Inspeksi Sanitasi Air Bersih

No Tanggal Tujuan Petugas

2 Januari Ngudirejo Riza Qomarulloh

3 Januari Ngudirejo Riza qomarulloh

4 januari Grogol Riza Qomarulloh

6 Januari Grogol Riza Qomarulloh

 Ledang 11 Desa

No Tanggal Tujuan Petugas

1 16 Januari Cukir Riza Qomarulloh

Sudarmianto
2 17 Januari Kayangan Riza qomarulloh
Sudarmianto
3 18 Januari Puton Riza Qomarulloh
Sudarmianto
4 20 Januari Bendet Riza Qomarulloh
Sudarmianto
5 21 Januari Bulurejo Riza Qomarulloh
Sudarmianto
6 22 Januari Grogol Riza Qomarulloh
Sudarmianto
7 23 Januari Bandung Riza Qomarulloh
Sudarmianto
8 24 Januari Ngudirejo Riza qomarulloh
Sudarmianto
9 27 Januari Kedawong Riza Qomarulloh
Sudarmianto
10 28 Januari Ceweng Riza Qomarulloh
Sudarmianto
11 29 Januari Jatirejo Riza Qomarulloh
Sudarmianto
 Pemantauan Sanitasi Dasar TTU Pem

No Tanggal Tujuan Petugas No

7 Januari Bulurejo Riza Qomarulloh

8 Januari Bulurejo Riza qomarulloh

9 Januari Puton Riza Qomarulloh

10 Januari Grogol Riza Qomarulloh

11 Januari Bandung Riza Qomarulloh

 Pemantauan Sanitasi Dasar TPM

Tanggal Tujuan Petugas

13 Januari Bandung Riza Qomarulloh

14 Januari Bandung Riza Qomarulloh

15 Januari Bandung Riza Qomarulloh

 Inspeksi Sanitasi Air Bersih

No Tanggal Tujuan Petugas

1 februari Grogol Riza Qomarulloh

3 februari Grogol Riza qomarulloh

4 februari Jatirejo Riza Qomarulloh

5 februari Jatirejo Riza Qomarulloh

 Pemantauan Sanitasi Dasar TTU Pem

No Tanggal Tujuan Petugas No

6 februari Bandung Rahma Al Maidah

7 februari Ceweng Rahma Al Maidah

8 februari Ceweng Aditya Aulia Dewi

10 februari Ceweng Aditya Aulia Dewi

11 februari Ceweng Aditya Auliya Dewi

 PJB Oleh Petugas

No Tanggal Tujuan Petugas

1 1 Februari 2020 Dsn Kanigoro Puton Widyasari
2 1 Februari 2020 Dsn Puton Puton Yogo Setiawan
3 3 Februari 2020 Dsn Sanan Puton Widyasari
4 3 Februari 2020 Dsn Pojok Puton Yogo Setiawan
5 4 Februari 2020 Dsn Ceweng Ceweng Widyasari
6 4 Februari 2020 Dsn Pengkol Ceweng Yogo Setiawan
7 5 Februari 2020 Dsn Sambisari Ceweng Widyasari
8 5 Februari 2020 Dsn Ngudirejo Ngudirejo Yogo Setiawan
9 6 Februari 2020 Dsn Gedangan Ngudirejo Riza Qomarulloh
10 6 Februari 2020 Dsn Ngemplak Ngudirejo Widyasari
11 7 Februari 2020 Dsn Bulurejo Bulurejo Riza Qomarulloh
12 7 Februari 2020 Dsn Tanjung Anom Bulurejo Widyasari
13 8 Februari 2020 Dsn Bedok Bulurejo Riza Qomarulloh
14 8 Februari 2020 Dsn Kedaton Bulurejo Widyasari
15 10 Februari 2020 Dsn Ngelaban Bedndet Riza Qomarulloh
16 10 Februari 2020 Dsn Bendet Bendet Widyasari
17 11 Februari 2020 Dsn Kedawong Kedawong Riza Qomarulloh
18 11 Februari 2020 Dsn Bote Kedawong Widyasari
19 12 Februari 2020 Dsn Cukir Cukir Riza Qomarulloh
20 12 Februari 2020 Dsn Sumoyono Cukir Widyasari
21 13 Februari 2020 Dsn tebuireng Cukir Riza Qomarulloh
22 13 Februari 2020 Dsn Bumirejo Cukir Widyasari
23 14 Februari 2020 Dsn Grogol Grogol Riza Qomarulloh
24 14 Februari 2020 Dsn Tawar Tawar Widyasari
25 15 Februari 2020 Dsn Sentanan Grogol Riza Qomarulloh
26 17 Februari 2020 Dsn Dempok Grogol Riza Qomarulloh
27 18 Februari 2020 Dsn Bongsorejo Grogol Riza Qomarulloh
28 19 Februari 2020 Dsn Bogem Grogol Riza Qomarulloh
29 20 Februari 2020 Dsn Bandung Bandung Riza Qomarulloh
30 21 Februari 2020 Dsn Sugihwaras Bandung Riza Qomarulloh
31 22 Februari 2020 Dsn Tanggungan Bandung Riza Qomarulloh
32 24 Februari 2020 Dsn Kayangan Kayangan Riza Qomarulloh
33 25 Februari 2020 Dsn Kayen Kayangan Riza Qomarulloh
34 26 Februari 2020 Dsn Tebon Kayangan Riza Qomarulloh
35 27 Februari 2020 Dsn Tungu Kayanagn Riza Qomarulloh
36 28 Februari 2020 Dsn Nanggungan Jatirejo Riza Qomarulloh
37 29 Februari 2020 Dsn Jatirejo Jatirejo Riza Qomarulloh
 Pemantauan Sanitasi Dasar TPM

Tanggal Tujuan Petugas

12 februari Bandung Dwi Astutik

13 februari Bandung Dwi Astutik

14 februari Bandung Dwi Astutik

DWI ASTUTI LULUK SUHARTINI
PENATA /III c PENATA /III c PENATA /III c
196903301992032003 196604301988022001 196711131990032008
BIDAN PENYELIA BIDAN PENYELIA BIDAN PENYELIA

DEVI FEBRIANTI DWI WULAN RULIK AFTRI AFRIANTI

PENGATUR TK I/ II d - -
198602132010012000 13.4.048.7254 13.4.048.7238
BIDAN PELAKSANA BIDAN DESA BIDAN DESA

SUPANDI, SKM TRI RAHAYU FENI FITRIYANINGSIH

PENATA / III d PENATA MUDA TK I / III b BIDAN MANDIRI
195911291983011004 195803061982122003
SANITARIAN PENYELIA SANITARIAN PELAKSANA LANJUTAN

RUDI YULI W TAKARININGSIH DEDY SAM SANJAYA

PENGATUR / II d PENATA MUDA / III A 19761218 199903 1 003
197407172009011004 196509121986022006 PENGATUR TK I/ II d
PERAWAT PELAKSANA PERAWAT PELAKSANA LANJUPRANATA LABKES PELAKSANA

RIZA QOMARULLOH MAHMUDAH NOVARINA PRIMADANI

19860226 201001 1 011 196507171989032010 19801130 200901 2 007
PENGATUR TK II / II d PENATA/III c PENGATUR TK I/ II d
PERAWAT PELAKSANA PKM PENYELIA PRANATA LABKES PELAKSANA

ERNAWATI NUR FADILAH FANDY HARDIAN

19661218 198903 2 005 19680816 199002 2 003 198306222009011005
PENATA MUDA TK I / III b Penata /III c PENATA MUDA/ III a
STAF Asisten Apoteker PERAWAT PELAKSANA LANJ

MUBAYANAH NUNUNG NURHAYATI

19600311 198107 2 001 19682412 198703 2 001
PENATA TK. I / III d PENGATUR MUDA TK I / II b
PERAWAT PENYELIA STAF
JURIYAH KARTINING ERDINA
PENATA /III c PENGATUR MUDA / II c PENGATUR MUDA / II b
196810131991032010 197005072006042005 197908112008012013
PERAWAT PENYELIA BIDAN PELAKSANA BIDAN PELAKSANA

ATO'UR ROHMAN WAHYU IRAWANINGSIH CHOLIA TUGAS MIARDI

PENGATUR MUDA / II c PENATA MUDA TK I / III b PENGATUR TK I/ II d
197811032007011008 196311191985032011 19810924008011006
PERAWAT PELAKSANA PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN PERAWAT PELAKSANA

RIZKY NURUL YUNITA KARYAWATI RINA NURHAYATI

- NIP 197106031997032000 -
13.4.027577 PENATA/ III c 12.4.048.7246
BIDAN DESA PERAWAT PENYELIA BIDAN DESA

SRI WULANDARI WAHYUNINGSIH LINDA AGUSTIN

PENATA TK.I/III d 198303222009012005 -
196805201988112001 PENGATUR TK I/ II d 13.4.027543
PERAWAT PENYELIA PERAWAT GIGI PELAKSANA BIDAN DESA

dr. DWI WALUYO ALI IMRON BOBY DARYONO. S.Farm.

19761217 201001 1 011 PENATA MUDA / III A Penata / III c
PENATA/ III c 197712272006041011 19820903 201001 1 012
DOKTER PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN APOTEKER PERTAMA

EMI NURHAYATI RIZKI NURUL IDA PUTRI

19880642011012000 198806052017042006
PENGATUR TK II / II d CHOLIFATIN
BIDAN PELAKSANA 198506232017042010
LINDA AGUSTIN
198608152017042000
FIDYAH FIRMANTI
198502172017042005
MILLATUZZAHROH
198210262017042002
DWI WULAN
198209022017042005
RINA NURHAYATI
198405042017042000
MAMIK IRIANINGSIH
198702042017042002
RULIK AFTRI AFRIANI
198504072017042005
IRIN SUPRIHATIN
197204061993022001
Penata Tk I/ III d
BIDAN MUDA
 564.3 / 01/ 415.25.5 / 2016

SUKATMIATI MARIA ZULFAH RAHMA IRAWATI

PENGATUR MUDA / II b PENGATUR MUDA / II b BIDAN MANDIRI
197801092007012008 198004012008012009 ARI WAHYU
BIDAN PELAKSANA BIDAN PELAKSANA PERAWAT PONKESDES

ALI IMRON ARI WANDANI ARI WAHYU

19772272006041011 - -
PENATA MUDA/ III a 564.3 / 01/ 415.25.5 / 2016 -
PERAWAT PELAKSANA BIDAN MANDIRI PERAWAT PONKESDES

FIDHYAH FIRMANTI MAMIK IRIANINGSIH : FIDHYAH FIRMANTI

- -
13.4.027579 13.4.027576 : 13.4.027579
BIDAN DESA BIDAN DESA : BIDAN DESA

MILLATUZ ZAHROH RULIK AFTRI AFRIANI NUR LAILATUL

- 13,4,048,7238 -
13.4.047.2508 564.3 / 01/ 415.25.5 / 2016
BIDAN DESA BIDAN MANDIRI

RIZA QOMARULLOH BAGUS PAMUNGKAS, Amd.RaSUWARNI

19860226 201001 1 011 19870802 201101 1 004 19641010 200701 2 010
PENGATUR TK II / II d PENGATUR TK II / II d JURU MUDA TK I / I b
PERAWAT PELAKSANA RADIOGRAFER PELAKSANA STAF
5.25.5 / 2016

RAHMA IRAWATI : drg. YAYUK YULIASIH

- : Penata III c
564.3 / 01/ 415.25.5 / 2016 : 197807242009012001
BIDAN MANDIRI : DOKTER GIGI

HARIYAH MAHARDIKA R POPPY PURWASI VIKA REVIANA W

- - Penata Muda / III a
564.3 / 01/ 415.25.5 / 2016 564.3 / 01/ 415.25.5 / 2016 NIP.199102242015052000
BIDAN MANDIRI BIDAN MANDIRI NUTRISIONIS PERTAMA

AMIROTUS UZIZAH A. RAHMAH AL MAIDA

- - NIP 19890526 201505 2 001
564.3 / 01/ 415.25.5 / 2016 564.3 / 01/ 415.25.5 / 2016 PENATA MUDA TK I/ IIIa
BIDAN MANDIRI BIDAN MANDIRI PERAWAT MUDA

WILUJENG
-
564.3 / 01/ 415.25.5 / 2016
BIDAN MANDIRI

00701 2 010
dr ROKHMAH MAULIDINA
Penata / III c
198312082010012011
Dokter
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CUKIR
JALAN RAYA MOJOWARNO 09 KECAMATAN DIWEK
Kabupaten Jombang Kode Pos : 61471 email : pusk_cukir09@yahoo.com
Telp. (0321) 860425

SURAT TUGAS

Nomor : 094/ / 415.17.5/ 2019

Dasar : 1 Peraturan Bupati Jombang No.28 Tahun 2018 tentang Pedoman Pelaksanaan Anggaran
Pendapatan Belanja Daerah (APBD) Kabupaten Jombang Tahun Anggaran 2019
2 Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah
(DPA SKPD) Tahun Anggaran 2019 Nomor 1.02.01.51.39.5.2 Tanggal 2 Januari 2019

MEMERINTAHKAN

Kepada : 1 Nama : ALI IMRON

Nip / NRPTT : 197712272006041011
Pangkat, Gol. Ruang :
Jabatan : PERAWAT

Untuk : Perjalanan dinas dalam rangka Pemantauan Sanitasi Dasar TPM

ke Desa Bandung Tangal 1 februari

Ditetapkan di : Jombang
Pada tanggal : 1 februari

KEPALA PUSKESMAS CUKIR

drg. MUHAMAD ARIF SETIJADI

NIP. 19621015 198901 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CUKIR
JALAN RAYA MOJOWARNO 09 KECAMATAN DIWEK
Kabupaten Jombang Kode Pos : 61471 email : pusk_cukir09@yahoo.com
Telp. (0321) 860425

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )

1 Pejabat Pembuat Komitmen Kepala PUSKESMAS CUKIR

2 Nama / NIP Pegawai yang ALI IMRON

Melaksanakan Perjalanan Dinas 197712272006041011

3 a. Pangkat dan Golongan 0

b. Jabatan / Instansi PERAWAT
c. Gaji Pokok
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas
4 Maksud perjalana dinas Pemantauan Sanitasi Dasar TPM

5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat berangkat Puskesmas Cukir

b. Tempat Tujuan Desa Bandung

7 a. Lama perjalanan dinas 1 hari

b. Tanggal berangkat 1 februari
c. Tanggal kembali 1 februari

8 Pengikut : Nama Tanggal

Lahir
1. -
2. -

9 Pembebanan anggaran APBD

a. Instansi a. Dinkes Kab. Jombang
b. Rekening b.

10 Keterangan lain

Ditetapkan di : Jombang
Pada tanggal : 1 februari

KEPALA PUSKESMAS CUKIR

drg. MUHAMAD ARIF SETIJADI

NIP. 19621015 198901 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CUKIR
JALAN RAYA MOJOWARNO 09 KECAMATAN DIWEK
Kabupaten Jombang Kode Pos : 61471 email : pusk_cukir09@yahoo.com
Telp. (0321) 860425

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )

1 Pejabat Pembuat Komitmen Kepala PUSKESMAS CUKIR

2 Nama / NIP Pegawai yang 0

Melaksanakan Perjalanan Dinas 0

3 a. Pangkat dan Golongan 0

b. Jabatan / Instansi 0
c. Gaji Pokok
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas
4 Maksud perjalana dinas Pemantauan Sanitasi Dasar TPM

5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat berangkat Puskesmas Cukir

b. Tempat Tujuan Desa Bandung

7 a. Lama perjalanan dinas 1 hari

b. Tanggal berangkat 1 februari
c. Tanggal kembali 1 februari

8 Pengikut : Nama Tanggal

Lahir
1. -
2. -

9 Pembebanan anggaran APBD

a. Instansi a. Dinkes Kab. Jombang
b. Rekening b.

10 Keterangan lain

Ditetapkan di : Jombang
Pada tanggal : 1 februari

KEPALA PUSKESMAS CUKIR

drg. MUHAMAD ARIF SETIJADI

NIP. 19621015 198901 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CUKIR
JALAN RAYA MOJOWARNO 09 KECAMATAN DIWEK
Kabupaten Jombang Kode Pos : 61471 email : pusk_cukir09@yahoo.com
Telp. (0321) 860425

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )

1 Pejabat Pembuat Komitmen Kepala PUSKESMAS CUKIR

2 Nama / NIP Pegawai yang 0

Melaksanakan Perjalanan Dinas 0

3 a. Pangkat dan Golongan 0

b. Jabatan / Instansi 0
c. Gaji Pokok
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas
4 Maksud perjalana dinas Pemantauan Sanitasi Dasar TPM

5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat berangkat Puskesmas Cukir

b. Tempat Tujuan Desa Bandung

7 a. Lama perjalanan dinas 1 hari

b. Tanggal berangkat 1 februari
c. Tanggal kembali 1 februari

8 Pengikut : Nama Tanggal

Lahir
1. -
2. -

9 Pembebanan anggaran APBD

a. Instansi a. Dinkes Kab. Jombang
b. Rekening b.

10 Keterangan lain

Ditetapkan di : Jombang
Pada tanggal : 1 februari

KEPALA PUSKESMAS CUKIR

drg. MUHAMAD ARIF SETIJADI

 NIP. 19621015 198901 1 002

Berangkat dari : Puskesmas Cukir

(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 1 februari
Ke : Desa Bandung

Kepala Puskesmas Cukir

ttd

drg. MUHAMAD ARIF SETIJADI

NIP. 19621015 198901 1 002

I Berangkat dari : Desa Bandung

Tiba di : Desa Bandung Ke : Puskesmas Cukir
Pada tanggal : 1 februari Pada tanggal : 1 februari
Kepala : Desa Bandung Kepala : Desa Bandung

ARIFAH, S.Sos ARIFAH, S.Sos

II Berangkat dari :
Tiba di : Ke :
Pada tanggal : Pada tanggal :
Kepala : Kepala :

III Tiba kembali di Puskesmas Cukir
(tempat kedudukan) tgl 1 februari
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut di atas adalah benar
dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya

Pejabatan yang memberi perintah Pejabatan yang memberi perintah

ttd ttd

drg. MUHAMAD ARIF SETIJADI drg. MUHAMAD ARIF SETIJADI

NIP. 19621015 198901 1 002 NIP. 19621015 198901 1 002
IV CATATAN LAIN-LAIN

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

SATUAN KERJA : DINAS KESEHATAN Bend.46
BUKTI PEMBAYARAN

No. ............ Kegiatan : Bantuan Operasional Kesehatan ( BOK ) Puskesmas Cukir

Telah terima dari : Pemerintah Kabupaten Jombang

Sebesar ( dengan huruf ) : Lima Puluh Ribu Rupiah
Untuk Keperluan : Biaya perjalanan dinas kegiatan Pemantauan Sanitasi Dasar TPM
ke Desa Bandung Tanggal 1 februari

Rp 50,000

Jombang, 30 Agustus 2018

Bendahara Pengeluaran, Pelaksana

zumrotul Ulfa ALI IMRON

NIP. 19751102 200701 2 010 NIP. 197712272006041011

Dokumen ini digunakan untuk bukti pengeluaran kasir pembayar uang selain panjar

KWITANSI

No. ................ Kegiatan / Adm & Umum :

Bantuan Operasional Kesehatan ( BOK )
Puskesmas Cukir

Telah terima dari : Pemerintah Kabupaten Jombang

Sebesar ( dengan huruf ) : Lima Puluh Ribu Rupiah
Untuk Keperluan : Biaya perjalanan dinas kegiatan Pemantauan Sanitasi Dasar TPM
ke Desa Bandung Tanggal 1 februari

Rp 50,000

Jombang,30 Agustus 2018

Mengetahui Staf Pengelola Keuangan BOK Penerima

Kepala Puskesmas Cukir (Bantuan Operasional Kesehatan)
drg. MUHAMAD ARIF SETIJADI JURIYAH ALI IMRON
NIP. 19621015 198901 1 002 NIP. 196810131991032010 NIP. 197712272006041011

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

SATUAN KERJA : DINAS KESEHATAN Bend.46
BUKTI PEMBAYARAN

No. ............ Kegiatan : Bantuan Operasional Kesehatan ( BOK ) Puskesmas Cukir

Telah terima dari : Pemerintah Kabupaten Jombang

Sebesar ( dengan huruf ) : Lima Puluh Ribu Rupiah
Untuk Keperluan : Biaya perjalanan dinas kegiatan Pemantauan Sanitasi Dasar TPM
ke Desa Bandung Tanggal 1 februari

Rp 50,000

Jombang, 30 Agustus 2018

Bendahara Pengeluaran, Pelaksana

zumrotul Ulfa 0
NIP. 19751102 200701 2 010 NIP. 0

Dokumen ini digunakan untuk bukti pengeluaran kasir pembayar uang selain panjar

KWITANSI

No. ................ Kegiatan / Adm & Umum :

Bantuan Operasional Kesehatan ( BOK )
Puskesmas Cukir

Telah terima dari : Pemerintah Kabupaten Jombang

Sebesar ( dengan huruf ) : Lima Puluh Ribu Rupiah
Untuk Keperluan : Biaya perjalanan dinas kegiatan Pemantauan Sanitasi Dasar TPM
ke Desa Bandung Tanggal 1 februari

Rp 50,000

Jombang,30 Agustus 2018

 Mengetahui Staf Pengelola Keuangan BOK Penerima
Kepala Puskesmas Cukir (Bantuan Operasional Kesehatan)

drg. MUHAMAD ARIF SETIJADI JURIYAH 0

NIP. 19621015 198901 1 002 NIP. 196810131991032010 NIP. 0

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

SATUAN KERJA : DINAS KESEHATAN Bend.46
BUKTI PEMBAYARAN

No. ............ Kegiatan : Bantuan Operasional Kesehatan ( BOK ) Puskesmas Cukir

Telah terima dari : Pemerintah Kabupaten Jombang

Sebesar ( dengan huruf ) : Lima Puluh Ribu Rupiah
Untuk Keperluan : Biaya perjalanan dinas kegiatan Pemantauan Sanitasi Dasar TPM
ke Desa Bandung Tanggal 1 februari

Rp 50,000

Jombang, 30 Agustus 2018

Bendahara Pengeluaran, Pelaksana

zumrotul Ulfa 0
NIP. 19751102 200701 2 010 NIP. 0

Dokumen ini digunakan untuk bukti pengeluaran kasir pembayar uang selain panjar

KWITANSI

No. ................ Kegiatan / Adm & Umum :

Bantuan Operasional Kesehatan ( BOK )
Puskesmas Cukir

Telah terima dari : Pemerintah Kabupaten Jombang

Sebesar ( dengan huruf ) : Lima Puluh Ribu Rupiah
Untuk Keperluan : Biaya perjalanan dinas kegiatan Pemantauan Sanitasi Dasar TPM
ke Desa Bandung Tanggal 1 februari

Rp 50,000

Jombang,30 Agustus 2018

 Mengetahui Staf Pengelola Keuangan BOK Penerima
Kepala Puskesmas Cukir (Bantuan Operasional Kesehatan)

drg. MUHAMAD ARIF SETIJADI JURIYAH 0

NIP. 19621015 198901 1 002 NIP. 196810131991032010 NIP. 0

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

Dasar : 1 Peraturan Bupati Jombang No.28 Tahun 2018 tentang Pedoman Pelaksanaan Anggaran
Pendapatan Belanja Daerah (APBD) Kabupaten Jombang Tahun Anggaran 2019
2 Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah
(DPA SKPD) Tahun Anggaran 2019 Nomor 1.02.01.51.39.5.2 Tanggal 2 Januari 2019
3 Surat Tugas Nomor : 094/ / 415.17.5/ 2019

Telah dilakukan perjalanan dinas ke Desa Bandung Pada tanggal 1 februari

Dalam rangka Kegiatan Pemantauan Sanitasi Dasar TPM
Dan hasilnya dapat dilaporkan sebagai berikut :
1. Data Umum/ Kondisi

Telah Dilakukan Pemantauan TPM Pada penyedia jasa boga ditemukan

Lokasi dan bangunan yang bersih rapi namun tdk dilengkapi saluran air
panas untuk pencucian,sumber air bersih aman dan jumlah cukup,tersedia
tempat sampah yang cukup,bertutup dan anti lalat,belum memakai pakaian
kerja,sumber makanan tidak rusak

Yang melakukan perjalanan dinas

ALI IMRON
197712272006041011
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CUKIR
JALAN RAYA MOJOWARNO 09 KECAMATAN DIWEK
Kabupaten Jombang Kode Pos : 61471 email : pusk_cukir09@yahoo.com
Telp. (0321) 860425

SURAT TUGAS

Nomor : 094/ / 415.17.5/ 2019

Dasar : 1 Peraturan Bupati Jombang No.28 Tahun 2018 tentang Pedoman Pelaksanaan Anggaran
Pendapatan Belanja Daerah (APBD) Kabupaten Jombang Tahun Anggaran 2019
2 Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah
(DPA SKPD) Tahun Anggaran 2019 Nomor 1.02.01.51.39.5.2 Tanggal 2 Januari 2019

MEMERINTAHKAN

Kepada : 1 Nama : ALI IMRON

Nip / NRPTT : 197712272006041011
Pangkat, Gol. Ruang :
Jabatan : PERAWAT

Untuk : Perjalanan dinas dalam rangka Pemantauan Sanitasi Dasar TPM

ke Desa Grogol Tangal 3 februari

Ditetapkan di : Jombang
Pada tanggal : 3 februari

KEPALA PUSKESMAS CUKIR

drg. MUHAMAD ARIF SETIJADI

NIP. 19621015 198901 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CUKIR
JALAN RAYA MOJOWARNO 09 KECAMATAN DIWEK
Kabupaten Jombang Kode Pos : 61471 email : pusk_cukir09@yahoo.com
Telp. (0321) 860425

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )

1 Pejabat Pembuat Komitmen Kepala PUSKESMAS CUKIR

2 Nama / NIP Pegawai yang ALI IMRON

Melaksanakan Perjalanan Dinas 197712272006041011

3 a. Pangkat dan Golongan 0

b. Jabatan / Instansi PERAWAT
c. Gaji Pokok
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas
4 Maksud perjalana dinas Pemantauan Sanitasi Dasar TPM

5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat berangkat Puskesmas Cukir

b. Tempat Tujuan Desa Grogol

7 a. Lama perjalanan dinas 1 hari

b. Tanggal berangkat 3 februari
c. Tanggal kembali 3 februari

8 Pengikut : Nama Tanggal

Lahir
1. -
2. -

9 Pembebanan anggaran APBD

a. Instansi a. Dinkes Kab. Jombang
b. Rekening b.

10 Keterangan lain

Ditetapkan di : Jombang
Pada tanggal : 3 februari

KEPALA PUSKESMAS CUKIR

drg. MUHAMAD ARIF SETIJADI

NIP. 19621015 198901 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CUKIR
JALAN RAYA MOJOWARNO 09 KECAMATAN DIWEK
Kabupaten Jombang Kode Pos : 61471 email : pusk_cukir09@yahoo.com
Telp. (0321) 860425

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )

1 Pejabat Pembuat Komitmen Kepala PUSKESMAS CUKIR

2 Nama / NIP Pegawai yang 0

Melaksanakan Perjalanan Dinas 0

3 a. Pangkat dan Golongan 0

b. Jabatan / Instansi 0
c. Gaji Pokok
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas
4 Maksud perjalana dinas Pemantauan Sanitasi Dasar TPM

5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat berangkat Puskesmas Cukir

b. Tempat Tujuan Desa Grogol

7 a. Lama perjalanan dinas 1 hari

b. Tanggal berangkat 3 februari
c. Tanggal kembali 3 februari

8 Pengikut : Nama Tanggal

Lahir
1. -
2. -

9 Pembebanan anggaran APBD

a. Instansi a. Dinkes Kab. Jombang
b. Rekening b.

10 Keterangan lain

Ditetapkan di : Jombang
Pada tanggal : 3 februari

KEPALA PUSKESMAS CUKIR

drg. MUHAMAD ARIF SETIJADI

NIP. 19621015 198901 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CUKIR
JALAN RAYA MOJOWARNO 09 KECAMATAN DIWEK
Kabupaten Jombang Kode Pos : 61471 email : pusk_cukir09@yahoo.com
Telp. (0321) 860425

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )

1 Pejabat Pembuat Komitmen Kepala PUSKESMAS CUKIR

2 Nama / NIP Pegawai yang 0

Melaksanakan Perjalanan Dinas 0

3 a. Pangkat dan Golongan 0

b. Jabatan / Instansi 0
c. Gaji Pokok
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas
4 Maksud perjalana dinas Pemantauan Sanitasi Dasar TPM

5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat berangkat Puskesmas Cukir

b. Tempat Tujuan Desa Grogol

7 a. Lama perjalanan dinas 1 hari

b. Tanggal berangkat 3 februari
c. Tanggal kembali 3 februari

8 Pengikut : Nama Tanggal

Lahir
1. -
2. -

9 Pembebanan anggaran APBD

a. Instansi a. Dinkes Kab. Jombang
b. Rekening b.

10 Keterangan lain

Ditetapkan di : Jombang
Pada tanggal : 3 februari

KEPALA PUSKESMAS CUKIR

drg. MUHAMAD ARIF SETIJADI

 NIP. 19621015 198901 1 002

Berangkat dari : Puskesmas Cukir

(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 3 februari
Ke : Desa Grogol

Kepala Puskesmas Cukir

ttd

drg. MUHAMAD ARIF SETIJADI

NIP. 19621015 198901 1 002

I Berangkat dari : Desa Grogol

Tiba di : Desa Grogol Ke : Puskesmas Cukir
Pada tanggal : 3 februari Pada tanggal : 3 februari
Kepala : Desa Grogol Kepala : Desa Grogol

KHABIBAH KHABIBAH

II Berangkat dari :
Tiba di : Ke :
Pada tanggal : Pada tanggal :
Kepala : Kepala :

III Tiba kembali di Puskesmas Cukir
(tempat kedudukan) tgl 3 februari
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut di atas adalah benar
dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya

Pejabatan yang memberi perintah Pejabatan yang memberi perintah

ttd ttd

drg. MUHAMAD ARIF SETIJADI drg. MUHAMAD ARIF SETIJADI

NIP. 19621015 198901 1 002 NIP. 19621015 198901 1 002
IV CATATAN LAIN-LAIN

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

SATUAN KERJA : DINAS KESEHATAN Bend.46
BUKTI PEMBAYARAN

No. ............ Kegiatan : Bantuan Operasional Kesehatan ( BOK ) Puskesmas Cukir

Telah terima dari : Pemerintah Kabupaten Jombang

Sebesar ( dengan huruf ) : Lima Puluh Ribu Rupiah
Untuk Keperluan : Biaya perjalanan dinas kegiatan Pemantauan Sanitasi Dasar TPM
ke Desa Grogol Tanggal 3 februari

Rp 50,000

Jombang, 30 Agustus 2018

Bendahara Pengeluaran, Pelaksana

zumrotul Ulfa ALI IMRON

NIP. 19751102 200701 2 010 NIP. 197712272006041011

Dokumen ini digunakan untuk bukti pengeluaran kasir pembayar uang selain panjar

KWITANSI

No. ................ Kegiatan / Adm & Umum :

Bantuan Operasional Kesehatan ( BOK )
Puskesmas Cukir

Telah terima dari : Pemerintah Kabupaten Jombang

Sebesar ( dengan huruf ) : Lima Puluh Ribu Rupiah
Untuk Keperluan : Biaya perjalanan dinas kegiatan Pemantauan Sanitasi Dasar TPM
ke Desa Grogol Tanggal 3 februari

Rp 50,000

Jombang,30 Agustus 2018

Mengetahui Staf Pengelola Keuangan BOK Penerima

Kepala Puskesmas Cukir (Bantuan Operasional Kesehatan)
drg. MUHAMAD ARIF SETIJADI JURIYAH ALI IMRON
NIP. 19621015 198901 1 002 NIP. 196810131991032010 NIP. 197712272006041011

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

SATUAN KERJA : DINAS KESEHATAN Bend.46
BUKTI PEMBAYARAN

No. ............ Kegiatan : Bantuan Operasional Kesehatan ( BOK ) Puskesmas Cukir

Telah terima dari : Pemerintah Kabupaten Jombang

Sebesar ( dengan huruf ) : Lima Puluh Ribu Rupiah
Untuk Keperluan : Biaya perjalanan dinas kegiatan Pemantauan Sanitasi Dasar TPM
ke Desa Grogol Tanggal 3 februari

Rp 50,000

Jombang, 30 Agustus 2018

Bendahara Pengeluaran, Pelaksana

zumrotul Ulfa 0
NIP. 19751102 200701 2 010 NIP. 0

Dokumen ini digunakan untuk bukti pengeluaran kasir pembayar uang selain panjar

KWITANSI

No. ................ Kegiatan / Adm & Umum :

Bantuan Operasional Kesehatan ( BOK )
Puskesmas Cukir

Telah terima dari : Pemerintah Kabupaten Jombang

Sebesar ( dengan huruf ) : Lima Puluh Ribu Rupiah
Untuk Keperluan : Biaya perjalanan dinas kegiatan Pemantauan Sanitasi Dasar TPM
ke Desa Grogol Tanggal 3 februari

Rp 50,000

Jombang,30 Agustus 2018

 Mengetahui Staf Pengelola Keuangan BOK Penerima
Kepala Puskesmas Cukir (Bantuan Operasional Kesehatan)

drg. MUHAMAD ARIF SETIJADI JURIYAH 0

NIP. 19621015 198901 1 002 NIP. 196810131991032010 NIP. 0

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

SATUAN KERJA : DINAS KESEHATAN Bend.46
BUKTI PEMBAYARAN

No. ............ Kegiatan : Bantuan Operasional Kesehatan ( BOK ) Puskesmas Cukir

Telah terima dari : Pemerintah Kabupaten Jombang

Sebesar ( dengan huruf ) : Lima Puluh Ribu Rupiah
Untuk Keperluan : Biaya perjalanan dinas kegiatan Pemantauan Sanitasi Dasar TPM
ke Desa Grogol Tanggal 3 februari

Rp 50,000

Jombang, 30 Agustus 2018

Bendahara Pengeluaran, Pelaksana

zumrotul Ulfa 0
NIP. 19751102 200701 2 010 NIP. 0

Dokumen ini digunakan untuk bukti pengeluaran kasir pembayar uang selain panjar

KWITANSI

No. ................ Kegiatan / Adm & Umum :

Bantuan Operasional Kesehatan ( BOK )
Puskesmas Cukir

Telah terima dari : Pemerintah Kabupaten Jombang

Sebesar ( dengan huruf ) : Lima Puluh Ribu Rupiah
Untuk Keperluan : Biaya perjalanan dinas kegiatan Pemantauan Sanitasi Dasar TPM
ke Desa Grogol Tanggal 3 februari

Rp 50,000

Jombang,30 Agustus 2018

 Mengetahui Staf Pengelola Keuangan BOK Penerima
Kepala Puskesmas Cukir (Bantuan Operasional Kesehatan)

drg. MUHAMAD ARIF SETIJADI JURIYAH 0

NIP. 19621015 198901 1 002 NIP. 196810131991032010 NIP. 0

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

Dasar : 1 Peraturan Bupati Jombang No.28 Tahun 2018 tentang Pedoman Pelaksanaan Anggaran
Pendapatan Belanja Daerah (APBD) Kabupaten Jombang Tahun Anggaran 2019
2 Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah
(DPA SKPD) Tahun Anggaran 2019 Nomor 1.02.01.51.39.5.2 Tanggal 2 Januari 2019
3 Surat Tugas Nomor : 094/ / 415.17.5/ 2019

Telah dilakukan perjalanan dinas ke Desa Grogol Pada tanggal 3 februari

Dalam rangka Kegiatan Pemantauan Sanitasi Dasar TPM
Dan hasilnya dapat dilaporkan sebagai berikut :
1. Data Umum/ Kondisi

Telah Dilakukan Pemantauan TPM Pada penyedia jasa boga ditemukan

Lokasi dan bangunan yang bersih rapi namun tdk dilengkapi saluran air
panas untuk pencucian,sumber air bersih aman dan jumlah cukup,tersedia
tempat sampah yang cukup,bertutup dan anti lalat,belum memakai pakaian
kerja,sumber makanan tidak rusak

Yang melakukan perjalanan dinas

ALI IMRON
197712272006041011
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CUKIR
JALAN RAYA MOJOWARNO 09 KECAMATAN DIWEK
Kabupaten Jombang Kode Pos : 61471 email : pusk_cukir09@yahoo.com
Telp. (0321) 860425

SURAT TUGAS

Nomor : 094/ / 415.17.5/ 2019

Dasar : 1 Peraturan Bupati Jombang No.28 Tahun 2018 tentang Pedoman Pelaksanaan Anggaran
Pendapatan Belanja Daerah (APBD) Kabupaten Jombang Tahun Anggaran 2019
2 Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah
(DPA SKPD) Tahun Anggaran 2019 Nomor 1.02.01.51.39.5.2 Tanggal 2 Januari 2019

MEMERINTAHKAN

Kepada : 1 Nama : ALI IMRON

Nip / NRPTT : 197712272006041011
Pangkat, Gol. Ruang :
Jabatan : PERAWAT

Untuk : Perjalanan dinas dalam rangka Pemantauan Sanitasi Dasar TPM

ke Desa Ceweng Tangal 4 februari

Ditetapkan di : Jombang
Pada tanggal : 4 februari

KEPALA PUSKESMAS CUKIR

drg. MUHAMAD ARIF SETIJADI

NIP. 19621015 198901 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CUKIR
JALAN RAYA MOJOWARNO 09 KECAMATAN DIWEK
Kabupaten Jombang Kode Pos : 61471 email : pusk_cukir09@yahoo.com
Telp. (0321) 860425

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )

1 Pejabat Pembuat Komitmen Kepala PUSKESMAS CUKIR

2 Nama / NIP Pegawai yang ALI IMRON

Melaksanakan Perjalanan Dinas 197712272006041011

3 a. Pangkat dan Golongan 0

b. Jabatan / Instansi PERAWAT
c. Gaji Pokok
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas
4 Maksud perjalana dinas Pemantauan Sanitasi Dasar TPM

5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat berangkat Puskesmas Cukir

b. Tempat Tujuan Desa Ceweng

7 a. Lama perjalanan dinas 1 hari

b. Tanggal berangkat 4 februari
c. Tanggal kembali 4 februari

8 Pengikut : Nama Tanggal

Lahir
1. -
2. -

9 Pembebanan anggaran APBD

a. Instansi a. Dinkes Kab. Jombang
b. Rekening b.

10 Keterangan lain

Ditetapkan di : Jombang
Pada tanggal : 4 februari

KEPALA PUSKESMAS CUKIR

drg. MUHAMAD ARIF SETIJADI

NIP. 19621015 198901 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CUKIR
JALAN RAYA MOJOWARNO 09 KECAMATAN DIWEK
Kabupaten Jombang Kode Pos : 61471 email : pusk_cukir09@yahoo.com
Telp. (0321) 860425

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )

1 Pejabat Pembuat Komitmen Kepala PUSKESMAS CUKIR

2 Nama / NIP Pegawai yang 0

Melaksanakan Perjalanan Dinas 0

3 a. Pangkat dan Golongan 0

b. Jabatan / Instansi 0
c. Gaji Pokok
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas
4 Maksud perjalana dinas Pemantauan Sanitasi Dasar TPM

5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat berangkat Puskesmas Cukir

b. Tempat Tujuan Desa Ceweng

7 a. Lama perjalanan dinas 1 hari

b. Tanggal berangkat 4 februari
c. Tanggal kembali 4 februari

8 Pengikut : Nama Tanggal

Lahir
1. -
2. -

9 Pembebanan anggaran APBD

a. Instansi a. Dinkes Kab. Jombang
b. Rekening b.

10 Keterangan lain

Ditetapkan di : Jombang
Pada tanggal : 4 februari

KEPALA PUSKESMAS CUKIR

drg. MUHAMAD ARIF SETIJADI

NIP. 19621015 198901 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CUKIR
JALAN RAYA MOJOWARNO 09 KECAMATAN DIWEK
Kabupaten Jombang Kode Pos : 61471 email : pusk_cukir09@yahoo.com
Telp. (0321) 860425

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )

1 Pejabat Pembuat Komitmen Kepala PUSKESMAS CUKIR

2 Nama / NIP Pegawai yang 0

Melaksanakan Perjalanan Dinas 0

3 a. Pangkat dan Golongan 0

b. Jabatan / Instansi 0
c. Gaji Pokok
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas
4 Maksud perjalana dinas Pemantauan Sanitasi Dasar TPM

5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat berangkat Puskesmas Cukir

b. Tempat Tujuan Desa Ceweng

7 a. Lama perjalanan dinas 1 hari

b. Tanggal berangkat 4 februari
c. Tanggal kembali 4 februari

8 Pengikut : Nama Tanggal

Lahir
1. -
2. -

9 Pembebanan anggaran APBD

a. Instansi a. Dinkes Kab. Jombang
b. Rekening b.

10 Keterangan lain

Ditetapkan di : Jombang
Pada tanggal : 4 februari

KEPALA PUSKESMAS CUKIR

drg. MUHAMAD ARIF SETIJADI

 NIP. 19621015 198901 1 002

Berangkat dari : Puskesmas Cukir

(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 4 februari
Ke : Desa Ceweng

Kepala Puskesmas Cukir

ttd

drg. MUHAMAD ARIF SETIJADI

NIP. 19621015 198901 1 002

I Berangkat dari : Desa Ceweng

Tiba di : Desa Ceweng Ke : Puskesmas Cukir
Pada tanggal : 4 februari Pada tanggal : 4 februari
Kepala : Desa Ceweng Kepala : Desa Ceweng

ABDUL ROSAD ABDUL ROSAD

II Berangkat dari :
Tiba di : Ke :
Pada tanggal : Pada tanggal :
Kepala : Kepala :

III Tiba kembali di Puskesmas Cukir
(tempat kedudukan) tgl 4 februari
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut di atas adalah benar
dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya

Pejabatan yang memberi perintah Pejabatan yang memberi perintah

ttd ttd

drg. MUHAMAD ARIF SETIJADI drg. MUHAMAD ARIF SETIJADI

NIP. 19621015 198901 1 002 NIP. 19621015 198901 1 002
IV CATATAN LAIN-LAIN

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

SATUAN KERJA : DINAS KESEHATAN Bend.46
BUKTI PEMBAYARAN

No. ............ Kegiatan : Bantuan Operasional Kesehatan ( BOK ) Puskesmas Cukir

Telah terima dari : Pemerintah Kabupaten Jombang

Sebesar ( dengan huruf ) : Lima Puluh Ribu Rupiah
Untuk Keperluan : Biaya perjalanan dinas kegiatan Pemantauan Sanitasi Dasar TPM
ke Desa Ceweng Tanggal 4 februari

Rp 50,000

Jombang, 30 Agustus 2018

Bendahara Pengeluaran, Pelaksana

zumrotul Ulfa ALI IMRON

NIP. 19751102 200701 2 010 NIP. 197712272006041011

Dokumen ini digunakan untuk bukti pengeluaran kasir pembayar uang selain panjar

KWITANSI

No. ................ Kegiatan / Adm & Umum :

Bantuan Operasional Kesehatan ( BOK )
Puskesmas Cukir

Telah terima dari : Pemerintah Kabupaten Jombang

Sebesar ( dengan huruf ) : Lima Puluh Ribu Rupiah
Untuk Keperluan : Biaya perjalanan dinas kegiatan Pemantauan Sanitasi Dasar TPM
ke Desa Ceweng Tanggal 4 februari

Rp 50,000

Jombang,30 Agustus 2018

Mengetahui Staf Pengelola Keuangan BOK Penerima

Kepala Puskesmas Cukir (Bantuan Operasional Kesehatan)
drg. MUHAMAD ARIF SETIJADI JURIYAH ALI IMRON
NIP. 19621015 198901 1 002 NIP. 196810131991032010 NIP. 197712272006041011

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

SATUAN KERJA : DINAS KESEHATAN Bend.46
BUKTI PEMBAYARAN

No. ............ Kegiatan : Bantuan Operasional Kesehatan ( BOK ) Puskesmas Cukir

Telah terima dari : Pemerintah Kabupaten Jombang

Sebesar ( dengan huruf ) : Lima Puluh Ribu Rupiah
Untuk Keperluan : Biaya perjalanan dinas kegiatan Pemantauan Sanitasi Dasar TPM
ke Desa Ceweng Tanggal 4 februari

Rp 50,000

Jombang, 30 Agustus 2018

Bendahara Pengeluaran, Pelaksana

zumrotul Ulfa 0
NIP. 19751102 200701 2 010 NIP. 0

Dokumen ini digunakan untuk bukti pengeluaran kasir pembayar uang selain panjar

KWITANSI

No. ................ Kegiatan / Adm & Umum :

Bantuan Operasional Kesehatan ( BOK )
Puskesmas Cukir

Telah terima dari : Pemerintah Kabupaten Jombang

Sebesar ( dengan huruf ) : Lima Puluh Ribu Rupiah
Untuk Keperluan : Biaya perjalanan dinas kegiatan Pemantauan Sanitasi Dasar TPM
ke Desa Ceweng Tanggal 4 februari

Rp 50,000

Jombang,30 Agustus 2018

 Mengetahui Staf Pengelola Keuangan BOK Penerima
Kepala Puskesmas Cukir (Bantuan Operasional Kesehatan)

drg. MUHAMAD ARIF SETIJADI JURIYAH 0

NIP. 19621015 198901 1 002 NIP. 196810131991032010 NIP. 0

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

SATUAN KERJA : DINAS KESEHATAN Bend.46
BUKTI PEMBAYARAN

No. ............ Kegiatan : Bantuan Operasional Kesehatan ( BOK ) Puskesmas Cukir

Telah terima dari : Pemerintah Kabupaten Jombang

Sebesar ( dengan huruf ) : Lima Puluh Ribu Rupiah
Untuk Keperluan : Biaya perjalanan dinas kegiatan Pemantauan Sanitasi Dasar TPM
ke Desa Ceweng Tanggal 4 februari

Rp 50,000

Jombang, 30 Agustus 2018

Bendahara Pengeluaran, Pelaksana

zumrotul Ulfa 0
NIP. 19751102 200701 2 010 NIP. 0

Dokumen ini digunakan untuk bukti pengeluaran kasir pembayar uang selain panjar

KWITANSI

No. ................ Kegiatan / Adm & Umum :

Bantuan Operasional Kesehatan ( BOK )
Puskesmas Cukir

Telah terima dari : Pemerintah Kabupaten Jombang

Sebesar ( dengan huruf ) : Lima Puluh Ribu Rupiah
Untuk Keperluan : Biaya perjalanan dinas kegiatan Pemantauan Sanitasi Dasar TPM
ke Desa Ceweng Tanggal 4 februari

Rp 50,000

Jombang,30 Agustus 2018

 Mengetahui Staf Pengelola Keuangan BOK Penerima
Kepala Puskesmas Cukir (Bantuan Operasional Kesehatan)

drg. MUHAMAD ARIF SETIJADI JURIYAH 0

NIP. 19621015 198901 1 002 NIP. 196810131991032010 NIP. 0

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

Dasar : 1 Peraturan Bupati Jombang No.28 Tahun 2018 tentang Pedoman Pelaksanaan Anggaran
Pendapatan Belanja Daerah (APBD) Kabupaten Jombang Tahun Anggaran 2019
2 Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah
(DPA SKPD) Tahun Anggaran 2019 Nomor 1.02.01.51.39.5.2 Tanggal 2 Januari 2019
3 Surat Tugas Nomor : 094/ / 415.17.5/ 2019

Telah dilakukan perjalanan dinas ke Desa Ceweng Pada tanggal 4 februari

Dalam rangka Kegiatan Pemantauan Sanitasi Dasar TPM
Dan hasilnya dapat dilaporkan sebagai berikut :
1. Data Umum/ Kondisi

Telah dilakukan Pemantauan Sanitasi Dasar TPM pada Sebuah Warung

kopi di Desa Ceweng ditemukan jarak warung kopi dengan sumber
pencemaran > 200 m,halaman bersih dan tidak ada sampah,air limbah tidak
dibuang ke saluran kota tetapi dikumpulkan di tempat tertentu,ada tempat
khusus menggunakan bahan pembersih dan ir pencucian selalu diganti
Yang melakukan perjalanan dinas

ALI IMRON
197712272006041011
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CUKIR
JALAN RAYA MOJOWARNO 09 KECAMATAN DIWEK
Kabupaten Jombang Kode Pos : 61471 email : pusk_cukir09@yahoo.com
Telp. (0321) 860425

SURAT TUGAS

Nomor : 094/ / 415.17.5/ 2019

Dasar : 1 Peraturan Bupati Jombang No.28 Tahun 2018 tentang Pedoman Pelaksanaan Anggaran
Pendapatan Belanja Daerah (APBD) Kabupaten Jombang Tahun Anggaran 2019
2 Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah
(DPA SKPD) Tahun Anggaran 2019 Nomor 1.02.01.51.39.5.2 Tanggal 2 Januari 2019

MEMERINTAHKAN

Kepada : 1 Nama : ALI IMRON

Nip / NRPTT : 197712272006041011
Pangkat, Gol. Ruang :
Jabatan : PERAWAT

Untuk : Perjalanan dinas dalam rangka Pemantauan Sanitasi Dasar TPM

ke Desa Kedawong Tangal 5 februari

Ditetapkan di : Jombang
Pada tanggal : 5 februari

KEPALA PUSKESMAS CUKIR

drg. MUHAMAD ARIF SETIJADI

NIP. 19621015 198901 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CUKIR
JALAN RAYA MOJOWARNO 09 KECAMATAN DIWEK
Kabupaten Jombang Kode Pos : 61471 email : pusk_cukir09@yahoo.com
Telp. (0321) 860425

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )

1 Pejabat Pembuat Komitmen Kepala PUSKESMAS CUKIR

2 Nama / NIP Pegawai yang ALI IMRON

Melaksanakan Perjalanan Dinas 197712272006041011

3 a. Pangkat dan Golongan 0

b. Jabatan / Instansi PERAWAT
c. Gaji Pokok
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas
4 Maksud perjalana dinas Pemantauan Sanitasi Dasar TPM

5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat berangkat Puskesmas Cukir

b. Tempat Tujuan Desa Kedawong

7 a. Lama perjalanan dinas 1 hari

b. Tanggal berangkat 5 februari
c. Tanggal kembali 5 februari

8 Pengikut : Nama Tanggal

Lahir
1. -
2. -

9 Pembebanan anggaran APBD

a. Instansi a. Dinkes Kab. Jombang
b. Rekening b.

10 Keterangan lain

Ditetapkan di : Jombang
Pada tanggal : 5 februari

KEPALA PUSKESMAS CUKIR

drg. MUHAMAD ARIF SETIJADI

NIP. 19621015 198901 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CUKIR
JALAN RAYA MOJOWARNO 09 KECAMATAN DIWEK
Kabupaten Jombang Kode Pos : 61471 email : pusk_cukir09@yahoo.com
Telp. (0321) 860425

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )

1 Pejabat Pembuat Komitmen Kepala PUSKESMAS CUKIR

2 Nama / NIP Pegawai yang 0

Melaksanakan Perjalanan Dinas 0

3 a. Pangkat dan Golongan 0

b. Jabatan / Instansi 0
c. Gaji Pokok
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas
4 Maksud perjalana dinas Pemantauan Sanitasi Dasar TPM

5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat berangkat Puskesmas Cukir

b. Tempat Tujuan Desa Kedawong

7 a. Lama perjalanan dinas 1 hari

b. Tanggal berangkat 5 februari
c. Tanggal kembali 5 februari

8 Pengikut : Nama Tanggal

Lahir
1. -
2. -

9 Pembebanan anggaran APBD

a. Instansi a. Dinkes Kab. Jombang
b. Rekening b.

10 Keterangan lain

Ditetapkan di : Jombang
Pada tanggal : 5 februari

KEPALA PUSKESMAS CUKIR

drg. MUHAMAD ARIF SETIJADI

NIP. 19621015 198901 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CUKIR
JALAN RAYA MOJOWARNO 09 KECAMATAN DIWEK
Kabupaten Jombang Kode Pos : 61471 email : pusk_cukir09@yahoo.com
Telp. (0321) 860425

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )

1 Pejabat Pembuat Komitmen Kepala PUSKESMAS CUKIR

2 Nama / NIP Pegawai yang 0

Melaksanakan Perjalanan Dinas 0

3 a. Pangkat dan Golongan 0

b. Jabatan / Instansi 0
c. Gaji Pokok
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas
4 Maksud perjalana dinas Pemantauan Sanitasi Dasar TPM

5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat berangkat Puskesmas Cukir

b. Tempat Tujuan Desa Kedawong

7 a. Lama perjalanan dinas 1 hari

b. Tanggal berangkat 5 februari
c. Tanggal kembali 5 februari

8 Pengikut : Nama Tanggal

Lahir
1. -
2. -

9 Pembebanan anggaran APBD

a. Instansi a. Dinkes Kab. Jombang
b. Rekening b.

10 Keterangan lain

Ditetapkan di : Jombang
Pada tanggal : 5 februari

KEPALA PUSKESMAS CUKIR

drg. MUHAMAD ARIF SETIJADI

 NIP. 19621015 198901 1 002

Berangkat dari : Puskesmas Cukir

(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 5 februari
Ke : Desa Kedawong

Kepala Puskesmas Cukir

ttd

drg. MUHAMAD ARIF SETIJADI

NIP. 19621015 198901 1 002

I Berangkat dari : Desa Kedawong

Tiba di : Desa Kedawong Ke : Puskesmas Cukir
Pada tanggal : 5 februari Pada tanggal : 5 februari
Kepala : Desa Kedawong Kepala : Desa Kedawong

NUR SALIM, SS.Sip NUR SALIM, SS.Sip

II Berangkat dari :
Tiba di : Ke :
Pada tanggal : Pada tanggal :
Kepala : Kepala :

III Tiba kembali di Puskesmas Cukir
(tempat kedudukan) tgl 5 februari
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut di atas adalah benar
dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya

Pejabatan yang memberi perintah Pejabatan yang memberi perintah

ttd ttd

drg. MUHAMAD ARIF SETIJADI drg. MUHAMAD ARIF SETIJADI

NIP. 19621015 198901 1 002 NIP. 19621015 198901 1 002
IV CATATAN LAIN-LAIN

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

SATUAN KERJA : DINAS KESEHATAN Bend.46
BUKTI PEMBAYARAN

No. ............ Kegiatan : Bantuan Operasional Kesehatan ( BOK ) Puskesmas Cukir

Telah terima dari : Pemerintah Kabupaten Jombang

Sebesar ( dengan huruf ) : Lima Puluh Ribu Rupiah
Untuk Keperluan : Biaya perjalanan dinas kegiatan Pemantauan Sanitasi Dasar TPM
ke Desa Kedawong Tanggal 5 februari

Rp 50,000

Jombang, 30 Agustus 2018

Bendahara Pengeluaran, Pelaksana

zumrotul Ulfa ALI IMRON

NIP. 19751102 200701 2 010 NIP. 197712272006041011

Dokumen ini digunakan untuk bukti pengeluaran kasir pembayar uang selain panjar

KWITANSI

No. ................ Kegiatan / Adm & Umum :

Bantuan Operasional Kesehatan ( BOK )
Puskesmas Cukir

Telah terima dari : Pemerintah Kabupaten Jombang

Sebesar ( dengan huruf ) : Lima Puluh Ribu Rupiah
Untuk Keperluan : Biaya perjalanan dinas kegiatan Pemantauan Sanitasi Dasar TPM
ke Desa Kedawong Tanggal 5 februari

Rp 50,000

Jombang,30 Agustus 2018

Mengetahui Staf Pengelola Keuangan BOK Penerima

Kepala Puskesmas Cukir (Bantuan Operasional Kesehatan)
drg. MUHAMAD ARIF SETIJADI JURIYAH ALI IMRON
NIP. 19621015 198901 1 002 NIP. 196810131991032010 NIP. 197712272006041011

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

SATUAN KERJA : DINAS KESEHATAN Bend.46
BUKTI PEMBAYARAN

No. ............ Kegiatan : Bantuan Operasional Kesehatan ( BOK ) Puskesmas Cukir

Telah terima dari : Pemerintah Kabupaten Jombang

Sebesar ( dengan huruf ) : Lima Puluh Ribu Rupiah
Untuk Keperluan : Biaya perjalanan dinas kegiatan Pemantauan Sanitasi Dasar TPM
ke Desa Kedawong Tanggal 5 februari

Rp 50,000

Jombang, 30 Agustus 2018

Bendahara Pengeluaran, Pelaksana

zumrotul Ulfa 0
NIP. 19751102 200701 2 010 NIP. 0

Dokumen ini digunakan untuk bukti pengeluaran kasir pembayar uang selain panjar

KWITANSI

No. ................ Kegiatan / Adm & Umum :

Bantuan Operasional Kesehatan ( BOK )
Puskesmas Cukir

Telah terima dari : Pemerintah Kabupaten Jombang

Sebesar ( dengan huruf ) : Lima Puluh Ribu Rupiah
Untuk Keperluan : Biaya perjalanan dinas kegiatan Pemantauan Sanitasi Dasar TPM
ke Desa Kedawong Tanggal 5 februari

Rp 50,000

Jombang,30 Agustus 2018

 Mengetahui Staf Pengelola Keuangan BOK Penerima
Kepala Puskesmas Cukir (Bantuan Operasional Kesehatan)

drg. MUHAMAD ARIF SETIJADI JURIYAH 0

NIP. 19621015 198901 1 002 NIP. 196810131991032010 NIP. 0

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

SATUAN KERJA : DINAS KESEHATAN Bend.46
BUKTI PEMBAYARAN

No. ............ Kegiatan : Bantuan Operasional Kesehatan ( BOK ) Puskesmas Cukir

Telah terima dari : Pemerintah Kabupaten Jombang

Sebesar ( dengan huruf ) : Lima Puluh Ribu Rupiah
Untuk Keperluan : Biaya perjalanan dinas kegiatan Pemantauan Sanitasi Dasar TPM
ke Desa Kedawong Tanggal 5 februari

Rp 50,000

Jombang, 30 Agustus 2018

Bendahara Pengeluaran, Pelaksana

zumrotul Ulfa 0
NIP. 19751102 200701 2 010 NIP. 0

Dokumen ini digunakan untuk bukti pengeluaran kasir pembayar uang selain panjar

KWITANSI

No. ................ Kegiatan / Adm & Umum :

Bantuan Operasional Kesehatan ( BOK )
Puskesmas Cukir

Telah terima dari : Pemerintah Kabupaten Jombang

Sebesar ( dengan huruf ) : Lima Puluh Ribu Rupiah
Untuk Keperluan : Biaya perjalanan dinas kegiatan Pemantauan Sanitasi Dasar TPM
ke Desa Kedawong Tanggal 5 februari

Rp 50,000

Jombang,30 Agustus 2018

 Mengetahui Staf Pengelola Keuangan BOK Penerima
Kepala Puskesmas Cukir (Bantuan Operasional Kesehatan)

drg. MUHAMAD ARIF SETIJADI JURIYAH 0

NIP. 19621015 198901 1 002 NIP. 196810131991032010 NIP. 0

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

Dasar : 1 Peraturan Bupati Jombang No.28 Tahun 2018 tentang Pedoman Pelaksanaan Anggaran
Pendapatan Belanja Daerah (APBD) Kabupaten Jombang Tahun Anggaran 2019
2 Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah
(DPA SKPD) Tahun Anggaran 2019 Nomor 1.02.01.51.39.5.2 Tanggal 2 Januari 2019
3 Surat Tugas Nomor : 094/ / 415.17.5/ 2019

Telah dilakukan perjalanan dinas ke Desa Kedawong Pada tanggal 5 februari

Dalam rangka Kegiatan Pemantauan Sanitasi Dasar TPM
Dan hasilnya dapat dilaporkan sebagai berikut :
1. Data Umum/ Kondisi

Telah dilakukan Pemantauan Sanitasi Dasar TPM pada Sebuah Warung

kopi di Desa Kedawong ditemukan jarak warung kopi dengan sumber
pencemaran > 200 m,halaman bersih dan tidak ada sampah,air limbah tidak
dibuang ke saluran kota tetapi dikumpulkan di tempat tertentu,ada tempat
khusus menggunakan bahan pembersih dan ir pencucian selalu diganti
Yang melakukan perjalanan dinas

ALI IMRON
197712272006041011
DWI ASTUTI LULUK SUHARTINI
PENATA /III c PENATA /III c PENATA /III c
196903301992032003 196604301988022001 196711131990032008
BIDAN PENYELIA BIDAN PENYELIA BIDAN PENYELIA

DEVI FEBRIANTI DWI WULAN RULIK AFTRI AFRIANTI

PENGATUR TK I/ II d - -
198602132010012000 13.4.048.7254 13.4.048.7238
BIDAN PELAKSANA BIDAN DESA BIDAN DESA

SUPANDI, SKM TRI RAHAYU FENI FITRIYANINGSIH

PENATA / III d PENATA MUDA TK I / III b BIDAN MANDIRI
195911291983011004 195803061982122003
SANITARIAN PENYELIA SANITARIAN PELAKSANA LANJUTAN

RUDI YULI W TAKARININGSIH DEDY SAM SANJAYA

PENGATUR / II d PENATA MUDA / III A 19761218 199903 1 003
197407172009011004 196509121986022006 PENGATUR TK I/ II d
PERAWAT PELAKSANA PERAWAT PELAKSANA LANJUPRANATA LABKES PELAKSANA

RIZA QOMARULLOH MAHMUDAH NOVARINA PRIMADANI

19860226 201001 1 011 196507171989032010 19801130 200901 2 007
PENGATUR TK II / II d PENATA/III c PENGATUR TK I/ II d
PERAWAT PELAKSANA PKM PENYELIA PRANATA LABKES PELAKSANA

ERNAWATI NUR FADILAH FANDY HARDIAN

19661218 198903 2 005 19680816 199002 2 003 198306222009011005
PENATA MUDA TK I / III b Penata /III c PENATA MUDA/ III a
STAF Asisten Apoteker PERAWAT PELAKSANA LANJ

MUBAYANAH NUNUNG NURHAYATI

19600311 198107 2 001 19682412 198703 2 001
PENATA TK. I / III d PENGATUR MUDA TK I / II b
PERAWAT PENYELIA STAF
JURIYAH KARTINING ERDINA
PENATA /III c PENGATUR MUDA / II c PENGATUR MUDA / II b
196810131991032010 197005072006042005 197908112008012013
PERAWAT PENYELIA BIDAN PELAKSANA BIDAN PELAKSANA

ATO'UR ROHMAN WAHYU IRAWANINGSIH CHOLIA TUGAS MIARDI

PENGATUR MUDA / II c PENATA MUDA TK I / III b PENGATUR TK I/ II d
197811032007011008 196311191985032011 19810924008011006
PERAWAT PELAKSANA PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN PERAWAT PELAKSANA

RIZKY NURUL YUNITA KARYAWATI RINA NURHAYATI

- NIP 197106031997032000 -
13.4.027577 PENATA/ III c 12.4.048.7246
BIDAN DESA PERAWAT PENYELIA BIDAN DESA

SRI WULANDARI WAHYUNINGSIH LINDA AGUSTIN

PENATA TK.I/III d 198303222009012005 -
196805201988112001 PENGATUR TK I/ II d 13.4.027543
PERAWAT PENYELIA PERAWAT GIGI PELAKSANA BIDAN DESA

dr. DWI WALUYO ALI IMRON BOBY DARYONO. S.Farm.

19761217 201001 1 011 PENATA MUDA / III A Penata / III c
PENATA/ III c 197712272006041011 19820903 201001 1 012
DOKTER PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN APOTEKER PERTAMA

EMI NURHAYATI RIZKI NURUL IDA PUTRI

19880642011012000 198806052017042006
PENGATUR TK II / II d CHOLIFATIN
BIDAN PELAKSANA 198506232017042010
LINDA AGUSTIN
198608152017042000
FIDYAH FIRMANTI
198502172017042005
MILLATUZZAHROH
198210262017042002
DWI WULAN
198209022017042005
RINA NURHAYATI
198405042017042000
MAMIK IRIANINGSIH
198702042017042002
RULIK AFTRI AFRIANI
198504072017042005
IRIN SUPRIHATIN
197204061993022001
Penata Tk I/ III d
BIDAN MUDA
 564.3 / 01/ 415.25.5 / 2016

SUKATMIATI MARIA ZULFAH RAHMA IRAWATI

PENGATUR MUDA / II b PENGATUR MUDA / II b BIDAN MANDIRI
197801092007012008 198004012008012009 ARI WAHYU
BIDAN PELAKSANA BIDAN PELAKSANA PERAWAT PONKESDES

ALI IMRON ARI WANDANI ARI WAHYU

19772272006041011 - -
PENATA MUDA/ III a 564.3 / 01/ 415.25.5 / 2016 -
PERAWAT PELAKSANA BIDAN MANDIRI PERAWAT PONKESDES

FIDHYAH FIRMANTI MAMIK IRIANINGSIH : FIDHYAH FIRMANTI

- -
13.4.027579 13.4.027576 : 13.4.027579
BIDAN DESA BIDAN DESA : BIDAN DESA

MILLATUZ ZAHROH RULIK AFTRI AFRIANI NUR LAILATUL

- 13,4,048,7238 -
13.4.047.2508 564.3 / 01/ 415.25.5 / 2016
BIDAN DESA BIDAN MANDIRI

RIZA QOMARULLOH BAGUS PAMUNGKAS, Amd.RaSUWARNI

19860226 201001 1 011 19870802 201101 1 004 19641010 200701 2 010
PENGATUR TK II / II d PENGATUR TK II / II d JURU MUDA TK I / I b
PERAWAT PELAKSANA RADIOGRAFER PELAKSANA STAF
5.25.5 / 2016

RAHMA IRAWATI : drg. YAYUK YULIASIH

- : Penata III c
564.3 / 01/ 415.25.5 / 2016 : 197807242009012001
BIDAN MANDIRI : DOKTER GIGI

HARIYAH MAHARDIKA R POPPY PURWASI VIKA REVIANA W

- - Penata Muda / III a
564.3 / 01/ 415.25.5 / 2016 564.3 / 01/ 415.25.5 / 2016 NIP.199102242015052000
BIDAN MANDIRI BIDAN MANDIRI NUTRISIONIS PERTAMA

AMIROTUS UZIZAH A. RAHMAH AL MAIDA

- - NIP 19890526 201505 2 001
564.3 / 01/ 415.25.5 / 2016 564.3 / 01/ 415.25.5 / 2016 PENATA MUDA TK I/ IIIa
BIDAN MANDIRI BIDAN MANDIRI PERAWAT MUDA

WILUJENG
-
564.3 / 01/ 415.25.5 / 2016
BIDAN MANDIRI

00701 2 010
dr ROKHMAH MAULIDINA
Penata / III c
198312082010012011
Dokter