Pengambilan Air Bersih Puskesmas Cukir

Pengambilan Sampel Air bersih Puskesmas Cukir
No Tanggal Tujuan Petugas
1 15 Mei 2019 Puskesmas Cukir Riza Qomarulloh

DWI ASTUTI LULUK SUHARTINI
PENATA /III c PENATA /III c PENATA /III c
196903301992032003 196604301988022001 196711131990032008
BIDAN PENYELIA BIDAN PENYELIA BIDAN PENYELIA
DEVI FEBRIANTI DWI WULAN RULIK AFTRI AFRIANTI

PENGATUR TK I/ II d - -
198602132010012000 13.4.048.7254 13.4.048.7238
BIDAN PELAKSANA BIDAN DESA BIDAN DESA
SUPANDI, SKM TRI RAHAYU FENI FITRIYANINGSIH

PENATA / III d PENATA MUDA TK I / III b BIDAN MANDIRI
195911291983011004 195803061982122003
SANITARIAN PENYELIA SANITARIAN PELAKSANA LANJUTAN
RUDI YULI W TAKARININGSIH DEDY SAM SANJAYA

PENGATUR / II d PENATA MUDA / III A 19761218 199903 1 003
197407172009011004 196509121986022006 PENGATUR TK I/ II d
PERAWAT PELAKSANA PERAWAT PELAKSANA LANJUPRANATA LABKES PELAKSANA
RIZA QOMARULLOH MAHMUDAH NOVARINA PRIMADANI

19860226 201001 1 011 196507171989032010 19801130 200901 2 007
PENGATUR TK II / II d PENATA/III c PENGATUR TK I/ II d
PERAWAT PELAKSANA PKM PENYELIA PRANATA LABKES PELAKSANA
ERNAWATI NUR FADILAH FANDY HARDIAN

19661218 198903 2 005 19680816 199002 2 003 198306222009011005
PENATA MUDA TK I / III b Penata /III c PENATA MUDA/ III a
STAF Asisten Apoteker PERAWAT PELAKSANA LANJ
MUBAYANAH NUNUNG NURHAYATI

19600311 198107 2 001 19682412 198703 2 001
PENATA TK. I / III d PENGATUR MUDA TK I / II b
PERAWAT PENYELIA STAF
JURIYAH KARTINING ERDINA
PENATA /III c PENGATUR MUDA / II c PENGATUR MUDA / II b
196810131991032010 197005072006042005 197908112008012013
PERAWAT PENYELIA BIDAN PELAKSANA BIDAN PELAKSANA
ATO'UR ROHMAN WAHYU IRAWANINGSIH CHOLIA TUGAS MIARDI

PENGATUR MUDA / II c PENATA MUDA TK I / III b PENGATUR TK I/ II d
197811032007011008 196311191985032011 19810924008011006
PERAWAT PELAKSANA PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN PERAWAT PELAKSANA
RIZKY NURUL YUNITA KARYAWATI RINA NURHAYATI

- NIP 197106031997032000 -
13.4.027577 PENATA/ III c 12.4.048.7246
BIDAN DESA PERAWAT PENYELIA BIDAN DESA
SRI WULANDARI WAHYUNINGSIH LINDA AGUSTIN

PENATA TK.I/III d 198303222009012005 -
196805201988112001 PENGATUR TK I/ II d 13.4.027543
PERAWAT PENYELIA PERAWAT GIGI PELAKSANA BIDAN DESA
dr. DWI WALUYO ALI IMRON BOBY DARYONO. S.Farm.

19761217 201001 1 011 PENATA MUDA / III A Penata / III c
PENATA/ III c 197712272006041011 19820903 201001 1 012
DOKTER PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN APOTEKER PERTAMA
EMI NURHAYATI RIZKI NURUL IDA PUTRI

19880642011012000 198806052017042006
PENGATUR TK II / II d CHOLIFATIN
BIDAN PELAKSANA 198506232017042010
LINDA AGUSTIN
198608152017042000
FIDYAH FIRMANTI
198502172017042005
MILLATUZZAHROH
198210262017042002
DWI WULAN
198209022017042005
RINA NURHAYATI
198405042017042000
MAMIK IRIANINGSIH
198702042017042002
RULIK AFTRI AFRIANI
198504072017042005
IRIN SUPRIHATIN
197204061993022001
Penata Tk I/ III d
BIDAN MUDA
564.3 / 01/ 415.25.5 / 2016
SUKATMIATI MARIA ZULFAH RAHMA IRAWATI

PENGATUR MUDA / II b PENGATUR MUDA / II b BIDAN MANDIRI
197801092007012008 198004012008012009 ARI WAHYU
BIDAN PELAKSANA BIDAN PELAKSANA PERAWAT PONKESDES
ALI IMRON ARI WANDANI ARI WAHYU

19772272006041011 - -
PENATA MUDA/ III a 564.3 / 01/ 415.25.5 / 2016 -
PERAWAT PELAKSANA BIDAN MANDIRI PERAWAT PONKESDES
FIDHYAH FIRMANTI MAMIK IRIANINGSIH : FIDHYAH FIRMANTI

- -
13.4.027579 13.4.027576 : 13.4.027579
BIDAN DESA BIDAN DESA : BIDAN DESA
MILLATUZ ZAHROH RULIK AFTRI AFRIANI NUR LAILATUL

- 13,4,048,7238 -
13.4.047.2508 564.3 / 01/ 415.25.5 / 2016
BIDAN DESA BIDAN MANDIRI
RIZA QOMARULLOH BAGUS PAMUNGKAS, Amd.RaSUWARNI

19860226 201001 1 011 19870802 201101 1 004 19641010 200701 2 010
PENGATUR TK II / II d PENGATUR TK II / II d JURU MUDA TK I / I b
PERAWAT PELAKSANA RADIOGRAFER PELAKSANA STAF
5.25.5 / 2016
RAHMA IRAWATI : drg. YAYUK YULIASIH

- : Penata III c
564.3 / 01/ 415.25.5 / 2016 : 197807242009012001
BIDAN MANDIRI : DOKTER GIGI
HARIYAH MAHARDIKA R POPPY PURWASI VIKA REVIANA W

- - Penata Muda / III a
564.3 / 01/ 415.25.5 / 2016 564.3 / 01/ 415.25.5 / 2016 NIP.199102242015052000
BIDAN MANDIRI BIDAN MANDIRI NUTRISIONIS PERTAMA
AMIROTUS UZIZAH A. RAHMAH AL MAIDA

- - NIP 19890526 201505 2 001
564.3 / 01/ 415.25.5 / 2016 564.3 / 01/ 415.25.5 / 2016 PENATA MUDA TK I/ IIIa
BIDAN MANDIRI BIDAN MANDIRI PERAWAT MUDA
WILUJENG
-
564.3 / 01/ 415.25.5 / 2016
BIDAN MANDIRI
00701 2 010
dr ROKHMAH MAULIDINA
Penata / III c
198312082010012011
Dokter
PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CUKIR
JALAN RAYA MOJOWARNO 09 KECAMATAN DIWEK
Kabupaten Jombang Kode Pos : 61471 email : pusk_cukir09@yahoo.com
Telp. (0321) 860425
SURAT TUGAS
Nomor : 094/ 093.4/ 415.17.5/ 2019
Dasar : 1 Peraturan Bupati Jombang No.28 Tahun 2018 tentang Pedoman Pelaksanaan Anggaran
Pendapatan Belanja Daerah (APBD) Kabupaten Jombang Tahun Anggaran 2019
2 Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah
(DPA SKPD) Tahun Anggaran 2019 Nomor 1.02.01.51.39.5.2 Tanggal 2 Januari 2019
MEMERINTAHKAN
Kepada : 1 Nama : RIZA QOMARULLOH

Nip / NRPTT : 19860226 201001 1 011
Pangkat, Gol. Ruang : PENATA MUDA / III a
Jabatan : PERAWAT PELAKSANA
Untuk : Perjalanan dinas dalam rangka Pengambilan Sampel Air Bersih Puskesmas Cukir
ke Desa Bulurejo Tangal 15 Mei 2019
Ditetapkan di : Jombang
Pada tanggal : 15 Mei 2019
KEPALA PUSKESMAS CUKIR
drg. MUHAMAD ARIF SETIJADI

NIP. 19621015 198901 1 002
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CUKIR
Telp. (0321) 860425
SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )
1 Pejabat Pembuat Komitmen Kepala PUSKESMAS CUKIR
2 Nama / NIP Pegawai yang RIZA QOMARULLOH

Melaksanakan Perjalanan Dinas 19860226 201001 1 011
3 a. Pangkat dan Golongan PENATA MUDA / III a

b. Jabatan / Instansi PERAWAT PELAKSANA
c. Gaji Pokok
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas
Pengambilan Sampel Air Bersih Puskesmas
4 Maksud perjalana dinas
Cukir
5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum
6 a. Tempat berangkat Puskesmas Cukir

b. Tempat Tujuan Desa Bulurejo
7 a. Lama perjalanan dinas 1 hari

b. Tanggal berangkat 15 Mei 2019
c. Tanggal kembali 15 Mei 2019
8 Pengikut : Nama Tanggal

Lahir
1. -
2. -
9 Pembebanan anggaran APBD

a. Instansi a. Dinkes Kab. Jombang
b. Rekening b.
10 Keterangan lain

NIP. 19621015 198901 1 002
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CUKIR
Telp. (0321) 860425
2 Nama / NIP Pegawai yang 0

Melaksanakan Perjalanan Dinas 0
3 a. Pangkat dan Golongan 0

b. Jabatan / Instansi 0
c. Gaji Pokok
4 Maksud perjalana dinas Pengambilan Sampel Air Bersih Puskesmas Cukir



Lahir
1. -
2. -

b. Rekening b.
10 Keterangan lain

NIP. 19621015 198901 1 002
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CUKIR
Telp. (0321) 860425
2 Nama / NIP Pegawai yang 0

Melaksanakan Perjalanan Dinas 0
3 a. Pangkat dan Golongan 0

b. Jabatan / Instansi 0
c. Gaji Pokok
4 Maksud perjalana dinas Pengambilan Sampel Air Bersih Puskesmas Cukir



Lahir
1. -
2. -

b. Rekening b.
10 Keterangan lain

NIP. 19621015 198901 1 002
Berangkat dari : Puskesmas Cukir

(tempat kedudukan)
Ke : Desa Bulurejo
Kepala Puskesmas Cukir
ttd

NIP. 19621015 198901 1 002
I Berangkat dari : Desa Bulurejo

Tiba di : Desa Bulurejo Ke : Puskesmas Cukir
Pada tanggal : 15 Mei 2019 Pada tanggal : 15 Mei 2019
Kepala : Desa Bulurejo Kepala : Desa Bulurejo
AINU ROFIQ, S.Ag AINU ROFIQ, S.Ag
II Berangkat dari :
Tiba di : Ke :
Pada tanggal : Pada tanggal :
Kepala : Kepala :
III Tiba kembali di Puskesmas Cukir Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
(tempat kedudukan) tgl 15 Mei 2019 perjalanan tersebut di atas adalah benar
dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya
Pejabatan yang memberi perintah Pejabatan yang memberi perintah
ttd ttd
drg. MUHAMAD ARIF SETIJADI drg. MUHAMAD ARIF SETIJADI

NIP. 19621015 198901 1 002 NIP. 19621015 198901 1 002
IV CATATAN LAIN-LAIN

SATUAN KERJA : DINAS KESEHATAN Bend.46
BUKTI PEMBAYARAN
No. ............ Kegiatan : Bantuan Operasional Kesehatan ( BOK ) Puskesmas Cukir
Telah terima dari : Pemerintah Kabupaten Jombang

Sebesar ( dengan huruf ) : Lima Puluh Ribu Rupiah
Untuk Keperluan : Biaya perjalanan dinas kegiatan Pengambilan Sampel Air Bersih Puskesmas Cukir
ke Desa Bulurejo Tanggal 15 Mei 2019
Rp 50,000
Jombang, 30 Agustus 2018

Bendahara Pengeluaran, Pelaksana
zumrotul Ulfa RIZA QOMARULLOH

NIP. 19751102 200701 2 010 NIP. 19860226 201001 1 011
Dokumen ini digunakan untuk bukti pengeluaran kasir pembayar uang selain panjar
KWITANSI
No. ................ Kegiatan / Adm & Umum :

Bantuan Operasional Kesehatan ( BOK )
Puskesmas Cukir

Rp 50,000
Jombang,30 Agustus 2018
Mengetahui Staf Pengelola Keuangan BOK Penerima

Kepala Puskesmas Cukir (Bantuan Operasional Kesehatan)
drg. MUHAMAD ARIF SETIJADI JURIYAH RIZA QOMARULLOH

NIP. 19621015 198901 1 002 NIP. 196810131991032010 NIP. 19860226 201001 1 011

BUKTI PEMBAYARAN

Rp 50,000

zumrotul Ulfa 0
NIP. 19751102 200701 2 010 NIP. 0
KWITANSI

Puskesmas Cukir

Rp 50,000

drg. MUHAMAD ARIF SETIJADI JURIYAH 0

NIP. 19621015 198901 1 002 NIP. 196810131991032010 NIP. 0

BUKTI PEMBAYARAN

Rp 50,000

zumrotul Ulfa 0
NIP. 19751102 200701 2 010 NIP. 0
KWITANSI

Puskesmas Cukir

Rp 50,000

drg. MUHAMAD ARIF SETIJADI JURIYAH 0

NIP. 19621015 198901 1 002 NIP. 196810131991032010 NIP. 0
LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
Dasar : 1 Peraturan Bupati Jombang No.28 Tahun 2018 tentang Pedoman Pelaksanaan Anggaran
Pendapatan Belanja Daerah (APBD) Kabupaten Jombang Tahun Anggaran 2019
2 Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah
(DPA SKPD) Tahun Anggaran 2019 Nomor 1.02.01.51.39.5.2 Tanggal 2 Januari 2019
3 Surat Tugas Nomor : 094/ 093.4/ 415.17.5/ 2019
Telah dilakukan perjalanan dinas ke Desa Bulurejo Pada tanggal 15 Mei 2019
Dalam rangka Kegiatan Pengambilan Sampel Air Bersih Puskesmas Cukir
Dan hasilnya dapat dilaporkan sebagai berikut :
1. Data Umum/ Kondisi
Telah Dilakukan Pemantauan TPM Pada penyedia jasa boga ditemukan

Lokasi dan bangunan yang bersih rapi namun tdk dilengkapi saluran air
panas untuk pencucian,sumber air bersih aman dan jumlah cukup,tersedia
tempat sampah yang cukup,bertutup dan anti lalat,belum memakai pakaian
kerja,sumber makanan tidak rusak
Yang melakukan perjalanan dinas
RIZA QOMARULLOH
19860226 201001 1 011

Pengambilan Air Bersih Puskesmas Cukir

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pengambilan Air Bersih Puskesmas Cukir

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pengambilan Sampel Air bersih Puskesmas Cukir

No Tanggal Tujuan Petugas

1 15 Mei 2019 Puskesmas Cukir Riza Qomarulloh

DEVI FEBRIANTI DWI WULAN RULIK AFTRI AFRIANTI

SUPANDI, SKM TRI RAHAYU FENI FITRIYANINGSIH

RUDI YULI W TAKARININGSIH DEDY SAM SANJAYA

RIZA QOMARULLOH MAHMUDAH NOVARINA PRIMADANI

ERNAWATI NUR FADILAH FANDY HARDIAN

MUBAYANAH NUNUNG NURHAYATI

ATO'UR ROHMAN WAHYU IRAWANINGSIH CHOLIA TUGAS MIARDI

RIZKY NURUL YUNITA KARYAWATI RINA NURHAYATI

SRI WULANDARI WAHYUNINGSIH LINDA AGUSTIN

dr. DWI WALUYO ALI IMRON BOBY DARYONO. S.Farm.

EMI NURHAYATI RIZKI NURUL IDA PUTRI

SUKATMIATI MARIA ZULFAH RAHMA IRAWATI

ALI IMRON ARI WANDANI ARI WAHYU

FIDHYAH FIRMANTI MAMIK IRIANINGSIH : FIDHYAH FIRMANTI

MILLATUZ ZAHROH RULIK AFTRI AFRIANI NUR LAILATUL

RIZA QOMARULLOH BAGUS PAMUNGKAS, Amd.RaSUWARNI

RAHMA IRAWATI : drg. YAYUK YULIASIH

HARIYAH MAHARDIKA R POPPY PURWASI VIKA REVIANA W

AMIROTUS UZIZAH A. RAHMAH AL MAIDA

Nomor : 094/ 093.4/ 415.17.5/ 2019

Kepada : 1 Nama : RIZA QOMARULLOH

KEPALA PUSKESMAS CUKIR

drg. MUHAMAD ARIF SETIJADI

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )

1 Pejabat Pembuat Komitmen Kepala PUSKESMAS CUKIR

2 Nama / NIP Pegawai yang RIZA QOMARULLOH

3 a. Pangkat dan Golongan PENATA MUDA / III a

6 a. Tempat berangkat Puskesmas Cukir

7 a. Lama perjalanan dinas 1 hari

8 Pengikut : Nama Tanggal

9 Pembebanan anggaran APBD

KEPALA PUSKESMAS CUKIR

drg. MUHAMAD ARIF SETIJADI

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )

1 Pejabat Pembuat Komitmen Kepala PUSKESMAS CUKIR

2 Nama / NIP Pegawai yang 0

3 a. Pangkat dan Golongan 0

5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat berangkat Puskesmas Cukir

7 a. Lama perjalanan dinas 1 hari

8 Pengikut : Nama Tanggal

9 Pembebanan anggaran APBD

KEPALA PUSKESMAS CUKIR

drg. MUHAMAD ARIF SETIJADI

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )

1 Pejabat Pembuat Komitmen Kepala PUSKESMAS CUKIR

2 Nama / NIP Pegawai yang 0

3 a. Pangkat dan Golongan 0

5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat berangkat Puskesmas Cukir

7 a. Lama perjalanan dinas 1 hari

8 Pengikut : Nama Tanggal

9 Pembebanan anggaran APBD

KEPALA PUSKESMAS CUKIR

Berangkat dari : Puskesmas Cukir

Kepala Puskesmas Cukir

drg. MUHAMAD ARIF SETIJADI

I Berangkat dari : Desa Bulurejo

AINU ROFIQ, S.Ag AINU ROFIQ, S.Ag

Pejabatan yang memberi perintah Pejabatan yang memberi perintah