LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT SUBUNIT

PUSKESMAS CUKIR DIWEK

KODE PUSKESMAS : 1032879

PUSTU / POSKESDES : BULAN :
KECAMATAN : DIWEK TAHUN : 2022
KAB/KODYA : JOMBANG
PROVINSI : JAWA TIMUR

STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA STOK PERMIN-

KODE NAMA OBAT SATUAN PEMBERIAN KET
AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK OPT TAAN
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
1 Alopurinol tablet 100 mg tablet 200 200 -58 142 -374 100
2 Ambroxol tab 30 mg tablet 0 0 0 100
3 Aminofilin tablet 200 mg tablet 0 0 0
4 Amlodipin tablet 5 mg tablet 600 600 -446 154 -1938 600
5 Amoksisilin kaplet 500 mg tablet 300 300 -169 131 -807 200
6 Amoksisilin sirup kering 125 mg/5ml botol 10 10 -4 6 -22
7 Attapulgit tablet 0 0 0
8 Antasida DOEN tab tablet 300 300 -286 14 -1158 300
9 Antasida sirup botol 0 0 0
10 Anti Bakteri DOEN pot 0 0 0

Antifungi DOEN Kombinasi: Asam

Benzoat 6%+Asam Salisilat 3%
11 (Whitefield) pot 0 0 0
12 Asam Askorbat (Vit C) tablet tablet 300 300 -291 9 -1173 400
Asam Mefenamat tablet salut selaput 500
13 mg tablet 1300 1300 -972 328 -4216 1000
14 Asiklovir tablet 400 mg tablet 0 0 0
15 Alkohol 70 % botol 0 0 0
16 Betametason krim 0,5 mg/g tube 0 0 0
17 Deksametason tablet 0,5 mg tablet 0 0 0
18 Dimenhidrinat tablet 50 mg tablet 200 200 -120 80 -560 200
19 Domperidon tablet 10 mg tablet 100 100 -20 80 -160
20 Erytromycin kapsul tablet 100 100 -10 90 -130
21 Erytromycin
Fitomenadion sirup 200 tablet
(Vit.K1) mg/5 mlsalut gula 10 botol 0 0 0
22 mg tablet 0 0 0
23 Furosemid tablet 40 mg tablet 0 0 0

24 Garam Oralit untuk 200 ml air sach 0 0 0

25 Glibenklamid tablet 5 mg tablet 300 300 -300 0 -1200 300
26 Glimepirid tab 1 mg tablet 0 0 0
 STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA STOK PERMIN-
KODE NAMA OBAT SATUAN PEMBERIAN KET
AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK OPT TAAN
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
27 Hidrokortison krim 2,5 % tube 24 24 -6 18 -42
28 Hidroklortiazid tab tablet 0 0 0
29 Fenol gliserol tetes telinga botol 0 0 0
30 Ibuprofen tablet 400 mg tablet 0 0 0
31 Kalsium Laktat (Kalk) tablet 500 mg tablet 700 700 -700 0 -2800 1000
32 Kaptopril tablet 25 mg tablet 0 0 0
33 Ketokonazol tab tablet 0 0 0
34 Kloramfenikol salep mata 1 % tube 0 0 0
35 Kloramfenikol kapsul 250 mg tablet 0 0 0
36 Kloramfenikol tetes mata 1 % botol 0 0 0
37 Kloramfenikol tetes telinga 3 % botol 0 0 0
38 Klorfeniramin Maleat (CTM) tablet 4 mg tablet 0 0 0
39 Kotrimoksazol Suspensi botol 0 0 0
40 Kotrimoksazol tablet adult tablet 0 0 0
41 Kombinasi lidokain + epinefrin injeksi ampul 0 0 0
42 Loratadin tablet 0 0 0
43 Metronidazol tablet 250 mg tablet 0 0 0
44 Mikonazol cream tube 0 0 0
45 Natrium Diklofenak tablet 50 mg tablet 300 300 -226 74 -978 500
46 Nifedipin tablet 10 mg tablet 0 0 0
47 N- Asetilsistein tablet 0 0 0
48 Obat Batuk Hitam ( O.B.H. ) cairan botol 0 0 0
49 Oksitetrasiklin HCl salep kulit 3 % tube 0 0 0
50 Omeprazol kapsul 20 mg tablet 0 0 0
51 Parasetamol sirup 120 mg/5 ml botol 10 10 -4 6 -22
52 Parasetamol tablet 500 mg tablet 600 600 -600 0 -2400 500
53 Piridoksin (Vit.B6) tablet 10 mg ( HCl ) tablet 200 200 -170 30 -710 200
54 Prednison tablet 5 mg tablet 200 200 -200 0 -800 300
55 Propanolol tablet 0 0 0
56 Povidon botol 0 0 0
57 Ranitidin tablet 150 mg tablet 0 0 0 100
58 Salbutamol tablet 2 mg ( sebagai
Salep 2-4 , Kombinasi:Asam sulfat
Salisilat 2%) tablet 0 0 0 100
59 + Belerang Endap 4% pot 0 0 0
60 Salisil Bedak 2 % botol 0 0 0
61 Sefadroksil kapsul 500 mg tablet 0 0 0
62 Setirizin tab tablet 0 0 0
63 Simetidin tablet 200 mg tablet 0 0 0
Siprofloksasin tablet 500 mg (sebagai
64 HCl) tablet 0 0 0
 STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA STOK PERMIN-
KODE NAMA OBAT SATUAN PEMBERIAN KET
AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK OPT TAAN
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
65 Simvastatin tablet 200 200 -60 140 -380 100
Tiamin (Viamin B1) tablet 50 mg (HCl /
66 Mononitrat ) tablet 200 200 -200 0 -800 400
67 Vitamin B Kompleks tablet tablet 0 0 0

68 Zinc tablet 20 mg tablet 100 100 0 100 -100

69 Tablet tambah darah kombinasi tablet 0 0 0
70 Chromic pcs 0 0 0
71 Kasa 2 x 80 pcs 0 0 0
72 Kasa 4 x 15 pcs 0 0 0
73 Handscoon pcs 0 0 0
74 Masker pcs 0 0 0
75 Plester coklat roll 0 0 0
76 Silk pcs 0 0 0
77 Spuit 3cc set 0 0 0
78 DEPO 0 0 0
79 PIL KB 0 0 0
80 Metformin tab tablet 200 200 -40 160 -320
81 Citirizine 200 200 -79 121 -437 200
82 Prove z 300 0 19 19 57 400
83 Acetuyl 300 300 -214 86 -942 200

UMUM BPJS
JUMLAH KUNJUNGAN BAYAR CUMA 2 PBI NON PBI TOTAL
RESEP 58 281 339

MENGETAHUI YANG MENYERAHKAN YANG MENERIMA

KEPALA PUSKESMAS PENGELOLA OBAT PUSKESMAS PETUGAS PUSTU/POSKESDES

dr. ROKHMAH MAULIDINA, M. Kes SITI MUNTADLIROH, S.Farm., Apt RIZA QOMARULLOH, Amd.Kep
NIP.19831208 201001 2 011 NIP. 19960514 202012 2 007 NIP. 198602262010011011
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT SUBUNIT
PUSKESMAS CUKIR DIWEK

KODE PUSKESMAS : 1032879

PUSTU / POSKESDES : BULAN : Juli
KECAMATAN : DIWEK TAHUN : 2022
KAB/KODYA : JOMBANG
PROVINSI : JAWA TIMUR

STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA STOK PERMIN-

KODE NAMA OBAT SATUAN PEMBERIAN KET
AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK OPT TAAN
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
1 Alopurinol tablet 100 mg tablet 142 100 242 -205 37 -857 100
2 Ambroxol tab 30 mg tablet 0 0 0 100
3 Aminofilin tablet 200 mg tablet 0 0 0
4 Amlodipin tablet 5 mg tablet 154 600 754 -454 300 -2116 600
5 Amoksisilin kaplet 500 mg tablet 131 200 331 -145 186 -766 200
6 Amoksisilin sirup kering 125 mg/5ml botol 6 6 -3 3 -15
7 Attapulgit tablet 0 0 0
8 Antasida DOEN tab tablet 14 300 314 -214 100 -956 300
9 Antasida sirup botol 0 0 0
10 Anti Bakteri DOEN pot 0 0 0

Antifungi DOEN Kombinasi: Asam

Benzoat 6%+Asam Salisilat 3%
11 (Whitefield) pot 0 0 0
12 Asam Askorbat (Vit C) tablet tablet 9 400 409 -24 385 -481 400
Asam Mefenamat tablet salut selaput 500
13 mg tablet 328 800 1128 -774 354 -3450 1000
14 Asiklovir tablet 400 mg tablet 0 0 0
15 Alkohol 70 % botol 0 0 0
16 Betametason krim 0,5 mg/g tube 0 0 0
17 Deksametason tablet 0,5 mg tablet 0 0 0
18 Dimenhidrinat tablet 50 mg tablet 80 200 280 -140 140 -700 200
19 Domperidon tablet 10 mg tablet 80 80 -34 46 -182
20 Erytromycin kapsul tablet 90 90 0 90 -90
21 Erytromycin
Fitomenadionsirup 200 tablet
(Vit.K1) mg/5 mlsalut gula 10 botol 0 0 0
22 mg tablet 0 0 0
23 Furosemid tablet 40 mg tablet 0 0 0

24 Garam Oralit untuk 200 ml air sach 0 0 0

25 Glibenklamid tablet 5 mg tablet 0 300 300 -126 174 -678 300
26 Glimepirid tab 1 mg tablet 0 0 0
27 Hidrokortison krim 2,5 % tube 18 18 -18 -72
28 Hidroklortiazid tab tablet 0 0 0
29 Fenol gliserol tetes telinga botol 0 0 0
30 Ibuprofen tablet 400 mg tablet 0 0 0
 STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA STOK PERMIN-
KODE NAMA OBAT SATUAN PEMBERIAN KET
AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK OPT TAAN
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
31 Kalsium Laktat (Kalk) tablet 500 mg tablet 0 1000 1000 -400 600 -2200 1000
32 Kaptopril tablet 25 mg tablet 0 0 0
33 Ketokonazol tab tablet 0 0 0
34 Kloramfenikol salep mata 1 % tube 0 0 0
35 Kloramfenikol kapsul 250 mg tablet 0 0 0
36 Kloramfenikol tetes mata 1 % botol 0 0 0
37 Kloramfenikol tetes telinga 3 % botol 0 0 0
38 Klorfeniramin Maleat (CTM) tablet 4 mg tablet 0 0 0
39 Kotrimoksazol Suspensi botol 0 0 0
40 Kotrimoksazol tablet adult tablet 0 0 0
41 Kombinasi lidokain + epinefrin injeksi ampul 0 0 0
42 Loratadin tablet 0 0 0
43 Metronidazol tablet 250 mg tablet 0 0 0
44 Mikonazol cream tube 0 0 0
45 Natrium Diklofenak tablet 50 mg tablet 74 500 574 -74 500 -796 500
46 Nifedipin tablet 10 mg tablet 0 0 0
47 N- Asetilsistein tablet 0 0 0
48 Obat Batuk Hitam ( O.B.H. ) cairan botol 0 0 0
49 Oksitetrasiklin HCl salep kulit 3 % tube 0 0 0
50 Omeprazol kapsul 20 mg tablet 0 0 0
51 Parasetamol sirup 120 mg/5 ml botol 6 6 -3 3 -15
52 Parasetamol tablet 500 mg tablet 0 500 500 -410 90 -1730 500
53 Piridoksin (Vit.B6) tablet 10 mg ( HCl ) tablet 30 30 -30 -120 200
54 Prednison tablet 5 mg tablet 0 300 300 -152 148 -756 300
55 Propanolol tablet 0 0 0
56 Povidon botol 0 0 0
57 Ranitidin tablet 150 mg tablet 100 100 -72 28 -316 100
58 Salbutamol
Salep tablet 2 mg ( sebagai
2-4 , Kombinasi:Asam sulfat
Salisilat 2%) tablet 0 0 0 100
59 + Belerang Endap 4% pot 0 0 0
60 Salisil Bedak 2 % botol 0 0 0
61 Sefadroksil kapsul 500 mg tablet 0 0 0
62 Setirizin tab tablet 0 0 0
63 Simetidin tablet 200 mg tablet 0 0 0
Siprofloksasin tablet 500 mg (sebagai
64 HCl) tablet 0 0 0 0 0
65 Simvastatin tablet 140 100 240 -210 30 -870 100
Tiamin (Viamin B1) tablet 50 mg (HCl /
66 Mononitrat ) tablet 0 400 400 -394 6 -1582 400
67 Vitamin B Kompleks tablet tablet 1000 1000 -258 742 -1774

68 Zinc tablet 20 mg tablet 100 100 0 100 -100

69 Tablet tambah darah kombinasi tablet 0 0 0
70 Chromic pcs 0 0 0
 STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA STOK PERMIN-
KODE NAMA OBAT SATUAN PEMBERIAN KET
AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK OPT TAAN
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
71 Kasa 2 x 80 pcs 0 0 0
72 Kasa 4 x 15 pcs 0 0 0
73 Handscoon pcs 0 0 0
74 Masker pcs 0 0 0
75 Plester coklat roll 0 0 0
76 Silk pcs 0 0 0
77 Spuit 3cc set 0 0 0
78 DEPO 0 0 0
79 PIL KB 0 0 0
80 Metformin tab tablet 160 160 -150 10 -610
81 Citirizine 121 200 321 -55 266 -486 200
82 Prove z 300 19 19 -19 0 -76 400
83 Acetuyl 86 240 326 -182 144 -872 200

UMUM BPJS
JUMLAH KUNJUNGAN BAYAR CUMA 2 PBI NON PBI TOTAL
RESEP 26 185 211

MENGETAHUI YANG MENYERAHKAN YANG MENERIMA

KEPALA PUSKESMAS PENGELOLA OBAT PUSKESMAS PETUGAS PUSTU/POSKESDES

dr. ROKHMAH MAULIDINA, M. Kes SITI MUNTADLIROH, S.Farm., Apt RIZA QOMARULLOH, Amd.Kep
NIP.19831208 201001 2 011 NIP. 19960514 202012 2 007 NIP. 198602262010011011
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT SUBUNIT
PUSKESMAS CUKIR DIWEK

KODE PUSKESMAS : 1032879

PUSTU / POSKESDES : BULAN : Agustus
KECAMATAN : DIWEK TAHUN : 2022
KAB/KODYA : JOMBANG
PROVINSI : JAWA TIMUR

STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA STOK PERMIN-

KODE NAMA OBAT SATUAN PEMBERIAN KET
AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK OPT TAAN
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
1 Alopurinol tablet 100 mg tablet 37 100 137 -137 0 -548
2 Ambroxol tab 30 mg tablet 0 0 0 0 0
3 Aminofilin tablet 200 mg tablet 0 0 0 0
4 Amlodipin tablet 5 mg tablet 300 600 900 -327 573 -1881
5 Amoksisilin kaplet 500 mg tablet 186 200 386 -96 290 -674
6 Amoksisilin sirup kering 125 mg/5ml botol 3 10 13 -4 9 -25
7 Attapulgit tablet 0 0 0
8 Antasida DOEN tab tablet 100 300 400 400 800 800
9 Antasida sirup botol 0 0 0
10 Anti Bakteri DOEN pot 0 0 0

Antifungi DOEN Kombinasi: Asam

Benzoat 6%+Asam Salisilat 3%
11 (Whitefield) pot 0 0 0
12 Asam Askorbat (Vit C) tablet tablet 385 400 785 -109 676 -1112
Asam Mefenamat tablet salut selaput 500
13 mg tablet 354 1000 1354 -550 804 -3004
14 Asiklovir tablet 400 mg tablet 0 0 0
15 Alkohol 70 % botol 0 0 0
16 Betametason krim 0,5 mg/g tube 0 0 0
17 Deksametason tablet 0,5 mg tablet 0 0 0
18 Dimenhidrinat tablet 50 mg tablet 140 200 340 -260 80 -1120
19 Domperidon tablet 10 mg tablet 46 46 0 46 -46
20 Erytromycin kapsul tablet 90 90 0 90 -90
21 Erytromycin
Fitomenadionsirup 200 tablet
(Vit.K1) mg/5 mlsalut gula 10 botol 0 0 0
22 mg tablet 0 0 0
23 Furosemid tablet 40 mg tablet 0 0 0

24 Garam Oralit untuk 200 ml air sach 0 0 0

25 Glibenklamid tablet 5 mg tablet 174 300 474 -304 170 -1386
26 Glimepirid tab 1 mg tablet 0 0 0
27 Hidrokortison krim 2,5 % tube 0 0 0
28 Hidroklortiazid tab tablet 0 0 0
29 Fenol gliserol tetes telinga botol 0 0 0
30 Ibuprofen tablet 400 mg tablet 0 0 0
 STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA STOK PERMIN-
KODE NAMA OBAT SATUAN PEMBERIAN KET
AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK OPT TAAN
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
31 Kalsium Laktat (Kalk) tablet 500 mg tablet 600 1000 1600 -640 960 -3520
32 Kaptopril tablet 25 mg tablet 0 0 0
33 Ketokonazol tab tablet 0 0 0
34 Kloramfenikol salep mata 1 % tube 0 0 0
35 Kloramfenikol kapsul 250 mg tablet 0 0 0
36 Kloramfenikol tetes mata 1 % botol 0 0 0
37 Kloramfenikol tetes telinga 3 % botol 0 0 0
38 Klorfeniramin Maleat (CTM) tablet 4 mg tablet 0 0 0
39 Kotrimoksazol Suspensi botol 0 0 0
40 Kotrimoksazol tablet adult tablet 0 0 0
41 Kombinasi lidokain + epinefrin injeksi ampul 0 0 0
42 Loratadin tablet 0 0 0
43 Metronidazol tablet 250 mg tablet 0 0 0
44 Mikonazol cream tube 0 0 0
45 Natrium Diklofenak tablet 50 mg tablet 500 500 1000 -584 416 -2752
46 Nifedipin tablet 10 mg tablet 0 0 0
47 N- Asetilsistein tablet 0 0 0
48 Obat Batuk Hitam ( O.B.H. ) cairan botol 0 0 0
49 Oksitetrasiklin HCl salep kulit 3 % tube 0 0 0
50 Omeprazol kapsul 20 mg tablet 0 0 0
51 Parasetamol sirup 120 mg/5 ml botol 3 3 -3 -12
52 Parasetamol tablet 500 mg tablet 90 500 590 -18 572 -644
53 Piridoksin (Vit.B6) tablet 10 mg ( HCl ) tablet 200 200 -200 0 -800
54 Prednison tablet 5 mg tablet 148 300 448 -246 202 -1186
55 Propanolol tablet 0 0 0
56 Povidon botol 0 0 0
57 Ranitidin tablet 150 mg tablet 28 100 128 -24 104 -200
58 Salbutamol
Salep tablet 2 mg ( sebagai
2-4 , Kombinasi:Asam sulfat
Salisilat 2%) tablet 100 100 -100 0 -400
59 + Belerang Endap 4% pot 0 0 0
60 Salisil Bedak 2 % botol 0 0 0
61 Sefadroksil kapsul 500 mg tablet 0 0 0
62 Setirizin tab tablet 0 0 0
63 Simetidin tablet 200 mg tablet 0 0 0
Siprofloksasin tablet 500 mg (sebagai
64 HCl) tablet 0 0 0 0
65 Simvastatin tablet 30 100 130 -130 0 -520
Tiamin (Viamin B1) tablet 50 mg (HCl /
66 Mononitrat ) tablet 6 400 406 -200 206 -1006
67 Vitamin B Kompleks tablet tablet 742 742 -162 580 -1228

68 Zinc tablet 20 mg tablet 100 100 0 100 -100

69 Tablet tambah darah kombinasi tablet 0 0 0
70 Chromic pcs 0 0 0
 STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA STOK PERMIN-
KODE NAMA OBAT SATUAN PEMBERIAN KET
AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK OPT TAAN
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
71 Kasa 2 x 80 pcs 0 0 0
72 Kasa 4 x 15 pcs 0 0 0
73 Handscoon pcs 0 0 0
74 Masker pcs 0 0 0
75 Plester coklat roll 0 0 0
76 Silk pcs 0 0 0
77 Spuit 3cc set 0 0 0
78 DEPO 0 0 0
79 PIL KB 0 0 0
80 Metformin tab tablet 10 10 -10 -40
81 Citirizine 266 200 466 -206 260 -1084
82 Prove z 300 0 400 400 -400 0 -1600
83 Acetuyl 144 200 344 -88 256 -608

UMUM BPJS
JUMLAH KUNJUNGAN BAYAR CUMA 2 PBI NON PBI TOTAL
RESEP 26 185 211

MENGETAHUI YANG MENYERAHKAN YANG MENERIMA

KEPALA PUSKESMAS PENGELOLA OBAT PUSKESMAS PETUGAS PUSTU/POSKESDES

dr. ROKHMAH MAULIDINA, M. Kes SITI MUNTADLIROH, S.Farm., Apt RIZA QOMARULLOH, Amd.Kep
NIP.19831208 201001 2 011 NIP. 19960514 202012 2 007 NIP. 198602262010011011