Prodi Profesi Ners

FIK UNIPDU Jombang

Nama Mahasiswa : Riza Qomarullah

NIM : 7420049
Tanggal Ujian :-
Ruangan : IGD

PENGKAJIAN
I. BIODATA
Nama : Ny.A
Umur : 52 tahun
Agama : Islam
Alamat : Jombang
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Tanggal MRS : 6 September 2021
Diagnosa Medis : Stroke Hemoragik
Nomor Register : 919452
Tanggal Pengkajian : 6 September 2021

II. KELUHAN UTAMA

Px mengatakan anggota gerak bagian kiri lemah.
III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien datang ke Puskesmas melalui IGD pada tanggal 6 September 2021 pukul 08.30 WIB
dengan keluhan Klien mengatakan anggota gerak kiri lemah, tangan dan kaki susah digerakan, klien
mengatakan tidak bisa berjalan sendiri, klien pakai alat bantu tongkat dan kursi roda dan klien
mengatakan dalam melakukan aktivitas klien di bantu oleh anak.
IV. RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU
Keluarga mengatakan pasien mempunyai riwayat Hipertensi sejak 5 tahun yang lalu dan riwayat
penyakit diabetes mellitus tipe II sejak 3 tahun yang lalu. Penyakit tersebut tidak terkontrol dan pasien
tidak minum obat
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Keluarga mengatakan tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat DM, Hipertensi
VI. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI :
1. Pola tidur/Istirahat :
Saat sehat : Px mengatakan tidur malam 7-8 jam/hari, tidur siang ± 1 jam/hari.
Saat sakit: Px mengatakan tidur tidak nyenyak

Praktik KMB - Prodi Profesi Ners FIK UNIPDU Jombang 1

 2. Pola Eliminasi :
Saat sehat : Px mengatakan BAB pasien lancar 1x sehari, konsistensi lembek, tidak ada keluhan, dan
BAK lancar, tidak ada keluhan, sebanyak ± 7-8 x sehari (1400 – 1800 cc perharinya).
Saat sakit: Px mengatakan ,BAK 24 jam 1500 cc/hari, warna kuning muda dan BAB 1x4 hari,
konsistensi cair, berwarna kuning pekat
3. Pola makan/minum :
Saat sehat : Px mengatakan makan 3x sehari dengan nasi + lauk + sayur, namun jarang makan buah,
dan minum air putih sebanyak 8-9 gelas (1800 - 2000cc /hari ).
Saat sakit: Px mengatakan diberi makan nasi dan sayur
4. Pola Kebersihan diri :
Saat sehat : Px mengatakan mandi 3x sehari, gosok gigi setiap mandi, keramas 1 minggu sekali
Saat sakit :Px mengatakan hanya diseka keluarga
5. Pola Kegiatan/kebiasaan lain :
Saat sehat : Px mengatakan merupakan seorang ibu rumah tangga dan sesekali melakukan kegiatan
berdagang sayur
Saat sakit : Px mengatakan selama di PKM hanya berbaring di tempat tidur
6. Pola Hubungan Peran ( Konsep Diri ) :
Saat sehat : Px mengatakan sebagai seorang ibu dari 3 anak
Saat sakit : Px mengatakan mendapat perhatian dari keluarga
7. Pola Seksual :
Saat sehat : Px mengatakan adalah seorang janda dari 3 anak
Saat sakit : Px mengatakan mendapat kasih sayang dari anak dan keluarga
8. Pola Penanggulangan Stress :
Saat sehat : Px mengatakan selalu marah-marah jika ada masalah
Saat sakit : Px mengatakan merasa sedih
VII. DATA PSIKOSOSIAL
Saat sehat : Px mengatakan selama dirumah aktif berkomunikasi dengan keluarga dan tetangga
Saat sakit : Px mengatakan tidak ada masalah dengan tenaga medis, berkomunikasi baik dengan
tenaga medis
VIII. DATA SPIRITUAL
Saat sehat : Px mengatakan sholat 5 waktu, aktif mengikuti pengajian
Saat sakit : Px mengatakan hanya berbaring di tempat tidur
IX. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan umum :
K/U lemah
B. Tanda-tanda vital :
TD : 130/90 mmHg
Nadi: 80 x/menit
Suhu : 36°C
RR : 24 x/menit
C. Pemeriksaan kepala dan leher :

Praktik KMB - Prodi Profesi Ners FIK UNIPDU Jombang 2

 Inspeksi : simetris, tidak ada lesi, rambut lurus, beruban
Palpasi : tidak ada benjolan
D. Mata :
Inspeksi : simetris, Conjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, pupil isokor
Palpasi : tidak ada benjolan
E. Hidung :
Inspeksi : simetris, tidak ada lesi, tidak epistaksis
Palpasi : tidak ada benjolan
F. Telinga :
Inspeksi : simetris, tidak ada lesi, terdapat serumen
Palpasi : tidak ada benjolan
G. Mulut :
Inspeksi : simetris, tidak ada lesi, bibir pecah-pecah, gigi karies
H. Integumen :
Inspeksi : kulit coklat, tidak ada lesi
Palpasi :
I. Thorak/dada :
Thorak (paru-paru) :
I : Simetris antara yang kiri dengan yang kanan,
P : fremitus sama antara yang kiri dengan yang kanan
P : Bunyinya Sonor
A : Vesikuler
Jantung:
I : Ictus Cordis tidak terlihat
P : Ictus Cordis tidak teraba
P : Sonor
A :Irama jantung teratur 79x/mnt
J. Abdomen :
I : Perut tidak buncit, kulit perut tampak kering
P : tidak ada nyeri tekan
P : Timpani
A : Irama bising usus 15x/menit

K. Kelamin dan daerah sekitarnya :

Bersih tidak ada lesi
L. Muskuloskeletal :
Kekuatan otot:
111 555

111 555

M. Neurologi :

Praktik KMB - Prodi Profesi Ners FIK UNIPDU Jombang 3

 GCS 456

X. PEMERIKSAAN PENUNJANG :
-
XI. PENATA LAKSANAAN/TERAPI
Captopril Tablet 2x 12,5 mg

6 September 2021
PERAWAT

( Riza Qomarullah)
NIM : 7420049

Praktik KMB - Prodi Profesi Ners FIK UNIPDU Jombang 4

 ANALISA DATA
Nama Klien : Ny.A Dx. Medis : Stroke Hemoragik
No. Register : 919452 Ruangan : IGD

No Kelompok Data Kemungkinan Masalah

Penyebab
1. DS : Px mengatakan anggota gerak Penurunan kekuatan Gangguan mobilitas
bagian kiri lemah. otot fisik
DO:
- Kekuatan Otot
111 555

111 555
- TD : 130/90 mmHg
- Nadi: 80 x/menit
- Suhu : 36°C
- RR : 24 x/menit

Praktik KMB - Prodi Profesi Ners FIK UNIPDU Jombang 5

 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS
Nama Klien : Ny.A Dx. Medis : Stroke Hemoragik
No. Register : 919452 Ruangan : IGD
No Diagnosa Keperawatan Tanggal TTD
Ditemukan Teratasi
1. Gangguan mobilitas fisik b.d 6 September Riza
Penurunan kekuatan otot d.d 2021 Qomaruulah
DS : Px mengatakan anggota
gerak bagian kiri lemah.
DO:
- Kekuatan Otot
111 555

111 555
- TD : 130/90 mmHg
- Nadi: 80 x/menit
- Suhu : 36°C
- RR : 24 x/menit

Praktik KMB - Prodi Profesi Ners FIK UNIPDU Jombang 6

 RENCANA KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny. A Dx. Medis : Stroke Hemoragik
No. Register : 919452 Ruangan : IGD

DIAGNOSA
NO. TUJUAN KRITERIA / RENCANA TINDAKAN(SIKI) RASIONAL
KEPERAWATAN
STANDART(SLKI)

1. Gangguan mobilitas fisik Setelah dilakukan Mobilitas fisik L.05042 Dukungan mobilisasi I.05173 1. Supaya mengetahui tingkat
1. Identifikasi adanya nyeri atau
b.d Penurunan kekuatan tindakan keperawatan 1. Pergerakan ekstremitas nyeri yang dirasakan px
keluhan fisik lainnya
otot dalam waktu 3x24 jam meningkat 2. Fasilitasi melakukan pergerakan 2. Melatih Px melakukan
diharapkan mobilitas 2. Kekuatan otot meningkat 3. Libatkan keluarga untuk membantu ROM pasif
pasien dalam meningkatkan pergerakan
fisik meningkat 3. Rentang gerak (ROM) 4. Jelaskan tujuan dan prosedur 3. Agar keluarga bisa
meningkat mobilisasi membatu px melakukan
5. Anjurkan melakukan mobilisasi dini
4. Nyeri menurun ROM
5. Kelemahan fisik 4. Supaya Px dan keluarga
menurun memahami tujuan dan
prosedur mobilisasi
5. Agar peredaran darah Px
lancar

Praktik KMB - Prodi Profesi Ners FIK UNIPDU Jombang 7

 CATATAN KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny.A Dx. Medis : Stroke Hemoragik
No. Register : 919452 Ruangan : IGD
Tgl / Jam No. Dx. Tindakan Perawatan Respon Klien TTD
26 1. 1. Mengidentifikasi 1. Px mengeluh nyeri Riza
adanya nyeri atau
September 2. Px kooperatif Qomarullah
keluhan fisik lainnya
2021 2. Fasilitasi melakukan 3. Keluarga kooperatif
09.00 pergerakan bersedia membantu
3. Melibatkan keluarga
untuk membantu pasien px melakukan
dalam meningkatkan pergerakan
pergerakan
4. Menjelaskan tujuan dan 4. Px dan keluarga
prosedur mobilisasi mendengarkan
5. Anjurkan melakukan
mobilisasi dini penjelasan perawat
5. Px melakukan
mobilisasi dii

Praktik KMB - Prodi Profesi Ners FIK UNIPDU Jombang 8

 CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien : Ny.A Dx. Medis : Stroke Hemoragik
No. Register : 919452 Ruangan : IGD
Tanggal Jam No. Dx. Catatan Perkembangan TTD
6 September 12.00 1. S : Px mengatakan anggota gerak Riza
2021 bagian kiri lemah Qomarullah
O : Kekuatan Otot
111 555

111 555
- TD : 120/80 mmHg
- Nadi: 70 x/menit
- Suhu : 36,2°C
- RR : 26 x/menit
A : Masalah gangguan mobilitas
fisik belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
Px dirujuk ke Rs

Praktik KMB - Prodi Profesi Ners FIK UNIPDU Jombang 9