BAB II

TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : Selasa, 17 September 2019
Metode : Anamnesa, Pemeriksaan Fisik, dan Studi Dokumen
Sumber Informasi : Keluarga Pasien (Ibu pasien), dan Perawat Bangsal
Dilakukanoleh : Anita Listya I, Annisa Nur K

1. Identitas
Nama : By. Ny. T
TTL : Yogyakarta, 15 September 2019
Jenis kelamin : Laki-laki
Nama ayah : Tn. W
Umur : 36 th
Namaibu : Ny. T
Umur : 34 th
Agama : Islam
Pendidikan ayah : D3
Pendidikan ibu : SMA
Pekerjaan ayah : Karyawan swasta
Pekerjaan ibu : Ibu RumahTangga
Suku kebangsaan : Jawa, Indonesia
Alamat : Tegaldomban, 01/25 Margorejo, Tempel, Sleman
Diagnose medis : BBLC CB SPT Distres Respirasi
No RM : 372xxx

2. Keluhan utama
Ibu bayi mengeluh bayinya saat lahir tidak menangis kemudian nafasnya
cepat
3. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien dirawat di infant warmer, terpasang ventilator mode NIV PS FiO 2
60% peep 7 Ps above 16, tangisan kuat, gerak agak lemah, RR : 87x/menit.

4. Riwayat kelahiran dan persalinan

a. Antenatal
Klien mengataka kehamilan kedua G2P1A0, usia 34 th. Klien rutin
melakukan pemeriksaan kehamilan setiap satu bulan sekali di bidan.
Klien tidak merokok, klien makan teratur, klien mengalami batuk saat
kehamilan dari bulan pertama kehamilan hingga saat akan melahirkan.
Klien mengatakan hanya minum obat yang dieberikan oleh bidan,klien
lupa nama obat tersebut.
b. Intranatal
Klien melakukan persalian di bidan secara spontan pervaginam, awal
datang pukul 14.00 bidan mengatakan baru bukaan 2. Pukul 16.00
bayi N.T lahir, ketuban hijau keruh. Lahir tidak langsung menangis,
resusitasi sampai dengan tahap awal, bayi menangis setelah diberi
penanganan. Bayi dirujuk dan diobservasi di Puskesmas Tempel, bayi
sesak nafas lalu dirujuk ke RSUD Sleman.
c. Postnatal
Bayi lahir tidak langsung menangis. Usaha napas dengan bantuan.
APGAR score 6. Klien mendapat Vit K, imunisasi HB 0 dan salep
mata chlorampenikol.
5. Riwayat Keluarga
a. Genogram

Tn.W Ny.T

Bayi. Ny.T

Keterangan Gambar :

: Laki-laki sudah meninggal

: Perempuan sudah meninggal

: Laki-laki masih hidup

: Penderita laki-laki

: Perempuan masih hidup

: Tinggal satu rumah

b. Riwayat kesehatan keluarga

Ny.T mengatakan tidak ada masalah pada kehamilan dan persalinan
pada anak pertamanya. Keluarga klien tidak ada riwayat hipertensi,
asma, maupun diabetes mellitus.

6. Keadaan kesehatan saat ini

a. Status Nutrisi dan cairan
 Ibu klien mengatakan anaknya belum diberi ASI sejak kemarin
pertama masuk RS. Klien hanya mendapat nutrisi dari cairan infus KA
EN 1B 12,6 cc/jam.
b. Aktivitas istirahat
Bayi tampak kurang aktif, banyak tidur, menangis keras.
c. Perawatan kebersihan diri
Bayi mandi secara sponge bath setiap pagi hari dan perawatan tali
pusat. Popok diganti tiap selesai mandi dan tiap bayi b.a.b serta sudah
b.a.k terlalu banyak. Bayi tampak bersih dan tidak tampak tanda
iritasi.
d. Eliminasi
Setelah lahir bayi sudah BAK dan BAB.

7. Keadaan psikologis orangtua

Ny. T mengatakan khawatir dengan keadaan anaknya. Ny. T mengatakan
menangis tidak tega saat anaknya dipasang banyak alat medis. Ny.T dan
Tn.W menginginkan anaknya cepat pulang seperti bayi-bayi lainya. Bayi
sangat diinginkan dan seluruh keluarga mendukung kesehatan bayi. Ibu
bayi mengeluhkan asinya keluar hanya sedikit.

8. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan Umum : Cukup, gerak kurang aktif,menangis kuat, banyak
tidur
b. Tanda vital :
N : 116x/menit
RR : 87x/menit
S : 36,9oC
SPO2 : 92%
c. Antropometri
BB : 3000gr
PB : 49 cm
 LK : 32 cm
LD : 31 cm
Lila : 12,5 cm
d. Reflek
Bayi memiliki reflek moro yang baik, reflek menggenggam lemah
dan refleks menghisap sedikit lemah
e. Kepala/Leher
Fontanel lunak, tidak cekung dan tidak menonjol, sutura tepat, wajah
simetris.
f. Mata
Sclera tidak ikterik.
g. Mulut
Bibir tampak kering. Tidak terdapat sianosis dan kelainan
labiopalatoschizis. Terpasang OGT
h. THT
1) Telinga
Bentuk telinga simetris, kartilago tampak sempurna, tidak ada
cairan abnormal
2) Hidung
Lubang hidung simetris, tidak terdapat pernapasan cuping hidung.
i. Respirasi
Bentuk thorax simetris, Terdapat sedikit retraksi, terdengar suara
nafas tambahan crackles, takipnea.
j. Kardiovaskuler
HR 116x/menit, kuat,teratur tidak terdapat sianosis
k. Gastrointestinal
Tidak terdapat distensi abdomen, bising usus (+)
l. Ekstremitas
1)Atas : lengkap tidak ada kelainan, akral hangat
2)Bawah : lengkap tidak ada kelainan, akral hangat
m. Umbilikus
 Tali pusat bayi berwarna hitam pada bagian ujung, dan berwarna
kuning keputihan pada bagian lainnya. Tali pusat belum mongering
dan lepas. Tidak tampak tanda-tanda infeksi pada tali pusat bayi.
n. Integumen
Kulit berwarna kemerahan, tidak ikterik. Turgor kulit cukup.

9. Terapi
a. Termoregulasi dengan inkubator suhu 31oC
b. KA-EN 1B 12,6 cc/jam
c. ASI 4ml/2jam melalui OGT
d. Injeksi Ampicilin 150mg/12jam
e. Injeksi Gentamicin 12mg/24jam
f. Ventilator mode NIV pressure control, PEEP 7, FiO2 60% PS above
16

10. Pemeriksaan penunjang

a. Pemeriksaan darah rutin tanggal 15 Agustus 2019
Parameter Nilai Nilai Normal Satuan
HB 20.8 14 – 24 g/dl
Hematokrit 60 44 – 64 %
Leukosit 14.2 10-26 103/uL
Trombosit 158 150 – 440 103/uL
Eritrosit 5.73 3.7 – 6.5 106 /uL
MPV 9.2 7.2 – 11.1 FL
PDW 17,3 9 – 13 %
RDW-CV 19.8 11.5-14.5 %
MCV 105.2 85-123 fL
MCH 36.3 28-40 Pg
MCHC 34.5 29-37 %
Basofil 0.3 0-1 %
Monosit 7.7 4-8 %
Eosinofil 1.5 1-6 %
Limfosit 21.8 22-40 %
Neutrofil 68.7 53-62 %

b. Pemeriksaan GDS tanggal 16 September 2019

 GDS :73 mg/dl
c. Pemeriksaan Thorax
Foto thorax AP view
Posisi supine,simetris, inspirasi dan kondisi cukup, hasil:
-Tampak corakan pukmo meningkat, tampak perselubungan
inhomagen dengan infiltrate (+) di kedua pulmo, hiperinfilasi kedua
pulmo
- Kedua diagrfragma licin
- Pleural space tak menebal
-Cor, CTR < 0,56
Kesan : -Bronchopneumoni dd transient tachypnea of new born
-Besar Cor normal
d. Pemeriksaan Abdomen
Pre peritoneal fat line, tampak simetris distribus, udara usus dan
gaster,dbn.
Kesan : Tidak tampak kelainan pada foto abdomen

B. ANALISIS DATA
No Data Masalah Penyebab
1 DS: Ketidakefektifan Hiperventilasi
- Ibu bayi mengeluh bayinya nafasnya pola nafas
cepat (NANDA,2018)
DO:
-RR : 87x/menit, HR : 116x/menit
-Terdapat penggunaan otot bantu
pernafasan
- tampak terdapat tarikan dinding dada
-Terpasang ventilator mode PS FIO2 60%
peep 7 ps above.
- SPO2 : 92%
2 DS: Ketidakseimban Faktor
 -Ibu klien mengatakan anaknya belum gan nutrisi biologis
diberi ASI sejak pertama masuk RS kurang dari
DO: kebutuhan tubuh
-Antropometri :
BB: 3000 gr
PB: 49 cm
-Biochemical :
HB: 20.8 mg/dL
-Clinical :
Mukosa bibir kering
Terpasang OGT
-Diet :
ASI 4ml/2jam
Infus KA EN 1B 12,6 cc/jam
3 DS:- Risiko infeksi Prosedur
DO: invasive
-Klien terpasang infus KA-EN 1B 12,6
cc/jam
-Klien terpasang ventilator
- Tali pusat bayi berwarna hitam pada
bagian ujung, dan berwarna kuning
keputihan pada bagian lainnya. Tali pusat
belum mengering dan lepas

C. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi ditandai
dengan
DS:
- Ibu bayi mengeluh bayinya nafasnya cepat
DO:
-RR : 87x/menit
-Terdapat penggunaan otot bantu pernafasan
 -Takipnea

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan faktor

biologis ditandai dengan
DS:
-Ibu klien mengatakan anaknya belum diberi ASI sejak kemarin pertama
masuk RS
DO:
-Antropometri : BB: 3000 gr
PB: 49 cm
-Biochemical : HB: 20.8 mg/dL
-Clinical : Mukosa bibir kering
Terpasang OGT
-Diet : ASI 4ml/2jam
Infus KA EN 1B 12,6 cc/jam
3. Risiko Infeksi berhubungan dengan prosedur invasif ditandai dengan
DS:-
DO:
-Klien terpasang infus KA-EN 1B 12,6 cc/jam
-Klien terpasang ventilator
- Tali pusat bayi berwarna hitam pada bagian ujung, dan berwarna kuning
keputihan pada bagian lainnya. Tali pusat belum mengering dan lepas
 D. PERENCANAAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Bayi Ny.T Hari/Tanggal : Selasa ,17/09/2019 jam 12.00
No.
Diagnosa
Dx. Tujuan / NOC Intervensi / NIC Rasional
Keperawatan

1. Ketidakefektif Setelah dilakukan - Observasi vital - Dapat

an pola nafas tindakan keperawatan, sign klien mengetahui
berhubungan selama 3x 24 jam - Monitor pola keadaan klien
dengan diharapkan pasien dapat nafas klien - Mengetahui
hiperventilasi mempertahankan pola adanya pola nafas
nafas efektif dengan abnormal
- Posisikan
kriteria hasil : - Untuk
kepala sedikit
memaksimalkan
- RR dalam batas ekstensi
normal sesuai umur ventilasi
- Bebas dari sianosis
- Tidak ada retraksi
dada - Kolaborasi
- Membantu
dengan tim
pernafasan klien
kesehatan terkait
terapi penggunaan
ventilator

2. Ketidakseim Setelah dilakukan - Lakukan observasi - Deteksi adanya

bangan tindakan keperawatan, BAB dan BAK kelainan pada bayi
nutrisi selama 3x 24 jam jumlah dan agar segera
kurang dari diharapkan kebutuhan frekuensi serta mendapatkan
kebutuhan nutrisi klien terpenuhi kosistensi perawatan yang
berhubungan dengan kriteria hasil : tepat
dengan - Monito turgor kulit - Menentukan
a. Tanda-tanda vital
faktor dan mukosa tingkat dehidrasi
dalam batas
biologis - Ajarkan ibu cara - Agar ASI tidak
normal
menyiapkan ASI terpapar bakteri
b. Tidak ada tanda
yang benar
 hipoglikemi - Berikan intake ASI - Untuk mencukupi
c. Tidak ada residu per 2 jam melalui kebutuhan nutrisi
lambung OGT dan naikan klien
d. Bibir lembab intake ASI
bertahap

2. Resiko Infeksi Setelah dilakukan - Observasi tanda - Untuk mengetahui

berhubungan tindakan keperawatan, dan gejala infeksi tanda dan gejala
dengan selama 3x 24 diharapkan infeksi
prosedur klien tidak terjadi infeksi - Lakukan - Mencegah
invasif dengan kriteria hasil : perawatan tali terjadinya infeksi
pusat
- Klien bebas dari
- Ajarkan cara -Cuci tangan dapat
tanda dan gejala
mencuci tangan mencegah terjadinya
infeksi
pada ibu klien infeksi
- Menunjukan
dan kapan saja
kemampuan untuk
waktu untuk
mencegah infeksi
mencuci tangan
- Jumlah leukosit
- Kolaborasi -Antibiotik dapat
dalam batas normal
pemberian mencegah infeksi
antibiotik

E. CATATAN PERKEMBANGAN
 HR/

TGL/ Dx.Kep IMPLEMENTASI EVALUASI

JAM/

Selasa Ketidakefek 1. Mengobservasi vital sign S:-

tifan pola klien O: N : 116x/mnt
17/09/19 nafas S : 36,9 oC
RR : 87x/menit
Jam 11.00 SPO2 : 92%
A : Ketidakefektifan
pola nafas teratasi
sebagian
P: Monitor pola
nafas
Posisikan klien
sedikit ekstensi

(Anita)

Selasa 2. Memonitor pola nafas klien S:-

Ketidakefek
O: Pola nafas klien
17/09/19 tifan pola
abnormal (Takipnea)
nafas A: Ketidakefektifan
Jam 11.05 pola nafas
P: Posisikan klien
sedikit ekstensi
Selasa
Ketidakefek (Annisa)
17/09/19 3. Memposisikan kepala klien S: -
tifan pola
sedikit ekstensi O: Klien tampak
nafas lebih nyaman
Jam 11.10
Klien tidak menangis
A: Ketidakefektifan
pola nafas
P: Observasi vital
sign tiap 2 jam

(Anita)
S: -
Ketidakseim 4. Mengobservasi turgor kulit O: Turgor kulit klien
Selasa dan mukosa mulut klien cukup
bangan
nutrisi Mulut klien tampak
17/09/19
kering
kurang dari
Jam 11.15 A:
kebutuhan Ketidakseimbangan
 nutrisi kurang dari
kebutuhan
P: Observasi BAB
dan BAK klien
Ajarkan ibu cara
menyiapkan ASI
Selasa Ketidakseim
bangan (Anita)
17/09/19 nutrisi 5. Mengobservasi BAB dan
S:-
kurang dari BAK klien O: klien tampak
Jam 11.30
kebutuhan menangis
Klien belum BAB
hanya BAK
A:
Ketidakseimbangan
nutrsi kurang dari
kebutuhan
P: Ajarkan ibu cara
menyiapkan ASI

(Annisa)
Ketidakseim 6. Mengajarkan ibu cara S: Ibu klien
Selasa bangan menyiapkan ASI mengatakan jadi
nutrisi mengetahui cara
17/09/19
kurang dari menyiapkan ASI
Jam 11.45 kebutuhan untuk anaknya
O: Ibu klien tampak
menyiapkan ASI
dengan botol yang
sudah disterilkan dan
diberi nama jam dan
tanggal
ASI ibu klien hanya
keluar sebanyak 4cc
A:
Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan
P: Berikan ASI pada
klien melalui OGT.
Ketidakseim
7. Memberikan ASI pada klien (Anita)
bangan
melalui OGT S: -
nutrisi
O: klien tampak
kurang dari
tidak muntah
Selasa kebutuhan -Telah diberikan ASI
sebanyak 4 cc pada
17/09/19 klien melalui OGT
pukul 13.00
Jam 13.00 A:
Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan
P: Berikan intake
ASI per 2 jam
melalui OGT dan
naikan intake ASI
bertahap

(Annisa)

HR/

TGL/ Dx.Kep IMPLEMENTASI EVALUASI

JAM/

Rabu Ketidakefek 1. Mengobservasi tanda-tanda S:-

18/09/19 tifan pola vital dan memonitor pola O: N : 132x/mnt
Jam : nafas nafas klien S : 36,8
15.00 RR : 58x/mnt
SPO2: 94%
Pola nafas klien
takipnea
A: Ketidakefektifan
pola nafas
P: Observasi tanda-
tanda vital tiap 2 jam

(Annisa)
Risiko 2. Memandikan klien dengan
Rabu S:-
18/09/19 Infeksi cara spongebath dan O: klien tampak
Jam : melakukan perawatan tali bersih
15.15 pusat Tali pusat klien
tampak belum
mengering dan lepas
A: Risiko infeksi
teratasi
 P: Observasi tanda
dan gejala infeksi

(Annisa)
Rabu
18/09/19 S:-
Jam : Risiko 3. Mengobservasi tanda dan O: -klien tidak
15.30 Infeksi gejala infeksi demam suhu 36,7OC
-Tidak ada
perdarahan dan tanda
infeksi pada tali
pusat
A: Risiko infeksi
P: Observasi vital
sign klien tiap 2 jam

(Annisa)
S: -
Ketidakseim 4. Memberikan ASI melalui O: klien tampak
Rabu bangan OGT tidak muntah
18/09/19 nutrisi -Telah diberikan
Jam : intake ASI sebanyak
kurang dari
15.40 7cc pada klien pukul
kebutuhan 17.10 WIB melalui
OGT
A:
Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan
P: Berikan intake
ASI per 2 jam
melalui OGT dan
naikan intake ASI
bertahap

(Annisa)
Rabu Ketidakefek 5. Mengobservasi vital sign
18/09/19 tifan pola klien S:-
Jam : nafas O: N : 117x/mnt
17.00 S : 36,8
RR: 60x/menit
SPO2: 94%
Pola nafas klien
normal
A: Ketidakefektifan
pola nafas
 P: Observasi tanda-
tanda vital tiap 2 jam
6. Memberikan ASI melalui
OGT (Annisa)
Rabu Ketidakseim
18/09/19 bangan S: -
Jam : nutrisi O: klien tampak
17.40 kurang dari tidak muntah
kebutuhan -Telah diberikan
intake ASI sebanyak
7cc pada klien pukul
17.10 WIB melalui
OGT
A:
Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan
P: Berikan intake
ASI per 2 jam
melalui OGT dan
naikan intake ASI
bertahap
7. Mengajarkan ibu klien cara
Risiko mencuci tangan dan kapan (Annisa)
Rabu waktu untuk cuci tangan
Infeksi
18/09/19 S: Ibu klien
Jam : mengatakan akan
17.50 melakukan cuci
tangan seperti yang
diajarkan
O: Ibu klien dapat
memperagakan cuci
tangan dan
menyebutkan kapan
waktu mencuci
tangan dengan benar
A: Risiko Infeksi
P: Observasi tanda
dan gejaa infeksi

(Annisa)