ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY’ N

DI RS.LABUANG BAJI RUANGAN BAJI DAKKA

OLEH :
DEWI ASTUTI
19.04.057

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN

STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR
PROGRAM STUDI NERS
TAHUN AJARAN
2019/2020
 ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN PEMENUHAN KEBUTUHAN
RASA AMAN NYAMAN NYERI
HARI/TANGGAL : Senin, 25 November 2019
JAM :
PENGKAJI : Dewi Astuti
RUANG : Baji Dakka

1. IDENTITAS
PASIEN
a. Nama : Ny N
b. Jenis kelamin : Perempuan
c. Umur : 20 tahun
d. Agama : Islam
e. Status perkawinan : Belum Kawin
f. Pekerjaan : Mahasiswa
g. Pendidikan Terakhir : SMA
h. Alamat : Panyangkalang, Takalar
i. Rekam Medis : 378895
j. Diagnosa Medik : Fraktur dinding superior

PENANGGUNG JAWAB
a. Nama : Hadinda
b. Umur : 52 tahun
c. Pendidikan : SMA
d. Pekerjaan : IRT
e. Alamat : Panyangkalang, Takalar

2. RIWAYAT KEPERAWATAN
a. RIWAYAT KESEHATAN PASIEN
Riwayat penyakit sekarang
1) Keluhan utama :
Keluarga klien mengatakan klien di bawah ke RSUD Labuang Baji Makassar
karena klien mengalami kecelakaan,keluarga klien mengatakan nyeri pada daerah
bibir dan langit-langit akibat kecelakaan, pasien tampak lemah, keluarga klien
mangatakan gigi depan atas copot 2 buah dan gigi bagian bawah goyang semua.
 2) Kronologi penyakit saat ini :
Pasien masuk Di RSUD Labuang Baji Makassar pada tanggal 25 November 2019.
Keluhan pasien saat ini; pasien susah tidur karena rasa nyeri pada daerah mulut,
susah makan.
3) Pengaruh penyakit terhadap pasien :
Selama di rawat di RS pasien mengatakan susah makan dan hanya minum air
putih serta susu ultra akibat nyeri pada bagian mulutnya.
4) Yang diharapkan pasien dari pelayanan kesehatan
Pasien berharap mendapatkan pelayanan yang utama agar dia bisa cepat sembuh
dari kondisinya saat ini.
b. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Genogram

GI

GII

GIII

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Sudah meninggal

: Garis keturunan

: Pasien
 Generasi I : kakek dan nenek pasien dari bapak dan ibu masih hidup

Generasi II : bapak pasien anak pertama dari dua bersaudara. Sedangkan ibu anak

ke enam dari tujuh bersaudara, bapak dan ibu masih hidup.

Generasi III : pasien saat ini berumur 20 tahun sedang dirawat dengan fraktur dinding

superior akibat kecelakaan, pasien merupakan anak kedua dari dua

bersaudara, dan saudara laki-laki pasien dalam keadaan sehat, pasien

tinggal bersama kedua orang tuanya.

c. Pengkajian Biologis ( dikaji sebelum dan sesudah sakit )

RASA AMAN DAN NYAMAN
1) Apakah ada rasa nyeri ? dibagian mana ? jelaskan secara rinci? :
Nyeri pada ulu hati
P : fraktur dinding superior
Q : tertusuk-tusuk
R : daerah mulut bagian atas
S : Nyeri akut skala 4 ( sedang )
T : menetap
2) Apakah mengganggu aktifitas ?:
Tidak, karena nyeri yang dirasakan hanya pada area mulut.
3) Apakah yang dilakukan untuk mengurangi / menghilangkan nyeri? :
Melakukan teknik relaksasi napas dalam
4) Apakah yang digunakan untuk mengurangi nyeri efektif ? :
Untuk mengurangi nyeri klien biasanya beristirahat
5) Apakah ada riwayat pembedahan ? :
Tidak ada
AKTIFITAS ISTRAHAT – TIDUR AKTIFITAS
1) Apakah pasien selalu berolah raga ? jenis olahraga ? :
Ya, jenis olahraga volly
2) Apakah pasien menggunakan alat bantu dalam beraktifitas ? :
Tidak, klien tidak menggunakan alat bantu
3) Apakah ada gangguan aktifitas ? :
Tidak ada
4) Berapa lama melakukan kegiatan dalam 24 jam ? jam berapa mulai kerja ? :
Sebelum sakit klien melakukan tugas sebagai mahasiswa dan pada saat malam hari
ia bekerja sebagai pegawai di Alfa mart
5) Apakah klien mempunyai keahlian khusus ? :
Tidak ada
6) Bagaimana aktifitas pasien saat sakit sekarang ini ? perlu bantuan ? :
Pasien nampak terlihat bisa melakukan aktifitas
ISTRAHAT
1) Kapan dan berapa lama pasien beristirahat ? :
Pasien beristirahat pada jam 21.00
2) Apa kegiatan untuk mengisi waktu luang ? :
Bermain HP
3) Apakah pasien menyediakan waktu khusus untuk istrahat ? :
Tidak, karena waktu istrahat pasien tidak menentu.
4) Apakah pengisian waktu luang sesuai hoby ? :
Tidak ada
5) Bagaimana istrahat pasien saat sakit sekarang ini ? :
Baik, klien dapat beristirahat dengan baik
TIDUR
1) Bagaimana pola tidur klien ? (jam, berapa jam, nyenyak/tidak?)
Klien tidur jam 21.00 dan tidur dengan nyenyak
2) Apakah kondisi saat ini mengganggu klien?
menganggu karena kesulitan pada saat ingin makan sesuatu yang ia inginkan
3) Apakah klien terbiasa menggunakan obat penenang sebelum tidur ?
Klien tidak pernah menggunakan obat penenang sebelum tidur
4) Kegiatan apa yang dilakukan menjelang tidur ?
Klien hanya nonton dan bermain hp
5) Bagaimana kebiasaan tidur ?
Klien mengatakan nyenyak saat tertidur
6) Apakah klien sering terjaga saat tidur ?
Tidak
 7) Pernahkah mengalami gangguan tidur ? jenisnya?
Klien mengatakan tidak ada gangguan pada saat tidur karena nyenyaknya
8) Apa hal yang ditimbulkan akibat gangguan tersebut ?
-
CAIRAN
1) Berapa banyak pasien minum perhari ? :
1 botol air sedang
2) Minuman apa yang disukai pasien dan yang biasa diminum pasien? :
Susu ultra
3) Apakah ada minuman yang disukai / dipantang ? :
Tidak ada
4) Apakah pasien terbiasa minum alkohol ? :
Pasien tidak pernah mengkonsumsi minuman yang beralkohol
5) Bagaimana pola pemenuhan cairan perhari ? :
Pemenuhan cairan perhari yaitu dengan minum air mineral dan pemasangan infus
6) Ada program pembatasan cairan ? :
Tidak ada
NUTRISI
1) Apa yang biasa dimakan pasien setiap hari ?

Sebelum sakit Saat sakit

Nasi dan lauk pauk ( ikan, sayur, dll) Bubur 1/2 piring dan roti

2) Bagaimana pola pemenuhan nutrisi pasien ? berapa kali perhari ?

Sebelum sakit Saat sakit

Pola makan pasien 3x sehari Pola makan pasien 3x sehari

3) Apakah ada makanan kesukaan,makanan pantangan ? :

Tidak ada
4) Apakah ada riwayat alergi terhadap makanan ? :
Pasien tidak mempunyai riwayat alergi makanan
5) Apakah ada kesulitan menelan ? mengunyah ?:
Ada karena merasa nyeri pada bagian mulut
6) Apakah ada alat bantu dalam makan ? sonde,infus ? :
 Ya, terpasang infus
7) Apakah ada yang menyebabkan gangguan pencernaan ? :
Tidak ada
8) Bagaimana kondisi gigi pasien ? jumlah gigi ? gigi palsu ? kekuatan gigi ? : kondisi
gigi pasien saat ini copot 2 pada gigi atas depan dan gigi bawah utuh tetapi goyang
semua akibat kecelakaan
9) Adakah riwayat pembedahan dan pengobatan yang berkaitan dengan sistem
pencernaan ? :
Tidak ada riwayat pembedahan pada sistem pencernaan pasien.
ELIMANASI : URINE DAN FESES
Eliminasi feses :
1) Bagaimana pola pasien dalam defekasi ? kapan,pola dan karakteristik feses ?

Sebelum Sakit Saat sakit

Frekuensi : 2 x sehari Frekuensi : 1 x sehari
Waktu : pagi dan malam Waktu : tidak menentu
Konsistensi : Padat Konsistensi : padat

2) Apakah terbiasa menggunakan obat pencahar ? :

Pasien tidak menggunakan obat pencahar
3) Apakah ada kesulitan ? :
Tidak ada kesulitan defekasi pada pasien
4) Usaha yang dilakukan klien untuk mengatasi masalah ? :-
5) Apakah pasien menggunakan alat bantu untuk defekasi ? :
Tidak, pasien tidak menggunakan alat bantu untuk defekasi
ELIMINASI URINE
1) Apakah BAK pasien teratur ?

Sebelum sakit Saat sakit

Frekuensi : 3-4 x sehari 2-3x sehari
Volume : tidak terhitung
Warna : kuning
Bau : Amoniak
2) Apakah ada riwayat pembedahan,apakah menggunakan alat bantu dalam miksi? :
Tidak ada riwayat pembedahan, pasien terpasang kateter
KEBUTUHAN OKSIGENASI DAN KARBON DIOKSIDA PERNAFASAN
1) Apakah ada kesulitan dalam bernafasan ? bunyi nafas ? dypsnue ? :
Tidak, Pasien tidak mengalami kesulitan dalam bernafas.
2) Apakah yang dilakukan pasien untuk mengatasi masalah ? :
Pasien tidak mengalami masalah dalam pernafasan
3) Apakah klien menggunakan alat bantu pernafasan ? :
Tidak, pasien tidak mneggunakan alat bantu pernafasan
4) Posisi yang nyaman bagi pasien ? :
Posisi supinasi
5) Apakah pasien terbiasa merokok ? obat – obatan untuk melancarkan pernafasan? :
Tidak, Pasien tidak pernah merokok dan mengonsumsi obat-obatan untuk
melancarkan pernapasan
6) Apakah ada alergi terhadap debu, obat- obatan dan lain - lain ? :
Pasien tidak alergi terhadap debu, obat-obatan, dll
7) Apakah pasien pernah dirawat dengan gangguan pernafasan ? :
Tidak, Pasien tidak pernah dirawat dengan gangguan pernafasan
8) Apakah pasien pernah punya riwayat gangguan pernafasan dan mendapat
pengobatan ? :
Tidak, Pasien tidak mempunyai riwayat gangguan pernafasan.
KARDIO VASKULAR
1) Apakah pasien cepat lelah ? :
Tidak
2) Apakah ada keluhan berdebar – debar ? nyeri dada yang menyebar ? pusing ? rasa
berat didada ? :
Tidak ada
3) Apakah klien menggunakan alat pacu jantung ? :
Tidak, Pasien tidak menggunakan alat pacu jantung.
4) Apakah pasien mendapat obat untuk mengatasi gangguan kardiovaskular ? :
Tidak ada
PERSONAL HYGIENE
1) Bagaimana pola personal hygiene ? berapa kali mandi, gosok gigi dan lain –
lain ? : saat 2 hari masuk rumah sakit pasien baru mandi dihari ketiga dan tidak
pernah gosok gigi selama dirawat
2) Berapa hari pasien terbiasa cuci rambut ? :
Selama dirawat di RS, Pasien tidak pernah cuci rambut
3) Apakah pasien memerlukan bantuan dalam melakukan personal hygiene ? : tidak
SEX
1) Apakah ada kesulitan dalam hubungan seksual ? : -
2) Apakah penyakit sekarang mempengaruhi / mengganggu fungsi seksual ? : -
3) Jumlah anak ? : pasien tidak memiliki anak
PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
a. Psikologi
1) Status emosi : Baik, Klien dapat mengontrol emosinya
2) Apakah pasien dapat mengekspresikan perasaannya ? :
Ya, klien dapat mengekspresikan perasaannya
3) Bagaimana suasana hati klien ? :
Baik, klien selalu berusaha sabar dan menerima penyakitnya
4) Bagaimana perasaan pasien saat ini ?
Klien merasa baik
5) Apa yang diakukan bila suasana hati pasien sedih,marah,gembira ? :
Klien hanya berdzikir dan berdo’a
6) Konsep diri ?-
7) Bagaimana pasien memandang dirinya ? -
8) Hal – hal apa yang disukai pasien ? -
9) Apakah pasien mampu mengidentifikasi kekuatan, kelemahan yang ada pada
dirinya ? -
10) Hal – hal apa yang dapat dilakukan pasien saat ini ?-
b. Hubungan sosial
1) Apakah pasien mempunyai teman dekat ? :
Ya, pasien sering dijenguk oleh keluarga.
2) Siapa yang dipercaya pasien ?
: ibu dari pasien
 3) Apakah pasien ikut dalam kegiatan masyarakat ?
: Tidak
4) Apakah pekerjaan pasien sekarang ? apakah sesuai kemampuan ? :
Pasien adalah seorang mahasiswa
c. Spiritual
1) Apakah pasien menganut satu ajaran tertentu ? :
Pasien beragama islam
2) Saat ini apakah pasien mengalami gangguan dalam menjalankan ibadah ?
:Pasien mengalami gangguan dalam menjalankan ibadah karena keadaannya.
3) Bagaimana hubungan antara manusia dan tuhan dalam agama pasien? : Baik,
pasien adalah orang yang taat beribadah.

3. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum
1) Kondisi pasien secara umum ?
: baik
2) Tanda – tanda vital :
TD :110/70 mmHg
N : 80x/menit
P : 24x/i
S :360C
3) Pertumbuhan fisik :
TB : 151cm
BB : 57 Kg (sebelum sakit)
43 Kg (saat sakit)
4) Keadaan kulit : warna sawo matang, tekstur kulit lentur, kelainan kulit tidak
ada
b. Pemeriksaan Cepalo Caudal
Pengkajian head to toe
1) Kepala
a) Bentuk : tidak ada benjolan dikepala
b) Ubun-ubun : simetris
c) Penyebaran dan keadaan rambut : merata dan sedikit kotor
d) Kulit kepala : tidak teraba benjolan, lesi, dan tidak ada nyeri tekan
 e) Mata: lengkap dan simetris, Palpebra : lipatan palpebra tidak simetris karena
terdapat lesi dibagian palpebra sebelah kanan, sclera : tidak ikterik, Pupil :
reflek terhadap cahaya, Kornea dan iris : ada peradangan
f) Hidung: tampak simetris, tidak ada pengeluaran pada hidung, tampak lesi.
g) Telinga : bersih, tidak ada cairan ditelinga
h) Mulut dan gigi : klien tidak mampu berbicara dengan jelas karena ada sobekan
di bibir dan fraktur dalam mulut klien, bibir tampak kering.
2) Leher : tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
3) Dada
a) Inspeksi :
(1) Bentuk dada : ekspansi dada simetris
(2) Kelainan bentuk : tidak ada kelainan bentuk
b) Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan pada bagian dada
c) Perkusi : tidak dikaji
d) Auskultasi : tidak dikaji
4) Abdomen
Inspeksi : simetris
Palpasi : tidak ada benjolan pada abdomen
Perkusi : ada bunyi
Auskultasi : tidak dikaji
5) Genetalia, anus dan rektum
Inspeksi : tidak terpasang alat bantu

Palpasi : tidak dikaji

6) Ekstremitas
1. Atas : tidak terdapat kelainan jari , kesimestrisan gerak terlihat tidak
simestris , pada bagian lengan kiri terpasang cairan infus sehingga itu yang
mengganggu gerakan ekstremitas atas kekuatan otot melemah.
2. Bawah : terdapat pembengkakan kedua kaki
4. Pemeriksaan penunjang
a) Laboratorium :
Tanggal pemeriksaan : 26 November 2019
Pemeriksaan : Foto Rontgen
Hasil pemeriksaan : Ada fraktur pada daerah superior
 5. Terapi yang diberikan
a. Alat-alat kesehatan yang digunakan :Terpasang infuse RL20 tetes/menit
terpasang di tangan bagian dextra (kanan)
b.Obat-obatan :
Nama obat Pemberian Dosis
Cheftriaxone Injeksi bolus 1 gr/12J
Dextopen Injeksi bolus 1 amp/8J
OMZ Injeksi bolus 2x5 mg
Dexametason Injeksi bolus 3x5J/IV/8J

KLASIFIKASI DATA

DS DO
1. Klien mengatakan nyeri disekitar 1. Klien nampak lemah
bibir
2. Klien nampak pucat
2. Keluarga klien mengatakan susah
menelan 3. Klien nampak meringis akibat
3. Klien mengatakan kurang nafsu
nyeri didaerah mulut
makan
4. Pasien mengatakan adanya 4. Terpasang cairan infuse RL
perbedaan rasa saat masuk
5. TTV :
makanan
5. Klien mengatakan mengalami TD : 110/70 mmHg
penurunan berat badan
P : 24x/menit
N : 80x/menit
S : 36 c
6. P : nyeri
Q : seperti di tusuk-tusuk
R : daerah mulut bagian atas
S : (4) sedang
T : menetap

ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah keperawatan

1 DS : Trauma Nyeri Akut b/d Agens cedera
1. Pasien mengatakan nyeri (misalnya, biologis,zat kimia,
pada area mulut Kerusakan jaringan fisik,psikologis)
DO : Peradangan Domain12: kenyamanan
7. Pasien tampak meringis Kelas 1 : kenyamanan fisik
8. Terpasang infus 20 Penekanan pada syaraf Kode : 00132
nyeri
tts/menit
9. TTV :
Perasaan tidak nyaman
TD : 110/70 mmHg
nyeri
N : 80 x/menit
Nyeri akut
T : 36 C
P : 24 x/menit
10. P : Nyeri disebabkan
oleh fraktur dinding
superior
Q : seperti di tusuk-
tusuk
R : daerah mulut bagian
atas
S : (4) sedang
T : menetap

1) INTERVENSI KEPERAWATAN

DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI

KEPERAWATAN
Nyeri Akut b/d Agens cedera
(misalnya, biologis,zat kimia,
fisik,psikologis)
Domain12: kenyamanan
Kelas 1 : kenyamanan fisik
Kode : 00132
KRITERIA HASIL
Setelah dilakukan tindakan
Keperawatan selama 3x24
jam diharapkan tingkat nyeri
berkurang dengan kriteria
hasil:
1. 210201 Nyeri yang
dilaporkan dari sedang
menjadi ringan
2. 210204 Panjang episode
KEPERAWATAN
manajemen nyeri 1400
1. Lakukan pengkajian nyeri
secara komprehensif
2. Observasi adanya petunjuk
nonverbal mengenai
ketidaknyamanan
3. Monitor tanda-tanda vital
4. Berikan posisi nyaman
5. Berikan obat analgetik sesuai

2) IMPLEMENTASI
Diagnosa keperawatan
Nyeri Akut b/d Agens cedera
(misalnya, biologis,zat kimia,
fisik,psikologis)
Domain 12: kenyamanan
Kelas 1 : kenyamanan fisik
Kode : 00132
nyeri dari sedang instruksi yang diberikan
menjadi ringan 6. Ajarkan penggunaan teknik
3. 210206 Ekspresi wajah nonfarmakologi (teknik
saat nyeri dari ringan napas dalam)
menjadi tidak ada
Hari/tgl Implementasi
Senin 25/11/2019 manajemen nyeri 1400
1. melakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif ( NRS)
Hasil
P : Nyeri disebabkan oleh fraktur
dinding superior
Q : tertusuk-tusuk
R : daerah mulut bagian atas ,
S:4
T : menetap
2. Monitor tanda-tanda vital
Hasil
TD : 120/70 mmHg
N : 80 x/menit
S : 36
RR :20 x/menit
3. Memberikan posisi yang nyaman
pada pasien .
Hasil : posisi yang diberikan
adalah semi fowler
4. Mengajarkan tehnik manajemen
nyeri
Hasil : pasien menarik napas lewat
hidung lalu ditahan dan
dikeluarkan lewat mulut
5. Kolaborasi pemberian obat
Hasil : ceftriaxone 1 gr/IV/12 jam
jam,dextoven 1 A/IV/8 jam, Omz 1
vial/IV/8 jam
Selasa 26/11/2019 manajemen nyeri 1400
1. Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif ( NRS)
Hasil
P : Nyeri disebabkan oleh fraktur
dinding superior
Q : tertusuk-tusuk
R : daerah mulut bagian atas
S:6
T : menetap
2. Monitor tanda-tanda vital
 Hasil
TD : 100/70 mmHg
N : 84 x/menit
S : 36
RR :20 x/menit
3. Memberikan posisi yang nyaman
pada pasien .
Hasil : posisi yang diberikan
adalah posisi head up 30 derajat
4. Kolaborasi pemberian obat
Hasil : pemberian ceftriaxone 1
gr/IV/12 jam, OMZ 20 mg/IV/8
jam
Kamis 28/11/2019 manajemen nyeri 1400
1. Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif ( NRS)
Hasil
P : Nyeri disebabkan oleh fraktur
dinding superior
Q : terusuk tusuk
R : daerah mulut bagian atas
S:3
T : hilang timbul

2. Monitor tanda-tanda vital

Hasil
TD : 130/80 mmhg
N : 80 x/menit
S : 36 0 celcius
RR : 20 x/ menit

3. Mengajarkan tehnik manajemen

nyeri
Hasil : pasien menarik napas lewat
hidung lalu ditahan dan
dikeluarkan lewat mulut

3) EVALUASI

Diagnosa Keperawatan Hari/ Evaluasi

Tanggal
Nyeri Akut b/d Agens cedera Senin 25/11/ S : Pasien mengatan nyeri pada daerah mulut
(misalnya, biologis,zat kimia, 2019 bagian atas
O : skala nyeri 4
fisik,psikologis)
A : Nyeri akut
Domain 12: kenyamanan 2102 tingkat nyeri
Kelas 1 : kenyamanan fisik a. 210201 Nyeri yang dilaporkan dari
sedang menjadi ringan
Kode : 00132 b. 210204 Panjang episode nyeri dari
sedang menjadi ringan
c. 210206 Ekspresi wajah saat nyeri dari
ringan menjadi tidak ada
P : Masalah belum teratasi dan lajutkan
intervensi
1400 manajemen nyeri

S: Pasien mengatan nyeri pada daerah mulut

bagian atas
Selasa O : skala nyeri 6
26/11/2019 A : Nyeri akut
2102 tingkat nyeri
1. 210201 Nyeri yang dilaporkan dari
sedang menjadi ringan
2. 210204 Panjang episode nyeri dari
sedang menjadi ringan
3. 210206 Ekspresi wajah saat nyeri dari
ringan menjadi tidak ada
P : Masalah belum teratasi dan lanjutkan
intervensi
1400 manajemen nyeri

S : Pasien mengatan nyeri pada daerah mulut

bagian atas
O : skala nyeri 3
A : Nyeri akut
2102 tingkat nyeri
1. 210201 Nyeri yang dilaporkan dari
Kamis sedang menjadi ringan
28/11/2019 2. 210204 Panjang episode nyeri dari
sedang menjadi ringan
3. 210206 Ekspresi wajah saat nyeri dari
ringan menjadi tidak ada
P : Masalah teratasi sebagian dan lanjutkan
intervensi
1400 manajemen nyeri
 LAPORAN PENDAHULUAN
KEBUTUHAN RASA AMAN NYAMAN NYERI

OLEH :
DEWI ASTUTI
19.04.057
 CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN

STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR
PROGRAM STUDI NERS
TAHUN AJARAN
2019/2020