NURSING PLANING

Nama pasien : NY. S Diagnosa Medis : CVD NH

Jenis kelamin : Perempuan No.Med Record :
Kamar/Bed : Marwa Hari/Tanggal : 05 November 2021

No Diagnosa Jam SLKI SIKI Paraf

Keperawatan perawat
(SDKI)
Kode D.0017 (Hal. 51) - L.02014 (Hal. 86) I. 09325 (Hal. 205) -
1 Resiko perfusi Setelah dilakukan tindakan Manajemen peningkatan intrakranial
serebral tidak efektif keperawatan selama 2x24 Observasi
d.d hipertensi,dan jam jam diharapkan perfusi 1. Identifikasi penyebab peningkatan TIK
infark miokard akut serebral meningkat dengan 2. Monitor tanda /gejala penimgkatan tik(mis: tekanan darah
DS : Klien kriteria hasil: meningkat,tekanan nadi melebar, bardikardia, pola napas ireguler,
mengatakan nyeri 1. Tingkat kesadaran kesadaran menurun
kepala seperti meningkat (5) 3. Monitor status pernapasan
2. Tekanan intra kranial 4. Monitor intake dan output cairan
ditusuk-tusuk
menurun (5) Terapeutik
DO; Klien tampak 3. Sakit kapala menurun 1. Meminimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan yang tenang
meringis menahan 4. Nilai rata-rata tekanan 2. Berikan posisi semi fowler
sakit darah membaik (5) 3. Cegah terjadi kejang
TD :164/96 mmHg 5. Tekanan darah diastolik 4. Mempertahankan suhu tubuh normal
Pols : 82x/mnt membaik (5) Kolaborasi
RR : 20x/mnt 1. Kolaborasi pemberian diuretik, jika perlu
T : 36,7 ºC
GCS : 13

Kode D. 0077( Hal. 172) - L. 08066 (Hal. 145) I. 08238 (Hal.201) -

 2 Nyeri Akut b.d Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri
agen pencedera keperawatan selama 2x24 Mengidentifikasi dan mengelola pengalaman sensorik atau emosional
fisilogis d.d jam diharapkan tingkat nyeri yang berkaitan dengan kerusakan jaringan atau fungsional
mengeluh nyeri menurun dengan kreteria Observasi
hasil :
DS; Klien 1. Identifikasi lokasi, krakteristik, durasi, frekuensi kualitas, intensitas
1. Keluhan nyeri menurun (5)
mengatakan nyeri nyeri
2. Meringis menurun (5)
kepala sebelah 3. Frekuensi nadi membaik 2. Identifikasi skala nyeri
kanan atas (5) 3. Identifikasi respon nyeri dan verbal
DO; Klien tampak 4. Tekanan darah membaik 4. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
meringis menahan (5) Terapeutik
sakit 1. Berikan tehnik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
TD :164/96 mmHg (terapi pijat dan distraksi)
Pols : 82x/mnt 2. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri misal; suhu
RR : 20x/mnt ruangan, pencahayaan
T : 36,7 ºC 3. Fasilitasi istirahat dan tidur
Skala nyeri : 7 4. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi
1. Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
2. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
3. Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
4. Ajarkan tehnik non farmakologi untuk mengurangi nyeri
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgetik jika perlu

Kode D. 0143 (Hal. 306) - L. 14138 (Hal. 140) I.14540 (Hal.279) -

3 Resiko jatuh keperawatan selama 1x24 Pecegahan Jatuh
dibuktikan dengan jam jam diharapkan Observasi
riwayat jatuh, tingkat jatuh menurun 1. Identifikasi faktor resiko jatuh (mis. Usia >65 th, penurunan kesadaran)
dengan kriteria hasil: 2. Identifikasi risiko jatuh setidaknya sekali setiap shift atau sesuai dengan
 penurunan kesadaran 1. Jatuh dari tempat tidur kebijakan institusi
dan kekuatan otot menurun (5) 3. Identifikasi faktor lingkungan yang meningkatkan risiko jatuh(mis lantai
menurun 2. Jatuh saat dipindahkan licin)
DS: Klien menurun (5) Terapeutik
1. Orientasi ruangan pada pasien dan keluarga
mengatakan pernah 2. Atur tempat tidur mekanis pada posisi terendah
ada riwayat jatuh dari 3. Dekatkan bel pemanggil dalam jangkauan pasien
ranjang Edukasi
DO: Kekuatan otot 1. Anjurkan memanggil perawat jika membutuhkan bantuan unutuk
berpindah
klien menurun 2. Anjurkan menggunkan alas kaki yang tidak licin
TD : 164/96 mmHg 3. Anjurkan berkonsentrasi untuk menjaga keseimbangan tubuh
Pols : 82x/mnt
RR : 20x/mnt
T : 36,7 ºC
Derajat kekuatan otot 3

IMPLEMENTASI
Nama pasien : NY. S Diagnosa Medis : CVD NH
Jenis kelamin : Perempuan No.Med Record :
Kamar/Bed : Marwa Hari/Tanggal : 05 November 2021

No Diagnosa Jam IMPLEMENTASI Evaluasi Paraf

Keperawatan perawat
(SDKI)
1 Resiko perfusi 08.00 Observasi Dinas Pagi
serebral tidak 1. Mengidentifikasi penyebab peningkatan TIK dengan cara S : Klien mengatakan nyeri kepala
efektif d.d memeriksa tekanan darah, nadi, pernfasan, dan suhu tubuh. seperti ditusuk-tusuk, Skala nyeri 7
hipertensi,dan infark 2. Memonitor tanda /gejala penimgkatan TIK memantau tekanan
O; Klien tampak menahan sakit
miokard akut darah, ,tekanan nadi, pola napas, dan kesadaran pasien
Terapeutik TD :164/96 mmHg
1. Meminimalkan stimulus dengan cara menyediakan lingkungan
Pols : 82x/mnt
yang tenang (meminta yang jaga hanya 2 orang) RR : 20x/mnt
2. Memberikan posisi semi fowler (kepala lebih tinggi) 30 T : 36,7 ºC
3. Mempertahankan suhu tubuh normal dengan memakaikan GCS : 13
pakaian yang menyerap keringat A: Masalah resiko perfusi sereberal
tidak efektif belum teratasi
Kolaborasi P: Intervensi dilanjutkan
1. Kolaborasi pemberian diuretik
1. Memonitor tanda-tanda vital
2. Monitor tanda /gejala penimgkatan
TIK
3. Berikan posisi semi fowler
4. Mempertahankan suhu tubuh normal
5. Kolaborasi pemberian diuretik

Dinas Sore
S:
O;
 TD :
Pols :
RR :
T:
GCS :
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
1. Memonitor tanda-tanda vital
2. Monitor tanda /gejala penimgkatan
TIK
3. Berikan posisi semi fowler
4. Mempertahankan suhu tubuh normal
5. Kolaborasi pemberian diuretic

Dinas Malam
S:
O:
TD :
Pols :
RR :
T:
GCS :
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
1. Memonitor tanda-tanda vital
2. Monitor tanda /gejala penimgkatan
TIK
3. Berikan posisi semi fowler
4. Mempertahankan suhu tubuh normal
5. Kolaborasi pemberian diuretic
2 Nyeri Akut b.d agen 09.00
WIB
pencedera fisilogis
dibuktikan dengan
mengeluh nyeri
Observasi
1. Memonitor tanda-tanda vital dengan cara
memeriksa tekanan darah, nadi, pernafasan,
suhu tubuh, dan SpO2
2. Mengidentifikasi lokasi, krakteristik, durasi,
frekuensi kualitas, intensitas nyeri dengan
cara menanyakan kepada pasien/keluarga
3. Mengidentifikasi skala nyeri dengan cara
menanyakan langsung berapa skala nyeri
yang dirasakan pasien dari rentang 1-10
4. Mengidentifikasi respon nyeri dan verbal
dengan cara melakukan penekanan pada
lokasi nyeri
Terapeutik
1. Memberikan tehnik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri yaitu terapi pijat dan
distraksi yaitu mengalihakan rasa nyeri
dengan cara tidur/istirahat
2. Menganjurkan pasien untuk menghindari
pemicu nyeri (mis. duduk terlalu lama)
3. Mengontrol lingkungan yang memperingan
rasa nyeri yaitu mengatur suhu ruangan Dinas Sore
sesuai kenyamanan pasien, pencahayaan S :
yang kondusif
4. Memfasilitasi istirahat dan tidur dengan cara Pols :
Dinas Pagi
S : Klien mengatakan nyeri kepala seperti
ditusuk-tusuk, Skala nyeri 7
O; Klien tampak menahan sakit
TD :164/96 mmHg
Pols : 82x/mnt
RR : 20x/mnt
T : 36,7 ºC
GCS : 13
A: Masalah nyeri akut belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
1. Monitor tanda-tanda vital klien
2. Identifikasi skala nyeri
3. Berikan tehnik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri yaitu terapi pijat,
aroma terapi, tehnik imajinasi
terbimbing, kompres hangat/ dingin
4. Memfasilitasi istirahat dan tidur
5. Mengajarkan tehnik non farmakologi
untuk mengurangi nyeri
6. Kolaborasi pemberian analgetik
O;
TD :
 menjaga lingkungan pasien agar tidak RR :
terlalu ramai (cukup 2 orang)
Edukasi
1. Menjelaskan penyebab, periode dan pemicu P: Intervensi dilanjutkan
nyeri
2. Menganjurkan memonitor nyeri secara
mandiri dengan cara beristirahat
3. Menganjurkan menggunakan analgetik
secara tepat dan menjelaskan kepada pasien
agar tidak bergantung pada analgetik serta
menjelaskan efek samping penggunaan
analgetik dalam jangka panjang
4. Mengajarkan tehnik non farmakologi untukf
mengurangi nyeri yaitu terapi pijat dan
distraksi (mengalihkan nyeri)
Kolaborasi
Berkolaborasi dengan dokter pemberian S :
analgetik
T:
GCS :
A: Masalah nyeri akut belum teratasi
1. Monitor tanda-tanda vital klien
2. Identifikasi skala nyeri
3. Berikan tehnik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri yaitu terapi pijat,
aroma terapi, tehnik imajinasi
terbimbing, kompres hangat/ dingin
4. Memfasilitasi istirahat dan tidur
5. Mengajarkan tehnik non farmakologi
untuk mengurangi nyeri
6. Kolaborasi pemberian analgetik
Dinas Malam
O;
TD :
Pols :
RR :
T:
GCS :
A: Masalah nyeri akut teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
1. Monitor tanda-tanda vital klien
2. Identifikasi skala nyeri

3 Resiko jatuh 10.00
WIB
dibuktikan dengan
riwayat jatuh,
penurunan kesadaran
dan kekuatan otot
menurun
3. Berikan tehnik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri yaitu terapi pijat,
aroma terapi, tehnik imajinasi
terbimbing, kompres hangat/ dingin
4. Memfasilitasi istirahat dan tidur
5. Mengajarkan tehnik non farmakologi
untuk mengurangi nyeri
6. Kolaborasi pemberian analgetik
Observasi Dinas Pagi
1. Mengidentifikasi faktor resiko jatuh dengan S: Klien mengatakan pernah ada riwayat jatuh
cara menanyakan kepada pasien/keluarga dari ranjang
apakah ada riwayat jatuh sebelumnya
2. Mengidentifikasi risiko jatuh setidaknya sekali O: Kekuatan otot klien menurun
setiap shift TD : 164/96 mmHg
3. Mengidentifikasi faktor lingkungan yang Pols : 82x/mnt
meningkatkan risiko jatuh, seperti memeriksa RR : 20x/mnt
apakah side rail tempat tidur pasien terpasang
dengan aman. T : 36,7 ºC
Derajat kekuatan otot 3
Terapeutik A : Masalah resiko jatuh belum teratasi
1. Mengatur tempat tidur mekanis pada posisi P : Intervensi dilanjutkan
terendah
2. Mendekatkan bel pemanggil dalam jangkauan 1. Identifikasi faktor resiko
pasien dan keluarga jatuh
2. Idetifikasi risiko jatuh
Edukasi
Anjurkan memanggil perawat jika membutuhkan 3. Identifikasi faktor
bantuan unutuk berpindah lingkungan yang meningkatkan risiko jatuh
4. Atur tempat tidur pasien
5. Dekatakn bel pemanggil
 dalam jangkauan pasien dan keluarga
6. Anjurkan memanggil
perawat jika membutuhkan bantuan
berpindah

Dinas Sore
S:
O:
TD :
Pols :
RR :
T:
Derajat kekuatan otot
A : Masalah resiko jatuh belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1. Identifikasi faktor resiko
jatuh
2. Idetifikasi risiko jatuh
3. Identifikasi faktor
lingkungan yang meningkatkan risiko jatuh
4. Atur tempat tidur pasien
5. Dekatakn bel pemanggil
dalam jangkauan pasien dan keluarga
6. Anjurkan memanggil
perawat jika membutuhkan bantuan
 berpindah
Dinas Malam
S:
O:
TD :
Pols :
RR :
T:
Derajat kekuatan otot
A : Masalah resiko jatuh belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1. Identifikasi faktor resiko
jatuh
2. Idetifikasi risiko jatuh
3. Identifikasi faktor
lingkungan yang meningkatkan risiko jatuh
4. Atur tempat tidur pasien
5. Dekatakn bel pemanggil
dalam jangkauan pasien dan keluarga
6. Anjurkan memanggil
perawat jika membutuhkan bantuan
berpindah
 IMPLEMENTASI
Nama pasien : NY. S Diagnosa Medis : CVD NH
Jenis kelamin : Perempuan No.Med Record :
Kamar/Bed : Marwa Hari/Tanggal : 06 November 2021

No Diagnosa Jam IMPLEMENTASI Evaluasi Paraf

Keperawatan perawat
(SDKI)
1 Resiko perfusi 08.00 Observasi Dinas Pagi
serebral tidak WIB 1. Mengidentifikasi penyebab peningkatan TIK dengan cara S:
efektif d.d memeriksa tekanan darah, nadi, pernfasan, dan suhu tubuh. O;
hipertensi,dan infark 2. Memonitor tanda /gejala penimgkatan TIK memantau tekanan TD :
miokard akut darah, ,tekanan nadi, pola napas, dan kesadaran pasien
Pols :
Terapeutik
RR :
3. Meminimalkan stimulus dengan cara menyediakan
T:
lingkungan yang tenang (meminta yang jaga hanya 2 orang
GCS :
4. Memberikan posisi semi fowler (kepala lebih tinggi) 30
5. Mempertahankan suhu tubuh normal dengan memakaikan A:
pakaian yang menyerap keringat P: Intervensi dilanjutkan
Kolaborasi 1. Memonitor tanda-tanda vital
6. Kolaborasi pemberian diuretik 2. Monitor tanda /gejala
penimgkatan TIK
3. Berikan posisi semi fowler
4. Mempertahankan suhu tubuh
normal
5. Kolaborasi pemberian diuretik
Dinas Sore
S:
O;
TD :
Pols :
RR :
T:
GCS :
A:
P: Intervensi dilanjutkan
1. Memonitor tanda-tanda vital
2. Monitor tanda /gejala
penimgkatan TIK
3. Berikan posisi semi fowler
4. Mempertahankan suhu tubuh
normal
5. Kolaborasi pemberian diuretik

Dinas Malam
S:
O;
TD :
Pols :
RR :
T:
GCS :
A: Masalah resiko perfusi sereberal
tidak efektif teratasi
P: Intervensi dihentikan
2 Nyeri Akut b.d agen 09.00 Observasi Dinas Pagi
WIB
pencedera fisilogis 7. Memonitor tanda-tanda vital dengan cara S:
dibuktikan dengan memeriksa tekanan darah, nadi, pernafasan, O;
mengeluh nyeri suhu tubuh, dan SpO2 TD :
8. Mengidentifikasi lokasi, krakteristik, durasi, Pols :
frekuensi kualitas, intensitas nyeri dengan RR :
cara menanyakan kepada pasien/keluarga T:
9. Mengidentifikasi skala nyeri dengan cara GCS :
menanyakan langsung berapa skala nyeri A: Masalah nyeri akut belum teratasi
yang dirasakan pasien dari rentang 1-10 P: Intervensi dilanjutkan
10. Mengidentifikasi respon nyeri dan verbal
1. Monitor tanda-tanda vital klien
dengan cara melakukan penekanan pada
2. Identifikasi skala nyeri
lokasi nyeri
3. Berikan tehnik non farmakologis untuk
11.
mengurangi rasa nyeri yaitu terapi pijat,
12. Terapeutik
aroma terapi, tehnik imajinasi
5. Memberikan tehnik non farmakologis untuk terbimbing, kompres hangat/ dingin
mengurangi rasa nyeri yaitu terapi pijat dan 4. Memfasilitasi istirahat dan tidur
distraksi yaitu mengalihakan rasa nyeri 5. Mengajarkan tehnik non farmakologi
dengan cara tidur/istirahat untuk mengurangi nyeri
6. Menganjurkan pasien untuk menghindari 6. Kolaborasi pemberian analgetik
pemicu nyeri (mis. duduk terlalu lama)
7. Mengontrol lingkungan yang memperingan Dinas Sore
rasa nyeri yaitu mengatur suhu ruangan S:
sesuai kenyamanan pasien, pencahayaan O;
yang kondusif TD :
8. Memfasilitasi istirahat dan tidur dengan cara Pols :
menjaga lingkungan pasien agar tidak RR :
terlalu ramai (cukup 2 orang) T:

Edukasi
5. Menjelaskan penyebab, periode dan pemicu
nyeri
6. Menganjurkan memonitor nyeri secara
mandiri dengan cara beristirahat
7. Menganjurkan menggunakan analgetik
secara tepat dan menjelaskan kepada pasien
agar tidak bergantung pada analgetik serta
menjelaskan efek samping penggunaan
analgetik dalam jangka panjang
8. Mengajarkan tehnik non farmakologi untukf
mengurangi nyeri yaitu terapi pijat dan
distraksi (mengalihkan nyeri)
Kolaborasi Dinas Malam
Berkolaborasi dengan dokter pemberian
analgetik
GCS :
A: Masalah nyeri akut belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
1. Monitor tanda-tanda vital klien
2. Identifikasi skala nyeri
3. Berikan tehnik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri yaitu terapi pijat,
aroma terapi, tehnik imajinasi
terbimbing, kompres hangat/ dingin
4. Memfasilitasi istirahat dan tidur
5. Mengajarkan tehnik non farmakologi
untuk mengurangi nyeri
6. Kolaborasi pemberian analgetik
S:
O;
TD :
Pols :
RR :
T:
GCS :
A: Masalah nyeri akut teratasi
P: Intervensi dihentikan

3 Resiko jatuh dibuktikan 10.00 Observasi Dinas Pagi

WIB
dengan riwayat jatuh, 4. Mengidentifikasi faktor resiko jatuh dengan cara S:
penurunan kesadaran menanyakan kepada pasien/keluarga apakah ada O:
dan kekuatan otot riwayat jatuh sebelumnya
menurun 5. Mengidentifikasi risiko jatuh setidaknya sekali setiap TD :
shift Pols :
6. Mengidentifikasi faktor lingkungan yang RR :
meningkatkan risiko jatuh, seperti memeriksa apakah
side rail tempat tidur pasien terpasang dengan aman. T:

Terapeutik A : P : Intervensi dilanjutkan

7. Mengatur tempat tidur mekanis pada posisi terendah 1. Identifikasi faktor resiko jatuh
8. Mendekatkan bel pemanggil dalam jangkauan pasien
dan keluarga 2. Idetifikasi risiko jatuh
3. Identifikasi faktor lingkungan
Edukasi yang meningkatkan risiko jatuh
Anjurkan memanggil perawat jika membutuhkan
bantuan unutuk berpindah 4. Atur tempat tidur pasien
5. Dekatakn bel pemanggil dalam
jangkauan pasien dan keluarga
6. Anjurkan memanggil perawat
jika membutuhkan bantuan berpindah

Dinas Sore
S:
O:
TD :
Pols :
RR :
T:
Derajat kekuatan otot
A : Masalah resiko jatuh belum teratasi
 P : Intervensi dilanjutkan
1. Identifikasi faktor resiko jatuh
2. Idetifikasi risiko jatuh
3. Identifikasi faktor lingkungan
yang meningkatkan risiko jatuh
4. Atur tempat tidur pasien
5. Dekatakn bel pemanggil dalam
jangkauan pasien dan keluarga
6. Anjurkan memanggil perawat
jika membutuhkan bantuan berpindah

Dinas Malam
S:
O:
TD :
Pols :
RR :
T:
Derajat kekuatan otot
A : Masalah resiko jatuh teratasi
P : Intervensi dihentikam