PROGRAM PROFESI NERS

Nama Pengkaji : Reski Ida Hastuti

Ruangan : Asoka
No RM : 051502

I. PENGKAJIAN
A. Identifikasi
1. Klien
Nama : Ny. W
Umur : 49 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Bugis
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Alamat : Pare-pare
Diagnosa Medik : Hipertensi grade II
2. Penanggung Jawab
Nama : Tn. T
Umur : 54 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Pare-pare
B. DATA MEDIK
Alasan masuk : Pasien mengatakan nyeri kepala sejak 3 hari
yang lalu
Keluhan utama : Nyeri Kepala
Riwayat keluhan utama : Pasien mengatakan nyeri kepala setelah
mengonsumsi daging sapi
 Keluhan saat dikaji : Pasien mengatakan nyeri pada kepala, klien
tampak meringis tidak ada alergi obat, pasien juga mengatakan tidak merokok
dan minum alcohol, pasien merasa lemas, mual, dan mengatakan tidak paham
akan komplikasi dari penyakitnya,.
C. RIWAYAT KESEHATAN
Riwayat penyakit sebelumnya: Pasien memiliki riwayat gastritis
Riwayat penyakit sekarang : Hipertensi
Riwayat kesehatan keluarga: Pasien mengatakan tidak ada orang tua yang
memiliki riwayat hipertensi
Genogram

GI : X ?
X ?

GII : ? ? ? ? ? ?

54 49

GIII :

Keterangan :

GI : kedua orang tua klien masih hidup dan tidak ada yang memiliki riwayat
hipertensi

GII : klien merupakan anak ketiga dari lima bersaudara. Klien tinggal bersama
suami dan ketiga anaknya dan sekarang klien dirawat di Rumah Sakit

GIII : klien memiliki tiga orang anak

 : Tinggal serumah : Garis Keturunan
:Pasien
: Laki Laki ? : Usia tidak diketahui
: Perempuan

D. ASPEK PSIKOSOSIAL
1. Persepsi klien
a. Hal yang dipikirkan saat ini: Pasien mengatakan ingin cepat sembuh,
dan bisa berkumpul dengan keluarganya.
b. Harapan setelah perawatan: Pasien mengatakan ingin cepat sembuh,
kontrol obat teratur, dan cepat pulang ke rumah.
2. Sosial/Interaksi
a. Hubungan klien dengan keluarga: Baik, keluarga pasien saling
berinteraksi dengan baik antara satu dengan yang lainnya.
b. Hubungan klien dengan tetangga: Baik, pasien juga mengatakan
bahwa pasien selalu berinteraksi dengan dengan baik dengan tetangga
di sekitar rumahnya.
c. Dukungan keluarga: Pasien mengatakan keluarga selalu
mendukungnya dalam kondisi apapun misalnya seperti sekarang
(pasien mengatakan suami dan anaknya selalu menemani pasien).
d. Reaksi saat interaksi: Baik, pasien dan keluarga dapat berinteraksi
dengan baik kepada pasien dan keluarga pasien yang lainnya serta
kepada perawat maupun tenaga medis lainnya.
3. Spritual/Kepercayaan
a. Kegiatan ibadah yang dilakukan selama sakit: Berdoa.
b. Tanggapan mengenai kondisi saat ini terkait dengan kepercayaan
pasien: Pasien mengatakan bahwa dia menderita penyakitnya itu dari
yang Maha Kuasa, dan pasien percaya akan rencana yang Maha
Kuasa, serta selalu optimis akan cepat sembuh dan beraktivitas seperti
biasanya.
E. AKTIVITAS SEHARI HARI
1. Tabel 3.1 Nutrisi

Sebelum Sakit Saat Sakit

- Berat Badan 54 kg 54 kg
- Jenis makanan/jenis Nasi, sayur, lauk Nasi, sayur, lauk, buah
diet Semua jenis Semua jenis makanan
- Makanan yang disukai makanan Tidak ada
- Makanan yang tidak Tidak ada
disukai Tidak ada
- Makanan pantangan Tidak ada Nafsu makanan
- Nafsu makan Baik menurun, mual
- Porsi makan Dihabiskan Porsi makan tidak
dihabiskan dan hanya
dihabiskan ¼ dari
porsi yang disediakan
54 Kg Tetap
- Berat Badan
Catatan: Terlihat porsi makan pasien tidak dihabiskan
2. Tabel 3.2 Cairan

Sebelum Sakit Saat Sakit

- Jenis minuman Air putih Air putih
- Frekuensi 6-7 kali/hari 4-5 kali/ hari
- Terapi cairan - (Terpasang NaCl 0,9%
500 cc/24 jam)
- Jumlah 2000 cc/hari 600 cc/hari
- CRT - <3 detik
- Turgor Baik Baik
- Mukosa Lembab Lembab

3. Tabel 3.3 Eliminasi (BAB/BAK)

Kebiasaan Sebelum Sakit Saat Sakit

a. Buang Air Besar
- Frekuensi 2 kali/hari 2 kali/hari
- Kesulitan Tidak ada Tidak ada
- Waktu Pagi Tidak teratur
- Konsistensi Lunak Lunak
b. Buang Air Kecil
- Frekuensi 6-7 kali/hari 8-9 kali/hari
- Volume Tidak terhitung 3000 cc
 - Warna Kuning Kuning
- Bau Amoniak Amoniak
- Keluhan lain Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
4. Tabel 3.4 Istirahat/tidur

Sebelum Sakit Saat Sakit

a. Siang
- Jumlah jam tidur 13.00-15.00 (2 jam) 12.30-13.30 (3 jam)
- Pola tidur Baik Tidak cukup
- Keluhan selama Tidak ada Tidak ada
tidur
b. Malam
- Jumlah jam tidur 21.00-05.00 (8 jam) 22.00-05.00 (7 jam)
- Pola tidur Baik Cukup
- Keluhan selama Tidak ada Tidak ada
tidur
5. Tabel 3.5 Personal Hygiene

Sebelum Sakit Saat Sakit

- Frekuensi mandi 2 kali/hari 1 kali/hari
- Cuci rambut 1 kali/3hari 1 kali/3hari
- Gunting kuku 1 kali/minggu Belum pernah
- Sikat gigi 2 kali/hari 1 kali/hari
6. Tabel 3.6 Aktivitas/Mobilitas fisik

Sebelum Sakit Saat Sakit

- Kegiatan sehari- Nonton TV Berbaring, pasien
hari mengatakan belum
bisa melakukan
aktivitas seperti berdiri
dan berjalan, dan
semua aktivitasnya
dibantu oleh keluarga
dan perawat
- Aktivitas Jantung berdebar Jantung berdebar debar
debar saat beraktivitas saat beraktivitas
- Kondisi yang Tidak ada Penyakit Hipertensi
membatasi

- Keterbatasan Tidak ada Aktif pada esktremitas

pergerakan
- ROM Aktif Aktif (tetapi lemah)
F. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kesadaran Umum : Compos Mentis E:4 V:5 M:6
Keadaan Umum : Lemah
TD : 160/90 mmHg
N : 100 x/i
P : 24 x/i
S : 37 º C
P : peningkatan tekanan darah
Q : seperti tertekan
R : pada daerah kepala
S : Skala 5 (sedang)
T : hilang timbul
2. Antropometri
Berat badan : 54 kg
Tinggi Badan : 157 cm
IMT : Berat Badan (kg) = 54 kg = 21.9
2
Tinggi Badan (m) x Tinggi Badan (m) (1.57 m)
(dibulatkan menjadi 22,3)
Dari hasil perhitungan Indeks Massa Tubuh dapat disimpulkan bahwa
klien dalam kisaran berat badan normal.
3. System pernapasan
Hidung simetris kiri dan kanan, tidak ada sekret, tidak ada pernapasan
cuping hidung, tidak ada suara napas tambahan seperti (wheezing,
ronchi, stridor, crakles), tidak ada nyeri, irama pernafasan reguler.
4. System Kardiovaskuler
Dada simetris kiri dan kanan, tidak ada retraksi dinding dada,
Tidak anemis
Ictus Cordis : Terlihat, denyutan dinding thoraks hanya
berbentuk tonjolan kecil di ICS 5 pada linea medioklavikularis kiri
selebar 1 cm
Bunyi Jantung : bunyi jantung 1 (S1) terdengar bunyi (lup)
pada ruang ICS V sebelah kiri sternum di atas apeks jantung, dan
 bunyi jantung II (S2) terdengar bunyi (dup) pada ICS II sebelah kanan
sternum, irama regular
Bunyi Jantung tambahan : Tidak terdengar bunyi jantung
tambahan
CRT : <3 detik
JVP : R+2 cmH2O dengan posisi 45o
5. System pencernaan
Bibir : Mukosa bibir lembab
Keadaan mulut : Bersih
Inspeksi Abdomen : Simetris kiri dan kanan
Auskultasi : Peristaltik usus 10 kali/menit
Perkusi : Kuadran kanan atas: pekak (hati)
Kuadran kiri atas : tympani (lambung)
Kuadran kanan bawah : tympani (Caecum dan apendiks)
Kuadran kiri bawah : tympani (kolon sigmoid)
Palpasi : Ada distensi abdomen, tidak ada
nyeri tekan
6. System Indra
Mata
Kelopak mata : Tidak ada pembengkakan/edema
pada palpebral, gerakan kelopak mata simetris
Bulu mata/alis : Simetris kiri dan kanan
Hidung
Fungsi penciuman : Baik, pasien mampu membedakan bau minyak
kayu putih dengan parfum
Jalan napas : Bebas, tidak ada secret
Telinga
Keadaan daun telinga : Tidak dikaji
Fungsi pendengaran : Baik

Fungsi serebral
Status mental : Baik
Tingkat kesadaran : Composmentis, GCS 15 (E4 V5 M6)
Fungsi cranial
N.I Olfaktorius : Penciuman pasien baik, pasien mampu
membedakan bau minyak kayu putih dengan bau parfum
N.II. Optikus : Pemeriksa menggunakan lapang pandang
(Confrontation Test) pasien mampu mengikuti instruksi perawat dan
penglihatan pasien baik.
N.III Oculomotorius, N.V Trigeminus, N.VI Abdusen: Gerakan bola
mata: dapat mengikuti stimulus yang diberikan, pupil: isokor dan
berespon terhadap cahaya, sensoris (pasien merasakan nyeri, suhu,
tekanan, semua baik), pasien juga memiliki reflex berkedip.
N.IV Troclearis : Pasien dapat menutup rahangnya dan dapat
mengunyah, serta gerakan lateral baik
N.VII Facialis
- Sensorik: Baik (pasien merasakan nyeri, suhu, tekanan, semua
baik).
- Motorik: Baik, pasien dapat mengerutkan dahinya, mampu
mengekspresikan mimik muka saat marah dan senang

N.VIII Vestibulococlearis: Pendengaran baik, keseimbangan antara

telinga kanan dan kiri.

N.IX Glosufaringeus : Pasien dapat menelan, dan pasien

mampu mengecap bagian anterior lidahnya (rasa manis), bagian
lateral (asam dan asin), bagian posterior (rasa pahit)

N.X Vagus : Pasien dapat menelan, pasien memiliki

reflex muntah, dan memiliki reflex abdomen

N.XI Aksesoris : Pasien dapat menggerakkan leher, kepala

dan dapat menggerakkan bahunya

N.XII Hipoglosus : Pasien mampu menggerakkan

lidahnya.
 Fungsi motorik

Massa otot : Tidak dikaji

Kekuatan otot : (Manual Muscle Testing/MMT)
5 5
5 5
Interpretasi : Pada ekstremitas atas dextra dan sinistra serta
ektremitas bawah dextra dan sinistra mampu
melawan gerakan gravitasi, dapat melawan
tahanan secara penuh dari pemeriksa.
Keterangan :

Skala Nilai Keterangan

Normal 5 Mampu menggerakkan persendian, mampu
melawan gravitasi dan dapat melawan tahanan
secara penuh dari pemeriksa
Baik 4 Mampu menggerakkan persendian, mampu
melawan gravitasi, dan dapat melawan tahanan
ringan atau sedang dari pemeriksa
Sedang 3 Hanya mampu melawan gaya gravitasi
Buruk 2 Tidak mampu melawan gaya gravitasi (gerakan
pasif)
Sedikit 1 Kontraksi otot dapat di palpasi tanpa gerakan
persendian
Tidak ada 0 Tidak ada kontraksi otot
Tabel 3.7 Penilaian kekuatan otot
Fungsi sensorik
Suhu : 36,5oC
Nyeri : Tidak ada nyeri
Fungsi cerebellum
Koordinasi dan keseimbangan: Tidak dikaji
Refleks
Refleks patologis : Kernig sign (-) pada ekstremitas bawah dextra
dan sinistra, laseq sign (-) pada ekstremitas
bawah dextra dan sinistra.
 Refleks fisiologis : Bisep (+) pada dextra dan sinistra, trisep (+)
pada dextra sinistra, patella (+) dextra dan
sinistra.
Iritasi meningen : Tidak dikaji
7. Sistem musculoskeletal
Kepala dan leher : Bentuk kepala mesochepal, gerakan kepala
dan leher baik
Vertebra : tidak ada kelainan seperti skoliosis, lordosis
ataupun kiposis
ROM dan fungsi gerak : Gerakan baik
Lutut : Gerakan baik
Kekuatan ektremitas atas dan bawah: Baik
Tabel 3.8 Pengkajian risiko jatuh pasien dewasa (Skala Morse)

SCORE
FAKTOR RISIKO SKALA
STANDAR HASIL
Yes 25 -
Riwayat jatuh
No 0 -
Diagnosis sekunder Yes 15 15
No 0 -
Furnitur 30 -
Menyokong
Menggunakan alat-alat
tongkat/ Alat 15 -
bantu
penopang/ Walker
Bed Rest 0 -
Yes 20 20
Obat
No 0 -
Terganggu 20 -
Gaya Berjalan
Lemah 10 -
Lupa/Pelupa 15 -
Kesadaran
Baik 0 -
Jumlah Skor 35
Ket:
- Risiko tinggi ≥45
- Risiko sedang 25-44
- Risiko ringan 0-24
8. Sistem integumen
 Rambut : Rambut pasien terlihat hitam, nampak bersih,
dan tidak ada ketombe
Kulit : Warna kulit tidak ikterus, teraba dingin
(36,5oC)
Kuku : Nampak bersih dan tidak mudah patah
9. Sistem endokrin
Pembesaran kelenjar tiroid: Tidak ada
Polidipsi : Tidak
Poliuri : Ya, pasien mengatakan sering BAK pada
malam hari (output urine 930 cc/7 jam)
Poliphagi : Tidak
10. Sistem perkemihan
Edema Palpebra : Tidak
Moon Face : Tidak
Edema anasarka : Tidak
Distensi kandung kemih : Tidak ada
11. Sistem reproduksi
Keadaan genetalia : Tidak dikaji
Kelainan seksual : Tidak ada
12. Sistem imun
Riwayat alergi : Pasien mengatakan tidak ada riwayat alergi
Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca: Tidak ada
G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium

No Jenis Pemeriksaan Hasil Rujukan

1 Lymfosit 24,4 g/dL 20-40%
2 Hemoglobin 8,9 g/dL 12-16 g/dL
 H. TERAPI MEDIS

Nama Obat Dosis Tujuan Indikasi Kontra Indikasi Efek Samping

Pusing atau limbung, batuk kering,
Hamil, menyusui, hati-hati
6,25 mg 3 x Hipertensi dan gagal mual/muntah, gangguan pencernaan,
Catopril Anti hipertensi gangguan ginjal, gangguan hati,
1 jantung konstipasi/diare, rambut rontok, sulit
dehidrasi/diare, alergi
tidur, mulut kering
Sirosis hati, gagal Defisiensi kalium, wanita Mual/muntah, diare, ruam kulit,
40 mg/12 ginjal, sindrom hamil, wanita menyusui, pruritus
Furosemid Anti diuretik
jam 2 x 1 nefrotik, edema paru, hipersensitifitas terhadap
hipertensi furosemid, anuria
Injeksi 2,5 GERD, tukak lambung, Gangguan fungsi ginjal dan Gatal-gatal, kesulitan bernapas,
ranitidin cc/12 jam Anti ulserasi dyspepsia profilaksis liver, porfiria akut dan pembengkakakn wajah, bibir, lidan
e aspirasi asam lambung hipersensitivitas dan tenggorokan
 KLASIFIKASI DATA

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

1. Pasien nyeri kepala sejak 3 hari 1. Pasien tampak lemah
yang lalu. 2. Pasien tampak gelisah
2. Pasien mengatakan pusing 3. Pasien tampak meringis
3. Pasien mengatakan jantungnya P : peningkatan tekanan darah
berdebar-debar saat beraktifitas Q : seperti tertekan
4. Pasien mengatakan tidak ada R : pada daerah kepala
nafsu makan S : Skala 5 (sedang)
5. Pasien mengatakan sedikit merasa T : hilang timbul
mual. 4. Vital Sign
6. Pasien mengatakan porsi TD : 160/90 mmHg
makan tidak dihabiskan, hanya ¼ N : 76 x/i
dari porsi yang disediakan. P : 24 x/i
7. Pasien mengatakan belum paham S : 37 º C
dengan komplikasi dari 5. Aktivitas pasien dibantu oleh
penyakitnya keluarganya
 ANALISA DATA

No Data Penunjang Masalah Keperawatan Etiologi

1 Data Subjektif Hipertensi
1. Pasien nyeri kepala sejak
3 hari yang lalu. Kerusakan vaskuler pembuluh
2. Pasien mengatakan pusing darah
3. Pasien mengatakan
jantungnya berdebar-debar Perubahan struktur
saat beraktifitas
Penyumbatan pembuluh darah

Data Objektif :
Nyeri (kepala ) b.d Vasokontriksi
1. Pasien tampak meringis
peningkatakan tekanan
P : peningkatan tekanan darah
vaskuler serebral Gangguan sirkulasi
Q : seperti tertekan
R : pada daerah kepala
Otak
S : Skala 5 (sedang)
T : hilang timbul
Peningkatan tekanan vaskuler
2. Vital Sign
serebral
TD : 160/90 mmHg
N : 100 x/i
Nyeri Kepala
P : 24 x/i
S : 37 º C
2 Data Subjektif Intoleransi aktivitas b.d Hipertensi
Pasien mengatakan jantungnya ketidaksimbangan
berdebar-debar saat beraktifitas antara suplai dan Kerusakan vaskuler pembuluh
kebutuhan O2 darah
Data Objektif :
1. Klien tampak lemah
Perubahan struktur
2. Aktivitas pasien dibantu oleh
keluarganya Penyumbatan pembuluh darah
3. Vital Sign
TD : 160/90 mmHg
N : 100 x/i Vasokontriksi
 P : 24 x/i
S : 37 º C
Gangguan sirkulasi

Pembuluh darah

Sistemik

Vasokontriksi

Afterload meningkat

Fatigue

Intoleransi Aktivitas
4 Data Subjektif : Ansietas b.d kurang Hipertensi
1. Pasien mengatakan terpapar informasi
mengatakan tidak paham Perubahan situasi
akan komplikasi dari
penyakitnya. Informasi yang minim
2. Pasien mengatakan merasa
mual Ansietas
Data Objektif :
1. Porsi makan tidak
dihabiskan dan hanya
dihabiskan ¼ dari porsi
yang disediakan
2. Keluarga klien sering
bertanya tentang kondisi
klien
3. Pasien tampak gelisah
4. Selama sakit pasien sering
berkemih dengan frekuensi
 8-9x/hari
5. Pola tidur pada siang hari
tidak cukup
6. Vital Sign
TD : 160/90 mmHg
N : 100 x/i
P : 24 x/i
S : 37 º C

DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Tanggal ditemukan Tanggan Teratasi

Nyeri (kepala ) b.d peningkatakan
1 02/02/2021 03/02/2021
tekanan vaskuler serebral
Intoleransi aktivitas b.d
2 ketidaksimbangan antara suplai dan 02/02/2021 -
kebutuhan O2
3 Ansietas b.d kurang terpapar informasi 02/02/2021 03/02/2021
 INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa dan Data Penunjang SLKI SIKI

1 Nyeri akut berhubungan dengan Tingkat Nyeri Pain Management
peningkatan tekanan vaskular serebral dan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Kaji nyeri secara komprehensif.
iskemia ditandai dengan : selama 3 x 24 jam masalah teratasi 2. Observasi tanda-tanda vital : tekanan darah,
Data Subjektif : dengan kriteria hasil: nadi, suhu, dan pernapasan.
1. Pasien nyeri kepala sejak 3 a. Nyeri yang dilaporkan tidak ada 3. Pertahankan tirah baring selama fase akut.
hari yang lalu. b. Panjangnya episode nyeri tidak ada 4. Beri tindakan non farmakologi untuk
2. Pasien mengatakan pusing c. Ekspresi nyeri wajah tidak ada menghilangkan nyeri, misalnya kompres dingin
3. Pasien mengatakan jantungnya d. Mual tidak ada pada dahi, pijat punggung dan leher, tenang,
berdebar-debar saat beraktifitas e. Kehilangan nafsu makan tidak ada redupkan lampu kamar, tehknik relaksasi,
4. Pasien mengatakan merasa mual f. Vital sign tidak ada deviasi dari distraksi dan aktivitas waktu senggang).
Data Objektif : kisaran normal 5. Kolaborasi pemberian analgetik, antihipertensi
1. Pasien tampak meringis dan sesuai indikasi.
2. Porsi makan tidak dihabiskan dan
hanya dihabiskan ¼ dari porsi
yang disediakan
P : peningkatan tekanan darah
Q : seperti tertekan
R : pada daerah kepala
 S : Skala 5 (sedang)
T : hilang timbul
3. Vital Sign
TD : 160/90 mmHg
N : 100 x/i
P : 24 x/i
S : 37 º C
2 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan Toleransi Terhadap Aktivitas Terapi Aktivitas
kelemahan, ketidakseimbangan kebutuhan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Identifikasi deficit tingkat aktivitas
oksigen ditandai dengan : selama 3 x 24 jam masalah teratasi 2. Libatkan keluarga dalam aktivitas
Data Subjektif : dengan kriteria hasil: Manajemen Energi
Pasien mengatakan jantungnya berdebar- a. Frekuensi nadi saat beraktivitas tidak 1. Monitor kelelahan fisik dan emosional
debar saat beraktifitas terganggu 2. Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama
b. Tekanan darah saat beraktivitas tidak melakukan aktivitas.
Data Objektif :
terganggu 3. Fasilitasi duduk di sisi tempat, jika tidak dapat
a. Klien tampak lemah
c. Saturasi O2 ketika beraktivitas tidak berpindah atau berjalan.
b. Aktivitas pasien dibantu oleh
terganggu 4. Anjurkan tirah baring
keluarganya
d. Kekuatan tubuh bagian bawah tidak
c. Vital Sign
terganggu
TD : 160/90 mmHg
Tingkat Keletihan
N : 100 x/i
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
 P : 24 x/i S : 37 º C selama 3 x 24 jam masalah teratasi
dengan kriteria hasil:
1. Kemampuan melakukan aktivitas
secara rutin meningkat
2. Sakit kepala menurun
3. Selera makan membaik
4. Pola istrahat membaik

3 Ansietas b.d kurang terpapar informasi Tingkat Kecemasan Teknik Menenangkan

ditandai dengan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Identifikasi orang-orang terdekat klien yang
Data Subjektif : selama 3 x 24 jam masalah teratasi bisa membantu klien
a. Pasien mengatakan mengatakan tidak dengan kriteria hasil : 2. Instruksikan klien untuk menggunakan metode
paham akan komplikasi dari a. Perasaan gelisah tidak ada pengurangan kecemasan misalnya , teknik
penyakitnya. b. Rasa takut yang disampaikan secara napas dalam, distraksi, meditasi, relaksasi otot
b. Pasien mengatakan merasa mual lisan tidak ada progresif dan mendengarkan music.
Data Objektif : c. Rasa cemas yang disampaikan 3. Berikan waktu dan tempat untuk menyendiri
a. Porsi makan tidak dihabiskan dan secara lisan tidak ada jika diperlukan.
hanya dihabiskan ¼ dari porsi yang d. Peningkatan TD, Nadi, Pernapasan Reduksi Ansietas
disediakan tidak ada. 4. Jelaskan prosedur tindakan temasuk sensasi
b. Keluarga klien sering bertanya tentang e. Pusing tidak ada yang mungkin dialami.
kondisi klien f. Perubahan pada pola makan tidak 5. Monitor tanda tanda ansietas
c. Pasien tampak gelisah ada 6. Periksa frekuensi nadi, tekanan darah, suhu,
d. Selama sakit pasien sering berkemih g. Gangguan tidur tidak ada dan pernapasan
dengan frekuensi 8-9x/hari 7. Anjurkan mengambil posisi yang nyaman
e. Pola tidur pada siang hari tidak cukup
f. Vital Sign
TD : 160/90 mmHg
N : 100 x/i
P : 24 x/i
S : 37 º C

IMPLEMENTASI KPERAWATAN

HARI/TGL NO. DX JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

Selasa, I 08.30 1. Mengkaji nyeri secara komprehensif. S:
02/02/21 Hasil : 1. Pasien mengatakan masih nyeri pada
P : peningkatan tekanan darah kepala
Q : seperti tertekan 2. Pasien mengatakan masih pusing
R : pada daerah kepala 3. Pasien mengatakan jantungnya
S : Skala 5 (sedang) berdebar-debar saat beraktifitas
2. Mengobservasi tanda-tanda vital 4. Pasien mengatakan sudah tidak mual
I, III 08.30
Hasil : lagi
TD : 160/90 mmHg O:
N : 100 x/i 1. Pasien masih tampak meringis
P : 24 x/i 2. Porsi makan sudah dihabiskan
S : 37 º C P : peningkatan tekanan darah
3. Mempertahankan tirah baring selama Q : seperti tertekan
II 08.45
fase akut. R : pada daerah kepala
Hasil : S : Skala 5 (sedang)
Pasien mengatakan merasa lebih nyaman T : hilang timbul
dan nyerinya dapat berkurang. 3. Vital Sign
09.00 4. Memberi tindakan non farmakologi TD : 160/90 mmHg
untuk menghilangkan nyeri, misalnya N : 100 x/i
kompres dingin pada dahi, pijat P : 24 x/i
punggung dan leher, tenang, redupkan S : 37 º C
 lampu kamar, tehknik relaksasi, distraksi A : Nyeri belum teratasi
dan aktivitas waktu senggang). P : Lanjutkan Intervensi Manajemen Nyeri
Hasil : 1. Kaji nyeri secara komprehensif.
Pasien mengatakan nyeri berkurang 2. Observasi tanda-tanda vital : tekanan
dengan tindakan yang diberikan teknik darah, nadi, suhu, dan pernapasan.
relaksasi 3. Pertahankan tirah baring selama fase
5. Berkolaborasi pemberian analgetik, akut.
10.00
antihipertensi dan sesuai indikasi. 4. Beri tindakan non farmakologi untuk
Hasil : menghilangkan nyeri, misalnya
Injeksi ranitidine 2,5 cc/12 jam kompres dingin pada dahi, pijat
Catopril 6,25 mg 3 x 1 punggung dan leher, tenang, redupkan
Furosemid 40 mg/12 jam 2 x 1 lampu kamar, tehknik relaksasi,
distraksi dan aktivitas waktu
senggang).
5. Kolaborasi pemberian analgetik,
antihipertensi dan sesuai indikasi.

II, I, 08.50 1. Mengidentifikasi S:

deficit tingkat aktivitas 1. Pasien mengatakan jantungnya berdebar-

Hasil : debar saat beraktifitas

Klien mengatakan jantungnya berdebr- 2. Klien pusing jika bangun dari tempat
 debar saat melakukan aktivitas dan tidur
pusing jika bangun dari tempat tidur
O:
III 09.00 2. Melibatkan keluarga 1. Klien hanya mampu berbaring ditempat
dalam melakukan aktivitas tidur.
Hasil : 2. Aktivitas dibantu keluarga
Aktivitas dibantu keluarga 3. Aktivitas klien dibantu dengan
09.00 3. Memonitor kelelahan fisik dan menggunakan kursi roda
emosional 4. Klien masih tampak lemah
Hasil : 5. Vital Sign
10.00
Saat melakukan aktivitas TD : 160/90 mmHg
4. Memonitor lokasi dan N : 100 x/i
ketidaknyamanan selama melakukan P : 24 x/i
aktivitas. S : 37 º C
Hasil : A : Masalah belum teratasi
10.15
Ketidaknyamanan dirasakan pada daerah P : Lanjutkan Intervensi Terapi Aktivitas dan
dada manajemen energi
5. Memfasilitasi duduk di sisi 1. Identifikasi deficit tingkat aktivitas
tempat, jika tidak dapat berpindah atau 2. Monitor kelelahan fisik dan emosional
berjalan.
I 08.45
Hasil :
 Pasien melakukan aktivitas dengan
menggunakan kursi roda
6. Menganjurkan tirah baring
Hasil :
Pasien hanya berbarbaring ditempat tidur
III 08.50 1. Mengidentifikasi orang-orang terdekat S :
klien yang bisa membantu klien 1. Pasien dan keluarga mengatakan sudah
Hasil : paham akan komplikasi dari penyakitnya
Keluarga pasien selalu membantu dan tindakan yang akan dilakukan
klien 2. Pasien tidak mual lagi
2. Menginstruksikan klien untuk 3. Pasien mengatakan tidurnya sudah
I 09.00
menggunakan metode pengurangan nyenyak
kecemasan misalnya , teknik napas O :
dalam, distraksi, meditasi, relaksasi 1. Porsi makan dihabiskan
otot progresif dan mendengarkan 2. Pasien tampak tenang
music. 3. Pasien tampak melakukan relaksasi napas
Hasil : dalam
Pasien melakukan teknik relaksasi 4. Pasien tampak nyaman dengan posisi
napas dalam semi fowler
3. Memberikan waktu dan tempat untuk 5. Vital Sign
09.00
menyendiri jika diperlukan. TD : 160/90 mmHg
 Hasil : N : 100 x/i
Pasien hanya ingin keluarganya ada di P : 24 x/i
sampingnya S S : 37 º C
4. Menjelaskan prosedur tindakan
10.00 temasuk sensasi yang mungkin A : Masalah belum teratasi
dialami. P : Lanjutkan Intervensi
Hasil : - Periksa frekuensi nadi, tekanan darah,
Klien dan keluarga paham akan suhu, dan pernapasan
tindakan yang dilakukan.
5. Memonitor tanda tanda ansietas
10.00 Hasil :
- Klien mengeluh pusing.
- Klien tidur nyenyak
- Klien sudah tidak gelisah
6. Memeriksa frekuensi nadi, tekanan
darah, suhu, dan pernapasan
08.30
Hasil :
TD : 160/90 mmHg
N : 100 x/i
P : 24 x/i
 S : 37 º C
7. Menganjurkan mengambil posisi yang
nyaman
Hasil :
Pasien nyaman dengan posisi semi
fowler

IMPLEMENTASI KPERAWATAN

HARI/TGL NO. DX JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

Rabu, I 08.30 1. Mengkaji nyeri secara komprehensif. S:
03/02/21
 Hasil : 1. Pasien mengatakan nyerinya sudah
P : peningkatan tekanan darah berkurang
Q : seperti tertekan 2. Pasien mengatakan sudah tidak pusing
R : pada daerah kepala 3. Pasien mengatakan sudah tidak mual lagi
S : Skala 2 (ringan) O:
T : Hilang timbul 1. Pasien masih tampak tenang dan tidak
III 2. Mengobservasi tanda-tanda vital meringis
Hasil : 2. Porsi makan sudah dihabiskan
TD : 140/90 mmHg P : peningkatan tekanan darah
N : 86 x/i Q : seperti tertekan
P : 20 x/i R : pada daerah kepala
S : 36.5 º C S : Skala 2 (ringan)
II 3. Mempertahankan tirah baring selama T : hilang timbul
fase akut. 4. Vital Sign
Hasil : TD : 140/90 mmHg
Pasien mengatakan merasa lebih nyaman N : 86 x/i
dan nyerinya dapat berkurang. P : 20 x/i
4. Memberi tindakan non farmakologi S : 36.5 º C
untuk menghilangkan nyeri, misalnya
A : Nyeri teratasi
kompres dingin pada dahi, pijat
P : Pertahankan Intervensi Manajemen Nyeri
 punggung dan leher, tenang, redupkan 1. Kaji nyeri secara komprehensif.
lampu kamar, tehknik relaksasi, distraksi 2. Observasi tanda-tanda vital : tekanan
dan aktivitas waktu senggang). darah, nadi, suhu, dan pernapasan.
II
Hasil : 3. Pertahankan tirah baring selama fase
Pasien mengatakan nyeri berkurang akut.
dengan tindakan yang diberikan teknik 4. Beri tindakan non farmakologi untuk
relaksasi menghilangkan nyeri, misalnya
5. Berkolaborasi pemberian analgetik, kompres dingin pada dahi, pijat
antihipertensi dan sesuai indikasi. punggung dan leher, tenang, redupkan
Hasil : lampu kamar, tehknik relaksasi,
Catopril 6,25 mg 3 x 1 distraksi dan aktivitas waktu
Furosemid 40 mg/12 jam 2 x 1 senggang).
5. Kolaborasi pemberian analgetik,
antihipertensi dan sesuai indikasi.

II, I, 08.50 1. Mengidentifikasi S:

deficit tingkat aktivitas 1. Pasien mengatakan jantungnya

Hasil : berdebar-debar saat beraktifitas

Klien mengatakan jantungnya berdebr- 2. Klien pusing jika bangun dari tempat
 debar saat melakukan aktivitas dan tidur
pusing jika bangun dari tempat tidur
III O:
2. Melibatkan keluarga 1. Klien hanya mampu berbaring
dalam melakukan aktivitas ditempat tidur.
Hasil : 2. Aktivitas dibantu keluarga
Aktivitas dibantu keluarga 3. Aktivitas klien dibantu dengan
3. Memonitor kelelahan menggunakan kursi roda
fisik dan emosional 6. Vital Sign
Hasil : TD : 140/90 mmHg
Saat melakukan aktivitas N : 86 x/i
7. Memonitor lokasi dan P : 20 x/i
ketidaknyamanan selama melakukan S : 36.5 º C
aktivitas. A : Masalah belum teratasi
Hasil : P : Lanjutkan Intervensi Terapi Aktivitas dan
Ketidaknyamanan dirasakan pada daerah manajemen energi
dada 1. Identifikasi deficit tingkat aktivitas
8. Memfasilitasi duduk di sisi 2. Monitor kelelahan fisik dan emosional
tempat, jika tidak dapat berpindah atau
berjalan.
Hasil :
 Pasien melakukan aktivitas dengan
menggunakan kursi roda
9. Menganjurkan tirah baring
Hasil :
Pasien hanya berbarbaring ditempat tidur
III 08.50 1. Mengidentifikasi orang-orang terdekat S :
klien yang bisa membantu klien 1. Pasien dan keluarga mengatakan sudah
Hasil : paham akan komplikasi dari penyakitnya
Keluarga pasien selalu membantu klien dan tindakan yang akan dilakukan
I 2. Menginstruksikan klien untuk 2. Pasien mengatakan tidurnya sudah
menggunakan metode pengurangan nyenyak
kecemasan misalnya , teknik napas 3. Pasien mengatakan tidak pusing lagi
dalam, distraksi, meditasi, relaksasi otot O :
progresif dan mendengarkan music. 1. Porsi makan dihabiskan
Hasil : 2. Pasien tampak tenang
Pasien melakukan teknik relaksasi napas 3. Pasien tampak melakukan relaksasi napas
dalam dalam
3. Memberikan waktu dan tempat untuk 4. Pasien tampak nyaman dengan posisi
menyendiri jika diperlukan. semi fowler
Hasil : 5. Vital Sign
Pasien hanya ingin keluarganya ada di TD : 140/90 mmHg
 sampingnya N : 86 x/i
4. Menjelaskan prosedur tindakan temasuk P : 20 x/i
sensasi yang mungkin dialami. S : 36.5 º C
Hasil :
5. Klien dan keluarga paham akan tindakan A : Masalah teratasi
yang dilakukan. P : Pertahankan Intervensi
6. Memonitor tanda tanda ansietas - Periksa frekuensi nadi, tekanan darah,
Hasil : suhu, dan pernapasan
- Klien mengatakan tidak pusing lagi
- Klien tidur nyenyak
- Klien sudah tidak gelisah
7. Memeriksa frekuensi nadi, tekanan
darah, suhu, dan pernapasan
Hasil :
TD : 140/90 mmHg
N : 86 x/i
P : 20 x/i
S : 36.5 º C
8. Menganjurkan mengambil posisi yang
nyaman
Hasil :
Pasien nyaman dengan posisi semi
fowler