BAB III

TINJAUAN KASUS
A. PENGKAJIAN
Metode pengkajian : Wawancara, studi dokumen, observasi.
Tempat : IGD RSUP Dr Sardjito
Oleh : Faisal Aditia Maulana
Waktu : Senin, 5 September 2021
Metode : Wawancara, Observasi, Pemeriksaan Fisik, dan Studi Dokumen
Sumber Data : Pasien, keluarga, rekam medis, dan tim kesehatan

I. BIODATA IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. M (88 tahun)
Tanggal lahir : 31 Desember 1933
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status perkawinan : Janda
Pendidikan : Tidak sekolah
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Suku/ kebangsaan : Jawa/Indonesia
Alamat : Gedongtengen, Yogyakarta
Diagnosa medis : SNH & Vertigo
Nomor CM : 1067XXX
Tanggal masuk RS : 5 September 2021
KELUARGA/ PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny. K
Umur : 32 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Gedongtengen, Yogyakarta
Hubungan dengan pasien : Anak
II. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama
Pasien mengatakan kepalanya pusing berputar putar, apalagi jika digunakan untuk
duduk.
b. Alasan masuk rumah sakit
Pasien mengatakan saat hari Senin, 5 September 2019 Ny. M akan melakukan kontrol
rutin Ny. M mengeluhkan kepalanya pusing seperti berputar dan tidak kuat berjalan
sehingga Ny. M dibawa ke IGD RSS
c. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Ny. M pernah dirawat di RSS karena penyakit jantung pada bulan April 2021
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ny. M mengatakan memiliki riwayat hipertensi dan penyakit jantung.
e. Genogram

Keterangan :
= perempuan = laki-laki meninggal

= laki-laki = pasien teridentifikasi

= perempuan meninggal = tinggal satu rumah

III. Pola Kebiasaan Pasien
1. Pola Nutrisi
a. Sebelum Sakit
Pasien mengatakan sebelum sakit makan tiga kali sehari dengan porsi
yang sedikit. Pasien mengatakan suka mengonsumsi makanan yang asin-
asin. Pasien mengatakan tidak suka dengan makanan yang disajikan
rumah sakit. Pasien mengatakan minum sehari 1,5 L.
b. Selama Sakit
Pasien mengatakan mengalami penurunan nafsu makan, makan tiga kali
sehari, dan biasanya dapat jatah makan berupa bubur. Pasien mengatakan
makanan sering tidak habis. Makanan tampak hanya habis ¼ dari porsi
yang disediakan. Pasien mengatakan minum sehari ± 1 L, biasanya dapat
jatah minuman susu dan teh.
2. Pola Eliminasi
a. Sebelum Sakit
Pasien mengatakan sering b.a.k di malam hari. Frekuensi b.a.k per hari 4
kali, Warna urine bening dan berbau khas sedangkan untuk b.a.b 1x per
hari dengan konsistensi feses lunak, bewarna kuning. Pasien tidak pernah
mengonsumsi obat pencahar.
b. Selama Sakit
Pasien mengatakan selama sakit sering b.a.k dengan frekuensi b.a.k
perhari selama sakit 1000 cc warna urine kuning bening, tidak terlihat
kemerahan, dan berbau khas sedangkan b.a.b 1x perhari pada pagi hari
dengan konsistensi feses lunak, bewarna kuning, dan berbau khas. Pasien
tidak terpasang kateter.
3. Pola Aktivitas Istirahat-Tidur
a. Sebelum sakit
 Pasien mengatakan pola tidur normal. Mulai tidur sekitar pukul 22.00
WIB.

b. Selama Sakit
Pasien mengatakan pola tidurnya sama seperti sebelum sakit. Pasien
tampak tidak mampu duduk secara mandiri.. Pasien mengatakan masih
merasa pusing dan lemas Pasien mengatakan tidak bisa memenuhi
kebutuhan sehari-harinya
4. Pola Kebersihan Diri
- Kebersihan diri
Pasien mengatakan jarang mandi. Pasien mengatakan tidak bisa
memenuhi kebutuhan sehari-harinya. Pasien tampak tidak mampu
mandi, berpakaian, makan, toileting secara mandiri. Kondisi badan
tampak kotor dan bau. Kuku tampak panjang dan hitam
- Telinga
Pasien mengatakan bahwa pendengarannya cukup terganggu sehingga
ketika diajak berkomunikasi cukup susah
- Mata
Pasien mengatakan bahwa penglihatnnya sudah kabur.
- Mulut
Pasien mengatakan jarang menggosok gigi. Gigi tampak kotor.
- Kuku
Pasien tidak menggunakan cat kuku. Pasien mengatakan selama sakit
jarang memotong kuku.
IV. PEMERIKSAAN FISIK.
A. Keadaan Umum
GCS = 15 (E4 V5 M6)
Compos mentis
B. Tanda-tanda vital
 a. Awal masuk IGD :
- Tekanan darah : 162/84 mmHg
- Nadi : 72 x/menit
- Pernafasan : 20x/menit
- Suhu : 36 o C
- BB : 50 kg
- TB : 152 cm
- IMT saat sakit : 21,6 kg/m²
- Status gizi : normal

C. Pemeriksaan Head to toe

1. Kepala
- Bentuk oval
- Kulit kepala tampak kotor.
- Warna rambut beruban
- Hidung simetris, tidak ada sumbatan
- Penciuman tidak terganggu
- Telinga simetris, bersih, tidak keluar cairan
- Membrane mukosa pucat
2. Leher
- Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
- Tidak ada lesi
- Tidak ada krepitasi
- Tonsil utuh
3. Dada
Paru-paru
- Inspeksi : saat respirasi tidak ada pembesaran sebelah,
dada kanan dan kiri simetris
Clavikula terangkat
Nafas terlihat pendek dan dangkal
- Palpasi : taktil fremitus teraba di bagian depan/ belakang
 - Perkusi : bunyi sonor pada bagian paru
- Auskultasi : terdapat suara tambahan ronchi

Jantung
- Inspeksi : bentuk simetris tidak ada pembesaran
- Palpasi : ictus cordis dapat teraba pada ruang intercostalis
kiri V, medial (2 cm) dari lineal mid clavicularis
kiri
- Perkusi : saat diperkusi terdengar suara dall/redup
- Auskultasi : regular (S1 lub & S2 dub)
4. Abdomen
- Auskultasi : bising usus 15x/ menit
- Inspeksi : warna kulit sawo matang, bentuk perut simretris,
tidak ada bekas luka jahitan
- Perkusi : suara timpani
- Palpasi : tidak ada pengerasan, acites, nyeri tekan/lepas
5. Ekstremitas
 Atas
Akral sedikit dingin, turgor kulit buruk, nadi sedikit
melambat, anggota gerak lengkap, tidak ada kelainan jari,
capillary refill ˃3 detik. Kekuatan tonus otot kanan dan kiri 5.
Pasien terpasang infus.
 Bawah
Jari kaki kanan utuh, tidak memiliki gangguan mobilitas saat
berjalan. Kekuatan tonus otot kanan dan kiri 4.

V. PENGOBATAN YANG DI DAPAT SAAT INI

Infus : RL 500 ml 20 tpm
Injeksi : mecobalamin 500mg
Oral :
- asam mefenamat 500mg
- Fluranizin 10mg
 - Amlodipin 10mg
- Asam folat 400mg
- Betahistine 6mg

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal : 5 September 2021
1. Hematologi
Pemeriksaan Hasil Normal
Hematologi
Hemoglobin 14,70 12,0-16,0 g/dL
Eritrosit 4,74 4,20-5.50 10 ̂ 6/μL
Lekosit 7,00 4,8-10,8 10 ̂ 3/μL
Trombosit 288 150-450 10 ̂ 3/μL
Hematokrit 43,4 37,0-52,0 %
MCV 91,6 80,0-99,0 fL
MCH 31,0 27-31 fL
MCHC 33,9 33,0-37,0 g/dL
DIFF COUNT
Neutrofil 79,90 50-70 %
Limfosit 18,30 20-40 %
MXD 1,80 1,0-12,0 %
RDW 12,7 10,0-15,0 %
MPV 5,8 fL

2. Kimia Klinik
Pemeriksaan Hasil Normal
Ureum 24,9 15-40 mg/dL
Creatinin 0,86 0,6-0,9 mg/dL
Bun 11,6 7,0-18,0 mg/dL

3. Paket Elektrolit
Pemeriksaan Hasil Normal
Natrium 143,6 136,6-145,0 mmol/L
Kalium 3,17 3,50-5,10 mmol/L
Florida 101,7 98,0-107,0 mmol/L

4. Foto Thorax
- Pulmo dalam batas normal
- Pleura, diafragma normal
- Mediastinum normal
- Cardiomegaly
B. Analisa Data

No. Data Masalah Penyebab

1. DO : Perfusi perifer tidak Peningkatan
- Akral sedikit dingin efektif tekanan darah
- turgor kulit buruk (SDKI, 2017)
- nadi sedikit melambat
- capillary refill ˃3 detik
- pemeriksaan brain SK =
Oedema cerebri
- TD = 162/84 mmHg
- Nadi = 72 x/menit

DS :
- pasien menyatakan pusing
berputar-putar
- pasien mengatakan memiliki
riwayat penyakit hipertensi
- Pasien mengatakan suka
mengonsumsi makanan yang
asin-asin
2. DO : Defisit perawatan diri Kelemahan
- Pasien tampak tidak mampu (SDKI, 2017)
duduk secara mandiri
- Pasien tampak tidak mampu
mandi, berpakaian, makan,
toileting secara mandiri
- Kondisi badan tampak kotor
dan bau
- Kulit kepala tampak kotor
- Kuku tampak panjang dan
hitam
- Gigi tampak kotor
DS :
- Pasien mengatakan masih
merasa pusing dan lemas
- Pasien mengatakan tidak bisa
memenuhi kebutuhan sehari-
harinya
- Pasien mengatakan selama sakit
 jarang memotong kuku
- Pasien mengatakan jarang
menggosok gigi.
-
3. DO : Ketidakseimbangan Asupan diet
- Membrane mukosa pucat nutrisi: kurang dari kurang
- IMT saat sakit = 18,8 kg/m² kebutuhan tubuh
(under weight)
- BB sebelum sakit = 50 kg, saat
sakit = 47 kg
- bising usus 15x/ menit
- Makanan tampak hanya habis ¼
dari porsi yang disediakan
DS :
- Pasien menyatakan mengalami
penurunan nafsu makan
- Pasien mengatakan makanan
sering tidak habis
- Pasien mengatakan tidak suka
dengan makanan yang disajikan
rumah sakit

C. Diagnosa Keperawatan
1. Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan peningkatan tekanan darah ditandai
dengan:
- Pasien Akral sedikit dingin
- turgor kulit buruk
- nadi sedikit melambat
- capillary refill ˃3 detik
- pemeriksaan brain SK = Oedema cerebri
- TD = 162/84 mmHg
- Nadi = 72 x/menit
- pasien menyatakan pusing berputar-putar
- pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit hipertensi
- Pasien mengatakan suka mengonsumsi makanan yang asin-asin
-
2. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelamahan ditandai dengan :
- Pasien tampak tidak mampu duduk secara mandiri
- Pasien tampak tidak mampu mandi, berpakaian, makan, toileting secara mandiri
- Kondisi badan tampak kotor dan bau
- Kulit kepala tampak kotor
- Kuku tampak panjang dan hitam
- Gigi tampak kotor
- Pasien mengatakan masih merasa pusing dan lemas
- Pasien mengatakan tidak bisa memenuhi kebutuhan sehari-harinya
- Pasien mengatakan selama sakit jarang memotong kuku
- Pasien mengatakan jarang menggosok gigi.
3. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan asupan
diet kurang ditandai dengan :
- Membrane mukosa pucat
- IMT saat sakit = 18,8 kg/m² (under weight)
- BB sebelum sakit = 50 kg, saat sakit = 47 kg
- bising usus 15x/ menit
- Makanan tampak hanya habis ¼ dari porsi yang disediakan
- Pasien menyatakan mengalami penurunan nafsu makan
- Pasien mengatakan makanan sering tidak habis
- Pasien mengatakan tidak suka dengan makanan yang disajikan rumah sakit
D. Rencana Keperawatan

No. Dx. Keperawatan Tujuan Rencana Tindakan Rasional

1. DO : Setelah diasuh 1. Pantau TTV tiap jam 1. Peningkatan tekanan darah
- Akral sedikit selama 3x24 jam dan catat hasilnya sistemik yang diikuti dengan
dingin diharapkan perfusi 2. Kaji respon motorik penurunan tekanan
- turgor kulit perifer tidak efektif terhadap perintah darah diastolik merupakan tanda
buruk dapat teratasi dengan sederhana peningkatan TIK. Napas tidak
- nadi sedikit kriteria hasil: 3. Pantau status teratur menunjukkan adanya
melambat - Mampu neurologis secara peningkatan TIK
- capillary refill mempertahankan teratur 2. Mampu mengetahui tingkat
˃3 detik tingkat kesadaran 4. Dorong latihan kaki respon motorik pasien
- pemeriksaan - Fungsi sensori aktif/ pasif 3. Mencegah/menurunkan
brain SK = dan motorik 5. Kolaborasi pemberian atelektasis
Oedema cerebri membaik obat sesuai indikasi 4. Menurunkan statis vena
- TD = 162/84
5. Menurunkan resiko terjadinya
mmHg
komplikasi
- Nadi = 72
x/menit

DS :
- pasien
menyatakan
pusing
berputar-putar
- pasien
mengatakan
memiliki
riwayat
penyakit
hipertensi
- Pasien
mengatakan
 suka
mengonsumsi
makanan yang
asin-asin Faisal
2. Defisit perawatan diri Setelah diasuh 1. Mengkaji kemampuan 1. Agar dapat mengetahui apa
berhubungan dengan selama 3x24 jam melakukan perawatan saja yang dapat dilakukan
kelamahan ditandai defisit perawatan diri diri pasien
dengan : berkurang dapat 2. Membantu pasien 2. Agar pasien terbantu
- Pasien tampak tidak berkurang dengan memenuhi kebutuhan memenuhi kebutuhan
mampu duduk kriteria hasil : sehari hari sehari harinya
secara mandiri - Keluarga mampu 3. Mengajari keluarga 3. Agar keluarga mampu
- Pasien tampak tidak merawat pasien pasien bagaimana cara merawat pasien secara
mampu mandi, membantu memenuhi mandiri
berpakaian, makan, kebutuhan sehari hari 4. Karena keluarga orang
toileting secara pasien terdekat pasien
mandiri 4. Kolaborasi dengan
- Kondisi badan keluarga
tampak kotor dan
bau
- Kulit kepala tampak
kotor
- Kuku tampak
panjang dan hitam
- Gigi tampak kotor
- Pasien mengatakan
masih merasa
pusing dan lemas
- Pasien mengatakan Faisal
tidak bisa
memenuhi
kebutuhan sehari-
harinya
- Pasien mengatakan
 selama sakit jarang
memotong kuku
- Pasien mengatakan
jarang menggosok
gigi.
3. Ketidakseimbangan Setelah diasuh 1 Monitoring intake 1 Untuk mengetahui nutrisi
nutrisi: kurang dari selama 3x24 jam nutrisi pasien tercukupi
kebutuhan tubuh ketidakseimbangan 2 Berikan diet sedikit 2 Agar klien mau untuk
berhubungan dengan nutrisi teratasi tapi sering makan sesuai kebutuhan
asupan diet kurang dengan kriteria hasil : 3 Anjurkan klien 3 Makanan hangat mampu
ditandai dengan : - Nafsu makan makan selagi membuat pasien lebih
- Membrane mukosa pasien hangat bernafsu makan.
pucat kembali 4 Kelola diet sesuai 4 Agar diet sesuai dengan
- IMT saat sakit = - Pasien mau program kebutuhan
18,8 kg/m² (under menghabiska
weight) n makanan
- BB sebelum sakit = yang
50 kg, saat sakit = diberikan
47 kg rumah sakit
- bising usus 15x/
menit
- Makanan tampak
hanya habis ¼ dari
porsi yang
disediakan
- Pasien menyatakan
mengalami
penurunan nafsu
makan
- Pasien mengatakan
makanan sering
tidak habis
Faisal
E. Implementasi keperawatan

Tanggal/
Dx. Keperawatan Implementasi Evaluasi
Jam
10/09/2019 Perfusi perifer tidak Mengukur tanda tanda vital S : Pasien mengatakan kepalanya
08.00 WIB efektif pasien masih pusing seperti berputar
putar
O : TD : 126/73
N : 127
RR : 18
A : perfusi perifer tidak efektif
teratasi sebagian
P:
- Kaji respon motorik terhadap
perintah sederhana
- Pantau status neurologis secara
teratur
- Dorong latihan kaki aktif/ pasif
- Kolaborasi pemberian obat
sesuai indikasi

Fajar
10/09/2019 Mengkaji respon pasien S:
08.10 WIB terhadap perintah sederhana O:
- Pasien mampu mengangkat
kakinya ketika disuruh
- Pasien cukup kesulitan saat
disuruh duduk
A : Perfusi perifer tidak efektif
teratasi sebagian
 P:
- Pantau status neurologis secara
teratur
- Dorong latihan kaki aktif/ pasif
- Kolaborasi pemberian obat
sesuai indikasi

Fajar
10/09/2019 Ketidakseimbangan Menganjurkan pasien makan S : pasien mengatakan tidak nafsu
09.00 WIB nutrisi selagi makanan hangat makan
O : - makanan yang disediakan rumah
sakit hanya habis setengah porsi
A : Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
teratasi sebagian
P:
- Monitor intake nutrisi

Faisal
10/09/2019 Perfusi perifer tidak Memberikan obat pada pasien S : Pasien mengatakan pusingya
17.00 WIB efektif teratasi sebagian sudah berkurang
O:
- Telah diberikan amlodipine
10mg melalui oral
A : Perfusi perifer tidak efektif
teratasi sebagian
P:
 - Monitor TTV pasien
- Kaji respon motorik terhadap
perintah sederhana
- Pantau status neurologis secara
teratur
- Dorong latihan kaki aktif/ pasif
- Kolaborasi pemberian obat
sesuai indikasi

Faisal
11/09/2019 Mengukur TTV pasien S : Pasien mengatakan kepalanya
08.00 WIB pusing jika duduk
O:
- TD : 127/69
- N : 89
- S : 36,5
- RR : 20
A : Perfusi perifer tidak efektif
teratasi sebagian
P:
- Kaji respon motorik terhadap
perintah sederhana
- Pantau status neurologis secara
teratur
- Dorong latihan kaki aktif/ pasif
- Kolaborasi pemberian obat
sesuai indikasi
 Faisal
11/09/2019 Defisit perawatan diri Mengkaji kemampuan pasien S:
09.00 WIB - Pasien mengatakan tidak bisa
duduk
- Pasien mengatakn tidak bisa
mandi dan gosok gigi
O:
- Badan pasien tampak kotor
- Badan pasien bau tidak sedap
A : Defisit perawatan diri teratasi
sebagian
P:
- Membantu pasien memenuhi
kebutuhan sehari hari
- Mengajari keluarga pasien
bagaimana cara membantu
memenuhi kebutuhan sehari
hari pasien
- Kolaborasi dengan keluarga

11/09/2019 Memberi tahu keluarga pasien
09.15 WIB cara membantu pasien
memenuhi kebutuhan pasien
Faisal
S:
- Keluarga pasien mengatakan
paham apa yang dijelaskan
perawat
O:
- Keluarga tampak cekatan
mengganti baju pasien
- Keluarga mampu
 menyebutkan cara
membersihkan badan pasien

A : Defisit perawatan diri teratasi

P : Hentikan intervensi

Faisal
11/09/2019 Ketidakseimbangan Monitoring intake nutrisi S : - pasien mengatakan tidak nafsu
09.45 WIB nutrisi kurang dari makan
kebutuhan tubuh O:
- Makanan pasien tampak
hanya habis setengah piring
A : Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
teratasi sebagian
P:
- Berikan diet sedikit tapi sering
- Anjurkan klien makan selagi
hangat
- Kelola diet sesuai program
Faisal
 BAB IV
KESIMPULAN

Dari hasil pengkajian yang telah dilakukan kepada Tn. T dengan diagnosa medis
Paru Paru Obstruktif Kronis didapatkan 3 diagnosa :
1. Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan peningkatan tekanan darah dengan
intervensi pantau TTV tiap jam dan catat hasilnya, kaji respon motorik terhadap perintah
sederhana, pantau status neurologis secara teratur, dorong latihan kaki aktif/ pasif, kolaborasi
pemberian obat sesuai indikasi teratasi sebagian
2. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan dengan intervensi mengkaji
kemampuan melakukan perawatan diri, membantu pasien memenuhi kebutuhan
sehari hari, mengajari keluarga pasien bagaimana cara membantu memenuhi
kebutuhan sehari hari pasien, kolaborasi dengan keluarga teratasi penuh
3. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
asupan diet kurang dengan inervensi monitoring intake nutrisi, berikan diet sedikit
tapi sering, anjurkan klien makan selagi hangat, kelola diet sesuai program teratasi
sebagian