NAMA : Riza Qomarullah

NIM : 7420049

FORMAT PENGKAJIAN
RUANG PERAWATAN ANAK

I. Biodata
A. IdentitasKlien
1. Nama/Nama panggilan : An A
2. Tempat tgl lahir/usia : Jombang. 19 Oktober 2017
3. Jeniskelamin : laki-laki
4. A g a m a : islam
5. Pendidikan :-
6. Alamat : Dusun Ngelaban Desa Bendet
7. Tgl masuk : 10 Agustus 2021 (jam 09.00 WIB)
8. Tgl pengkajian : 10 Agustus 2021
9. Diagnosa medik : Gastroenteritis
10. No Registrasi : 23881

B. Identitas Orang tua

1. Ayah
a. N a m a : Tn B
b. U s i a : 30 Thn
c. Pendidikan : S1
d. Pekerjaan/
sumberpenghasilan : Swasta/gaji UMR
e. A g a m a : Islam
f. Alamat : Dusun Ngelaban Desa Bendet
2. Ibu
a. N a m a : Ny T
b. U s i a : 28 Thn
c. Pendidikan : S1
d. Pekerjaan/
sumberpenghasilan : Guru/PNS
e. A g a m a : Islam
f. Alamat : Dusun Ngelaban Desa Bendet
C. Identitas Saudara Kandung (tidak mempunyai saudara kandung)
No NAMA USIA HUBUNGAN STATUS KESEHATAN
- - - - -
II. Riwayat Kesehatan
A. Riwayat Kesehatan Sekarang :Klien dibawah ke Poli Umum dengan keluhan BAB cair
yang dialami sejak 5 hari yang lalu, di selingi muntah - muntah 2 kali sejak 5 hari. Pasien
rewel (+) riwayat batuk pilek (-) riwayat minum susu formula (-)
Keluhan Utama : BAB cair5 x/hari
Keluhan Pada SaatPengkajian: BAB cair 5x/hari

B. Riwayat Kesehatan Lalu (khusus untuk anak usia 0 – 5 tahun)

1. Prenatal care
a. Ibu memeriksakan kehamilannya setiap An. A merupakan anak ke-1 ( pertama)
selama hamil ibu klien melakukan pemeriksaan rutin kebidan kurang lebih 6 × (kali).
Ibu mengatakan selama hamil tidak pernah sakit, obat yang diminum ibu selama
hamil yaitu tablet penamabah darah dari bidan.
b.Riwayat terkena radiasi : -
c.Riwayat berat badan selama hamil : Ibu klien mengatakan selama kehamilan berat
badan naik ± 10 kg.
e.Riwayat Imunisasi TT : Ibu mengatakan melakukan imunisasi TT 2 × selama
kehamilan. Pada usia kehamilan 4 bulan mendapatakan TT 1 (Pertama), TT 2 (dua)
pada kehamilan 5 bulan.
f. Golongan darah ibu: O Golongan darah ayah B
2. Natal
a, Tempat melahirkan :RSIA muslimat jombang
b. Jenis persalinan: Normal
c. Penolong persalinan : Bidan
e.Komplikasi yang dialami oleh ibu pada saat melahirkan dan setelah melahirkan :
tidak ada
3. Post natal
a.Kondisibayi :sehat
APGAR: 9
b.Anak pada saat lahir tidak mengalami : tidak ada
(Untuk semuaUsia)
¤Klien pernah mengalami penyakit: Ibu klien mengatakan saat An. A sakit atau demam
sebelum dibawah kebidan untuk mendapatkan pengobatan.
¤ Riwayat kecelakaan: Ibu mengatakan An.A tidak pernah mengalami jatuh atau
kecelakaan
¤ Riwayat mengkonsumsi obat-obatan berbahaya tanpa anjuran dokter dan
menggunakan zat/subtansi kimia yang berbahaya : tidak ada
¤ Perkembangan anak dibanding saudara-saudaranya : -
 B. Riwayat Kesehatan Keluarga
¤ Genogram
Ket :
Ayah Ibu

3 thn

Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
IV. Riwayat Immunisasi (imunisasi lengkap)
Jenisimmunisas Waktu Reaksisetelahp
NO Frekuensi
i pemberian emberian
BCG Pada usia 6 Membentukabse -
1. bulan s 1-2 bulan
DPT (I,II,III) Usia 3,4,5 Demam 1 hari
2. bulan
Polio Usia 3,4,5 Tidakadareaksi -
3. bulan
(I,II,III,IV)
4. Campak - - -
5. Hepatitis Usia 0 bulan Tidakadareaksi -

V. Riwayat TumbuhKembang
A. Pertumbuhan Fisik
1. Berat badan : 19 kg
2. Tinggi badan : 108 cm.
3. Waktu tumbuh gigi (±2 tahun) gigi tanggal ±17 April 2019
Jumlah gigi 6 buah.
B. Perkembangan Tiap tahap
Usia anak saat
1. Berguling : 4 bulan
2. Duduk : (blm duduk) bulan
3. Merangkak : 7 bulan
4. Berdiri : 1 tahun
5. Berjalan : (blm berjalan) tahun
 6. Senyum kepada orang lain pertama kali : 5bln
7. Bicara pertama kali :(±2) tahun dengan menyebutkan : bu, yah, na, ma
8. Berpakaian tanpa bantuan :(blm bisa berpakaian sendiri)
VI. Riwayat Nutrisi
A. Pemberian ASI: An. A Pertama kali disusui umur 2 minggu
B. Pemberian susu formula : ±1 tahun
1. Alasan pemberian : hambatan pemberian ASI
2. Jumlah pemberian : ±2 botol /hari
3. Cara pemberian : Sufor +PASI 60=100CC/24 jam
Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini :

Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian

- usia 0- ASI 6 bulan
4 bulan
- 4-12 Bubur +Sufor Sampai saat ini
bulan

VII. Riwayat Psikososial

¤ Anak tinggal bersama : An. A diasuh oleh kedua orang tuanya dan tinggal dirumah
yang sama.
¤ Lingkungan berada di : lingkungan komplek
¤ Rumah dekat dengan : jauh dari sekolah
tempat bermain: tidak ada
kamar klien : satu kamar dengan orang tua
¤ Rumah ada tangga : ada
¤ Hubungan antar anggota keluarga : Hubungan anggota keluarga baik
¤ Pengasuh anak : diasuh oleh kedua orang tua
VIII. Riwayat Spiritual
¤Support sistem dalam keluarga : Dalam keluarga mereka saling mendukung dalam
mengambil keputusan.
¤ Kegiatan keagamaan : Dalam kegiatan keagamaan keluarga selalu melakukan
bersama sama.
IX. Reaksi Hospitalisasi
A. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
- Ibu membawa anaknya ke RS karena : Saat An. A sakit ibu langsung membawa An. A
ke RS
- Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak : Dokter menjelaskan kondisi,
diagnosa dan rencana pengobatan yang akan dilakukan oleh medis atau perawat.

- Perasaan orang tua saat ini : kedua orang tua merasa cemas dengan kondisi anaknya
- Orang tua selalu berkunjung ke RS : orang tua selalu berkunjng ke RS
- Yang akan tinggal dengan anak : Ibu
 B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap
Anak belumpaham karena masih dibawah umur, hanya saja ibu mengatakan An. A
saat melihat perawat anaknya selalu menagis.

X. Aktivitassehari-hari
A. Nutrisi
Kondisi SebelumSakit SaatSakit
1. Pola makan Selera makan sangat Selera makan
baik. Makanan 3× tidak ada /
sehari dengan 1 menurun. Hanya
porsi bubur minum ASI
dihabiskan

B. Cairan
Kondisi SebelumSakit SaatSakit
1. Jenis minuman ASI + air putih ASI + air putih
2. Frekuensi An. A minum minum ± 7-9
minum kurang lebih 7- 12 kali perhari
kali sehari
3. Kebutuhan -
cairan -
4. Cara pemenuhan - -

C. Eliminasi (BAB&BAK)
Kondisi SebelumSakit SaatSakit
1. Tempat Dipampers Dipampers
pembuangan
BAB 1x, BAK 4x BAB 5x, BAK >3x
2. Frekuensi
(waktu)
3. Konsistensi Padat + lembek Cair
4. Kesulitan - -
5. Obatpencahar - -

D. Istirahattidur
Kondisi SebelumSakit SaatSakit
1. Jam tidur
- Siang Tidak teratur Tidak teratur
- Malam 19.00 WIB Tidak teratur
2. Pola tidur Tidur jam 19.00 An A rewel,
biasanya
terbangun di
tengahmalam
3. Kebiasaan
sebelum tidur sufor Sufor
4. Kesulitan tidur
 Tidak ada Terganggu
karna selalu
BAB

E. Olah Raga
Kondisi SebelumSakit SaatSakit
1. Program olah - -
raga
2. Jenis dan - -
frekuensi
3. Kondisisetelaho - -
lah raga
F. Personal Hygiene
Kondisi SebelumSakit SaatSakit
1. Mandi
- Cara Dimandikan ibu Diseka ibu
- Frekuensi 2x 2x sehari
- Alat mandi Bak mandi, air Air hangat
hangat
2. Cucirambut
- Frekuensi 2x seminggu Tidak pernah
- Cara Dicuci oleh ibu kramas
3. Gunting kuku
- Frekuensi 1x dalam 2 minggu -
- Cara Diguntingkan ibu -
4. Gosokgigi
- Frekuensi - -
- Cara - -

G. Aktifitas/MobilitasFisik
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Kegiatan sehari-hari - -
2. Pengaturan jadwal harian - -
3.Penggunaan alat Bantu - -
aktifitas
4. Kesulitan pergerakan - Terhalang
tubuh oleh infus

H. Rekreasi
Kondisi
1. Perasaansaatsekolah
2. Waktu luang
3. Perasaansetelahrekreasi
4. Waktu senggangklg
5. Kegiatanharilibur
SebelumSakit SaatSakit
- -
- -
- -
- -
- -
XI. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : lemah
2. Kesadaran : composmentis
3. Tanda – tanda vital :
a. Tekanan darah : - mmHg
b.Denyut nadi : 138x / menit
c. Suhu : 37o C
d.Pernapasan : 30 x/ menit
4. Berat Badan : 19 kg
5. Tinggi Badan : 108 cm
6. Kepala
Inspeksi
Keadaan rambut & Hygiene kepala:
a. Warna rambut : hitam
b. Penyebaran : tipis
c. Mudah rontok : tidak
d. Kebersihan rambut: bersih
e. Palpasi
Benjolan : tidak ada
Nyeri tekan : tidak ada
Tekstur rambut : halus
7. Muka
Inspeksi
a. Simetris / tidak : simetris
b. Bentuk wajah : bulat
c. Gerakan abnormal : tidak ada
d. Palpasi
Nyeri tekan / tidak: tidak
Data lain:lingkarkepala 37 cm
8. Mata
Inspeksi
a. Pelpebra : Tidak
Tidak
b. Sclera : Tidak
c. Conjungtiva : Tidak
Tidak Anemis
d. Pupil : - Isokor

e. Posisi mata :Simetris

9. Hidung & Sinus
Inspeksi
a. Posisi hidung : simetris
b. Bentuk hidung: mancung
c. Keadaan septum :-
d. Secret / cairan : -
Data lain :-
 10. Telinga
Inspeksi
a. Posisi telinga : simetris
b. Lubang telinga : Bersih
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

11. Mulut
Inspeksi
a. Gigi
- Keadaan gigi : berlubang
- Karang gigi / karies : -
- Pemakaian gigi palsu :-
b. Gusi :Merah
c. Lidah :Tidak
d. Bibir : mukosa mulut kering
- Kemampuan bicara :-
Data lain :-
12. Tenggorokan
a. Nyeri tekan : tidak ada
b. Nyeri menelan: tidak ada
13. Leher
Inspeksi
Kelenjar thyroid : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
14. Thorax dan pernapasan
a. Bentuk dada : Simetris
b. Irama pernafasan : Reguler
c. Tipe pernapasan : dada
Data lain :
Palpasi
a. Massa / nyeri : tidak ada
Auskultasi
a. Suara nafas : Vesikuler
b. Suara tambahan : Tidak ada
Perkusi : sonor
Data lain :-
15. Jantung
Palpasi : Normal
Perkusi
Pembesaran jantung : tidak ada
Auskultasi : S1, S2 normal (LUB, DUK)
16. Abdomen
Inspeksi : Bentuk abdomen cembung
Palpasi : Tidak ada massa
a. Hepar : tidak teraba
b. Lien : tidak teraba
 c. Nyeri tekan : pada daerah abdomen
Auskultasi
Peristaltik : 24x/menit
Perkusi :
Tympani

17. Genitalia dan Anus : tidak ada masalah

18. Ekstremitas
Ekstremitas atas
a. Motorik
- Pergerakan kanan / kiri: Bebas
- Kekuatan otot kanan / kiri: 5 5 5 5
b. Refleks
- Biceps kanan / kiri : -
- Triceps kanan / kiri : -
c. Sensori
- Nyeri : tidak ada
- Rangsang suhu : -
- Rasa raba :-
Ekstremitas bawah
a. Motorik
- Gaya berjalan : tidak ada kelainan

19. Status Neurologi.

Saraf – saraf cranial
a. Nervus I (Olfactorius) : penghidu : tidak ada kelainan
b. Nervus II (Opticus) : Penglihatan : tidak ada kelainan
c. Nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlearis, Abducens): tidak
ada kelainan
d. Nervus V (Trigeminus): tidak ada kelainan
e. Nervus VII (Facialis): tidak ada kelainan
f. Nervus VIII (Acusticus)Fungsi pendengaran: tidak ada kelainan
g. Nervus IX dan X (Glosopharingeus dan Vagus): tidak ada kelainan
h. Nervus XI (Assesorius): tidak ada kelainan
i. Nervus XII (Hypoglossus): tidak ada kelainan

XI. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan (0 – 6 Tahun )

Denganmenggunakan DDST
1. Motorikkasar : -
2. Motorikhalus: -
3. Bahasa: -
4. Personal social: belummandiri
XII. Test Diagnostik
- Laboratorium
 Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Wbc 5,6 4,6 - 10,00 103/UL

HGB 10,2 12,0 -16.0 9/dl

HcT 29,1 35,0 - 45,0 %

MCV 79,3 83,9 - 99, 1 FI

MCH 27,8 27,0 - 34,0 Pg

RBC 3,6 4,50 -5,50 106/UL

PLT - - -

XIII. Terapi saat ini

1. IVFDRL 18 TPM
2. L Bio 2
3. Zinc 2
4. Injeksi Paracetamol 70 mg (7 cc) bilademam
ANALISA DATA
No Diagnosa Etiologi Masalah
1 Data Subyektif Virus, Parasit, Diare b.d proses
- Ibu klienmengatakan BakteriMikroorganisme infeksi, inflamasi di
anaknya BAB sejak 5 hari usus
yang Infeksi pada sel
lalu
- Ibu klienmengatakan
anaknya BAB Berkembangdiusus
Data obyektif

- Namapak BAB encer5x Hipersekresi air dan elektrolit

sehari
- Peristaltik 24x/menit
Anak tampaklemah dan lemas

2 Data Subyektif Diare Hypovolemia

- Ibu klienmengatakan b.dkekurangancairana
anaknya BAB sejak 5 hari ktif
yang Frekwensi BAB meningkat
lalu
- Ibu klienmengatakan Hilangnyacairan dan
anaknya BAB elektrolitberlebihan
encer5x sehari
- Ibu Gangguankeseimbangancairanelektr
olit
klienmengatakananaknyalem
as Data obyektif Dehidrasi
- Namapak BAB encer5x
sehari Resiko kekuranganvolume cairan
- Mukosa
bibirkering
- Turgor kulitkering
- Klientampaklemah dan
lemas
- Tanda-tanda vital
a. Nadi :138x/menit
b. Pernapasan : 30x/menit
 c. Suhubadan : 37C
-IV terpasang RL
18 TPM
RENCANA KEPERAWATAN

DIAGNOSA
SLKI SIKI
KEPERAWATAN
Diare b.d proses Setelah dilakukan asuhan Manajemen Diare
infeksi, inflamasi di keperawatan 3x24 jam
usus diharapkand eliminasi Observasi :
fekal teratasi dengan
criteria hasil: - Identifikasi penyebab diare (mis.
Eliminiasi fekal: Inflamasi gastrointestinal, iritasi
- Control pengeluaran gastrointestinal)
feses meningkat (5) - Identifikasi riwayat pemberian
- Konsistensi feses makanan
membaik (5) - Monitor warna, volume, frekwensi,
- Peristaltic usus dan konsistensi tinja.
membaik (5) - Monitor tanda dan gejala hypovolemia
1. - Monitor iritasi dan ulserasi kulit
didaerah perineal
- Monitor jumlah pengeluaran diare

Terapeutik
- Berikan asupan cairan oral

Edukasi

- Anjurkan makanan porsi kecil dan

sering secara bertahap
- Anjurkan menghindari makananp
embentuk gas, pedas dan mengandung laktosa

Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian obat pengeras

feses.
Hypovolemia b.d Setelah dilakukan asuhan Menejemen hypovolemia:
kehilangan cairan keperawatan 3x24 jam Observasi:
aktif (diare dan diharapkand hipovolemia - Periksa tanda gejala hypovolemia (mis.
muntah) teratasi dengan criteria Frekuensi nadi meningkat, nadi teraba
lemah,tekanan darah menurun, tekanan nadi
hasil:
menyempit, turgor kulit menurun, membrane
Status cairan (membaik):
mukosa kering, haus, lemah)
- Kekuatan nadi
- Monitor intake dan output cairan)
meningkat (5)
Terapeutik:
- Turgor kulit meningkat
 (5) - Hitung kebutuhan cairan
- Frekuensi nadi - Berikan asupan cairan oral
membaik (5) Edukasi:
- Tekanan darah - Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
membaik (5) Kolaborasi:
- Membrane mukosa - Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis (mis.
membaik (5) NaCl, RL).
- Kadar Ht (5)
CATATAN KEPERAWATAN
No Tgl Implementasi Evaluasi
DX
1 10/08/21 1. Identifikasi penyebab diare (mis. S:
Inflamasi gastrointestinal, iritasi - Ibu klien mengatakan
gastrointestinal) anaknya BAB encer 5x
2. Identifikasi riwayat pemberian makanan Sehari
3. Monitor warna, volume, frekwensi, dan - Ibu klien mengatakan
konsistensi tinja. masih adanya kemerahan
4. Monitor iritasi dan ulserasi kulit didaerah pada daerah anus
perineal O:
5. Monitor jumlah pengeluaran diare - Nadi: 86x/menit Teraba
6. Berikan asupan cairan oral kuat
7. Anjurkan makanan porsi kecil dan sering - Turgor kulit 2 detik
secara bertahap - Membran mukosa kering
8. Anjurkan menghindari makanan pembentuk - Hematokrit 37,6%
gas, pedas dan mengandung laktosa - Fases encer lembek
9. Kolaborasi pemberian obat pengeras feses berwarna hitam, BAB 5x
sehari
- Klien belum bisa minum
obat
- Tampak kemerahan pada
bagian anus
A: Diare belum teratasi

P: intervensi dilanjutkan 2,3,5,6,9

- kontrol secara berkala
terkait Diare klien
- menjaga pola makan
- budayakan pola hidup
bersih dan sehat saat
dirumah
- berikan larutan oralit
sebanyak 5-10 ml ketika
anak BAB
- berkolaborasi dengan
dokter terkait obat

2 1. Periksa tanda gejala hypovolemia (mis. S:

Frekuensi nadi meningkat, nadi teraba - Ibu klien mengatakan
lemah,tekanan darah menurun, tekanan nadi anaknya BAB encer 5x
menyempit, turgor kulit menurun, membrane Sehari
mukosa kering, haus, lemah) O:
2. Monitor intake dan output cairan)
- Nadi: 86x/menit Teraba
3. Hitung kebutuhan cairan kuat
4. Berikan asupan cairan oral - Turgor kulit 2 detik
5. Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral - Membran mukosa kering
6. Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis - Hematokrit 37,6%
(mis. NaCl, RL). - BAB 5x sehari
- Klien belum bisa minum
obat
- Tampak kemerahan pada
bagian anus
A: masalah hipovolemia belum
teratasi

P: intervensi dilanjutkan 2,3,4,5,6

- kontrol secara berkala
terkait Diare klien
- menjaga pola makan
- budayakan pola hidup
bersih dan sehat saat
dirumah
- berikan makanan jenis
BRAT (Bread, Rice,
Applesauce, Toast) atau
roti tawar, nasi putih, apel
dan roti panggang
- berkolaborasi dengan
dokter terkait obat
-