[Type here]

LAPORAN PENDAHULUAN

STROKE NON HEMORAGIK (SNH)

1. Pengertian

Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak

yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini
adalah kulminasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun.
Stroke adalah manifestasi klinik dari gangguan fungsi cerebral,
baik fokal maupun global, yang berlangsung dengan cepat, berlangsung
lebih dari 24 jam atau berakhir dengan maut, tanpa ditemukannya
penyebab selain daripada gangguan vaskuler (definisi menurut
WHO).Stroke adalah kehilangan fungsi otak yang di akibatkan oleh
berhentinya suplai darah kebagian otak .
Stroke adalah gangguan fungsi otak akut yang disebabkan
terhentinya suplai darah ke otak dimana terjadi secara mendadak dan
cepat dengan gejala sesuai dengan daerah fokal di otak yang mengalami
gangguan.
Stroke non hemoragik non hemoragik adalah adanya tanda-tanda
klinik yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau
global) dengan gejala- gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih
disebabkan oleh perdarahan primer substansi otak yang terjadi secara
spontan bukan oleh karena trauma kapitis. Patologis ini menyebabkan
perdarahan dari sebuah robekan yang terjadi pada dinding pembuluh atau
kerusakan sirkulasi serebral oleh oklusi parsial atau seluruh lumen
pembuluh darah dengan pengaruh yang bersifat sementara atau permanen

2. Etiologi

Berikut beberapa penyebab terjadinya NHS yaitu :

a. Aterosklerosis
Terbentuknya aterosklerosis berawal dari endapan ateroma
(endapan lemak) yang kadarnya berlebihan dalam pembuluh darah.
Selain dari endapan lemak, aterosklerosis ini juga mungkin karena

[Type here]
[Type here]

arteriosklerosis, yaitu penebalan dinding arteri (tunika intima) karena

timbunan kalsium yang kemudian mengakibatkan bertambahnya
diameter pembuluh darah dengan atau tanpa mengecilnya pembuluh
darah.
b. Infeksi
Peradangan juga menyebabkan menyempitnya pembuluh darah,
terutama yang menuju ke otak.
c. Obat-obatan
Ada beberapa jenis obat-obatan yang justru dapat menyebabkan
stroke seperti: amfetamin dan kokain dengan jalan mempersempit
lumen pembuluh darah ke otak.
d. Hipotensi
Penurunan tekanan darah yang tiba-tiba bisa menyebabkan
berkurangnya aliran darah ke otak, yang biasanya menyebabkan
seseorang pingsan. Stroke bisa terjadi jika hipotensi ini sangat parah
dan menahun.

Menurut Baughman, C Diane.dkk (2000) stroke biasanya di

akibatkan dari salah satu tempat kejadian, yaitu:
a. Thrombosis
Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami
oklusi sehingga menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat
menimbulkan oedema dan kongesti di sekitarnya.Thrombosis
biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur.
Hal ini dapat terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan
penurunan tekanan darah yang dapat menyebabkan iskemi serebral.
Tanda dan gejala neurologis seringkali memburuk pada 48 jam
setelah thrombosis.
b. Embolisme serebral
Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak
oleh bekuan darah, lemak dan udara. Pada umumnya emboli berasal
dari thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri
serebral. Emboli tersebut berlangsung cepat dan gejala timbul kurang
dari 10-30 detik. Beberapa keadaan dibawah ini dapat menimbulkan
emboli :
1) Katup-katup jantung yang rusak akibat Rheumatik Heart
Desease.

[Type here]
[Type here]

2) (RHD) Myocard infark

3) Fibrilasi.
4) Keadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk pengosongan
ventrikel sehingga darah terbentuk gumpalan kecil dan sewaktu-
waktu kosong sama sekali dengan mengeluarkan embolus-embolus
kecil.
5) Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri, menyebabkan
terbentuknya gumpalan-gumpalan pada endocardium.

c. Hemorargik cerebral
Pecahnya pembuluh darah serebral dengan perlahan ke dalam
jaringan otak atau ruang sekitar otak. Akibatnya adalah gangguan
suplai darah ke otak , menyebabkan kehilangan gerak, pikir, memori,
bicara, atau sensasi baik sementara atau permanen.

3. Patofisiologi
Stroke non hemoragik disebabkan oleh thrombosis akibat plak
anteroklerosis yang memberi vaskularisasi pada otak atau oleh emboli
dari pembuluh darah di luar oatak yang tersangkut di arteri otak yang
secara perlahan akan memperbesar ukuran plak sehingga terbentik
thrombus.
Thrombus dan emboli di dalam pembuluh darah akan terlepas dan
terbawa hingga terperangkap dalam pembuluh darah distal, lalu
menyebabkan pengurangan aliran darah yang menuju ke otak sehingga sel
otak akan mengalami kekurangan nutrisi dan juga oksigen. Sel otak yang
mengalami kekurangan nutrisi dan juga glukusa akan menyebabkan
asidosis lalu akan mengakibatkan natrium,klorida, dan air masuk ke
dalam sel otak dan kalium meninggalkan sel otak sehingga terjadi oedema
setempat. Kemudian kalsium akan masuk dan memicu seragkaian radikal
bebas sehingga terjadi perusakan membrane sel lalu mengkerut dan tubuh
mengalami deficit neurologis lalu mati.
Ketidak efektifan perfusi jaringan yang disebabkan oleh thrombus
dan emboli akan menyebabkan iskemia pada jaringan yang tidak di aliri
oleh darah, jika hal ini terus berlanjut terus-menerus maka jaringan
tersebut akan mengalami infark. Kemudian menganggu system
persyarafan yang ada di dalam tubuh seperti, penurunan control volunter

[Type here]
[Type here]

yang akan menyebabkan hemiplagia atau hemiparese sehingga tubuh akan

mengalami hambatan mobilitas, deficit perawatan diri karena tidak bisa
menggerakkan tubuh untuk merawat diri sendiri, pasien tidak mampu
untuk makan sehingga nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh. Deficit
neurologis juga akan menyebabkan gangguan pencernaan sehingga
mengalami disfungsi kandung kemih dan saluran pencernaan lalu akan
mengalami gangguan eliminasi.
Terdapatnya penurunan control volunter maka kemampuan batuk
juga akan berkurang dan mengakibatkan penumpukan secret sehingga
pasien akan menglami gangguan jalan nafas dan apsien kemungkinan
tidak mampu mengerakkan oto-otot untuk bicara, sehingga pasien
mengalami gangguan komunikasi verbal berupa disfungsi bahasa dan
komunikasi.

4. Manifestasi Klinis
Tanda dan gejala bervariasi, tergantung pada arteri yang diserang
(dan, akibatnya, bagian otak yang disuplainya), keparahan kerusakan, dan
perluasan sirkulasi kolateral yang berkembang untuk membantu otak
mengimbangi suplai darah yangberkurang.

a. Stroke hemisfer kiri: gejala di sisi tubuh sebelah kanan

b. Stroke hemisfer kanan : gejala di sisi tubuh sebelah kiri
c. Stroke yang menyebabkan kerusakan saraf kranial : tanda
disfungsi saraf kranial disisi yang sama dengan terjadinya
hemoragi
d. Gejala biasanya diklasifikasikan menurut arteri yang diserang :
1) Arteri serebral tengah : afasia, disfasia, potongan bidang
visual dan hemiparesis disisi yang diserang (lebih parah
diwajah dan lengan daripada di kaki)
2) Arteri karotid : lemah, paralisis, mati rasa, perubahan
sensorik, dan gangguan visual disisi yang diserang ;
perubahan tingkat kesadaran ; bunyi abnormal ; sakit kepala;
afasia dan ptosis.

[Type here]
[Type here]

3) Arteri vertebrobasilar : lemah disisi yang diserang, mati rasa

disekitar bibir dan mulut, potongan bidang visual, diplopia,
koordinasi buruk, disfagia, bicara mencerca, pusing, amnesia
dan ataksia.
4) Arteri serebral anterior : konfusi, lemah dan mati rasa
(terutama dikaki) disisi yang diserang, inkontinensi, hilang
koordinasi, gangguan fungsi motorik dan sensorik, dan
perubahan kepribadian.
5) Arteri serebral posterior : potongan bidang visual, gangguan
sensorik, disleksia, koma, dan kebutaan kortikal.
e. Gejala juga diklasifikasikan sebagai premonitorik, tergeneralisasi,
atau fokal
f. Premonitorik (jarang) :mengantuk, pusing, sakit kepala, dan
konfusi mental.
g. Tergeneralisasi : sakit kepala,muntah,gangguan mental,
sawan,koma,rigiditas nukal,demam, dan disorientasi.
h. Fokal (misalnya perubahan sensorik dan refleks): merefleksikan
tempat hemoragi atau inarksi dan bisa memburuk.

Menurut Suzzane C. Smelzzer, dkk, (2001, hlm. 2133-2134)

menjelaskan ada enam tanda dan gejala dari stroke non hemoragik yang
mana tergantung pada lokasi lesi (pembuluh darah mana yang tersumbat),
ukuran area yang perfusinya tidak adekuat dan jumlah aliran darah
kolateral. Adapun gejala Stroke non hemoragik adalah:

a. Kehilangan motorik: stroke adalah penyakit neuron atas dan

mengakibatkan kehilangan kontrol volunter. Gangguan kontrol
volunter pada salah satu sisi tubuh dapat menunjukan kerusakan
pada neuron atas pada sisi yang belawanan dari otak. Disfungsi
neuron paling umum adalah hemiplegi (paralisis pada salah satu sisi
tubuh) karena lesi pada sisi otak yang berlawanan dan hemiparises
(kelemahan salah satu sisi tubuh)

[Type here]
[Type here]

b. Kehilangan komunikasi: fungsi otak lain yang yang dipengaruhi oleh

stroke adalah bahasa dan komunikasi. Stroke adalah penyebab afasia
paling umum. Disfungsi bahasa dan komunikasi dapat
dimanifestasikan oleh hal berikut:
1) Disatria (kesulitan berbicara), ditunjukan dengan bicara yang
sulit dimengerti yang disebabkan oleh paralisis otot yang
bertanggung jawab menghasilkan bicara.
2) Disfasia atau afasia (kehilangan bicara), yang terutama
ekspresif atau reseptif.
3) Apraksia, ketidakmampuan untuk melakukan tindakan yang
dipelajari sebelumnya.
c. Defisit lapang pandang, sisi visual yang terkena berkaitan dengan sisi
tubuh yang paralisis yaitu kesulitan menilai jarak, tidak menyadari
orang atau objek ditempat kehilangan penglihatan
d. Defisit sensori, terjadi pada sisi berlawanan dari lesi yaitu kehilangan
kemampuan untuk merasakan posisi dan gerakan bagian tubuh.
Persepsi adalah ketidakmampuan menginterprestasikan sensasi :

a) Disfungsi persepsi visual

Kehilangan setengah lapang pandang (hemianopsia), sisi
visual yang terkena berkaitan dengan sisi tubuh yang paralisis
b) Kehilangan sensori
Stroke dapat berupa kerusakan sentuhan ringan atau mungkin
lebih berat, dengan kehilangan kemampuan untuk merasakan
posisi dan gerak bagian tubuh serta kesulitan dalam
menginterpretasikan strimulasi visual, taktil dan auditorius
c) Gangguan fungsi koknitif dan efek psikologis
Bila kerusakan terjadi pada lobus frontal, mempelajari
kapasitas, memori atau fungsi kortikal yang lebih tinggi
mungkin rusak. Disfungsi ini ditunjukan dalam lapang
perhatian terbatas, kesulitan dalam pemahaman, lupa dan
kurang motivasi

[Type here]
[Type here]

e. Kerusakan fungsi kognitif dan efek psikologik, bila kerusakan pada

lobus frontal, mempelajari kapasitas, memori atau fungsi intelektual
mungkin terganggu. Disfungsi ini dapat ditunjukan dalam lapang
perhatian terbatas, kesulitan dalam pemahaman, lupa dan kurang
motivasi.
f. Disfungsi kandung kemih, setelah stroke pasien mungkin mengalami
inkontenensia urinarius karena kerusakan kontrol motorik.

5. Pemeriksaan Diagnostik
a. Pemeriksaan diagnostic
1) CT scan (Computer Tomografi Scan)
Pembidaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema,
posisi hematoma adanya jaringan otak yang infark atau iskemia,
dan posisinya secara pasti. Hasil pemerikasaan biasanya
didapatkan hiperdens fokal, kadang-kadang pemadatan terlihat di
ventrikel, atau menyebar ke permukaan otak.

2) MRI (Magnatik Resonan Imaging)

Untuk menunjukkan area yang mengalami infark, hemoragik
3) Angiografi serebral
Membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti
perdarahan atau obstruksi arteri
4) Pemeriksaan foto thorax
Dapat memperlihatkan keadaan jantung, apakah terdapat
pembesaran ventrikel kiri yang merupakan salah satu tanda
hipertensi kronis pada penderita stroke
5) Sinar X Tengkorak
Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal
6) Elektro Encephalografi (EEG)
Mengidentifikasi masalah didasarkan pada gelombang otak dan
mungkin memperlihatkan daerah lesi yang spesifik
7) Dopler Ultrasonography
Untuk mengetahui ukuran dan kecepatan aliran darah yang melalui
pembuluh darah
8) Skuli Rontgenogram
Untuk mengetahui klasifikasi intra cranial
9) Digital Substraction Angiography
Untuk mengetahui adanya aklusi atau penyempitan pembuluh
darah terutama kolusi arteri karotif

[Type here]
[Type here]

10) Eshoencephalography
Untuk mengetahui adanya pergeseran dari struktur midline

b. Pemeriksaan laboratorium
1) Fungsi lumbal
Menunjukan adanya tekanan normal dan cairan tidak mengandung
darah atau jernih.
2) Pemeriksaan darah rutin
3) Pemeriksaan kimia darah
Pada stroke akut dapat terjadi hiperglikemia. (Gula darah dapat
mencapai 250 mg dalam serum dan kemudian berangsur-angsur
turun kembali)
4) Pemeriksaan darah lengkap
Untuk mencari kelainan pada darah itu sendiri.

6. Komplikasi
Komplikasi stroke meliputi hipoksia serebral, penurunan aliran
darah serebral dan luasnya area cidera :
a. Hipoksia serebral
Otak bergantung pada ketersedian oksigen yang dikirimkan ke
jaringan.
b. Penurunan darah serebral
Aliran darah serebral bergantung pada tekanan darah, curah jantung,
dan integritas pembuluh darah serebral.
c. Luasnya area cidera
Embolisme serebral dapat terjadi setelah infark miokard atau fibralsi
atrium atau dapat berasal dari katup jantung prostetik. Embolisme
akan menurunkan aliran darah ke otak dan selanjutnya menurunkan
menurunkan aliran darah serebral. Distritmia dapat mengakibatkan
curah jantung tidak konsisten dan penghentian thrombus lokal.
d. Disritmia
Dapat mengakibatkan curah jantung tidak konsisiten penghentian
trombus lokal.

7. Penatalaksanaan
a. Penatalaksanaan Medis

[Type here]
[Type here]

Tindakan medis terhadap pasien stroke meliputi diuretik untuk

menurunkan edema serebral, yang mencapai tingkat maksimum 3-5 hari
setelah infark serebral. Antikoagulan dapat diresepkan untuk mencegah
terjadinya atau memberatnya trombosis atau embolisasi dari tempat lain
dalam sistem kardiovaskuler. Medikasi antitrombisit dapat diresepkan karena
trombosit memainkan peran sangat penting dalam pembentukan trombus dan
embolisasi.

b. Penatalaksanaan Non Farmakologi

1) Terapi antikoagulan
Kontraindikasi pemberian terapi anti koagulan pada klien dengan
riwayat ulkus,uremia, dan kegagalan hepar
2) Penytoin (Dilantin) dapat digunakan untuk mencegah kejang
3) Enteris-coated, misalnya aspirin dapat digunakan untuk menghancurkan
trombotik dan embolik
4) Epsilon-aminocaproic (amicar) dapat digunakan untuk stabilkan bekuan
di atas anurista yang rupture
5) Calcium channel blocker (ninodipine) dapat diberikan untuk mengatasi
vasopasme pembuluh darah
6) Berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan :
a) Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan
penghisapan lendir yang sering,oksigenasi,kalau perlu lakukan
trakeostomi, membantu pernafasan
b) Mengontrol tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk
usaha memperbaiki hipotensi dan hipertensi
c) Berusaha meemukan dan memperbaiki aritmia jantung
d) Merawat kandung kemih sedapat mungkin jangan memakai kateter
e) Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan
secepat mungkin pasien harus diubah posisi tiap 2 jam dan
dilakukan latihan-latihan gerak pasif

c. Penatalaksanaan Farmakologi
1) Karotid endarterektomi untuk mengangkat plaque atheroklerosis
2) Superior temporal arteri middle serebral arteri anastomisis
dengan mealui dareah yang tersumbat dan menetapkan kembali
aliran darah pada daerah yang dipengaruhi

d. Penatalakanaan Keperawatan
Menurut Doenges, Moorhouse & Geissler (2000), tindakan yang
dilakukan pada pasien stroke:

[Type here]
[Type here]

1) Meningkatkan perfusi dan oksigenasi serebral yang adekuat

2) Mencegah atau meminimalkan komplikasi dan ketidakmampuan
yang bersifat permanen
3) Membantu pasien untuk menemukan kemandiriannya dalam
melakukan aktivitas sehari-hari
4) Memberikan dukungan terhadap proses koping dan
mengintegrasikan perubahan dalam konsep diri pasien
5) Memberikan informasi tentang proses penyakit atau prognosisnya
dan kebutuhan tindakan atau rehabilitasi

8. Asuhan Keperawatan
a. Pengkajian
Pengkajian pada stroke meliputi identitas klien, keluhan utama,
riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit
keluarga, riwayat pennyakit psikososial.
1) Identitas klien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua),
jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan,agama, suku bangsa,
tanggal dan MRS, nomor register, dan diagnosis medis

2) Keluhan utama
Sering menjadi alasan kleien untuk meminta pertolongan
kesehatan adalah kelemahan anggita gerak sebalah badan, bicara
pelo, tidak dapat berkomunikasi,dan penurunan tingkat kesadaran.
3) Data riwayat kesehatan
b) Riwayat kesehatan sekarang
Serangan stroke berlangsuung sangat mendadak,
pada saat klien sedang melakukan aktivitas ataupun sedang
beristirahat. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual,
muntah,bahkan kejang sampai tidak sadar, selain gejala
kelumpuhan separuh badan atau gangguan fungsi otak
yang lain
c) Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, riwayat steooke
sebelumnya, diabetes melitus, penyakit jantung,anemia,
riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama,
penggunaan anti kougulan, aspirin, vasodilatator, obat-obat
adiktif, dan kegemukan
d) Riwayat penyakit keluarga

[Type here]
[Type here]

Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita

hipertensi, diabetes melitus, atau adanya riwayat stroke
dari generasi terdahulu.
e) Riwayat psikososial dan spiritual
Peranan pasien dalam keluarga, status emosi
meningkat, interaksi meningkat, interaksi sosial terganggu,
adanya rasa cemas yang berlebihan, hubungan dengan
tetangga tidak harmonis, status dalam pekerjaan. Dan
apakah klien rajin dalam melakukan ibadah sehari-hari.
f) Pola aktivitas sehari-hari
- Aktivitas / Istirahat
Gejala: merasa kesulitan untuk melakukan aktivitas
karena kelemahan, kehilangan sensasi atau
paralisis (hemiplegia)
Tanda: gangguan tonus otot, paralitik dan
kelemahan umum, gangguan penglihatan, dan
gangguan tingkat kesadaran
- Sirkulasi
Gejala: adanya penykit jantung ( penyakit jantung
vaskular, endokarditis), polisitemia, dan riwayat
hipotensi postural.
Tanda: hipertensi arterial sehubungan dengan
adanya embolisme atau malformasi vaskular.
Frekuensi nadi dapat bervariasi karena
ketidaksetabilan fungsi jantung, obat-obatan dan
efek stroke pada pusat vasomotor
- Integritas ego
Gejala: perasaan tidak berdaya, dan putus asa
Tanda: emosi yang labil dan ketidaksiapan untuk
marah, sedih, gembira, dan kesulitan untuk
mengekspresikan diri
- Eliminasi
Gejala: perubahan pola berkemih seperti
inkontinensia, anuria, distensi abdomen, dan bising
usus negatif
- Makanan/cairan
Gejala: nafsu makan hilang, mual dan muntah
selama fase akut (peningkatan TIK). Kehilangan

[Type here]
[Type here]

sensasi rasa kecap pada lidah, pipi dan

tenggorokan, disfagia. Adanya riwayat diabetes,
peningkatan lemak dalam darah.
Tanda: kesulitan menelan (gangguan pada reflek
palatum dan faringeal), dan obesitas (faktor resiko)
- Neurosensori
Gejala: sinkop atau pusing, sakit kepala, akan
sangat berat dengan adanya PIS atau PSA,
kelemahan, kesemutan, atau kebas. Penglihatan
menurun, kehilangan daya lihat sebagian,
penglihatan ganda. Sentuhan, hilangnya rangsang
sensorik kolateral pada ekstermitas dan kadang-
kadang ipsilateral pada wajah. Gangguan rasa
pengecapan dan penciuman
Tanda: status mental atau tingkat kesadaran
menurun, gangguan tingkah laku (letargi, apatis,
menyerang), gangguan fungsi kognitif atau
penurunan memori, kelemahan atau paralisis pada
ekstermitas, reflek tendon melemah. Afasia,
kehilanagan kemempuan menggunakan motorik
(afraksia), ukuran atau reaksi pupil tidak sama, dan
kejang
- Nyeri/ Kenyamanan
Gejala: sakit kepala dengan intesitas yang berbeda-
beda
Tanda: tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, dan
ketegangan pada otot (fasia)
- Pernafasan
Gejala: merokok
Tanda: ketidak mampuan menelan, batuk,
hambatan jalan nafas. Timbulnya pernafasan sulit,
tidak teratur, dan suara nafas terdengar ronchi.
- Interaksi sosial
Tanda: masalah bicara, dan ketidakmampuan untuk
berkomunikasi
- Penyuluhan/pembelajaran

[Type here]
[Type here]

Gejala: adanya riwayat hipertensi pada keluarga,

stroke, pemakaian kontrasepsi oral, dan kecanduan
alkohol.
e. Pemeriksaan Fisik
- Keadaan Umum : Umumnya mengalami penurunan kesadaran.
- Suara bicara : Kadang mengalami gangguan yaitu sukar
dimengerti, kadang tidak bisa bicara
- TTV : TD meningkat, denyut nadi bervariasi
(takikardi/bradikardi).
- Pemeriksaan integument
1. Kulit
Jika klien kekurangan oksigen kulit akan tampak pucat dan
jika kekurangn cairan maka turgor kulit akan jelek.
Disamping itu perlu juga dikaji tanda-tanda dekubtus
terutama pada daerah yang menonjol karena klien CVA
Bleeding harus bed rest 2-3 minggu
2. Kuku : Perlu dilihat adanya clubbing finger, cyanosis
3. Rambut : Umumnya tidak ada kelainan
4. Pemeriksaan kepala dan leher
Kepala : Bentuk mecocephal
Muka : Umumnya tidak simetris yaitu mencong kesalah
satu sisi
Leher : Kaku kuduk jarang terjadi (satya negara. 1998)
5. Pemeriksaan dada
Pada pernapasan kadang didapatkan suara napas terdengar
ronchi, wheezing ataupun suara napas tambahan,
pernapasan tidak teratur akibat penurunan refleks batuk
dan menelan.
6. Pemeriksaan Abdomen
Didapatkan penurunan peristaltic usus akibat bed rewst
yang lama, dan kadang terdapat kembung
7. Pemeriksaan Inguinal, genetalia, dan anus
Kadang terdapat incontinensia atau retensi urine
8. Pemeriksaan ekstremitas
Sering didapatkan kelumpuhan pada salah satu tubuh
b. Diagnosa Keperawatan
1) Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring
yang lama
2) Defisist perawatan diri berhubungan dengan kelemahan
neuromuskuler, menurunya kekuatan dan kesadaran, kehilangan

[Type here]
[Type here]

kontrol otot atau koordinasi di tandai oleh kelemahan untuk ADL,

seperti makan, mandi dll.
3) Gangguan eliminasi (konstipasi) berhubunagn dengan imobilisasi
dan asupan cairan yang tidak adekuat
4) Resiko gangguan nutrisi berhubungan dengan kelemahan otot
mengunyah dan menelan
5) Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan
sirkulasi darah otak
6) Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penyakit yamg
diderita
7) Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan gangguan
interupsi aliran darah, oklusif, hemoragi, edema serebral,
vasospasme.
8) Resiko terjadinya ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang
berhubungan dengan menurunnya refleks batuk dan menelan,
imobilisasi
9) Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan penurunan
sensori penurunan penglihatan
10) Gangguan harga diri rendah berhubungan dengan perubahan biofisik,
psikososial, perseptual kognitif.

c. Intervensi
1) Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring
yang lama
Tujuan :
Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 2x24jamklien
mampu memperthankan keutuhan kulit
Kriteria hasil :
Klien mampu perpartisipasi dalam penyembuhan luka, mengetahui
cara dan penyebab luka, tidak ada tanda kemerahan atau luka
Intervensi :
a. Anjurkan klien untuk melakukan latihan ROM dan
mobilisasi jika munkin
R : meningkatkan aliran darah ke semua daerah
b. Ubah posisi setiap 2 jam
R : menghindari tekanan dan meningkatkan aliran darah
c. Gunakan bantal air atau bantal yang lunak di bawah area
yang menonjol.
R : mengindari tekanan yang berlebihan pada daerah yang
menonjol

[Type here]
[Type here]

d. Lakukan masase pada daerah yang menonjol yang baru

mengalami tekanan pada waktu berubah posisis
R : mengindari kerusakan kapiler.
e. Observasi terhadap eritema dan kepucatan dan palpasi area
sekitar terhadap kehangatan dan pelunakan jaringan tiap
mengubah posisi
R : hangan dan pelunakan merupakan tanda kerusakan
jaringan.
f. Jaga kebersihan kulit dan hidari seminimal munkin
terauma,panas terhadap kulit
R : untuk mempertahankan ke utuhan kulit
2) Defisist perawatan diri berhubungan dengan kelemahan neuromuskuler,
menurunya kekuatan dan kesadaran, kehilangan kontrol otot atau
koordinasi di tandai oleh kelemahan untuk ADL, seperti makan, mandi
dll.
Tujuan :
Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam
terjadi prilaku peningkatan perawatan diri.
Kriteria hasil :
Klien menunjukan perubahan gaya hidup untuk kebutuhan
merawat diri, klien mampu melakukan aktivitas perawatna diri
sesuai dengan tingkat kemampuan, mengidentifikasikan personal
masyarakat yang dapat membantu.
Intervensi :
a. Kaji kemampuan dan tingkat penurunan dalam skala 0 4 untuk
melakukan ADL
R : membantu dalam mengantisipasi dan merencanakan pertemuan
kebutuhan individu
b. Hindari apa yang tidak dapat di lakukan oleh klien dan bantu bila
perlu
c. R : klien dalam keadaan cemas dan tergantung hal ini di lakukan
untuk mencegah frustasi dan harga diri klien
d. Menyadarkan tingkah laku atau sugesti tindakan pada
perlindungan kelemahan. Pertahankan dukungan pola pikir dan
izinkan klien melakukan tugas, beri umpan balik yang positif
untuk usahanya.
R: klien memerlukan empati, tetapi perlu mengetahui perawatan
yang konsisten dalam menangani klien, skaligus meningkatkan

[Type here]
[Type here]

harga diri klien, memandirikan klien, dan menganjurkan klie untuk

terus mencoba
e. Rencankan tindakan untuk deficit pengelihatan dan seperti
tempatkan makanan dan peralatan dalam suatu tempat, dekatkan
tempat tidur ke dinding
R : klien mampu melihat dan memakan makanan, akan mampu
melihat kelaurmasuk orang ke ruangan.
3) Gangguan eliminasi alvi (konstipasi) berhubunagn dengan imobilisasi dan
asupan cairan yang tidak adekuat
Tujuan :
Setelah di lakukan tindakan keperawatan selam 2x24 jam
gangguan eliminasi fecal ( konstipasi) tidak terjadi lagi.
Kriteria hasil :
Klien BAB lancer,konsistensi feces encer, Tidak terjadi konstipasi
lagi.
Intervensi :
a. Kaji pola eliminasi BAB
R : untuk mengetahui frekuensi BAB klien, mengidentifikasi
masalah BAB pada klien
b. Anjurkan untuk mengosumsi buah dan sayur kaya serat.
R : untuk mempelancar BAB
c. Anjurkan klien untuk banyak minum air putih, kurang lebih 18
gelas/hari,
R : untuk mengencerkan feces dan mempermudah pengeluaran
feces.
d. Berikan latihan ROM pasif,
R : untuk meningkatkan defikasi
e. Kolaborasi pemberian obat pencahar
R: untuk membantu pelunakkan dan pengeluaran feces
4) Resiko gangguan nutrisi berhubungan dengan kelemahan otot mengunyah
dan menelan
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses
keperawatan kondisi kurang nutrisi bisa berangsur teratasi
Kriteria Hasil :
- Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan
- Peningkatan asupan makanan terpenuhi
- Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
- Keluarga Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
- Tidak ada tanda-tanda malnutrisi
Intervensi :
a. Kaji adanya alergi makanan

[Type here]
[Type here]

R : Untuk menghindari efek tak diinginkan

b. Pasang NGT pada pasien
R : Sebagai sarana memasukan makanan sumber nutrisi
c. Anjurkan pasien untuk meningkat intake Fe ( berikan nutrisi tinggi
Fe )
R : Untuk meningkatkan kualitas darah merah
d. Tingkatkan intake protein
R : Untuk memperbaiki sel rusak sebagai nutrisi otot juga
e. Monitor Intake dan Output nutrisi
R : Untuk menjaga status gizi
f. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
R : Agar keluarga dan pasien kooperatif dan mendukung tindakan
g. Kolaborasi dengan ahli gizi menentukan nutrisi yang dibutuhkan
pasien
R : Untuk menentukan diit tepat sehat untuk pasien

5) Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi

darah otak
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses
keperawatan 5 x 24 jam diharapkan komunikasi berangsur
membaik
KriteriaHasil :
- Gunakan komunikasi dengan menggunakan tulisan tangan.
- Gunakan bicara vokal.
- Gunakan foto dan gambar
- Gunakan kejelasan bicara.
- Gunakan bahasa nonverbal.
Intervensi :
a. Minta bantuan keluarga yang mengerti tentang pembicaraan pasien
R: Agar komunikasi jelas dan lancer
b. Gunakan kata-kata yang sederhana dan kalimat pendek
R : Agar mudah dimengerti
c. Berdiri disamping pasien ketika bicara
R : Agar lebih jelas pembicaraan diterima pasien
d. Gunakan gerakan isyarat
R : Agar pasien mengerti
e. Berbicara lebih keras di akhir kalimat
R : Agar lebih perhatian
f. Ajarkan pasien dan motivasi untuk belajar berbicara
R : Untuk meningkatkan verbal secara optimalnya
6) Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penyakit yamg diderita
Tujuan :

[Type here]
[Type here]

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam diharapkan

pasienb dapat menunjukan peningkatan mobilitas se optimal
mungkin
Kriteria Hasil :
- Keseimbangan penampilan
- Mengerti tujuan dan meningkatkan mobilitas
- Memposisikan tubuh
- Gerakan otot
- Gerakan sendi
- Ambulansi jalan
- Ambulansi kursi roda
- Ket Skala:
1 : Dibantu total
2 : Memerlukanbantuan orang lain danalat
3 : Memerlukan orang lain
4 : Dapat melakukan sendiri dengan bantuan alat
5 : Mandiri
Intervensi :
a. Tempatkan pada tempat tidur yang aman
R : Untuk mengurangi resiko cidera
b. Monitor TTV sebelum dan sesudah latihan
R : Untuk mengetahui kondisi klien
c. Konsultasikan dengan fisioterapi tentang rencana ambulansi sesuai
kebutuhan
R : Untuk memaksimalkan kerja motorik dan otot
d. Berikan Range of Motion
R : Sebagai terapi aktivitas fisik
e. Lakukan tirah baring 2 jam sekali
R : Untuk mencegah ulkus dekubitus
f. Ajarkan keluarga dan pasien bagaimana cara merobah posisi
R : Untuk memandirikan dan keluarga lebih mengerti

7) Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan gangguan

interupsi aliran darah, oklusif, hemoragi, edema serebral, vasospasme.
Tujuan:
Perfusi jaringan otak dapat tercapai secara optimal
Kriteria hasil:
- klien tidak gelisah
- tidak ada keluhan nyeri kepala, mual, atau kejang
- GCS: 15 (E:4 M:6 V:5)
- tanda-tanda vital dalam batas normal
- tingkat kesadaran membaik
- tidak ada penurunan fungsi neurologis.
Intervensi :
a. Kaji faktor penyebab dan beri penjelasan kepada keluarga tentang
sebab-sabab peningkatan TIK dan akibatnya.

[Type here]
[Type here]

R : mempengaruhi penetapan intervensi. Kerusakan atau

kemunduran tanda dan gejala neurologis atau kegagalan
mempebaikinya setelah fase awal memerlukan tindakan
pembedahan dan atau pasien harus dipindahkan keruang
perawatan kritis (ICU) untuk melakukan pemantauan TIK.
b. Pantau atau catat status neurologis sesering mungkin dan
bandingkan dengan keadaan normalnya
R : dapat mengurangi kerusakan otak lebih lanjut.
c. Monitor tanda-tanda vital seperti: (tekanan darah, nadi, suhu, dan
frekuensi pernafasan).
R : pada keadaan normal, otoregulasi mempertahankan keadaan
tekanan darah sistemik berubah secara fluktuasi. Kegagalan
otoreguler akan menyebabkan kerusakan vaskuler serebri yang
dapat dimanifestasikan dengan peningkatan sistolik dan diikuti
oleh penurunan tekanan diastolik, sedangkan peningkatan suhu
dapat menggambarkan perjalanan infeksi.
d. Tinggikan posisi kepala 30-450 dan dalam posisi anatomis (netral)
R : menurunkan tekanan arteri dengan meningkatkan drainase dan
meningkatkan sirkulasi atau perfusi serebral.
e. Pertahankan keadaan tirah baring, ciptakan lingkungan yang
nyaman dan tenang, dan batasi pengunjung.
R : aktivitas atau stimulasi yang kontinu dapat meningkatkan TIK.
f. Anjurkan klien untuk tidak menekuk lutut, batuk, bersin atau
mengejan berlebihan.
R : batuk dan mengejan dapat meningkatkan tekanan intrakranial.
g. Kolaborasi pemberian oksigen sesuai indikasi.
R : menurunkan hipoksia yang dapat menyebabkan vasodilatasi
serebral dan tekanan meningkat atau terbentuknya edema.
h. Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi: antikoagulan heparin,
antifibrolitik asam aminocaproid, antihipertensi, steroid, diuretik,
R: dapat digunakan untuk memperbaiki aliran darah serebral,
untuk mencegah lisis bekuan yang terbentuk dan perdarahan
berulang.
8) Resiko terjadinya ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan
dengan menurunnya refleks batuk dan menelan, imobilisasi.

Tujuan :

[Type here]
[Type here]

Jalan nafas tetap efektif.

Kriteria hasil :
- Klien tidak sesak nafas
- Tidak terdapat ronchi, wheezing ataupun suara nafas tambahan
- Tidak retraksi otot bantu pernafasan
- Pernafasan teratur, RR 16-20 x per menit
Intervensi :
a. Berikan penjelasan kepada klien dan keluarga tentang sebab dan akibat
ketidakefektifan jalan nafas
Rasional ; klien dan keluarga mau berpartisipasi dalam mencegah
terjadinya ketidak efektifan bersihan jalan napas.
b. Rubah posisi tiap 2 jam sekali.
Rasional ; perubahan posisi dapat melepaskan secret dari saluran
pernapasan.
c. Berikan intake yang adekuat (2000 cc per hari).
Rasional : air yang cukup untuk mengencerkan secret
d. Observasi pola dan frekuensi nafas.
Rasional : mengetahui ada tidaknya ketidakefektifan jalan napas.
e. Auskultasi suara nafas.
Rasional : mengetahui kelainan suara napas.
f. Lakukan fisioterapi nafas sesuai dengan keadaan umum klien.
Rasional : agar dapat melepaskan secret dan mengembangkan paru-paru.
9) Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan penurunan sensori
penurunan penglihatan
Tujuan :
Meningkatnya persepsi sensorik secara optimal.
Kriteria hasil :

- Adanya perubahan kemampuan yang nyata

- Tidak terjadi disorientasi waktu, tempat, orang
Intervensi :

a. Tentukan kondisi patologis klien

Rasional : untuk mengetahui tipe dan lokasi yang mengalami
gangguan.
b. Kaji gangguan penglihatan terhadap perubahan persepsi
Rasional : untuk mempelajari kendala yang berhubungan dengan
disorientasi klien.
c. Latih klien untuk melihat suatu obyek dengan telaten dan seksama
Rasional : agar klien tidak kebingungan dan lebih berkonsentrasi.

[Type here]
[Type here]

d. Observasi respon perilaku klien, seperti menangis, bahagia,

bermusuhan, halusinasi setiap saat.
Rasional untuk mengetahui keadaan emosi klien
e. Berbicaralah dengan klien secara tenang dan gunakan kalimat-
kalimat pendek.
Rasional : memfokuskan perhatian klien, sehingga setiap masalah
dapat dimengerti.
10) Gangguan harga diri rendah berhubungan dengan perubahan biofisik,
psikososial, perseptual kognitif.
Tujuan :
Harga diri klien meningkat
Krteria Hasil :
- Berkomunikasi dengan orang terdekat tentang situasi dan perubahan
yang telah terjadi
- Mengungkapkan penerimaan pada diri sendiri dalam situasi
- Mengenali dan menggabungkan perubahan dalam konsep diri dalam cara
yang akurat tanpa menimbulkan harga diri negatif.
Intervensi :

a. Kaji luasnya gangguan peresepsi dan hubungkan dengan derajat

ketidakmampuannya.
Rasional : Penentuan faktor-faktor secara individu membantu dalam
mengembangkan perencanaan asuhan/pilihan intervensi.
b. Anjurkan pasien untuk mengekpresikan perasaannya termasuk rasa
bermusuhan dan perasaan marah.
Rasional : Mendemonstrasikan penerimaan/membantu pasien untuk
mengenal dan mulai mamahami perasaan ini.
c. Tekankan keberhasilan yang kecil sekali pun baik mengenai
penyembuhan fungsi tubuh ataupun kemandirian pasien.
Rasional : Mengkonsolidasikan keberhasilan membantu
menurunkan perasaan marah dan ketidakberdayaan dan
menimbulkan perasaan adanya perkembangan.
d. Bantu dorong kebiasaan berpakaian dan berdandan yang baik.
Rasional : Membantu meningkatkan perasaan harga diri dan kontrol
atas salah satu bagian kehidupan.
e. Dorong orang terdekat agar memberikan kesempatan pada klien
untuk melakukan sebanyak mungkin untuk dirinya sendiri.
Rasional : Membangun kembali rasa kemandirian dan menerima
kebanggaan diri dan meningkatkan proses rehabilitasi.

[Type here]
[Type here]

f. Berikan dukungan terhadap perilaku/usaha seperti meningkatkan

minat/pertisipasi pasien dalam kegiatan rehabilitatif.
Rasional : Mengisyaratkan kemungkinan adaptasi untuk mengubah
dan memahami tentang peran diri sendiri dalam kehidupan
selanjutnya.
f. Implemtasi
Implemenatasi merupakan tahap ke 4 dari asuhan keperawatan, yang dimana
pada tahap ini melaksanakan rencana keperawatan yang telah diren canakan
pada tahap Intervensi.
g. Evaluasi
1) Evaluasi Formatif
Fokus pada evaluasi proses (formatif) adalah aktivitas dari proses
keperawatan dan hasil kualitas peayanan asuhan keperawatan.
Evaluasi proses harus dilaksanakan segera setelah perencanaan
keperawatan diimplementasikan untuk membantu menilai
efektivitas intervensi tersebut. Evaluasi proses harus terus menerus
dilaksanakan hingga tujuan yang telah ditentukan tercapai.
2) Evaluasi Sumatif
Rekapitulasi dan kesimpulan dari observasi dan analisa status
kesehatan sesuai waktu pada tujuan. Ditulis pada catatan
perkembangan. Focus evaluasi hasil (sumatif) adalah perubahan
perilaku atau status kesehatan klien pada akhir asuhan
keperawatan.

DAFTAR PUSTAKA
Doengoes, E, Marylin. 2001. Rencana Asuhan Keperawatan edisi 3. Jakarta :
EGC
Haris. 2012. Asuhan Keperawatan Pada Klien dengan NHS. on-line
(http://haris715.blogspot.com/2012/11/asuhan-keperawatan-pada-klien
dengan_6877.html#.UiL2RlOXBtg)
J, Iskandar. 2007. Stroke A-Z. Jakarta : PT. BIP-Gramedia
Muttaqin, Arif. 2008. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan
Sistem Persyarafan. Jakarta: Salemba Medika.

[Type here]
[Type here]

Sudoyo, Aru W. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 1 Edisi 4. Jakarta :
Interna Publishing

[Type here]