BAB III

TINJAUAN KASUS
A. ASSESSMENT
Assessment method : Interview, observation and medical record.
Place : Medical ward
Oleh : Faisal Aditia Maulana
Sumber Data : Pasien, keluarga, rekam medis, dan tim kesehatan
I. BIODATA IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. F (48 tahun)
Tanggal lahir : 17 Maret 1971
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status perkawinan : Janda
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku/ kebangsaan : Jawa/Indonesia
Alamat : Karanganom, Klaten
Diagnosa medis : Abnormal uteri bleeding
Nomor CM : 1060XXX
Tanggal masuk RS : 20 Agustus 2019
KELUARGA/ PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny. D
Umur : 32 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Karanganom, Klaten
Hubungan dengan pasien : Adik Kandung

II. RIWAYAT KESEHATAN

 a. Keluhan Utama
Pasien mengatakan mengalami perdarahan dari bulan puasa kemarin hingga bulan Juli
lalu dibawa ke poli kandungan RSUP Soeradji Tirtonegoro sehingga perdarahan sudah
tidak ada, lalu pada tanggal 9 Agustus kembali perdarahan lagi hingga tanggal 20
sehingga Ny. F memutuskan untuk ke poli kandungan RSUP Soeradji Tirtonegoro..
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien mengatakan nyeri pada daerah sekitar vaginanya.
c. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Klien pernah mengalami keguguran 2 kali. Ny.F mengatakan sebelumnya dirinya
pernah menjalani kiret kehamilan 2 kali dan kali ini adalah kiret ke 3 kalinya
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ny. J mengatakan bahwa keluarganya tidak ada yang menderita penyakit keturunan
semisal DM ataupun Hipertensi dan penyakit menular.
e. Genogram

Keterangan :
= perempuan = laki-laki meninggal

= laki-laki = pasien teridentifikasi

= perempuan meninggal = tinggal satu rumah

III. Pola Kebiasaan Pasien

1. Pola Nutrisi
a. Sebelum Sakit
Pasien mengatakan sebelum sakit makan tiga kali sehari. Jenis makanan
yang dikonsumsi yaitu nasi dan tidak ada pantangan/ alergi terhadap
makanan. Minum air putih ±2 L per hari. Pasien jarang mengonsumsi
buah buahan
b. Selama Sakit
Pasien mengatakan tidak mengalami penurunan nafsu makan, makan tiga
kali sehari, dan biasanya dapat jatah makan berupa bubur. Pasien
mengatakan tidak merasa sakit saat menelan. Pasien mengatakan minum
sehari ± 2 L, biasanya dapat jatah minuman susu dan teh.
2. Pola Eliminasi
a. Sebelum Sakit
Pasien mengatakan sering b.a.k di malam hari. Frekuensi b.a.k per hari
2500 cc, Warna urine bening dan berbau khas sedangkan untuk b.a.b 1x
per hari dengan konsistensi feses lunak, bewarna kuning. Pasien tidak
pernah mengonsumsi obat pencahar.
b. Selama Sakit
Pasien mengatakan selama sakit sering b.a.k dengan frekuensi b.a.k
perhari selama sakit 1000 cc warna urine kuning bening, tidak terlihat
kemerahan, dan berbau khas sedangkan b.a.b 1x perhari pada pagi hari
dengan konsistensi feses lunak, bewarna kuning, dan berbau khas. Pasien
tidak terpasang kateter.
3. Pola Aktivitas Istirahat-Tidur
a. Sebelum sakit
Pasien mengatakan pola tidur normal. Mulai tidur sekitar pukul 22.00
WIB.
b. Selama Sakit
Pasien mengatakan pola tidurnya sama seperti sebelum sakit.

4. Pola Kebersihan Diri

 - Kebersihan diri
Pasien mengatakan mandi 2x sehari pada pagi hari dan sore hari. Pasien
mengatakan juga sering mengganti pakaiannya.
- Telinga
Pasien mengatakan bahwa pendengarannya masih normal. Pasien mengatakan
sering membersihkan kotoran telinganya seminggu sekali.
- Mata
Pasien mengatakan bahwa penglihatnnya sudah kabur.
- Mulut
Pasien mengatakan menggosok gigi selama 2x sehari dengan pasta gigi.
- Kuku
Pasien tidak menggunakan cat kuku.Pasien mengatakan memotong kuku 1
minggu sekali.
5. Aspek Psiko-Sosial-Spiritual
1) Pemeliharaan dan pengetahuan terhadap kesehatan

2) Pola hubungan
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………......
.............................................................
3) Koping atau toleransi stres
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………
4) Kognitif dan persepsi tentang penyakitnya
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..
..............................................................
IV. PEMERIKSAAN FISIK.
A. Keadaan Umum
GCS = 15 (E4 V5 M6)
Compos mentis
B. Tanda-tanda vital
- Suhu tubuh : 36,8 o C
- Tekanan darah : 160/90 mmHg
- Nadi : 80 x /menit
- Pernafasan : 20 x /menit
- BB : 58 kg
- TB : 158 cm
- IMT : 23.2 kg/m²
- Status gizi : healthy weight

C. Pemeriksaan Head to toe

1. Kepala
- Bentuk oval
- Kulit kepala bersih, tidak ada ketombe
- Warna rambut hitam dan sedikit beruban
- Hidung simetris, tidak ada sumbatan
- Penciuman tidak terganggu
- Telinga simetris, bersih, tidak keluar cairan
2. Leher
- Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
- Tidak ada lesi
 - Tidak ada krepitasi
- Tonsil utuh
3. Dada
Paru-paru
- Inspeksi : saat respirasi tidak ada pembesaran sebelah,
dada kanan dan kiri simetris
Clavikula terangkat
Nafas terlihat pendek dan dangkal
- Palpasi : taktil fremitus teraba di bagian depan/ belakang
- Perkusi : bunyi sonor pada bagian paru
- Auskultasi : terdapat suara tambahan ronchi

Jantung
- Inspeksi : bentuk simetris tidak ada pembesaran
- Palpasi : ictus cordis dapat teraba pada ruang intercostalis
kiri V, medial (2 cm) dari lineal mid clavicularis
kiri
- Perkusi : saat diperkusi terdengar suara dall/redup
- Auskultasi : regular (S1 lub & S2 dub)

4. Abdomen
- Auskultasi : bising usus 15x/ menit
- Inspeksi : warna kulit sawo matang, bentuk perut simretris,
tidak ada bekas luka jahitan
- Perkusi : suara timpani
- Palpasi : tidak ada pengerasan, acites, nyeri tekan/lepas
5. Ekstremitas
 Atas
Akral hangat, nadi kuat, anggota gerak lengkap, tidak ada
kelainan jari, capillary refill <2 detik. Kekuatan tonus otot
kanan dan kiri 5. Pasien terpasang infus.
  Bawah
Jari kaki kanan utuh, tidak memiliki gangguan mobilitas saat
berjalan. Kekuatan tonus otot kanan dan kiri 4.
6. Genitalia

V. PENGOBATAN YANG DI DAPAT SAAT INI

Infus : RL 500 ml 20 tpm
Oral : asam mefenamat 500mg

B. Analisa Data

No. Data Masalah Penyebab

1. DO : Bersihan jalan nafas Hipersekresi jalan
- Pasien tampak tidak lega tidak efektif nafas
setelah batuk (SDKI, 2017)
- Terdapat suara nafas
tambahan ronchi
DS :
- Pasien mengatakan sesak
nafas
- Pasien mengatakan dahak
sulit keluar
- Klien mengatakan batuknya
tidak berhenti
2. DO : Pola nafas tidak Hiperventilasi
- Pasien tampak kesulitan efektif
 bernafas (SDKI, 2017)
- HR : 102x/menit
- RR : 24x/menit
DS :
Pasien mengatakan sesak
nafas
3. DO : Intoleransi aktivitas ketidakseimbangan
- HR : 102x/menit (SDKI, 2017) antara suplay dan
- RR : 24x/menit kebutuhan oksigen
DS :
- Klien mengatakan merasa
sesak nafas apabila balik
dari kamar mandi

C. Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan jalan nafas berhubungan dengan hipersekresi jalan nafas ditandai dengan :
- Pasien tampak tidak lega setelah batuk
- Terdapat suara nafas tambahan ronchi
- Pasien mengatakan sesak nafas
- Pasien mengatakan dahak sulit keluar
- Klien mengatakan batuknya tidak berhenti
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi ditandai dengan :
- Pasien tampak kesulitan bernafas
 - HR : 102x/menit
- RR : 24x/menit
- Pasien mengatakan sesak nafas
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplay dan
kebutuhan oksigen ditandai dengan :
- HR : 102x/menit
- RR : 24x/menit
- Klien mengatakan merasa sesak nafas apabila balik dari kamar mandi
D. Rencana Keperawatan

No. Dx. Keperawatan Tujuan Rencana Tindakan Rasional

1. Bersihan jalan Setelah diasuh selama 1. Latih batuk efektif 1. Batuk efektif dapat
nafas berhubungan 3x24 jam diharapkan 2. Edukasi dan membantu mengeluarkan
dengan hipersekresi ansietas dapat teratasi libatkan keluarga dahak
jalan nafas ditandai dengan kriteria hasil: untuk menyediakan 2. Edukasi yang tepat dapat
dengan: - Pasien merasa air putih hangat 8 meningkatkan pemahaman
- Pasien tampak lega setelah gelas/hari dan memandirikan keluarga
tidak lega batuk 3. Kelola pemberian dalam mengasuh keluarga
setelah batuk - Suara nafas mukolitik yang sakit
- Terdapat suara tambahan hilang 4. Kaji tanda tanda 3. Obat mukolitik dapat
nafas tambahan - Sesak nafas penumpukan secret meredakan dahak
ronchi berkurang dan suara nafas 4. Adanya suara nafas
- Pasien dengan tambahan tambahan mengindikasikan
mengatakan frekuensi nafas adanya penumpukan secret
sesak nafas 20x/menit
- Pasien - Dahak pasien
mengatakan dapat keluar
dahak sulit
keluar
- Klien
mengatakan
batuknya tidak
berhenti

Faisal
2. Pola nafas tidak Setelah diasuh selama 1. Atur posisi klien 1. Posisi semifowler dapat
efektif 3x24 jam nyeri akut semifowler melancarkan sesak nafas
berhubungan dapat berkurang 2. Ajari keluarga cara 2. Edukasi yang tepat dapat
dengan dengan kriteria hasil : mengatur posisi meningkatkan pemahaman
hiperventilasi - Pasien tidak semifowler yang dan memandirikan keluarga
 ditandai dengan: kesulitan bernafas benar bila pasien dalam mengasuh keluarga
- Pasien tampak - Sesak nafas merasa sesak yang sakit
kesulitan berkurang dengan 3. Kelola pemberian 3. Pemberian oksigen dapat
bernafas frekuensi oksigen dengan memenuhi kebutuhan
- HR : 102x/menit 20x/menit nasal kanul sesuai oksigen pasien
- RR : 24x/menit - Frekuensi nadi 4. Kaji frekuensi nafas 4. Kaji frekuensi nafas dan nadi
- Pasien menjadi 90x/menit dan nadi pasien dapat mengetahui
mengatakan perkembangan kebutuhan
sesak nafas oksigen

Faisal
3. Intoleransi aktivitas Setelah diasuh selama 1. Jelaskan kepada 1. Dengan membatasi aktivitas
berhubungan 3x24 jam intoleransi psien untuk fisik diharapkan klien tidak
dengan aktivitas teratasi membatasi aktivitas sesak
ketidakseimbangan dengan kriteria hasil : mandiri 2. Agar keluarga mampu
antara suplay dan - Frekuensi nadi 2. Beri tahu keluarga membantu supaya pasien
kebutuhan oksigen normal (80- agar dapat tidak melakukan aktivitas
ditandai dengan : 100x/menit) membantu klien secara mandiri
- HR : - Frekuensi 3. Kelola pemberian 3. Pemberian oksigen akan
pernafasan melalui nasal kanul memnuhi kebutuhan oksigen
102x/menit
normal (16- sesuai program pasien
- RR : 20x/menit) 4. Monitor tanda tanda 4. Agar tanda tanda vital pasien
 24x/menit - Klien tidak vital klien dapat terpantau
merasa sesak
- Klien
nafas setelah
mengatakan
beraktivitas
merasa
sesak nafas
apabila
balik dari
kamar
mandi

Faisal

E. Implementasi keperawatan

Tanggal/
Dx. Keperawatan Implementasi Evaluasi
Jam
25/06/2019 Bersihan jalan nafas tidak Mengkaji tanda tanda S : Pasien mengatakan dahak belum
20.00 WIB efektif penumpukan secret dan suara keluar dengan lancar
nafas tambahan O : Terdengar suara ronchi
A : Bersihan jalan nafas tidak efektif
teratasi sebagian
P:
- Ajarkan batuk efektif
- Edukasi dan libatkan keluarga
untuk memberikan air putih
hangat
- Beri mukolitik sesuai program

Faisal
25/06/2019 Mengajarkan pasien batuk S:
20.20 WIB efektif - pasien mengatakan lega
karena dahak sudah keluar
- Pasien mengatakan akan
melakukan batuk efektif jika
dahak susah keluar
O : Dahak yang keluar berwarna
kekuningan dan kental
A : Bersihan jalan nafas tidak efektif
teratasi sebagian
P:
- Mengkaji tanda tanda
penumpukan secret dan suara
nafas tambahan
- Edukasi dan libatkan keluarga
untuk memberikan air putih
hangat
- Beri mukolitik sesuai program

25/06/2019 Edukasi dan libatkan keluarga
20.50 WIB untuk menyediakan air putih
hangat 8 gelas/hari
Faisal
S : keluarga pasien mengatakan akan
menyediakan air putih hangat 8
gelas/hari
O : keluarga pasien tampak langsung
memberikan sgelas air putih
hangat untuk pasien setelah
dilatih batuk efektif
A : Bersihan jalan nafas tidak efektif
teratasi sebagian
 P:
- Mengkaji tanda tanda
penumpukan secret dan suara
nafas tambahan
- Beri mukolitik sesuai program

Faisal
25/06/2019 Mengkaji tanda tanda S:
21.10 WIB penumpukan secret dan suara O : tidak terdengar lagi suara nafas
nafas tambahan tambahan
A : Bersihan jalan nafas tidak efektif
teratasi sebagian
P : beri mukolitik sesuai program

Faisal
25/06/2019 Memberikan mukolitik pada S : Klien mengatakan sudah
22.00 WIB Tn.T melakukan batuk efektif sesuai
yang diajarkan
O:
- Terlihat banyak dahak yang
terkumpul
- Telah diberikan acetylcysteine
melalui oral
A : Bersihan jalan nafas tidak efektif
teratasi penuh
P : hentikan intervensi

Faisal
27/06/2019 Pola nafas tidak efektif Kaji frekuensi nafas dan nadi S : Klien mengatakan masih sesak
09.00 WIB pasien nafas
O:
- RR : 24x/menit
- HR : 102x/menit
A : Pola nafas tidak efektif teratasi
sebagian
P:
- Atur posisi pasien semifowler
- Ajari keluarga cara mengatur
posisi semifowler
- Kelola pemberian oksigen
sesuai program

Faisal
27/06/2019 Mengatur posisi semifowler S:
09.15 WIB pada pasien - pasien mengatakan posisi
tidur lebih nyaman
- pasien mengatakan sesak
nafas agak berkurang
O : Pasien dalam posisi semiifowler
A : Pola nafas tidak efektif teratasi
sebagian
P:
- Kaji frekuensi nafas dan nadi
pasien
- Ajari keluarga cara mengatur
posisi semifowler
- Kelola pemberian oksigen
sesuai program
 Faisal
27/06/2019 Ajari keluarga cara mengatur S : Keluarga pasien mengatakan akan
09.30 WIB posisi semifowler yang benar melakukannya saat pasien
bila pasien merasa sesak mengeluh sesak
O:-
A : Pola nafas tidak efektif teratasi
sebagian
P:
- Kaji frekuensi nafas dan nadi
pasien
- Kelola pemberian oksigen
sesuai program

Faisal
27/06/2019 Kaji frekuensi nafas dan nadi S:-
09.45 WIB pasien O:
- HR : 102x/menit
- RR : 20x/menit
A : Pola nafas tidak efektif teratasi
sebagian
P : Kelola pemberian oksigen sesuai
program

Faisal
28/06/2019 Intoleransi aktivitas Monitor tanda tanda vital klien S:-
17.00 WIB O:
 - TD : 130/80
- RR : 24x/menit
- HR : 102x/menit
A : Intoleransi aktivitas teratasi
sebagian
P:
- Jelaskan pada pasien untuk
membatasi aktivitas mandiri
- Beri tahu keluarga untuk
membantu klien ketika klien
hendak melakukan aktivitas
- Kelola pemberian oksigen
sesuai program

Faisal
28/06/2019 Jelaskan kepada pasien untuk S : pasien mengatakan akan meminta
16.30 WIB membatasi aktivitas mandiri bantuan kepada keluarga jika
akan beraktivitas
O:-
A : Intoleransi aktivitas teratasi
sebagian
P:
- Beri tahu keluarga untuk
membantu klien ketika klien
hendak melakukan aktivitas
- Kelola pemberian oksigen
sesuai program

Faisal
 Beri tahu keluarga untuk S : Keluarga pasien mengatakan akan
membantu klien ketika klien membantu pasien jika klien akan
hendak melakukan aktivitas beraktivitas
O:-
A : Intoleransi aktivitas teratasi
sebagian
P : Kelola pemberian oksigen sesuai
program

Faisal
2/06/2019 Mengisi air oksigen Tn.T S : pasien mengeluhkan sesak nafas
09.00 WIB O:
- Oksigen melalui kanal nasul
terpasang 3l/menit
A : Intoleransi aktivitas teratasi
sebagian
P:
- Observasi nadi dan frekuensi
nafas pasien
- Jelaskan pada pasien untuk
membatasi aktivitas mandiri
- Beri tahu keluarga untuk
membantu klien ketika klien
hendak melakukan aktivitas
- Kelola pemberian oksigen
sesuai program

Faisal
 BAB IV
KESIMPULAN

Dari hasil pengkajian yang telah dilakukan kepada Tn. T dengan diagnosa medis
Paru Paru Obstruktif Kronis didapatkan 3 diagnosa :
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan hipersekresi jalan nafas
dengan intervensi latih batuk efektif, edukasi dan libatkan keluarga untuk
menyediakan air putih hangat 8 gelas/hari, kelola pemberian mukolitik, kaji tanda
tanda penumpukan secret dan suara nafas tambahan. Setelah dilakukan tindakan 3x24
jam pasien mampu mengeluarkan dahak. Bersihan jalan nafas tidak efektif
berhubungan dengan hipersekresi jalan nafas teratasi penuh
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi dengan intervensi atur
posisi klien semifowler, ajari keluarga cara mengatur posisi semifowler yang benar
bila pasien merasa sesak, kelola pemberian oksigen dengan nasal kanul sesuai, kaji
frekuensi nafas dan nadi pasien teratasi sebagian
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplay dan kebutuhan
oksigen dengan inervensi jelaskan kepada psien untuk membatasi aktivitas mandiri,
beri tahu keluarga agar dapat membantu klien, kelola pemberian melalui nasal kanul
sesuai program, monitor tanda tanda vital klien teratasi sebagian.