BAB III

TINJAUAN KASUS
A. PENGKAJIAN
Metode pengkajian : Wawancara, studi dokumen, observasi.
Tempat : IGD RSUP Dr Sardjito
Metode : Wawancara, Observasi, Pemeriksaan Fisik, dan Studi Dokumen
Sumber Data : Pasien, keluarga, rekam medis, dan tim kesehatan
Oleh : Faisal Aditia Maulana

I. BIODATA IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. A (32 tahun)
Tanggal lahir : 4 Februri 1989
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status perkawinan : Kawin
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku/ kebangsaan : Jawa
Alamat : Caturtunggal, Depok, Sleman
Diagnosa medis : HEG (Hyper Emesis Gravidarum)
Nomor CM : 886XXX
Tanggal masuk RS : Kamis, 11 September 2021
KELUARGA/ PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn. P
Umur : 35 tahun
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Caturtunggal, Depok, Sleman
Hubungan dengan pasien : Suami
II. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama
Pasien mengeluh mual dan ingin muntah serta merasa pusing
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Sehari sebelumnya pasien merasa mual muntah sebanyak 4x. Kemudian esok
harinya pasien memeriksakan kandungannya ke poli kandungan RSUP Dr.
Sardjito. Namun pasien tiba-tiba pingsan. Pasien lalu dibawa ke IGD. Setelah di
IGD pasien mengatakan badannya lemas.
c. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Pasien mengatakan mempunyai riwayat penyakit maag.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan keluarganya tidak ada yang menderita penyakit DM, stroke,
ataupun jantung. Pasien juga mengatakan keluarganya tidak ada yang menderita
penyakit menular.
e. Riwayat Kehamilan dan persalinan
Tahun Persalinan

Jensi Persalinan
Jenis Kelamin

(gram)BBL

Komplikasi
Persalinan/
Kehamilan
No

1 2017 L 2,9 Kg - Spontan per vagina

f. Genogram

Tn. Ny. Ny.

H H M

Tn. Ny. Ny. Tn. Ny.

M Y K S Y

Ny. Tn.
A P

An.
A

Keterangan :
= perempuan = laki-laki meninggal

= laki-laki = pasien teridentifikasi

= perempuan meninggal = tinggal satu rumah

= garis pernikahan = garis keturunan

III. Pola Kebiasaan Pasien
1. Pola Nutrisi
a. Sebelum hamil
Pasien mengatakan sebelum sakit makan tiga kali sehari sepiring penuh.
b. Selama hamil
Pasien mengatakan setiap kali selesai makan langsung muntah.
2. Pola Eliminasi
a. Sebelum hamil
Pasien mengatakan sering b.a.k di malam hari. Frekuensi b.a.k per hari
2500 cc, Warna urine bening dan berbau khas sedangkan untuk b.a.b 1x
per hari dengan konsistensi feses lunak, bewarna kuning. Pasien tidak
pernah mengonsumsi obat pencahar.
b. Selama hamil
Pasien mengatakan selama sakit susah untuk b.a.k, terasa sengkring-
sengkring. B.a.b 1x sehari. Pasien tidak terpasang kateter.
3. Pola Aktivitas Istirahat-Tidur
a. Sebelum hamil
Pasien mengatakan pola tidur normal. Mulai tidur sekitar pukul 22.00
WIB.
b. Selama hamil
Pasien mengatakan selama sakit pola tidur normal seperti biasanya.
4. Pola Kebersihan Diri
a. Kebersihan diri
Pasien mengatakan mandi 2x sehari pada pagi hari dan sore hari. Pasien
mengatakan juga sering mengganti pakaiannya.
b. Telinga
Pasien mengatakan bahwa pendengarannya masih normal. Pasien
mengatakan sering membersihkan kotoran telinganya seminggu sekali.
c. Mata
 Pasien mengatakan bahwa penglihatnnya bagus dan tidak kabur.
d. Mulut
Pasien mengatakan menggosok gigi selama 2x sehari dengan pasta gigi.
e. Kuku
Pasien tidak menggunakan cat kuku.Pasien mengatakan memotong kuku 1
minggu sekali.

IV. PEMERIKSAAN FISIK.

A. Keadaan Umum
GCS = 15 (E4 V5 M6)
Compos mentis
B. Tanda-tanda vital
- Suhu tubuh : 36,6 o C
- Tekanan darah : 100/62 mmHg
- Nadi : 115 x /menit, nadi teraba lemah
- Pernafasan : 20 x /menit
- BB : sebelum hamil 52 kg, saat hamil 50 kg
- TB : 152 cm
- IMT saat hamil : 21,7 kg/m²
- Status gizi : healty weight
C. Pengkajian Obstetrik
- UK = 12 minggu
- HPHT = 17 Juni 2021
- HPL = 24 Maret 2022
- Pemeriksaan Head to toe
- Penciuman tidak terganggu
- Telinga simetris, bersih, tidak keluar cairan
- Mata konjungtiva anemis
1. Leher
- Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
- Tidak ada lesi
 - Tidak ada krepitasi
- Tonsil utuh
2. Dada
Paru-paru
- Inspeksi : saat respirasi tidak ada pembesaran sebelah,
dada kanan dan kiri simetris
Clavikula terangkat
- Palpasi : taktil fremitus teraba di bagian depan/ belakang
- Perkusi : bunyi sonor pada bagian paru
- Auskultasi : tidak terdengar suara nafas tambahan

Jantung
- Inspeksi : ictus cordis terlihat
- Palpasi : ictus cordis dapat teraba pada ruang intercostalis
kiri V, medial (2 cm) dari lineal mid clavicularis
kiri
- Perkusi : saat diperkusi terdengar suara dall/redup
- Auskultasi : regular (S1 lub & S2 dub)

3. Abdomen
- Auskultasi : bising usus 15x/ menit
- Inspeksi : warna kulit sawo matang, bentuk perut simetris,
tidak ada bekas luka jahitan terdapat benjolan
- Perkusi : suara timpani
- Palpasi : terdapat nyeri tekan
4. Ekstremitas
a. Atas
Akral hangat, nadi kuat, anggota gerak lengkap, tidak ada
kelainan jari, capillary refill <2 detik. Turgor kulit sedang.
Pasien terpasang infus.
b. Bawah
 Tidak ada kelainan pada kaki Ny. E.

V. PENGOBATAN YANG DI DAPAT SAAT INI

Infus : - NaCl 500 ml 20 tpm
Oral : asam folat 1 gr/ 24 jam
B complex /12 jam
Injeksi : dipenhydramin 10 mg/12 jam

B. Analisa Data

No. Data Masalah Penyebab

1. DO : Hipovolemi Kehilangan
- Tekanan darah 100/62 (SDKI, 2017) cairan aktif
- Nadi 115x/menit
- Nadi teraba lemah
DS :
- Pasien mengatakan muntah
muntah selama 4 kali dalam
jumlah yang cukup banyak
- Pasien mengatakan badannya
lemas
2. DO : Defisit Nutrisi Faktor
- Berat badan pasien sebelum (SDKI, 2017) Psikologis
sakit 52 Kg, setelah sakit 50 Kg (keenganan
DS : untuk makan)
- Pasien mengatakan tidak nafsu
makan
- Pasien mengatakan muntah
setiap kali makan
C. Diagnosa Keperawatan
1. Hipovolemi berhubungan dengan kehilangan cairan aktif ditandai dengan :
- Tekanan darah 100/62
- Nadi 115x/menit
- Nadi teraba lemah
- Pasien mengatakan muntah muntah selama 4 kali dalam jumlah yang cukup
banyak
- Pasien mengatakan badannya lemas
2. Defisit nutrisi berhubungan dengan faktor psikologis (keengganan untuk makan)
ditandai dengan :
- Pasien mengatakan muntah muntah selama 4 kali dalam jumlah yang cukup
banyak Berat badan pasien sebelum sakit 52 Kg, setelah sakit 50 Kg
- Pasien mengatakan tidak nafsu makan
- Pasien mengatakan muntah setiap kali makan
D. Rencana Keperawatan

No. Dx. Keperawatan Tujuan Rencana Tindakan Rasional

1. Hipovolemi berhubungan Setelah diasuh Manajemen Hipovolemi Manajemen hipovolemia diperlukan
dengan kehilangan cairan selama 4 jam status (I.03116) untuk mengidentifikasi dan mengelola
aktif ditandai dengan : cairan membaik Observasi penurunan volume cairan intravaskuler
dengan kriteria hasil: 1. Periksa tanda dan pada klien (Mustikasari, 2018)
- Tekanan darah 100/62
- Kekuatan nadi gejala hipovolemia
- Nadi 115x/menit dari 1 (menurun) Terapeutik
- Nadi teraba lemah menjadi 4 (cukup 2. Hitung kebutuhan
- Pasien mengatakan meningkat) cairan
muntah muntah selama - Frekuensi nadi Edukasi Faisal
4 kali dalam jumlah dari 1 3. Anjurkan
yang cukup banyak (memburuk) memperbanyak
menjadi 4 (cukup asupan cairan oral
- Pasien mengatakan
membaik) Kolaborasi
badannya lemas - Tekanan darah 4. Kolaborasi
dari 1 pemberian cairan
(memburuk) IV isotonis (Nacl)
menjadi 4 (cukup
membaik) Faisal
2. Defisit nutrisi Setelah diasuh Manajemen Nutrisi Manajemen nutrisi diperlukan untuk
berhubungan dengan selama 4 jam status (I.03119) mengidentifikasi dan mengelola asupan
faktor psikologis nutrisi membaik Observasi nutrisi yang seimbang (Hanif, 2016)
dengan kriteria 1. Identifikasi status
(keengganan untuk makan)
hasil : nutrisi
ditandai dengan : - Porsi makanan 2. Identifikasi
- Pasien mengatakan yang dihabiskan makanan yang
muntah muntah dari 1 (menurun) disukai
selama 4 kali dalam menjadi 3 Terapeutik
jumlah yang cukup (sedang) 3. Fasilitasi
banyak Berat badan - Nafsu makan dari menentukan
1 (memburuk) program diet Faisal
 pasien sebelum sakit menjadi 3 Edukasi
52 Kg, setelah sakit (sedang) 4. Ajarkan diet yang
50 Kg diprogramkan
- Pasien mengatakan
tidak nafsu makan
- Pasien mengatakan
muntah setiap kali
makan Faisal
E. Implementasi keperawatan

Tanggal/
Dx. Keperawatan Implementasi Respon
Jam
11/09/2021 Hipovolemi 11/09/2021 11/09/2021
09.00 WIB Menghitung kebutuhan cairan S:-
pasien
O:
- Dengan berat badan pasien
50kg maka kebutuhan
cairannya adalah 1.500 cc

Faisal
09.30 WIB Memberikan cairan IV isotonis S:-
(Nacl)
O:
- Terpasang loading infus Nacl
0,9% pertama
- Tidak tampak kebocoran pada
nfus
- Infus menetes dengan lancar

Faisal
10.30 WIB Memberikan cairan IV isotonis S:
(Nacl) - Pasien mengatakan badannya
masih terasa lemas
O:
- Terpasang loading infus Nacl
0,9% kedua
- Tidak tampak kebocoran pada
nfus
- Infus menetes dengan lancar
 - Tidak ada darah yang naik

Faisal
11.30 Memberikan cairan IV isotonis S:
(Nacl) - Pasien mengatakan badannya
terasa lebih enakan
- Pasien mengatakan setelah
dipasang infus menjadi sering
sekali BAK
O:
- Terpasang infus Nacl 0,9%
ketiga dengan tetesan 20 tpm
- Tidak tampak kebocoran pada
nfus
- Infus menetes dengan lancar
- Terdapat sedikit darah yang
naik

Faisal
12.00 Mengidentifikasi tanda tanda S:
hipovolemi - Pasien mengatakan badannya
sudah tidak lemas seperti tadi
O:
- TD : 110/70 mmHg
- N : 98x/menit
- Nadi teraba kuat
- Turgor kulit membaik

Faisal
11/09/2021 Defisit Nutrisi 11/09/2021 11/09/2021
 12.00 WIB Mengidentifikasi makanan
yang disukai pasien
12.15 WIB Mengajarkan diet yang sesuai
untuk pasien
F. EVALUASI KEPERAWATAN
S:
- Pasien mengatakan sangat
menyukai makanan yang
berkuah
- Pasien mengatakan tidak
menyukai makanan bersantan
- Pasien mengatakan setelah
makan dirinya suka memakan
buah yang mengandung
banyak air seperti apel atau
jeruk
O:
- Pasien tampak memakan
makanan yang disediakan
oleh RS
- Pasien menghabiskan
setengah porsi makanan yang
disediakan oleh RS
Faisal
S:
- Pasien mengatakan akan
makan sesuai anjuran perawat
O:
- Pasien tampak aktif bertanya
saat dijelaskan mengenai
dietnya
Faisal
 Tgl/Jam No. Dx Evaluasi
11/09/2021 11/09/2021
12.30 WIB
S:
- Pasien mengatakan badannya sudah tidak lemas seperti tadi
- Pasien mengatakan setelah dipasang infus menjadi sering
sekali BAK
O:
- TD : 110/70 mmHg
- N : 98x/menit
1 - Nadi teraba kuat
- Turgor kulit membaik

A : Hipovolemi teratasi penuh

P : Hentikan intervensi

Faisal
11/09/2021 S:
12.30 WIB - Pasien mengatakan sangat menyukai makanan yang berkuah
- Pasien mengatakan tidak menyukai makanan bersantan
- Pasien mengatakan setelah makan dirinya suka memakan
buah yang mengandung banyak air seperti apel atau jeruk
- Pasien mengatakan akan makan sesuai anjuran perawat
O:
- Pasien tampak memakan makanan yang disediakan oleh RS
2
- Pasien menghabiskan setengah porsi makanan yang
disediakan oleh RS

A : Defisit nutrisi teratasi penuh

P : Hentikan intervensi

Faisal
 BAB IV
KESIMPULAN

Dari hasil pengkajian yang telah dilakukan kepada Ny. A dengan diagnosa
hyperemesis gravidarum didapatkan 2 diagnosa keperawatan yaitu hipovolemi
berhubungan dengan kehilangan cairan aktif dan defisit nutrisi berhubungan dengan
faktor psikologi (keenganan untuk makan) teratasi penuh karena saat dilakukan asuhan
keperawatan pasien sangat kooperatif.