang
dipengaruhi oleh gaya hidup.

5. IMPLEMENTASI

No.Dx Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP)

1. 1.Kaji nyeri, catat lokasi dan skala S : Klien mengatakan nyeri

nyeri. dan sakit kepala

O : - klien nampak meringis

2.Berikan tindakan non farmakologis
untuk menghilangkan sakit kepala - nampak lemah dan
(kompres dingin pada dahi, pijat gelisah
leher teknik relaksasi).
TD : 150/95 mmHg

3.Meminimalkan aktivitas HR : 80x/menit

vasokontriksi yang meningkatkan
RR : 25x/menit
sakit kepala (batuk dan
membungkuk). T : 36,5° C

Skala Nyeri: 6
4.Berikan tehnik latihan pengalihan
terhadap nyeri. A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
5.Ukur tanda-tanda vital.
2. 1.Kaji tingkat pengetahuan klien S : Klien mengatakan
tentang penyakitya dan bingung dengan kondisinya.
perawatannya.
O : klien bertanya berulang-
ulang tentang
2.Libatkan keluarga dalam penerimaan
kondisinya
informasi.
TD : 150/95 mmHg

RR : 25x/menit
3Jelaskan pengertian hipertensi kepada
klien. A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
4Jelaskan penyebab hipertensi yang
dialami klien.

5Menjelaskan diet yang dianjurkan

pada penderita nyeri akibat
hipertensi.

6.Diskusikan perubahan gaya hidup

yang mungkin diperlukan untuk
mencegah komplikasi di masa
datang.
Catatan Perkembangan

Hari / No. Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP)

tanggal

Senin, 1 - Mengkaji nyeri, catat lokasi S : Klien mengatakan

dan
12 Juni 2017 nyeri dan sakit
skala nyeri.
kepala sudah
- Memberikan tindakan
sedikit berkurang.
menghilangkan sakit kepala
(kompres dingin pada dahi,pijat Skala nyeri = 4
leher).
O : Klien masih tampak
- Mengukur tanda-tanda vital
2 meringis..
- Mengkaji tingkat pengetahuan
TD : 150/95 mmHg
klien tentang penyakitya dan
perawatannya. RR : 25x/menit

- Libatkan keluarga dalam HR : 80x/menit

penerimaan informasi.
T : 36.7° C

A : Masalah belum

Teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

dengan meminimalkan

aktivitas vasokontriksi

yang meningkatkan sakit

kepala, misal

mengingatkan klien agar

sedapat mungkin untuk

(tidak membungkuk dan

batuk panjang), menga

jarkan tehnik relaksasi,

seperti tarik napas

dalam dan mengisi paru-

paru dengan udara,meng

hembuskannya secara

perlahan, melemaskan

otot-otot tangan, kaki ,

perut, dan punggung

serta mengulanginya

hingga didapat rasa

nyaman, tenang, dan

rileks.
Selasa, 1. -Mengajarkan minimalkan S : Klien mengatakan
aktivitas vasokontriksi yang
13 Juni 2017 nyeri kepala yang
meningkatkan sakit kepala
dialaminya
(batuk dan membungkuk),
mulai berkurang.
misal mengingatkan klien
Skala nyeri : 3
untuk sebisa mungkin tidak
O : Klien tampak gelisah
membungkuk, batuk panjang.
sesekali dan meringis

namun tidak sesering

- Mengajarkan klien teknik relak
sebelumnya.
sasi, seperti tarik napas dalam.
TD : 140/95 mmHg
- Jelaskan pengertian hipertensi
2 RR : 23x/menit
kepada klien.
- Jelaskan penyebab hipertensi HR : 80x/menit
yang dialami klien.
T : 36.5° C

A : Masalah teratasi

sebagian.

- pasien bisa melakukan

pengalihan nyeri

- pasien tahu tentang

penyakitnya

P : Intervensi dilanjutkan

dengan mengajarkan

klien tehnik latihan

pengalihan, seperti
menonton televisi,

mendengarkan musik

dan berbincang-

bincang dengan

orang lain.
Rabu, 1. - Mengajarkan klien tehnik S : Klien mengatakan

14 Juni 2017 latihan pengalihan agar klien nyeri kepala yang

tidak terlalu terfokus terhadap dialaminya sudah

kondisi nyerinya,seperti menon berkurang.

ton televisi, mendengarkan O : Klien tampak senang

musik/lagu kesukaan ataupun dan jarang

meringis.
mengobrol dengan keluarga
TD : 135/90 mmHg
atau dengan tetangga.
RR : 22x/menit
2 - Menjelaskan diet yang
dianjurkan pada penderita HR : 80x/menit
nyeri akibat hipertensi.
T : 36.5° C

A : Masalah teratasi

sebagian.

- Pasien tahu diet yang

baik untuknya

P :Intervensi dilanjutkan

dengan mengingatkan

klien untuk tarik napas

dalam, tehnik latihan

pengalihan jika nyeri

terasa timbul lagi.

Kamis, 1 - Berikan tehnik latihan S : Klien mengatakan
pengalihan terhadap nyeri. nyeri sudah hilang
15 Juni 2017
- Ukur tanda-tanda vital
O: Klien tampak
rileks.

TD : 135/90 mmHg
2 - Mengkaji kembali tingkat
RR : 22x/menit
pengetahuan klien tentang
penyakitya dan HR : 80x/menit
perawatannya.
T : 36.5° C

- Berdiskusi tentang perubahan A: Masalah teratasi

gaya hidup yang mungkin
P: Intervensi
diperlukan untuk mencegah
dihentikan
komplikasi di masa datang.
 BAB III

KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan

Setelah dilakukan pengkajian pada pasien Ny. A, ada dua prioritas masalah
keperawatan yang ditemukan yaitu:
1. Kebutuhan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskular
serebral ditandai dengan klien merasakan sakit kepala dan nyeri kepala skala
nyeri: 6 klien tampak meringis menahan rasa sakit di bagian kepalanya. TD :
150/95 mmHg
2. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang penyakit
dan perawatannya ditandai dengan klien berulang-ulang bertanya tentang
penyakitnya dan saat ditanya klien tampak bingung dan tidak tahu soal
penyakitnya.
Setalah dilakukan tindakan keperawatan dengan pemenuhan kebutuhan dasar
rasa nyaman nyeri selama 4 hari pada Ny. A maka evaluasi yang didapat yaitu pasien
sebagian mengalami perubahan pada daerah nyeri kepala. Skala nyeri pasien pada
evaluasi terakhir 3, dan wajah klien tampak rileks sejak hari ke 2.
B. Saran
a. Bagi Pelayanan Kesehatan
Diharapkan bagi Pelayanan Kesehatan agar perawatan tidak hanya dilakukan di
Rumah Sakit tetapi dilakukan juga di komunitas dengan cara melakukan Home
Care agar permasalahan dalam mencegah masalah kebutuhan dasar mobilitas
fisik dapat teratasi.
b. Bagi Institusi Pendidikan
Diharapkan bagi staf pengajar dapat meningkatkan pengayaan, penerapan, dan
pengajaran asuhan keperawatan kepada mahasiswa, meningkatkan ilmu
pengetahuan dan memberikan keterampilan yang lebih kepada mahasiswa agar
mahasiswa dapat menangani permasalahan seperti masalah kebutuhan dasar
tentang mobilitas fisik.

42

Universitas Sumatera Utara

 DAFTAR PUSTAKA

Budiono, Pertami. (2016). Konsep dasar Keperawatan. Bumi Medika. Jakarta

Marrelli, T.M. (2007). Buku Saku Dokumentasi Keperawatan. EGC. Jakarta

Rosdahl, Kowalski. (2014). Buku Ajar Keperawatan Dasar. EGC. Jakarta

Sari, Kartika. (2013). Standar Asuhan Keperawatan. CV Trans Info Medika. Jakarta

Hidayat, A.A.A. (2009). Pengantar kebutuhan Dasar Manusia Aplikasi Konsep dan

Proses Keparawatan. Salemba Medika. Jakarta

Universitas Sumatera Utara

 Lampiran 1

DOKUMENTASI

Foto saat melakukan pengkajian ke rumah klien.

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara