RESUME KEPERAWATAN DI POLI OBGYN

RSUD dr HARYOTO LUMAJANG

NAMA : BAKTI WAHYUDIANTO

NIM : 1824201010

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MAJAPAHIT
MOJOKERTO
2020 – 2021
 LEMBAR PENGESAHAN

Resume Keperawatan di Poli obgyn,

Telah disahkan pada :

Hari :

Tanggal :

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

( IKE PRAFITA SARI, S.Kep.,Ns.,M.Kep ) ( SITI RUCHANA, Amd.Keb )

Mengetahui,
Kepala Ruangan

( SITI RUCHANA, Amd.Keb )

 RESUME KEPERAWATAN

Nama pasien : Ny I Hari/tanggal : Senin, 21 September 2020

No. RM : 375xxx Diagnosa medis : Post Op SC

Masalah Tujuan dan Kriteria

Data Rencana Intervensi Implementasi Evaluasi
Keperawatan Hasil
S: Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan 1. Manajemen Nyeri 1. Mengidentifikasi S:
- Pasien mengatakan berhubungan keperawatan 1 x 3 jam (I.08238) lokasi, - Pasien mengatakan
habis operasi SC dengan  agen diharapkan nyeri berkurang Observasi karakteristik, luka operasi 10
sejak 10 hari pencedera fisik dengan kriteria hasil : a. Identifikasi lokasi, durasi, frekuensi, hari yang lalu
ditandai dengan karakteristik, durasi, kulitas dan - Pasien mengatakan
O: terdapat luka a. keluhan nyeri menurun frekwensi, kualitas, intensitas nyeri nyeri saat
- TTV sayat SC 10 cm intensitas nyeri 2. Mengidentifikasi dilakukan buka
TD : 105/62 1 2 3 4 5 b. Identifikasi skala skala nyeri jaitan dengan
mmHg b. Tidak tampak gelisah
nyeri dan respon 3. Mengajarkan terapi rentan skala 3
Nadi : 1 2 3 4 5 nyeri non verbal non farmakologis
83x/menit c. TTV dalam batas c. Identifikasi factor 4. Menciptakan O:
RR : 20x/menit normal yang memperberat lingkungan yang - TTV
Suhu : 36 C dan memperingan nyaman TD : 105/62
1 2 3 4 5
- Terdapat luka nyeri mmHg
sayat sc kurang Terapiutik Nadi :
lebih 10 cm a. Berikan terapi 83x/menit
- Luka kering nonfarmakologis RR : 20x/menit
, tidak ada b. Kontrol lingkungan Suhu : 36 C
kemerahan, tidak yang memperberat - Terdapat luka
ada rasa nyeri sayat sc kurang lebih
bengkak, dan c. Fasilitasi istirahat 10 cm
tidak ada pus dan tidur - Luka kering
- Dilakukan buka Edukasi tidak ada
jaitan a. Jelaskan penyebab, kemerahan, tidak ada
periode dan pemicu bengkak, dan
nyeri tidak ada pus
b. Jelaskan strategi - Dilakukan buka
meredakan nyeri jaitan
c. Anjurkan memonitor
nyeri A : Masalah Teratasi
secara mandiri P : Hentikan Intervensi
d. Anjurkan
menggunakan
analgetik secara
tepat
e. Ajarkan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
nyeri.
Kolaborasi
Pemberian
Analgetik jika perlu

S: Resiko infeksi Setelah dilakuakan asuhan 1. Pencegahan infeksi 1. Memonitor tanda S:

- berhubungan keperawatan selama 1 x 3 (I.14539) dan gejala infeksi -
O: dengan  efek jam diharapkan resiko 2. Memberikan
Observasi
- TTV perawatan O:
prosedur infeksi terkontrol dengan Monitor tanda dan gejala
TD : 105/62 mmHg luka dengan - TTV
invasive ditandai kriteria hasil : infeksi lokal dan teknik
Nadi : TD : 105/62 mmHg
dengan sistemik sesuai SOP
83x/menit Nadi : 83x/menit
terdapat luka a. Tidak ada demam Terapiutik 3. Mengajurkan
RR : 20x/menit RR : 20x/menit
sayat post sc 10 1 2 3 4 5 a.Batasi jumlah untuk
Suhu : 36 C meningkatkan Suhu : 36 C
cm b. Tidak ada kemerahan pengunjung
- Terdapat luka sayat nutrisi dan cairan - Terdapat luka sayat
1 2 3 4 5 b.Berikan perawatan kulit
 sc kurang lebih 10 c. Tidak ada nyeri pada daerah edema cuci 4. Menjelaskan tanda sc kurang lebih 10
cm 1 2 3 4 5 tangan sebelum dan dan gejala infeksi cm
- Leukosit 18.93 d. Tidak ada bengkak sesudah kontak dengan - Tidak ada
(12/9/2020) 1 2 3 4 5 pasien dan lingkungan Kemerahan
pasien - Tidak demam
c. Pertahankan teknik - Tidak ada bengkak
aseptik pada pasien
berisiko tinggi A : Masalah teratasi
Edukasi P : Hentikan intervensi
a. Jelaskan tanda gejala
infeksi
b. Ajarkan cara mencuci
tangan dan etika batuk
c. Ajarkan cara memeriksa
kondisi luka
d. Anjurkan untuk
meningkatkan asupan
nutrisi dan cairan

Lumajang, 21 September 2020

Mahasiswa

Bakti Wahyudianto
 RESUME KEPERAWATAN

Nama pasien :Ny F Hari/tanggal : Senin, 21 September 2020

No. RM : 375xxx Diagnosa medis :G2P0A1

Masalah Tujuan dan Kriteria

Data RencanaIntervensi Implementasi Evaluasi
Keperawatan Hasil
S: Kesiapan Setelah dilakukan Edukasi Persalinan 1. Mengidentifikasi S:
- Pasien mengatakan Persalinan tindakan 1 x 3 jam (I.12437) tingkat - HPHT 18/12/19
sering merasakan berhubungan diharapkan Observasi pengetahuan ibu - Pasien mengatakan
2. Mengidentifikasi
kenceng2 dengan rasa status antepartum tidak a. Identifikasi tingkat memahami tentang
pemahaman ibu
- HPHT 18/12/19 percaya diri mengalami gangguan, pengetahuan tentang persalinan tanda- anda
- Pasien mengatakan menjalani dengan kriteria hasil : b. Identifikasi 3. Menjelaskan persalinan
saat kehamilan persalinan pemahaman ibu persiapan - Pasien mengatakan
pertama pasien ditandai dengan a. Kelekatan emosional tentang persalinan persalinan makan dengan gizi
mengalami abortus status kesehatan dengan janin Terapeutik 4. Mengajarkan ibu cukup nasi, sayur dan
ibu dan janin 1 2 3 4 5 a. Sediakan materi dan mengenai tanda – ikan
b. Nyeri abdomen tanda persalinan
(D.0070) media pendidikan
O: 5. Mengajarkan ibu
1 2 3 4 5 kesehatan teknik relaksasi O:
- TTV c. Perdarahan vagina b. Jadwalkan - TTV
6. Menganjurkan ibu
TD : 128/76 pendidikan kesehatan meningkatkan TD : 128/76
1 2 3 4 5
Nadi : 88 x/m sesuai kebutuhan nutrisi Nadi : 88 x/m
d. Berat badan
- LILA : 23 cm kesepakatan - LILA : 23 cm
- BB : 66 kg 1 2 3 4 5
c. Berikan kesempatan - BB : 66 kg
- TB : 150 cm e. Status kognitif
untuk bertanya - TB : 150 cm
- Hb : 13.2 g/dL 1 2 3 4 5 Edukasi - Hb : 13.2 g/dL
- DJJ : 151 x/m a. Jelaskan metode - DJJ : 151 x/m
- Vt : 1 cm persalinan yang ibu - Vt : 1 cm
- Eff 25% inginkan - Eff 25%
- Ketuban + b. Jelaskan persiapan - Ketuban +
- TFU 34 cm dan tempat - TFU 34 cm
- Letkep PUKI persalinan - Letkep Punggung kiri
- USG ketuban cukup c. Anjurkan ibu cukup - USG ketuban cukup
- BP 38 MG gizi - BP 38 MG
- TBJ 3300 gr d. Ajarkan ibu - TBJ 3300 gr
- HPL 08/10/2020 mengenai tanda – - HPL 08/10/2020
tanda
persalinan A : Masalah teratasi
e. Ajarkan ibu teknik P : Intervensi dihentikan
relaksasi

Lumajang, 21 September 2020

Mahasiswa

Bakti Wahyudianto
 RESUME KEPERAWATAN

Nama pasien : Ny R Hari/tanggal : Selasa, 22 September 2020

No. RM : 375xxx Diagnosa medis : G2P1A0

Masalah Tujuan dan Kriteria

Data RencanaIntervensi Implementasi Evaluasi
Keperawatan Hasil
S: Kesiapan Setelah dilakukan Edukasi Persalinan 1. Mengidentifikasi tingkat S:
- Pasien Persalinan tindakan 1 x 3 jam (I.12437) pengetahuan ibu - HPHT 25-2-2020
mengatakan berhubungan diharapkan status Observasi 2. Mengidentifikasi - Pasien mengeluh
hamil kurang dengan rasa antepartum tidak a. Identifikasi tingkat pemahaman ibu tentang saat ini nyeri
lebih 8 bulan percaya diri mengalami gangguan, pengetahuan persalinan bengkak dan kaki
- HPHT 25-2-2020 menjalani dengan b. Identifikasi 3. Menjelaskan persiapan bengkak
- Pasien persalinan kriteria hasil : pemahaman ibu persalinan - Pasien
mengatakan saat ditandai dengan a. Kelekatan emosional tentang 4. Mengajarkan ibu mengatakan
ini hamil anak status kesehatan dengan janin persalinan mengenai tanda – tanda makan dengan gizi
ke 2 ibu dan janin 1 2 3 4 5 Terapeutik persalinan cukup nasi, sayur
- Pasien (D.0070) b. Nyeri abdomen a. Sediakan materi dan 5. Mengajarkan ibu teknik dan ikan
mengatakan anak 1 2 3 4 5 media pendidikan relaksasi
pertama nya lahir c. Perdarahan vagina kesehatan 6. Menganjurkan ibu O:
secara normal, 1 2 3 4 5 b. Jadwalkan pendidikan meningkatkan kebutuhan - TTV
saat ini berusia 9 d. Berat badan kesehatan sesuai nutrisi TD : 140/80
1 2 3 4 5 mmHg
tahun kesepakatan
e. Status kognitif Nadi: 88x/menit
- Pasien mengeluh c. Berikan kesempatan Suhu: 36 C
saat ini nyeri 1 2 3 4 5 untuk bertanya - BB 72 kg
bengkak dan kaki Edukasi - Letkep PUKI
bengkak a. Jelaskan metode - DJJ : 155 x/menit
 persalinan yang ibu - HPL 12-2-2020
inginkan A:
b. Jelaskan persiapan dan - Masalah teratasi
O: tempat persalinan
P:
- TTV c. Anjurkan ibu cukup
- Hentikan
TD : 140/80 gizi intervensi
mmHg d. Ajarkan ibu mengenai
Nadi: 88x/menit tanda – tanda
Suhu: 36 C persalinan
- BB 72 kg e. Ajarkan ibu teknik
- Letkep PUKI relaksasi
- DJJ : 155 x/menit
- HPL 12-2-2020
- Hasil usg :
Ketuban cukup
BP AC 39 mg
TBJ 3000gr

Lumajang, 22 September 2020

Mahasiswa

Bakti Wahyudianto