Mojokerto,20 juli 2021

Kepada

Yth. Walikota Mojoketo

di-

MOJOKERTO

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Amallia Rachmadhoni

Tempat, tanggal lahir : Mojokerto, 27-03-1992 Usia : 29 tahun 4 bulan

Jenis Kelamin : Perempuan

Fromasi yang dilamar : CPNS

Jabatan yang dilamar : Bidan

Kualifikasi Pendidikan : D III – Kebidanan

Unit Kerja Penempatan : Puskesmas Blooto

Alamat sesuai KTP : Dusun Bandung RT/RW 003/001 Desa Bandung Kecamatan Diwek Kabupaten
Jombang

Nomor Hp : 085789999706

Bersama ini saya mangajukan permohonan kepada Walikota Mojokerto untuk mendaftar menjadi
CPNS di Lingkungan Pemerintah Kota Mojokerto. Sebagai bahan pertimbangan, Bersama ini saya
lampirkan scan dokumen asli yang diunggah melalui laman http://sscasn.bkn.go.id/ terdiri dari :

1. Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik / Surat Keterangan telah melakukan rekaman
kependudukan yang dikeluarkan Dispendukcapil wilayah setempat
2. Pas Foto Close Up berwarna, latar belakang merah menghadap kedepan tampak wajah
3. Ijazah asli
4. Transkrip nilai asli
5. Bukti akreditasi Perguruan Tinggi dan / atau Program Studi pada saat lulus
6. Surat Tanda Registrasi (STR) sesuai dengan keahliannya (khusus tenaga kesehatan)

Demikian surat permohonan ini dan atas perhatiannya, saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

(AMALLIA RACHMADHONI)
 SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA TIDAK PINDAH KERJA SELAMA 10 (SEPULUH TAHUN)

Yang bertandatangan dibawah ini:

NIK : 3517096703920004

Nama : Amallia Rachmadhoni

Tempat, Tanggal Lahir : Mojokerto, 27-03-1992 Usia : 29 tahun 4 bulan

Jenis Kelamin : Perempuan

Nomor Peserta Ujian :

Formasi Jabatan : Bidan

Kualifikasi Pendidikan : D – III Kebidanan

Lokasi Penempatan : Puskesmas Blooto

Alamat sesuai KTP : Dusun Bandung RT/RW 003/001 Desa Bandung Kecamatan Diwek
Kabupaten Jombang

Nomor Hp : 085789999706

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia mengabdi pada instansi Pemerintah Kota
Mojokerto dan tidak mengajukan pindah dengan alasan apapun sekurang-kurangnya 10 (sepuluh)
tahun sejak TMT PNS.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari saya tidak
mematuhi surat pernyataan ini, maka saya bersedia diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
Calon Pegawai Negeri Sipil/ Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kota Mojokerto.

Mojokerto, 20 Juli 2021

Yang membuat pernyataan,

(AMALLIA RACHMADHONI)