ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Tanggal masuk IGD : 26/07/2021 Jam : 09:00

Tanggal Pengkajian : 26/07/2021 Jam : 09:00
I. BIODATA
Identitas Pasien
1. Nama : Ny.n
2. Umur : 30 thn
3. Agama : Islam
4. Pendidikan : SMA
5. Pekerjaan : WIRASWASTA
6. Alamat : SUKARNO HATTA.malang.
7. Tanggal Masuk RS : 26/07/2021
8. Diagnosa Medis : combostio/luka bakar
9. No. Registrasi :-
10. Dokter :-

Identitas Penanggung Jawab

1. Nama : Tn. y
2. Umur : 32 thn
3. Pendidikan : SMA
4. Pekerjaan : WIRASWASTA
5. Alamat : SUKARNO HATTA.malang.
6. Hubungan dengan Klien: suami
II. HASIL TRIAGE : Kuning

III. PRIMARY SURVEY

1. Airway : Jalan nafas lancar dan tidak terdapat sumbatan, baik mucus ataupun
makanan
2. Breathing : Pernafasan klien normal dan tidak terlihat adanya sesak.
3. Circulation : Tekanan darah klien normal, 120/80 mmHg,nadi 80 x/menit

4. Disability : Kesadaran klien compos mentis, terdapat luka bakar di sekitar bokong

klien, luka bakar derajat 2 dangkal, luas luka 10 %.

5. Exposure : Tidak terdapat perubahan mental pada klien, klien tampak tenang.

IV. SECONDARY SURVEY

1. Full Set of Vital Sign

Tanda – tanda vital :

34
a. Tekanan Darah : 120/80mmhg
b. Nadi :
- Frekuensi : 80x/menit
- Irama : teratur
- Kekuatan/isi : kuat

c. Respirasi :
- Frekuensi : 22x/menit
- Irama : baik
d. Suhu : 36,3 c

Keadaan/penampilan umum: baik

Kesadaran : composmentis
2. Five Intervention:
a. Pemasangan EKG/Bed Side Monitor :tidak (ya/tidak), hasil:tidak
b. Pemasangan NGT :tidak (ya/tidak), hasil:tidak
c. Pemasangan Folley Chateter :ya (ya/tidak), hasil: baik
d. Pengambilan darah untuk cek lab/pemeriksaan radiologi bila curiga fraktur : (ya/tidak), hasil:
e. Pemasangan pulse oximetry : tidak (ya/tidak), hasil: tidak

3. Give Comfort
Berisi pengkajian nyeri pada pasien (P, Q, R, S, T)
P: terkena air radiator mobil dan melepuh
Q:di tusuk-tusuk
R:Bokong
S:8
T:Saat beraktivitas
History (SAMPLE)
a. Subjektif : tidak terkaji
b. Alergi : tidak terkaji
c. Medikasi : tidak terkaji
d. Riwayat penyakit Sebelumnya : tidak terkaji
e. Last Meal : tidak terkaji
f. Event Leading : tidak terkaji

4. Head to Toe

a. Kepala : mesosepal,bersih, tidak ada benjolan/massa,

Kulit kepala : baik,bersih
Rambut : rambut terdistribusi baik, tidak ada lesi, tidak ada perdarahan, bentuk
rambut lurus, warna rambut hitam

1) Muka : simetris.
2) Mata : Reaksi terhadap cahaya
3) Palbebra : tidak ada lipatan
4) Konjungtiva : anemis
5) Sclera : ikterik

34
6) Pupil : ada reaksi cahaya
7) Diameter ka/ki : baikb
8) Reflek terhadap cahaya : baik
9) Penggunaan alat Bantu penglihatan : tidak ada
10) Hidung : simetris.tidak ada nyeri tekan, tidak ada serumen,tidak ada perdarahan
11) Mulut : Warna bibir : pucat Mukosa : Perdarahan mukosa mulut
Ulkus : Tidak ada
Lesi : Tidak ada Massa : Tidak ada Warna Lidah : pucat dan tidak ada
perdarahan
Perdarahan gusi : Tidak ada

12) Gigi : gigi lengkap.dan simetris

13) Telinga : Bentuk : SimetrisWarna : coklat Lesi : Tidak Ada

Massa : Tidak ada Nyeri : tidak ada

b. Leher :
Ada tidaknya deviasi trakea, nilai JVP.
c. Dada :
 Paru-paru :
: Inspeksi : Bentuk torak normal, Bentuk dada simetris
Palpasi : Vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri
Perkusi : Area paru sonor
Auskultasi : tidak ada suara nafas tambahan

 Jantung :

Inspeksi: Simetris, terdapat tarikan otot karna pasien menangis karna kesakitan.
Palpasi : Denyut jantung teraba
Perkusi : Dullness
Auskultasi : Tidak terdengar suara tambahan ronchi maupun

D.Abdomen
Inspeksi : Datar
Auskultasi : Bising usus 5 – 35 x/menit
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan,tidak ada pembesaran
Perkusi : Timpani
e. Genetalia : Inspeksi : terdapat luka bakar
Palpasi : terdapat nyeri tekan

f. Rektum :
g. Ekstremitas :
Atas : Bawah :

Kekuatan Otot ka/ki : baik Kekuatan Otot ka/ki :baik

ROM ka/ki : baik ROM ka/ki : baik
Capilary Refill Tim : 2 detik Capilary Refill Time : 2 detik
Perubahan bentuk tulang : tidak ada Perubahan bentuk tulang :tidak ada
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA:

34
klien mengatakan semua keluaganya dalam keadaan sehat dan tidak ada yang mempunyai
penyakit menular dan riwayat penyakit turunan

34
VI. PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN DATA PENUNJANG

Hari/Tanggal Jenis Hasil Satuan Nilai Keterangan

Jam Pemeriksaan Normal Hasil
Senin/26/07/2021  Hitung darah - g/dl -
lengkap -
 leukosit - L -
 GDA - - 4.4 -
 Elektrolit E -
 natrium urin N -
 alkali prostat
 glukosa
serum
 albumin
serum
 kratinin
 EKG
 Fotografi
luka bakar

VII. TERAPI MEDIS

Hari/ Tanggal Jenis Terapi Dosis Golongan & Fungsi &
Jam Kandungan Farmakodinamik

Senin26/07/202 Cairan IV : Obat 2000 cc gl - -

Peroral : Obat
1 Parenteral:
Obat Topikal:

V. ANALISA DATA

34
Nama : Ny.n No. CM :
Umur : 30 Diagnosa Medis :luka bakar
A.

N TANGGA DATA PROBLE ETIOLOGI

O L M
2 26-07- DS : Nyeri akut Agen pencedera
2021 Klien mengatakan kimiawi(mis,terbakar,baha
bokongnya terkena air n kimia iritan)
radiator mobil dan melepuh.
Pasien mengtakan lukanya terasa
sakit.
DO :
Ku.cukup
Kes.composmentis
Pasien tidak dapat tidur terlentan
g.
Luka bakar derajat 2
dangkal dengan luas sekitar 10%
TD :120/80 mmHg
RR : 22 x/menit
N : 80 x/menit
S : 36,3 oC

P: terkena air
radiator mobil dan melepuh
Q:di tusuk-tusuk
R:Bokong
S:8
T:Saat beraktivitas

34
2. 26-07- DS :pasien mengatakan terdapat kerusakan integritas kulit

2021 luka di bokong akibat terkenah Resiko

air radiator mobil Infeksi

DO :

Ku.cukup

Kes.compasmentis

 Luka klien terbuka.

 Luka hanya ditutup

oleh kain sarung.

TD : 120/80 mmHg
RR : 20 x/menit
N : 80 x/menit
T : 36,3 oC

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN : (Berdasarkan SDKI)

1. Nyeri Akut
2. Risiko Infeksi
3.

VI. RENCANA/INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama :Ny n No. CM :

Umur :30 Diagnosa Medis :luka bakar
Hari/Tan No Tujuan dan Intervensi /SIKI Tanda
ggal Diagnosa Kriteria Hasil/SLKI Tangan/
Jam
/SDKI Nama
27/07/202 Nyeri Setela Di  Manajeman Nyeri :
lakukan
1 akut tindakan
 Observasi
selama - identifikasi Lokasi,
3x8 jam karakteristik, durasi,
tingkat frekuensi, kualitas,
nyeri intensitas nyeri
menurun. - Identifikasi skala
Kriteria

34
 hasil : nyeri

- Identifikasi respon
Tingkat nyeri menurun
nyeri non verbal
(L.08066)
- Identifikasi faktor
yang memperberat
dan memperingan
nyeri

 Terapeutik

- Berikan terapi non

farmakologis untuk
mengurangi rasa n
yeri

- Kontrol lingkungan
yang memperberat
nyeri

- Fasilitasi istirahat dan

tidur

 Edukasi
Setela 
Di laku - Jelaskan penyebab,
kan periode, dan pemicu
nyeri
tindaka
27/07/202 Risiko n - Jelaskan strategi
1 Infeksi selama meredahkan nyeri
3x8
jam - Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
Risiko
infeksi
dapat
teratasi  Kolaborasi
hasil Kolaborasi pemberian analgetik, jika
:tingka
t perlu
infeksi
L.1413
7

Pencegahan infeksi
Observasi
 monitor tanda dan gejala i
nfeksi lokal dan sistemik

34
 terapeutik
 batasi jumlah pengunjung
 berikan perwatan kulit
pada arean edema
 cuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan
pasien dan lingkungan
pasien

Edukasi
 jelaskan tanda dan gejla
infeksi
 ajarkan cara mencuci
tangan dengan benar
 anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
 anjurkan meningkatkan
asupan cairan

kolaborasi
 kolaborasi pemberian
imunisai jika perlu

VII. TINDAKAN/IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama : No. CM :
Umur : Diagnosa Medis :
Hari/Tang No Implementasi Respon Tanda
gal Diagno Klien Tangan/Na
Jam
sa ma
27/07/2021 1.nyeri Klien Heron
Akut  mengidentifikasi Lokasi, tampak
karakteristik, durasi, frekuensi,
menger
kualitas, intensitas nyeri
 Mengidentifikasi skala nyeri ti apa
 Mengidentifikasi respon nyeri non
yang di
verbal
 mengidentifikasi faktor yang jelaskan
memperberat dan memperingan
oleh

34
 nyeri perawat
 Memberikan terapi non
dan
farmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri nyerinya
 mengontrol lingkungan yang
sedikit
memperberat nyeri
 Memfasilitasi istirahat dan tidur berkura
 menjelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri ng
 menjelaskan strategi meredahkan
nyeri
 menganjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
 berkolaborasi pemberian analgetik,

2.27/07/202 Risiko Luka

1 infeksi kembali
 memonitor tanda dan gejala infeksi l
mengrin
okal dan sistemik
g dan
 Membatasi jumlah pengunjung
berangs
 Memberikan perwatan kulit pada
ur lebih
arean edema
baik
 Mencuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan pasien dan
lingkungan pasien
 Menjelaskan tanda dan gejla infeksi
 Mengajarkan cara mencuci tangan
dengan benar
 Menganjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
 Menganjurkan meningkatkan
asupan cairan
 berkolaborasi pemberian imunisai
jika perlu

VIII. CATATAN PERKEMBANGAN/EVALUASI

34
Nama : ny.n No. RM :

Umur : 30 Diagnosa Medis :Luka bakar

Hari/Tanggal No Evaluasi Tanda
Jam Diagnosa Tangan/Nama
10.00/ 1.nyeri akut S: klien mengatakan nyerin Heron s
28.07.2021 berkurang dan merasa lebih
baik
O: klien tampak senang dan
lebih tenang
P: terkena air
radiator mobil dan melepuh
Q:di tusuk-tusuk
R:Bokong
S:3
T:Saat beraktivitas
Ttv di dapatkan:
TD :120/80 mmHg
RR : 22 x/menit
N : 80 x/menit
S : 36,3 oC
A: masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intevensi

10.00 Risiko infeksi S:klien mengatakan luka

28/07/2021 sudah sedikit mengering
O:derajat luka pada klien
sudah mengecil dan
tampak kering.
Bersih, tidak ada
edema.tidak terdapat secret
A:Masalah teratasi
sebagian
P:lanjutkan intervensi

malang, 28 juli 2021

Mengetahui,
Pembimbing Praktik Mahasiswa

34
 Heron Sapu Bayu
NIP. NIM. 2019611017

Mengetahui,
Pembimbing Akademik

34