KEPERAWATAN MATERNITAS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA INTRANATAL

Dosen Pembimbing : Tina Mawardika, S. Kep., Ns., M. Kep., Sp. Maternitas

Disusun Oleh

Kelompok 1 :
1. Akhmad Purwanto, S.Kep
2. Nur Chasan Efendi, S.Kep
3. Anis Fiyatul Nur Azizah, S.Kep
4. Argatama Angening Dwy P, S.Kep
5. Nila Meisarah Fatmasari, S.Kep
6. Ninda Ainin Istiqomah, S.Kep
7. Noor Andella, S.Kep
8. Tri Ismi Nurul A, S.Kep
9. Tri Utami, S.Kep
10. Willi Ade L, S.Kep

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN 32

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS NGUDI WALUYO
TAHUN AJARAN
2021
A. Pengkajian
1. Identitas klien
Nama : Ny. R
Umur : 31 tahun.
(pendidikan, pekerjaan, bangsa, alamat, diagnosa medis, tanggal masuk RS)
2. Identitas penanggung jawab
Nama : Tn. X
Umur : 40 tahun.
(Nama, umur, alamat, agama, pendidikan, pekerjaan, hubungan dengan pasien)
3. Keluhan utama pasien
Perut terasa mulas.
4. Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang kerumah sakit diantar oleh suaminya dengan keluhan Perut terasa
mulas seperti ingin buang air besar, mulas yang dirasa menjalar dari perut bagian
bawah sampai ke pinggang dan saat ini pasien sedang dilakukan pemeriksaan VT
5. Riwayat kesehatan masa lalu
Pasien mengatakan anak pertamnya lahir dengan letak sungsang.
6. Genogram

7. Riwayat penyakit menurun & menular

Tidak ada Riwayat penyakit menurun dan menular

8. Riwayat kesehatan
a) Riwayat kesehatan keluarga : Keluarga pasien tidak ada yang menderita
hipertensi.
 b) Riwayat kesehatan klien : Pasien tidak pernah merokok, meminum
alkohol, dan obat-obatan.
9. Riwayat obstetri dan gynekologi
a) Status obstetri
G2 P1 A0 H39
 Gravidarium : kehamilan ke berapa / jumlah kehamilan (jika pasien sudah
melahirkan maka G = 2
 Partus :1
 Abortus :0
 Hamil : 39 minggu.
b) Riwayat menstruasi
 Usia menarche : 13 tahun
 Siklus menstruasi : 28 hari
 Disminore : Sering mengalami disminore
 Lama menstruasi : 5 hari
 Periode menstruasi : TD : 120/80 mmHg, HR : 80x/menit, RR : 20 x/menit,
t: 36,3oC, punggung kanan, presentasi kepala, DJJ 144 x/menit
c) Riwayat perkawinan
 Menikah berapa kali : 1 kali
 Usia menikah : 20 tahun
 Lama perkawinan : 11 tahun
 Permasalahan dalam kehidupan seksual : -
c) Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu.

No L/P N/M BBL CARA LAHIR PENOLONG KOMPLIKASI

1 P An.
A
2 l An. 3200gr Normal Tenaga
A Kesehatan
(Bidan rs)

d) Kehamilan sekarang
 HPHT : 24 Februari 2017
 TP/HPL : 1 Desember 2017
  Keluhan selama hamil : Perut terasa mulas seperti ingin buang air besar.
 Obat-obatan yang dikonsumsi : Pasien tidak pernah mengkonsumsi obat -
obatan.
 Dukungan keluarga : Terdapat dukungan keluarga yaitu suaminya
10. Pengkajian pola fungsi
a) Persepsi terhadap kesehatan
Ketika pasien sakit, pasien langsung datang ke rumah sakit/ pelayanan
Kesehatan lainnya.
b) Pola bernafas : 20x / menit
c) Kebutuhan cairan dan elektrolit
Pasien minum 2 liter air putih setiap hari.
d) Pola nutrisi dan metabolik
Pasien makan berat 3 kali sehari dan memakan makanan-makanan ringan
setiap hari.
e) Pola eliminasi
Pasien mengatakan BAB 1 kali sehari (warna kuning dan bentuk normal
tidak encer) dan BAK 4 kali sehari (warna kuning dan bau khas).
f) Pola aktivitas dan latihan
Pasien mengatakan berakitivitas seperti biasanya dan berolahraga jalan
kaki 3 kali seminggu durasi waktu 30 detik.
g) Pola istirahat dan tidur
Tidur siang 2 jam / hari dan tidur di malam hari 8 jam/ hari.
h) Pola peran hubungan
Pasien berhubungan baik dengan keluarga dan tetangga.
i) Pola nilai dan kepercayaan
Pasien percaya Tuhan Yang Maha Esa dan beragama islam.
j) Kebutuhan personal hygiene
Pasien mandi 2 kali sehari
k) Kebutuhan pemenuhan ADL
Pasien dapat memenuhi ADL secara mandiri.
11. Pemeriksaan fisik
a) Tinggi badan :163 cm
b) BB sebelum hamil : 58 kg, BB selama hamil : 74 kg
 c) LILA : 21 cm
d) TTV : (Tekanan darah : 120/80 mmHg, nadi : 80x /menit,
frekuensi 20x/menit, pernafasan normal, suhu 36,3o Celcius)
e) Perubahan fisik saat kehamilan
 Cloasma gravidarium (bercak pada wajah).
 Payudara (kebersihan, penonjolan nipple, simetris, pembengkakan,
pigmentasi areola, keluaran ASI).
 Abdomen (bising usus, palpasi leopold, TFU 2 jbpst, DJJ 144 x/menit,
kontraksi uterus).
 Genitalia (tanda chadwick, tanda hegar, lesi vagina, keputihan).
 Ekstremitas (edema, tonus otot, kekuatan otot, CRT).
12. Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium.
-
b. Pemeriksaan diagnostic.
-
c. Terapi.
-

PROSES KEPERAWATAN PER KALA

A. KALA I
Pengkajian :
Pasien mengeluh perut terasa mulas seperti buang air besar, mulas yang dirasakan
menjalar dari perut bagian bawah sampai ke pinggang
DJJ : 144 x/menit
Usia Kehamilan : 39 minggu
His : 3x10’x45”, ketuban jernih dan tidak ada penyusupan
Hasil VT : VT : v/v t.a.k portio tipis lunak
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
HR : 80x/m, RR : 20x/m, temp : 36,3°C
Leopold : punggung kanan, presentasi kepala, divergen
 a) Analisa Data
No Hari/Tanggal Data Fokus Kemungkinan Masalah
Penyebab Keperawatan
1. 1 desember DS : Kontraksi Nyeri
Pasien mengatakan
2017 Melahirkan
mengeluh perut terasa
Kala 1 fase aktif (D.0079)
mulas seperti ingin
buang air besar, mulas
Pembukaan serviks
yang dirasakan menjalar lengkap
dari perut bagian bawah
sampai ke pinggang Tekanan pada
jaringan
DO :
DJJ : 144 x/menit
Pelepasan mediator
Usia Kehamilan : 39
nyeri
minggu
His :3x10’x45”, ketuban Nyeri
jernih dan tidak ada
penyusupan
Hasil VT : VT: v/v t.a.k
portio tipis lunak
Tekanan Darah : 120/80
mmHg
HR : 80x/m, RR :
20x/m, temp : 36,3°C

b) Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri Melahirkan berhubungan dengan dilatasi serviks (D.0079)
c) Keperawatan
No Hari/Tanggal NOC NIC Ttd
D
X
1 1 desember Tingkat Nyeri Manajemen Nyeri (I.08238)
2017 (L.08066) 1. Identifikasi lokasi,
Setelah dilakukan karakteristik, durasi,
tindakan asuhan frekuensi, kualitas, intensitas
keperawatan selama nyeri
 kala 1 x 12 jam 2. Identifikasi skala nyeri
diharapkan nyeri 3. Berikan teknik
pasien dapat berkurang nonfarmakologis untuk
dengan kriteria hasil : mengurangi rasa nyeri (mis.
 Pola nafas TENS, hypnosis, akupresur,
1 2 3 4 5 terapi music, biofeedback,
 Tekanan darah terapi pijat, aromaterapi,
1 2 3 4 5 teknik imajinasi terbimbing,
 Fungsi berkemih kompres hangat/dingin,
1 2 3 4 5 terpai bermain)
4. Jelaskan penyebab, periode,
Status Intrapartum dan pemicu nyeri
(L.070660) 5. Kolaborasi pemberian
Setelah dilakukan analgetik, jika perlu
tindakan asuhan
keperawatan selama
kala 1 x 12 jam
diharapkan status
Impartu pasien
membaik dengan
kriteria Hasil :
 Dilatasi serviks
1 2 3 4 5
 Nyeri dengan
kontraksi
1 2 3 4 5
 Tekanan darah
1 2 3 4 5
 Frekuensi nadi
1 2 3 4 5

d) Implementasi Keperawatan
No Hari/Tanggal Tindakan Respon dan Hasil Ttd
DX
1. 1 desember - Identifikasi DS:
lokasi Pasien mengatakan
2017
karakteristik, mengeluh mulas pada
durasi, frekuensi, perut seperti buang air
kualitas, dan besar
intensitas nyeri DO:
His: 3 x 10’ x 45”,

- Berikan teknik
nonfarmakologis DS:
untuk Pasien melakukan
 mengurangi rasa teknik nafas dalam
nyeri untuk mengurangi nyeri
DO:
His: 3 x 10’ x 45”,

- Jelaskan DS:
penyebab, Pasien mengkatan perut
periode, dan terasa mulas seperti
pemicu nyeri ingin buang air besar
DO:
His: 3x10’x45”,

e) Evaluasi
No Hari/ Perkembangan Pasien Ttd
DX Tanggal,
jam
1 1 desember S : Pasien mengatakan perut terasa mulas seperti
2017 buang air besar
O : His: 3x10’x45”
A : Nyeri melahirkan
P : Lanjutkan intervensi

B. KALA II
Pengkajian : Pembukaan telah lengkap, ketuban jernih
His : 3 x 10’ x 45”
Lamanya persalinan : 1 jam 38 menit
a. Analisa Data
No Hari/Tanggal Data Fokus Kemungkinan Penyebab Masalah
. Keperawatan
1 1 desember DS : Pembukaanservik 10 cm Nyeri
2017 Pasien Melahirkan
mengatakan Mengeraninverior (D.0079)
perut terasa
mulas KepalaJaninterlihat 3 – 4 cm
DO :
Pembukaan Menekan
telah lengkap saraf/peneganganjaringan
 -His : 3 x 10’ x
45”, Nyeri
-Terdapat
dorongan
meneran,
perineum
menonjol dan
vulva tampak
membuka
-Terlihat
kepala 3-4 cm

b) Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri Melahirkan berhubungan dengan pengeluaran janin (D.0079)
c) Rencana Keperawatan
No Hari/Tanggal NOC NIC Ttd
DX
1 1 desember Tingkat Nyeri Manajemen Nyeri
(L.08066) (I.08238)
2017
Setelah dilakukan 1. Identifikasi lokasi,
tindakan asuhan karakteristik, durasi,
keperawatan selama frekuensi, kualitas,
kala 1 x 12 jam intensitas nyeri
diharapkan nyeri 2. Identifikasi skala
pasien dapat nyeri
berkurang dengan 3. Berikan teknik
kriteria hasil : nonfarmakologis
 Pola nafas untuk mengurangi
1 2 3 4 5 rasa nyeri (mis.
 Tekanan darah TENS, hypnosis,
1 2 3 4 5 akupresur, terapi
music, biofeedback,
terapi pijat,
Status Intrapartum aromaterapi, teknik
(L.070660) imajinasi terbimbing,
Setelah dilakukan kompres
tindakan asuhan hangat/dingin, terpai
keperawatan selama bermain)
kala 1 x 12 jam 4. Jelaskan penyebab,
diharapkan status periode, dan pemicu
Impartu pasien nyeri
membaik dengan 5. Kolaborasi
 kriteria hasil : pemberian analgetik,
 Nyeri dengan jika perlu
kontraksi
1 2 3 4 5
 Tekanan darah
1 2 3 4 5
 Frekuensi nadi
1 2 3 4 5

d) Implementasi Keperawatan
No Hari/Tanggal Tindakan Respon dan Hasil Ttd
DX
1 1 desember - Identifikasi lokasi, DS:
karakteristik,
2017 Pasien mengatakan perut
durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas terasa mulas
nyeri
DO:
-Pembukaan telah
lengkap
-His : 3 x 10’ x 45”,
-Terdapat dorongan
meneran, perineum
menonjol dan vulva
tampak membuka
-Terlihat kepala 3-4 cm
- Berikan teknik
nonfarmakologis
DS: pasien mengikuti
untuk mengurangi
rasa nyeri (mis. anjuran sesuai arahan
TENS, hypnosis,
DO:
akupresur, terapi
music, Pasien tampak mengejan
biofeedback,
dan tampak meringis
terapi pijat,
aromaterapi,
teknik imajinasi
terbimbing,
kompres
hangat/dingin,
terpai bermain)
C. KALA III
Pengkajian:
Tinggi TFU : 2 jbpst
Kontraksi : masih terdapat kontraksi
Plasenta lepas 7 menit setelah bayi lahir
Perdarahan : ±200cc

Analisa Data
No Hari/Tanggal Data Fokus Kemungkinan Masalah
. Penyebab Keperawatan
1 1 desember DS: - Persalinan Nyeri Akut
Spontan
2017 DO: Bayi terlahir (D.0077)
dengan spontan,
bayi dan plasenta
plasenta lahir
lahir
spontan

terjadi perlukaan
akibat pelepasan
plasenta

terjadi trauma

Nyeri
2 1 desember DS: - pelepasan plasenta Resiko
2017 DO: pelepasan Perdarahan
plasenta spontan, terjadi laserasi (D.0012)
dinding Rahim
perdarahan +
200cc
Resiko perdarahan

a) Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (D.0077)
2. Risiko Perdarahan berhubungan: komplikasi pasca partum (D.0012)
b) Rencana Keperawatan
No Hari/Tangga NOC NIC Ttd
 DX l
1 1 desember Tingkat Nyeri Manajemen Nyeri
2017 (L.08066) (I.08238)
Setelah dilakukan
tindakan asuhan 1. Identifikasi lokasi,
keperawatan selama karakteristik, durasi,
kala 1 x 12 jam frekuensi, kualitas,
diharapkan nyeri pasien intensitas nyeri
dapat berkurang 2. Identifikasi skala
dengan kriteria hasil : nyeri
3. Berikan teknik
 Perineum terasa
nonfarmakologis
tertekan
untuk mengurangi
1 2 3 4 5
rasa nyeri (mis.
 Pola nafas
TENS, hypnosis,
1 2 3 4 5
akupresur, terapi
 Tekanan darah
music, biofeedback,
1 2 3 4 5
terapi pijat,
 Fungsi berkemih
aromaterapi, teknik
1 2 3 4 5 imajinasi terbimbing,
kompres
hangat/dingin, terpai
bermain)
4. Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
5. Kolaborasi
pemberian analgetik,
jika perlu

2 1 desember Tingkat Perdarahan Pencegahan

2017 (L.02017) Perdarahan (I.02067)
Setelah dilakukan 1. Monitor tanda dan
asuhan keperawatan gejala perdarahan
selama kala 3 2. Monitor tanda-tanda
diharapkan tidak ada vital ortostatik
perdarahan dengan 3. Pertahankan bed rest
kriteria hasil : selama perdarahan
 Perdarahan vagina 4. Jelaskan tanda dan
1 2 3 4 5 gejala perdarahan
5. Kolaborasi
 Perdarahan pasca
pemberian obat
operasi
1 2 3 4 5 pengontrol
pendarahan, jika
  Tekanan darah perlu
1 2 3 4 5

 Denyut nadi apical

1 2 3 4 5

 Suhu tubuh
1 2 3 4 5

c) Implementasi Keperawatan
No Hari/Tanggal Tindakan Respon dan Hasil Ttd
DX
1. 1 desember - Identifikasi lokasi, DS: -
2017 karakteristik, durasi, DO: Bayi terlahir
frekuensi, kualitas,
dengan spontan,
intensitas nyeri
plasenta lahir spontan

- Berikan teknik
DS: -
nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa DO: Bayi terlahir
nyeri (mis. TENS, dengan spontan,
hypnosis, akupresur,
plasenta lahir spontan
terapi music,
biofeedback, terapi
pijat, aromaterapi,
teknik imajinasi
terbimbing, kompres
hangat/dingin, terapi
bermain)
2. 1 desember - Monitor tanda dan DS: -
2017 gejala perdarahan DO: pelepasan
plasenta spontan,
perdarahan + 200cc

- Monitor tanda-tanda
vital ortostatik DS: -
DO: pelepasan
plasenta spontan,
perdarahan + 200cc
 d) Evaluasi
No Hari/ Perkembangan Pasien Ttd
DX Tanggal,
jam
1 1 desember S : -
2017 O : Bayi terlahir dengan spontan, plasenta
lahir spontan
A : Nyeri Akut
P : Lanjutkan Intervensi
2 1 desember S : -
2017 O : pelepasan plasenta spontan, perdarahan
+ 200cc
A : Risiko Perdarahan
P : Lanjutkan Intervensi

D. KALA IV
Kala IV :
Pengkajian:
- Pasien mengeluh perut mulas
- Pasien merasa kurang nyaman karena ruangan ber AC sehingga pasien
merasa kedinginan
TFU : 2 jbpst
a) Analisa Data
No. Hari/Tang Data Fokus Kemungkinan Masalah
gal Penyebab Keperawatan
1 2 DS: Pasien mengeluh bayi lahir spontan Ketidaknyam
desember perut mulas anan Pasca
2017 DO: TFU 2 jari dibawah plasenta lahir Partum
pusat spontan (D.0075)
 proses involusi
uterus

Ketidaknyamanan
pasca partum
2 2 DS: Pasien merasa tidak Kehilangan darah Gangguan
desember nyaman karena ruangan pasca persalinan rasa nyaman
2017 ber AC yang dingin (D.0074)
DO: pasien tampak Termoregulasi
kedinginan tubuh tidak
maksimal

Suhu ruangan
dingin

Gangguan Rasa
Nyaman

b) Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Ketidaknyamanan Pasca Partum berhubungan dengan involusi uterus,
proses pengembalian ukuran rahim ke ukuran semula (D.0075)
2. Gangguan Rasa Nyaman berhubungan dengan kurang pengendalian
situasional/lingkungan (D.0074)
c) Rencana Keperawatan
No Hari/Tanggal NOC NIC Ttd
DX
1. 2 desember Status Kenyamanan Manajemen Nyeri
2017 Pascapartum (I.08238)
(L.07061)
Setelah dilakukan 1. Identifikasi lokasi,
asuhan keperawatan karakteristik, durasi,
selama kala 4 frekuensi, kualitas,
diharapkan tidak intensitas nyeri
ditemukan adanya 2. Identifikasi skala nyeri
ketidaknyamanan 3. Berikan teknik
pasca partum dengan nonfarmakologis untuk
kriteria hasil : mengurangi rasa nyeri
  Keluhan tidak (mis. TENS, hypnosis,
nyaman akupresur, terapi music,
1 2 3 4 5 biofeedback, terapi pijat,
 Kontraksi uterus aromaterapi, teknik
1 2 3 4 5 imajinasi terbimbing,
kompres hangat/dingin,
 Tekanan darah terpai bermain)
1 2 3 4 5 4. Jelaskan penyebab,
 Frekuensi nadi periode, dan pemicu
1 2 3 4 5 nyeri
5. Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

2. 2 desember Status kenyamanan Manajemen kenyamanan

2017 (L.08064) lingkungan (I.08237):
Setelah dilakukan Aktifitas – aktifitas
asuhan keperawatan 1. Identifikasi sumber
selama kala 4 ketidaknyamanan (mis.
diharapkan tidak Suhu ruang, kebersihan)
ditemukan adanya 2. Monitor kondisi kulit,
gangguan rasa terutama diarea tonjolan
nyaman dengan 3. Berikan penerimaan dan
kriteria hasil : dukungan kepindahan
 Keluhan tidak kelingkungan baru
nyaman 4. Sediakan ruangan yang
1 2 3 4 5 tenang dan mendukung
 Keluhan 5. Fasilitasi kenyamanan
kedinginan lingkungan
1 2 3 4 5 6. Jelaskan tujuan
 Keluhan sulit manajemen lingkungan
tidur
1 2 3 4 5
 Suhu ruangan
1 2 3 4 5

d) Implementasi Keperawatan
No Hari/Tanggal Tindakan Respon dan Hasil Ttd
DX
1. 2 desember 2017 - Identifikasi lokasi, DS: Pasien
karakteristik, durasi, mengeluh perut
frekuensi, kualitas,
mulas
intensitas nyeri
DO: TFU 2 jari
 dibawah pusat

- Berikan teknik DS: Pasien

nonfarmakologis
mengeluh perut
untuk mengurangi rasa
nyeri (mis. TENS, mulas
hypnosis, akupresur, DO: TFU 2 jari
terapi music,
dibawah pusat
biofeedback, terapi
pijat, aromaterapi,
teknik imajinasi
terbimbing, kompres
hangat/dingin, terpai
bermain)

2. 30 Maret 2020 - Identifikasi sumber DS: Pasien merasa

ketidaknyamanan tidak nyaman
(mis. Suhu ruang,
karena ruangan
kebersihan)
dingin
DO: pasien tampak
kedinginan

- Monitor kondisi kulit, DS: Pasien merasa

terutama diarea
tidak nyaman
tonjolan
karena ruangan
dingin
DO: pasien tampak
kedinginan

- Berikan penerimaan DS: Pasien merasa

dan dukungan
tidak nyaman
kepindahan
kelingkungan baru karena ruangan
dingin
DO: pasien tampak
kedinginan
- Sediakan ruangan DS: Pasien merasa
yang tenang dan
tidak nyaman
mendukung
 karena ruangan
dingin
DO: pasien tampak
- Fasilitasi Kedinginan
kenyamanan DS: Pasien merasa
lingkungan
tidak nyaman
karena ruangan
dingin
DO: pasien tampak
Kedinginan
- Jelaskan tujuan
manajemen DS: Pasien merasa
lingkungan
tidak nyaman
karena ruangan
dingin
DO: pasien tampak
Kedinginan

e) Evaluasi
No Hari/ Perkembangan Pasien Ttd
DX Tanggal
1. 2 desember S : Pasien mengeluh perut terasa mulas
2017 O : TFU 2 jari dibawah pusat
A : Ketidaknyamanan Pasca Partum
P : Lanjutkan intervensi
2. 2 desember S : Pasien merasa tidak nyaman karena
2017 ruangan dingin
O : Pasien tampak Kedinginan
A : Gangguan rasa nyaman
P : Lanjutkan intervensi